ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN đoán sớm UNG THƯ vòm mũi HỌNG, UNG THƯ THANH QUẢN VÀ UNG THƯ HẠ HỌNG BẰNG nội SOI bước SÓNG NGẮN

VŨ VĂN BẢNĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG , UNG THƯ THANH QUẢN VÀ UNG THƯ HẠ HỌNG BẰNG NỘI SOI BƯỚC SÓNG NGẮN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015... VŨ VĂN BẢNĐÁNH G

VŨ VĂN BẢN

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG , UNG THƯ THANH QUẢN VÀ UNG THƯ HẠ HỌNG BẰNG NỘI SOI BƯỚC SÓNG NGẮN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

VŨ VĂN BẢN

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG , UNG THƯ THANH QUẢN VÀ UNG THƯ HẠ HỌNG BẰNG NỘI SOI BƯỚC SÓNG NGẮN

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN QUANG TRUNG

HÀ NỘI - 2015

Để đạt được kết quả như ngày hôm nay:

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản Lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ởn

chân thành tới TS Nguyễn Quang Trung – người thầy, nhà khoa học đã tận

tình truyền đạt kiến thức và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

Những người thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn cho tôi nhiều ý kiến quý báu.

Vô cùng biết ơn sự chăm sóc động viên của gia đình và những người thân yêu, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu của người thân, bạn bè đã dành cho tôi.

Vũ Văn Bản

Tôi là Vũ Văn Bản, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyênngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan.

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Quang Trung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015

Người viết cam đoan

Vũ Văn Bản

AJCC American Joint Committee on Cancer Hội ung thư Hoa Kỳ

ĐNA

GPB

Đông Nam ÁGiải phẫu bệnhHH

KCTM

Hạ họngKhoang cạnh thanh môn

VMH

VTG

Vòm mũi họngViêm tai giữa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu ung thư vòm họng 3

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản 4

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu ung thư hạ họng 6

1.2 GIẢI PHẪU VÒM MŨI HỌNG, THANH QUẢN, HẠ HỌNG 7

1.2.1 Giải phẫu vòm mũi họng 7

1.2.2 Giải phẫu thanh quản 8

1.2.3 Giải phẫu hạ họng 12

1.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG, UNG THƯ THANH QUẢN VÀ UNG THƯ HẠ HỌNG 15

1.3.1 Đặc điểm của ung thư vòm mũi họng 15

1.3.2 Đặc điểm chung của ung thư thanh quản 17

1.3.3 Đặc điểm chung của ung thư hạ họng 19

1.3.4 Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của ung thư vòm mũi họng, ung thư hạ họng, ung thư thanh quản 20

1.3.5 Chẩn đoán xác định ung thư vòm mũi họng, ung thư hạ họng, ung thư thanh quản 21

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG, UNG THƯ THANH QUẢN, UNG THƯ HẠ HỌNG 21

1.4.1 Khám gián tiếp vòm mũi họng, thanh quản, hạ họng bằng gương 21

1.4.2 Khám gián tiếp vòm mũi họng, thanh quản, hạ họng bằng nội soi ánh sáng trắng 21

HẠ HỌNG BẰNG MÁY NỘI SOI BƯỚC SÓNG NGẮN 22

1.5.1 Nguyên lý hoạt động 22

1.5.2 Cấu tạo của máy nội soi bước sóng ngắn: 25

1.5.3 Ưu điểm của máy nội soi bước sóng ngắn: 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 27

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 27

2.2.3 Các bước tiến hành 29

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐẾN KHÁM 33

3.1.1 Phân bố theo tuổi 33

3.1.2 Phân bố theo giới 34

3.1.3 Phân bố theo địa giới 34

3.1.4 Tỷ lệ phát hiện bệnh theo địa giới 35

3.1.5 Tỷ lệ phát hiện bệnh theo loại ung thư 35

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG, UNG THƯ THANH QUẢN, UNG THƯ HẠ HỌNG 36

3.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐẾN KHÁM 47

4.1.1 Theo tuổi 47

4.1.2 Theo giới 47

4.1.3 Theo địa giới 47

4.1.4 Tỷ lệ phát hiện bệnh theo địa giới 48

4.1.5 Tỷ lệ phát hiện bệnh theo loại ung thư 48

4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG, UNG THƯ THANH QUẢN VÀ UNG THƯ HẠ HỌNG 48

4.2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.2.2 Đánh giá tổn thương ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản, ung thư hạ họng qua nội soi ống mềm ánh sáng trắng và bước sóng ngắn 54

KẾT LUẬN 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 33

Bảng 3.2: Phân bố theo địa giới 34

Bảng 3.3: Tỷ lệ phát hiện bệnh theo địa giới 35

Bảng 3.4: Tỷ lệ phát hiện bệnh theo loại ung thư 35

Bảng 3.5: Phân bố theo tuổi 36

Bảng 3.6: Phân bố theo giới 37

Bảng 3.7: Phân bố theo loại ung thư 37

Bảng 3.8 Yếu tố nguy cơ 38

Bảng 3.9 Lý do vào viện của ung thư vòm mũi họng 38

Bảng 3.10 Lý do vào viện của ung thư thanh quản 39

Bảng 3.11 Lý do vào viện của ung thư hạ họng 39

Bảng 3.12 Thời gian phát hiện bệnh 40

Bảng 3.13: Triệu chứng cơ năng ung thư vòm mũi họng 41

Bảng 3.14: Triệu chứng cơ năng ung thư thanh quản 41

Bảng 3.15: Triệu chứng cơ năng ung thư thanh quản 42

Bảng 3.16 Phân độ tổn thương (T )của ung thư vòm mũi họng 42

Bảng 3.17 Phân độ tổn thương (T) của ung thư thanh quản 43

Bảng 3.18 Phân độ tổn thương (T) của ung thư hạ họng 43

Bảng 3.19: Giá trị chẩn đoán ung thư sớm giữa ánh sáng trắng và bước sóng ngắn 44

Bảng 3.20: Độ nhạy và độ dặc hiệu của nội soi ống mềm bước sóng ngắn 44

Bảng 3.21 Đặc điểm hình ảnh vòm mũi họng giữa ánh sáng trắng và bước sóng ngắn 45

Bảng 3.22 Đặc điểm hình ảnh thanh quản, hạ họng giữa ánh sáng trắng và bước sóng ngắn 46

Hình 1.1: Giải phẫu vùng vòm họng 8

Hình 1.2: Các thần kinh của thanh quản .10

Hình 1.3: Cấu trúc vi thể dây thanh 11

Hình 1.4: Giải phẫu họng .12

Hình 1.5: Hạ họng nhìn từ phía sau 12

Hình 1.6: Rãnh họng – thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau 13

Hình 1.7: Xoang lê: Các cuống mạch máu – thần kinh 14

Hình 1.8: Ánh sáng trắng thông thường 22

Hình 1.9: Ánh sáng hẹp bao gồm hai hình ảnh cụ thể được hấp thụ bởi hemoglobin 23

Hình 1.10: Bước sóng và độ sâu thâm nhập 24

Hình 1.11: Hiển thị màu NBI 24

Hình 1.12: Bước sóng và độ sâu thâm nhập 25

Hình 2.1: Máy nội soi tai mũi họng ống mềm OLYMPUS có sử dụng bước sóng ngắn 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản và ung thư hạ họng lànhững khối u ác tính đứng hàng đầu trong các ung thư tai mũi họng, khôngnhững ảnh hưởng trầm trọng đến các chức năng ăn, nói, thở, nuốt, nghe, …màcòn ảnh hưởng tới đời sống, tâm lý, trí tuệ, chất lượng cuộc sống và nguy hạiđến tính mạng Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể kéo dài thờigian sống một cách đáng kể, đặc biệt ung thư thanh quản đây là bệnh có tiênlượng tốt hơn cả vì có thể phẫu thuật triệt để

Ở Việt Nam, ung thư vòm họng là ung thư hay gặp nhất trong các loạiung thư của tai mũi họng, ung thư hạ họng đứng hàng thứ 2 sau ung thư vòmhọng, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 3

Để phát hiện sớm ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản và ungthư hạ họng các bác sỹ chuyên khoa cần đánh giá tổn thương tại chỗ càngsớm càng tốt

Hiện nay tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã triển khai hệthống nội soi ống mềm có sử dụng bước sóng ngắn góp phần phát hiện sớmtổn thương ác tính tại vòm mũi họng, thanh quản và hạ họng

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư vòm mũihọng, ung thư hạ họng và ung thư thanh quản nhưng chưa có nghiên cứu nàođánh giá cụ thể về giá trị của nội soi ống mềm có sử dụng bước sóng ngắntrong chẩn đoán sớm ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản và ung thư

hạ họng

Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài:

“Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản và ung thư hạ họng bằng nội soi bước sóng ngắn”

với mục tiêu sau:

Xác định giá trị của nội soi bước sóng ngắn trong chẩn đoán sớm ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản và ung thư hạ họng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

có niên đại khoảng 5000 năm, trên đó có những bằng chứng rõ của những ổsói mòn ở đáy sọ tương ứng với vùng vòm họng

- Những báo cáo sớm nhất của phương tây về ung thư vòm họng là báocáo năm 1837 của Durand Fardel đăng trên tạp chí giải phẫu Paris, cuốn “Ungthư vòm họng nguyên phát” của Chevalier Jackson năm 1901 ông cho rằngung thư vòm họng có nguồn gốc biểu mô tuy vậy còn nhiều tranh cãi Đếnnăm 1920, Ung thư vòm họng được biết một cách rộng rãi ở phương Tây

1.1.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam.

- Ung thư vòm mũi họng ở Việt Nam đã được các tác giả biết đến từ lâu

và đã có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này Từ năm 1955 bắt đầu bằngcác nghiên cứu của Trần Hữu Tước, sau đó là các công trìnhcủa Nguyễn Quốc Ánh, Đặng Hiếu Trưng (1959), Võ Tấn(1984) ,,

- Ngô Thu Thoa (1980): “Chẩn đoán tế bào học ung thư vòm họng

và hạch cổ di căn”

- Trần Hữu Tuân (1984) “Những hình thái lâm sàng ung thư vòmhọng thường gặp ở Việt Nam”

- Phạm Thuỵ Liên (1984):“Một vài đặc điểm dịch tễ họccủa bệnh ung thư vòm họng ở miền Bắc Việt Nam”

Và nhiều nhà khoa học khác nghiên cứu về các phương diệnkhác nhau như dịch tễ học, lâm sàng học, hình thái, miễn dịchhọc, điều trị học

- Năm 2006 tác giả Nguyễn Đình Phúc đã nghiên cứu chẩn đoán lâmsàng và gen EBV trong Ung thư vòm mũi họng đã phát hiện được chủng EBV(EB45VN) lần đầu tiên ở bệnh nhân UTVMH miền bắc Việt Nam

- Năm 2007, tác giả Trần Thị Chính và cộng sự đã công bố kết quả mộtnghiên cứu 87 mẫu mô ung thư vòm họng thể không biệt hóa cho kết quả pháthiện EBV-DNA ở 90,6% các mẫu và nêu ra được mối quan hệ của virus EBV

và Ung thư vòm mũi họng

- Năm 2012 tác giả Đào Văn Tú đã nghiên cứu trong luận văn nội trúđánh giá nồng độ EBV-DNA trong huyết tương bệnh nhân Ung thư vòm mũihọng giai đoạn II-III trước và sau điều trị

- Năm 2009 tác giả Vũ Trường Phong. Nghiên cứu ảnh hưởng

của NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biệnpháp khắc phục

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản

1.1.2.1 Trên thế giới

Bệnh lý thanh quản đã được biết đến từ lâu trên thế giới

Cho đến giữa thế kỷ 19 (1854), Manuel Garcia là người đầu tiên đãdùng gương sử dụng trong nha khoa để có hình ảnh gián tiếp về thanhquản

Năm 1895, Alfred Kirstein mới tiến hành hành soi thanh quản trực tiếp

- Chẩn đoán hình ảnh trong Ung thư thanh quản đã được sử dụng từnhững năm 1960 với những phương pháp đơn giản như: chụp thanh quản đơnthuần, chụp Xero (xeroradiography),…đã phần nào đánh giá được tổn thươngtại chỗ của thanh quản nhưng vẫn còn nhiều hạn chế

- Cho đến khoảng những năm 1980, chụp CLVT đã được ứng dụngtrong chẩn đoán UTTQ và có hiệu quả cao

- Năm 1984, Archer đã đưa ra bảng phân loại ung thư thanh quản trênchụp CLVT và khẳng định vai trò của chụp CLVT trong đánh giá giai đoạncủa ung thư thanh quản

- Năm 1989, Charlin B và cộng sự đối chiếu hình ảnh tổn thương củathanh quản trong ung thư giữa nội soi và chụp CLVT

- Từ năm 1996-2000, Zbaren và Becker đã có nhiều nghiên cứu về độchính xác khi đánh giá tổn thương của ung thư thanh quản dựa vào lâm sàng,chụp CLVT và MRI trước mổ và mô bệnh học sau mổ , ,

- Năm 2002 cùng với sự xuất hiện của máy chụp CLVT đa dãy Curtin

và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo cácbình diện khác nhau để đánh giá tổn thương ung thư thanh quản

- Gần đây nhất, năm 2012, Musaid và cộng sự đã công bố kết quảnghiên cứu diễn ra trong 2 năm 2009, 2010 vai trò của thăm khám lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư thanh quản

1.1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

- Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắtthanh quản đầu tiên Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điềutrị ung thư thanh quản tại Bệnh viện TMH Trung ương

- Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâmsàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa ung

bướu bệnh viện TMH Trung ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998

- Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnhhọc của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng

- Năm 2007, Nguyễn Vĩnh Toàn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụpCLVT của tổn thương ung thư thanh quản đối chiếu với phẫu thuật

- Năm 2009 Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi, vàđối chiếu với kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm

- Năm 2012 Nguyễn Lê Hoa đã nghiên cứu tổn thương tại chỗ của khối utrong ung thư thanh quản qua lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính và phẫuthuật

- Năm 2014 Nguyễn Thị Minh Hằng nghiên cứu: Đánh giá kết quả nộisoi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quảntrước điều trị

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu ung thư hạ họng

- Năm 1992 Kirchner và Owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp vàgiai đoạn T của bệnh nhân ung thư hạ họng

- Từ đó đến nay, cắt lớp vi tính được ứng dụng rộng rãi trong y học Kỹthuật và chất lượng được cải tiến từng ngày và được áp dụng trong chụp vùngđầu cổ Nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thương ung thư hạ họng vàung thư thanh quản trên cắt lớp vi tính được công bố

- Năm 2002 Hugh D Curtin và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi

sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện khác nhau để đánh giá tổnthương hạ họng- thanh quản

- Năm 2009 Xue-Ying Deng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánhgiá sự xâm lấn vùng của ung thư hạ họng dựa vào CLVT trên 65 trường hợp

1.1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

- Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung thư hạ họng.Khởi đầu phải kể đến Trần Hữu Tước, rồi đến Trần Hữu Tuân, sau đó đếnNguyễn Đình Phúc, …

- Năm 1999 Nguyễn Đình Phúc và cộng sự nghiên cứu “Đặc điểm lâmsàng của ung thư thanh quản và hạ họng- thanh quản qua 132 bệnh nhân tạikhoa B1 viện TMH trung ương từ 1995 -1998”

- Năm 2005 Nguyễn Đình Phúc và cộng sự nghiên cứu “Đặc điểmlâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư thanh quản- hạ họng tạikhoa ung bướu bệnh viện TMH trung ương từ 2000 – 2004

- Năm 2009 Nguyễn Đình Phúc nghiên cứu “Ung thư thanh quản và hạhọng tổng kết 1030 bệnh nhân của 54 năm từ 1955- 2008 tại bệnh viện TMHtrung ương

- Năm 2014 Nguyễn Thị Minh Hằng nghiên cứu: Đánh giá kết quả nộisoi đường hô hấp và tiêu hóa trên ở bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quảntrước điều trị

1.2 GIẢI PHẪU VÒM MŨI HỌNG, THANH QUẢN, HẠ HỌNG

1.2.1 Giải phẫu vòm mũi họng

Vòm mũi họng là một khoang mở nằm dưới nền sọ, sau hốc mũi, tạonên một không gian 3 chiều không đều với 6 thành ,

Thành trước: Được tạo nên bởi hai cửa lỗ mũi sau liên quan ở trướchốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng, được tác ở giữa bởi vách mũi.Qua cửa mũi sau vòm tiếp cận với tận cùng phía sau của cuốn mũi thứ 2 và 3.

 Thành sau: Liên tiếp với nóc vòm, nằm ngay ở mức 2 đốt sống cổđầu tiên, bên cạnh mở rộng tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuller

Thành trên (hay còn gọi là nóc vòm): Hơi cong úp xuống, tươngđương với thân xương chẩm và nền của xương bướm

 Thành dưới: Hở và thực sự được hình thành bởi khẩu cái mềm, trảirộng từ bờ sau của xương vòm miệng tới bờ tự do của khẩu cái mềm

Hai thành bên: Tạo nên bởi một mảnh cân cơ, có lỗ vòi Eustachithông với tai cùng với gờ vòi và phía sau là hố Rosenmuller (nơi thường là vịtrí xuất phát của các khố u thành bên)

Hình 1.1: Giải phẫu vùng vòm họng

1.2.2 Giải phẫu thanh quản

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ tị hầu tớikhí quản, đồng thời lại là cơ quan phát âm chính, nằm ở trước cổ ngang mức

Vòm mũi họng

Loa vòi

Xoang bướm Xương xoăn cuốn mũi giữa

Xương xoăn cuốn mũi

dưới

đốt sống cổ từ C4 đến C6, giới hạn trên của thanh quản là bờ trên sụn giáp, ởdưới là bờ dưới của sụn nhẫn Thanh quản được cấu tạo bởi những mảnh sụnkhớp với nhau, giữ chặt bởi các màng và dây chằng Các cơ ở thanh quản baogồm các cơ bên trong và bên ngoài thanh quản Bên trong thanh quản được lótbởi một màng niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu và khí quản ,

1.2.2.1 Phân vùng và ứng dụng theo bệnh học.

Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguốc gốc cấu trúc bào thai họckhác nhau của các thành phần thanh quản :

 Tầng thượng thanh môn

- Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho tới mặt phẳng nằm ngangqua mặt trên của bờ tự do dây thanh

Thượng thanh môn bao gồm: nắp thanh thiệt trên móng, nắp thanh thiệtdưới móng, khoang trước thanh thiệt, mặt thanh quản của nếp phễu thanhthiệt, hai sụn phễu, băng thanh thất

 Tầng thanh môn

Được tính tiếp tục từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua mặtdưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp - phễu (cândây thanh); phía sau là sụn phễu

 Tầng hạ thanh môn

Được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn.Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát mà hay gặp do sự lanxuống của ung thư thanh môn

1.2.2.2 Các cấu trúc giải phẫu

* Mạch máu của thanh quản

 Động mạch: thanh quản được cấp máu bởi

Động mạch thanh quản trên: nhánh của động mạch giáp trên, chạy đếnthanh quản cùng nhánh trong của thần kinh thanh quản trên

Động mạch thanh quản dưới: nhánh của động mạch giáp dưới, đi kèmvới thần kinh thanh quản quặt ngược.

 Tĩnh mạch : đi kèm động mạch tương ứng

- Tĩnh mạch thanh quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi vào tĩnhmạch cảnh trong hoặc trực tiếp hoặc qua một thân chung với tĩnh mạch mặt,tĩnh mạch lưỡi

- Tĩnh mạch thanh quản dưới: đổ vào tĩnh mạch giáp dưới

Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối

Hình 1.2: Các thần kinh của thanh quản

1.2.2.3 Cấu tạo dây thanh

Hình 1.3: Cấu trúc vi thể dây thanh

1 Lớp niêm mạc

2 Lớp đệm: - Lớp nông

- Lớp giữa

- Lớp sâu

3 Lớp cơ: Cơ dây thanh (cơ giáp phễu)

Gồm 3 lớp từ ngoài vào trong

 Lớp niêm mạc (là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá) không dínhchặt vào mô phía dưới, niêm mạc mỏng ở 1/3 trước, dày ở 2/3 sau, có vai trògiúp dây thanh dung động dễ dàng

 Lớp đệm: phân cách lớp biểu mô và khoang ảo Reinke với lớp cơ, làkhung nền giúp hệ thống lông chuyển rung động theo kiểu sóng niêm mạc,

2

1

3

lớp đệm có 3 lớp là lớp nông, lớp giữa và lớp sâu có chức năng khác nhau do

đó có số lượng sợi chun khác nhau

 Lớp cơ : cấu tạo bởi cơ giáp phễu là 1 cơ đôi, gồm 2 lớp:

Lớp trên (bó giáp phễu trên và ngoài) gồm có một ít bó cơ mảnh dẻ đi

từ phần trên của góc sụn giáp đến mấu cơ của sụn phễu, chủ yếu cấu tạo nênbăng thanh thất

Lớp dưới (bó giáp phễu dưới và trong) rất quan trọng, chiếm gần hếtkhoảng giữa lòng sụn giáp Bó cơ này đi từ góc trước sụn giáp đến bờ ngoàisụn phễu một bộ phận của bó cơ giáp phễu dưới là thành phần chính của dâythanh

1.2.3 Giải phẫu hạ họng

Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu: phía trước là vùng sau sụnnhẫn, phía sau là thành sau họng cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốtsống từ cổ 4 đến cổ 6, hai bên là máng họng - thanh quản và xoang lê

Hình 1.6: Rãnh họng – thanh quản (xoang lê) nhìn mặt sau

- Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá

1.2.3.2 Xoang lê

Xoang lê có giới hạn như sau:

Ở trên, giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này đi từ mặtbên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của hai phần

ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt

Ở dưới, giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng Betz đi từ mặt bên củahọng (về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này nhìn rõ nhiều hay íttuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc

Nói chung, giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít mà có khi rấtkhó định một giới hạn thật chính xác Ngoài ra, hai xoang lê phải và tráikhông giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to

và rõ hơn)

1.2.3.3 Niêm mạc, mạch máu và thần kinh

Hình 1.7: Xoang lê: Các cuống mạch máu – thần kinh (nhìn mặt ngoài)

- Xoang lê được cấp máu bởi các động mạch:

+ Động mạch thanh quản trên

+ Động mạch thanh quản dưới.

+ Động mạch thanh quản ngoài

- Hệ giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ

1.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG, UNG THƯ THANH QUẢN VÀ UNG THƯ HẠ HỌNG

1.3.1 Đặc điểm của ung thư vòm mũi họng , , ,

- Ung thư vòm mũi họng là ung thư biểu mô vẩy xuất phát từ biểu mô

phủ của vùng vòm mũi họng

- Hay gặp ở các nước Đông Nam Á, ít gặp ở người da trắng

- Tại Việt nam: là 1 trong 5 loại ung thư hay gặp nhất, nhiều nhất ở vùng đầu cổ, nam /nữ = 3/1

- 95% là ung thư biểu mô vẩy không biệt hóa type III

- Yếu tố nguy cơ

+Yếu tố gen di truyền: người ĐNA Liên quan HLA +Yếu tố môi trường: thức ăn nhiều nitrosamine, tinh dầu thơm

1.3.1.1 Lâm sàng của ung thư vòm mũi họng.

Triệu chứng muộn, biểu hiện thường ở 1 bên

*Toàn thân:

Giai đoạn sớm ít thay đổi: mệt mỏi, ăn ngủ kém Giai đoạn muộn: gầysút, thiếu máu, sốt

* Cơ năng:

+ Mũi: ngạt mũi, chảy mũi nhầy lẫn máu

+ Tai: ù tai, nghe kém cùng bên nhức đầu

+ Thần kinh:

- Đau đầu: sớm ngày càng tăng, đau sau ổ mắt, trong tai, vùng thái dương

sau xương chũm, đau nửa đầu

- Mắt: lác trong do chèn ép dây VI, có thể liệt dây III, IV

- Hội chứng liệt thần kinh sọ: Jacob, Garcin,Coller Sicard Vernet

+ Hạch: giai đoạn sớm và đặc hiệu là hạch Kuttner cùng bên Muộn: nhiềuhạch hai bên , to cứng, không đau, di động hạn chế

*Thực thể:

+ Nội soi vòm:vị trí xuất phát, hướng lan và hình thái u:

- Thể sùi: sùi chắc thường kèm loét hoại tử

- Thể thâm nhiễm: tổn thương dày sần trên Niêm mạc

- Thể loét: ít gặp, loét nông bề mặt, thường kết hợp với sùi và thâm nhiễm.+ Tai: VTTD, VTG, nghe kém dẫn truyền

1.3.2 Đặc điểm chung của ung thư thanh quản , , ,

* Ung thư thanh quản là bệnh ác tính của thanh quản, chiếm 25% ung thư đầucổ, 1% ung thư nói chung

* Nguyên nhân: thuốc lá và rượu được coi là nguyên nhân hàng đầu (85-95%)gây nên K thanh quản

* K thanh quản thường di căn muộn, tiên lượng tốt nếu chẩn đoán sớm vàđiều trị kịp thời

Phân độ tổn thương (T) vòm mũi họng theo AJCC 2010

- Tx: Khối u nguyên phát không xác định được

- To: Không có dấu hiệu u nguyên phát

- Tis: Ung thư dưới niêm mạc

- T1: u khu trú ở vòm

- T2: u không còn khu trú ở vòm, u xâm lấn ra xung quanh

(hốc mũi, họng miệng, khoang quanh họng, đáy sọ)

- T3: xâm lấn xương, xoang mũi

- T4: xâm lấn nội sọ, dây Tk sọ, hố dưới thái dương, ổ mắt, hạ họng

1.3.2.1 Lâm sàng của ung thư thanh quản.

* Toàn thân

Giai đoạn sớm không có gì đặc biệt, giai đoạn muộn: gầy sút

* Cơ năng:

- Khàn tiếng: là triệu chứng chính, khàn cứng như gỗ, tăng dần

- Khó thở thanh quản xuất hiện sau khàn tiếng, tăng dần

- Các triệu chứng khác: ho, có thể khạc máu, rối loạn nuốt

* Thực thể:

*Khám vùng cổ:

- Có thể có hạch vùng cổ

- Giai đoạn muộn có thể da cứng như mu rùa vùng sụn giáp

* Soi TQ đánh giá và sinh thiết khối u

- U sùi, loét, thâm nhiễm hoặc phối hợp, giới hạn ở thanh môn

- Dây thanh, sụn phễu cố định

Phân độ tổn thương (T) thanh quản theo AJCC 2010

T0 : không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis : ung thư biểu mô tại chỗ

• T1: u giới hạn ở dây thanh,có thể xâm lấn mép trước hoặc sau, di độngdây thanh bình thường:

- T1a: u 1 bên dây thanh

- T1b: u tràn ra 2 bên dây thanh

• T2: u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống dướithanh môn,và /hoặc làm giảm sự di động dây thanh

• T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/ hoặcxâm nhập khoang cạnh thanh môn và/hoặc mặt trong sụn giáp

• T4:

- T4a: xâm lấn sụn giáp và /hoặc mô ngoài thanh quản

- T4b: xâm lấn khoang trước sống,vỏ đm cảnh,trung thất

1.3.3 Đặc điểm chung của ung thư hạ họng ,

- U ác tính xuất phát từ hạ họng, bao gồm xoang lê 2 bên, thành

sau họng và vùng sau nhẫn phễu

- 70% ung thư hạ họng xuất phát từ xoang lê

- Rất hay di căn hạch, hay di căn xa

- Thường được phát hiện muộn, khi tổn thương đã lan rộng Do

đó điều trị gặp nhiều khó khăn, tiên lượng xấu

1.3.3.1 Lâm sàng của ung thư hạ họng.

Ung thư giai đoạn sớm thường không có triệu chứng: chẩn

đoán tình cờ trong khám tổng quát

 Khi u lan rộng có các triệu chứng:

- Khi u lan vào thanh quản có triệu chứng như u thanh quản:

khàn tiếng, khó thở thanh quản, ho khạc máu

c Thực thể:

* Hạch cổ: vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, và sự di động

*Khối sưng phồng vùng cổ

* Soi thanh quản:

- Xác định vị trí, kích thước khối u

- Sự lan tràn của u tới thanh quản, di động dây thanh sụn phễu

1.3.3.2 Cận lâm sàng:

* Giải phẫu bệnh: 95% ung thư biểu mô vẩy, 5% lymphoma, sarcoma

* CT, MRI: Đánh giá u, lan tràn khối u Đánh giá hạch cổ

* SA vùng cổ: Hạch cổ, xâm lấn khối u vào các cấu trúc quan trọng

* Chụp PET CT, CT phổi lồng ngực để tìm di căn xa, u thứ hai

Phân độ tổn thương (T) hạ họng theo AJCC 2008, 2010

+ T1: khối u ở 1 vị trí của hạ họng, có kích thước ≤ 2cm

+ T2: Khối u xâm lấn hơn 1 vị trí của hạ họng hoặc xâm lấn vào nhữngkhu vực liền kề hoặc có kích thước từ 2-4cm

+ T3: Khối u ≥ 4cm hoặc cố định cấu trúc thanh quản

+ T4a: Khối u xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh như sụn giáp, sụnnhẫn, xương móng, tuyến giáp, thực quản

+ T4b: Khối u xâm lấn vào khoang trước sống, bao động mạch cảnh vàcấu trúc trung thất

1.3.4 Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy của ung thư vòm mũi họng, ung thư hạ họng, ung thư thanh quản

Bảng 1.1 Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy

Mức độ sừng hoá < 25% 25 – 50% 50 – 70% > 75%

Số tế bào không điển hình < 25% 25 – 50% 50 – 70% > 75%Tình trạng viêm Có viêm Không viêm

Độ mô học được đánh giá bằng tổng cộng số điểm của các thông sốnhư sau:

Độ I: 8 – 10 điểm Độ III: 3 – 4 điểm

Độ II: 5 – 7 điểm Độ IV: 0 – 2 điểm

Độ mô học của khối u có liên quan đến tiên lượng, khả năng tái phát và

di căn của ung thư biểu mô tế bào vảy

1.3.5 Chẩn đoán xác định ung thư vòm mũi họng, ung thư hạ họng, ung thư thanh quản.

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi thường và nội soi ống mềm có sửdụng bước sóng ngắn, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

- Mô bệnh học là tiêu chẩn vàng để chuẩn đoán xác định

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG, UNG THƯ THANH QUẢN, UNG THƯ HẠ HỌNG.

1.4.1 Khám gián tiếp vòm mũi họng, thanh quản, hạ họng bằng gương

- Dùng gương đặt vào họng ở sau lưỡi gà quan sát vòm mũi họng, đặtgương thành sau họng (bệnh nhân kêu ê liên tục) giúp bộc lộ rõ tiền đìnhthanh quản, hạ họng để quan sát thanh quản và hạ họng Phương pháp này cónhiều hạn chế như bệnh nhân lo lắng, bệnh nhân kích thích, khó đưa gươngvào thanh quản, thanh thiệt nằm ngang che lấp thanh quản, …nên hiện nayphương pháp này ít được sử dụng

1.4.2 Khám gián tiếp vòm mũi họng, thanh quản, hạ họng bằng nội soi ánh sáng trắng.

- Dùng optic 00 và optic 700 để thăm khám vòm mũi họng, thanh quản, hạ

họng Đây là phương pháp phổ biến và có nhiều ưu điểm hiện nay để giúpviệc thăm khám và chẩn đoán các bệnh về tai mũi họng, tuy nhiên còn hạnchế trong việc phát hiện ung thư sớm.

1.4.3 Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Với những kỹ thuật tiên tiến như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ đãđem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán chính xác các tổn thương như : vị trí,kích thước, hướng lan và di căn,

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ SỚM VÒM MŨI HỌNG, THANH QUẢN,

HẠ HỌNG BẰNG MÁY NỘI SOI BƯỚC SÓNG NGẮN (NBI)

1.5.1 Nguyên lý hoạt động.

Hình ảnh nội soi bước sóng ngắn là một công nghệ cao của hình ảnhquang học Nhờ các đặc tính quang học của ánh sáng, hình ảnh nội soi bướcsóng ngắn mô tả sự tương phản giữa các màu sắc của tổn thương

Ánh sáng trắng bao gồm một hỗn hợp bằng nhau của các bước sóng

Hình 1.9: Ánh sáng hẹp bao gồm hai hình ảnh cụ thể được hấp thụ bởi

Hình 1.10: Bước sóng và độ sâu thâm nhập

Hình 1.11: Hiển thị màu NBI

Dưới dải hẹp chiếu sáng, các mao mạch bên trên bề mặt niêm mạc được hiển thị màu nâu và tĩnh mạch ở lớp niêm mạc được hiển thị màu lục lam.

Hình 1.12: Bước sóng và độ sâu thâm nhập

Hình ảnh mao mạch trên bề mặt niêm mạc được hiển thị màu nâu vàtĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc hiển thị màu lục lam

1.5.2 Cấu tạo của máy nội soi bước sóng ngắn:

- Hệ thống Camera

- Hệ thống nguồn sáng: bao gồm ánh sáng trắng và ánh sáng bước sóngngắn được tích hợp trên cùng một nút điều khiển tại cán của ống soi mềm

- Hệ thống ống nội soi mềm

1.5.3 Ưu điểm của máy nội soi bước sóng ngắn:

- Do nguyên lý của máy nội soi bước sóng ngắn nên khi thăm khám sẽphát hiện được những tổn thương lớp dưới bề mặt niêm mạc Trên hình ảnhnội soi sẽ hiển thị màu nâu đây là hình ảnh mao mạch dưới bề mặt niêm mạcvới bước sóng 415nm, bên cạnh đó máy nội soi bước sóng ngắn còn có thểthâm nhập sâu hơn bởi bước sóng 540nm phát hiện tổn thương sâu hơn hìnhảnh hiển thị màu lục lam đối với những tĩnh mạch dưới bề mặt niêm mạc.Qua đó có thể phát hiện, đánh giá chính xác những tổn thương ở lớp dưới

Bước sóng và độ sâu thâm nhập

Mao mạch trên

bề mặt niêm mạc

Tĩnh mạch ở lớp

dưới niêm mạc

niêm mạc mà nội soi ánh sáng trắng không thể phát hiện được.

- Máy nội soi bước sóng ngắn có thể thâm sâu ở lớp dưới niêm mạc,phát hiện được hình ảnh mạch máu tăng sinh, đặc biệt là những vùng rìa củakhối u điều đó giúp bác sỹ phần nào đánh giá được hướng lan của khối u

- Do cấu tạo được tích hợp cùng ánh sáng trắng trên đầu ống soi mềmnên khi thăm khám dễ dàng chuyển sang chế độ bước sóng ngắn khi phát hiệnnghi ngờ tổn thương lớp dưới bề mặt niêm mạc

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu: Qua khám sàng lọc 2.358 bệnh nhân đến khám tại

phòng khám chẩn đoán ung thư sớm bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

phát hiện 18 bệnh nhân mắc bệnh ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản,

ung thư hạ họng

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ 5/2015 đến

9/2015

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân được khám nội soi bước sóng ngắn

- Có kết quả mô bệnh học dương tính là ung thư vòm mũi họng, ung thưthanh quản, ung thư hạ họng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Bệnh nhân không được khám nội soi bước sóng ngắn

- Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh dương tính

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy nội soi ống mềm OLYMPUS có sử dụng bước sóng ngắn

- Bộ dụng cụ khám TMH thông thường

- Bộ kìm bấm sinh thiết

- Bộ mở khí quản cấp cứu

- Bệnh án mẫu nghiên cứu

Hình 2.1: Máy nội soi tai mũi họng ống mềm OLYMPUS

có sử dụng bước sóng ngắn (NBI)

Đánh giá tổn thương dưới NBI

Nghi ngờ tổn thương

ác tính

Bệnh nhân được đưa vào đối tượng nghiên cứu

Khám nội soi ống mềm (NBI)

Chẩn đoán: tổn thương lành tính

Sinh thiết, làm xét nghiệm mô bệnh học

- Chẩn đoán xác định là K

- Chẩn đoán giai đoạn (T)

Chẩn đoán: Tổn thương lành tính

2.2.3.1 Lựa chọn bệnh nhân: chọn những bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ

là ung thư vòm mũi họng, ung thư thanh quản, ung thư hạ họng được khámsàng lọc trong 2.358 bệnh nhân khám tại phòng khám chẩn đoán ung thư sớmbệnh viện Tai mũi họng Trung ương từ 5/2015 đến 9/2015

2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân

- Hỏi bệnh: nguyên nhân đến khám và diễn biến của bệnh

- Bệnh nhân được tư vấn trước khi khám nội soi

- Bệnh nhân được đặt meche mũi 2 bên có tẩm thuốc co cuốn mũiColdi B và được chờ 10 phút

2.2.3.3 Qui trình khám nội soi và sinh thiết u.

Qui trình khám nội soi:

- Bệnh nhân ngồi ngay ngắn trên ghế khám bệnh, tư thế thoải mái

- Bác sỹ khám bệnh đứng đối diện với bệnh nhân Tay trái cầm cán ốngmềm, ngón tay cái bên trái đặt lên điều chỉnh tại đầu ống mềm Tay phải cầmđầu ống mềm, cách xa đầu ống khoảng 20 cm

- Bác sỹ đưa ống mềm qua cửa mũi trước quan sát tổn thương trên mànhình, đánh giá tổn thương vòm mũi họng, thanh quản, hạ họng

- Khi phát hiện tổn thương chụp lưu lại kết quả, sau đó chuyển sang chế

độ bước sóng ngắn soi kiểm tra và chụp lưu lại kết quả

Qui trình sinh thiết u:

Bệnh phẩm lấy bằng cách soi trực tiếp bấm sinh thiết hoặc soi ốngmềm sinh thiết u

+ Bệnh phẩm được cho vào dung dịch formol 10%

Nhuộm mô bằng phương pháp HE

Đọc kết quả và phân loại mô bệnh học

Được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh - BV TMH T.Ư