Một số kích thước vùng họng theo chiều trước sau trên phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số ở nhóm sinh viên có khớp cắn angle i tại viện đào tạo răng hàm mặt

Phẫu thuật kéo dài xương hàm dưới trên bệnh nhânkhớp cắn loại II kém phát triển xương hàm dưới dẫn đến vị trí ra trước củaxương móng và mở rộng của không gian đường thở vùng họng và thất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cấu trúc họng và cấu trúc của răng – mặt và sọ mặt có mối liên quanmật thiết với nhau Những đặc trưng của xương như lù-i của hàm trên và hàmdưới và sự quá phát của hàm trên theo chiều đứng ở những bệnh nhân gócmặt mở có thể dẫn đến thu hẹp hơn kích thước trước sau của đường thở Mặtkhác, các đường thở hầu họng cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của cấu trúc

sọ mặt như khi bệnh nhân thở bằng miệng, bệnh nhân sẽ đặt hàm dưới và lưỡiđược ở vị trí xuống dưới và ra sau và đầu nghiêng ra sau Những thay đổi tưthế này có khả năng dẫn đến những ảnh hưởng lên tương quan của răng vàhướng phát triển của xương hàm có thể hướng xuống dưới và ra sau hơn

Gần đây, mối quan tâm đã được tập trung vào kích thước của họng lưỡilưỡi gà vì mối quan hệ giữa kích thước và cấu trúc của đường hô hấp trên vàhội chứng ngừng thở khi ngủ Bệnh nhân tắc nghẽn ngừng thở khi ngủ chothấy có kiểu mô mềm và xương khác thường, làm giảm không gian đường hôhấp phía sau, mặt và nền sọ phía trước có xu hướng được lùi ra sau, góc nền

sọ giảm, hàm dưới ngắn hoặc lùi ra sau (hoặc cả hai) và chiều cao tầng mặtdưới và góc mặt phẳng hàm dưới - hàm trên tăng Hơn nữa, xương móngthường nằm thấp hơn trong mối quan hệ với mặt phẳng hàm dưới, lưỡi vàvòm miệng được mở rộng và không gian sau đường thở bị giảm

Xương móng và hệ thống cơ của nó chiếm một vai trò quan trọng trongviệc duy trì đường thở vùng họng Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nhữngthay đổi ở vị trí xương móng có xu hướng liên quan đến những thay đổi trong

vị trí hàm dưới Bệnh nhân có khớp cắn loại II với đường hô hấp trên hẹp có

vị trí xương móng ở sau hơn và nằm về phía trước nhiều hơn trong nhữngbệnh nhân khớp cắn loại III Điều này cho thấy có sự ảnh hưởng của sự thayđổi ở vị trí trước sau của hàm dưới lên vị trí xương móng và không gian

đường hô hấp vùng họng Phẫu thuật kéo dài xương hàm dưới trên bệnh nhânkhớp cắn loại II kém phát triển xương hàm dưới dẫn đến vị trí ra trước củaxương móng và mở rộng của không gian đường thở vùng họng và thất bạitrong phẫu thuật hàm dưới có liên quan với giảm kích thước trước sau củakhông gian đường hô hấp hầu họng Trên cơ sở mối quan hệ chặt chẽ giữa cấutrúc lưỡi gà – lưỡi – họng và xương mặt, các tác giả trên thế giới đã đưa ra giảthiết rằng lệch lạc khớp cắn theo chiều trước sau khác nhau sẽ có sự khác biệt

về kích thước và vị trí của cấu trúc mô mềm và cứng của đường hô hấp trên.Nghiên cứu này bằng cách sử dụng phim mặt nghiêng được thực hiện để xácđịnh xem kích thước lưỡi – lưỡi gà – họng của các đối tượng thở mũi bìnhthường có khớp cắn theo Angle loại I

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Một số kích thước vùng họng theo chiều trước sau trên phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số ở nhóm sinh viên

có khớp cắn Angle I tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định một số kích thước vùng họng theo chiều trước sau trên

phim sọ mặt từ xa ở một nhóm sinh viên có khớp cắn Angle I tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt năm 2014.

2 Mô tả vị trí xương móng trên phim sọ mặt từ xa kỹ thuật số ở nhóm

nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vùng họng

1.1.1 Cấu tạo của họng

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ Đi từ mỏm nền tớiđốt sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phíatrên, miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới Giống nhưmột cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp Thành họng được cấutrúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc

Họng chia làm ba phần:

- Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗmũi sau Trên nóc có amiđan vòm Hai thành bên có loa vòi Eustachi thônglên hòm nhĩ và hố Rosenmuler

- Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thôngvới họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầuphân cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và baogồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng Hai thành bên có amiđanhọng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan

- Họng thanh quản (thanh hầu): đi từ ngang tầm xương móng xuống đếnmiệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng,đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới Thành sau liên tiếp với thànhsau họng miệng Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt vàhai sụn phễu của thanh quản Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuốngdưới Nếp phễu-thanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nênmáng họng-thanh quản hay xoang lê [1]

N Samman, H Mohammandi và J Xia đã nghiên cứu phim chụp sọnghiêng chuẩn từ xa của 74 đối tượng người Hong Kong khỏe mạnh bao gồm

29 nam (từ 18-35 tuổi) và 45 nữ (từ 16-42 tuổi) có mặt nghiêng bình thường;không có tiền sử thở ngáy, ngưng thở khi ngủ, các bệnh về đường hô hấp trên,viêm amydal hoặc VA, béo phì và các dị tật bẩm sinh ở họng Các nhà nghiên

đã đưa ra được số liệu bình thường của kích thước đường hô hấp trên trongphim chụp sọ nghiêng chuẩn từ xa của một bộ phận dân số Trung Quốc Theonghiên cứu này, kích thước vùng họng mũi theo chiều trước sau là 25,9 ± 2,6

mm ở nam và 24,1 ± 2,3 mm ở nữ; kích thước vùng họng miệng theo chiềutrước sau là 9,9 ± 2,8 mm ở nam và 9,9 ± 2,4 mm ở nữ; kích thước vùng họngthanh quản theo chiều trước sau là 18,7 ± 2,6 mm ở nam và 16,5 ± 3,1 mm ở

nữ [2]

Vipin Kumar, Sudha Chhabra, Vikas Kakkar, Vivek Singh Malik đãnghiên cứu kích thước đương hô hấp trên dựa vào phim chụp sọ nghiêngchuẩn từ xa của 120 đối tượng người thuộc bang Haryana (Ấn Độ) khỏe mạnhbình thường bao gồm 60 nam và 60 nữ từ 18-60 tuổi Nghiên cứu này đã đưa

ra kích thước vùng họng mũi theo chiều trước sau ở độ tuổi 18-30 là 25,73 ±0,70 mm ở nam và 24,51 ± 0,51 mm ở nữ; kích thước vùng họng miệng theochiều trước sau ở độ tuổi 18-39 là 12,68 ± 0,52 mm ở nam và 11,16 ± 0,35

mm ở nữ; kích thước vùng họng thanh quản theo chiều trước sau ở độ tuổi

18-30 là 15,24 + 0,64 mm ở nam và 12,87 ± 0,42 mm ở nữ [3]

Hình 1.1 Các phần của họng [Nguồn internet]

- Amiđan lưỡi: là những tổ chức lympho nằm ở đáy lưỡi sau V lưỡi,thường có từ 5 đến 9 đám mô lympho Amiđan lưỡi liên quan chặt chẽ vớiamiđan họng.

- Amiđan vòm (Luschka): là tổ chức lympho nằm ở nóc vòm mũi - họngngay cửa mũi sau, không có vỏ bọc như amiđan khẩu cái, mặt tự do thường

có 5 khía sùi dọc Do vị trí của amiđan vòm nên nó thường là nguyên nhângây viêm nhiễm tai, mũi, họng

- Amiđan vòi (Gerlach): là những tổ chức lympho nhỏ nằm ở hốRosenmuler quanh lỗ vòi Eustachi

Mô học của amiđan: giống như cấu trúc của hạch bạch huyết

Chức năng: là sinh ra các kháng thể để bảo vệ cơ thể [1]

Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai

- Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai.

- Khoang sau họng (Henké): nằm giữa cân bao họng và cơ trước cộtsống Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette, hạch này chỉ có

ở trẻ nhỏ, nó sẽ teo đi khi trẻ 5 tuổi Khoang Henké kéo dài từ họng - miệngxuống đến họng - thanh quản [1]

cận có thể ảnh hưởng đến vị trí của xương móng trong không gian

Bibby và Preston (1981), Micheal và Donnald (1999) đề cập tầm quantrọng của xương móng nằm ở vị trí giải phẫu đặc biệt của nó Họ nhận xét sựthay đổi vị trí của xương móng nhiều thậm chí khi đầu di chuyển nhẹ Haiphần này có thể liên quan mật thiết với nhau Họ sử dụng xương hàm dưới vàđốt sống cổ 3 làm mốc tham chiếu trong nghiên cứu để xác định vị trí xươngmóng Trong nghiên cứu, họ sử dụng các điểm sau: RGN (điểm sau nhất và

dưới nhất của xương cằm), điểm xương móng: H (điểm trước nhất và trênnhất của xương móng), điểm C3 (điểm trước nhất và dưới nhất của đốt sống

cổ 3) Nghiên cứu đã kết luận vị trí ổn định của xương móng trong mối tươngquan với cột sống cổ Một nghiên cứu khác của Ceylan và Oktay năm 1995cho thấy khoảng cách từ xương móng đến đốt sống cổ 4 bị ảnh hưởng bởi sựthay đổi góc ANB, khoảng cách này ngắn lại khi góc ANB tăng

Kuroda và cộng sự năm 1966 đã nghiên cứu mối tương quan giữa xươngmóng, sọ, xương hàm dưới bằng cách chụp phim sọ mặt xa Kết quả đã chỉ ra

sự khác nhau vị trí của xương móng trong mỗi tương quan với nền sọ trước.Xương móng nằm ở vị trí sau hơn trong đối tượng khớp cắn loại II và nằmtrước hơn trong khớp cắn loại III khi so sánh với khớp cắn loại I

Adamidis and Spyropoulos, 1992 báo cáo sự khác biệt đáng kể vị trí củaxương móng trong khớp cắn sai loại I và loại III Trong nhóm loại III, xươngmóng nằm ở vị trí trước hơn và góc giữa trục của xương móng và mặt phẳnghàm dưới giảm

1.3 Phân loại sai khớp cắn răng vĩnh viễn theo chiều trước sau

1.3.1 Sai khớp cắn theo chiều trước sau

Sai khớp cắn là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng trên một hàmvà/hoặc giữa hai hàm, ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân

Sai khớp cắn theo chiều trước sau có hai loại:

- Khớp cắn lệch gần: cung răng hàm dưới nằm về phía gần hơn khi haihàm răng cắn khít ở tư thế cắn khít trung tâm

- Khớp cắn lệch xa: cung răng hàm dưới nằm về phía xa hơn khi hai hàmrăng cắn khít ở tư thế cắn khít trung tâm

Phân loại khớp cắn theo Angle được công bố vào năm 1890, là một mốcquan trọng trong sự phát triển của chình hình răng mặt Sự ra đời và phát triểncủa phân loại Angle là một bước tiến lớn của chỉnh nha vì không những nó

chia nhóm được các loại sai khớp cắn mà còn đưa ra được định nghĩa đầu tiên

và rõ ràng nhất về khớp cắn bình thường của hàm răng tự nhiên Theo Angle,chìa khóa khớp cắn chính là răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên Đây làrăng được hình thành sớm nhất và mọc sớm nhất Nó được hướng dẫn mọcnhờ hệ răng sữa và không bị chân răng sữa cản trở trong quá trình mọc Vị trícủa nó tương đối cố định so với nền sọ và là răng to nhất của cung hàm trên.Angle dựa vào tương quan theo chiều răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên để đưa ra phân loại [4], [5], [6], [7]

1.3.2 Phân loại theo chiều trước – sau theo Angle.

Khớp cắn bình thường là khớp cắn có núm ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm dưới, và các răng khác trên cung răng được sắp xếp theomột đường cắn khớp đều đặn

Dựa vào tương quan giữa răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên vàrăng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới khi hai hàm ở tư thế cắn khít trungtâm, Angle phân ra làm ba loại sai khớp cắn chính:

- Khớp cắn sai loại I khi núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (quan hệrăng hàm lớn thứ nhất trung tính), đường cắn khớp không đúng (do các răngtrước khấp khểnh, xoay…)

- Khớp cắn sai loại II khi núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Khớp cắn sai loại III khi núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên [4], [5], [6], [7]

Hình 1.2 Khớp cắn bình thường [5] Hình 1.3 Sai khớp cắn hạng I [5]

Hình 1.4 Sai khớp cắn hạng II [5] Hình 1.5 Sai khớp cắn hạng III [5]

1.3.3 Phân loại khớp cắn theo chiều trước – sau trên xương

Phân loại khớp cắn theo chiều trước sau trên xương sẽ dựa trên phim sọnghiêng chuẩn từ xa Ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới, phân loại nàythường theo góc ANB

Sự chênh lệch giữa góc SNA và SNB tạo thành góc ANB Số đo gócANB nói lên mức độ không hài hòa giữa xương hàm trên và xương hàm dưới.Steiner cho rằng độ lớn của góc ANB có ý nghĩa nhất trên lâm sàng Số đogóc theo Steiner là 20 ± 20

Dựa vào góc ANB theo Steiner, tương quan xương giữa hai hàm đượcchia thành 3 loại:

- Xương loại I: góc ANB từ 0-4

- Xương loại II: góc ANB > 4

- Xương loại III: góc ANB < 0

1.4 Đánh giá trên phim X-quang

1.4.1 Phim sọ nghiêng chuẩn từ xa

Các nhà nhân chủng học và nghiên cứu giải phẫu là những nhà khoahọc đầu tiên quan tâm nghiên cứu đến các yêu tố sọ mặt của con người thôngqua việc ghi chép các kích thước khác nhau về xương sọ người cổ đại Cáchthức đo sọ khô của người cổ đại dựa vào các điểm mốc trên xương được gọi

là phương pháp đo sọ (craniometry) Phương pháp này sau đó được áp dụngtrên người để tiến hành nghiên cứu theo dõi sự tăng trưởng Kỹ thuật đo đạc trênngười được thực hiện bằng cách sờ hoặc ấn để tìm các điểm mốc xương dưới da

và mô mềm; các nhà khoa học đặt tên cho phương pháp này là phép đo đầu mặt(cephalometry) Tuy nhiên, độ chính xác không được đảm bảo vì sự che phủ của

da và mô mềm gây ra sai số trong việc xác định điểm mốc xương [8], [9]

Sự kiện Roentgen phát minh ra tia X vào năm 1895 đã tạo ra một cuộccách mạng trong nha khoa Hình ảnh X-Quang đầu mặt cho phép đo đạcchính xác các kích thước phục vụ cho nghiên cứu sự tăng trưởng và phát triển

sọ mặt Phương pháp đo các kích thước từ bóng của xương và phần mềm trênphim X-Quang được mọi người biết đến như phương pháp đo đầu mặt quahình ảnh X-Quang (roentgenographic cephalometry) (Krogman and Sassouni,1957) [8], [9]

Năm 1922, Pacini giới thiệu kỹ thuật phân tích phim XQ telé trên phimmặt nghiêng Kích thước hình ảnh được giảm xuống bằng cách tăng khoảnglấy nét lên 2 m, nhưng sự biến dạng hình ảnh vẫn xảy ra vì chuyển động củađầu trong suốt thời gian phơi sáng [8], [9]

Broadbent (1931) tại Mỹ và Hofrath tại Đức đồng thời trình bày kỹthuật phim sọ nghiêng chuẩn hóa sử dụng máy X-Quang năng lượng cao vàgiá giữ đầu (tấm định vị đầu và thước đo) Theo Broadbent, đầu của bệnhnhân được đặt ở trung tâm của tấm định vị với hai giá phụ đặt vào bờ trên hailỗ tai Điểm thấp nhất của đường giới hạn dưới của xương ổ mắt là điểm đánhdấu ở ổ mắt, phải nằm ngang mức phần trên ống tai Kẹp mũi được cố định ởgốc mũi để nâng phần trên của khuôn mặt Khoảng lấy nét là 152,4 cm vàkhoảng cách phim đến đối tượng được đo để tính độ phóng đại của hình ảnh.Với hai ống tia X ở đúng các góc của mỗi người trên cùng mặt phẳng ngang

sẽ tạo ra hai hình ảnh (mặt nghiêng và mặt thẳng)

Sau đó, vào năm 1968, Bjork thiết kế một thiết bị nghiên cứu tấmđịnh vị đầu.

Năm 1988, Solow và Kreiborg giới thiệu thước chuẩn hóa cho phim sọnghiêng Thiết bị này đã cải tiến việc kiểm soát vị trí của đầu và thời gianphơi sáng cũng như một vài kỹ thuật cải tiến vận hành

Không giống các loại phim X-Quang khác, phim chụp sọ mặt từ xa cóđặc điểm hết sức riêng biệt Nếu chỉ nhìn hình ảnh trên phim sẽ không nói lênđược điều gì, muốn phim có ý nghĩa phải tìm được những điểm mốc để đánhdấu và xác định sự liên quan giữa chúng với nhau Chúng ta phải xác định cácmốc đánh giá và đo đạc trên phim và sử dụng các thuật toán thống kê thì mới

Phim chụp sọ nghiêng chuẩn từ xa là công cụ khám sàng lọc hữu ích khiđánh giá vùng mũi họng nhưng không nên sử dụng làm công cụ để chẩn đoán

1.4.2 Chụp phim X-quang theo ba chiều không gian

Năm 1931 khi Broadent mô tả phim sọ mặt thì kết cấu sọ mặt đượcnghiên cứu chủ yếu trên phim sọ - mặt Từ đó đã có rất nhiều nghiên cứu về

sọ - mặt và qua nhiều nghiên cứu khác nhau, các tác giả nhận thấy nếu như sửdụng các mặt phẳng tham chiếu trong sọ khác nhau thì kết quả cũng khácnhau Một trong những khó khăn đó là cố định vị trí của đầu khi chụp phim

để xác định mặt phẳng tham chiếu Mặc khác, hình ảnh trên phim chuẩn hoá

là hình ảnh hai chiều mà sọ mặt là một hình khối phức tạp nên có nhiều hình

ảnh chồng lên nhau không phân biệt được hoặc có nhiều hình ảnh chúng tacần phải chồng khít lên nhau như 2 ống tai ngoài thì rất khó làm được Cácmáy cắt lớp vi tính (CT Scanner) có thể khắc phục những nhược điểm này rấttốt, mang lại chất lượng hình ảnh rõ nét hơn Ví dụ như: trên phim sọ nghiêngchuẩn hoá điểm A nằm dưới điểm gai mũi trước, ở lá xương rất mỏng nên rấtdễ bị thay đổi và khó xác định, điểm gai mũi trước và gai mũi sau cũng khóxác định, đặc biệt là điểm gai mũi sau thường bị nằm lẫn vào các cấu trúckhác, 2 lỗ ống tai ngoài rất dễ bị lệch, khó xác định Tuy nhiên, với các hệthống máy phân tích sọ - mặt ba chiều, chúng ta rất dễ dàng xác định chínhxác được những điểm này.

Ngày nay có nhiều hệ thống máy cắt lớp để phân tích sọ - mặt theo khônggian ba chiều, trong đó có 2 hệ thống chính đó là: máy cắt lớp theo tỷ trọng(CT Scanner) và máy cắt lớp với hệ thống trường quét hình nón Tuy nhiên,một điều chúng ta cần phải nhớ đó là không có hình ảnh ba chiều mà chỉ cóthể tái tạo lại hình ảnh ba chiều mà thôi, bởi vì ngay khi ảnh được dán cố địnhtrên màn hình máy tính, ảnh đó cũng chỉ là ảnh hai chiều

1.4.2.1 Hệ thống cắt lớp theo tỷ trọng

CT-scanner là chụp cắt lớp với sự hỗ trợ của máy tính Đây là phươngpháp tạo ảnh dựa vào tính chất hấp thụ tia X của vật chất Cùng với cácphương pháp tạo ảnh khác như siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắtlớp vi tính giúp cho ta “nhìn thấy” các cơ quan bên trong của con người màkhông phải thực hiện phẫu thuật Chụp cắt lớp vi tính được ứng dụng rất rộngrãi trong chẩn đoán lâm sàng và được dùng để chẩn đoán các phần cứng của

cơ thể bị tổn thương như: sọ não, cột sống, xương… Trong tất cả các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh về các

phần cứng của cơ thể rõ nhất Ưu điểm lớn nhất của chụp cắt lớp vi tính làcho phép khảo sát các phần xương có cấu trúc tinh tế Phương pháp chụpcộng hưởng từ, kí hiệu MRI (magnetic resonance imaging) không tỏ ra hữuhiệu trong trường hợp này Hình ảnh CT cho chất lượng rất tốt Vì vậy, hiệnnay người ta kết hợp CT với phương pháp PET (dùng để tạo ảnh chức năng)

để tạo ra máy quét CT/PET vừa cho hình ảnh giải phẫu vừa khảo sát đượcchức năng của các cơ quan

Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính sử dụng tia X có tác hại xấu đối với sứckhoẻ của bệnh nhân Tia X có khả năng gây ion hoá tế bào, và với lượng lớn

có thể gây ung thư Ngoài ra, giá cả của mỗi lần chụp CT là rất đắt

1.4.2.2 Hệ thống cắt lớp với trường quét khu trú hình nón

Đây là một kỹ thuật đạt bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh, manglại hình ảnh ba chiều về đối tượng nghiên cứu, một điều mà các kỹ thuật kháctrước không làm được Kỹ thuật này được sử dụng nhiều trong việc chẩn đoánrăng mọc ngầm và cắm ghép implant nha khoa, ngoài ra CT Con beam đã nổilên như một sự thay thế tiềm năng MRI và CT scan cho việc thu thập đầy đủ,nhanh chóng, và chi tiết hình ảnh đường hô hấp trên với chi phí rẻ hơn

Tuy nhiên, so với phim sọ nghiêng chuẩn hoá, phim chụp cắt lớp có chiphí cao hơn nhiều, nhiễm nhiều tia hơn Đồng thời so với phim chuẩn hoá,phân tích 3D đòi hỏi kỹ thuật phức tạp hơn nhiều, khi thực hiện nếu không cónhiều kinh nghiệm thì hình ảnh ba chiều tái tạo được cũng không hoàn toàngiống như thật được Do vậy, phần lớn các phân tích ba chiều này chỉ được ápdụng trong các lĩnh vực phẫu thuật hàm mặt, cấy ghép Implant, phẫu thuật tạohình Còn phân tích sọ - mặt để chỉnh hình răng mặt phần lớn các nha sĩ vẫn

sử dụng phim sọ nghiêng chuẩn hoá chụp bằng máy X-Quang kỹ thuật số

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ hay MRI (Magnetic Resonance Imaging) là một

kỹ thuật chẩn đoán y khoa tạo ra hình ảnh giải phẫu của cơ thể nhờ sử dụng từtrường và sóng radio Phương pháp này không sử dụng tia X và an toàn chobệnh nhân

Máy chụp cộng hưởng từ là một thiết bị nhạy cảm và đa năng giúp tathấy hình ảnh các lớp cắt của các bộ phận cơ thể từ nhiều giác độ trong mộtkhoảng thời gian ngắn Chụp cộng hưởng từ là một phương pháp chẩn đoánhình ảnh hiện đại, hiệu quả và phổ biến trên thế giới Ngày nay, MRI được sửdụng để kiểm tra gần như mọi cơ quan trong cơ thể Kỹ thuật này đặc biệt cógiá trị trong việc chụp ảnh chi tiết não hoặc cột sống Kể từ khi MRI mang lạinhững hình ảnh 3 chiều, bác sĩ có thể nắm được thông tin về địa điểm thươngtổn Ngày nay, kỹ thuật tạo ảnh cộng hưởng từ (MRI) đã trở thành phổ biếntrong y học chẩn đoán hình ảnh trên thế giới cũng như tại các bệnh viện lớncủa Việt nam

Cộng hưởng từ cho hình ảnh chất lượng cao có độ phân giải và độ tươngphản tốt, giúp bác sỹ đánh giá chi tiết các phần cơ thể và chẩn đóan bệnh lý chínhxác tốt hơn so với các kỹ thuật hình ảnh khác như Siêu âm, X-Quang và CT

Hệ thống máy cộng hưởng từ gồm một lồng dạng hình ống tạo bêntrong gồm các cuộn dây để tạo ra từ trường, một bàn máy để bệnh nhân vàolồng máy và bàn điểu khiển được đặt trong phòng kỹ thuật, nơi điều khiển cáchoạt động của của toàn bộ hệ thống

Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ là ảnh của cấu trúc các mô mềmtrong cơ thể như tim, phổi, gan và các cơ quan khác rõ hơn và chi tiết hơn sovới ảnh được tạo bằng các phương pháp khác Chụp cộng hưởng từ giúp cho cácbác sĩ đánh giá được các chức năng hoạt động cũng như cấu trúc của nhiều cơ

quan nội tạng trong cơ thể Sự chi tiết làm cho cộng hưởng từ trở thành công cụ

vô giá trong chẩn đoán thời kì đầu và trong việc đánh giá các khối u trong cơthể, không phát ra tia bức xạ gây nguy hiểm cho con người Chụp cộng hưởng từ

là tiêu chuẩn vàng để đo đạc đánh giá vùng mũi họng Mặc dù vậy, chụp cộnghưởng từ chỉ đo được ở tư thế nằm, chi phí cao nên chỉ áp dụng trong chẩn đoánxác định các bệnh về đường mũi họng và hạn chế trong việc khám sàng lọc

1.5 Các điểm mốc trên phim sọ nghiêng chuẩn từ xa

1.5.1 Điểm mốc trên xương.

(1) Điểm A: trên đường giữa, là điểm trũng nhất trên đường cong giữacủa xương hàm trên, nằm giữa gai mũi trước và điểm thấp nhất của xương ổrăng hàm trên (prosthion)

(2) Điểm gai mũi trước (ANS): là điểm nhọn nhô ra trước nhất của rìadưới xương hàm dưới, nằm trên mặt phẳng dọc giữa

(3) Điểm B: Điểm trũng nhất của đường giữa xương hàm dưới, nằmgiữa điểm nhô nhất của xương hàm dưới (Pog) và điểm cao nhất của xương ổrăng hàm dưới

(4) Điểm basion (Ba): Điểm trước nhất, dưới nhất của rìa trước hố trai.(5) Điểm gnathion (Gn): Điểm trước nhất và dưới nhất vùng cằm

(6) Điểm gonion (Go): Giao điểm của mặt phẳng hàm dưới và mặtphẳng cành lên xương hàm dưới

(7) Điểm menton (Me): Điểm thấp nhất của cằm, trên mặt phẳng dọc giữa.(8) Điểm nasion (Na): Điểm trước nhất của khớp trán – mũi trên mặtphẳng dọc giữa

(9) Điểm orbitale (Or): Điểm thấp nhất trên đường viền ổ mắt

(10) Điểm gai mũi sau (Pns): Điểm sau nhất của khẩu cái cứng trên mặtphẳng dọc giữa

(11) Điểm porion (Po): Điểm cao nhất của ống tai ngoài

(12) Điểm pogonion (Pog): Điểm nhô nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa

(13) Retrognathion (RGN): Điểm phía sau nhất của xương cằm đối diệnđiểm Gn (điểm trước nhất và dưới nhất của cằm).

(14) Hyoidale (H): Điểm trước nhất của thân xương móng

(15) Điểm C3: Điểm trước nhất và dưới nhất của giới hạn của đốt sống cổthứ ba

(16) Điểm At: Điểm trước nhất của đốt sống cổ thứ nhất [8], [9]

1.5.2 Các điểm mốc trên mô mềm

(17) Điểm đầu lưỡi (Tongue tip TT): Đầu của lưỡi nằm ngay phía sau

răng cửa giữa hàm trên

(18) Điểm nền của nắp thanh môn (Base of epiglottis - Eb): Điểm trước

nhất và dưới nhất của sụn nắp thanh môn

(19) Điểm đỉnh của vòm miệng mềm (P): Đỉnh của lưỡi gà

1.6 Các mặt phẳng và các đường trên phim sọ nghiêng chuẩn từ xa

Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng 5 mặt phẳng sau:

(1) Mặt phẳng hàm dưới: Mặt phẳng đi qua hai điểm Gnathion vàMenton

(2) Đường Go-B: Đường nối hai điểm Gonion và điểm B

(3) Mặt phẳng Frankfort (FH): Mặt phẳng đi qua hai điểm Porion vàOrbital

(4) Mặt phẳng hàm trên (PP): Mặt phẳng đi qua hai điểm gai mũi trước

và gai mũi sau

(5) Mặt phẳng cắn (OP): Mặt phẳng đi qua điểm giữa hai răng cửa và mặtnhai của hai răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở tư thế lồng múi tối đa

1.7 Các chỉ số trên phim sọ nghiêng chuẩn từ xa

1.7.1 Các góc tương quan xương

1.7.1.1 Góc của xương hàm trên

Đánh giá vị trí xương hàm trên so với nền sọ dựa vào chỉ số góc SNA.Giá trị trung bình góc SNA là 82° Nếu lớn hơn 82° hàm trên nhô trước,ngược lại hàm trên ở vị trí lùi sau

1.7.1.2 Góc của xương hàm dưới

Độ nhô hoặc độ lùi sau của xương hàm dưới so với nền sọ được xác địnhdựa vào chỉ số góc SNB

Giá trị trung bình 80° Góc lớn hơn 80° hàm dưới lùi sau và ngược lại

(I) (II)

Hình 1.6 Tương quan XHT (I ) (A)Bình thường, (B) Nhô trước, (C) Lùi sau XHD (II) và nền sọ (A)Bình thường, (B)Lùi sau, (C)Nhô trước [8]

1.7.1.3 Góc tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới

Sự chênh lệch giá trị giữa góc SNA và góc SNB (góc ANB) sẽ cung cấpthông tin về mối tương quan vị trí xương hàm trên với xương hàm dưới TheoSteiner, cần quan tâm đến góc ANB nhiều hơn là góc SNA Giá trị trung bìnhgóc ANB là 2º

Nếu góc ANB lớn hơn 2º, có xu hướng xương hạng II Độ lớn của góccàng tăng, việc nắn chỉnh càng gặp nhiều khó khăn Góc ANB nhỏ hơn 2ºhoặc giá trị âm thì có xu hướng xương hạng III

Hình 1.7 Tương quan hai hàm (Giá trị góc ANB) [8]

1.7.1.4 Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng hàm dưới (LAH-MP)

Là góc tạo bởi trục dọc thân xương móng và mặt phẳng hàm dưới

1.7.1.5 Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng cắn (LAH-OP)

Là góc tạo bởi trục dọc thân xương móng và mặt phẳng cắn

1.7.1.6 Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng hàm trên (LAH-PP)

Là góc tạo bởi mặt phẳng hàm trên và trục dọc thân xương móng

1.7.1.7 Góc giữa thân xương móng và đường thẳng nối Basion và Nasion (LAH-BaN)

Là góc tạo bởi đường thẳng nối hai điểm Basion và Nasion với trục dọcthân xương móng

1.7.1.8 Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng Frankfort (LAH-FH)

Là góc tạo bởi trục dọc thân xương móng và mặt phẳng Frankfort

1.7.1.9 Góc giữa thân xương móng và bờ sau cành lên xương hàm dưới (LAH-PBR)

Là góc tạo bởi trục dọc thân xương móng và bờ sau cành lên xươnghàm dưới

1.7.2 Các kích thước liên quan vùng họng và vị trí xương móng

Để xác định kích thước vùng họng và vị trí xương móng, chúng tôi sửdụng các chỉ số sau:

(1) Chiều dài lưỡi (TGL): Khoảng cách giữa hai điểm đầu lưỡi (TT) vànền của nắp thanh môn (EB)

(2) Chiều cao lưỡi (TGH): Khoảng cách tối đa từ đường lưng lưỡi vuônggóc đến đường nối Eb-TT.

(3) Chiều dài vòm miệng (PNS-P): Khoảng cách giữa hai điểm gai mũisau (PNS) và đỉnh của vòm miệng mềm (P)

(4) Độ dày vòm miệng (MPT): Độ dày tối đa của vòm miệng mềm đotrên đường thẳng vuông góc với đường nối hai điểm gai mũi sau(PNS) và đỉnh của vòm miệng mềm (P)

(5) Chiều rộng vùng họng mũi (SPAS): Độ rộng của đường thở phía sauvòm miệng mềm dọc theo đường song song với đường Go-B

(6) Chiều rộng vùng họng miệng (MAS): Độ rộng của đường dẫn khídọc theo đường song song với đường Go-B qua P

(7) Chiều rộng vùng họng thanh quản (IAS): Độ rộng của đường thở ởdưới thông qua đường Go-B)

(8) Chiều dài vùng họng theo chiều đứng (VAL): Khoảng cách giữagiữa hai điểm gai mũi sau (PNS) và nền của nắp thanh môn (Eb).(9) Khoảng cách từ xương móng đến mặt phẳng hàm dưới (MPH):khoảng cách vuông góc từ điểm trước nhất của xương móng (H) đếnmặt phẳng hàm dưới

(10) HH1: Khoảng cách vuông góc từ điểm trước nhất xương móng (H)đến đường nối C3 và RGN

(11) H-RGN: Khoảng cách giữa điểm trước nhất xương móng (H) vàRGN

(12) C3-H: Khoảng cách giữa điểm trước nhất xương móng (H) và C3.(13) C3-RGN: Khoảng cách giữa điểm trước nhất xương đốt sống cổ thứ

3 (C3) và điểm sau nhất của xương ổ rang hàm dưới (RGN)

(14) At-H: Khoảng cách từ điểm trước nhất của xương móng đến đường thẳngkẻ vuông góc với FH qua điểm trước nhất của đốt sống cổ thứ nhất

(15) S-H: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳngkẻ vuông góc từ S đến FH.

(16) Pog-H1: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đườngthẳng kẻ vuông góc với FH qua Pog

(17) Pog-H2: Khoảng cách nối thẳng từ điểm trước nhất xương móng và Pog.(18) A-H: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳngkẻ vuông góc từ A đến FH

(19) N-H: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳngkẻ vuông góc từ Na đến FH

(20) H-FH: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳngFrankfort

(21) H-GoP: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đườngthẳng song song với Frankfort qua điểm Gonion

Hình 1.8 Các kích thước vùng họng [10].

Hình 1.9 Các khoảng cách tương quan

giữa xương móng với mặt phẳng Franfort

theo chiều trước sau và chiều đứng [11].

Hình 1.10 Các góc của xương móng với các mặt phẳng tương quan [11].

1.8 Các nghiên cứu nước ngoài

Đường hô hấp trên và dưới luôn luôn là lĩnh vực được quan tâm bởi vìcấu trúc vùng họng miệng và họng mũi đóng một vai trò rất quan trọng trong

sự tăng trưởng và phát triển của phức hợp sọ mặt Kích thước vùng họngđược quyết định chủ yếu bởi kích thước và sự tăng trưởng tương ứng của mômềm xung quanh tổ chức xương vùng sọ mặt Xương vùng mũi họng có thểthay đổi từ tuổi trưởng thành đến tuổi già Nhiều báo cáo chứng minh mốiliên quan giữa các loại lệch lạc khớp cắn và những thay đổi kích thước vàhình dạng khác nhau của vùng họng

Một số nghiên cứu cho rằng, tư thế đầu khác nhau sẽ ảnh hưởng đếnkích thước vùng họng hơn là các kiểu xương khác nhau [12] Cũng tương tựnhư vậy, một nghiên cứu so sánh kích thước đường thở hàm trên trong cáckiểu xương khác nhau ở những trẻ Trung Quốc không thở ngáy lại chỉ thiên

về các yếu tố gây tắc nghẽn đường thở Nghiên cứu của Murilo Fernando lại

quan tâm đến kích thước của mặt và mũi họng trong các hình thái khác nhau[13] Tất cả các nghiên cứu trên đều không so sánh kích thước vùng họng vớicác lệch lạc khớp cắn khác nhau [13], [14], [15].

1.8.1 Các nghiên cứu so sánh kích thước vùng họng giữa khớp cắn loại I bình thường và sai khớp cắn

Martin và Mulles [16] đã nghiên cứu kích thước vùng mũi họng trênphim sọ nghiêng chuẩn từ xa của bệnh nhân có khớp cắn lý tưởng, mộtnghiên cứu mới được đưa ra để đo lường độ rộng đường thở vùng họng

Kích thước vùng họng dưới rộng hơn so với bình thường của bệnhnhân sai khớp cắn loại I nhô cả hai hàm được chỉ ra trong nghiên cứu củaYoshihiko và các cộng sự [17]

Tương tự, Faruk [18] cũng phát hiện ra kích thước đường thở ở vùnghọng cũng có sự khác biệt trong lệch lạc khớp cắn loại I với kiểu phát triểnkhác nhau Những đối tượng có góc mặt đóng có kích thước vùng mũi họng

và đường thở phía trên rộng hơn những đối tượng có góc mặt mở nhưng kíchthước vòm miệng lại hẹp hơn

1.8.2 Các nghiên cứu so sánh kích thước vùng họng giữa khớp cắn loại I bình thường và lệch lạc khớp cắn loại II.

Các nghiên cứu đã kết luận những đối tượng có lệch lạc khớp cắn loại

II có kích thước đường thở vùng họng nhỏ hơn so với những đối tượng cókhớp cắn loại I

Mergen và Jacobs [12] đã thực hiện nghiên cứu để xác định xem có bất

kỳ sự liên quan nào giữa khớp cắn loại I bình thường và lệch lạc khớp cắntrên răng Họ thực hiện so sánh giữa khớp cắn loại I bình thường và lệch lạckhớp cắn loại II trên răng và kết luận rằng kích thước vùng họng ở những đối

tượng có khớp cắn loại I bình thường lớn hơn so với những đối tượng có lệchlạc khớp cắn loại II nhưng thành họng phía sau ở vùng mũi thì lại cong hơn sovới khớp cắn loại I bình thường

De Freitas Mr, Alcazar Nm [18] nói rằng những đối tượng có lệch lạckhớp cắn loại I và II có kiểu mặt phát triển theo chiều đứng có kích vùnghọng phía trên hẹp hơn so với lệch lạc khớp cắn loại I và loại II có kiểu pháttriển bình thường

Iffat Batool và cộng sự [19] so sánh không gian đường thở vùng họngtrên đối tượng lệch lạc khớp cắn loại II có góc mặt mở và đóng Họ cho rằngnhững đối tượng lệch lạc khớp cắn loại II có kiểu phát triển theo chiều đứng

có vùng họng trên và dưới hẹp hơn so với những đối tượng có kiểu phát triểntheo chiều ngang

1.8.3 Các nghiên cứu so sánh kích thước vùng họng giữa khớp cắn bình thường và lệch lạc khớp cắn loại III

Các nghiên cứu được thực hiện để so sánh kích thước vùng họng trênđối tượng khớp cắn loại I bình thường và lệch lạc khớp cắn loại III và đưa rakết luận là kích thước đường thở vùng họng trên đối tượng lệch lạc khớp cắnloại III rộng hơn so với khớp cắn loại I

Vào năm 2009 Tomonori Iwasaki Haruaki Hayasaki [20] sử dụng CT beam để đánh giá đường thở vùng họng và họ kết luận rằng lệch lạc khớp cắn loại III

cone-có kích thước vùng họng lớn hơn lệch lạc khớp cắn loại I

Martin và Mulles [21] đã thực hiện một nghiên cứu so sánh về đặcđiểm của mô mềm vùng mũi họng của những bệnh nhân có lệch lạc khớp cắnloại III Nghiên cứu này đã cho thấy một hướng đi mới về mối tương quangiữa những bất thường về răng và xương với sự tắc nghẽn đường thở

1.8.4 Các nghiên cứu so sánh kích thước vùng họng giữa lệch lạc khớp cắn loại I, loại II và loại III

Các kiểu xương khác nhau được so sánh với khớp cắn loại I

Celyen và Oktay [22] một nghiên cứu trên phim sọ nghiêng chuẩn từ xa

về kích thước vùng họng trên 90 đối tượng từ 13-15 tuổi có góc ANB khácnhau Nghiên cứu này đã quan sát thấy rằng vùng họng miệng sẽ trở nên nhỏhơn khi góc ANB tăng lên

Abu Allhaija, Al-Khateeb [23] đã thực hiện nghiên cứu điều tra kíchthước vùng họng – lưỡi – lưỡi gà trên những đối tượng có tương quan haihàm theo chiều trước sau khác nhau trên phim sọ nghiêng chuẩn từ xa Họ kếtluận rằng kích thước họng – lưỡi – lưỡi gà bị ảnh hưởng bởi kiểu xương theochiều trước sau

T.Muto [24] cũng báo cáo rằng kích thước vùng họng theo chiều trướcsau ở những đối tượng có hàm dưới đưa ra trước lớn hơn những đối tượng lùihàm dưới

Yoon-Ji Kim [25] và các cộng sự đã so sánh kích thước đường thởvùng họng theo 3 chiều không gian ở trẻ em có tương quan theo chiều trướcsau khác nhau 60 trẻ em khỏe mạnh được chia làm 3 nhóm theo tương quanhai hàm theo chiều trước sau Những trẻ em có lệch lạc khớp cắn loại II cókhối lượng vùng họng nhỏ hơn và hướng ra sau hơn so với những trẻ em cólệch lạc khớp cắn loại I và loại III

Hakan El, Juan Martin Palomo [26] đã tiến hành một nghiên cứu đánhgiá thể tích họng miệng và mũi của những bệnh nhân có kiểu xương sọ mặtkhác nhau Nghiên cứu này đã đưa ra kết luận thể tích vùng họng miệng củanhững bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại II nhỏ hơn những bệnh nhân lệch lạckhớp cắn loại I và loại III

Tất cả các nghiên cứu nêu trên đã cho thấy mối tương quan giữa kíchthước vùng họng bị ảnh hưởng bởi lệch lạc khớp cắn theo chiều trước sau

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các sinh viên năm thứ nhất tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – trườngĐại học Y Hà Nội từ 18-25 tuổi và có khớp cắn Angle I được chụp phim sọnghiêng chuẩn từ xa, sau đó lựa chọn những đối tượng có phim chụp cóxương loại I với góc ANB = 0 - 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1 Tiêu chuẩn của đối tượng

- Tình trạng sức khỏe tốt, có đủ 28 răng không kể răng hàm lớn thứ 3

Đối tượng có khớp cắn loại I trên răng, xương loại I với góc ANB = 0

-40

- Đối tượng chưa được can thiệp điều trị chỉnh hình răng mặt

- Đối tượng không có tiền sử thói quen xấu như thở miệng, mút môi, mútngón tay…

2.1.1.2 Tiêu chuẩn của phim chụp

- Chất lượng phim tốt

- Hình ảnh chụp phim thấy:

 Môi để tự nhiên, hai răng ở vị trí lồng múi tối đa

 Hai lỗ ống tai trùng nhau

 Bờ nền xương hàm dưới tương đối trùng nhau

 Lấy rõ được cả phần mềm và phần xương

 Riêng phần bóng của lưỡi, do kỹ thuật chụp và máy nên hình ảnhkhông được rõ ràng Nên điểm đầu lưỡi chúng tôi xác định ở vị trígót răng cửa hàm dưới

 Phần xương móng: do hình ảnh không trùng nhau của thân xươngmóng, chúng tôi lấy trục xương móng là phân giác của góc tại bởitrục của hai thân xương móng không trùng nhau đó.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có bất thường sọ mặt

- Có tiền sử chấn thương hàm mặt

- Đã được điều trị chỉnh nha và/hoặc phục hình

- Đã được điều trị về phẫu thuật thẩm mỹ hay tạo hình vùng hàm mặt

- Đối tượng có thói quen xấu

- Đối tượng có dị tật bẩm sinh ảnh hưởng đến vùng họng

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2014 đến tháng 11/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Đại học Y Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2 2

α: Mức ý nghĩa thống kê; α =0,05 -> hệ số giới hạn tin cậy Z1 - α/2 = 1,96

x : Giá trị trung bình từ nghiên cứu trước đó [3]

S: Độ lệch chuẩn lấy từ nghiên cứu trước đó [3]

 : Mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể Căn cứ vào công thức trên và các nghiên cứu có trước của các tác giảkhác, chúng tôi tính được cỡ mẫu n= 79 Chúng tôi đã lấy 90 đối tượng khớpcắn Angle loại I.

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu được áp dụng trong nghiên cứu này là

kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích Tất cả các đối tượng có đủ các tiêu chuẩn nêutrên được khám sàng lọc chọn ra những đối tượng có khớp cắn Angle I Tất cảđối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng để đánh giá sơ bộ loại khớp cắntrên răng Angle I, chụp phim sọ mặt nghiêng chuẩn từ xa bằng máy X-Quang

kỹ thuật số Orthophos XG5 của hãng Sirona tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt.Sau đó dựa vào góc ANB chọn ra 90 đối tượng có khớp cắn Angle loại I vàgóc ANB từ 0 - 40

2.2.4 Kỹ thuật và trang thiết bị thu thập thông tin

- Máy chụp phim Orthophos XG 5 của hãng Sirona

- Phần mềm chỉnh sửa ảnh miễn phí PhotoScape

- Phần mềm Imange Pro plus tại khoa hình thái Viện 69, Bộ tư lệnh bảo

vệ Lăng chủ tịch Hồ Chí Minh

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Lập danh sách các sinh viên năm thứ nhất tại Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà Nội

- Bước 2: Khám sàng lọc và lập danh sách các sinh viên đủ tiêu chuẩntham gia vào nghiên cứu

- Bước 3: Tiến hành chụp phim sọ nghiêng chuẩn từ xa chọn ra 90 phimphù hợp tiêu chuẩn có góc ANB từ 0 - 40

- Bước 4: Tiến hành định mốc bằng phần mềm chỉnh sửa ảnh miễn phíPhotoScape Đo đạc các chỉ số trên phim sọ nghiêng bằng phần mềm ImagePro Plus

- Bước 5: Nhập và xử lý số liệu.

- Bước 6: Viết báo cáo đề tài

2.2.5.1 Lập danh sách các đối tượng.

2.2.5.2 Khám sàng lọc và lập danh sách đối tượng nghiên cứu

- Khám sàng lọc những sinh viên năm thứ nhất tại Viện Đào tạo RăngHàm Mặt - trường Đại học Y Hà Nội năm 2014, chọn những đối tượng đủtiêu chuẩn, lên danh sách Chú ý tiền sử bệnh bằng cách hỏi đối tượng nghiêncứu và thông qua đối tượng hỏi gia đình để khẳng định tiền sử bệnh

- Trong nghiên cứu, chúng tôi lấy những đối tượng có khớp cắn rănghàm lớn vĩnh viễn thứ nhất loại I hai bên theo Angle

- Khám ngoài miệng: Sự cân đối, hài hoà của khuôn mặt bằng cách nhìntổng quan và đánh giá

- Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

- Khám trong miệng: xác định khớp cắn theo Angle

- Xác định tình trạng các răng: răng sâu, răng vỡ, răng thừa, răng dịdạng, răng đã phục hình

- Xác định tình trạng cung răng lệch lạc bằng mắt thường, răng xoay,lệch nhiều, răng thưa, răng mọc kẹt,…

2.2.5.3 Chụp phim sọ nghiêng chuẩn từ xa

Chúng tôi tiến hành chụp phim sọ mặt từ xa cho các đối tượng đã đượclựa chọn

Chụp phim X-Quang kỹ thuật số bằng máy Orthophos XG5 của hãngSirona tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt

Kỹ thuật chụp phim:

- Khoảng cách từ nguồn tia đến đối tượng nghiên cứu là 1,52m

- Chùm tia phải thẳng góc với đối tượng nghiên cứu và sensor

- Tia trung tâm đi xuyên qua lỗ tai ngoài

Tư thế đối tượng nghiên cứu:

- Đầu thẳng và được giữ bằng bộ cố định đầu và hai nút lỗ tai ngoàimắt nhìn thẳng, sàn miệng song song với mặt đất.

- Miệng đối tượng ở tư thế cắn khít

- Đánh dấu đường giữa

- Đầu được định hướng theo tư thế tự nhiên, theo kỹ thuật của Moorreesnăm 1958 Để đầu đạt được tư thế tự nhiên, một gương được đặt cách mặt sàn90cm và cách người được chụp 190cm và có trục dọc trùng với đường thẳng

đứng đi qua điểm giữa hai đồng tử của người được chụp để hỗ trợ duy trì tư

thế của đầu của người được chụp Người được chụp đứng thẳng, mắt nhìnthẳng vào mắt của chính mình ở trong gương trong quá trình chụp phim

Hình 2.1 Cách định vị tư thế đầu của bệnh nhân [ảnh trong nghiên cứu]

Đánh giá phim sau khi chụp

Chọn ra 90 đối tượng có phim sọ nghiêng chuẩn từ xa kỹ thuật số có

đầy đủ các tiêu chuẩn phim chụp đã nêu ở trên Sau đó chúng tôi xuất ra file

ảnh có định dạng có đuôi jpg

2.2.5.4 Định điểm mốc và mặt phẳng chuẩn, đo các thông số.

 Tiến hành định các điểm mốc

Sử dụng phần mềm PhotoScape để chấm các điểm mốc trên phim.

Hình 2.2 Cách chấm điểm trên Photoscape (Ảnh trong nghiên cứu)

Có rất nhiều điểm mốc được định ra trên phim chụp sọ nghiêng chuẩn từ

xa Trên thực tế để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu của luận văn, chúng tôi chỉ sử dụng các điểm mốc sau:

18 ĐiểmAt (Ảnh trong nghiên cứu)

- Bước 2: Mở file ảnh cần đo

- Bước 3: Chuẩn hóa thước đo

- Bước 4: Tiến hành đo bằng phần mềm 21 chỉ số về kích thước và 8chỉ số về số đo góc

- Bước 5: Xuất dữ liệu ra file Exel

Cách đo bằng sử dụng phần mềm Image Pro Plus có phụ lục kèm theo

2.2.6 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.2.6.1 Các số đo góc

- Góc SNA

- Góc SNB

- Góc ANB

- Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng hàm dưới (LAH-MP)

- Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng cắn (LAH-OP)

- Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng hàm trên (LAH-PP)

- Góc giữa thân xương móng và đường thẳng nối Basion và Nasion(LAH-BaN)

- Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng Frankfort (LAH-FH)

- Góc giữa thân xương móng và bờ sau cành lên xương hàm dưới (LAH-PBR)

Hình 2.5 Các số đo góc dùng trong nghiên cứu (ảnh trong nghiên cứu)

2.2.6.2 Các chỉ số vùng họng và xương móng.

(1) Chiều dài lưỡi (TGL): Khoảng cách giữa hai điểm đầu lưỡi (TT) và nền

của nắp thanh môn (EB)

(2) Chiều cao lưỡi (TGH): Khoảng cách tối đa từ đường lưng lưỡi vuông

góc đến đường Eb-TT

(3) Chiều dài vòm miệng (PNS-P): Khoảng cách giữa hai điểm gai mũi sau

(PNS) và đỉnh của vòm miệng mềm (P)

(4) Độ dày vòm miệng (MPT): Độ dày tối đa của vòm miệng mềm đo trên

đường thẳng vuông góc với đường nối hai điểm gai mũi sau (PNS) vàđỉnh của vòm miệng mềm (P)

(5) Chiều rộng vùng họng mũi (SPAS): Độ rộng của đường thở phía sau

vòm miệng mềm dọc theo đường song song với đường Go-B

(6) Chiều rộng vùng họng miệng (MAS): Độ rộng của đường dẫn khí dọc

theo đường song song với đường Go-B qua P

(7) Chiều rộng vùng họng thanh quản (IAS): Độ rộng của đường thở ở

dưới thông qua đường Go-B)

(8) Chiều dài vùng họng theo chiều đứng (VAL): Khoảng cách giữa giữa

hai điểm gai mũi sau (PNS) và nền của nắp thanh môn (Eb)

(9) Khoảng cách từ xương móng đến mặt phẳng hàm dưới (MPH):

Khoảng cách vuông góc từ điểm trước nhất của xương móng (H)đến mặt phẳng hàm dưới

(10) HH1: Khoảng cách vuông góc từ điểm trước nhất xương móng (H) đến

đường nối C3 và RGN

(11) H-RGN: Khoảng cách giữa điểm trước nhất xương móng(H) và RGN(12) C3-H: Khoảng cách giữa điểm trước nhất xương móng (H) và C3

(13) C3-RGN: Khoảng cách giữa xương đốt sống cổ thứ 3 và điểm sau nhất

của xương ổ răng hàm dưới

(14) At-H: Khoảng cách từ điểm trước nhất của xương móng đến đường

thẳng kẻ vuông góc từ At đến FH

(15) S-H: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳng kẻ

vuông góc từ S đến FH

(16) Pog-H1: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳng

kẻ vuông góc từ Pog đến FH

(17) Pog-H2: Khoảng cách nối thẳng từ điểm trước nhất xương móng và Pog.(18) A-H: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳng kẻ

(21) H-GoP: Khoảng cách từ điểm trước nhất xương móng và đường thẳng

song song với Frankfort qua điểm Gonion

Hình 2.6 Các chiều dài được đo trên phim (ảnh trong nghiên cứu)

Bảng 2.1 Hệ thống các biến số định tính

Khuôn mặt cân đối

Khám lâm sàng, xác định tương đối thông qua quan sát bằng mắt thường

Khớp cắn

Khám lâm sàng, xác định khớp cắn dựa theo răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới ở hai bên, sàng lọc chọn các đối đượng có khớp cắn theo Angle loại I

Bảng 2.2 Hệ thống các biến số định lượng về góc

1 Góc ANB Góc tạo bởi đường nối AN – BN lấy giá

trị góc ANB = 0 - 40

2 Góc SNA Góc tạo bởi đường nối giữa SN và NA Độ

3 Góc SNB Góc tạo bởi đường nối giữa SN và NB Độ

4 LAH-MP Góc tạo bởi trục dọc thân xương móng và

7 LAH-BaN Góc giữa thân xương móng và đường

8 LAH-FH Góc giữa thân xương móng và mặt phẳng

9 LAH-PBR Góc giữa thân xương móng và bờ sau

Bảng 2.3 Hệ thống các biến số định lượng về kích thước

STT Biến số Cách đo Đơn vị

1 Chiều dài lưỡi

(TGL)

Khoảng cách giữa hai điểm đầu lưỡi (TT)

và nền của nắp thanh môn (EB) mm

2 Chiều cao lưỡi

(TGH)

Khoảng cách tối đa từ đường lưng lưỡi

STT Biến số Cách đo Đơn vị

11 H-RGN Khoảng cách giữa điểm trước nhất xương

14 At-H

Khoảng cách từ điểm trước nhất củaxương móng đến đường thẳng kẻ vuônggóc đến mặt phẳng Frankfort qua điểm At

mm

15 S-H

Khoảng cách từ điểm trước nhất củaxương móng đến đường thẳng kẻ vuônggóc đến mặt phẳng Frankfort qua điểm S

mm

16 Pog-H1

Khoảng cách từ điểm trước nhất củaxương móng đến đường thẳng kẻ vuônggóc đến mặt phẳng Frankfort qua điểm Pog

mm

19 N-H

Khoảng cách từ điểm trước nhất củaxương móng đến đường thẳng kẻ vuônggóc đến mặt phẳng Frankfort qua điểm Na

mm

Bảng 2.4 Hệ thống các biến số về tương quan

đến điểm sau nhất của

xương ổ răng hàm dưới

STT Biến số Phương trình tuyến tính

hàm dưới và mặt phẳng

Frankfort

2.3 Quản lý và phân tích số liệu

- Làm sạch số liệu trước khi phân tích

- Số liệu được nhập và phân tích bởi phần mềm SPSS 16.0

- Mức độ có ý nghĩa thống kê được chọn khi p<0,05 Nếu p>0,05 tức làkhông có ý nghĩa thống kê

- Khi kiểm định, nếu biến nghiên cứu là biến chuẩn, khi cần so sánh giátrị trung bình của 2 phép đo chúng tôi sử dụng t-test để kiểm tra, trường hợp

so sánh 3 giá trị trung bình nếu phương sai giống nhau chúng tôi dùng thuậttoán Anova để kiểm định, trường hợp phương sai khác nhau chúng tôi dùngcông thức Krustal Wallis để kiểm định.Sai số và cách khắc phục

2.3.1 Sai số

2.3.1.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Thiếu sót trong việc khai thác tiền sử, bệnh sử liên quan đến răng vàhàm mặt

2.3.1.2 Trong quá trình chụp phim

- Kỹ thuật viên điều chỉnh sai thông số, chế độ máy chụp

- Đặt sai vị trí của ear-rode: quá cao hoặc quá thấp so với lỗ tai ngoài củađối tượng nghiên cứu

- Tư thế đối tượng nghiên cứu không đạt tiêu chuẩn: mắt nhìn lệchhướng, đầu cúi quá hoặc ngẩng cao quá, đầu nghiêng về một phía

2.3.1.3 Trong quá trình phân tích số liệu

- Sai số trong quá trình xác định các mốc giải phẫu trên phim

- Sai số trong quá trình đo đạc, xử lý phim

2.3.2 Cách khắc phục.

- Tập huấn người chụp phim: Trước khi tiến hành chụp phim chính thức,chúng tôi tiến hành tập huấn cho người chụp phim bằng cách cho người chụpphim chụp 10 đối tượng và mỗi đối tượng chụp phim 2 lần sau đó tiến hànhchầm các điểm mốc và đo 10 chỉ số trên phim Sau đó, lập bảng tính chỉ sốKappa và so sánh với phân loại chuẩn do Landis JR, koch GG đưa ra năm 1977

0,0-0,2: không phù hợp, phù hợp rất ít0,2-0,4: phù hợp nhẹ, phù hợp yếu0,4-0,6: phù hợp trung bình, phù hợp vừa0,6-0,8 phù hợp chặt chẽ

0,8-1,0 phù hợp hầu như hoàn toànChỉ tiến hành chụp phim khi tất cả các phép đo đều có chỉ số Kappa > 0,8Lựa chọn người chụp phim có kinh nghiệm