Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài

Các tác giả trên thế giới và Việt Nam đã nghiên cứu nhiều phương pháptạo hình cùng đồ bằng các phương pháp và các loại vật liệu độn khác nhau tùythuộc vào loại biến đổi xảy ra ở hốc mắt:

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến đổi tổ chức hốc mắt sau múc hoặc cắt bỏ nhãn cầu diễn biến phứctạp đặc biệt là những mắt bị tổn thương mất nhiều tổ chức, không được đặtvật liệu độn Tổn thương điển hình của hốc mắt sau bỏ nhãn cầu là cạn cùng

đồ [1] Cạn cùng đồ là một tổn thương thường gặp sau phẫu thuật khoét bỏnhãn cầu hoặc múc nội nhãn, đặc biệt trong trường hợp không có độn hốcmắt, hoặc đã bỏ nhãn cầu trong một thời gian dài, làm cho việc lắp mắt giảgặp khó khăn hoặc không thể lắp được.Tổn thương này gây nhiều triệuchứng cơ năng khó chịu ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ và tâm lý bệnhnhân Vì vậy phẫu thuật tạo cùng đồ lắp mắt giả giúp cho bệnh nhân giảmcác triệu chứng cơ năng và tự tin hơn khi giao tiếp xã hội

Các tác giả trên thế giới và Việt Nam đã nghiên cứu nhiều phương pháptạo hình cùng đồ bằng các phương pháp và các loại vật liệu độn khác nhau tùythuộc vào loại biến đổi xảy ra ở hốc mắt: như dùng mảnh da rời, vạt da cócuống, ghép niêm mạc môi có kết hợp khâu cùng đồ dưới vào màng xương bờdưới ổ mắt [2], ghép da mỡ tự thân [3], ghép mỡ bì điều trị lõm mắt sau bỏnhãn cầu [4] Nhiều phương tiện chèn giữ và định hình cùng đồ bằng khuônđộn, các chất liệu đã được áp dụng Độn Hydroxyapatite do Perry ứng dụngđầu tiên năm (1985) [5] và còn nhiều công trình nghiên cứu của các tác giảkhác nhau [6], [7]

Khi nghiên cứu về cạn cùng đồ và phẫu thuật tạo cùng đồ lắp mắt giả cáctác giả cho rằng vai trò của cùng đồ dưới và độ căng của mi dưới rất quantrọng Người ta cho rằng: trên mắt không còn nhãn cầu, việc lắp được mắt giảcân, duy trì đúng vị trí nhờ vào cùng đồ dưới [8] Vì vậy định hình cùng đồdưới đóng vai trò quyết định thành công trong việc phẫu thuật tạo hình lắpmắt giả Phương pháp cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới ổ mắt

được các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam nghiên cứu, áp dụng Phươngpháp này tạo được ngách cùng đồ dưới tốt hơn, cho phép lắp mắt giả sớm Với phẫu thuật này các nhà tạo hình trên thế giới và Việt Nam: NeuhausR.W (1992) [8], Barraco P (1998) [9], Ma´Luf R.N (1999) [10], Phạm HồngVân (2002) [2], đã đạt được những kết quả rất khả quan Để nghiên cứu sâuhơn và có đánh giá vai trò của cùng đồ dưới cũng như độ căng mi dưới trong

việc lắp mắt giả Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài”.

Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cạn cùng đồ có trễ mi dưới.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu của hốc mắt

1.1.1 Xương hốc mắt

Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh, đáy quay ra trước, dobảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xươngbướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi Hốc mắt có chiều cao trung bình33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11(nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [11], [12], [13] Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơvận nhãn, thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu

Ở trẻ nhỏ, nhãn cầu có đường kính 17 mm và có thể tích 2,5 ml Khi trẻđạt 4 tuổi, đường kính nhãn cầu tăng lên 24 mm và thể tích là 7 mm Ở ngườitrưởng thành, hốc mắt có thể tích khoảng 30 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu.Khoét bỏ nhãn cầu làm cho nội dung trong hốc mắt bị mất đi 6-7 ml [14],[15] Hốc mắt có một đỉnh, 4 thành và 4 bờ

- Đỉnh hốc mắt: tương ứng với khe bướm (phần rộng), chỗ này có dâyZinn bám vào

- Các thành của hốc mắt:

+ Thành trên hay trần của ổ mắt do xương trán và cánh nhỏ xương bướmtạo nên, ở bên ngoài có hố lệ, ở bên trong có hố ròng rọc khẩu cái (diện ổ mắtcủa xương khẩu cái) tạo nên

+ Thành dưới do xương hàm trên, xương gò má, xương khẩu cái tạo nên

Có rãnh dưới ổ mắt chạy qua

+ Thành trong do mỏm xương hàm trên, xương lệ, xương giấy và thânxương bướm tạo nên, có rãnh lệ mũi

+ Thành ngoài do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má vàxương trán tạo thành.

+ Bờ trên: do xương trán tạo thành

+ Bờ dưới: được tạo thành bởi xương gò má phía ngoài và xương hàmtrên phía trong Khớp hai xương này nằm gần giữa bờ dưới hốc mắt, dướikhớp 10 mm có lỗ dưới hốc Lỗ này rộng từ 3-4 mm, có động mạch và dâythần kinh dưới hốc di qua Nhánh thần kinh này là một phần của dây thầnkinh hàm trên (V2)

Hình 1.1 Giải phẫu hốc mắt [16]

Khe hốc mắt trên Cánh lớn x bướm

Tấm hốc mắt của

x gò má

x gò má

Khe hốc mắt dưới

Lỗ gò má-mặt Rãnh dưới hốc mắt

1.1.2 Màng xương hốc mắt

Màng xương hốc mắt bao bọc xương hốc mắt Ở đỉnh hốc mắt màngxương hòa nhập vào màng cứng bao quanh thị thần kinh Ở phía trước, màngxương hốc mắt tiếp nối với vách hốc mắt và màng xương mặt Đường hòa nhậpcủa các lớp này được gọi là cung rìa Đường này dính với xương một cách lỏnglẻo, trừ bờ hốc mắt, các đường khớp, khe, lỗ và ống Trong phẫu thuật nạo vét,

có thể dễ dàng tách màng xương trừ những chỗ dính chặt Màng xương khánhạy cảm do được chi phối bởi các dây thần kinh cảm giác của hốc mắt [12]

1.1.3 Tổ chức xơ và sụn

- Tổ chức xơ tạo thành khung đỡ cho mi mắt, phần trung tâm dày thànhsụn mi, phần ngoại vi mỏng thành cân vách hốc mắt Bản sụn quyết định hìnhdạng và độ cứng của mi mắt Thực tế đây không phải là dải sụn mà là tổ chức

xơ chun, đi từ điểm cách củ hố mắt ngoài 7 mm đến điểm lệ cách mào lệ 9 mm.Bản sụn trên (11 mm) rộng hơn so với bản sụn dưới (5 mm) với độ dày 1 mm,dài 29 mm Sụn mi bám chắc vào màng xương ở phía trong và phía ngoài

- Cân vách hốc mắt phía trên bám vào màng xương hốc mắt, phía dướiliên tục với bản sụn Một số sợi cơ nâng mi (với mi trên) và phần kéo dài cơtrực dưới (với mi dưới) đâm xuyên qua vách hốc mắt Với mi trên, cân ngăncách mỡ hốc mắt với tuyến lệ chính, cơ nâng mi và gân cơ chéo lớn Phíatrong, cân tiếp xúc với mỡ nằm giữa ròng rọc và dây chằng mi trong

Với mi dưới cân tiếp xúc với mỡ hốc mắt và phần kéo dài của cơ trựcdưới và cơ chéo bé

Lớp sợi cơ trơn Muller nằm ngay sau cân vách hốc mắt có nguyên ủy là

cơ nâng mi (với cơ mi trên) và cơ trực dưới (với mi dưới) và bám vào bảnsụn Có thể thấy cơ này qua kết mạc mi dưới Cơ do dây thần kinh giao cảmchi phối và có tác dụng làm mở rộng mi mắt

1 Sụn mi trên

2 Sụn mi dưới

3 Túi mỡ lớn trước cân cơ nâng mi

4 Túi mỡ nhỏ phía trong

11 Cân cơ nâng mi trên

Hình 1.2 Tổ chức xơ, sụn và mỡ trước cân cơ [17]

1.1.4 Giải phẫu mi mắt và kết mạc cùng đồ

Mi mắt được chia thành 7 lớp cấu trúc khác nhau: da và mô dưới da, các

cơ nhắm mắt, vách hốc mắt, mỡ hốc mắt, các cơ nâng mi, sụn mi, kết mạc

Hình 1.3 Thiết đồ cắt dọc qua mi dưới [12]

Kết mạc là phần che phủ phía sau mặt sụn mi và phần trước nhãn cầu

(trừ giác mạc) Có thể chia kết mạc thành 4 phần: kết mạc mi mắt, kết mạccùng đồ, kết mạc nhãn cầu, cục lệ và nếp bán nguyệt

Phần kết mạc phủ mặt sau mi mắt là kết mạc mi, phần kết mạc phủ mặttrước nhãn cầu là kết mạc nhãn cầu, tiếp nối hai phần này là kết mạc cùng đồ

Kết mạc cùng đồ được chia thành 4 phần: cùng đồ trên, cùng đồ dưới,cùng đồ trong, cùng đồ ngoài.

+ Cùng đồ dưới là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía dưới và kếtmạc mi dưới Độ sâu cùng đồ dưới tính từ vùng rìa giác mạc là 8 mm

+ Cùng đồ trên là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía trên và kếtmạc mi trên Độ sâu cùng đồ mi trên tính từ rìa giác mạc là từ 8-10 mm

+ Cùng đồ ngoài là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía ngoài và kếtmạc mi góc ngoài Độ sâu cùng đồ ngoài tính từ vùng rìa giác mạc là 14 mm.+ Cùng đồ trong là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía trong và kếtmạc mi góc trong Độ sâu cùng đồ tính từ vùng rìa giác mạc là 7 mm

(Theo Basic and Clinical Science Course, section 7 [12], Đỗ Xuân Hợp [18],Nguyễn Xuân Nguyên [19])

1.2 Cạn cùng đồ

1.2.1 Khái niệm

Cạn cùng đồ, thường nhất là cạn cùng đồ dưới, là biến chứng tất yếu saucác phẫu thuật bỏ nhãn cầu dù có hay không có lắp mắt giả Ở bệnh nhân lắpmắt giả khi cùng đồ bị cạn thì mắt giả không còn giữ được trong hốc mắt[16]

Những nguyên nhân gây cạn cùng đồ có thể là:

+ Điều trị tia xạ (thường là các khối u đòi hỏi phải cắt bỏ nhãn cầu).+ Khuôn độn hốc mắt bị đẩy ra

+ Chấn thương ban đầu nặng (cắt quá nhiều kết mạc và bao Tenon, phẫutích gây chấn thương trong hốc mắt gây ra sẹo quá mức).

+ Phẫu thuật hốc mắt nhiều lần

+ Tháo bỏ khuôn hốc mắt hoặc mắt giả trong thời gian dài

(Theo Basic and Clinical Science Course, section 7 [12])

Theo Phan Đức Khâm (1975) [20] nguyên nhân không lắp được mắt giảtrên phần lớn các trường hợp bị khoét bỏ ở những cơ sở không chuyên khoa,

là do không làm đúng kỹ thuật xử lý ban đầu các cơ thẳng thường để tự dosau khi cắt chỗ bám, không tiết kiệm màng tiếp hợp, không tạo mỏm cụt ởđáy ổ mắt giúp cho mắt giả vận động tốt sau này Việc sử lý mỏm cụt đáy ổmắt không tốt còn dẫn đến rút lõm mi trên

Một nguyên nhân khác dẫn đến cạn cùng đồ là do chính mắt giả gây ra.Mắt giả quá lớn làm căng cùng đồ, hở mi Mắt giả quá nhỏ làm cùng đồ conhỏ lại Trọng lượng mắt giả, bề mặt mắt giả không nhẵn,… đều có thể làmtổn thương kết mạc [21], [22] Mustarde J.C (1976) [23], cho rằng nhất là cácloại nhựa của các nhà làm răng giả gây nên vết rách niêm mạc hoặc quá trìnhviêm mạn, trợt loét lâu ngày dẫn đến xơ hóa dần các tổ chức dưới kết mạc Sựlưu thông nước mắt bị ứ trệ gây nguy cơ vi khuẩn phát triển Tuy nhiên cũng

có trường hợp không thấy có một nguyên nhân cụ thể nào

Theo Yago K năm 2001 [24] và Trịnh Bá Thúc năm 2008 [3] một biếnđổi của hốc mắt không nhãn cầu đặc biệt quan trọng là sự chậm phát triển củahốc xương Sự biến đổi này rõ nhất ở trẻ nhỏ bị bỏ nhãn cầu mà không đượcđặt các vật liệu độn vào tổ chức hốc mắt

1.2.3 Phân loại cạn cùng đồ

Trên thế giới và Việt Nam có nhiều quan điểm về phân loại cạn cùng đồkhác nhau, nhưng nhìn chung các tác giả đều thống nhất phân loại dựa vàomức độ tổn thương và khả năng phẫu thuật xử lý tổn thương

Mustarde J.C (1976) [23] chia tổn thương cạn cùng đồ thành 4 hình thái:+ Cạn cùng đồ trên

- Dựa trên hình thái tổn thương này, Barraco P (1998) [9], đã phân chiacùng đồ thành 4 độ:

+ Độ 1 (nhẹ): cạn một cùng đồ (cạn cùng đồ dưới, trễ mi dưới)

+ Độ 2 (trung bình): cạn một bộ phận các cùng đồ

+ Độ 3: cạn toàn bộ các cùng đồ

+ Độ 4: cạn toàn bộ các cùng đồ kèm với tổn thương mi, xương, teo lõm

tổ chức hốc mắt (sau khoét bỏ nhãn cầu không được cấy độn tổ chức, sau nạovét tổ chức hốc mắt, sau chiếu tia xạ,…)

- Nguyễn Huy Thọ (1995) [25], đã dựa vào giải phẫu định khu, khả năngphẫu thuật và cơ cấu vết thương phân loại tổn thương mi và cùng đồ:

+ 1a: đứt rách mi

+ 1b: khuyết mi (bao gồm những tổn thương khuyết cả 3 lớp da, sụn, kết mạc).+ 1c: khuyết góc mi

Trên mắt khoét bỏ nhãn cầu hội chứng này thường rõ rệt hơn trên mắtmúc nội nhãn và được xác định bởi các dấu hiệu:

+ Không có nhãn cầu

+ Lùi mắt giả ra sau

+ Rãnh mi trên thụt sâu hơn

+ Sụp mi và co rút mi trên

+ Lỏng lẻo mi dưới, biểu hiện trễ mi, cuộn mi vào

Cơ chế xuất hiện hội chứng này là do tổ chức hốc mắt di chuyển ra sau,xuống dưới và ra trước Thực tế cho thấy khi ấn vào phần mỡ thoát vị mi dưới

sẽ làm mất rãnh lõm mi trên Có nhiều cơ chế cùng tham gia để xuất hiệnnhững triệu chứng này:

- Khoét bỏ nhãn cầu: phẫu thuật này luôn dẫn đến co rút bao Tenon vàcác cơ vận nhãn Bao Tenon co rút làm các cơ trực trên và cơ trực dưới dichuyển Cơ vận nhãn co rút làm cho chóp cơ bị kéo ra sau

- Cơ nâng mi có liên quan chặt trẽ với cơ trực trên bị co rút và kéo xuốngdưới Ngược lại cơ bám mi dưới có liên quan chặt trẽ với cơ trực dưới sẽ bị corút và kéo lên trên

- Tổ chức mỡ di chuyển xuống dưới và ra trước

- Trọng lượng của độn hốc mắt và mắt giả phối hợp thêm làm tăng biếndạng cùng đồ thậm chí cả mi mắt

- Thoái hóa tổ chức tiến triển gây mất trương lực của cân đỡ, da hayniêm mạc

Các biến đổi này tiến triển chậm sau nhiều năm ở người trẻ tuổi vànhanh hơn ở người cao tuổi, kết quả thì như nhau ở cả hai nhóm đối tượng

Đó là khối tổ chức mắt xoay theo chiều trước sau làm cho mi trên bị đẩy rasau và mi dưới bị di chuyển ra trước Lý do là vì dây chằng Whitnall vàLokwood dính với các cấu trúc khác và có liên hệ với nhau Quan niệm thốngnhất bỏ nhãn cầu gây ảnh hưởng đến cùng đồ, kết mạc và mi mắt đã được đềcập trong y văn [3], [26]

- Cùng đồ dưới là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía dưới vàkết mạc mi dưới, độ sâu trung bình của cùng đồ dưới tính từ vùng rìa giácmạc là 8 mm

Nghiên cứu về cùng đồ dưới trên mắt không còn nhãn cầu, NeuhausR.W (1992) [27] và Ma´luf R.N (1999) [28], cho rằng: nếu như nhãn cầu vàcác bộ phận phụ thuộc được nâng đỡ bởi các tổ chức phần mềm trong hốc mắtthì mắt giả được nâng đỡ bởi mi dưới và duy trì đúng vị trí là nhờ vào cùng đồ

dưới Vì thế cùng đồ dưới đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc mangmắt giả của hốc mắt.

- Tổn thương cùng đồ dưới trên hốc mắt không còn nhãn cầu có hai hìnhthái đó là:

+ Trễ cùng đồ dưới (tổ chức kết mạc còn đầy đủ nhưng không được cốđịnh chắc vào nghách cùng đồ)

+ Cạn cùng đồ dưới (có tổn thương co rút, mất tổ chức kết mạc cùng đồ dưới)

a Trễ mi và cùng đồ dưới b Tổn thương 1 phần cùng đồ

Hình 1.4 Tổn thương cùng đồ dưới [29]

- Mi dưới: hiện tượng hay gặp sau cắt bỏ nhãn cầu là mi dưới bị saxuống, phình và lật ra trước Nguyên nhân là do hiện tượng xoay cấu trúc hốcmắt từ trước ra sau gây tác động lên túi kết mạc Nhiều bệnh nhân có tổ chứckết mạc còn đủ nhưng không được cố định tốt vào nghách cùng đồ dẫn đếntrễ cùng đồ dưới và mi dưới Hiện tượng trễ mi dưới càng nặng lên là vì trọnglượng của vật liệu độn hốc mắt, mắt giả vốn luôn có xu hướng đẩy bờ dưới ratrước, xuống dưới Khi mi dưới bị sa và di chuyển ra trước, cùng đồ dưới sẽnông đẩy mắt giả ra ngoài

+ Ở những trường hợp bệnh nhân cao tuổi thì hiện tượng trễ mi dướicòn biểu hiện rõ hơn do tổ chức sụn mi tiêu giảm, colagen giảm dần làmcho da mi lỏng lẻo, teo cơ vòng cung mi gây mất trương lực Ngoài ra váchhốc mắt yếu gây thoát vị mỡ mi Đặc điểm thường gặp nhất của trễ mi ởtuổi già là mi lỏng lẻo theo chiều ngang do nhánh dưới của gân góc mắt bịđứt hoặc giãn mất trương lực đặc biệt là gân góc mắt ngoài Trễ mi dưới ở

tuổi già còn có thể là do đứt cơ rút mi dưới Trong trường hợp bệnh nhântuổi già mà có mang mắt giả thì hiện tượng trễ mi dưới càng sảy ra nhanhhơn do trọng lượng của mắt giả tác động trực tiếp lên cùng đồ và mi dưới.+ Kích thước mắt giả lớn không phù hợp với thể tích hốc mắt làm chohốc mắt và mi mắt bị căng kéo dài cùng làm cho mất trương lực cơ vòng cung

mi cũng gây nên hiện tượng trễ mi dưới

+ Hiện tượng trễ mi sẽ gây ra: rối loạn cơ chế bơm và thoát nước mắt,dẫn đến nước mắt bị ứ đọng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêmnhiễm kết mạc mạn tính (đỏ mắt, xuất tiết, ) Kết mạc cùng đồ dưới bị hở rangoài lâu ngày gây sừng hóa Chảy nước mắt kéo dài sẽ gây viêm da làm cholật mi càng nặng và làm cho vòng xoắn bệnh lý thêm phức tạp

Theo J Nerad Micheal L M (2010) [30] đánh giá trương lực mi dưới: + Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới: dùng 2 ngón trỏ kéo phần chính giữa

mi ra khỏi nhãn cầu

Trả nhanh: mi trở lại vị trí ngay sau buông tay

Trả chậm: mi trở lại vị trí từ từ sau buông tay

Không trả:mi mắt không trở lại vị trí sau buông tay

+ Nghiệm pháp kéo mi ra trước: nắm nhẹ lên da mi và kéo bờ mi ra xanhãn cầu Khi khoảng cách bờ mi - giác mạc là 6 mm là bình thường, quá 10

mm là trương lực mi bất thường

+ Đánh giá trương lực dây chằng góc trong mi bằng cách kéo mi raphía ngoài và quan sát điểm lệ di lệch Bình thường là < 1-2 mm; > 1-2 mm

có thể có trễ mi

1.2.5 Phẫu thuật tạo hình cùng đồ

- Các công trình trên thế giới:

Có nhiều tác giả sử dụng phương pháp và vật liệu khác nhau để phẫu thuật tạohình cùng đồ:

+ Mustarde J.C (1976), (1986) [23], [22], đã dùng mảnh ghép là vạt damỏng và một khuôn nhựa gắn với một hệ thống khung cố định lên trán Đối vớinhững trường hợp cạn toàn bộ cùng đồ thì tác giả cho lưu khuôn từ 3-6 tháng.+ Năm 1988, Karesh J.W [31] nghiên cứu trên 17 bệnh nhân có co rútkết mạc cùng đồ dính mi cầu hoặc do sẹo gây nên biến dạng thẩm mỹ, chứcnăng mắt không còn nhãn cầu Tác giả tiến hành ghép niêm mạc môi vàocùng đồ cho kết quả thành công trên tất cả các đối tượng.

+ Nghiên cứu ghép niêm mạc khẩu cái cứng tạo hình cùng đồ của HolckD.K (1999) [32], cho rằng niêm mạc khẩu cái cứng là một lựa chọn hợp lý, cónhiều lợi điểm hơn các chất liệu khác: dễ lấy, có khả năng lấy rộng , làm tăng

bề mặt niêm mạc Tác giả rạch sâu vào đáy ổ mắt, bóc tách về phía bờ mi,khâu mảnh ghép với mép kết mạc, đặt khuôn độn Ông tiến hành phẫu thuậttrên 10 bệnh nhân, trong đó có 4 bệnh nhân khâu cò mi ít nhất 4 tuần sau mổ.Kết quả 8 trong số 10 bệnh nhân đạt mắt giả cân đối, đẹp; 2 bệnh nhân cạncùng đồ lại không đặt được mắt giả

+ Năm 2003 Perry nghiên cứu vật liệu cứu vật liệu sinh học Hydroxyapatidtrong cấy độn tổ chức hốc mắt trên 17 bệnh nhân [5]

+ Anderson O.A (2008) [33] thực hiện phẫu thuật ghép mỡ Colemantrên 20 bệnh nhân teo lõm tổ chức hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu Tỷ lệ thànhcông của phẫu thuật là 100%

- Các công trình tại Việt Nam

+ Năm 1978, Hoàng Lũy [34] sử dụng mảnh da mặt trong đùi buộc vàokhuôn cố định (khuôn Csapody) đặt vào hốc mắt, khâu mép da ghép vào bờ

mi, lưu khuôn 15 ngày Tỷ lệ thành công là 11/21

+ Nguyễn Huy Thúy (1981) [35], sử dụng phương pháp ghép da xẻ đôidày và parafin làm khuôn độn Tác giả đã phẫu thuật 53 trường hợp, thànhcông 94,3% Năm 1995 tác giả dùng da xẻ đôi dày 6 x 6 cm lấy từ mặt trongđùi bọc ngoài khuôn định hình được đúc sẵn bằng nhựa superacryl, tỷ lệ thànhcông là 89,2%.

+ Năm 2005, Lương Thư Hà và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 73bệnh nhân cạn cùng đồ tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh vớiphương pháp đặt độn Acrylic thu được kết quả tốt 83%, trung bình 13%, xấu4% sau 1 năm theo dõi [36]

+ Năm 2008, Trịnh Bá Thúc và cộng sự nghiên cứu trên 55 trường hợpcạn cùng đồ bằng phương pháp ghép mỡ bì tại Bệnh viện Mắt Thành phố HồChí Minh có tỷ lệ thành công là 91% [3]

+ Năm 2011, Phạm Trọng Văn, Nguyễn Thị Thu Trang [4] đã nghiêncứu ghép mỡ bì trên 36 bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt Trung ương, thời giantheo dõi 3 năm cho tỷ lệ thành công là 95,83%

+ Năm 2012, Phạm Trọng Văn và Phạm Ngọc Quý nghiên cứu trên 45trường hợp cạn cùng đồ phức tạp tại Bệnh viện Mắt Trung ương có tỷ lệ thànhcông là 100% [37]

+ Năm 2014, Phạm Hồng Vân cùng cộng sự đã thực hiện ghép mỡColeman trên 59 bệnh nhân kết quả thành công là 91,53% [29]

1.3 Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương và căng dây chằng

mi ngoài

Cạn cùng đồ dưới và trễ mi rất hay liên quan với nhau, trong nhiềutrường hợp việc tạo hình cùng đồ dưới là chưa đủ để có thể lắp được mắt giả

cân đối, đẹp Do vậy trong nhiều trường hợp tạo hình cùng đồ dưới phải phốihợp với tạo hình mi để điều trị trễ mi.

1.3.1 Chỉ định cố định cùng đồ dưới vào màng xương

Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương được chỉ định chonhững mắt có trễ cùng đồ dưới, cùng đồ còn đủ kết mạc nhưng không được cốđịnh chắc vào ngách cùng đồ, cạn cùng đồ có sẹo xơ co kéo phải phối hợpghép niêm mạc môi,…

Các tác giả có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định và phương pháp

- Theo Barrco P [9] đưa ra chỉ định phẫu thuật cố định cùng đồ dướirộng rãi hơn Tác giả thực hiện phẫu thuật này cho cả hình thái tổn thươngcạn 1 cùng đồ và cạn một bộ phận cùng đồ:

+ Cạn cùng đồ dưới (co rút 1 cùng đồ): cố định cùng đồ đơn thuần hoặcphối hợp ghép niêm mạc miệng (nếu có thiếu kết mạc)

+ Cạn một bộ phận cùng đồ (co rút một phần khoang ổ mắt): ghépniêm mạc miệng, cố định cùng đồ, khâu cò mi bán phần vài ngày hoặc vàituần sau mổ

1.3.2 Kỹ thuật phẫu thuật tạo cùng đồ bằng cố định màng xương

Mục đích của phương pháp là gắn được kết mạc cùng đồ dưới (hoặc tổ chứcdưới kết mạc ở cùng đồ dưới) vào màng xương bờ dưới ổ mắt để tạo ngách cùng

đồ và làm căng mảnh ghép (nếu có) Cho đến nay vẫn có hai quan điểm khithực hiện phẫu thuật, có bộc lộ màng xương và không bộc lộ màng xương

Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới không bộc lộ màng xương:

Đã được Soll D.B.(1982) [38], Barrco (1998) [9] nghiên cứu Tuynhiên các tác giả có các cách cố định khác nhau

Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới có bộc lộ màng xương bờ dưới ổ mắt:

Đã được Ma’Luf R.N.(1999), Neuhaus R.W.(1992), George J.L.(1987),[28], [27], [39] nghiên cứu

* Các phương pháp phẫu thuật cố định màng xương

Năm 1982, Soll D.B đã nghiên cứu phẫu thuật cố định cùng đồ dướivào bờ dưới màng xương bờ dưới hốc mắt Theo ông toàn bộ hốc mắtkhông còn nhãn cầu có thể bị co rút Phần lớn các trường hợp các trườnghợp do thiếu kết mạc ở cùng đồ làm cho hốc mắt không có khả năng mangmắt giả hoặc di động của mắt giả bị hạn chế Nếu toàn bộ mắt giả bị co rút

có thể tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng với mảnh xẻ đôi dầy Tuynhiên Soll D.B thấy rằng tổn thương thường gặp là cạn cùng đồ dưới Tácgiả đã thực hiện rạch ngang qua đáy cùng đồ dưới, ghép niêm mạc môi vàophần kết mạc thiếu, cố định mảnh ghép vào bờ xương qua miếng đệmsilicon Chỉ khâu xuyên qua miếng đệm, mảnh ghép, màng xương bờ hốcmắt, da và buộc lại qua miếng đệm bên ngoài

bờ hốc mắt, không có mũi khâu ở ngoài mi, bề mặt kết mạc được mở rộng.Neuhaus R.W.(1992) [27], đã phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vàomàng xương bờ dưới hốc mắt trên 12 bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn là:còn đủ kết mạc, nhưng cùng đồ dưới không được cố định chắc vào ngháchcùng đồ do sự lỏng lẻo của mi dưới tác giả loại trừ khỏi nghiên cứu nhữngbệnh nhân có sẹo co kéo hoặc thiếu tổ chức kết mạc Phẫu thuật được tiếnhành như sau: rạch kết mạc cùng đồ dưới cách bờ mi 10 mm Hướng đường

rạch xuống dưới, ra sau cho đến khi gặp màng xương ở vị trí cách bờ dướihốc mắt 5-10 mm Tác giả cho rằng vị trí này giúp đặt lại hướng sau dướicủa cùng đồ dưới Cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắtbằng 3 mũi chữ U chỉ 6.0: xuyên từ sau đường rạch gắn vào màng xương,thắt lại ở trước đường rạch 3 mũi này cố định kết mạc vào màng xươnghình thành cùng đồ dưới, đặt khuôn kích thước thích hợp Mắt giả được lắpsau 4-6 tuần Tỷ lệ mang được mắt giả cân đối là 10/12; 2 mắt quặm mi, 2mắt co rút mi 1 mm sau phẫu thuật 6 tháng, không có mắt giả nào phải cóphẫu thuật lần hai.

Năm 1998, Barrco P [9] đê nghiín cứu phẫu thuật cùng đồ dưới văomăng xương bờ dưới hốc mắt Tùy theo mức độ tổn thương cùng đồ mẵng đưa ra những câch thức phẫu thuật cũng như lựa chọn chất liệu cấyghĩp khâc nhau.

Nguyín tắc chung của phẫu thuật năy lă:

+ Tạo lại cùng đồ: tùy theo tổn thương cùng đồ mă có thể tạo hìnhcùng đồ đơn thuần hoặc lă phối hợp cấy ghĩp tổ chức Mảnh ghĩp có thể lăniím mạc môi, da biểu bì, da dăy toăn bộ lấy ở mặt trong đùi hoặc mặttrong cânh tay

+ Cố định cùng đồ: gắn cùng đồ dưới văo măng xương bờ dưới ổ mắtxuyín từ cùng đồ dưới văo măng xương ra ngoăi da

+ Tâi tạo câc bộ phận khâc: mi mắt, ghĩp xương,…

+ Đặt khuôn hốc mắt trânh co kĩo

+ Sau khi thâo cò được lắp mắt giả

Năm 1999, Ma’Luf R.N [28] đê nghiín cứu cải tiến kỹ thuật cố địnhcùng đồ dưới của Neuhau R.W [27] Ông sử dụng đường rạch kết mạc sât bờdưới sụn mi dưới, dọc theo chiều dăi mi Bóc tâch sđu văo tổ chức hốc mắt,hướng ra phía sau, đến khi gặp măng xương ở vị trí câch bờ dưới 5 mm

Hình 1.7 Phẫu thuật của Ma’ Luf R.N (1999) [10]

Cố định mép sau của đường rạch kết mạc vào màng xương bằng chỉ5.0 Vicryl mũi rời Đặt khuôn kích thước thích hợp Mắt giả được đặt vàotháng thứ 2 sau phẫu thuật Bề mặt kết mạc mi dưới tự liền sẹo và không códấu hiệu dính mi cầu Phẫu thuật thành công 19/20 bệnh nhân.

Phạm Hồng Vân (2002) [2] nghiên cứu phương pháp cố định cùng đồdưới vào bờ dưới xương hốc mắt kết hợp ghép niêm mạc môi Thắt chỉ quahai miếng xốp ở trong cùng đồ dưới và ngoài da mi

1.3.3 Chỉ định và phương pháp phẫu thuật điều trị trễ mi dưới

Theo Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn (1998) [40], phẫu thuật điều trịtrễ mi thường được dựa theo nguyên nhân gây lật mi để quyết định hìnhthức phẫu thuật Một số nguyên tắc phẫu thuật lật mi chủ yếu như:

- Rút ngắn hoặc kéo căng mi theo chiều ngang (cắt sụn hình ngũ giác,kéo căng mi góc ngoài, tạo hình dây chằng góc trong,…)

- Sửa và làm chùng sẹo (“Z-plasty”)

- Khâu cò mi tạm thời

- Thu ngắn mi theo chiều đứng kèm ghép da

- Cắt u mi,…

Theo J Nerad Micheal L M (2010) [30] đối với trường hợp trễ mi dưới

do cơ vòng cung mi và dây chằng mi mất trương lực, tác giả mô tả phươngpháp kéo căng mi theo chiều ngang bằng cố định lại dây chằng mi góc ngoài

a Tạo dải sụn góc ngoài b Khâu dải sụn ngoài vào màng xương Hình 1.8 Phẫu thuật của J Nerad Micheal L M (2010) [30]

1.3.4 Kết quả của phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt và biến chứng

Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương đã được các tác giảtrên thế giới nghiên cứu Phẫu thuật này bước đầu đã đạt đươc kết quả khảquan và rất ít biến chứng

- George J.L (1987) [41] đã phẫu thuật trên 17 bệnh nhân và kết quả ổnđịnh sau theo dõi 5 năm Tác giả cũng đưa ra phương pháp sử dụng chỉ khôngtiêu và chỉ được giấu và không có biến chứng nào liên quan

- Neuhaus R.W (1992) [27], đã phẫu thuật cố định cùng đồ trên 12 mắttrễ cùng đồ dưới Sau mổ tất cả 12 mắt đều lắp được mắt giả, trong đó có 10mắt lắp mắt giả cân, 2 mắt có co rút nhẹ mi dưới, 2 mắt có quặm mi Nhưngkhông có mắt nào phải phẫu thuật lần hai

- Ma’Luf R.N (1999) [28] phẫu thuật thành công 19/20 bệnh nhân.Phương pháp của tác giả này là để phần khuyết kết mạc mi dưới tự liền sẹo.Tuy nhiên không có trường hợp nào dính mi cầu trong xuốt thời gian theo dõi

5 tháng đến 3 năm

- Phạm Hồng Vân (2002) phẫu thuật trên 45 bệnh nhân Phẫu thuật ghépniêm mạc môi vào cùng đồ dưới và khâu cùng đồ dưới vào màng xương bờdưới ổ mắt, sau 6 tháng theo dõi kết quả tốt là 95,5%

- Tawfik và cộng sự (2009) [42] nghiên cứu và phân loại những trườnghợp có hội chứng cùng đồ và thực hiện phương pháp cố định màng xương đốivới những trường hợp nhẹ và vừa cho kết quả điều trị tốt Những trường hợpnặng hơn tác giả có kết hợp với ghép màng ối hoặc niêm mạc bổ xung

- Phạm Trọng Văn, Phạm Ngọc quý (2012) phẫu thuật cố định màngxương cho 25/45 bệnh nhân Tác giả tiến hành phẫu thuật cố định màngxương đơn thuần cho 8 bệnh nhân, phối hợp ghép niêm mạc môi cho 17bệnh nhân Sau 3 tháng theo dõi thì tỷ lệ thành công là 100%, không có mắtnào có biến chứng

- Vásquez LM (2014): Những mắt CCĐ có tổn thương mi kèm theo(quặm mi, sụp mi, trễ mi, ) đều có thể điều trị phối hợp bằng các phẫu thuậtkinh điển [43]

Qua việc tìm hiểu về cách thức và kết quả phẫu thuật của các tác giảcho thấy phương pháp cố định màng xương qua đường rạch kết mạc cùng đồdưới có nhiều ưu điểm như bệnh nhân đỡ kích thích, chỉ có thể giữ được lâudài không cần cắt chỉ và giảm bớt tỷ lệ tái phát Phương pháp cố định màngxương bằng thắt qua 2 miếng xốp (ở cùng đồ và ngoài da mi) gây kích thíchhơn, có thể gây nhiễm trùng ở nghách cùng đồ, tụ máu, hoại tử mảnh ghép(nếu có ghép niêm mạc môi, ghép da,…), tái phát trở lại sau khi cắt chỉ

Kết quả đạt được sau phẫu thuật liên quan đến nhiều yếu tố như phươngpháp phẫu thuật, tình trạng hốc mắt, tình trạng mi dưới nhưng chúng tôichưa thấy có tài liệu nào nói về tạo hình cùng đồ và phối hợp tạo hình mi nên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài”.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân cạn cùng đồ đến khám và điều trị tại khoa Chấn thương, khoaTạo hình thẩm mỹ, khoa khám bệnh ngoại trú Bệnh viện Mắt Trung Ương từtháng 12 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không lắp được mắt giả được chẩn đoán là cạn cùng

đồ, trễ mi dưới sau múc nội nhãn, cắt bỏ nhãn cầu, teo nhãn cầu bẩm sinh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mắt cạn cùng đồ có tổn thương xương hốc mắt, hoặc mất tổ chức hốcmắt (sau nạo vét hốc mắt, sau chiếu tia xạ,…), những mắt cạn cùng đồ có sẹo

co kéo nhiều ở toàn bộ các cùng đồ, có teo tổ chức hốc mắt nặng

- Mắt cạn cùng đồ đang có bệnh lý viêm nhiễm hốc mắt

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là loại nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu.

Mẫu nghiên cứu được thính theo công thức:

n=z 1−α/22 p (1− p)

(ε p)2

n: số bệnh nhân nghiên cứu

Z: độ tin cậy của xác suất (α = 0,05 thì z = 1,96)

P: tỷ lệ thành công mong muốn p = 0,95 [2]

ε: sai số trong nghiên cứu (ε = 0,1)

Qua công thức tính được, n = 20

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Đèn khám sinh hiển vi

- Bảng thị lực, hộp kính, nhãn áp kế Maclacov để khám mắt còn lại

- Đèn pin

- Thước kẻ milimet, thước đo độ lồi Hertel

- Máy ảnh

- Khuôn mắt giả, mắt giả

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình cùng đồ

- Chỉ khâu Prolen 5.0 kim liền, chỉ khâu Vicryl 6.0

- Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, thuốc mỡ kháng sinh tra tại chỗ, thuốckháng sinh, kháng viêm dùng đường toàn thân

2.2.4 Cách thức nghiên cứu

2.2.4.1 Tiền sử bệnh

- Tuổi, giới bệnh nhân

- Thời gian bỏ nhãn cầu: tính từ thời điểm bỏ mắt đến thời điểm nghiên cứu

- Thời gian cạn cùng đồ: tính từ khi bệnh nhân có hiện tượng rơi mắt giả đến thời điểm nghiên cứu

- Đánh giá tình trạng cùng đồ và phân loại tổn thương (dựa vào phân loạicủa và Barrco P [9] và Neuhaus.R.W.[8].

+ Độ 1: trễ cùng đồ dưới (bao gồm những mắt còn đầy đủ kết mạc, không

có co rút kết mạc nhưng cùng đồ dưới không được cố định vào ngách cùng đồ).+ Độ 2: cạn một bộ phận cùng đồ (bao gồm những mắt có co rút, thiếu tổchức kết mạc ở một cùng đồ)

+ Độ 3: cạn 2;3 cùng đồ (bao gồm những mắt có co rút, thiếu tổ chức kếtmạc ở 2;3 cùng đồ)

+ Độ 4: cạn tất cả các cùng đồ (bao gồm những mắt có co rút, thiếu tổchức kết mạc ở tất cả các cùng đồ)

- Đo độ lồi bằng thước Hertel sau khi được lắp mắt giả tại thời điểm 1

và 3 tháng sau phẫu thuật

Thước đo độ lồi gồm hai gương phẳng gắn trên 1 thanh ngang đặt haibên thái dương, một gương chếch 450 so với mặt phẳng cắt qua hai đỉnh giácmạc, sau khi áp hai thanh tỳ của dụng cụ đè lên điểm cố định ở bờ xương hốcmắt, đỉnh giác mạc sẽ in hình lên mặt gương, gương này có in hình phảnchiếu của một thước đo đơn vị milimet Thước đặt song song với bình diệncắt ngang qua hai đỉnh giác mạc cho phép xác định độ lồi của mắt

Hình 2.1 Đo độ lồi nhãn cầu bằng thước Hertel

- Khám lác và đo độ lác của mắt giả: đánh giá bằng phương phápHirschberg:

Cách khám: người khám ngồi ngang tầm với BN, chiếu đèn thẳng trụcvới mắt đang được khám từ cách 35 – 40 cm và quan sát mắt BN khi BN nhìnthẳng vào đèn

Cách đánh giá: ở mắt không lác, ánh phản quang ở trung tâm đồng tử.Khi mắt lác, ánh phản quang lệch khỏi trung tâm ở vị trí ngược với hướng lác.Ánh phản quang ở bờ đồng tử tương ứng với lác 15o, ở rìa giác mạc tươngứng với lác 45o, ở giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc 30o

- Đo độ cao khe mi 2 mắt bằng thước milimet

- Đo chiều rộng của khe mi ở cả 2 mắt bằng thước milimet

Hình 2.2 Đo độ cao và dài khe mi

- Ngoài ra còn các tình trạng của mi như: sụp mi, quặm, hẹp khe mi,khuyết mi, sẹo cũ

- Khám kết mạc cùng đồ, hốc mắt: sẹo xơ co kéo, u nhú kết mạc

- Đánh giá tình trạng trễ mi: theo tác giả J Nerad Micheal L.M (2010) [30]đánh giá trương lực mi dưới

+ Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới (nghiệm pháp “Snap back”): dùng 2ngón trỏ kéo phần chính giữa mi ra khỏi nhãn cầu Sau đó buông tay ra, nếu tìnhtrạng nhão mi hiện diện (nhão phần ngang tức nhão gân mi trong và mi ngoài)

mi vẫn rời khỏi nhãn cầu, chúng chỉ trở về vị trí ban đầu khi nháy mắt 2 lần

Hình 2.3 Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới [30]

Khám cơ quan lân cận và toàn thân

Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, máu chảy- máu đông, HIV,

HbsAg, nước tiểu toàn phần, chụp phim XQ tim phổi, XQ hốc mắt

2.2.4.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để cho họ hiểu vàbệnh nhân hợp tác trong phẫu thuật

- Yêu cầu bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký giấy chấp nhận phẫu thuật

2.2.4.4 Kỹ thuật mổ

Cố định trực tiếp cùng đồ dưới vào màng xương qua đường kết mạccùng đồ dưới phối hợp phẫu thuật cố định lại dải sụn mi góc ngoài cho mắtcạn cùng đồ có trễ mi dưới

- Phương pháp vô cảm: gây mê với trẻ em, gây tê tại chỗ với người lớnbằng Lidocain 2%× 5ml

- Kỹ thuật cố định cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốcmắt phối hợp cố định lại dải sụn mi góc ngoài gồm có các thì:

- Thì 1:

+ Rạch kết mạc tương ứng với cùng đồ dưới song song với bờ tự do của mi,cắt sẹo xơ nếu có

+ Tách tổ chức dưới kết mạc, tổ chức hốc mắt đến tận màng xương.+ Khâu 2 mũi chỉ chữ U cố định bao ternon, tổ chức dưới kết mạc củacùng đồ dưới vào màng xương bằng chỉ Prolen 5.0

+ Khâu phủ kết mạc bằng chỉ Vicryl 6.0

a Bộc lộ màng xương b Khâu cố định màng xương Hình 2.4 Thì 1: Phẫu thuật khâu cố định màng xương

- Thì 2:

+ Rạch da góc ngoài mắt, kích thước khoảng 10 mm

+ Bóc tách tổ chức dưới da, bộc lộ được dây chằng mi góc ngoài vàmàng xương thành ngoài ổ mắt

+ Tạo dải sụn mi góc ngoài của mi dưới

+ Khâu dải sụn mi vào màng xương thành ngoài ổ mắt bằng chỉ Prolen 5.0.+ Khâu da, tổ chức dưới da

a Tạo dải sụn mi ngoài b Khâu dây chằng mi ngoài Hình 2.5 Thì 2: Phẫu thuật cố định dải sụn mi góc ngoài

2.2.4.5 Điều trị nội khoa sau phẫu thuật

- Kháng sinh tra mắt tại chỗ và toàn thân

- Giảm đau, kháng viêm, giảm phù nề

2.2.4.6 Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi bệnh nhân

- Thay băng hàng ngày, rửa hốc mắt bằng Betadin 5%, tra thuốc khángsinh chống viêm

- Theo dõi tình trạng của mi dưới sau khi được kéo căng góc ngoài: có bịlật mi trở lại hay không, nhiễm trùng vết mổ

- Sau 2 tuần bệnh nhân được cắt chỉ kết mạc, cắt chỉ ngoài da, lắp mắt giả

- Theo dõi và đánh giá bệnh nhân sau mổ 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng

2.2.4.7 Tiêu chuẩn đánh giá

* Đánh giá đặc điểm lâm sàng của cạn cùng đồ dưới và trễ mi

- Đánh giá về tuổi: chia thành 3 nhóm tuổi nghiên cứu

+ Nhóm học sinh: < 18 tuổi

+ Nhóm tuổi lao động: từ 18-60 tuổi

+ Nhóm ngoài tuổi lao động: > 60 tuổi

- Giới của bệnh nhân: đánh giá tương quan tỷ lệ nam và nữ mắc bệnhcạn cùng đồ có trễ mi.

- Mắt phẫu thuật: mắt phải, mắt trái

- Thời gian bỏ nhãn cầu: tính từ thời gian bỏ nhãn cầu đến thời giannghiên cứu (tính năm): ≤ 5 năm, >5 -10 năm, > 10 – 20 năm, > 20 – 30 năm,

+ Teo nhãn cầu bẩm sinh

- Mức độ cạn cùng đồ: dựa theo phân loại của Barraco P (1998) [9] vàNeuhaus R.W [8]: độ 1, độ 2, độ 3, độ 4

- Độn hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu: có đặt độn, không đặt độn

- Sẹo kết mạc: có sẹo, không sẹo

- Tình trạng mi mắt trước phẫu thuật:

+ Tình trạng trễ mi dưới: nghiệm pháp kéo mi dưới đánh giá theo nghiệmpháp “Snap back” mi trở lại sau khi buông tay (nhanh, chậm, không trả)

+ Quặm mi: có quặm, không quặm

+ Sẹo mi: có sẹo, không sẹo

- Chiều cao khe mi (đo milimet): so sánh giá trị trung bình mắt lành vàmắt CCĐ.

- Chiều rộng khe mi (đo milimet): so sánh giá trị trung bình mắt lành vàmắt CCĐ

- Độ lồi của mắt: tính giá trị trung bình mắt lành

* Đánh giá kết quả của phẫu thuật

- Đánh giá độ sâu ngách cùng đồ

+ Cùng đồ sâu: đặt được mắt giả

+ Cạn cùng đồ: không đặt được mắt giả

- Đánh giá tình trạng mi dưới: đánh giá theo nghiệm pháp “Snap back”

+ Tốt: hết trễ mi (mi trở lại nhanh)

+ Trung bình: còn trễ mi nhẹ nhưng vẫn giữ được mắt giả (mi trở lại chậm).+ Xấu: còn trễ mi không giữ được mắt giả (mi không trả)

- Đánh giá kết quả chung của phương pháp

Chúng tôi đánh giá kết quả ở 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu

+ Tốt: cùng đồ sâu, lắp được mắt giả, cân, mi mắt không trễ

+ Trung bình: cùng đồ sâu, lắp được mắt giả, không cân (mắt giả ngảsau, lác trong, lác ngoài,…), mi mắt trễ nhẹ

+ Xấu: cạn cùng đồ, không lắp được mắt giả, mi mắt trễ

Kết quả tốt, trung bình được xem là thành công

Kết quả xấu được xem là thất bại

* Đánh giá tính thẩm mỹ của mắt giả

- Đánh giá độ lác của mắt giả: đo theo phương pháp Hirschberg Theocác tác giả Phạm Trọng Văn và Phạm Ngọc Quý (2012) [37] số đo được xếpthành hai nhóm bệnh nhân: ≤ 15° và > 15° tại thời điểm sau phẫu thuật 1tháng và 3 tháng

- Đánh giá độ lõm mắt: so sánh độ lồi trung bình của mắt bệnh và mắtlành tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng

- Đánh giá độ cao khe mi: so sánh trung bình độ cao của mắt bệnh vàmắt lành tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng

- Đánh giá chiều rộng khe mi: so sánh chiều rộng trung bình khe mi mắtgiả và mắt lành tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng

* Biến chứng của phẫu thuật

- Biến chứng trong phẫu thuật: + Chảy máu

+ Rách màng xương+ Rách kết mạc

- Biến chứng sau phẫu thuật: + Nhiễm trùng

+ Tụt chỉ khâu màng xương+ Trễ mi

+ Quặm mi

2.2.4.8 Xử lý kết quả

Số liệu nhận xét được ghi chép chi tiết vào bệnh án nghiên cứu, sau đóđược tập hợp, xử lý theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phầnmềm SPSS 16.0

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Các hoạt động được thực hiện trong quá trình nghiên cứu được Bộ mônMắt và khoa Sau đại học- Trường Đại học Y Hà Nội chấp nhận

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng Kếhoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương thông qua

Bệnh nhân được phẫu thuật và đưa vào theo dõi nghiên cứu đều đượcgiải thích rõ về tình hình phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật

Các buổi tư vấn, khám bệnh đều được thực hiện với sự đồng ý của bệnhnhân và người nhà bệnh nhân

Các dữ kiện được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu, có số bệnh ánsao từ bệnh án lưu tại viện

Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phânbiệt đối xử

Các biến chứng trong và sau phẫu thuật được báo cáo trung thực, kháchquan, đầy đủ và có hướng sử lý kịp thời, đúng đắn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình cùng đồ lắp mắt giả bằngphương pháp cố định cùng đồ vào màng xương bờ dưới hốc mắt và phối hợp

cố định dải sụn mi góc ngoài cho 26 bệnh nhân, 26 bệnh nhân được theo dõisau 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng

3.1 Đặc điểm lâm sàng cạn cùng đồ có trễ mi

3.1.1 Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi, giới

sự khác biệt về mặt thống kê khi so sánh bằng test χ2 với độ tin cậy là 95%

- Về tuổi: chúng tôi chia nhóm tuổi nghiên cứu thành 3 nhóm tuổi:

+ Nhóm học sinh: nhóm dưới 18 tuổi

+ Nhóm tuổi lao động, nhu cầu thẩm mỹ cao: từ 18 đến 60 tuổi

+ Nhóm ngoài tuổi lao động: trên 60 tuổi

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất của chúng tôi là 8 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhấtcủa chúng tôi là 67 tuổi Có 2 bệnh nhân trong lứa tuổi đi học từ 6 đến 18 tuổichiếm 7,7% cả hai bệnh nhân đều là nam 22 bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 18đến 60 tuổi chiếm 84,6% trong đó có 10 bệnh nhân nam và 12 bệnh nhân là

nữ 2 bệnh nhân trong nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm 7,7% trong đó có 2 bệnhnhân đều là nữ Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 39,7 ± 14,3 Có sựkhác biệt về tỷ lệ bệnh nhân giữa các nhóm tuổi, lượng bệnh nhân tập trungnhiều ở nhóm tuổi lao động, hoạt động nhiều và nhu cầu thẩm mỹ cao 84,6%

3.1.2 Phân bố mắt phẫu thuật

53.8 46.2

Mắt phải Mắt trái

Biểu đồ 3.1 Phân bố mắt phẫu thuật

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật trên 26 mắt trong có 14 mắt phải chiếm53,8%; 12 mắt trái chiếm 46,2%

3.1.3 Tiền sử phẫu thuật bỏ nhãn cầu

Bảng 3.2 Nguyên nhân và phương pháp phẫu thuật bỏ nhãn cầu

Phương pháp bỏ mắt

Nguyên nhân bỏ mắt

Khoét bỏnhãn cầu Múc nội nhãn TổngChấn thương 13 (50,0%) 3 (11,5%) 16(61,5%)Viêm loét giác mạc 3 (11,5%) 1 (3,8%) 4(15,4%)

Bảng 3.2 cho thấy có 21 mắt khoét bỏ nhãn cầu chiếm tỷ lệ 80,8%, 4 mắtmúc nội nhãn chiếm 15,4% và 1 mắt teo nhãn cầu 16 mắt phẫu thuật bỏ nhãncầu do chấn thương chiếm 61,5%, 4 mắt do viêm loét giác mạc chiếm 15,4%,

5 mắt ung thư võng mạc chiếm 19,2%

> 20-30 n

Biểu đồ 3.2 Thời gian phẫu thuật bỏ nhãn cầu

Chúng tôi đánh giá thời gian phẫu thuật bỏ nhãn cầu tính đến thời điểmnghiên cứu trên 26 mắt bệnh nhân cạn cùng đồ có trễ mi dưới (sau khoét bỏnhãn cầu, múc nội nhãn và teo nhãn cầu bẩm sinh) 3 mắt phẫu thuật nhãn cầudưới 5 năm chiếm 11,5% 3 mắt phẫu thuật nhãn cầu 5 đến 10 năm chiếm11,5% 9 mắt phẫu thuật nhãn cầu 10 đến 20 năm chiếm 34,6% 3 mắt phẫuthuật nhãn cầu 20 đến 30 năm chiếm 11,5% 7 bệnh nhân phẫu thuật nhãn cầutrên 30 năm chiếm 26,9% 1 mắt teo nhãn cầu bẩm sinh chiếm 3,8% Thờigian bỏ nhãn cầu trung bình là 21,5 ± 1,4 năm

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng của hốc mắt và mi mắt trước phẫu thuật

69.2

CCĐ độ 2

Biểu đồ 3.3 Phân loại cạn cùng đồ

Qua biểu đồ 3.2 cho thấy: có 18 mắt cạn cùng đồ độ 1 chiếm 69,2%, có 8 mắt cạn cùng đồ độ 2 chiếm 30,8%, không có mắt nào cạn cùng đồ độ 3 và độ 4

Bảng 3.5 Sẹo kết mạc và thời gian bỏ mắt

chiếm tỷ lệ 3,8% 2 bệnh nhân sẹo kết mạc ở nhóm tuổi 20 đến 30 năm chiếm

tỷ lệ 7,7% 4 bệnh nhân sẹo kết mạc ở nhóm có thời gian bỏ nhãn cầu lớn hơn

30 năm chiếm tỷ lệ 15,4%

Bảng 3.6 Sẹo kết mạc và phương pháp bỏ nhãn cầu