Nghiên cứu nguyên nhân viêm phổi tái nhiễm ở trẻ dưới 5 tuổi

Viêm phổi tái nhiễm VPTN là tình trạng viêm phổi ít nhất từ 3 lầntrong một năm [6] đặc điểm lâm sàng đa dạng, phụ thuộc vào các nguyênnhân gây bệnh trực tiếp ở các đợt tái nhiễm cũng như

PHẠM HÀ LY

NGHI£N CøU NGUY£N NH¢N

VI£M PHæI T¸I NHIÔM ë TRÎ D¦íI 5 TUæI

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI – 2015

Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung Ương, Phó Viện trưởng ViệnNghiên cứu sức khỏe trẻ em, Người thầy đã tạo mọi điều kiện cho tôi trongsuốt quá trình học tập, tận tình hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báugiúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô Bộ môn Nhi trường Đại học Y

Hà Nội đã tận tình truyền đạt, trang bị cho tôi những kiến thức chuyên môncũng như phương pháp nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại họcTrường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quátrình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Khoa Hôhấp, Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trongquá trình tôi làm luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Bộ môn Nhi- Học viện YDược học cổ truyền Việt Nam đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốtthời gian học cao học

Tôi cũng xin được bày tỏ sự cảm ơn chân thành đối với các bệnh nhân

và gia đình bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin dành tình cảm chân thành, lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà nội, ngày 09 tháng 11 năm 2015

Phạm Hà Ly

Tôi là Phạm Hà Ly, học viên cao học khóa XXII -Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy PGS.TS Đào Minh Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2015

Tác giả luận văn

Phạm Hà Ly

cs Cộng sự

DVĐTBQ Dị vật đường thở bỏ quên

NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

SDD Suy dinh dưỡng

TBS Tim bẩm sinh

TNDDTQ Trào ngược dạ dày thực quản

VPQP Viêm phế quản phổi

VPTN Viêm phế tái nhiễm

VSV Vi sinh vật

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Các chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Một số yếu tố dịch tễ 4

1.3 Triệu chứng bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em 5

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của đợt cấp VPQP 5

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.4 Chẩn đoán VPQP tái nhiễm 9

1.4.1 Chẩn đoán xác định 9

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt 10

1.5 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm phổi tái nhiễm 11

1.5.1 Nguyên nhân vi sinh vật 11

1.5.2 Các nguyên nhân tiềm ẩn gây VPQP tái nhiễm 13

1.5.3 Yếu tố nguy cơ 19

1.5.4 Một số nghiên cứu về nguyên nhân tiềm ẩn gây VPQP tái nhiễm .21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 24

2.2.2 Cách chọn mẫu 24

2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 24

2.2.4 Các thông số nghiên cứu 25

2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 27

2.2.6 Phân tích và xử lí số liệu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đổi tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới 32

3.1.3 Tháng vào viện trong năm 33

3.1.4 Địa dư 34

3.1.5 Thời gian điều trị trước khi đến viện và thời gian điều trị tại viện 35

3.1.6 Số đợt viêm phổi trước đây 36

3.2 Nguyên nhân của viêm phổi tái nhiễm 37

3.2.1 Nguyên nhân trực tiếp của đợt cấp viêm phổi tái nhiễm 37

3.2.2 Nguyên nhân tiềm ẩn gây bệnh 38

3.2.3 Một số yếu tố nguy cơ 41

3.3 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh theo nguyên nhân 43

3.3.1 Triệu chứng lâm sàng chung 43

3.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng chung 45

3.3.3 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn 46

3.3.4 Đặc điểm dịch tễ học và thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu theo nhóm nguyên nhân tiềm ẩn 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.1.1 Tuổi 52

4.1.2 Giới 52

4.1.3 Tháng vào viện trong năm 52

4.1.4 Địa dư 53

4.2 Nguyên nhân viêm phổi tái nhiễm 53

4.2.1 Nguyên nhân trực tiếp của đợt cấp viêm phổi tái nhiễm 53

4.2.2 Nguyên nhân tiềm ẩn gây bệnh 54

4.2.3 Một số yếu tố nguy cơ 56

4.3 Đặc điểm lâm sàng theo nguyên nhân là vi khuẩn 58

4.4 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nhóm viêm phổi tái nhiễm có bệnh lý tim bẩm sinh 58

4.5 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhóm viêm phổi tái nhiễm có bệnh lý dị dạng bẩm sinh hô hấp 59

4.6 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhóm viêm phổi tái nhiễm có dị vật đường thở bỏ quên 60

4.7 Đặc điểm một số bệnh lý có liên quan khác 60

KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố về lứa tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 35

Bảng 3.3 Thời gian điều trị theo nhóm nguyên nhân tiềm ẩn 36

Bảng 3.4 Số đợt viêm phổi trong tiền sử theo nhóm lứa tuổi 36

Bảng 3.5 Tỷ lệ phân lập được vi sinh vật gây bệnh trong đợt cấp VPQP tái nhiễm 37

Bảng 3.6 Phân loại vi khuẩn từ bệnh phẩm dịch hô hấp có kết quả dương tính 37

Bảng 3.7 Phân loại virus từ bệnh phẩm dịch hô hấp có kết quả dương tính 38

Bảng 3.8 Phân bố nhóm bệnh tim bẩm sinh 39

Bảng 3.9 Phân bố nhóm bệnh tiêu hóa 40

Bảng 3.10 Nhóm bất thường giải phẫu hệ hô hấp 40

Bảng 3.11 Tình trạng thiếu máu và nguyên nhân tiềm ẩn 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ còi xương của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.14 Mức độ viêm phổi của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.15 Một số triệu chứng cận lâm sàng 45

Bảng 3.16 Kết quả BC và CRP của 2 nhóm tìm được và không tìm được nguyên nhân tiềm ẩn 45

Bảng 3.17 Tuổi và thời gian điều trị theo căn nguyên vi khuẩn 46

Bảng 3.18 Một số triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn 46

Bảng 3.19 Mức độ viêm phổi theo căn nguyên vi khuẩn 47

Bảng 3.20 Một số triệu chứng cận lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn 47

Bảng 3.21 Một số đặc điểm dịch tễ học và thời gian điều trị theo nhóm nguyên nhân tiềm ẩn 48

Bảng 3.23 Triệu chứng của nhóm bệnh lý tim bẩm sinh 50 Bảng 3.24 Triệu chứng của nhóm dị dạng đường hô hấp 50 Bảng 3.25 Triệu chứng của nhóm dị vật đường thở bỏ quên 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng vào viện trong năm 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố tháng vào viện trong năm 34

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 34

Biểu đồ 3.5 Thời gian trước khi đến viện theo nhóm lứa tuổi 35

Biểu đồ 3.6 Phân bố một số nguyên nhân tiềm ẩn tìm thấy của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.7 Tình trạng suy dinh dưỡng và nguyên nhân tiềm ẩn 41

Biểu đồ 3.8 Mức độ viêm phổi của 2 nhóm đối tượng có và không tìm được nguyên nhân tiềm ẩn 44

Hình 1.1 Dị tật sứt môi, hở hàm ếch 14

Hình 1.2 Rò khí – thực quản 15

Hình 1.3 Phim X-quang bệnh nhân giảm sản phổi 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) mà đặc biệt là viêm phổi lànhóm bệnh lý thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ < 5 tuổi Tỷ lệ mắc bệnhcòn cao và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ.Theo báo cáo của tổ chức UNICEF và tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm có trên

2 triệu trẻ tử vong vì viêm phổi, chiếm 1/5 số ca tử vong ở trẻ < 5 tuổi [1] Tỷ

lệ mắc viêm phổi đặc biệt cao ở các nước đang phát triển trong đó có ViệtNam [1],[2],[3] Theo báo cáo tại bệnh viện Nhi Trung Ương, trong năm 2010

có khoảng 170.000 lượt trẻ đến khám vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp, trong đóviêm phế quản phổi (VPQP) chiếm 50,59% số trẻ bị NKHHCT phải điều trịnội trú [4]

Hiện nay nhờ có những thành tựu khoa học kỹ thuật và những chươngtrình phòng chống NKHHCT ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh

và tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới cũng như tại ViệtNam đã giảm Tuy nhiên chẩn đoán và điều trị viêm phổi tái nhiễm còn gặpnhiều khó khăn Theo báo cáo tình hình bệnh hô hấp 5 năm (1985 – 1990) tạiviện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp tái phát nhập việnchiếm khoảng 24,4% so với số trẻ bị NKHHCT [5]

Viêm phổi tái nhiễm (VPTN) là tình trạng viêm phổi ít nhất từ 3 lầntrong một năm [6] đặc điểm lâm sàng đa dạng, phụ thuộc vào các nguyênnhân gây bệnh trực tiếp ở các đợt tái nhiễm cũng như các nguyên nhân tiềm

ẩn, các yếu tố nguy cơ của bệnh viêm phổi tái nhiễm trẻ em

Với đặc điểm vào viện nhiều lần, khả năng mắc thiếu máu, suy dinhdưỡng của trẻ sẽ tăng lên, kéo theo gia tăng kinh phí điều trị, làm tănggánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Do đó nghiên cứu về VPTN làrất cần thiết

Hiện nay chẩn đoán và điều trị VPTN vẫn là một thách thức lớn đối vớicác bác sĩ lâm sàng trên thế giới cũng như ở Việt Nam Việc xác định đượccác nguyên nhân gây VPTN là một trong những vấn đề quan trọng góp phầnchẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng bệnh lý này.

Cho đến nay, ở Việt Nam các nghiên cứu về nguyên nhân gây VPTN ở trẻ

em còn chưa đầy đủ, do đó chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên

nhân viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em dưới 5 tuổi” với hai mục tiêu:

1 Xác định nguyên nhân viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em dưới 5 tuổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Trung Ương từ 01/7/2013 đến 30/6/2015.

2 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi tái nhiễm theo căn nguyên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm

Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy hô hấp và tử vong [7].

Khái niệm về viêm phổi tái nhiễm thay đổi theo thời gian.

Viêm phổi tái nhiễm được nghiên cứu từ những thập kỷ 90 của thế kỷtrước Theo nghiên cứu Geppert (1992) [8], VPTN được xác định khi bệnh nhân

có từ 2 đợt viêm phổi trở lên, các đợt viêm phổi cách nhau ít nhất 1 tháng không

có triệu chứng lâm sàng hoặc bình thường trên phim chụp X- quang

Định nghĩa về viêm phổi tái nhiễm cho đến nay cũng chưa có sự thốngnhất trên thế giới Đa số các tác giả như Wald ER (1993) [9], AbdullahF.Owayed [10], Rakesh Lodha (2000) [11], Beverley J Sheares (2002) [12],Khaled Saad và cs (năm 2014) [13] viêm phổi tái nhiễm xác định khi có ≥ haiđợt viêm phổi trong 1 năm hoặc ≥ 3 đợt viêm phổi trong bất kỳ khoảng thờigian nào, với hình ảnh chụp X-quang lồng ngực bình thường giữa các đợtviêm phổi Tuy nhiên, thời gian quy định giữa các đợt viêm phổi có sự khácnhau giữa các tác giả, một số quy định thời gian không có triệu chứng lâmsàng viêm phổi ít nhất là 2 tuần, một số khác cho là trên 4 tuần [8], một sốnghiên cứu lại không đề cấp đến khoảng thời gian này

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn [14], viêm phổi táinhiễm được xác định khi có từ 3 đợt viêm phổi trở lên trong khoảng thời gian

6 tháng, giữa các đợt viêm phổi tình trạng hô hấp của trẻ bình thường

Khái niệm viêm phổi tái nhiễm cũng cần được phân biệt với một số kháiniệm khác: viêm phổi kéo dài và viêm phổi mạn tính

Viêm phổi kéo dài là tình trạng tổn thương phổi kéo dài, thời gian viêmphổi được quy định khác nhau tùy từng nghiên cứu, theo Hendin (năm 1975)[15] là 21 ngày Theo Flein AM [16] và Kamburova [17] viêm phổi kéo dàikhi các triệu chứng viêm phổi tồn tại kéo dài trên 2 tuần mặc dù đã điều trịkháng sinh từ 10 ngày trở lên Theo Khaled Saad [13], bệnh được xác địnhkhi các tổn thương ở phổi còn tồn tại từ 30 ngày trở mặc dù đã được điều trịbằng kháng sinh từ 10 ngày trở lên.

Viêm phổi mạn tính được xác định khi được điều trị trên 6 tuần mà triệuchứng viêm phổi không được cải thiện [8]

1.2 Một số yếu tố dịch tễ

Bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em có rất nhiều nguyên nhân, tại chỗhoặc toàn thân Bệnh cảnh viêm nhiễm phế quản phổi dai dẳng, tái phátnhiều đợt Do khó khăn trong việc phát hiện các yếu tố nguy cơ cũng như xácđịnh vi khuẩn gây bệnh, việc điều trị dứt điểm còn gặp nhiều hạn chế Tỷ lệmắc bệnh thay đổi theo từng nghiên cứu

Tại Pháp, theo Geppert [8], có 17,2% tổng số trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp

là VPQP tái nhiễm

Trong một nghiên cứu của AF Owayed [10] ở Toronto trong 10 năm (từnăm 1987 đến năm 1997), VPQP tái nhiễm chiếm 8% trong gần 3000 trẻ nhậpviện vì viêm phổi

VPQP tái nhiễm chiếm 9% trong tổng số trẻ bị viêm phổi phải nhập việntrong nghiên cứu của Cifci E và cs (2003) [28] Tỷ lệ này theo nghiên cứu củaCabezuelo Huerta G và cs [21] (2005) là 6,2% trẻ viêm phổi phải nhập viện.Theo một nghiên cứu 2 năm của Shaled Saad và cs [13], trong 1228bệnh nhân < 18 tuổi nhập viện vì viêm phổi, có 113 bệnh nhân (chiếm 9,2%)viêm phổi tái nhiễm và viêm phổi kéo dài

Ở Việt Nam chưa có một thống kê chính xác về tỷ lệ bệnh viêm phổi táinhiễm trẻ em Tuy nhiên, theo báo cáo tình hình bệnh hô hấp 5 năm (1985 -1990), tại Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn hô hấp táiphát vào viện chiếm khoảng 24,4% so với số trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp lầnđầu vào viện Hơn nữa số trẻ bị tử vong ở nhóm bệnh này cùng khá cao TrẻVPQP lần đầu có tỷ lệ tử vong là 3,4%, trong khi tỷ lệ tử vong của nhóm bệnhviêm phổi tái nhiễm cao hơn rõ rệt, khoảng 9,2% [5].

Các tính chất dịch tễ học khác của bệnh đã được nghiên cứu ở các nướctrên thế giới

Theo nghiên cứu Geppert (1992) [8] bệnh không thấy có sự khác biệt

về giới, hay gặp ở lứa tuổi từ 1 đến 5 tuổi (chiếm 76,5% tổng số bệnhnhân) Các đợt viêm nhiễm tái phát thường vào mùa đông xuân (tháng 11đến tháng 1) [20]

Nghiên cứu của Adam KA (1991) [21] về viêm phổi tái nhiễm và viêmphổi kéo dài, tỷ lệ nam : nữ là 2 : 1

Theo nghiên cứu R Lodha và cs (2002) [22], VPQP tái nhiễm ở trẻ dưới

5 tuổi gặp nhiều hơn ở nam giới với tỷ lệ nam : nữ khoảng 1,7 : 1

Trong nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2002) [14] bệnh gặp nhiều nhất ởtrẻ 12 tháng đến 5 tuổi (chiếm 53,2 % tổng số bệnh nhân), tỷ lệ nam: nữ là1,35:1, thời gian vào viện rải rác tương đối đều trong năm

1.3 Triệu chứng bệnh viêm phổi tái nhiễm ở trẻ em

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của đợt cấp VPQP

a Triệu chứng cơ năng:

- Ho: Là một triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý NKHHCT, hođược coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng của đường hô hấp, ho giúp đẩy dịvật cũng như loại bỏ chất xuất tiết trong đường hô hấp ra ngoài Tuy nhiên hokhông đặc hiệu cho một bệnh nhiễm trùng hô hấp riêng biệt nào Đặc điểm là

ho thường dai dẳng, dùng thuốc giảm ho ít hiệu quả [23], [24]

- Sốt: Là phản ứng thường gặp của cơ thể trước nhiễm khuẩn Có thể sốt

từ nhẹ đến rất cao Sốt có thể liên tục hay dao động Nhiều trường hợp trẻ sốtcao, rét run trong bệnh cảnh nhiễm trùng nặng [25]

- Khò khò, cò cử: Khi viêm nhiễm, sự tăng tiết đờm rãi kết hợp sự co thắtlàm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí, gây ra tiếng khò khè cò cử Triệuchứng này rất hay gặp ở trẻ nhỏ khi VPQP [26], [27]

- Khạc đờm: Các trẻ lớn có khả năng ho, khạc đờm Tính chất của đờmdãi có thể thay đổi theo mức độ viêm nhiễm cũng như loại vi sinh vật gâybệnh trực tiếp Đánh giá tính chất, số lượng, màu sắc, độ quánh dính, mùi củađờm dãi gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân [27]

- Đau ngực: Triệu chứng này thường được mô tả ở các trẻ lớn Cần phânbiệt đau ngực do thương tổn hệ thống hô hấp hay đau cơ thành ngực, hậu quảcủa các cơn ho kéo dài, liên tục [25], [26]

- Thở rít: Xuất hiện ở thì hít vào với âm sắc cao Thở rít là hậu quả củaviêm nhiễm, phù nề khu vực thanh khí quản, gây cản trở thông khí Mặc dùtriệu chứng này không gặp thường xuyên, nhưng thở rít là dấu hiệu lâm sàngquan trọng cần nhận biết và theo dõi

- Các triệu chứng rối loạn của các cơ quan khác như thần kinh (kích thích,

li bì hay co giật), tiêu hóa (ỉa lỏng, nôn, bú kém), tim mạch (mạch nhanh)biểu hiện phụ thuộc từng bệnh cảnh cụ thể [26], [28]

b Triệu chứng thực thể:

- Khó thở: Khó thở có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị và tiênlượng bệnh Tình trạng khó thở thể hiện bằng rối loạn nhịp thở Xu hướnglúc đầu là tăng tần số, sau có thể chậm, không đều rồi ngừng thở Có thểthở kiểu Cheynes – Stock hay Kussmaul Khi khó thở, trẻ co kéo các cơ hôhấp, thể hiện bằng dấu hiệu rút lõm lồng ngực Trẻ vật vã, kích thích khi

suy thở nặng [29]

 Rối loạn nhịp thở: ở trẻ em, nhịp thở là thông số thay đổi sớm nhất khi

có tổn thương hệ thống hô hấp Đánh giá tần số thở dựa vào lứa tuổi Tùytừng mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở có thể nhanh, chậm hay không đều.Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện của suy hô hấp nặng [23], [25], [28] Haygặp trên lâm sàng là triệu chứng thở nhanh, đây là sự phản ứng sinh lý đối vớihiện tượng tượng thiếu oxy của cơ thể, đồng thời khi bị viêm sẽ gây mất tínhmềm mại và giãn nở của phổi kém do đó cơ thể phải tăng nhịp thở Nhịp thởbình thường của trẻ thay đổi theo lứa tuổi, trẻ càng nhỏ nhịp thở càng nhanh.Thở nhanh ở trẻ được xác định khi:

hô hấp phải tăng hoạt động co bóp làm lồng ngực bị lõm vào, khi xuất hiệntriệu chứng này thì phải nhận định là trẻ bị viêm phổi nặng và phải đưa đi cấpcứu ở viện ngay

- Tiếng ran ở phổi: Là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán VPQP Tìnhtrạng viêm tiết dịch ở trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm nhỏ hay to hạt Khi

có tình trạng co thắt hay bít tắc đường thở, nghe phổi có ran rít, ran ngáy Cácran phát hiện được khi nghe phổi có giá trị lớn trong chẩn đoán và tiên lượngbệnh [21], [30]

- Tình trạng thông khí phổi: Có thể giảm hay tăng Thường thông khí tăng

ở giai đoạn đầu, thể hiện sự bù trừ, chống đỡ tình trạng suy thở Sau đó trẻ

hay có hiện tượng giảm thông khí do tắc nghẽn đường thở [26].

c Dấu hiệu thể hiện tình trạng tái nhiễm và hậu quả của bệnh:

- Có nhiều đợt VPQP như trên trong tiền sử, ít nhất 3 lần trở lên trongkhoảng thời gian 12 tháng trở lại đây Giữa các đợt viêm tái nhiễm, tình trạng

hô hấp của trẻ bình thường [31]

- Dấu hiệu ngón tay ngón chân dùi trống thể hiện sự thiếu ôxy mạn tính.Biểu hiện này thường có muộn, ở những bệnh nhân viêm tái nhiễm nhiều lần,

có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp Biến dạng lồng ngực, tình trạng khí phếthũng, chậm phát triển thể chất v.v được coi như hậu quả hay biến chứngcủa bệnh

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

X-quang phổi:

- Hình ảnh tổn thương là các nốt, đám hay bóng mờ tập trung hay lan toả.Những hình ảnh thâm nhiễm, khí phế thũng, xẹp phổi cũng hay gặp Đặc biệtX-quang có thể chẩn đoán được nguyên nhân của bệnh như dị vật đường thở

bỏ quên có cản quang (tuy hiếm gặp)

- Các phương pháp chụp cắt lớp (Tomographie) hoặc chụp cắt lớp điệntoán, chụp phế quản có cản quang, chụp hệ thống mạch máu phổi(Angiographic) v.v có giá trị chẩn đoán nguyên nhân và mức độ tổn thương[32], [33], [34]

Xét nghiệm sinh hoá:

- Đo thành phần khí trong máu có giá trị trong đánh giá suy hô hấp

- Các xét nghiệm sinh hoá khác như prôtit máu, điện giải đồ v.v giúp pháthiện các bệnh lý khác liên quan đến bệnh VPTN [33], [35]

Xét nghiệm miễn dịch:

- Định lượng các yếu tố miễn dịch gồm miễn dịch dịch thể (globulin miễndịch như IgA, IgM, IgG) và miễn dịch tế bào (tế bào lympho T, lympho B, tếbào CD3, CD4, CD8, v.v…), để đánh giá tình trạng miễn dịch cơ thể

- Nồng độ IgA liên quan đến miễn dịch bảo vệ niêm mạc đường hô hấp,thường suy giảm trong bệnh này [36], [37], [38]

Xét nghiệm vi sinh:

- Từ các loại bệnh phẩm khác nhau như máu, huyết thanh, dịch tiết đườngthở, dịch phổi v.v tiến hành chẩn đoán nhanh hay nuôi cấy phân lập các visinh vật gây bệnh trực tiếp Vai trò của các xét nghiệm vi sinh là rất lớn trongchẩn đoán nguyên nhân trực tiếp gây bệnh [29], [30], [31]

Thăm dò chức năng hô hấp:

- Đo chức năng hô hấp chủ yếu là chức năng thông khí

Có thể gặp tình trạng thông khí tắc nghẽn (Obstructive ventilator) hoặcthông khí hạn chế (Restrictive ventilator)

- Nội soi phế quản:

Nhằm đánh giá những thay đổi hình thái và mức độ tổn thương đại thểcủa đường thở Bệnh phẩm dịch phế quản lấy được nhờ soi phế quản có giá trịrất lớn trong nghiên cứu vi sinh, tế bào và miễn dịch

Nội soi phế quản còn được áp dụng với mục đích điều trị như bơm rửaphế quản phế nang và lấy bỏ dị vật đường thở bỏ quên [32], [33]

1.4 Chẩn đoán VPQP tái nhiễm

1.4.1 Chẩn đoán xác định

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1994) [6], một trẻ được chẩn đoán

là viêm phổi tái nhiễm (Recurrent Pneumonia in children) khi có đủ 3 tiêuchuẩn sau đây:

Có bệnh cảnh của viêm phổi rõ rệt, thể hiện ở:

- Lâm sàng:

 Ho khan hoặc xuất tiết đờm dãi

 Sốt

 Nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực

 Nghe phổi: có ran ẩm nhỏ hạt và hoặc kèm theo ran rít, ran ngáy

- X quang tim phổi: có các nốt mờ rải rác 2 bên phổi, tập trung ở rốn phổi,cạnh tim

Có ≥ 3 đợt viêm phổi trong khoảng thời gian 12 tháng

Giữa các đợt viêm phổi, tình trạng hô hấp của trẻ bình thường

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Bênh viêm phổi tái nhiễm được chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:

1.4.2.1 Viêm phổi kéo dài (Persistent pneumonia)

Sự khác nhau cơ bản giữa viêm phổi tái nhiễm và kéo dài là VPTN diễnbiến thành từng đợt và giữa các đợt không có triệu chứng lâm sàng và hìnhảnh XQ hoàn toàn bình thường Trong khi đó viêm phổi kéo dài là 1 đợt viêmphổi với thời gian bị bệnh kéo dài ít nhất là 2 tuần

1.4.2.2 Viêm phế quản phổi mạn tính (Chronic broncho-pneumonia)

- Điểm giống nhau: Đều có bệnh cảnh của viêm phổi rõ rệt trên lâmsàng (cơ năng và thực thể) cũng như trên X-quang

- Điểm khác nhau:

 Trong VPQP mạn tính: Tình trạng viêm nhiễm của bệnh kéo dài liêntục, dai dẳng, với thời gian diễn biến của bệnh > 1 tháng (có tác giả như

Geppert (1992) [8] lại yêu cầu thời gian kéo dài của bệnh > 6 tuần) Trongquá trình diễn biến, bệnh có thể nặng lên hoặc thuyên giảm song không khỏihẳn Thực chất vẫn có một quá trình tổn thương phế quản phổi liên tục Bệnhthường không biểu hiện thành đợt rõ rệt.

 Ở V: Bệnh cảnh VPQP thành từng đợt với thời gian diễn biến của mỗiđợt tái nhiễm dài, ngắn khác nhau, có thể từ vài ngày đến 1 - 2 tuần lễ Giữa cácđợt tái nhiễm, tình trạng hô hấp trên lâm sàng của trẻ hoàn toàn bình thường

1.5 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm phổi tái nhiễm

1.5.1 Nguyên nhân vi sinh vật

Có hàng trăm loại vi khuẩn khác nhau có khả năng gây bệnh NKHHCTnói chung và viêm phổi nói riêng Tuy nhiên có một số loài vi khuẩn chủ yếutrực tiếp gây viêm phổi ở trẻ em như sau [39]:

Streptococcus pneumoniae:

- S.pneumoniae trước kia còn được gọi là Diplococcus pneumonia hay Pneumococcus Lần đầu tiên Talamon (1883) đã phân lập được S.pneumoniae

từ bệnh phẩm đờm và máu của những bệnh nhân viêm phổi

- S.pneumoniae là vi khuẩn gram dương, có vỏ là polysaccharit mang tính

kháng nguyên đặc hiệu cao Từ 14 cấu trúc kháng nguyên vỏ của

S.pneumoniae người ta đã sản xuất được vaccin S.pneumoniae Vỏ của S.pneumoniae có tác dụng trung hoà opsonin, vô hiệu hoá tác dụng của IgG

và bổ thể, bất hoạt các tế bào thực bào

- Lâm sàng của nhiễm trùng do S.pneumoniae thường khởi phát đột ngột,

sốt cao, ho, khạc đờm, đau ngực Khoảng 10% có biểu hiện tổn thương ở cơquan khác như viêm màng não, nhiễm trùng máu Triệu chứng lâm sàngthường giảm nhanh hơn sự thoái lui của các hình ảnh tổn thương X-quang

Haemophilus influenzae:

- H.influenzae là vi khuẩn thuộc giống Haemophilus Năm 1890, Pfeiffer

đã phát hiện ra vi khuẩn này trong vụ dịch cúm, nên được mang tên

influenzae gắn sau Haemophilus.

- Hình ảnh tổn thương viêm phổi do H.influenzae trên X-quang là các

đám, nốt mờ lan toả khắp hai phổi Hiếm khi gặp hình ảnh viêm phổi thuỳ

- Biểu hiện lâm sàng viêm phổi do H.influenzae đa dạng Tuỳ theo mức độ

tổn thương sẽ có bệnh cảnh lâm sàng tương ứng Thông thường tình trạngnhiễm khuẩn hô hấp (ho, sốt, khạc đờm, đau ngực v.v ) thứ phát sau giaiđoạn tiền triệu của một viêm long đường hô hấp

Staphylococcus aureus:

- S.aureus là vi khuẩn hội sinh, cư trú thường xuyên trên da và các hốc tự nhiên ở người S.aureus có dạng cầu khuẩn Gram dương, không vỏ, không có

nha bào, có khả năng sinh nhiều loại độc tố

- Bênh cảnh lâm sàng của viêm phổi màng phổi do S.aureus khá nặng nề.

Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, suy thở, chướng bụng Tràn khí,tràn mủ màng phổi, trung thất là nhừng biến chứng dễ gặp Nhiễm trùnghuyết, rối loạn đông máu có thể xảy ra

- Hình ảnh X- quang phổi thường gặp là các bóng hơi đa hình thái, đa kíchthước, đa vị trí trong nhu mô phổi, các ổ mủ với nhiều mức độ khác nhau, đôikhi có hình ảnh tràn dịch, mủ màng phổi

Pseudomonas aeruginosa:

- P.aeruginosa là vi khuẩn Gram âm, di động được nhờ có lông Có khả

năng gây bệnh cao nhờ các nội độc tố

- Bệnh cảnh lâm sàng của viêm phổi do P.aeruginosa thường rất nặng nề.

Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩn phổi là triệu chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độctoàn thân với các dấu hiệu như sốt cao liên tục, khó thở, vàng da, và suy sụp.Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng năng của bệnh

- Hình ảnh X-quang phổi của viêm phổi do P.aeruginosa gần giống hình

ảnh nhiễm tụ cầu phổi Đa số các nốt, đám mờ đồng nhất tương ứng với các ổ

mủ nhỏ, rải rác nhu mô phổi, có thể tổn thương màng phổi kèm theo.

- Pseudomonas là một trong những loại vi khuẩn đáng sợ nhất hiện nay,

do kháng lại nhiều loại kháng sinh P.aeruginosa còn được gọi là vi khuẩn đa

kháng thuốc

Klebsiella pneumoniae:

- K.pneumoniae còn gọi là trực khuẩn Friediander là loài vi khuẩn ái khí

Gram âm, có vỏ Ở dạng tự do vi khuẩn lấp lánh, bền vững trong vật chủ

- Viêm phổi do K.pneumoniae thường khó phân biệt trên lâm sàng với các

viêm phổi do vi khuẩn khác Tình trạng khó thở có thể xuất hiện đột ngột.Bệnh diễn biến ổ ạt với các dấu hiệu nặng Trẻ thường có nhiều dịch xuất tiết,đặc như mủ Hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi và hình thành các ổ apxethường gặp Tiến triển bệnh nguy kịch, dễ dẫn đến tử vong

Moraxella catarrhalis:

- M.catarrhalis có hình thái song cầu khuẩn Gram âm M.catarrhalis gây

bệnh nhờ nội độc tố của nó Vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và

các enzym ngoại sinh Điều này tương tự vi khuẩn H.influenzae Cơ chế gây bệnh của M catarrhalis là khả năng bám dính, xâm nhập và làm tổn thương

lớp tế hào biểu mô bề mặt đường thở

- Điều kiện thuận lợi để M.catarrhalis gây bệnh là tinh trạng suy giảm

miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Hình ảnh tổn thương trên X-quang làcác đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi Biến chứng bệnh viêm phổi

do M.catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí

phế thũng hay nhiễm khuẩn máu

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn [14], kết quả phân lập vi khuẩntrong dịch phế quản của các bệnh nhân cho thấy, các vi khuẩn Gram âm

chiếm ưu thế rõ rệt so với vi khuẩn Gram dương, trong đó P.aeruginosa và K.pneumoniae chiếm tỷ lệ trội hơn hẳn các vi khuẩn Gram âm còn lại

(H.influenza, Acinetobacter và M.catarrhalis…).

1.5.2 Các nguyên nhân tiềm ẩn gây VPQP tái nhiễm

VPQP tái nhiễm có thể do nhiều nguyên nhân tiềm ẩn khác nhau Cácnhóm nguyên nhân thường được đề cập đến trong các nghiên cứu gồm:

1.5.2.1 Dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi

- Dị dạng đường thở:

 Bất thường cấu trúc vùng xương hàm: hở hàm ếch, hội chứng Pierre Robin

Hình 1.1 Dị tật sứt môi, hở hàm ếch

Đây là dị tật thường gặp của vùng sọ mặt với tỷ lệ khoảng 1/500 – 550

ca sinh mỗi năm Tỷ lệ này có thể thay đổi tùy theo dân tộc, quốc gia và tìnhtrạng kinh tế xã hội [40]

 Rò khí – thực quản (Tracheoesophageal fistulae)

dễ dẫn đến nguy cơ viêm phổi hít Trong nghiên cứu Lee S [42], viêm phổi hítgặp 35% số bệnh nhân bị dị tật này

 Dị dạng thanh quản (ví dụ hẹp thanh quản):

Triệu chứng bệnh thường xuất hiện sớm: khò khè, khó thở thì hít vào,thở rít, khàn tiếng…

Dị tật này được chẩn đoán nhờ nội soi khí quản

 Dị dạng khí quản:

Bệnh xuất hiện sớm, thường khó thở khi gắng sức, tiếng thở rít

Bệnh được chẩn đoán dựa vào nội soi khí quản

- Dị tật phổi: Các bất thường cấu trúc phổi làm giảm chức năng trao đổikhí ở phổi dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng hô hấp và đặc biệt nhiễm trùng phổităng lên Các dị tật phổi gồm:

 Giảm sản phổi (Pulmonary hypoplasia) :Giảm sản phổi là một trongnhững dị tật đặc trưng của sự phát triển không đầy đủ của nhu mô phổi, bệnh

được đặc trưng bởi giảm số lượng các tế bào phổi, đường hô hấp và phế nang.

Hình 1.3 Phim X-quang bệnh nhân giảm sản phổi

Mức độ nặng của tổn thương phụ thuộc vào thời điểm rối loạn phân chiaphổi, thường ở tuần 6 – 16 thai kỳ 50 – 85% bệnh nhân có dị tật này kèmtheo những dị tật bẩm sinh các cơ quan khác như: Tim mạch, tiêu hóa, xươngkhớp… [43]

 Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý là ổ nhiễm trùng hay ở thùy dưới, bên trái cốđịnh Tương ứng với vị trí tổn thương trên phim chụp X-Quang Bệnh đượcchẩn đoán xác định dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực [44]

 Dị dạng nang tuyến bẩm sinh (Congenital Cystic AdenomatoidMalformation)

Dấu hiệu gợi ý trên lâm sàng là những đợt nhiễm trùng một hoặc nhiềuvùng cố định ở phổi

Hình ảnh X-quang gợi ý là có một hoặc nhiều bóng mờ thuần nhất bộinhiễm hoặc bóng hơi có đường viền tròn mảnh.

Các bất thường ở phổi thường được chẩn đoán dựa vào phim chụp cắtlớp vi tính lồng ngực

1.5.2.2 Bệnh lý tim mạch bẩm sinh

Các dị tật bẩm sinh tim mạch đặc biệt là các bệnh lý làm tăng luồngmáu lên phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi thường xuyên, do đóthường gây đặc điểm viêm phổi với tính chất : Viêm phổi nhiều lần, mỗi lần

bị thường kéo dài Các bệnh lý này được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâmsàng (ngoài đặc điểm chung của viêm phổi, sẽ có những tiếng tim bất thườngtương ứng với tổn thương tim), và đặc biệt là siêu âm tim sẽ cho chẩn đoánxác định hình thái tổn thương

1.5.2.3 Hội chứng Hít (Aspiration syndrom)

 Trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) : Bình thường phần dướithực quản có cấu trúc chống sự trào ngược từ dạ dày lên thực quản Cấu trúcnày giống như van một chiều từ thực quản xuống dạ dày Ở những trẻ bị rốiloạn cơ chế chống trào ngược, dễ dẫn đến sự hít chất dịch từ dạ dày

Bệnh nhi có bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường quấy khóc, rốiloạn giấc ngủ và giảm sự thèm ăn Các dấu hiệu phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻnhỏ bao gồm:

- Quấy khóc vô cớ hoặc dễ cáu kỉnh

- Ngưng thở và hoặc kèm nhịp tim chậm

- Chán ăn, giảm cân hoặc chậm tăng cân

- Hội chứng Sandifer

- Nôn

- Thở khò khè, thở rít

- Ho kéo dài

- Đau họng, khàn giọng và hoặc viêm thanh quản

- Và viêm phổi tái nhiễm

TNDDTQ được chẩn đoán xác định dựa vào đo pH ở thực quản Cácphương pháp chẩn đoán hỗ trợ khác bao gồm: Siêu âm bụng, chụp X-quang

dạ dày thực quản cản quang kết hợp nội soi dạ dày thực quản

Dị vật đường thở bỏ quên (DVĐTBQ)

Nguyên nhân này thường gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ ở tuổi mẫu giáo Trẻthường hiếu động, thích chơi đồ chơi nhưng chưa ý thức được nguy hiểm, trẻhay cho đồ chơi vào miệng và dễ xảy ra dị vật đường thở Dị vật này có thểgây hiện tượng ngạt cấp tình hoặc dị vật chui xuống đường thở dẫn đến bệnhcảnh viêm phổi Nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng sẽ gây ra viêmphổi tái nhiễm

Để chẩn đoán được nguyên nhân này phải khai thác kỹ tiền sử hội chứngxâm nhập (ví dụ : Đang ăn ho sặc sụa, tím tái, hốt hoảng, cố gắng ho để tống

dị vật ra ngoài) Khám lâm sàng hướng đến nguyên nhân này khi không có sựcân xứng mức độ thông khí và tiếng ran ở 2 bên phổi

Chụp X-quang có đám mờ cố định, có tình trạng ứ khí cục bộ ít thay đổi.Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi khí quản

1.5.2.4 Suy giảm miễn dịch

Đáp ứng miễn dịch của cơ thể bao gồm những quá trình phức tạp, có sựtham gia của nhiều yếu tố miễn dịch

Đánh giá tình trạng miễn dịch của cơ thể, phát hiện sự suy giảm miễndịch chủ yếu dựa vào đánh giá đáp ứng miễn dịch tế bào, miễn dịch dịch thểvới các chỉ tiêu miễn dịch nhất định

Theo nhiều tác giả nước ngoài, có sự liên quan rất chặt chẽ giữa sự suygiảm miễn địch, hoặc bẩm sinh, hoặc mắc phải với bệnh lý VPQP tái nhiễm ởtrẻ em Suy giảm miễn dịch có thể chia thành:

- Suy giảm miễn dịch tự nhiên (khiếm khuyết tế bào Lympho B, T, thựcbào, hay phối hợp nhiều khiếm khuyết)

- Suy giảm miễn dịch mắc phải (ví dụ: viêm phổi những người nhiễm vi

rút HIV thường bị viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn lao, Cytomegalovirus, Pneumocystis Carnii Pneumonia hoặc do nấm…)

1.5.2.5 Một số nhóm nguyên nhân khác

- Bất thường chức năng đào thải chất tiết đường hô hấp:

 Bệnh xơ nang, bất thường cấu trúc, chức năng lông chuyển

 Hẹp đường thở do nguyên nhân bên trong (hẹp khí quản bẩm sinh) hoặc

từ bên ngoài (ví dụ như lao trung thất)

1.5.3 Yếu tố nguy cơ

1.5.3.1 Suy dinh dưỡng

SDD do thiếu calo – protein là tình trạng bệnh lý khi chế độ ăn nghèoprotein và năng lượng Giữa nhiễm trùng và SDD có một vòng bệnh lý luẩnquẩn, nhiễm khuẩn tiên phát (khi trẻ bị bệnh sởi, tiêu chảy kéo dài ) lànguyên nhân dẫn đến SDD, ngược lại SDD thường tạo điều kiện cho nhiễmkhuẩn phát triển

Tình trạng SDD với VPQP tái nhiễm có mối quan hệ nhân quả hai chiều.Khi là nguyên nhân lúc lại là hậu quả Có nhiều nghiên cứu khẳng định suydinh dưỡng là yếu tố nguy cơ cao của nhiễm trùng hô hấp cấp tính Các yếu tốdinh dưỡng, cả về năng lượng lẫn các yếu tố vi chất, đều ảnh hưởng lớn đếntình trạng nhiễm khuẩn hô hấp Đặc biệt với VPQP tái nhiễm, SDD là mộtyếu tố nguy cơ cao, đòi hỏi phải lưu ý trong quá trình chẩn đoán và điều trị.Trong nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2002), suy dinh dưỡng chiếm tỷ

lệ cao (32,9%) và là bệnh lý có liên quan mật thiết với VPQP tái nhiễm ở trẻ

em, và giữa chúng có mối quan hệ 2 chiều [14]

1.5.3.2 Còi xương

Còi xương là bệnh loạn dưỡng xương do thiếu vitamin D hay rối loạnchuyển hóa vitamin D

Dấu hiệu để chẩn đoán còi xương thường dựa vào các triệu chứng lâmsàng: Rối loạn thần kinh thực vật (ra mồ hôi trộm, trẻ kích thích, khó ngủ, haygiật mình, hói gáy, ), biến dạng xương (xương sọ, xương lồng ngực hay cácxương dài, xương cột sống, xương chậu), co giật, v.v kết hợp với xét nghiệm

về canxi, phospho, phosphataza kiềm trong máu, Xquang tuổi xương v.v…Bệnh lý còi xương với VPQP tái nhiễm cũng có mối liên quan kháchặt chẽ Theo Chesney (1996) [47], còi xương ở trẻ em còn gặp với tỷ lệkhá cao Hơn nữa còi xương có thể là một yếu tố nguy cơ trong tình trạngtái nhiễm VPQP

Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn [14] cho thấy bệnh còi xương gặp ở14.9% các trẻ bị VPQP tái nhiễm, còi xương vừa là hậu quả của bệnh đồngthời còi xương sẽ góp phần làm thông khí ở phổi giảm

1.5.3.5 Cơ địa dị ứng, hen phế quản

Nghiên cứu của Eigen H và cs (1982) [49] về viêm phổi tái nhiễm vàviêm phổi kéo dài đã đặc biệt nhấn mạnh vai trò tăng mẫn cảm đường thở

(bronchial hyperreactivity) Trong 81 bệnh nhân, có 20 bệnh nhân tìm đượcnguyên nhân tiềm ẩn Trong 61 bệnh nhân còn lại, 49% bệnh nhân có tiền sử

dị ứng hoặc gia đình có người bị hen, 31% có tiền sử khò khè và 18% khòkhè kéo dài ở lần bị đầu tiên Trong 12 bệnh nhân làm được xét nghiệm đochức năng thông khí phổi, 3 bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồiphục, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, trong 9 bệnh nhân có chức năngthông khí phổi bình thường thì có 8 bệnh nhân có đáp ứng với methacholinevới FEV1 tăng 20%

Theo Enarson (1999) [50], cơ địa dị ứng và tăng mẫn cảm đường thở làyếu tố nguy cơ cao nhất đối với hen phế quản nhưng cũng có vai trò quantrọng trong nhiễm trùng hô hấp tái phát

Trong nghiên cứu của Đào Minh Tuấn, 15,9% trẻ VPQP tái nhiễm cóbiểu hiện của cơ địa dị ứng và tăng mẫn cảm đường thở [14]

1.5.4 Một số nghiên cứu về nguyên nhân tiềm ẩn gây VPQP tái nhiễm

Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân thay đổi theo từng nghiên cứu

Nghiên cứu ở Ả rập Saudi (1991) về viêm phổi kéo dài và viêm viêmphổi tái nhiễm của Adam KA [21], trong 18 bệnh nhân có 8 bệnh nhân(44,4%) bị rối loạn miễn dịch hoặc rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, bất thườngcấu trúc giải phẫu ở 4 bệnh nhân (22,2%), 2 bệnh nhân bị bệnh sau khi bị sởi,

1 bệnh nhân bị nấm phổi và u thanh quản

Trong nghiên cứu của Doull (1996) [14], tỷ lệ dị dạng bẩm sinh hô hấpgặp ở 2,8% trẻ vào viện vì bệnh hô hấp nói chung và là nguyên nhân của12,6% trường hợp VPQP tái nhiễm ở trẻ em

Nghiên cứu của AF Owayed và cs (2000) [10] tiến hành trong 10 năm ởmột bệnh viện ở Onranto (Canada), trong 238 trẻ được chẩn đoán VPQP táinhiễm, nguyên nhân tiềm ẩn được xác định ở 178 bệnh nhân (chiếm 81%),bao gồm hội chứng hít (aspiration syndrome) (48%), rối loạn miễn dịch(10%), TBS (9%), hen phế quản (8%), bất thường cấu trúc hô hấp (8%), tràongược dạ dày thực quản (5%) và bệnh thiếu máu hình liềm (4%)

Nghiên cứu của Quezada A và cs (2001) [45] cho thấy suy giảm miễn dịchbẩm sinh là nhóm nguyên nhân tiềm ẩn cần được chú trọng Trong 208 trẻ đượcchẩn đoán VPQP tái nhiễm, có 10 trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh, trong đó

có 6 trường hợp thiếu hụt IgA, 1 trường hợp suy giảm miễn dịch liên kết với giớitính X, 1 trường hợp phối hợp nhiều loại suy giảm miễn dịch, 1 trường hợp cóhội chứng tăng IgM và 1 trường hợp hội chứng Wiskott – Aldrich

Một nghiên cứu khác ở Ấn Độ của R Lodha và cs (2002) [22] được tiếnhành trong 4 năm, nguyên nhân tiềm ẩn được tìm thấy ở 84% trong 70 trẻ < 5tuổi được chẩn đoán VPQP tái nhiễm, trong đó các nguyên nhân đáng chú ý

là hội chứng hít (24,2%), tiếp đó là rối loạn miễn dịch (15,7%), hen phế quản(14,2%) và bất thường cấu trúc (8,6%)

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2002) [14], dị vật đường thở bỏquên gặp ở 12 trường hợp (12,7%), dị dạng đường thở và phổi (bao gồm hẹpkhí quản, mềm sụn khí quản, hẹp phế quản, nang phổi bẩm sinh, thoát vịhoành) ở 7 bệnh nhân (7,4%),

Nghiên cứu của Ciftci E và cs (2003) [18] tại Thổ Nhĩ Kỳ về viêm phổtái nhiễm ở trẻ em trong 5 năm, nguyên nhân tiềm ẩn được xác định ở 60bệnh nhân (85% tổng số bệnh nhân), đáng chú ý là hen phế quản (32%), tràongược dạ dày thực quản (15%), rối loạn miễn dịch (10%), tim bẩm sinh (9%),

dị dạng hô hấp (6%), giãn phế quản (4%), xơ nang phổi (3%), lao phổi (3%),hội chứng hít (3%)

Trong nghiên cứu của Cabezuelo Huerta G và cs (2005) [19], nguyên nhântiềm ẩn được tìm thấy ở 86,7% bệnh nhân được chẩn đoán VPQP tái nhiễm, cácnguyên nhân này bao gồm hen phế quản (30,4%), tim bẩm sinh (29,3%), hộichứng hít (27,1%), rối loạn miễn dịch (9,7%), dị dạng phổi (2,1%)

Nghiên cứu gần đây nhất về VPQP tái nhiễm Hà lan (2013) của Hoving

MF và cs [46], các nguyên nhân tiềm ẩn đáng chú ý là hội chứng hít (25,7%),

bệnh lý phổi (bao gồm hẹp đường thở, giãn phế quản, hội chứng thùy giữahoặc rò khí thực quản) (16,1%), suy giảm miễn dịch (16,1%), tuy nhiên trongnghiên cứu này tác giả không coi hen phế quản là 1 nguyên nhân mà coi làmột chẩn đoán phân biệt.

Tóm lại một số nhóm nguyên nhân tiềm ẩn chiếm tỷ lệ trội hơn là: hộichứng hít (bao gồm TNDDTQ và DVĐTBQ), tim bẩm sinh, dị dạng cấu trúcđường thở, suy giảm miễn dịch Với hen phế quản có 1 số tác giả coi là mộtnguyên nhân tiềm ẩn, một số tác giả không coi là một nguyên nhân của bệnh

mà coi đó là một chẩn đoán cần phân biệt

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là VPQP tái nhiễm, dưới 5 tuổi, được điềutrị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/7/2013 đến 30/6/2015

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPQP tái nhiễm:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1994) [6], một trẻ được chẩn đoán

là VPQP tái nhiễm (Recurrent Pneumonia in children) khi có đủ 3 tiêu chuẩnsau đây:

 Nghe phổi: có ran ẩm nhỏ hạt và hoặc kèm theo ran rít, ran ngáy

- X quang tim phổi: có các nốt mờ rải rác 2 bên phổi, tập trung ở rốn phổi,cạnh tim

Có ≥ 3 đợt VPQP trong khoảng thời gian 12 tháng

Giữa các đợt VPQP, tình trạng hô hấp của trẻ bình thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu và tiến cứu

- Thời gian: từ 01/7/2013 đến 30/6/2015

2.2.2 Cách chọn mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

- Kỹ thuật thu thập: phỏng vấn, khám lâm sàng, hồi cứu hồ sơ bệnh án

- Công cụ thu thập thông tin: Hồ sơ bệnh án thống nhất (phụ lục 1).

2.2.4 Các thông số nghiên cứu

Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo tháng, được chia thành 3 nhóm lứa tuổi:

hay thiếu tháng (? Tuần thai)

Trọng lượng khi sinh (gram)

 Dinh dưỡng: Bú mẹ, ăn dặm, cai sữa

- Tiền sử gia đình: Hen, các bệnh dị ứng, các bệnh lý khác,…

Triệu chứng lâm sàng và mức độ của VPQP: gồm triệu chứng cơ

năng và thực thể:

- Lý do vào viện

- Ho: ho khan/ho đờm

- Thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực

- Ran phổi: Ran ẩm nhỏ hạt, ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy

- Tiếng thở bất thường

Triệu chứng các bệnh kèm theo với viêm phổi:

Tim bẩm sinh, bất thường giải phẫu hô hấp, suy dinh dưỡng, thiếumáu…

 Nhóm xét nghiệm xác định nguyên nhân vi sinh vật gây bệnh trực tiếp:

 Nuôi cấy vi khuẩn: Có thể lấy dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rủaphế quản để nuôi cấy tìm vi khuẩn, cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết

 Tìm bằng chứng virus bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang,khuếch đại gen (PCR), Elisa huyết thanh tìm Virus

 Thăm dò chức năng để xác định nguyên nhân tiềm ẩn: Tùy thuộc triệuchứng lâm sàng của từng bệnh nhân sẽ làm thêm các xét nghiệm tương ứngnhư nội soi khí phế quản, siêu âm bụng, siêu âm tim, hay các xét nghiệmmiễn dịch…

 Siêu âm tim (với các bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim bẩm sinh ví dụ như

có tiếng tim bất thường)

 Siêu âm bụng tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản (bệnh nhân nghingờ có luồng trào ngược dạ dày thực quản)

 Nội soi phế quản, chụp cắt lớp vi tính ngực (các bệnh nhân nghi ngờ bấtthường cấu trúc giải phẫu)

 Các bệnh nhân nghi ngờ suy giảm miễn dịch được làm xét nghiệm miễndịch: Định lượng các globulin miễn dịch trong huyết thanh (IgA, IgG, IgM),định lượng CD3,CD4, CD8.

2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá

2.2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng [52]

 Sốt: được xác định khi thân nhiệt khi cặp nhiệt độ ở nách ≥ 37.5 độ C

Có 3 mức độ sốt : Nhẹ (từ 37,5 - < 38 độ C)

Vừa (từ 38 độ C - <39 độ C)

Cao ( ≥ 39 độ C)

 Khò khè: Có sự chứng kiến của thầy thuốc)

 Thở nhanh: Nhịp thở nhanh của trẻ được xác định khi:

Quan sát ở phần dưới lồng ngực, có sự rút lõm vào khi trẻ hít vào

Rút lõm lồng ngực phải thường xuyên, ở tư thế trẻ nằm ngang trên giườnghoặc trẻ được bế ngang trong lòng mẹ, khi trẻ yên tĩnh hay khi trẻ ngủ

Nếu chỉ rút lõm cơ liên sườn hoặc hố trên xương đòn thì không gọi là rútlõm lồng ngực

Trẻ < 2 tháng tuổi, rút lõm lồng ngực phải mạnh mới có giá trị

 Tím tái: Quan sát màu sắc ở môi, đầu chi và đo SpO2 < 95%

 Mức độ nặng của đợt cấp VPQP tái nhiễm: Theo Tổ chức Y tế thế giới,viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi được chia thành các mức độ như sau [7]:

Viêm phổi rất nặng khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau: Li

bì khó đánh thức, co giật, không bú hoặc không uống được, thở rít khi nằmyên, suy dinh dưỡng nặng, tím tái (suy hô hấp)

Viêm phổi nặng: có triệu chứng rút lõm lồng ngực, không có các triệuchứng bệnh rất nặng

Viêm phổi: chỉ có triệu chứng thở nhanh, không có các triệu chứng củaviêm phổi nặng hoặc rất nặng

 Suy dinh dưỡng: Theo WHO [52], dựa theo chỉ số cân nặng bệnh nhân

so với cân nặng chuẩn theo tuổi và giới, SDD được phân loại như sau:

SDD mức độ vừa: cân nặng bệnh nhân đạt từ < - 2SD đến - 3SD

SDD mức độ nặng: cân nặng bệnh nhân đạt từ < - 3SD

 Còi xương: Theo Chesney [47], còi xương dựa vào các dấu hiệu:

Lâm sàng: Rối loạn thần kinh thực vật, ra mồ hôi trộm, ngủ hay giậtmình, rụng tóc hình vành khăn,…

Cận lâm sàng: Phosphataza kiềm tăng so với giá trị bình thường Giá trịbình thường của nồng độ Phosphataza kiềm theo tuổi như sau [53]:

< 1 tuổi: <383 UI/l ở nam, < 341 UI/l ở nữ

1 – 3 tuổi: < 345 UI/l ở nam, < 317 UI/l ở nữ

2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng

X- quang tim phổi: được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnhviện Nhi Trung ương Kết quả phim được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

Công thức máu ngoại vi: được thực hiện tại khoa Huyết học bệnh việnNhi Trung ương

 Bạch cầu: Số lượng BC được đánh giá như sau [54]

Số lượng BC giảm khi < 4G/l

Số lượng BC tăng khi > 12 G/l ở trẻ ≤ 12 tháng,

> 10 G/l ở trẻ > 12 tháng

BC đa nhân trung tính giảm khi < 30% và tăng khi > 45%

 Thiếu máu: được xác định khi lượng huyết sắc tố (Hb) của trẻ < 110 g/l

Xét nghiệm phân lập vi sinh vật:

Nghiên cứu về vi sinh được tiến hành tại Khoa vi sinh Bệnh viện NhiTrung Ương, xét nghiệm PCR được tiến hành tại khoa sinh học phân tử Bệnhviện Nhi Trung Ương

 Phương pháp xác định vi khuẩn gây bệnh

 Bệnh phẩm: Được lấy từ dịch tỵ hầu

 Thời điểm lấy bệnh phẩm: ngay sau khi bệnh nhân nhập viện

 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm dịch tỵ hầu:

Dụng cụ: Dùng Sonde hút vô khuẩn số 8, bơm tiêm 20 ml, ống nghiệmđường kính 10 mm có nút bông, được hấp sấy vô khuẩn Găng tay vô khuẩn

Kỹ thuật: nhỏ nước muối sinh lý vào mũi bệnh nhân và dùng máy hút đểhút sạch dịch nhầy ở mũi họng bệnh nhi, sau đó vỗ rung lồng ngực trong 5phút Đưa sonde lấy bệnh phẩm qua mũi bệnh nhi với độ dài của sonde từcánh mũi đến dái tai, đưa sâu thêm 1-2 cm để vào đến hầu họng Dùng bơmtiêm hút dịch ra từ từ, dây hút có bệnh phẩm được cất cho vào ống nghiệm