Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng mạn tính bằng phương pháp sử dụng laser diode

Mục đích của điều trị viêm quanh răng là ngăn chặnquá trình viêm bằng việc loại bỏ vi khuẩn và các tổ chức hoại tử dưới lợi tạođiều kiện phục hồi hoặc tái tạo lại phần mô quanh răng bị

Bệnh viêm quanh răng tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng conngười nhưng lại ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe, đời sống sinh hoạt của conngười và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất răng.

Hiện nay người ta coi bệnh viêm quanh răng là bệnh viêm tổ chức chống

đỡ quanh răng gây ra bởi các vi khuẩn gây bệnh trên mảng bám răng, caorăng trên lợi và dưới lợi Mục đích của điều trị viêm quanh răng là ngăn chặnquá trình viêm bằng việc loại bỏ vi khuẩn và các tổ chức hoại tử dưới lợi tạođiều kiện phục hồi hoặc tái tạo lại phần mô quanh răng bị tổn thương [4].Việc phát minh ra tia laser là một thành tựu trong y học hiện đại Năm

1960 chiếc laser đầu tiên ra đời do nhà bác học Maiman (Mỹ) chế tạo đãđược ứng dụng đầu tiên trong nhãn khoa Đến nay laser y học được ứngdụng khá rộng rãi trong các lĩnh vực chuẩn đoán, điều trị, phẫu thuật Cũngnhư các chuyên ngành khác, laser cũng được ứng dụng điều trị trong nhakhoa Khi chiếu tia laser có công suất thấp vào một hệ sinh vật như cơ thểcon người, sẽ có những hiệu ứng sinh học xảy ra trên cơ thể đặc trưng cho

sự tương tác giữa laser và tổ chức sống Đó là những đáp ứng chống viêm,chống đau, đáp ứng của tổn thương tế bào, đáp ứng tái sinh, đáp ứng của hệ

miễn dịch Với những laser mức năng lượng cao, người ta có thể thực hiệncắt bỏ tổ chức hoặc dùng như dao để rạch tổ chức do làm bốc hơi nước trong

tế bào và ngoài tế bào [5], [6], [7]

Laser diode là loại laser đã được chứng minh có tác dụng kích thích sinhhọc với cơ thể sống và tác dụng hơn nữa là loại bỏ các tổ chức hoại tử, vikhuẩn vì vậy giúp cho quá trình lành thương nhanh hơn [8] Do laser diode cóhoạt động gần giống với vùng hồng ngoại, các bước sóng này hấp thụ tốtnhững sắc tố ở mô mềm vì thế laser diode có tác dụng tốt trong điều trị cácbệnh quanh răng Mặc dù việc lấy cao răng và làm nhẵn chân răng là tiêu chuẩnvàng trong điều trị viêm quanh răng mãn tính, ngày càng có nhiều bằng chứngthuyết phục rằng điều trị hỗ trợ với laser diode sẽ cho kết quả tốt hơn và kéo dàihơn Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sau khi lấy cao răng và làm nhẵn bề mặtchân răng, vẫn còn một số loại vi khuẩn gây bệnh và độc tố của vi khuẩn tồn tạitrong mô quanh răng Kết quả phân tích thành phần vi khuẩn trong túi quanhrăng sau khi điều trị bằng laser cho thấy giảm đáng kể các loại vi khuẩn đặc hiệugây bệnh quanh răng [9] Ngoài ra laser diode có nhiều ưu điểm là cấu tạo gọnnhẹ, thao tác đơn giản và không có cảm giác đau đớn sau điều trị [10]

Trên thế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về sử dụng laserđiều trị bệnh viêm quanh răng, nhưng ở nước ta có rất ít đề tài nghiên cứu

về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng mạn tính bằng phương pháp

sử dụng laser diode" với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của nhóm bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh răng mạn tính bằng phương pháp sử dụng laser diode của những đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương

Vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương răng vàxương ổ răng

1.1.1 Lợi

Hình 1.1 Cấu tạo vùng quanh răng [1]

Là phần niêm mạc biệt hóa bám vào cổ răng, xương răng và một phần xương

ổ răng, niêm mạc lợi giống niêm mạc hàm ếch Lợi được giới hạn ở trên là bờ lợi,phía cuống răng là ranh giới lợi - niêm mạc miệng

a Giải phẫu lợi:

Lợi được chia làm hai phần:

- Lợi tự do: Bao gồm nhú lợi và đường viền lợi

+ Nhú lợi: Là phần lợi che kín các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và mộtnhú phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm

+ Đường viền lợi: Không dính vào răng mà ôm sát vào cổ răng với chiềucao khoảng 0,1mm Mặt trong đường viền lợi là thành ngoài của rãnh lợi cóphủ một lớp biểu mô mỏng.

- Lợi dính: Lợi bám dính vào chân ngà và xương ổ răng Mặt ngoài của lợidính cũng được phủ bởi lớp biểu mô sừng hóa Mặt trong có hai phần: phầnbám vào chân răng khoảng 1,5 mm và phần bám vào mặt ngoài xương ổ răng

b Cấu trúc vi thể lợi:

Gồm hai phần: Biểu mô và tổ chức liên kết đệm

- Biểu mô lợi: Có ba loại

+ Biểu mô sừng hóa: Phủ ở vùng lợi dính và mặt ngoài lợi tự do

+ Biểu mô không sừng hóa: Phủ mặt trong lợi tự do

+ Biểu mô bám dính: Cũng là biểu mô không sừng hóa nhưng nằm ở đáyrãnh lợi và bám dính vào cổ răng chỗ nối men, xương răng

- Tổ chức liên kết đệm: Có nhiều sợi tạo keo, ít sợi chun và xếp thànhtừng bó nối các hướng khác nhau tạo nên một hệ thống sợi của lợi

Ta chia các bó sợi của lợi thành các nhóm sau:

Các bó răng – lợi, các bó răng – màng xương, các bó xương ổ răng - lợicác bó vòng và nửa vòng, các bó liên lợi và ngang lợi, các bó liên nhú, các bómàng xương – lợi, các bó ngang vách

c Mạch máu và thần kinh ở lợi:

Mạch máu: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú Các nhánh củađộng mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa cácrăng Những mạch máu khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua

mô liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạch khác từxương ổ răng và dây chằng quanh răng

Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có baomyelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô

d Dịch lợi:

Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi lợi viêm, nó làm tăngcường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể Thành phần củadịch lợi cũng gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sựkhác biệt về tỷ lệ giữa các thành phần [11], [12]

1.1.2 Dây chằng quanh răng

Là mô liên kết đặc biệt nối liền răng với xương ổ răng, chiều dày thayđổi tùy theo tuổi hoặc theo chức năng từng vùng, thường dày từ 0,15 đến 0,35

mm Dây chằng quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi,một đầu bám vào xương ổ răng, một đầu bám vào xương răng của chân răng(chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey)

a Dựa vào hướng đi của dây chằng người ta chia ra các nhóm:

+ Nhóm cổ răng: Gồm những bó sợi đi từ mào xương ổ răng đến xươngrăng gần cổ răng

+ Nhóm ngang: Gồm những bó sợi đi từ xương răng đến xương ổ răngtheo hướng vuông góc với trục của răng

+ Nhóm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chạy chếch xuốngdưới và vào trong để bám vào xương răng Nhóm này chiếm số lượng nhiềunhất trong dây chằng quanh răng có tác dụng chống lại sức nén của lực nhai.+ Nhóm cuống răng: Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răngtỏa ra như nan quạt để bám vào xương ổ răng vùng cuống răng

+ Đối với răng nhiều chân còn có những sợi đi từ kẽ hai hoặc ba chânđến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy

- Chất cơ bản của dây chằng quanh răng: Proteoglycans và glycoproteingiống trong tổ chức liên kết riêng Trong vùng kẽ là các tế bào tạo xương răng, tạocốt bào, hủy cốt bào, những tế bào biểu mô còn sót lại của bao Hertwig và vùng kẽcòn có mạch máu, thần kinh

b Mạch máu:

Hệ thống mạch máu được cung cấp từ 3 nguồn:

- Các nhánh từ động mạch răng: ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng, chúngtách ra nhánh đi về phía thân răng qua dây chằng quanh răng và đến mô lợi

- Các nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: đi qua lỗphiến sàng vào dây chằng quanh răng

- Các nhánh của động mạch màng xương: Đi về phía thân răng qua niêm mạcmặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ thống mạch máuquanh răng qua lợi

c Mạch bạch huyết:

Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của dây chằng quanh răng tạo thànhmột mạng lưới dày đặc trông như một cái giỏ, nối tiếp với bạch huyết của lợi vàcủa vách xương ổ răng

d Thần kinh:

Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thần kinh: mộtnhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc hệ thống thần kinhgiao cảm [11], [12]

1.1.3 Xương răng

Là một dạng đặc biệt của xương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơchiếm một tỷ lệ ngang nhau Xương răng bao phủ chân răng, xương răngđược hình thành trong quá trình hình thành chân răng do sự tham gia của tếbào tạo xương răng Chiều dày của xương răng thay đổi tùy người

Về mặt cấu trúc người ta chia ra hai loại xương răng: Xương răng không

có tế bào và xương răng có tế bào

- Xương răng không có tế bào: Là lớp đầu tiên được tạo ra trong quátrình tạo ngà chân răng Những xương răng này đọng ở ngay cổ răng nối tiếpmen răng và vùng trên chân răng - gọi là xương răng tiên phát

- Xương răng có tế bào: Là xương răng thứ phát phủ lên chân răng Xương răng

có tế bào phủ 1/3 dưới chân răng và cuống răng, chỗ phần nhánh của chân răng.Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: là chỗ bám cho dâychằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng, bảo vệ ngà chân răng [11]

1.1.4 Xương ổ răng

Là phần lõm của xương hàm để giữ chân răng, nó là một phần của xươnghàm, gồm có lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡxung quanh huyệt răng

- Lá xương thành trong huyệt ổ răng: Là một lá xương mỏng gọi là lácứng Lá cứng có nhiều lỗ qua đó bó mạch và thần kinh đi từ xương hàm tớimang dinh dưỡng cho răng và quanh răng

- Tổ chức xương chống đỡ xung quanh ổ răng: Xương vỏ ở ngoài vàtrong là tổ chức xương đặc và xương xốp

+ Lớp xương vỏ được màng xương che phủ Cấu trúc lớp xương vỏ đượcmàng xương che phủ Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như cácxương đặc khác, bao gồm các hệ thống Havers Lớp xương vỏ hàm dưới dàyhơn lớp xương vỏ hàm trên

+ Xương xốp: Nằm giữa các thành xương ổ răng và giữa các lá sàng.Bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tủy chủ yếulấp đầy tủy mỡ

Các tế bào chịu trách nhiệm tái cấu trúc:

* Tạo cốt bào

* Tế bào xương non

* Tế bào xương trưởng thành

* Hủy cốt bào [11], [12]

1.2 Bệnh viêm quanh răng

1.2.1 Khái niệm

Viêm quanh răng là bệnh viêm nhiễm mô nâng đỡ răng do vi khuẩn đặchiệu gây ra, dẫn đến phá hủy dây chằng quanh răng, xương ổ răng với sựthành lập túi lợi bệnh lý, tụt lợi hay cả hai

- Viêm quanh răng mạn tính được coi là bệnh do mảng bám răng tích tụnhiều tại chỗ, cao răng và thường có tốc độ tiến triển chậm [4]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng

Vấn đề cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng, từ lâu người ta nhận thấy rằng

có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân tại chỗ và các tác nhân từbên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh [13], [14] Tuy nhiên ởtừng giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinhcủa bệnh Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của

vi khuẩn với men và độc tố trong quá trình phá hủy tổ chức quanh răng [15]

1.2.2.1 Mảng bám răng: Cho đến nay người ta cho rằng mảng bám răng là

tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh của bệnh quanh răng.Mảng bám răng chứa đầy vi khuẩn, nó có cấu trúc phức tạp

Sự hình thành màng vi khuẩn thường trải qua hai giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: Là sự hình thành màng vô khuẩn có nguồn gốc nước bọtcarbolhydrate hay men neuraminidase tác động lên axit sialic của mucin nướcbọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng và hình thành màng vôkhuẩn, trên đó vi khuẩn sẽ xâm nhập và phát triển hình thành mảng bám vikhuẩn sau 2h Về mặt cấu trúc, mảng bám răng là một mảng vi khuẩn tụ tậpcác loại vi khuẩn sống và chết trong một chất tủa hữu cơ có nguồn gốc vikhuẩn polysaccharide và glycoprotein với tỷ lệ 70% là vi khuẩn, 30% là chấttủa hữu cơ hay còn là chất gian khuẩn Trung bình 1mm3 mảng bám răng có

108 vi khuẩn bao gồm 200 loại khác nhau

Tùy theo vị trí người ta phân biệt mảng bám trên lợi và mảng bám dưới lợi:

- Mảng bám trên lợi lúc đầu hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủyếu là các tế bào bong của niêm mạc miệng Sau đó vi khuẩn tiếp tục tích tụlại có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr(+), 10% là cầu khuẩn Gr(-).Mảng bám răng có vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr(+) tăng, khởi điểm cho

tổ chức viêm nhận thấy trên lâm sàng

- Mảng bám dưới lợi: Theo Lisgartein cho rằng lợi phù nề gây ra bởi sựkhởi động phản ứng viêm ở lợi, làm cho bờ lợi phủ một phần mảng bám răngcủa mảng bám trên lợi, mảng đó tiếp tục một cách độc lập phát triển với sựtham gia của dịch túi [16], [17]

* Khả năng gây bệnh của mảng bám răng:

- Tác động trực tiếp: Các vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố,những sản phẩm đào thải của vi khuẩn trong quá trình sống như NH3, ure,sunfur… làm thay đổi môi trường pH từ đó tác động lên muối vô cơ của nướcbọt, gây nên hiện tượng lắng đọng canxi tạo thành cao răng và thường xuyênkích thích gây viêm lợi

- Tác động gián tiếp: Do tính chất kháng nguyên của mảng vi khuẩn,người ta cho rằng những sản phẩm của vi khuẩn, độc tố, những khoángnguyên và yếu tố phân bào khuếch tán qua biểu mô lợi và khởi động quanhững phản ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân mà những phản ứngnày có thể gây ra tự phá hủy những tổ chức vùng quanh răng [16], [17]

1.2.2.2 Cao răng

Cao răng về bản chất được khoáng hóa từ mảng bám Cao răng được cấutạo bởi hai thành phần:

+ Thành phần hữu cơ: Vi khuẩn và chất gian khuẩn

+ Thành phần vô cơ: CaCO3, canxi phosphat…

Cao răng bám vào chân răng và răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bámdính gây tụt lợi, rãnh lợi gây viêm

- Tùy theo vị trí mà người ta chia ra:

+ Cao răng trên lợi: Dễ nhìn thấy, thường có màu vàng, hay xuất hiện ởnơi đối diện với lỗ đổ của tuyến nước bọt dưới hàm Vị trí hay gặp là mặttrong của răng cửa hàm dưới và mặt ngoài R6 trên Cao răng trên lợi còn gọi

là cao răng nước bọt Những người vệ sinh răng miệng kém, ít ăn nhai hoặcrăng chen chúc làm gia tăng tỷ lệ cao răng

+ Cao răng dưới lợi: Thường khó phát hiện khi nhìn thông thường, thấy

rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng Cao răng dưới lợi thường có màu nâu sậm đếnxanh đen và cứng hơn răng trên lợi [4], [16]

1.2.2.3 Ngoài ra còn một số yếu tố tại chỗ khác

- Sang chấn khớp cắn: Do lệch lạc, răng mọc lệch, trám răng và phụchình sai Sang chấn không gây ra viêm nhưng gây tiêu xương ổ răng

- Sai lệch về giải phẫu: Lưỡi lớn, phanh môi, má bám thấp, hình thể răngbất thường [18]

1.2.2.4 Vi khuẩn trong viêm quanh răng

Vào đầu thế kỷ 20 các nhà nghiên cứu cho rằng vi khuẩn đóng vai tròquan trọng trong sinh bệnh học viêm quanh răng Sự tích tụ của các vi khuẩntrong mảng bám răng sẽ gây viêm và quá trình viêm này sẽ làm phá hủy tổchức quanh răng Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh từnhững công trình nghiên cứu của Loe (1965) Đặc biệt là từ năm 1970 nhữngnghiên cứu của các tác giả Moore và cộng sự cho thấy có sự liên quan chặtchẽ giữa vi khuẩn ở mảng bám răng với bệnh của tổ chức quanh răng và mức

độ trầm trọng của bệnh có nghĩa là hệ tạp khuẩn của những người bị viêmquanh răng mạn khác với những người bị viêm quanh răng tiến triển, viêm lợicũng như khác với hệ tạp khuẩn của người lành [4], [15]

Có nhiều nghiên cứu cho thấy viêm quanh răng mạn tính có liên quanvới các loài vi khuẩn đặc hiệu Trong viêm quanh răng mạn tính các vi khuẩn

được phân lập với tỷ lệ cao là Porphyromonas gingivalis (P.g), Bacteroidesforsythus, Prevotella intermedia, Wolinenella recta, Peptostreptococcus micros và1/3 số lượng bệnh nhân bị viêm quanh răng nặng có chứa vi khuẩnActinobacillus actinomycetemcomitans (A.a) [18] Theo Nguyễn Thị HồngMinh, tỷ lệ dương tính với P gingivalis, T forsythensis, F nucleatum và P.intermedia ở nhóm viêm quanh răng lần lượt là 17,6%, 82,4%, 11,8% và 26,6%.100% trường hợp dương tính với P gingivalis đều có viêm quanh răng [19].

P gingivalis là loại vi khuẩn Gr(-) yếm khí, được coi là tác nhân gây bệnhquan trọng vào bậc nhất P gingivalis cũng có khả năng xâm nhập sâu vào tổchức liên kết vùng quanh răng nên có khả năng gây tái phát bệnh rất cao [20]

A actinomycetemcomitan là loại vi khuẩn gr(-) ái khí, hiện diện chủ yếu

ở các túi quanh răng sâu [21]

Cả P.g và A a có khả năng tấn công các tế bào tự bảo vệ của cơ thể, cóliên quan với thể tiến triển của viêm quanh răng mạn tính [22]

1.2.3 Phân loại bệnh viêm quanh răng

Việc phân loại bệnh quanh răng có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩnđoán và điều trị Có nhiều cách phân loại bệnh quanh răng nhưng theo xuhướng chung và các quan điểm hiện tại, người ta chia các bệnh quanh răng ralàm hai loại chính là các bệnh của lợi và các bệnh cấu trúc nâng đỡ răng

a Phân loại theo WHO năm 1999: Chia thành 8 nhóm bệnh

- Viêm quanh răng tiến triển

+ Thể khu trú

+ Thể toàn bộ

- Viêm quanh răng như là biểu hiện của bệnh toàn thân

+ Do các rối loạn về máu

+ Do các rối loạn di truyền

- Các bệnh quanh răng hoại tử

+ Viêm lợi loét hoại tử

+ Viêm quanh răng loét hoại tử

- Viêm quanh răng kết hợp với sang thương nội nha

- Apce quanh răng

+ Áp xe lợi

+ Áp xe quanh răng

+ Áp xe quanh thân răng

- Những dị dạng do mắc phải hay do phát triển [23]

b Phân loại theo viện hàn lâm bệnh học quanh răng Mỹ (APP) 1999

Bệnh vùng quanh răng có: Viêm lợi và viêm quanh răng

Trong viêm quanh răng chia thành:

- Viêm quanh răng mãn tính ở người lớn

- Viêm quanh răng tiến triển nhanh ở người lớn có thể do sai sót về phảnứng miễn dịch

- Viêm quanh răng cấp vị thành niên

- Viêm quanh răng cấp trước tuổi dậy thì thường do sai sót về phản ứngmiễn dịch

Trong đó viêm quanh răng ở người lớn lại chia thành 3 giai đoạn:

+ Viêm quanh răng sớm (APP II): Có túi lợi bênh lý trên 3 mm, mất bámdính trên 2 mm, tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay

+ Viêm quanh răng mãn (APP III): Túi sâu 4-5 mm, mất bám dính trên 4

mm, tiêu xương ổ răng rõ ràng luôn luôn độ 1

+ Viêm quanh răng tiến triển (APP IV): Túi > 5 mm, tiêu xương ổ răngnhiều, răng lung lay độ 2, 3 [24].

Viêm quanh răng mạn tính có đặc điểm sau (Flemming 1999):

+ Bệnh thường gặp ở người trưởng thành

+ Có biểu hiện viêm lợi mạn tính

+ Có túi lợi bệnh lý và mất bám dính quanh răng

+ Răng lung lay ở các mức độ khác nhau

+ Có nhiều mảng bám, cao răng trên lợi và dưới lợi

+ Có hình ảnh tiêu xương ổ răng trên phim XQ

+ Mức độ phá hủy xương phù hợp với sự hiện diện của các yếu tố tại chỗ+ Tốc độ phát triển chậm hoặc trung bình nhưng cũng có những thời kìtiến triển nhanh [25]

1.2.4 Các tổn thương vùng quanh răng trong viêm quanh răng

a Túi lợi bệnh lý:

- Rãnh lợi là một rãnh nông quanh răng được tạo bởi bề mặt chân răngtrong, lớp biểu mô lót của lợi tự do ở ngoài và đáy là lớp biểu mô bám dính rănglợi bình thường có độ sâu từ 0,5 đến 2 mm, trong rãnh lợi có chứa dịch lợi

Trong quá trình bệnh lý, lớp biểu mô bám dính bị phá hủy và dịchchuyển phía chân răng, kết hợp với sự phá hủy tổ chức quanh răng làm chorãnh lợi sâu xuống tạo thành túi trong có chứa các tổ chức hoại tử và mảngbám vi khuẩn gọi là túi lợi bệnh lý (hay còn gọi là túi quanh răng) Trên lâmsàng, độ sâu túi lợi bệnh lý chỉ phản ánh mức độ trầm trọng của bệnh màkhông đánh giá được mức độ hoạt động của bệnh Mức giảm độ sâu túi quanhrăng có thể cho phép đánh giá hiệu quả của việc điều trị bệnh

Tùy theo các thể tiêu xương ổ răng mà chia ra túi lợi bệnh lý trên xươngtạo ra do quá trình tiêu xương ngang và túi lợi bệnh lý trong xương tạo ra doquá trình tiêu xương dọc và tiêu xương chéo [26], [27]

b Tiêu xương ổ răng:

- Tiêu xương ổ răng là đặc điểm quan trọng nhất của bệnh viêm quanhrăng vì mức độ tiêu xương ổ răng phản ánh tình trạng tiến triển của bệnh.Mảng bám răng và thành phần vi khuẩn gây bệnh cho nó tích tụ trong túi lợibệnh lý, giải phóng lipopolysaccaride và các sản phẩm chuyển hóa vào rãnhlợi làm ảnh hưởng đến cả tế bào miễn dịch cũng như các tạo cốt bào Các yếu

tố IL-1α, IL-1β, IL-6, Prostaglandin E2 được tạo nên bởi các vi khuẩn làm tăngquá trình hình thành các tế bào hủy xương, hoạt hóa hủy cốt bào và ức chế chứcnăng của tạo các tế bào tạo xương, ức chế chức năng của các tế bào này và kếtquả là gây quá trình tiêu xương [28]

Trên lâm sàng, mức độ tiêu xương ổ răng được phản ánh gián tiếp qua độmất bám dính lâm sàng và mức độ lung lay răng Trên phim X - quang, chiềucao của mào xương ổ răng bình thường ở dưới các đường nối men - xươngrăng từ 0,5 đến 1 mm Hình ảnh trên phim X - Quang cho phép đánh giátương đối lượng xương bị tiêu và dạng tiêu xương [26]

Tiêu xương được chia làm 2 thể:

- Tiêu xương ngang: là tiêu mào xương ổ răng Trên phim XQ: thể hiệnbằng các hình ảnh như phẳng, lõm hình đáy chén, lõm hình đĩa Khi khám thấytúi quanh răng trên xương có nghĩa là đáy túi nằm trên mào xương ổ răng

- Tiêu xương chéo: là tổn thương lá cứng nhiều hơn Khi khám thấy túiquanh răng trong xương, đáy túi nằm thấp hơn về phía cuống răng so với màoxương ổ răng liền kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng

Trên thực tế có thể thấy tiêu xương đơn thuần là tiêu xương ngang hoặcchéo nhưng cũng có thể kết hợp cả hai

c Mất bám dính quanh răng lâm sàng:

Mức mất bám dính quanh răng lâm sàng là khoảng cách từ đường nốimen - xương răng đến đáy túi lợi Mất bám dính quanh răng lâm sàng là yếu

tố quan trọng để đánh giá mức độ phá hủy tổ chức quanh răng và gián tiếpphản ánh mức độ tiêu xương ổ răng [24]

d Tổn thương chẽ chân răng:

Quá trình tiêu xương ở răng nhiều chân sẽ tạo ra một vấn đề đặc biệt đó làtổn thương vùng chẽ giữa các chân răng Thường thì quá trình tiêu xương, áp

xe quanh răng, mất bám dính quanh răng và tăng độ sâu túi lợi bệnh lý nhanhthường có liên quan đặc biệt với hở chẽ chân răng [24], [27]

e Răng lung lay hoặc di lệch:

Lung lay răng hoặc di lệch răng bệnh lý là một triệu chứng của viêm quanhrăng nặng tiến triển Sang chấn khớp cắn cũng làm tăng độ lung lay răng trongVQR Thêm vào đó là sang chấn khớp cắn do hậu quả của quá trình di lệch răngtrong VQR cũng làm răng lung lay nhiều hơn [16], [24]

1.2.5 Điều trị viêm quanh răng

Tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh mà có thể điều trị bằng phươngpháp bảo tồn hay phương pháp phẫu thuật

a Điều trị bảo tồn:

Bao gồm điều trị khởi đầu, điều trị duy trị và kháng sinh tại chỗ, toàn thân

* Điều trị khởi đầu: Do viêm quanh răng mạn tính nguyên nhân chủ yếu

là do mảng bám răng nên các phương pháp điều trị tại chỗ rất quan trọng [29].Điều trị khởi đầu bao gồm các biện pháp điều trị tại chỗ

- Loại bỏ kích thích tại chỗ: [30]

+ Lấy sạch cao răng và mảng bám răng

+ Kiểm soát mảng bám răng:

* Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

* Làm sạch kẽ răng bằng phương pháp hóa học: dùng nước xúc miệngchlohexidin

+ Loại trừ các yếu tố tại chỗ khác: Các yếu tố này thuận lợi cho việc hìnhthành và tích tụ mảng bám răng như hàn các răng sâu, sửa lại các răng hànhoặc cầu chụp sai quy cách, sửa chữa khoảng cách lệch lạc hay phẫu thuật cắtphanh môi, má bám thấp

- Kích thích hoạt hóa hệ thống tuần hoàn tổ chức quanh răng:

Xoa nắn lợi: xoa bằng tay hoặc bằng bàn chải có cao su góp phần cảithiện tuần hoàn máu, tăng cường sức đề kháng, làm dầy lớp biểu mô, tăngsừng hóa

Phun nước dưới áp lực

Lý liệu pháp tại chỗ

* Điều trị duy trì: tái khám định kỳ ít nhất 6 tháng 1 lần để kiểm tra về:

- Mảng bám răng và cao răng

- Tình trạng lợi: tình trạng túi lợi và viêm lợi

- Tình trạng khớp cắn

- Mức độ lung lay răng

- Các thay đổi bệnh lý khác [30], [31]

* Điều trị toàn thân

- Viêm quanh răng mạn tính được coi là một bệnh nhiễm khuẩn nênngoài việc loại bỏ các kích thích tại chỗ còn kết hợp với kháng sinh tại chỗ vàtoàn thân Việc dùng kháng sinh làm cải thiện tốt một vài chỉ số lâm sàng, đặcbiệt giảm độ sâu túi lợi và giảm chảy máu khi thăm dò [32]

- Chống viêm bằng đường toàn thân

- Giải mẫn cảm

- Tăng cường sức đề kháng của cơ thể và kích thích phản ứng của cơ thể

Điều trị toàn thân được dùng để bổ sung cho các biện pháp tại chỗ vàdùng với các mục tiêu riêng như sau:

+ Kiểm soát các biến chứng toàn thân trị nhiễm trùng cấp

+ Hóa trị liệu để ngăn ngừa các ảnh hưởng có hại của nhiễm trùng máusau điều trị

+ Liệu pháp dinh dưỡng hỗ trợ

+ Kiểm soát các bệnh toàn thân mà làm nặng thêm tình trạng quanh răng+ Trường hợp viêm quanh răng là biểu lộ của bệnh toàn thân thì phảiđiều trị các bệnh toàn thân phối hợp các biện pháp điều trị tại chỗ [30]

b Điều trị phẫu thuật

Là việc sử dụng các kỹ thuật giúp cho việc loại bỏ yếu tố bệnh sinh và

mô bệnh lý, tăng khả năng lành thương của mô quanh răng bằng việc hìnhthành tái bám dính

Theo quan điểm chung, điều trị bảo tồn có thể thực hiện được ở nhữngtúi lợi bệnh lý nông Khi các túi sâu (> 5,5 mm) hoặc viêm quanh răng tiếntriển thì hiệu quả không cao, không giải quyết được triệt để Vì vậy phươngpháp phẫu thuật được thực hiện để cải thiện môi trường quanh răng, hỗ trợcho việc loại bỏ yếu tố căn nguyên và bệnh lý

Các phương pháp phẫu thuật khác nhau như: nạo túi lợi, cắt lợi, phẫuthuật lật vạt, ghép xương ổ răng và ghép lợi tự do, phẫu thuật tái sinh mô cóhướng dẫn…[33]

1.3 Kết quả điều trị bằng Laser

1.3.1 Khái niệm

- Laser: Viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Light Amplification by

Stimulated Emission of Radiation" có nghĩa là "khuếch đại ánh sáng bằng bức

xạ kích thích"

- Tia laser, sản phẩm của thiết bị này, có bản chất ánh sáng, nhưng là mộtánh sáng đặc biệt

1.3.2 Lịch sử và sự hình thành ngành y học laser

- Năm 1917, nhà vật lý thiên tài người Đức là Albert Einstein đã phátminh ra hiện tượng phát xạ cưỡng bức

- Năm 1954, nhà vật lý Mỹ Townes và hai nhà bác học Liên xô làProkhorow và Basov đồng thời công bố các công trình độc lập về việc phát hiện

ra nguyên lý laser dựa trên việc khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức

- Năm 1960 nhà vật lý người Mỹ là Maiman đã chế tạo thành công thiết

bị laser đầu tiên trên thế giới trên cơ sở sử dụng oxyt nhôm (Al2O3) tinh khiết

có pha icon Crom Đó là laser Ruby Chính laser ruby cũng đóng vai trò độtphá trong laser y học khi sử dụng trong nhãn khoa để hàn bong võng mạcthành công

- Năm 1961 đã chế tạo thành công laser dùng hỗn hợp khí Heli và Neon(laser He-Ne)

- Năm 1964 laser tinh thể bán dẫn Gallium Arsenid, laser tinh thểYttrium Aluminium Garnet (Laser YAG)

- Năm 1966 các chất màu pha lỏng khác nhau cũng được sử dụng để chếtạo laser, đó là laser màu [34]

Ngày nay, laser đã trở thành một công cụ không thể thiếu được trongnhiều lĩnh vực nghiên cứu khoa học cũng như ứng dụng kỹ thuật Trước đâychúng ta vẫn quan niệm rằng laser phải là những thiết bị cồng kềnh với mộtloạt linh kiện quang học được điều chỉnh trên bàn quang học đặc biệt chốngrung và dao động nói chung Nhưng ngay từ năm 1960, nhờ sự kết hợp tàitình giữa laser (quang học) và điện tử người ta chế tạo ra laser bán dẫn haylaser diode [6], [34]

1.3.3 Phân loại các thiết bị laser y học

Theo trạng thái hoạt chất laser chứa trong buồng cộng hưởng mà người

ta gọi theo tên hoạt chất: laser khí (He-Ne, CO2…) laser rắn (Al2O3), laser bándẫn (laser diode), laser màu, laser hơi kim loại…

Trong điều trị lâm sàng laser được phân thành hai nhóm chính: lasercông suất thấp được dùng trong vật lý trị liệu và laser công suất cao được sửdụng trong ngoại khoa.

* Laser công suất thấp:

- Phổ biến nhất là laser He-Ne Đó là một laser khí, phát tia laser có màu

đỏ, bước sóng 632,8 nm Khả năng sử dụng rộng rãi: chiếu diện, chiếu điểm,hay chiếu ngay trong lòng mạch máu

- Loại laser năng lượng thấp thứ hai được sử dụng nhiều trong y học làlaser bán dẫn (thường là diode GaAs) Bước sóng của laser này là 830 hay

890 nm, độ phổ rộng (0,3 - 10 A), có công suất phát nằm trong khoảng 4-15

mw (liên tục) hay 5-30 mw (phát xung)

* Laser công suất cao: Phân loại theo tương tác của bức xạ với tổ chức

- Nhóm các laser công suất rất cao, có độ rộng xung rất nhỏ, dùng để tánsỏi Nhóm laser công suất cao sử dụng thông dụng nhất trong các bệnh viện làlaser CO2 [34], [35]

1.3.4 Những ứng dụng laser trong y học

Laser được dùng trong nhiều chuyên ngành khác nhau

* Ứng dụng laser công suất thấp trong điều trị: Laser công suất thấp có

tác dụng kích thích sinh học nên điều trị bằng laser công suất thấp gọi là vật

lý trị liệu

- Da liễu: Điều trị các bệnh ngoài da chủ yếu do dị ứng và điều trị bệnhcứng bì.

Những nhiễm trùng có mủ và vết loét lâu liền sẹo

- Răng hàm mặt: Bệnh của niêm mạc khoang miệng và mô quanh răng Phẫu thuật mô mềm trong miệng

- Y học cổ truyền: Châm cứu

* Ứng dụng laser công suất cao trong điều trị

- Dao mổ để cắt bỏ những khối u, ung thư trong ngoại khoa

- Nhãn khoa: Phẫu thuật giác mạc, tật khúc xạ

- Thần kinh: Điều trị u thần kinh

- Thận tiết niệu: Tán sỏi

- Tim mạch: Điều trị nhịp nhanh thất, tạo hình mạch bằng laser chọc qua

da, nối vi phẫu động mạch

- Phẫu thuật thẩm mĩ: Tạo hình nếp nhăn trên khuôn mặt lão hóa, điều trịsẹo lồi, điều trị tổn thương sắc tố da

- Phụ khoa: Bệnh màng trong tử cung lạc chỗ, khoét chóp tử cung Ngoài ra có thể dùng laser trong chuẩn đoán

- Răng hàm mặt: Dùng kính hiển vi quét laser đồng tiêu đề phát hiện sớmsâu răng

- Máy dopler thăm dò, đo dòng máu

- Máy chụp cắt lớp laser [35], [36], [37]

1.3.5 Ứng dụng của laser trong răng hàm mặt

Laser trong nha khoa được chia thành 2 nhóm cơ bản là laser điều trị vàlaser dùng để chẩn đoán

a Với những laser điều trị người ta phân thành 2 nhóm: nhóm điều trịcho mô mềm và nhóm điều trị cho mô cứng

• Laser điều trị cho mô mềm:

- Ưu điểm:

+ Có khả năng cầm máu tốt

+ Phong bế dây thần kinh và hệ thống mạch bạch huyết

+ Làm giảm đau sau phẫu thuật

+ Làm giảm viêm

+ Làm giảm lượng vi khuẩn

+ Không cần phải khâu đóng vết mổ

Những laser có ánh sáng chọn lọc được mô sinh học hấp thụ, đông đặc,khử khuẩn và đặc biệt là có tính kích thích sinh học nên việc sử dụng laserluôn được lựa chọn khi điều trị

- Một số chỉ định của laser trong điều trị nha khoa:

+ Cắt lợi thẩm mỹ làm dài thân răng lâm sàng

+ Cắt u lợi, những tổn thương sớm do ung thư hoặc tổn thương do u xơ+ Bộc lộ implant

+ Hoàn thiện đường hoàn tất trước khi lấy dấu

+ Lấy bỏ mô bệnh lý trong xương (tổ chức u hạt hoặc apxe)

+ Trong điều trị nội nha có thể lấy bỏ tủy răng Người ta sử dụng lasernhư 1 công cụ hỗ trợ, nó có tác dụng cầm máu tốt và loại bỏ vi khuẩn

+ Sinh thiết tổ chức các tổn thương sớm trong khoang miệng

Loại laser hay sử dụng nhất là Laser diode [5], [38], [39]

• Laser điều trị cho mô cứng:

- Hiện nay chỉ có laser erbium điều trị cho mô cứng Laser erbium hấp thụtốt carbonate hydroxyapatite (là một thành phần cấu tạo nên tổ cứng của xương

và răng) Vì vậy nó có thể cắt bỏ được xương và tổ chức cứng của răng Sự cắt bỏ

tổ chức cứng là kết quả của sự bốc hơi vi thể khi nhiệt độ tăng và bốc hơi tự phátcủa nước Ngoài ra nó còn có khả năng loại bỏ chất hàn như composit

- Một số chỉ định trong điều trị:

+ Tạo lỗ hàn

+ Làm dài thân răng thân răng lâm sàng: khi lấy bỏ cả mô mềm lẫn mô cứng.+ Dùng laser Argon (bước sóng 488nm) để đánh bóng composit [40], [41]

b Laser trong chẩn đoán

- Phát hiện sâu răng và cao răng: Lake Zuzick đã sử dụng để phát hiệncao răng ở chân răng và sâu ở rãnh mặt nhai Vì những hạt photon của laser sẽđược hấp thụ vào nơi tồn tại của vi khuẩn ở trên răng bệnh nhân Laser chẩnđoán này được gọi là laser huỳnh quang [40], [41]

* Ứng dụng laser trong điều trị bệnh viêm quanh răng:

- Laser CO2: dùng laser CO2 để cắt bỏ mô mềm bệnh lý hay bị viêmnhiễm Loại laser này có tác dụng diệt khuẩn và cầm máu tốt, tuy nhiên chưađược dùng rộng rãi trong điều trị bệnh viêm quanh răng Nhược điểm củaloại này là sinh nhiệt cao, dễ gây tổn thương nhiệt và đốt cháy bề mặt chânrăng Laser CO2 hấp thụ khoảng 0,5 mm Giá thành tương đối cao [38]

- Laser Ebrium: Dùng đầu tip Laser đưa vào túi quanh răng để lấy cao răng

và điều trị túi quanh răng Loại laser này có hiệu lực cao để diệt hai loại vi

khuẩn gây bệnh viêm quanh răng là P g và A.a Một số điểm hạn chế của loại

laser này là:

+ Đầu laser khó thao tác quanh bề mặt chân răng

+ Năng lượng laser không tác động lên hết bề mặt chân răng

+ Bề mặt xương răng không đồng đều sau khi lấy cao răng bằng laser+ Không có tác dụng cầm máu vì máu không hấp thụ loại laser này.+ Giá thành cao

+ Ebrium chỉ hấp thụ vào mô với độ sâu rất nhỏ (khoảng 0,5 micron) [40]

- Laser Nd:YAG: Dùng đầu tip laser tác động vào túi quanh răng, có tác

dụng làm giảm đáng kể các loại vi khuẩn gây bệnh, lấy bỏ các sản phẩm doquá trình viêm gây ra và cầm máu Loại laser này không có tác dụng lấy caorăng vì nó không bị cao răng hấp thụ và nó sinh nhiệt nhiều khi tác động vàonhững chất sẫm màu Giá thành loại máy này tương đối cao[40]

- Laser diode: Dùng đầu tip laser chiếu vào mô quanh răng và túi

quanh răng nhằm lấy bỏ các sản phẩm do quá trình viêm gây ra Nhiều nghiêncứu cho thấy loại laser này có tác dụng làm giảm đáng kể các loại vi khuẩngây bệnh và cầm máu rất tốt Laser diode có hệ thống ống truyền dẫn tia laserbằng sợi quang mềm, đầu phát tia laser nhỏ nên sử dụng an toàn, dễ thaotrong túi quanh răng và có thể dễ dàng di chuyển vòng quanh chân răng Bướcsóng của laser này không được các tinh thể apatit hấp thụ, truyền qua môitrường nước tốt nhưng bị hấp thụ nhiều bởi mô viêm nhiễm và vi khuẩn màu

đậm Laser diode và Nd:YAG có thể hấp thụ vài mm Giá thành của loại máy

này không cao, vì vậy loại laser này là sự lựa chọn tốt trong điều trị bệnhviêm quanh răng [42]

1.3.6 Laser diode

1.3.6.1 Nguyên tắc hoạt động

Hình 1.2 Cấu tạo laser diode [2]

Diode là từ ghép mang nghĩa "hai điện cực" với di là hai và ode là bắtnguồn từ electrode, có nghĩa là điện cực Khi ghép một bán dẫn điện âm vớimột bán dẫn điện dương lại với nhau ta được một diode.

Laser diode (laser bán dẫn) là loại laser dùng môi trường hoạt tính là chấtbán dẫn kép, bao gồm một chất bán dẫn điện dương và một chất bán dẫn điện

âm Chất bán dẫn là vật liệu trung gian giữa chất dẫn điện và chất cách điện.Chất bán dẫn hoạt động như một chất cách dẫn điện ở nhiệt độ thấp và có tínhdẫn điện ở nhiệt độ cao

Có hai loại chất bán dẫn:

+ Chất bán dẫn loại P (Positive, bán dẫn dương) dẫn điện chủ yếu bằng các lỗ + Chất bán dẫn loại N (Negative, bán dẫn âm) dẫn điện chủ yếu bằngcác electron

- Chúng chuyển xung điện thành xung ánh sáng Chúng bức xạ ánhsáng ở miền bước sóng mà ở đó các sợi quang học truyền qua

- Người ta thường sử dụng bán dẫn điện (+) là Gali và chất bán dẫn điện

âm là aseni

1.3.6.2 Các thông số kỹ thuật cơ bản của laser diode

- Bước sóng: Bước sóng của laser diode từ 635-980 nm Một phần nằmtrong phổ màu xanh lục (635 - 700 nm) một phần nằm trong quang phổ hồngngoại (700 - 980 nm)

- Công suất: Là mức hiệu suất năng lượng hoạt động của máy Đơn vị đocông suất là watt (W)

- Năng lượng: Là thông số cơ bản nói lên khả năng làm việc của thiết bị.Đơn vị chính là June (J)

- Diện tác động: Được điều chỉnh bằng hệ thống kính hội tụ hoặc việcdịch chuyển xa, gần của hệ thống tay cầm Tùy theo mục đích sử dụng mà tathay đổi diện tác động

- Xung laser: Năng lượng của laser từ chỗ phát ra một cách liên tục cũng

có thể được chia thành các đợt ngắt quãng Có nhiều loại xung khác nhau, tùythuộc vào thời gian mỗi xung Có thể là xung dài được tính bằng giây, đếnxung ngắn: 0,1s; 0,01s [6]

1.3.6.3 Tác dụng của laser diode trong răng hàm mặt

Laser diode có hoạt động gần với vùng hồng ngoại, các bước sóng của laserdiode sẽ hấp thụ tốt những sắc tố ở mô mềm (hemoglobin, melanin), vì thế laserdiode thích hợp cho phẫu thuật mô mềm, nội nha, vùng quanh răng Ở cấp độ tếbào nó giúp làm tăng quá trình trao đổi chất, kích thích sản sinh ra ATP(Adenosin triphotphat- loại nhiên liệu giúp tăng cường cho tế bào) Sự tăngnăng lượng này làm thúc đẩy quá trình làm lành mô [43], [44]

- Ở mức năng lượng thấp khi tác động vào đối tượng sinh học sẽ gây rahiện tượng đáp ứng sinh học [34]

Đáp ứng của tổ chức và cơ thể:

+ Đáp ứng của phản ứng viêm: Không viêm đau

+ Đáp ứng của phản ứng đau

+ Đáp ứng của tổn thương tế bào

+ Đáp ứng tái sinh: Tái tạo lại tổ chức bị tổn thương

+ Đáp ứng của hệ miễn dịch

Ngoài ra laser diode còn dùng để loại bỏ vi khuẩn và tổ chức hoại tử nênđược dùng để hỗ trợ điều trị nội nha có tác dụng làm sạch ống tủy [45], [46],[47] Đặc biệt laser diode có hiệu quả trong bệnh viêm quanh răng, khử trùng bềmặt implant khi bộc lộ implant [48], [49]

- Ở mức năng lượng cao laser diode cũng được sử dụng để làm phẫuthuật vì nó có nhiều ưu điểm sau [43], [50]:

+ Tác dụng cắt

+ Cầm máu tốt

+ Gần như không chảy máu do đó dễ nhìn được vùng cần phẫu thuật+ Không cần phải khâu

+ Gần như không bị sưng nề sau phẫu thuật

+ Làm giảm đau

+ Không bị chảy máu thứ phát

+ Đường cắt chính xác

+ Tính được độ sâu của vết cắt

+ Mô liền kề vùng phẫu thuật chỉ bị ảnh hưởng tối thiểu

+ Ít để lại sẹo

- Khi 2 mức năng lượng này được sử dụng cùng nhau làm giảm viêmmãn tính ở túi quanh răng Nó có hiệu quả trong điều trị bệnh viêm quanhrăng từ mức độ nhẹ cho đến trung bình Trong túi quanh răng có chứa caorăng, mảng bám, vi khuẩn gây bệnh, các tổ chức hoại tử mà laser diode có tácdụng loại bỏ những thành phần trên nhằm kích thích quá trình tái tạo môquanh răng [43] Khi điều trị viêm quanh răng, dùng đầu tip laser chiếu vào

mô quanh răng và túi quanh răng nhằm lấy bỏ các sản phẩm do quá trình viêmgây ra

1.3.7 Phân loại mức độ an toàn của Laser

Laser với cường độ thấp, chỉ là vài miliwatt, cũng có thể nguy hiểm vớimắt người Tại bước sóng mà giác mạc mắt và thủy tinh thể có thể tập trungtốt, nhờ tính đồng nhất và sự định hướng cao của laser, một công suất nănglượng lớn có thể tập trung vào một điểm cực nhỏ trên võng mạc mắt Kết quả

là một vết cháy tập trung phá hủy các tế bào mắt vĩnh viễn trong vài giây,thậm chí có thể nhanh hơn Độ an toàn của laser được xếp từ I đến IV Với độ

I, tia laser tương đối an toàn Với độ IV, thậm chí chùm tia phân kỳ có thể làmhỏng mắt hay bỏng da Vì vậy khi dùng laser, cả thầy thuốc và bệnh nhân cầnđeo kính chắn laser để bảo vệ mắt [34]

Nhóm 1 Các laser có công suất rất thấp Các laser này an toàn đối với mắt,

ngay cả khi nhìn trực tiếp vào tia trong thời gian dài

Nhóm 2 Các laser phát bức xạ với công suất thấp Các laser này an toàn đối

với mắt nếu chỉ nhìn thẳng vào tia trong thời gian dưới 0,25 s.Nhóm 3 Các laser công suất trung bình, không an toàn đối với mắt

Nhóm 4 Các laser công suất cao, không an toàn đối với mắt Có thể nguy

hiểm đối với da, gây hoả hoạn, ngay cả tia tán xạ cũng nguy hiểm

1.3.8 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

* Nước ngoài:

Một số nghiên cứu các tác giả nước ngoài đã được báo cáo:

- Một báo cáo của tác giả Borrajo JL vào năm 2004 về hỗ trợ điều trịviêm quanh răng bằng laser diode có bước sóng 980 nm Kết quả của nghiêncứu này đã chứng minh được việc sử dụng laser diode khi kết hợp với phươngpháp thông thường có sự cải thiện các chỉ số lâm sàng so với khi chỉ điều trịtheo phương pháp thông thường [51]

- Năm 2005 là báo cáo của tác giả Matthias Kreisler về hiệu quả lâmsàng khi ứng dụng laser diode hỗ trợ điều trị viêm quanh răng bằng phươngpháp lấy cao răng và làm nhẵn chân răng Kết quả là những răng được điều trịbằng laser cho thấy độ lung lay răng, độ sâu túi lợi bệnh lý và mức mất bámdính đều giảm [52]

- Một nghiên cứu can thiệp của tác giả Antonio Crispino (2015) về hiệuquả khi sử dụng laser diode hỗ trợ điều trị viêm quanh răng bằng phươngpháp không phẫu thuật Kết quả là cả 2 phương pháp điều trị đều có hiệu quảcải thiện chỉ số GI, PI, PD nhưng việc sử dụng laser diode cho kết quả rõ rànghơn [53]

* Trong nước:

Ở Việt Nam tuy sự ứng dụng của laser chưa phải là phổ biến rộng rãi nhưcác nước tiên tiến nhưng cũng đã có được những nghiên cứu ứng dụng vềlaser Có thể kể ra một số nghiên cứu ứng dụng sau:

- Tác giả Lê Thị Hiền và Trần Thị Thúy đã nghiên cứu ứng dụng củalaser bán dẫn trên ung thư vòm họng vào năm 1996 [36]

- Tác giả Lê Thị Hiền cũng đã nghiên cứu ngưỡng đau của thỏ dưới ảnhhưởng của laser bán dẫn hồng ngoại được báo cáo vào năm 1997 [54]

- Tác giả Nguyễn Bá Khánh đánh giá hiệu bước đầu kết quả phươngpháp điều trị viêm lợi mạn tính bằng phương pháp phối hợp laser He – Ne vàonăm 2013 [55]

Khoa răng hàm mặt Bệnh viện Quân Y 108 là đơn vị đầu tiên đã sử dụnglaser He – Ne vào điều trị viêm lợi và thu được những kết quả đáng khích lệ

Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà nội và một số bệnh viện,phòng khám Răng hàm mặt đã sử dụng Laser Diode, Laser CO2 điều trị chobệnh nhân, song chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quả ứng dụng điều trịviêm quanh răng của các loại laser này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có tuổi trên 20 được khám vàchẩn đoán là viêm quanh răng mãn tính có túi lợi sâu 4 – 6 mm tại Khoa Nhachu - Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị viêm quanh răng cấp

- Những bệnh nhân đã được điều trị bằng phẫu thuật quanh răng

- Bệnh nhân đã được can thiệp ghép xương trước đó

- Những bệnh nhân không hợp tác, tâm thần

- Những bệnh nhân đang có bệnh toàn thân tiến triển: Cao huyết áp, đáitháo đường, bạch cầu cấp

- Những bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng toàn thân: sốt siêu vi trùng

- Những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh và điều trị viêm quanh răngtrong 03 tháng gần đây

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

Các bệnh nhân được xếp ngẫu nhiên vào hai nhóm theo thứ tự đến khám:

- Nhóm 1: Là nhóm thử nghiệm, gồm những bệnh nhân bị viêm quanhrăng được điều trị theo cách thông thường (lấy cao răng, làm nhẵn bề mặtchân răng) kết hợp với điều trị bằng laser diode

- Nhóm 2: Là nhóm chứng, các bệnh nhân được điều trị theo cách thôngthường (lấy cao răng, làm nhẵn bề mặt chân răng)

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu nghiên cứu [56]:

2 2 1

2 2 2 1 1 1 )

2 / 1 ( 2

] 1 ( ) 1 ( [ )

1 ( 2 [

p p

p p p p Z p p Z

n n

−

− +

− +

−

=

Trong đó:

n1: Cỡ mẫu nghiên cứu cho nhóm chứng

n2: Cỡ mẫu nghiên cứu cho nhóm thử nghiệm

p1: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt ở nhóm chứng (ước lượng là 30%)

p2: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt ở nhóm thử nghiệm (ước lượng là 70%).p: (p1 + p2)/2

Z1- α /2: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

z1- β: Lực mẫu (= 80%)

Cỡ mẫu nghiên cứu là 30 bệnh nhân cho mỗi nhóm

* Phương pháp chọn mẫu:

Bệnh nhân được gán ngẫu nhiên vào 2 nhóm

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Dụng cụ và phương tiện kỹ thuật

- Ghế máy nha khoa

- Khay khám thông thường: gương, gắp, thám trâm, găng tay

- Thám trâm nha chu có chia vạch

- Máy lấy cao răng siêu âm Bocat

- Bông, oxy già

- Kính bảo vệ mắt

- Máy ảnh

- Máy laser diode:

Hình 2.1 Máy AMD laser [3]

Do hãng AMD laser sản xuất

2.2.3.2 Khám và đánh giá tình trạng viêm quanh răng mạn tính

Bệnh nhân được khám để đánh giá tình trạng viêm quanh răng ở tất cảcác răng trừ R8 Răng có túi quanh răng sâu ≥ 4mm sẽ lấy thông tin để đánhgiá tình trạng viêm quanh răng

Để khám và đánh giá tình trạng quanh răng: chỉ số lợi, chỉ số chảy máurãnh lợi, độ sâu túi quanh răng, mức mất bám dính quanh răng, đánh giá mấtxương ổ răng

a Túi quanh răng:

+ Xác định vị trí của túi quanh răng: dùng cây thăm dò quanh răng củaWHO thăm khám ở mặt ngoài và mặt trong của các răng

+ Đo độ sâu của túi lợi: là khoảng cách từ bờ của viền lợi tới đáy của túilợi Được tính bằng mm

Lấy giá trị đo được ở túi có vị trí sâu nhất ở 1 răng trên một bệnh nhân

b Mức mất bám dính quanh răng: được tính từ chỗ nối men - cement tớiđáy túi lợi

+ Thường đo đồng thời cùng với đo túi lợi để xác định độ sâu túi lợi.Cũng được tính bằng mm

c Chỉ số lợi (GI): theo Loe và Silness [57]

+ Đánh giá mức độ viêm dựa trên màu sắc, độ săn chắc và sự có haykhông có chảy máu khi thăm khám

+ Trước khi thăm khám phải làm cho răng và lợi khô

+ Cách khám: Dùng cây thăm dò quanh răng ấn vào lợi để xác định mức

độ săn chắc của lợi Sau đó đưa vào khe lợi và theo các thành mô mềm đểđánh giá mức độ chảy máu lợi Lực dùng để thăm khám không quá 25gr.+ Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số lợi GI như sau:

.Độ 0: Lợi bình thường

.Độ 1: Lợi viêm nhẹ, có thay đổi nhẹ về màu sắc, lợi nề nhẹ và khôngchảy máu khi thăm khám bằng thám trâm

.Độ 2: Lợi viêm trung bình, đỏ, phù nề và chảy máu khi thăm khám Độ 3: Lợi viêm nặng, đỏ rõ, phù nề, có loét, có xu hướng chảy máu tự nhiên.+ Cách ghi chỉ số lợi:

+ Cách khám: Dùng ánh sáng đủ mỗi khi thăm mỗi vùng

Sond thăm dò nha chu đi song song với trục răng ở bờ lợi rồi tớinhú lợi

Chờ 30 giây sau khi thăm

+ Tiêu chuẩn đánh giá:

0 = lợi lành mạnh, bờ và nhú lợi không chaỷ máu

1 = nhú và bờ lợi không thay đổi màu và không sưng nhưng chảy máu ởrãnh khi thăm khám

2 = chảy máu khi thăm và lợi đổi màu bởi viêm, không sưng nề

3 = chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và sưng nề nhẹ

4 = chảy máu khi thăm, lợi đổi màu, sưng rõ

5 = chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên, lợi đổi màu, sưng, có hoặckhông có loét

Giá trị SBI thay đổi từ 0-5

e Hình thái tiêu xương ổ răng:

- Đánh giá hình thái tiêu xương ổ răng là tiêu dọc hay tiêu ngang tạithời điểm trước điều trị

Để đánh giá được tiêu xương ngang hay dọc ta phải xác định được màoxương ổ răng Phần xương ổ răng ở mặt bên, kẽ giữa 2 răng nhô lên gọi là

mào xương ổ răng Bình thường mào xương ổ răng ở dưới đường nối menrăng khoảng 0,5 – 1mm Khi khám thấy túi quanh răng trên xương có nghĩa làđáy túi nằm trên mào xương ổ răng như vậy xảy ra hiện tượng tiêu xươngngang Còn khi đáy túi nằm thấp hơn mào xương ổ răng về phía cuống, tổnthương lá cứng nhiều hơn gọi là tiêu xương dọc.

* Nhóm chứng: Điều trị theo cách thông thường

- Lấy cao răng bằng máy siêu âm

- Làm nhẵn bề mặt chân răng

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng

Quy trình điều trị:

- Tất cả các bệnh nhân của 2 nhóm đều được tiến hành lấy cao răng theo

1 quy trình kỹ thuật như nhau: làm sạch cao răng, mảng bám răng và làmnhẵn bề mặt chân răng

+ Lấy cao răng bằng máy siêu âm: phải lấy hết được cao răng, mảng bámtrên và dưới lợi

Sau khi lấy sạch cao răng, mảng bám răng thì đánh bóng toàn bộ các mặtrăng bằng bột đánh bóng với đài cao su hoặc bằng chổi cước

- Chiếu laser diode cho các bệnh nhân nhóm thử nghiệm:

* Yêu cầu:

+ Thầy thuốc và bệnh nhân đều phải mang kính bảo vệ mắt

+ Xác định vị trí và bộc lộ tổn thương bằng banh miệng hoặc gương khám.

* Các bước điều trị laser:

- Tiêm tê hoặc tê bôi tại chỗ

mm Khi thấy đầu có cặn bám thì làm sạch bằng gạc ẩm Nhắc lại bước nàycho đến khi không còn cặn bám ở đầu laser hoặc thấy chảy máu ở túi lợi.Bước này chiếu ở chế độ xung ngắt quãng

+ Bước 4: Giảm mức năng lượng xuống mức thấp nhất có thể kích hoạtđược (thông thường khoảng 0,5W ), để cách bờ viền lợi 1- 2 mm và chiếutheo bờ viền lợi trong 20 s

+ Bước 5: Chiếu laser ở mức công suất 1 W, ở khoảng cách 4 - 5 mm sovới lợi viền, chiếu trong thời gian 10 s

Bước 4 và 5 chiếu ở chế độ xung liên tục

5-7 ngày sau chiếu đợt tiếp theo

Hình 2.3 Hình ảnh mô phỏng cách chiếu laser [5]

Hình 2.4 Đưa đầu tip vào túi lợi [6]

Hình 2.5 Bắt đầu chiếu tia laser [7]

- Chăm sóc sau điều trị

+ Có thể dùng tăm bông bôi 1 lớp vitamin E lên vùng phẫu thuật

+ Trong 24h: Không ăn thức ăn cứng, dính, các hạt cứng và thức ăn dễ giắt + Không hút thuốc trong vòng 24h

+ Súc miệng nước muội ấm ít nhất 2 lần một ngày, liên tục trong 3 ngày + Tránh chải răng và dùng chỉ kẽ răng 48h

Khám, ghi nhận các biến chứng có thể xảy ra khi dùng laser:

- Trên răng: Tổn thương men, ngà răng

- Sâu răng sau điều trị laser

- Tổn thương xương ổ răng: Cháy xương ổ răng,viêm xương ổ răng sauđiều trị laser

2.2.3.5 Xử lý số liệu

Các số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phầnmềm Stata 10 của tổ chức y tế thế giới

- Khi so sánh tỷ lệ giữa các nhóm dùng test khi bình phương

- Khi tính trung bình, 2 gía trị trung bình sử dụng T- test hoặc whitney test để tính p

Mann Khi muốn so sánh trước sau, sử dụng test Wilcoxon ghép cặp

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Những bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục đíchnghiên cứu và tự nguyện tham gia nghiên cứu và được quyền rút

- Tất cả các thông tin về người bệnh được đảm bảo bí mật, luôn tôn trọng

sự riêng tư cá nhân của mỗi người bệnh

- Nghiên cứu chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe củanhân dân với tiêu chí muốn có phương pháp tối ưu nhất trong điều trị lâm sàng.Đảm bảo quy định về đạo đức trong nghiên cứu y học của Bộ đã quy định

SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1 Các bước nghiên cứu

Bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính

Khám LS, CLS chọn lọc bệnh nhân theo tiêu

chuẩn

Nhóm chứng

Khám, đánh giá sau 2 tuần

Khám, đánh giá sau 4 tuần

Nhóm thửnghiệm

Khám, đánh giá sau 2 tuần

Khám, đánh giá sau 4 tuần

Điều trị khởi đầu

So sánh kết quả

So sánh kết quả

Chiếu laser

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét:

- Tổng số BN 2 nhóm là 60, BN nữ là 32 chiếm 53,3%, BN nam là 28chiếm 46,7%

- Không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ khi mắc bệnh (với p > 0,05)

3.1.2 Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi