Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

Vết thương xuyên nhãn cầu là một chấn thương nhãn cầu nặng,những tổn thương do vết thương xuyên nhãn cầu thường rất trầm trọng dophối hợp nhiều tổn thương cùng lúc, trong đo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương mắt là nguyên nhân chính gây giảm thị lực và mù một mắttrên thế giới Tại Việt Nam, theo Phan Đức Khâm (1999) tỷ lệ chấn thương mắtchiếm khoảng 13% tổng số các bệnh nhân mắt điều trị tại bệnh viện

Theo Schörkhuber và cộng sự (2014) trong các trường hợp chấn thươngmắt, có từ 22% - 52% xảy ra ở trẻ em và là nguyên nhân chính gây mù mộtmắt ở nhóm tuổi này Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250000 trẻ em bị cácchấn thương nhãn cầu nghiêm trọng Trong đó vết thương xuyên nhãn cầuchiếm 53% - 73,67% các chấn thương mắt ở trẻ em ,

Vết thương xuyên nhãn cầu là một chấn thương nhãn cầu nặng,những tổn thương do vết thương xuyên nhãn cầu thường rất trầm trọng dophối hợp nhiều tổn thương cùng lúc, trong đó các tổn thương dịch kínhnhư: xuất huyết dịch kính, viêm mủ nội nhãn, dị vật buồng dịch kính lànhững yếu tố tiên lượng xấu cho sự phục hồi thị lực Do những tổnthương của dịch kính thườngkết hợp nhiều tổn thương khác của thể thủytinh, võng mạc, vì vậy có thể gây nên những rối loạn trầm trọng về giảiphẫu và sinh lý của nhãn cầu ,

Vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em xảy ra trong các hoàn cảnh đadạng và bệnh cảnh thường nặng nề Mặt khác do những đặc điểm sinh lý củalứa tuổi nên diễn biến bệnh phức tạp, việc chẩn đoán, điều trị gặp nhiều khókhăn và tỷ lệ biến chứng cao, có khi phải khoét bỏ nhãn cầu

Phát triển thị giác ở trẻ kéo dài cho đến 9 – 10 tuổi Vì vậy mà việcđiều trị vết thương xuyên nhãn cầu có thành công thì thị lực cũng không cảithiện hoàn toàn do bị nhược thị

Mặc dù các kỹ thuật điều trị đã phát triển nhưng các tổn thương củadịch kính: xuất huyết, viêm mủ nội nhãn, dị vật do vết thương xuyên nhãn cầu

vẫn gây giảm thị lực và mù một mắt với tỷ lệ rất cao ở trẻ em, thường phải trảiqua nhiều lần phẫu thuật Những yếu tố đó gây ảnh hưởng nhiều đến quá trìnhphát triển tâm sinh lý của trẻ, gây tốn kém chi phí cho y tế của gia đình và xãhội, ảnh hưởng đến chất lượng nguồn nhân lực của xã hội trong tương lai.

Để tìm hiểu về các tổn thương của dịch kính do vết thương xuyên nhãn

cầu gây ra ở trẻ em Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầuở trẻ em” với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng tổn thương dịch kínhdo vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.

2 Đánh giá kết quả điều trị ban đầu tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU

1.1.1 Khái niệm và phân loại vết thương xuyên nhãn cầu

Theo phân loại về chấn thương nhãn cầu của Kuhn và cộng sự năm

1996 , chấn thương nhãn cầu gồm có chấn thương nhãn cầu kín và chấnthương nhãn cầu hở

Chấn thương nhãn cầu hở là chấn thương gây rách toàn bộ chiều dàycủa thành nhãn cầu, bao gồm rách nhãn cầu và vỡ nhãn cầu Trong rách nhãncầu gồm có vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn, vết thương xuyênnhãn cầu không có dị vật nội nhãn và vết thương xuyên thấu nhãn cầu

Vết thương xuyên nhãn cầu là vết thương đi qua toàn bộ chiều dày củathành nhãn cầu, thường gây bởi vật sắc, nhọn Vết thương xuyên thấu nhãncầu là vết thương đi qua thành nhãn cầu, có một lỗ vào và một lỗ ra

Kuhn và cộng sự (1996) đã đưa ra bảng phân loại chấn thương nhãncầu:

Chấn thương nhãn cầu

CT

đụng

dập

CTRáchlớp

Ráchnhãncầu

Vỡ

nhãncầu

thấu

Dị vật nộinhãn

Sơ đồ 1.1 Phân loại chấn thương nhãn cầu

Theo Kuhn (1996) , dựa vào vị trí vết thương trên thành nhãn cầu chấnthương nhãn cầu hở được phân ra 3 vùng chấn thương:

Vùng I: toàn bộ giác mạc

Vùng II: từ rìa giác mạc đến củng mạc cách rìa 5mm

Vùng III: từ củng mạc cách rìa 5mm đến hậu cực

Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu là những vết thương ở Vùng Ivà Vùng II

Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là vết thương xuyên nhãn cầu ởVùng III

Hình 1.1 Vị trí vết thương xuyên nhãn cầu

1.1.2 Cơ chế của vết thương xuyên nhãn cầu

Vết thương xuyên nhãn cầu là một chấn thương rất nặng nề với nhãncầu Đây là một vết thương hở, không chỉ bị tổn thương tại chỗ do tác nhânchấn thương gây ra, mà còn gây rối loạn môi trường trong suốt, dễ nhiễmtrùng gây viêm mủ nội nhãn, gây tăng sinh dịch kính võng mạc, có thể dẫnđến mất chức năng và teo nhãn cầu cao

Vùng II

Vùng I

Vùng II

Vùng III

Tác nhân gây vết thương xuyên nhãn cầu thường là những vật sắc,nhọn, đâm xuyên với quán tính lớn, không chỉ gây tổn thương tại thành nhãncầu còn gây tổn thương các thành phần nội nhãn: xuất huyết dịch kính, ráchhắc võng mạc, bong hắc võng mạc, dị vật nội nhãn

Với tác nhân là vật đầu tù thì vết thương xuyên còn kèm theo nhữngtổn hại do cơ chế đụng dập Trước khi tác nhân xuyên thủng vỏ nhãn cầu, thìnhãn cầu đã chịu một lực ép cơ học tác động mạnh, trong một thời gian ngắnlàm tăng áp lực nội nhãn, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thương các thànhphần nội nhãn

Ở trẻ em, vết thương xuyên nhãn cầu thường xảy ra trong sinh hoạt làchủ yếu Tác nhân thường gặp là những vật sắc, nhọn chọc vào mắt khi bịngã, do bạn chơi chọc hoặc do người lớn vô ý chọc vào trong lúc làm việc Theo Thompson và cộng sự (2002) báo cáo 72 vết thương xuyên thấu nhãncầu ở trẻ em, có 58% tai nạn xảy ra tại nhà, 17% do vật sắc nhọn, 17% do vậtném như đá, kim loại, cành cây Schorkhuber (2009) báo cáo 72 mắt chấnthương nhãn cầu hở ở trẻ em, có 89% do vật sắc nhọn, trong đó 48,4% là đồchơi, dụng cụ gia đình, bút Theo Nguyễn Thị Thu Yên (2007) trên 136 mắtbị vết thương xuyên nhãn cầu nặng ở trẻ em có 38,2% là vết thương xuyênphần sau, 93,3% do tai nạn sinh hoạt, 41,9% do que chọc

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG DỊCH KÍNH DO VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU Ở TRẺ EM

1.2.1 Dịch tễ học

Theo tổ chức Y tế thế giới, trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 55triệu người bị chấn thương mắt, trong đó có 1,6 triệu người trở thành mù lòa Chấn thương mắt chủ yếu xảy ra ở trẻ em và người lao động, trong đó chấnthương mắt ở trẻ em chiếm 22% – 52% Chấn thương mắt chiếm 10% – 15%các bệnh về mắt ở trẻ em Trong chấn thương mắt thì vếtthương xuyên nhãn

cầu là một nguyên nhân chính gây giảm thị lực và mù một mắt ở cả trẻ emcũng như người lớn Ở trẻ em vết thương xuyên nhãn cầu chiếm tới 53%trong tổng số trẻ bị chấn thương mắt , theo Nguyễn Thị Đợi là 69,35% , theoKaur là 73,67% Do đặc điểm hoàn cảnh, cơ chế chấn thương, cấu tạo giảiphẫu nên vết thương xuyên nhãn cầuở trẻ em có tổn thương dịch kính thường

đi kèm theo các tổn thương khác của nhãn cầu: thể thủy tinh, hắc mạc, võngmạc Trong đó các tổn thương dịch kính: xuất huyết dịch kính, viêm mủ nộinhãn, dị vật buồng dịch kính là những yếu tố góp phần tiên lượng xấu cho sựphục hồi giải phẫu, chức năng do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

Nghiên cứu của Jandeck (2000) về chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em,có 18,4% tổn thương dịch kính đơn thuần, 28,9% tổn thương dịch kính phốihợp tổn thương phần trước nhãn cầu

Nghiên cứu của Ghieshaber (2006) trên 100 trẻ bị vết thương xuyênnhãn cầu ở Nam Phi, chỉ có 3% tổn thương dịch kính đơn thuần, 22% có tổnthương phối hợp dịch kính và thể thủy tinh

1.2.2 Các tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

Tương tự như ở người lớn, vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em cũng cóthể gây nên những tổn thương dịch kính sau:

1.2.2.2 Các tổn thương dịch kính

 Thoát dịch kính

Vết thương xuyên nhãn cầu có thể gây vỡ màng Hyaloid nên dịch kínhcó thể thoát ra ngoài tiền phòng hoặc ra ngoài nhãn cầu Lúc này những sợicollagen sẽ bị mất chỗ dựa gây xẹp khung collagen và hóa lỏng dịch kính Sự

di chuyển của khối dịch kính về phía vết thương có thể tạo nên hiện tượng cokéo của dịch kính lên võng mạc, đặc biệt ở những vùng có dính dịch kính -võng mạc Đây là một trong những nguyên nhân gây rách võng mạc và gâybong võng mạc Hơn nữa hiện tượng kẹt dịch kính vào mép vết thương sẽ tạođiều kiện cho các tế bào xơ xâm nhập và gây tăng sinh dịch kính võng mạc,tiền đề của bong võng mạc co kéo

Thoát dịch kính là một dạng tổn thương dịnh kính hay gặp do vếtthương xuyên nhãn cầu, theo nghiên cứu của Ghieshaber và cộng sự là 25% ,theo Elder là 24,5% , theo Beby và cộng sự là 24%

 Đục dịch kính

Đục dịch kính là hiện tượng mất tính trong suốt của dịch kính Đụcdịch kính trong vết thương xuyên nhãn cầu do phản ứng viêm của dịch kínhhoặc do sự xâm nhập của tế bào viêm, đại thực bào, hồng cầu, nguyên bàoxơ…qua vết thương xuyên vào trong buồng dịch kính

Đục dịch kính hình thái nhẹ là những vẩn đục lơ lửng khu trú hoạc toảlan nhưng vẫn soi được đáy mắt toàn bộ hay từng phần Đục dịch kính hìnhthái nặng thì toàn bộ dịch kính đục, bị các chất lạ chiếm giữ, không soi đượcđáy mắt

 Xuất huyết dịch kính

Bản thân khối dịch kính không có mạch máu Xuất huyết dịch kính dotổn thương các tổ chức lân cận, tổn thương các mạch máu của thể mi, hắcmạc, võng mạc Đây là một trong những tổn thương nặng, điều trị tiêu máukhó khăn và là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực cho bệnh nhânnếu không được điều trị can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính Mặt khác, xuấthuyết dịch kính cũng cản trở khả năng quan sát đáy mắt để phát hiện và điềutrị kịp thời các tổn thương dịch kính - võng mạc phối hợp khác (như các ráchvõng mạc) Máu xâm nhập vào buồng dịch kính sẽ khởi động một quá trìnhbệnh lý phức tạp nhằm tiêu máu mà hậu quả là cấu trúc dịch kính sẽ bị pháhủy kèm theo nhiều biến đổi ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng của dịchkính - võng mạc và của toàn nhãn cầu

Xuất huyết dịch kính có nhiều hình thái và mức độ khác nhau, có thể ít,khu trú ở phía trước hay tỏa lan trong các bó dịch kính ở chu biên hoặc xuất

huyết toàn bộ dịch kính Những trường hợp xuất huyết dịch kính nhẹmáu cóthể tiêu được sau một thời gian điều trị nội khoa Những trường hợp xuấthuyết dịch kính nặng, máu không tiêu được sẽ để lại hậu quả là tổ chức hóadịch kính có thể dẫn đến bong võng mạc do co kéo, và một loạt các biếnchứng khác do tiêu máu như glôcôm do tế bào ma, hiện tượng nhãn cầu bịnhiễm kim loại Trên những mắt xuất huyết dịch kính dày đặc, khả năng bongvõng mạc phối hợp là 100%, trong đó khả năng phát hiện rách võng mạc chỉcó 44%

Tỷ lệ xuất huyết dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em theobáo cáo của Beby và cộng sự là 26% , theo Gupta và cộng sự là 20% , theoNguyễn Thị Thu Yên là 16,2% Xuất huyết dịch kính ở trẻ em thường khótiêu máu do dịch kính ở trẻ em đặc hơn ở người lớn

 Tăng sinh dịch kính võng mạc (TSDKVM)

TSDKVM là tình trạng làm sẹo quá mức và bệnh lý, nó bao gồm rấtnhiều các biểu hiện lâm sàng khác nhau như các màng tăng sinh trước và dướivõng mạc, các dây chằng dưới võng mạc, co kéo tại vùng nền dịch kính,màng thể mi… tất cả đều phản ánh một quá trình tăng sinh trong nội nhãn

Vết thương xuyên nhãn cầu thường gây ra một đáp ứng viêm dữ dộitrong buồng dịch kính Phản ứng viêm, sự thiếu máu cục bộ cùng với các tếbào hoạt hóa phản ứng viêm của máu xuất hiện do vết thương xuyên sẽ tạo racác cytokines và các yếu tố tăng sinh Kết quả là kích thích quá trình tăng sinh

xơ trong dịch kính gây co kéo từ sau ra trước và xung quanh vùng nền dịchkính lên vùng võng mạc chu biên Chính các co kéo này sẽ tạo nên các vếtrách võng mạc Thời gian xuất hiện TSDKVM sau khi chấn thương có thểdao động từ 1 tháng đến 6 tháng TSDKVM sau vết thương xuyên chính lànguyên nhân gây ra bong võng mạc co kéo và bong võng mạc có vết rách

Các yếu tố làm tăng nguy cơ gây tăng sinh dịch kính võng mạcgồm: tổn thương thuỷ tinh thể, sự tồn tại của máu, mủ trong buồng dịchkính, rách võng mạc.

Đối vớivết thương xuyên nhãn cầu có kèm dị vật nội nhãn,các yếu tốnguy cơ có khả năng làm tăng sự xuất hiện TSDKVM, bao gồm: kích thướccủa dị vật, sự xuất hiện của tổn thương võng mạc và tổn thương thủy tinh thểphối hợp

 Dị vật trong buồng dịch kính

Vết thương xuyên nhãn cầu có dị vật trong buồng dịch kính là một chấnthương rất nặng của nhãn cầu, do gây tổn thương phức tạp và nhiều biếnchứng VTX nhãn cầu có dị vật nội nhãn chiếm khoảng 20%-40% cáctrường hợp VTX nhãn cầu nói chung Trong đó, dị vật phần sau nhãn cầuchiếm 72,5%, vị trí dị vật hay gặp nhất là trong dịch kính với 43,9% Tỷ lệvết thương xuyên có dị vật buồng dịch kính ở trẻ em trong nghiên cứu củaElder (1993) là 5,9% , trong nghiên cứu của Hosseini và cộng sự (2011) là9,2% Tổn thương do dị vật nội nhãn bao gồm những tổn hại do dị vật gây

ra trên đường đi và các quá trình bệnh lý do đáp ứng của tổ chức nội nhãnvới dị vật

Khi dị vật đi vào nhãn cầu sẽ gây tổn thương các cấu trúc, tổ chứccủa nhãn cầu (rách giác mạc, rách củng mạc, đục vỡ thể thủy tinh, tổnthương mống mắt, thoát dịch kính, xuất huyết dịch kính, xuất huyết võngmạc, rách võng mạc, bong võng mạc tức thì ) trong đó thoát dịch kính,xuất huyết dịch kính – võng mạc, rách võng mạc là nguyên nhân gây bongvõng mạc thứ phát sau này

Mặt khác, các tổn thương này làm cho sự trong suốt của các môi trườngtrong mắt mất đi do chảy máu, nhiễm trùng, tổ chức hoá Tất cả các quá trình

trên có thể dẫn tới một phản ứng tăng sinh ào ạt của dịch kính – võng mạc vàhậu quả cuối cùng là làm biến đổi cấu trúc bình thường của nhãn cầu.

Những tổn thương nhãn cầu do đáp ứng của tổ chức nội nhãn với dị vậtthường là những phản ứng nhiễm trùng, nhiễm độc và các phản ứng viêm khác

- Nhiễm trùng nội nhãn: là biến chứng rất nặng Biến chứng này có thể

xuất hiện ngay trong lần khám đầu tiên do bệnh nhân đến muộn sau chấnthương hoặc do độc lực cao của vi khuẩn

- Nhiễm kim loại: là do các tổ chức thấm dần chất độc do quá trình oxy

hoá dần dần của các thành phần kim loại có trong dị vật Nhìn chung mắtdung hoà rất tốt với vàng, chì, nhôm, niken, kẽm, nhưng lại kém dung nạp vớisắt, đồng

 Viêm mủ nội nhãn (VMNM)

Viêm mủ nội nhãn là nguyên nhân quan trọng gây mù lòa sau vếtthương xuyên nhãn cầu Các triệu chứng của VMNM sau VTX có thể bị chelấp bởi các triệu chứng của VTX Thường khó phân biệt đáp ứng viêm dochấn thương với viêm do nhiễm trùng nội nhãn ở giai đoạn sớm Những tổnthương bên ngoài như phù nề mi, kết mạc sau chấn thương làm khó khăn vàhạn chế việc khám xét kỹ các triệu chứng của bệnh Mặt khác trẻ nhỏ thườngkhông phối hợp khi thăm khám Chính vì những lý do trên mà việc chẩn đoánVMNN sau VTX nhãn cầu ở trẻ em thường bị muộn

Nghiên cứu của Junejo và cộng sự (2010) về viêm mủ nội nhãn trên vếtthương xuyên nhãn cầu ở trẻ em cho thấy 62,7% mắt bị VMNM có vị trí vếtthương xuyên ở giác mạc, 25,6% ở củng mạc, 11,7% ở củng giác mạc Có44,1% mắt VMNM được phát hiện khi vào viện, 46,6% đến viện sau 24 giờtừ khi chấn thương Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Yên tỷ lệVMNM là 41,9% trong 136 mắt bị vết thương xuyên ở trẻ em

Các nghiên cứu của tác giả Acar , Narang , Junejo , Meena cho thấyVMNM là một trong các yếu tố tiên lượng nặng với vết thương xuyên nhãncầu Các yếu tố nguy cơ gây VMNN sau chấn thương xuyên là sự chậm trễkhâu phục hồi sự toàn vẹn nhãn cầu, vết thương phần sau nhãn cầu, thoát dịchkính, vỡ thể thủy tinh, dị vật nội nhãn, kích thước VTX nhãn cầu trên 8mm.

1.2.2.3 Các tổn thương phối hợp

 Rách và bong võng mạc

Rách võng mạc thường xuất hiện tại vị trí VTX hoặc tại điểm chạmvõng mạc của dị vật nội nhãn Tuy nhiên, các vết thương võng mạc lại thườngkhông phải là nguyên nhân chính gây bong võng mạc Ở đây, TSDKVM(xuất hiện và được kích thích bởi một loạt yếu tố như xuất huyết dịchkính, vỡ thể thủy tinh, xử trí không tốt VTX…) mới là tác nhân gây bongvõng mạc co kéo

 Rách hắc mạc

Trong VTX phần sau nhãn cầu, hắc mạc rách tại nơi tác nhân xuyênqua thành nhãn cầu Khi rách các mao mạch hắc mạc thường dẫn đến xuấthuyết trong hắc mạc, dưới võng mạc hay xuất huyết dịch kính Thường xuấthuyết che lấp chỗ rách Khi xuất huyết và phù nề võng mạc tiêu hết sẽ thấymột vết sẹo mầu trắng vàng nằm ở mức màng Bruch, thường có đọng sắc tốquanh vết rách

 Xuất huyết tiền phòng

Xuất huyết tiền phòng là tổn thương thường gặp khi bị vết thươngxuyên nhãn cầu, làm hạn chế thăm khám phần sau nhãn cầu, dễ gây biếnchứng tăng nhãn Nghiên cứu của Schorkhuber vá cộng sự (2014) tỷ lệxuất huyết tiền phòng là 37,9% và cũng là một trong các yếu tố tiên lượngkết quả thị lực kém

 Tổn thương thể thủy tinh

VTX nhãn cầu có thể làm rách bao sau thể thủy tinh gây thoát chấtnhân vào buồng dịch kính Khi dây chằng Zinn bị đứt hoàn toàn sẽ gây lệchthể thủy tinh hoàn toàn và có thể rơi vào trong buồng dịch kính

1.2.2.4 Các biến chứng của tổn thương dịch kính dovết thương xuyên cầu ở trẻ em

 Rách và bong võng mạc

Trong vết thương xuyên nhãn cầu có tổn thương dịch kính, rách vàbong võng mạc thường là hậu quả của tăng sinh dịch kính võng mạc

 Viêm màng bồ đào

Là biến chứng hay gặp trong chấn thương nhãn cầu

 Tăng nhãn áp

Theo tác giả Girkin (2005) nguy cơ phát triển glôcôm sau vết thươngxuyên nhãn cầu là 2,67% Khi có tổn thương vùng II, tổn thương thể thủytinh, xuất huyết dịch kính, dị vật nội nhãn là các yếu tố nguy cơ gây glôcômsau vết thương xuyên nhãn cầu

 Nhiễm kim loại

Khi vết thương xuyên có dị vật nội nhãn kim loại, các tổ chức thấm dần chấtđộc do quá trình oxy hoá dần dần của các thành phần kim loại có trong dị vật

 Nhãn viêm giao cảm

Theo Võ Quang Hồng Điểm và cộng sự (2008) tỷ lệ nhãn viêm giaocảm sau vết thương xuyên nhãn cầu xấp xỉ 0,2%, xuất hiện sớm nhất 16ngày

 Teo nhãn cầu

Là hậu quả cuối cùng của vết thương xuyên nhãn cầu có biến chứng

1.3 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DỊCH KÍNH DO VẾT THƯƠNG XUYÊN Ở TRẺ EM

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

Đóng kín vết thương, phục hồi lại bình diện giải phẫu, khôi phục vàduy trì sự toàn vẹn của nhãn cầu

Cố gắng bảo tồn và hồi phục tối đa chức năng của mắt bị chấn thương.Điều trị các tổn thương phối hợp

Ngăn chặn và hạn chế các biến chứng nặng xảy ra trong quá trình điều trị

1.3.2 Xử trí cấp cứu

Cố gắng bảo tồn nhãn cầu Phẫu thuật càng sớm càng tốt để hạn chếphòi các tổ chức nội nhãn, hạn chế nhiễm trùng

Những vết rách giác mạc hay rách giác củng mạc thương thấy rõ Ráchcủng mạc thường phải thăm dò

Nếu có dịch kính thoát ra, dùng kéo cắt sát bề mặt củng mạc Khôngđược để dụng cụ chọc vào buồng dịch kính Nếu có võng mạc phòi ra, cầnđẩy trở lại Nếu thấy có rách võng mạc cần phải lạnh đông vùng có rách võngmạc (sau khi đã khâu phục hồi nhãn cầu)

Khi đã phục hồi hình thể toàn vẹn của nhãn cầu, lúc này mới xem xétđến xử trí các tổn thương dịch kính và các tổn thương phối hợp khác

1.3.3 Điều trị nội khoa

Tiêm phòng uốn ván cho bệnh nhân

Sử dụng kháng sinh tại chỗ và toàn thân, thường phối hợp 2 kháng sinh.Khi nghi ngờ viêm nội nhãn cần tiêm kháng sinh nội nhãn

Chống viêm: Sử dụng Corticoid toàn thân và tại chỗ khi vết thươngđược đóng kín

Sử dụng chống viêm Nonsteroid tra mắt

Thuốc chống dính: Tra dung dịch Atropin 0,5%

Thuốc giảm phù nề, thuốc tiêu máu, giảm đau, an thần, các vitamin

1.3.4 Xử trí các tổn thương dịch kính

1.3.4.1 Xử trí xuất huyết dịch kính

Nếu xuất huyết ít, tiên lượng có thể tiêu được thì điều trị nội khoa

Nếu xuất huyết nhiều hơn, không có khả năng tự tiêu sẽ chỉ định cắtdịch kính ngay cả khi không có các biến chứng như rách võng mạc, bongvõng mạc, tăng nhãn áp, hay có dị vật nội nhãn kèm theo…Cắt dịch kínhthường được chỉ định sớm trong vòng 7 – 10 ngày nhằm loại trừ các biếnchứng do TSDKVM, đặc biệt là trên các mắt có chấn thương nặng

1.3.4.2 Xử trí dị vật nội nhãn phần sau nhãn cầu

Về nguyên tắc, một dị vật nội nhãn mới nên được lấy khỏi nhãn cầucàng sớm, càng tốt Lựa chọn phương pháp lấy dị vật nội nhãn phụ thuộc vàobản chất dị vật, kích thước, vị trí dị vậtvà mức độ trong suốt của dịch kính

 Lấy dị vật có từ tính từ bên ngoài bằng nam châm:

Phương pháp này thực hiện khi dị vật nằm trong dịch kính, phía trênvõng mạc mà không có biểu hiện làm thủng võng mạc hay dị vật nằm quá rasau.Hiện nay hay lấy dị vật qua đường Pars Plana: ở vị trí cách rìa 4 mm rạchcủng mạc toàn bộ chiều dày và điện đông, đặt nam châm tại vị trí rạch củngmạc để hút dị vật ra, tránh rạch củng mạc ở vị trí 3 và 9 giờ dễ gây tổn thươngmạch máu và thần kinh thể mi dài

 Lấy dị vật trong buồng dịch kính bằng phương pháp cắt dịch kính:Dị vật không có từ tính

Dị vật nội nhãn kèm theo đục dịch kính nhiều: xuất huyết, mủ, tổ chứchóa dịch kính

Dị vật cắm vào hắc võng mạc

Dị vật từ tính có bao xơ bọc

Dị vật đã lấy bằng phương pháp khác không có kết quả

1.3.4.3 Xử trí viêm mủ nội nhãn

Điều trị VMNN sau VTX nhãn cầu cần phối hợp: kháng sinh, corticoid,tiêm kháng sinh nội nhãn và cắt dịch kính

Mắt được chẩn đoán viêm mủ nội nhãn ngoài việc dùng kháng sinh,corticoid toàn thân, tra mắt cần phải được tiêm kháng sinh nội nhãn càng sớmcàng tốt Kháng sinh tiêm nội nhãn hiện nay thường dùng là: Ceftazidim liều2,25mg/0,1ml và Vancomycin liều 1mg/0,1ml Sau 24h nếu không tiến triểntốt thì có chỉ định cắt dịch kính, bơm dầu silicon nội nhãn.

1.3.5 Tình hình nghiên cứu và kết quả điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.

Điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ embao gồm: phục hồi cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu, cải thiện thị lực, ổn địnhnhãn áp, xử lý các biến chứng là những tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

Nghiên cứu của Jandeck (2000) trên 38 trẻ em chấn thương nhãn cầuhở, có 71% vết thương xuyên, 7,9% vết thương xuyên thấu nhãn cầu, 7,9% dịvật nội nhãn Kết quả điều trị: trong số mắt có tổn thương thoát dịch kính(18,4%) kết quả thị lực ≥ 20/40 chiếm 57%, 100% có kết quả thị lực ≥20/200, khi có tổn thương cả dịch kính và bán phần trước (28,9%) kết quả thịlực ≥ 20/40 chỉ được 36%, ≥ 20/200 là 55% [18]

Theo Nguyễn Thị Thu Yên (2004), điều trị cắt dịch kính 136 mắt bị vếtthương xuyên nhãn cầu nặng trên 135 trẻ em thấy rằng: tình trạng dịch kínhtốt khi vào viện chỉ chiếm 0,7%, sau thời gian điều trị và theo dõi 1 năm đãtăng lên 29,4% Khi vào viện thị lực ĐNT < 1m chiếm tỷ lệ rất cao 97,1%, thịlực ĐNT ≥ 1m chỉ chiếm 2,9% Sau ra viện 1 tháng, tỷ lệ thị lực ĐNT ≥ 1m

đã tăng lên 36,1% [37]

Nghiên cứu của Narang và cộng sự (2004) trên 72 trẻ dưới 14 tuổi bịchấn thương nhãn cầu hở, có 18,06% tổn thương thoát dịch kính, 38,89% xuấthuyết dịch kính, 45,8% phát hiện viêm mủ dịch kính khi nhập viện Kết quảđiều trị: 52,86% có thị lực ≥ ĐNT 5m, 21,43% thị lực ≥ 20/40, tính riêng ởnhóm có viêm mủ nội nhãn kết quả thị lực ≥ ĐNT 5m là 45,95%, nhómkhông viêm mủ nội nhãn kết quả thị lực ≥ ĐNT 5m là 60,61% [29]

Nghiên cứu của Beby và cộng sự (2006) trên 74 trẻ bị vết thươngxuyên nhãn cầu, có 24% tổn thương thoát dịch kính, 26% xuất huyết dịchkính Thị lực khi vào viện < 20/100 chiếm 65%, sau phẫu thuật 22 tháng45% đạt thị lực ≥ 20/40 Có 2 yếu tố tiên lượng kết quả thị lực kém là: xuấthuyết dịch kính và tổn thương thể thủy tinh [7].

Grieshaber và cộng sự (2006) nghiên cứu nguyên nhân và kết quả điềutrị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em Nam Phi Tổn thương phần sau nhãn cầu25%, viêm mủ buồng dịch kính là 4% Thị lực sau điều trị: từ 20/200 trở lên là71%, từ 20/40 trở lên là 51% Những yếu tố tiên lượng thị lực phục hồi kémgồm: vết thương dài trên 11mm, vết thương xuyên củng giác mạc, vết thươngxuyên phần sau nhãn cầu, có tổn thương thủy tinh thể [9]

Nghiên cứu của Sheard (2007) phẫu thuật dịch kính võng mạc trên 61trẻ dưới 16 tuổi bị chấn thương mắt Chấn thương nhãn cầu hở chiếm 45,9%,trong đó 28,6% xuất huyết dịch kính, 14,3% viêm mủ nội nhãn, 11,8%TSDKVM Tất cả những mắt bị chấn thương nhãn cầu hở có chỉ định cắt dịchkính đều có thị lực ≤ ĐNT 5m Sau phẫu thuật, 60% mắt thị lực cải thiện,24% mắt thị lực không cải thiện, 16% mắt thị lực kém hơn [38]

Nghiên cứu của Junejo và cộng sự (2010), trong số 43 trẻ bị VTX nhãncầu có 44,1% viêm mủ nội nhãn Trong số đó, 2 bệnh nhân (13,3%) có kếtquả thị lực ĐNT ≥ 5m, 4 bệnh nhân (26,7%) thị lực BBT, 5 bệnh nhân(33,4%) thị lực ST (+), 2 bệnh nhân (13,3%) bị teo nhãn cầu

Nghiên cứu Acar và cộng sự (2011) trên 30 mắt bị vết thương xuyênnhãn cầu ở 29 trẻ từ 15 tuổi trở xuống Vết thương xuyên giác mạc chiếm66,67%, vết thương xuyên củng giác mạc chiếm 23,33%, vết thương xuyêncủng mạc là 10%, có 3,33% mắt có xuất huyết dịch kính, 10% có bongvõng mạc Thị lực khi vào viện: 9,09% thị lực ≥ 20/40, 18,18% thị lực20/200 – 20/50, 36,36% thị lực ST(+) – BBT, có 9,09% thị lực ST(-) Kết

quả thị lực sau 1 năm theo dõi: 29,63% thị lực ≥ 20/40, 40,47% thị lực20/200 – 20/50, 11,1% thị lực ST(+) – BBT, có 11,1% thị lực ST(-)

Nghiên cứu của Ilhan và cộng sự (2013) trên 90 trẻ dưới 16 tuổi chấnthương nhãn cầu hở ở Thổ Nhĩ Kỳ Trong đó 3,3% mắt có xuất huyết dịch kính,5,6% có dị vật nội nhãn, 1,1% viêm mủ buồng dịch kính Khi vào viện thị lực ≤ĐNT 5m chiếm tỷ lệ 54,4%, thị lực ≥ 20/200 chỉ chiếm 8,9% Sau 6 tháng thị lực

≥ 20/200 tăng lên 51,1%, thị lực ≤ ĐNT 5m chỉ còn 33,3%

Nghiên cứu của Khanzada (2012) các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thịlực sau điều trị chấn thương nhãn cầu hởtrên trẻ em Trong tổng số 52 mắtnghiên cứu có 2 mắt (3,84%) xuất huyết dịch kính, 4 mắt (7,69%) viêm mủbuồng dịch kính, 10 mắt (19,23%) có dị vật nội nhãn Kết quả thị lực tốt ≥ 20/40là 36/52 mắt (69,23%), thị lực kém < 20/200 là 16/52 mắt (30,76%) [34]

Nghiên cứu của Schörkhuber (2014) trên 71 trẻ có chấn thương nhãncầu hở thấy rằng: 2,8% có viêm mủ buồng dịch kính, 2,8% có vết thươngxuyên thấu nhãn cầu, 18,3% xuất huyết dịch kính Kết quả điều trị sau 36tháng: 63,4% có thị lực ≥ 20/40, 19,7% thị lực từ 20/200 – 20/50, 5,6% thị lựcĐNT, 4,2% thị lực ST(+) – BBT, 7% thị lực ST(-)

Nghiên cứu của Feng và cộng sự (2014) về đặc điểm lâm sàng và kếtquả điều trị cắt dịch kính trong chấn thương nhãn cầu ở trẻ em Trong đó có

28 mắt (31,5%) vết thương xuyên nhãn cầu, 20 mắt (22,5%) có dị vật nộinhãn, 6 mắt (6,7%) bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu, có 17 mắt (19,3%) bịviêm mủ buồng dịch kính Kết quả điều trị có 72 mắt (80,9%) có kết quả giảiphẫu trung bình trở lên, có 3 mắt phải múc nội nhãn, 42 mắt (47,7%) có kếtquả thị lực trên 4/200, 30 mắt (33,8%) có thị lực ST(+) - 4/200, 17 mắt(13,5%) ST(-)

Elder (1993) nghiên cứu 118 trẻ từ 6 tháng đến 17 tuổi bị vết thương xuyênnhãn cầu ở Israel Trong đó có 15 mắt vết thương xuyên có dị vật nội nhãn.Khi có vết thương xuyên củng giác mạc, xuất huyết dịch kính, bong võng mạclà những yếu tố tiên lượng nặng

Theo Meena (2008) trong số 100 trẻ bị chấn thương nhãn cầu hở, khivào viện có 46 mắt trong 71 mắt có thị lực ≤ 20/200, khi ra viện còn 21mắt trong số 46 mắt trên có thị lực ≤ 20/200 Các tổn thương gây giảm thịlực nhiều nhất là bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn

Tok và cộng sự (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả thị lựcsau chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em Nghiên cứu thấy rằng: chấn thươngchủ yếu xảy ra ở nhóm tuổi 3 – 6 (37,8%), tác nhân chấn thương chủ yếu làvật kim loại sắc nhọn Các yếu tố tiên lượng kết quả thị lực kém là: thị lựcvào viện kém, vị trí vết thương xuyên phần sau, thoát dịch kính, bong võngmạc, phòi kẹt hắc mạc, xuất huyết tiền phòng

Trong nghiên cứu của Bunting H và cộng sự (2013) hồi cứu 131 trẻdưới 18 tuổi chấn thương nhãn cầu hở, có 56,5% thị lực ≥ 20/40 sau thời giantheo dõi 24,8 tháng Các yếu tố tiên lượng thị lực kém là: xuất huyết dịchkính, bong võng mạc, vết thương xuyên vùng 3

Elfayoumi và Zayed M(2013) nghiên cứu dịch tễ học chấn thương nhãncầu hở ở trẻ em từ 2 – 16 tuổi tại Cairo, Ai Cập thấy rằng: hầu hết chấnthương xảy ra ở lứa tuổi 2 – 6 tuổi là 44,9%, lứa tuổi 7 – 10 là 22,6%, lứa tuổi

11 – 16 là 32,4% Tỷ lệ trẻ nam là 73,4%, trẻ nữ là 26,6% Có 4,3% trẻ bịchấn thương nhãn cầu hở có thoát dịch kính qua vết thương, 1,6% có dị vậtnội nhãn

Nghiên cứu của Liu và cộng sự (2014) xác định các yếu tố tiên lượngthị lực kém (≤ 20/200) cho chấn thương nhãn cầu hở ở trẻ em dưới 17 tuổi là:trẻ em dưới 6 tuổi, thị lực vào viện kém, vết thương xuyên phần sau nhãn cầu,

xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, xuất huyết tiền phòng, phải phẫu thuậtcắt dịch kính

1.3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị tổn thương dịch kính do vết thương xuyên ở trẻ em

Khai thác bệnh sử về hoàn cảnh chính xác của chấn thương là yếu tốquan trọng để xác định tác nhân gây chấn thương, cơ chế chấn thương, vị tríchấn thương Từ đó có thể tiên lượng được mức độ chấn thương, tiên lượngkết quả điều trị Trẻ nhỏ không thể mô tả được hoàn cảnh chấn thương, thậmchí những trẻ lớn còn che dấu, không nói chính xác nguyên nhân hoàn cảnhchấn thương Vì vậy làm chậm trễ cho việc chẩn đoán, sơ cứu và điều trị

Ở trẻ nhỏ (dưới 6 tuổi) việc khám mắt sau khi chấn thương rất khókhăn do trẻ không hợp tác, đặc biệt khám các tổn thương phía sau nhãn cầu:dịch kính, võng mạc Do đó nhiều tổn thương của dịch kính chỉ được pháthiện trên bàn mổ hoặc qua siêu âm

Đáp ứng viêm, miễn dịch trên mắt trẻ em rất mạnh Nên vết thươngxuyên nhãn cầu có tổn thương dịch kính ở trẻ em phản ứng viêm rất mạnh,diễn biến khó lường, phức tạp, khó tiên lượng

Dịch kính ở mắt trẻ em đặc hơn và chắc hơn so với người lớn, khi chấnthương rất dễ gây rách võng mạc, bong võng mạc do co kéo, khi phẫu thuật sẽphức tạp hơn

Phát triển thị giác ở trẻ em kéo dài cho đến 9 – 10 tuổi, vì vậy bất cứnguyên nhân nào cản trở sự tạo ảnh của vật trên võng mạc trong giai đoạn nàyđều có thể gây nhược thị, đặc biệt ở những trẻ dưới 6 tuổi Nhược thị là mộttrong những nguyên nhân làm giảm thị lực do chấn thương mắt ở trẻ em

Vết thương xuyên nhãn cầu có tổn thương dịch kính là một chấnthương nặng, có khi phải phẫu thuật nhiều lần Điều này sẽ ảnh hưởng nhiềuđến tâm lý của trẻ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại khoa Chấn thương Bệnh viện MắtTrung ương từ tháng 10/2014 đến tháng 6/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân là trẻ em, dưới 16 tuổi bị vết thương xuyên nhãn cầu, có tổnthương dịch kính

Có điều kiện theo dõi

Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Những bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng hoặc mắt đã có chấn thương cũ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu theo phương pháp mô tả, tiến cứu không cónhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Z: (hệ số tin cậy) = 1,96

Từ công thức trên cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu là n  36 mắt

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn thể liên tục các bệnh nhân trẻ em bị vết thương xuyênnhãn cầu có tổn thương dịch kính đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn.

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Bảng thị lực Snellen hoặc bảng hình

Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g

Sinh hiển vi đèn khe, máy chụp ảnh

Máy soi đáy mắt đảo ngược Schepen, kính Volk 90D

Máy siêu âm B

Máy chụp X quang thường, CT Scan

Sinh hiển vi phẫu thuật

Compa đo kích thước vết thương xuyên và vị trí của vết thương xuyên sovới vùng rìa

Các dụng cụ phẫu thuật, máy cắt dịch kính, kim chỉ, khí nở, dầu siliconnội nhãn, IOL, lạnh đông, laser nội nhãn

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Hỏi bệnh

Hành chính: Họ và tên, tuổi, giới, địa chỉ của bệnh nhân

Lý do vào viện

Tác nhân và hoàn cảnh gây chấn thương: que chọc, bị ném đá, vật sắcnhọn, do động vật cắn, mổ

Địa điểm xảy ra chấn thương: ở trường, ở nhà, nơi công cộng

Thời gian bị chấn thương, thời gian đến viện sau chấn thương

Xử trí ban đầu: thời gian, cách xử trí, cơ sở y tế đã xử trí

Tiền sử bệnh lý và tiền sử chấn thương hai mắt, tiền sử toàn thân

2.2.5.2 Khám lâm sàng

Đánh giá tình trạng toàn thân, phát hiện chấn thương sọ não (nếu có), cáctổn thương cơ quan khác phối hợp

Khám, đánh giá các tổn thương của nhãn cầu

Đo thị lực nhìn xa bằng bảng Snellen đối với trẻ lớn và bằng bảng hìnhđối với trẻ nhỏ

Đo nhãn áp khi vết thương xuyên thành nhãn cầu đã liền sẹo

2.2.5.3 Cận lâm sàng

Siêu âm mắt: tìm tổn thương thành nhãn cầu phần sau nhãn cầu

Chụp X quang hốc mắt, khu trú Baltin, CT scan hốc mắt (nếu cần thiết):xác định dị vật nội nhãn

Làm các xét nghiệm cơ bản

2.2.5.4 Phương pháp điều trị

 Xử trí cấp cứu:

- Khâu bảo tồn nhãn cầu: Cần đóng vếtthương xuyên càng sớm càng tốtđể hạn chế phòi các tổ chức nội nhãn, hạn chế nhiễm trùng Nếu có mủ, xuấttiết tiền phòng thì lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh

- Tiêm kháng sinh nội nhãn khi có viêm mủ nội nhãn hoặc có nguy cơviêm mủ nội nhãn: mủ, xuất tiết tiền phòng, tác nhân chấn thương bẩn Khángsinh tiêm nội nhãn hiện nay thường dùng là: Ceftazidim liều 2,25mg/0,1ml vàVancomycin liều 1mg/0,1ml

- Điều trị nội khoa phối hợp: kháng sinh, chống viêm toàn thân và tramắt Atropin 0,5% tra mắt

 Xử trí thì 2 các tổn thương dịch kính:

- Điều trị nội khoa phối hợp phẫu thuật hoặc có thể điều trị nội khoađơn thuần khi không có chỉ định phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt dịch kính qua Pars plana

- Đai củng mạc

- Phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh: khi thể thuỷ tinh đục hoặc đục vỡ, lệch

do chấn thương phối hợp dịch kính trước và cắt bao sau ở trung tâm

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1 Thông tin nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi, giới, địa dư, mắt chấn thương

2.2.6.2 Thông tin về chấn thương

Địa điểm xảy ra chấn thương

Hoàn cảnh xảy ra chấn thương

Tác nhân gây chấn thương

Thời gian đến viện sau chấn thương

Xử trí ban đầu

2.2.6.3 Đặc điểm vết thương xuyên thành nhãn cầu

Vị trí: giác mạc, củng mạc, giác củng mạc

Kích thước, số lượng

Mép vết rách: gọn sạch hay nham nhở, mất tổ chức, kẹt tổ chức nộinhãn, dị vật, áp xe

2.2.6.4 Đặc điểm tổn thương dịch kính

Dịch kính vẩn đục: trong buồng dịch kính xuất hiện những dải, màngtổ chức liên kết nhưng vẫn quan sát rõ toàn bộ võng mạc Ánh đồng tửhồng Nếu không soi được đáy mắt (sẹo giác mạc, thủy tinh thể đụcvỡ…), siêu âm thể hiện bằng những vẩn đục nhỏ ≤ 2mm, rải rác

Dịch kính đục: dịch kính xuất hiện các dải, màng tổ chức liên kết dày,tỏa lan hay các tế bào viêm làm cản trở khả năng quan sát chi tiết toàn bộ

võng mạc Ánh đồng tử kém hồng Nếu không soi được đáy mắt, siêu âm thểhiện bằng những mảng đục to, dày hoặc vẩn đục nhỏ dày đặc.

Thoát dịch kính qua vết rách thành nhãn cầu hoặc ra tiền phòng

Xuất huyết dịch kính Được chia làm 3 mức độ:

- Xuất huyết ít: dịch kính chỉ vẩn đục, ánh đồng tử hồng, soi rõ đáy mắt

- Xuất huyết trung bình: che lấp một phần đáy mắt

- Xuất huyết dịch kính nhiều: máu đầy buồng dịch kính, che lấp hoàntoàn đáy mắt, ánh đồng tử tối

Mủ trong dịch kính

Dải xơ trong dịch kính

Dị vật trong dịch kính

Chất thể thủy tinh rơi trong buồng dịch kính

2.2.6.5 Đặc điểm các tổn thương kèm theo

Xuất huyết tiền phòng

Tổn thương thể thủy tinh: đục, vỡ, lệch

Tổn thương hắc - võng mạc: Rách hắc - võng mạc, bong võng mạc

2.2.6.6 Đặc điểm thị lực khi vào viện

Theo bảng OTS cho chấn thương nhãn cầu của Kuhn (2002) :

Mức 1: ≥ 20/40

Mức 2: 20/200 đến 20/50

Mức 3: ĐNT 0,3m đến 20/400

Mức 4: Phân biệt được sáng tối (ST(+)) đến BBT

Mức 5: Không thấy ánh sáng (ST(-))

2.2.6.7 Đánh giá kết quả điều trị

 Đánh giá kết quả giải phẫu

Theo tình trạng dịch kính – võng mạc:

- Tốt: dịch kính trong, soi rõ đáy mắt từ trước xích đạo đến võng mạctrung tâm, võng mạc áp Trên siêu âm (nếu được) thể hiện dịch kính trong,võng mạc áp

- Trung bình: dịch kính vẩn đục hoặc đục khu trú, đắy mắt soi rõ quanhững vùng dịch kính trong và vùng trung tâm, còn những dải tăng sinh trướcvõng mạc khu trú, võng mạc áp Trên siêu âm (nếu được) thể hiện bằngnhững vẩn đục nhỏ ≤ 2mm, rải rác, võng mạc áp

- Xấu: dịch kính đục không soi rõ đáy mắt hoặc bong võng mạc Siêu âm(nếu được) thể hiện bằng những mảng đục to, dày, hoặc vẩn đục nhỏ dàyđặc, bong võng mạc

 Đánh giá chức năng

- Thị lực sẽ được đánh giá là thị lực chỉnh kính tối ưu:

+ Thị lực tốt: ≥ 20/40

+ Thị lực trung bình: từ ĐNT 1m – 20/50

+ Thị lực xấu: ST (-) – ĐNT < 1m

- Nhãn áp (nhãn áp Maclakov 10g):

+ Nhãn áp bình thường: 14 – 24 mmHg

+ Nhãn áp cao: ≥ 25 mmHg

+ Nhãn áp thấp: < 14 mmHg

 Kết quả chung

- Thành công:

+ Về mặt giải phẫu: kết quả giải phẫu từ trung bình trở lên

+ Về mặt thị lực: kết quả thị lực trung bình trở lên

- Thất bại:

+ Về mặt giải phẫu: kết quả giải phẫu xấu

+ Về mặt thị lực: kết quả thị lực xấu

2.2.6.8 Đánh giá các biến chứng sau điều trị

Viêm màng bồ đào

Tăng nhãn áp

Đục thể thuỷ tinh

Bong võng mạc

Xuất huyết dịch kính

Nhãn viêm giao cảm

Teo nhãn cầu

Các biến chứng được phân loại thành 3 nhóm: Biến chứng trong phẫuthuật, biến chứng hậu phẫu sớm (trong vòng 1tháng sau phẫu thuật), biếnchứng hậu phẫu muộn (sau phẫu thuật 1 tháng)

2.2.7 Xử lý số liệu

Các số liệu và nhận xét sẽ được ghi chép chi tiết vào bệnh án nghiêncứu, sẽ được tập hợp và xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng chươngtrình SPSS 16.0

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình trạng bệnh, cách thứcđiều trị và tiên lượng sau phẫu thuật Gia đình và bệnh nhân tự nguyện chấpnhận phương pháp điều trị

Qui trình phẫu thuật đã được Bộ Y Tế, trường Đại học Y Hà Nội chấp nhận

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong tổng số 41 bệnh nhân nghiên cứu có 28 bệnh nhân nam chiếm68,3% và 13 bệnh nhân nữ chiếm 31,7% Tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1 Tỷ lệ namcao hơn nữ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình của trẻ trong nghiên cứu là 8,07 ± 3,984 tuổi Trẻ ít tuổinhất là 15 tháng tuổi, trẻ nhiều tuổi nhất là 15 tuổi Hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất

là 6 – 10 tuổi và 10 – 15 tuổi, với 15 trẻ chiếm 31,7% và 12 trẻ chiếm 29,3%.Nhóm 3 – 6 tuổi có 10 trẻ (24,4%), nhóm 1 – 3 tuổi có 6 trẻ (14,6%).

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo địa dư

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Phần lớn trẻ bị chấn thương là ở nông thôn với 30 trẻ chiếm 73,2%, miềnnúi 8 trẻ chiếm 19,5%, trẻ ở thành thị chỉ có 3 trẻ chiếm 7,3% Tỷ lệ trẻ sống ởnông thôn cao hơn ở thành thị và miền núi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.4 Tác nhân gây chấn thương

Bảng 3.1 Tác nhân gây chấn thương

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trẻ (4,9%) không xác định được bản chấttác nhân chấn thương do 1 trẻ bị vết thương xuyên nhãn cầu trong tai nạn giaothông, 1 trẻ bị vết thương xuyên giác mạc tự liền đến viện sau 72 giờ, trẻkhông nhớ tác nhân gây chấn thương.

3.1.5 Địa điểm xảy ra chấn thương

Bảng 3.2 Địa điểm xảy ra chấn thương

3.1.6 Hoàn cảnh chấn thương

Bảng 3.3 Hoàn cảnh xảy ra chấn thương

Hoàn cảnh chấn thương Số lượng Tỷ lệ (%)

3.1.7 Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện và xử trí ở tuyến dưới

Bảng 3.4.Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện

và xử trí ở tuyến dưới

6 (14,6%)

2 (4,9%)

41(100%)Thời gian trung bình từ khi trẻ bị chấn thương cho đến khi trẻ vào cơ sở

y tế là 18,78 ± 30,25 giờ Thời gian đến viện sớm nhất là 1 giờ, muộn nhất là

1 tuần Có 39% trẻ được đưa đến cơ sở y tế trong 6 giờ đầu, 41,5% trong 6giờ đến 24 giờ, 14,6% trong 24 giờ đến 72 giờ, có 4,9% trẻ được đưa đến cơsở y tế sau 72 giờ

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 6 mắt (14,6%) được điều trị tạituyến dưới Trong đó có 2 mắt (4,9%) khâu vết thương xuyên, 1 mắt (2,4%)khâu vết thương xuyên, lấy thể thuỷ tinh đặt thể thuỷ tinh nhân tạo, 3 mắt(7,3%) chỉ điều trị nội khoa tại tuyến dưới trước khi chuyển lên Bệnh việnMắt Trung ương Có tới 23 mắt (58,5%) được đưa tới cơ sở y tế tuyến dướinhưng chỉ được sơ cứu rồi chuyển lên Bệnh viện Mắt Trung ương Có 11 mắt(26,8%) không qua y tế cơ sở tuyến dưới sau chấn thương mà lên thẳng Bệnhviện Mắt Trung ương

Thời gian trung bình từ khi trẻ bị chấn thương đến khi phẫu thuật lầnđầu trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,2 ± 33,6 giờ, sớm nhất là 3 giờ,muộn nhất là sau 8 ngày.

3.1.8 Mắt tổn thương

Có 20 trẻ (48,8%) tổn thương mắt phải, 21 trẻ (51,2%) tổn thương mắttrái Không có trường hợp nào tổn thương đồng thời cả 2 mắt Không có sựkhác biệt về mắt tổn thương, với p > 0,05

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG DỊCH KÍNHDO VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU Ở TRẺ EM

3.2.1 Hình thái vết thương xuyên nhãn cầu

Bảng 3.5 Vị trí vết thương xuyên nhãn cầu

Trong 41 mắt nghiên cứu, vết thương xuyên giác mạc chiếm tỷ lệ caonhất với 22 mắt (53,7%), sau đó là vết thương xuyên giáccủng mạc với 15mắt (36,6%) Vết thương xuyên củng mạc chỉ gặp ở 4 mắt (9,8%) Đặc biệt có

5 mắt (12,2%) bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu

3.2.2 Kích thước vết thương xuyên thành nhãn cầu

Bảng 3.6 Kích thước vết thương xuyên thành nhãn cầu

xuyên ≤ 5mm, 13 mắt (31,7%) kích thước vết thương xuyên từ 5 – 10mm, 4mắt (9,8%) có kích thước vết thương xuyên trên 10mm.

3.2.3 Đặc điểm vết thương xuyên thành nhãn cầu

Bảng 3.7 Đặc điểm vết thương xuyên thành nhãn cầu

3.2.4 Đặc điểm tổn thương dịch kính khi vào viện

Các tổn thương dịch kính do vết thương xuyên rất đa dạng nhưngthường có kèm theo nhiều tổn thương ở bán phần trước nhãn cầu, nên để đánhgiá các tổn thương dịch kính chúng tôi phải kết hợp khám lâm sàng với siêu

âm, chụp X – quang sau khi đã khâu vết thương xuyên và đánh giá trong lúcphẫu thuật

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tổn thương dịch kính khi vào viện

Qua biểu đồ trên cho thấy tổn thương dịch kính gặp nhiều nhất do vếtthương xuyên nhãn cầu ở trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi là thoát dịchkính, gặp 29 mắt (70,7%) Tiếp theo là viêm mủ dịch kính gặp 18 mắt(43,9%), xuất huyết dịch kính gặp 15 mắt (36,6%), vẩn đục dịch kính gặp 12mắt (29,9%) Các tổn thương dịch kính khác có tỷ lệ ít hơn là: 5 mắt (12,2%)có dị vật buồng dịch kính, 4 mắt (9,8%) có dải tăng sinh xơ trong buồng dịchkính, 3 mắt (7,3%) chất thể thuỷ tinh rơi trong buồng dịch kính Đặc biệt 1mắt (2,4%) có nhổ nền dịch kính và thoát dịch kính ra tiền phòng do mắt bịvết thương xuyên có kèm theo cơ chế chấn thương đụng dập nhãn cầu mạnh

3.2.4.1 Tổn thương thoát dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu

Trên 41 mắt nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương thoát dịch kính gặpnhiều nhất trong các tổn thương dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu gây

ra với 29 mắt (70,7%) Chủ yếu là thoát và kẹt dịch kính qua vị trí vết thươngxuyên, chỉ có 1 mắt có thoát búi dịch kính ra tiền phòng do đứt dây chằngZinn mà không kẹt dịch kính ở vết thương xuyên Do trường hợp này bị cành

cây chọc vào vừa gây rách giác mạc vừa gây tác động đụng dập mạnh lênnhãn cầu, dẫn đến đứt dây Zinn, nhổ nền dịch kính tại vị trí vết thương gâythoát búi dịch kính ra tiền phòng.

 Liên quan giữa thoát dịch kính và vị trí xết thương xuyên nhãn cầu Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thoát dịch kính và vị trí vết thương xuyên

0,007

Giác – củng mạc 1 (6,7%) 14 (93,3%)

Tỷ lệ thoát dịch kính khi vết thương xuyên giác mạc là 50%, vếtthương xuyên củng mạc, giác củng mạc có tỷ lệ thoát dịch kính cao hơn là100% và 93,3% Phân tích thống kê cho thấy vết thương xuyên củng mạc vàgiáccủng mạc có tỷ lệ thoát dịch kính cao hơn vết thương xuyên giác mạc cóý nghĩa thống kê với p = 0,007 < 0,05

 Liên quan giữa thoát dịch kính và kích thước vết thương xuyên nhãn cầu

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thoát dịch kính và kích thước

vết thương xuyên nhãn cầu

3.2.4.2 Viêm mủ buồng dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa viêm mủ dịch kính

và các đặc điểm của VTX

Thời gian xử trí

sau chấn thương

≤ 24 giờ 10 (34,5%) 19 (65,5%)

0,059

> 24 giờ 8 (66,7%) 4 (33,3%)Tổn thương viêm mủ buồng dịch kính trong nghiên cứu của chúng tôicó tỷ lệ cao thứ hai với 18 mắt (43,9%) Nhưng phân tích thống kê không thấycó mối liên quan giữa viêm mủ buồng dịch kính với các yếu tố khác của vết

thương xuyên như: thời gian xử trí vết thương xuyên sau chấn thương, vị trívết thương xuyên, kích thước vết thương xuyên, tác nhân chấn thương.

3.2.4.3 Xuất huyết dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu

Biểu đồ 3.5.Xuất huyết dịch kính do vết thương xuyên nhãn cầu

Có 15 mắt (36,6%) có xuất huyết dịch kính do vết thương xuyên trongnghiên cứu của chúng tôi, trong đó có 4 mắt (9,8%) xuất huyết dịch kínhtrung bình, 11 mắt (26,8%) xuất huyết dịch kính nặng

 Liên quan giữa xuất huyết dịch kính và vị trí vết thương xuyên nhãn cầu

Bảng 3.11 Liên quan giữa xuất huyết dịch kính và vị trí

vết thương xuyên nhãn cầu

Vị trí VTX Xuất huyết dịch kính p

Không Trung bình Nặng

0,001

Giác – củng mạc 5 (33,3%) 1 (6,7%) 9 (60%)

Qua bảng trên cho thấy tỷ lệ xuất huyết dịch kính cao hơn ở những mắtcó vết thương xuyên củng mạc và giác củng mạc Phân tích thống kê cho thấysự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

 Liên quan xuất huyết dịch kính và kích thước vết thương xuyên nhãn cầu.

Bảng 3.12 Liên quan xuất huyết dịch kính và kích thước

vết thương xuyên nhãn cầu

 Liên quan giữa xuất huyết dịch kính và các tổn thương khác

Bảng 3.13 Liên quan giữa xuất huyết dịch kính và các tổn thương khác

Các tổn thương khác

Xuất huyết dịch kính

Có 13(56,5%) 2(8,7%) 8(34,8%)Dị vật buồng

Chúng tôi cũng thấy tỷ lệ rách, kẹt võng mạc hoặc bong võng mạc kèmtheo thường gặp ở những mắt có xuất huyết dịch kính nặng, mối liên quan nàycó ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy mối liên quan giữa mức độxuất huyết dịch kính với đục vỡ thể thuỷ tinh

3.2.4.4 Các tổn thương dịch kính khác do vết thương xuyên nhãn cầu

Trong nghiên cứu của chúng tôi 5 mắt (12,2%) có dị vật buồng dịchkính, đều là dị vật kim loại Có 4 mắt (9,8%) xuất hiện dải tăng sinh xơtrong buồng dịch kính xuất phát từ vị trí vết thương xuyên củng mạc gây cokéo lên võng mạc Có 3 mắt (7,3%) thuỷ tinh thể đục vỡ rơi chất nhân vàobuồng dịch kính

3.2.5 Các tổn thương phối hợp khi vào viện

Bảng 3.14 Các tổn thương phối hợp khi vào viện

Đục, lệch thể thuỷ tinh 7 17

Tổn thương phối hợp gặp nhiều nhất là tổn thương thể thuỷ tinh, trongđó có 23 mắt (56,1%) đục, vỡ thể thuỷ tinh làm thoát chất nhân ra tiền phònghoặc rơi vào buồng dịch kính, có 6 mắt (14,6%) đục thể thuỷ tinh không cóthoát chất nhân ra ngoài bao, 1 mắt (2,4%) bị lệch thể thuỷ tinh nhưng chưađục trong thời gian theo dõi

Tổn thương võng mạc gặp nhiều nhất là bong võng mạc (26,8%), tiếpđó là rách võng mạc (24,4%), đứt chân võng mạc (19,5%) Tỷ lệ bong hắcmạc chỉ gặp 9,8% (4 mắt) Do vết thương xuyên nhãn cầu có thể kèm theo tổnthương ở phần trước nhãn cầu: rách giác mạc, xuất huyết tiền phòng, phòi kẹtmống mắt, đục, vỡ thể thuỷ tinh… hoặc tổn thương dịch kính nên không quansát được võng mạc, vì vậy các tổn thương hắc, võng mạc chúng tôi đánh giáqua siêu âm và trong khi phẫu thuật

3.2.6 Thị lực khi vào viện

Bảng 3.15 Thị lực khi vào viện

Thị lực khi vào viện gặp nhiều nhất là ST (+) – BBT với 20 mắt(48,8%), thị lực ĐNT 0,3m – 20/400 có 6 mắt (14,6%), chỉ có 3 mắt có thị lựcvào viện trên 20/400, trong đó 1 mắt có thị lực 20/25 do mảnh dây điện bắnvào gây vết thương xuyên giác mạc với kích thước nhỏ 1 mm, tự liền, dị vậtbuồng dịch kính Không có trường hợp nào thị lực vào viện ST (-) Có 12 trẻ(29,3%) không thử được thị lực do tuổi nhỏ hoặc trẻ không hợp tác khi thử thịlực Như vậy có tới 89,6% (26/29) mắt có thị lực vào viện dưới 20/200.