Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2011 2015

ĐẶT VẤN ĐỀHẹp khúc nối bể thận - niệu quản BT-NQ là dị tật bẩm sinh mànguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cảntrở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu q

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) là dị tật bẩm sinh mànguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cảntrở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứnước thận

Bệnh lý khúc nối thực trạng là khúc nối bị hẹp (Ureteropelvic JunctionStricture) với các mức độ khác nhau dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểuqua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropelvic Junction Obstruction(UPJO), chúng tôi dùng cụm từ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản nhằm baohàm cả ngữ và nghĩa trên

Bệnh được mô tả lần đầu tiên trong Y văn thế giới bởi Jonston J vàonăm 1816 , Đến năm 1841, Rayer M.P mới mô tả đầy đủ đặc tính của bệnh,gọi là ứ nước thận bẩm sinh (Congenital Hydronephrosis) và được côngnhận rộng rãi

ở nước ta theo số liệu của Viện nhi quốc gia, bệnh lý này đứng hàngthứ 2 trong số các dị tật tiết niệu - sinh dục chiếm tỉ lệ 11% nhưng là dị tậtđứng hàng đầu của thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% và trung bình hàng năm cókhoảng 30-40 trẻ được điều trị phẫu thuật tạo hình Bệnh gặp ở trẻ trai nhiềuhơn trẻ gái, bên trái hay gặp hơn bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai bên gặp5% các trường hợp ,

Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp và bể thận giãn, tạo hình lại

bể thận - niệu quản được Anderson và Hynes đưa ra lần đầu tiên năm 1949,

đã được công nhận và sử dụng rộng rãi đến ngày nay Tuy sau này có một sốcác cải biên vạt bể thận nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên tắc lấy bỏ điphần bệnh lý và tạo hình khúc nối mới Điều trị hẹp BT-NQ bằng phẫu thuật

mở đã được nhiều tác giả trong nước đề cập đến , Tỉ lệ thành công của

phương phỏp mổ mở truyền thống tạo hỡnh lại bể thận niệu quản đó được bỏocỏo đạt trờn 90% Tuy nhiờn, bệnh nhõn chịu vết mổ lớn gõy ảnh hưởng vềthẩm mỹ, những sang chấn lớn về tõm lý do phẫu thuật và thời gian hậu phẫukộo dài Phương phỏp mổ nội soi tạo hỡnh BT-NQ ra đời và phỏt triển nhằmkhắc phục nhược điểm đú Nội soi ổ bụng tạo hỡnh bể thận niệu quản được mụ

tả lần đầu tiờn vào năm 1993 bởi Schuessler Năm 1996, Janetschek G đó bỏocỏo sử dụng nội soi sau phỳc mạc tạo hỡnh BT-NQ Tác giả Tan H.L làngời đầu tiên thực hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hình BT- NQ

ở trẻ em bằng đờng qua phúc mạc vào năm 1999 Sau đóchớnh tác giả đã báo cáo phẫu thuật nội soi bằng đờng sauphúc mạc năm 1999 Cỏc bỏo cỏo sau này chứng minh nội soi sau phỳcmạc là một lựa chọn tốt thay thế phương phỏp mổ mở truyền thống ,

Kỹ thuật mổ nội soi điều trị hẹp khỳc nối bể thận niệu quản đó đượcthực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt- Đức từ năm 2007 và thu đượcthành cụng ban đầu đỏng khớch lệ

Tuy nhiờn, cho đến nay trong nước chưa cú nghiờn cứu ở mức độ luậnvăn thạc sỹ đầy đủ hoàn chỉnh để đỏnh giỏ phẫu thuật nội soi sau phỳc mạcđiều trị hẹp bể thận -niệu quản Xuất phỏt từ tỡnh hỡnh thực tế trờn, chỳng tụi

thực hiện đề tài “Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc điều trị hẹp khỳc nối bể thận- niệu quản tại Bệnh Viện Việt Đức giai đoạn 2011-2015” Với mục tiờu:

1 Nhận xột đặc điểm chẩn đoỏn hẹp khỳc nối bể thận – niệu quản được phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc tại Bệnh viện Việt Đức

2 Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc điều trị hẹp khỳc nối

bể thận-niệu quản tại Bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản

1.1.1 Phôi thai học hình thành khúc nối BT-NQ

Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầmthận Cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần của nó phát triển kéodài trở thành niệu quản (NQ) lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau này đổ thẳng vàobàng quang (BQ)), còn đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành bể thận(BT),rồi phân nhánh liên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, cácống góp vào tháng thứ 5 Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tụctạo thành một ống và khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu,hình đài tiếp nối với ống góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận ,,

Ở giai đoạn này, một số tác giả thấy sự phát triển bất thường của nụniệu quản có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh Ứ nước thận do chíthẹp khúc nối, do nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, do quá trình pháttriển không hoàn toàn của thận Ruano và cộng sự cho thấy sự phát triển phôithai của niệu quản xảy ra trong một pha liên tục với sự tạo thành một ống, nếuquá trình tạo thành không đầy đủ ở đầu trên của niệu quản sẽ dẫn đến hẹpkhúc nối BT- NQ ,

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu khúc nối BT-NQ

Khúc nối BT- NQ dài 2mm, là van sinh lý giữa bể thận và niệu quản cóvai trò chống hiện tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận Khúc nối BT-

NQ được hình thành khoảng vào tuần thứ 5 của thời kỳ bào thai và gồm 3 lớp:Lớp trong là niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc và lớp ngoài là cơ vòng

Scheneider chứng minh rằng tầng cơ của niệu quản không phải gồm 3lớp riêng rẽ, mà thật ra nó chỉ gồm một hệ thống sợi, lớp ngoài thì chạy theo

chiều dọc rồi xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau đó lại chạy theo chiều dọckhi vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp trong.

Trẻ sơ sinh góc giữa BT và NQ là góc vuông, còn ở trẻ lớn là góc tù

Niệu quản: Trong thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu là một ống đặcnhưng sau đó trở thành ống rỗng Khi quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽlàm cho niệu quản bị hẹp Đường kính niệu quản của trẻ em tương đối lớn,niệu quản tương đối dài nên dễ bị gấp hoặc xoắn

1.2 Đặc điểm sinh lý và sinh lý bệnh

1.2.1 Sự phát triển chức năng sinh lý thận

Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận đã hoạt động bàitiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy cácchất này trong nước ối của tử cung Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạtđộng những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai

Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay saukhi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể Chức nănglọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảngmột phần tư trị số trung bình của trẻ lớn

Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào bể thận qua các đàithận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận sẽ được lấp đầy dần, áp lựctrong bể thận tăng lên cho đến lúc cao hơn ở niệu quản Các đài thận và bểthận co bóp đẩy nước tiểu xuống phần niệu quản Phần trên niệu quản sẽ cobóp để đẩy nước tiểu xuống dưới trong khi khúc nối BT- NQ đọng lại để ngănchặn nước tiểu trào ngược Lòng khúc nối BT- NQ thông và có nhu động bìnhthường là các yếu tố cần thiết để cho nước tiểu được đẩy từ BT xuống NQ ,

Vì vậy tắc khúc nối có thể do bất thường về giải phẫu hoặc do nhuđộng kém

1.2.2 Sự lưu thông nước tiểu khi có tắc khúc nối: Tắc do nguyên nhân bên

trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu khác nhau

Tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chếdòng lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực Lưulượng nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mốitương quan tuyến tính với áp lực Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưulượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúcnối là cố định ,.

Tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải

xơ sau phúc mạc hoặc do niệu quản cắm ở vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểutắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượngnước tiểu thoát qua và áp lực Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nướctiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vìkhi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trởnước tiểu thoát qua

1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Nguyên nhân tại thành niệu quản (intrinsic): hay chít hẹp thực thể ,,.

Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của niệu quản (theo Well vàWatcher - 1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêmmạc của thành NQ Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mấtnhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ.Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoánbằng siêu âm có đầu dò trong lòng niệu quản

Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết mạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường

xơ-Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không

có nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động

Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử

đã chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung

quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòngnước tiểu từ bể thận xuống niệu quản.

Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn về đại thểniệu quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản mất nhu động ,,

1.3.2 Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản (extrinsic)

Khúc nối không lưu thông được nước tiểu do bị chèn ép từ bên ngoài

bởi một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực

dưới Động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) cực dưới là một trong những dịdạng thường gặp nhất phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, sự kết hợpkhá thường xuyên của động mạch phụ cực dưới đến khúc nối được kể lànguyên nhân bên ngoài Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thườngbắt chéo niệu quản, chèn ép vào niệu quản nên có thể là một nguyên nhân gây

ứ nước thận Song Gray cho rằng điều này vẫn chưa được chứng minh ,, Theo Mollard nguyên nhân này chiếm 30%, theo Jonston 33% vàAnderson là 50% Còn theo nguyên cứu của Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phốihợp động mạch cực dưới thận, tác giả cũng nghiên cứu cả vấn đề thận xoaybất thường và nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay ra trước; 2,17%thận xoay lên trên; 5,7% thận xoay ra trước và lên trên Tác giả nhận xét mặc

dù sự hiện diện của ĐM cực dưới trong bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất caonhưng nó chỉ đóng vai trò thứ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh, chính thậnxoay bất thường đã ép nó vào khúc nối gây nên hiện tượng tắc nghẽn bẩmsinh ở đây ,,

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh

1.4.1 Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ

giãn của đài thận Những trường hợp tắc hoàn toàn đài, bể thận giãn to nênnhu mô thận hầu như không còn tồn tại

1.4.2 Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy

thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiệntượng viêm xơ hóa mãn tính Trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ có sự tươngphản giữa độ ứ nước của bể thận và đài thận: Bể thận thường giãn lớn hơn đàithận

1.4.3 Khúc nối bể thận niệu quản: Nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía

ngoài Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ điqua khúc nối Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tế

bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thầnkinh giao cảm

1.4.4 Niệu quản: Niệu quản có thể nối với bể thận ở vị trí bình thường hoặc

cao Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường Có thể thấy có mạchmáu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối ,

1.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩnđoán và quyết thái độ điều trị

1.5.1 Siêu âm

Siêu âm là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và

dễ thực hiện Siêu âm không chỉ để chẩn đoán má còn được dùng để theo dõitiến triển của thận ứ nước

+ Phân loại ứ nước thận theo Lebowitz R và cộng sự

- Thận ứ nước nhẹ: Giãn bể thận với đường kính trước – sau BT <12mm Đài thận không giãn

- Thận ứ nước vừa: Giãn BT với đường kính trước – sau BT 20mm Giãn đài thận

12 Thận ứ nước nặng: Giãn BT với đường kính trước – sau > 20

mm Đài thận giãn to

Hạn chế của siêu âm chẩn đoán là ở chỗ dựa trên siêu âm không thểchẩn đoán được hội chứng bít tắc lưu thông nước tiểu ở thể cấp tính hay thểgiãn từng lúc Siêu âm có giá trị tìm thấy những bất thường về giải phẫu vàhình thái hiện tại do các bất thường gây nên nhưng không đánh giá được chứcnăng bị ảnh hưởng Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận ở 2 cực của thận,

sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nào chứcnăng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng.

1.5.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Hiện nay vẫn là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh

lý hẹp khúc nối BT- NQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vịtrí chỗ hẹp

Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5 phút, 10 phút, 20 phúthoặc 30 phút, 60 phút, 120 phút

Phân loại thận ứ nước theo Valeyer và Cendron

Độ I: Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường

Bờ dưới của bể thận lồi hình thấu kínhNhìn thấy một phần niệu quản phía trên

Độ II: Giãn đài và bể thận

Thời gian ngấm thuốc trong giới hạn bình thườngChậm đào thải thuốc

Không thấy hình niệu quản

Độ III: Đài, bể thận giãn to

Ngấm thuốc mờRất chậm đào thải thuốc

Độ IV: Thận không ngấm thuốc

Độ I Độ II Độ III

Hình 1.2: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer và Cendron

Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường cókhi sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối Thườngtrên niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận và không thấy hình ảnh NQphía dưới Dấu hiệu “ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bên ngoài cóthể do mạch máu cực dưới Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ tới nguyên

nhận tại thành NQ.Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch không

thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc

Hình 1.3: Hình ảnh “dấu ấn lõm” của mạch máu cực dưới bắt chéo qua

khúc nối 1.5.3 Chụp đồng vị phóng xạ thận (ĐVPX)

Mục đích của thăm dò bằng y học hạt nhân là xác định có tắc nghẽn, vịtrí, mức độ tắc nghẽn và chức năng thận còn lại, từ đó quyết định can thiệpphẫu thuật thích hợp Tuy nhiên khả năng tái tạo ảnh không gian và phân biệthình thái của chụp ĐVPX kém chính xác so với các thăm dò bằng X quangthông thường ĐVPX thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với cácphương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợitiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93% ĐVPX

thận có giá trị ưu thế hơn hẳn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch trong đánh giáchức năng đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có nhiều trường hợp thận không nhấm thuốctrên niệu đồ tĩnh mạch nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình thận.

1.5.4 Siêu âm Doppler ,

Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá đượctình trạng cấp máu của thận, mạch máu bên trong thận khi có ứ nước trong bể,đài thận dẫn đến tăng áp lực trong khoang thận cấp tính gây co động mạchtiểu cầu thận, làm biến đổi độ bền mạch máu bên trong thận Đánh giá dựavào chỉ số sức cản (IR) hay chỉ số của Pourcelot IR bình thường: 0,5- 0,7(0,58 ± 0,05) Chỉ số này cũng khác nhau giữa thận phải và trái, IR thận phải

< 0,5 Khi có tắc nghẽn ở thận, tức là có tăng áp lực trong đài, bể thận thì IR >0,7 Có thể kết hợp uống thuốc lợi tiểu để làm tăng thể tích và áp lực bêntrong thận do tắc nghẽn gây nên nhất là trong trường hợp do nguyên nhânmạch máu bất thường cực dưới để chẩn đoán

1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thu được hình ảnh các lớp cắt ngang theotrục cơ thể, khả năng phân giải không gian của CLVT không bằng chụp Xquang thông thường nhưng sự phân biệt về tỷ trọng thì tốt hơn nhiều Nó chỉ

có giá trị đánh giá hình thái thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn bể đàithận trên các lát cắt ngang Nhưng để thấy được hình ảnh chiều dài khúc nối

và mức độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn thì lại phải dựa vào đậm độthuốc trong lòng niệu quản ở lớp cắt muộn

Chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao trong trường hợp có chấn thươngthận trên thận bệnh lý hẹp khúc nối kín đáo tồn tại từ trước

Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình: Có lợi ích lớn hơn chụp cắt lớp vi

tính thông thường ở chỗ thời gian chụp ngắn hơn, cho hình ảnh chất lượng hơn

và ít có nhiễu hình hơn Phương pháp tái tạo hình ảnh 3 chiều (3D), tái tạo nhiều

tầng (MPR), tia chiếu phóng đại (MIP) cho biết hình ảnh giải phẫu tương đối chính xác về hệ thống đài bể thận và hình ảnh tồn tại mạch máu cực dưới đi qua khúc nối Mục đích để nghiên cứu trước mổ biến đổi về giải phẫu mạch

máu thận nhất là trường hợp có mạch máu bất thường cực dưới từ đó chọnphương pháp điều trị, phòng biến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhất làđiều trị bằng nội soi can thiệp Ngoài ra phương pháp tái tạo hình ảnh củachụp CLVT đa dãy cho thấy được hệ thống bài xuất từ đài, BT, NQ xuống đếnbàng quang Từ đó có thể đánh giá trước mổ về nguyên nhân, hình tháithương tổn, mức độ tổn thương của khúc nối BT-NQ tạo điều kiện thuận lợicho điều trị phẫu thuật đặc biệt trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc(NSSPM) tạo hình BT-NQ

1.5.6 Chụp BT-NQ ngược dòng

Tiến hành soi BQ rồi đặt ống thông(Chevassu) vào lỗ NQ, kiểm tradưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm thử 5 ml thuốc cản quang(nồng độ 20-30%), cứ tiếp tục như thế cho đến khi toàn bộ đường tiết niệu ngấm đầythuốc Phương pháp này cho phép loại trừ tắc phần cuối NQ, tuy nhiên nguy

cơ nhiễm trùng cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ, trước khitiến hành phẫu thuật

Hình 1.4: Hình ảnh giãn lớn đài thận, BT giãn vừa, chụp BT-NQ ngược

dòng trước mổ cho hình ảnh hẹp khúc nối

1.5.7 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Cho phép thấy rõ hệ thống bài tiết như niệu đồ tĩnh mạch nhưng với ưuđiểm không cần thuốc cản quang MRI đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫuthận, phát hiện nhạy các trường hợp bệnh lý về nhu mô, được chỉ định khibệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang Tuy nhiên để đánh giá chức năng thận

và mức độ tắc nghẽn lưu thông nước tiểu thì lại ít có giá trị, hơn nữa giá thànhcao hơn và tốn kém hơn chụp ĐVPX

Hình 1.5: (a) CLVT: BT trái giãn, không thấy rõ các đài thận, đài trên như

bị cắt cụt (b) Chụp cộng hưởng từ: thấy rõ hệ thống đài, BT và vị trí tắc

Trendelenburg là người đầu tiên trong lịch sử đã phẫu thuật tạo hìnhkhúc nối tại Leizig năm 1872: xẻ chỗ hẹp BT- NQ bằng đường xuyên qua nhu

mô, bệnh nhi đã chết trong hậu phẫu vì liệt ruột

KUSTER (1881) là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình thành công ở trẻtrai 3 tuổi bằng cách cắt niệu quản ra khỏi khúc nối hẹp và cắm lại vào bểthận ở vị trí thấp hơn Phương pháp này tuy đơn giản, kết quả không rõ ràngnhưng đã mở ra một chương mới trong lịch sử điều trị đó là phải loại bỏ khúcnối bệnh lý và tạo hình khúc nối mới

Trong thời gian từ thế kỷ XIX sang thế kỷ XX, lịch sử Ngoại khoa ghinhận sự phát triển mạnh của các phẫu thuật về ống tiêu hóa: cắt khâu và làmrộng ống tiêu hóa Do đó đã gợi ý cho các nhà phẫu thuật tiết niệu nhữngphương pháp tương tự đem áp dụng để làm rộng khúc nối:

Finger áp dụng kỹ thật cắt dọc khâu ngang khúc nối theo kiểu tạo hìnhmôn vị của Heinenke- Mickuliz

Tạo hình bên -bên theo kiểu tạo hình môn vị của Finney

Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình Y-V ở mặt sau BT của Durante Jabouley nối tắt bể thận- niệu quản kiểu nối vị tràng

Trên đây là những áp dụng máy móc từ phẫu thuật tạo hình môn vị vìcác tác giả nhận thấy sự tương tự giữa hình ảnh một túi (dạ dầy hay bể thận)chuyển qua một ống (tá tràng hay niệu quản) mà chưa có cơ sở khoa về sinh

lý và sinh lý bệnh đặc thù của khúc nối Chính vì vậy mà những phẫu thuậtnày không tồn tại với thử thách thời gian ,

1.6.2 Phương pháp tạo hình không cắt rời (non dismembered pyeloplasty)

Phương pháp tạo hình Y-V Foley (1937): tác giả đã trình bầy 20 trường

hợp sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để vừa mở rộng chỗ hẹp, mặt khác

chuyển gúc bể thận- niệu quản từ gúc vuụng thành gúc tự Sự thành côngnổi bật khiến cho phơng pháp này đợc áp dụng rộng rãi vàcòn đợc thực hiện đến ngày nay

Phơng pháp tạo hỡnh thuận lợi khi bể thận không căng quámức và niệu quản cắm cao Sự thành công đợc bảo đảm khi

tổ chức quanh khúc nối không bị bóc tách nhiều khiến vùngtạo hình thiếu máu nuôi dỡng

Tạo hỡnh mảnh ghộp xoắn (Spiral flap) của Culp và De Weerd (1951)

Hai tác giả đã trình bầy 21 bệnh nhân đầu tiên đợcphẫu thuật bằng mảnh xoay từ bể thận (pelvic flap operation)

để mở rộng chỗ hẹp, NQ hẹp được mở tới chỗ lành Chớnh 2 tỏc giả đã ápdụng thờng xuyên và có kết quả tốt phẫu thuật Foley, nhngnhận thấy chỉ có 2/3 các trờng hợp là niệu quản cắm cao vàphẫu thuật dễ dàng Ưu điểm phương phỏp là có thể tạo hìnhvới NQ hẹp đoạn dài mà khi gặp trờng hợp này Foley phải kếthợp với phơng pháp Davis

Tạo hình mảnh ghép thẳng (Vertical flap) của Scardino

và Prince (1953): dựng vạt ở bờ dới BT thẳng đứng hoặc hơixoắn, bờ ngoài dọc theo chiều dài NQ qua vùng bệnh lý Tỉ lệvạt đa xuống và chiều dài là không vợt quá 3/1 để đảm bảomạch máu nuôi dỡng Mảnh ghép này có thể áp dụng với cả tr-ờng hợp niệu quản cắm cao

Năm 1967, hai tác giả trình bầy số liệu lớn nhất trong cảlịch sử nghiên cứu bệnh lý hẹp khúc nối với 708 lần phẫuthuật cho 652 bệnh nhân

Hỡnh 1.6: Tạo hỡnh mảnh ghộp thẳng Scardino và Prince: rạch vạt BT kộo

thẳng đứng xuống NQ khõu với điểm dưới của đường mở NQ ,

Nh vậy cả hai phẫu thuật cải tiến “mảnh ghép xoắn” và

“mảnh ghép thẳng” nhằm tạo mảnh ghép từ bể thận có đủ

độ rộng để tạo thành một phần của niệu quản, mảnh ghépphải di động đợc theo kiểu bản lề trên nền của nó, sau khi đaxuống song song với trục NQ và nối với phần NQ tơng ứng Tuynhiên cả hai loại mảnh ghép nói chung có những bất lợi là để lạimột đoạn NQ tồi, không có nhu động, không có chức năng vàkhông có sự lấy bỏ vùng bệnh lý

Phơng pháp tạo hình mở rộng đờng kính niệu quản bằng đặt ống thông Davis (1943): tạo hỡnh bằng xẻ rộng chỗ

hẹp dài 2cm là tối đa và đặt một ống thông xuống niệuquản làm nòng để tổ chức niệu quản tân tạo dần dầnquanh ống thông trong vòng 4 đến 6 tuần Kỹ thuật này

đơn giản, dễ thực hiện cho những niệu quản hẹp trên một

đoạn dài nhng có nhiều phức tạp khi phải lu ống thông kéodài và rất ít đợc thực hiện ở trẻ em

Phơng pháp đặt ống thông Davis có một giá trị lịch sửhết sức đặc biệt Chính nó là nguồn khởi đầu cho các

nghiªn cøu vÒ sù phôc håi niÖu qu¶n, hơn nữa nã lµ nguyªnt¾c chÝnh cho c¸c phÉu thuËt néi soi ®iÒu trÞ bÖnh lý khócnèi vµ c¸c d¹ng hÑp niÖu qu¶n kh¸c.

Hình 1.7: Phương pháp tạo hình mở rộng đường kính niệu quản bằng đặt

ống thông Davis 1.6.3 Phẫu thuật tạo hình cắt rời (dismembered pyeloplasty)

Anderson và Hynes (1949) trong khi điều trị bệnh lý niệu quản nằm sau

tĩnh mạch chủ dưới bẩm sinh, đã trình bầy một phương pháp cắt bỏ hẳn khúcnối, xén bớt phần bể thận giãn, nối lại niệu quản vào bể thận phía trước tĩnhmạch chủ dưới Trong báo cáo này 2 tác giả cũng ghi chú là từng làm như vậyvới bệnh lý khúc nối Tuy sau này không có báo cáo, nhưng lịch sử đặt têncho phương pháp này là Anderson –Hynes

Hình 1.8: Tạo hình của Anderson -Hynes A: đường cắt BT chữ L

B: Khâu BT tạo “lòng máng”, nối BT với NQ

Ưu điểm của phương pháp này là lấy bỏ toàn bộ phần BT-NQ bệnh lý, tạohình khúc nối mới là tổ chức lành đảm bảo chức năng đào thải nước tiểu từ BTxuống NQ BT cắt theo hình chữ L, theo tác giả với đường cắt này thì mẩu BT ởdưới hướng về phía rốn thận giống như “lòng máng” hứng nước tiểu từ rốnthận NQ lành đưa lên ở vị trí thẳng đứng song song với rốn thận

B¸o c¸o ®Çu tiªn vÒ thµnh qu¶ cña ph¬ng ph¸p c¾t rêil¹i lµ cña Lich Maurer vµ Barens vµo n¨m 1956 trªn 21 trênghîp

Kuss (1955) là nhà phẫu thuật người Pháp đã áp dụng kỹ thuật của

Anderson -Hynes cho 100 trường hợp hẹp khúc nối BT-NQ, tuy nhiên tác giảcải tiến đường cắt BT thẳng từ trên xuống dưới để lấy bớt phần BT giãn lớncực dưới và miệng nối hình vợt ở vị trí thấp nhất hứng nước tiểu

B

Hỡnh 1.9: Tạo hỡnh của Kuss (A): đường cắt bỏ BT (B): xẻ dọc NQ.

(C): sau khi khõu xong hỡnh raquette

Một số cải biên về kỹ thuật của các phơng pháp kể

trên :

Cannon (1977): Giữ đúng nguyên tắc chính của Foley

là thay đổi góc của BT-NQ thành góc tù để nớc tiểu dễ dàngthoát qua nhưng cắt bớt BT giãn dễ tạo thành túi thừa sau khitạo hình

Blandy đã cải biên phơng pháp của Culp (modifier Culp):

Dùng vạt BT xoay xuống để mở rộng khúc nối hẹp nhng cắtbớt BT giãn phía trên gõy ứ đọng nước tiểu Tuy nhiên tác giả đãkhông trình bầy cụ thể chỉ định và kỹ thuật mà chỉ đa rahình vẽ

Nesbit (1949) có những cải biên về kỹ thuật tiếp khẩu

trong thận - tiết niệu, đã đa ra kỹ thuật xẻ rộng NQ

Devine (1970) sau khi xẻ rộng NQ đã đa ra cải biên dùngvạt bể thận chữ V để làm tăng thêm hiệu quả của làm rộng

NQ, nhng không sử dụng nó với mục đích chuyển nhu động

và tạo thông thơng cho luồng nớc tiểu trong phẫu thuật cắtrời và cho kết quả tốt

Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, phơng pháp cắtrời đã nhanh chóng phát triển rộng rãi và là phơng pháp chủyếu đợc đợc thực hiện cho đến ngày nay Các báo cáo saunày đã cho thấy sự u việt của nó ngay cả khi không cần mởthận qua da cũng nh đặt nòng

1.6.4 Phương phỏp điều trị bằng cắt nội soi

+ Bằng đường rạch xuyờn qua da:

Năm 1983 Wickham và Kellet đã miêu tả đường rạch xuyên da điều trịbệnh lý hẹp khúc nối dựa trên nguyên tắc của Davis: khả năng phục hồi củathành niệu quản bị cắt trên ống thong để đánh giá.

+ Theo Teillac, thì có thể áp dụng theo 3 phương pháp:

- Cắt nội soi mở rộng khúc nối bằng dao thường (lame froid)

- Cắt nội soi mở rộng khúc nối bằng đẩy lồng khúc nối hẹp lên bể thận

- Cắt nội soi mở rộng khúc nối theo Clayman bằng bóng acucise:

Chỉ định với trẻ > 4 tuổi, hẹp miệng nối thứ phát sau mổ Hiếm khiđiều trị với hẹp khúc nối nguyên phát ở trẻ em

Chống chỉ định: Có mạch máu bất thường cực dưới gây hẹp khúc nối

có thể gây biến chứng chảy máu trong và sau mổ

Kỹ thuật: vào thận bằng 2 đường qua da và bằng nội soi bang niệu quản dưới màn hình Rạch bên khúc nối hẹp bằng lưỡi dao thường (lamefroid) hoặc bằng quai điện (anse diathermique) sau khi khúc nối đã được nongbởi bóng Acucise Đặt nòng qua khúc nối bằng ống thông JJ , ,

quang-1.6.5 Phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ: Được thực hiện đầu tiên ở người

lớn vào năm 1993 Phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ ở trẻ em cũng đượcphát triển đồng thời và sau quá trình phát triển mổ nội soi cắt thận bệnh lý mấtchức năng

- Nội soi ổ bụng tạo hình bể thận niệu quản được mô tả lần đầu tiên vàonăm 1993 bởi Schuessler

- Năm 1996 Janetschek G và cộng sự báo cáo sử dụng nội soi sau phúcmạc tạo hình BT-NQ

- Tác giả Tan H.L là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hìnhBT- NQ ở trẻ em bằng đường qua phúc mạc vào năm 1996 Sau đó chính tác giả

đó báo cáo phẫu thuật nội soi bằng đường sau phúc mạc năm 1999

- Tiếp theo đó là các báo cáo của Yeung.C và cộng sự với 13 bệnh nhân

- Tác giả Zhang X và cộng sự báo cáo 50 bệnh nhân được phẫu thuậttạo hình BT-NQ bằng đường nội soi sau phúc mạc

1.6.6 Phẫu thuật nội soi tạo hình với sự trợ giúp của Robot

Năm 2002, tác giả Peter C.A đã trình bầy báo cáo về mổ nội soi tiếtniệu trẻ em có sự trợ giúp của Robot

Năm 2004, tác giả Olsen và Jorgensen đã trình bầy kỹ thuật mổ nội soitạo hình BT-NQ bằng đường sau phúc mạc ở trẻ em có sự trợ giúp của Robot

Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ lâu của nội soi sau phúcmạc, vì với sự trợ giúp của Robot có thể dễ dàng khâu trong phẫu trường hẹp

là khoang sau phúc mạc ở trẻ em

1.7 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.7.1 Các công trình nghiên cứu nước ngoài

Năm 2000 Ben Slama và cs phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hìnhkhúc nối cho 15 trường hợp (TH), có 1 TH phải chuyển mổ mở, 7 TH tạohình kiểu cắt rời, 7 TH kiểu Fenger Thời gian mổ trung bình là 178 phút, có 2

TH tụ máu hố thận và 1 TH nang giả niệu sau mổ, thời gian nằm viện trungbình là 4,8 ngày Chụp UIV sau 3 tháng ghi nhận kết quả tốt ở cả 14 TH

Năm 2009 Chuanyu và cs báo cáo 150 TH tạo hình khúc nối kiểu cắtrời qua nội soi sau phúc mạc Thời gian mổ trung bình là 105 phút, máu mấttrung bình 35 ml, thời gian nằm viện trung bình là 7,4 ngày Có 2 TH rò nướctiểu đến ngày thứ 11 và 12 hậu phẫu thì hết Tỉ lệ thành công là 98% sau thờigian theo dõi 16 tháng

Năm 2011, Martina và cs tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạccho 86 TH hẹp khúc nối Tác giả đã phát hiện mạch máu bất thường ở 31 TH,thời gian mổ trung bình là 79,3 phút, máu mất trung bình là 10 ml, không cótai biến trong mổ, có 6 TH rò nước tiểu sau mổ, thời gian nằm viện trung bình

là 5,7 ngày Tỉ lệ thành công là 96,6% sau thời gian theo dõi 29 tháng Cáctiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật là lâm sàng, siêu âm và UIV

1.7.2 Các công trình nghiên cứu trong nước

1.7.2.1 PhÉu thuËt mæ më

Năm 1992, Nguyễn Danh Tình và cộng sự (cs) tổng kết 30 TH hẹpkhúc nối BT-NQ trong 88 dị tật bẩm sinh thận niệu quản được điều trị trong 4năm tại Viện Nhi Hà nội Các tác giả đã cắt thận 19 TH, tạo hình theo phươngpháp cắt rời Anderson-Hynes 11 TH, có 8 TH thành công

Năm 1993, Vũ Lê Chuyên, trong Luận án Phó Tiến sĩ Khoa Học YDược, đã tiến hành tạo hình khúc nối BT-NQ trên 47 TH bằng phẫu thuật cắtrời cải biên sử dụng một vạt xoay của bể thận nhằm mục đích thông thươngnhu động dựa trên sinh lý bể thận niệu quản, có 37 TH cho kết quả tốt

Năm 2000, Nguyễn Khắc Lợi và cs tổng kết 65 TH hẹp khúc nối đượcđiều trị tại BV Việt Đức từ 1993 đến 1999, trong đó mổ mở tạo hình kiểu cắtrời trong 24 TH, kiểu Foley trong 2 TH, cắt rời mạch máu bất thường hoặc vạt

xơ gây chít hẹp trong 25 TH, dẫn lưu thận ra da 1 TH và cắt thận 16 TH Tácgiả theo dõi được 33 TH, cho kết quả tốt là 67%

1.7.2.2 PhÉu thuËt néi soi tiÕt niÖu

Năm 2006, Vũ Văn Ty và cs đã nong khúc nối bằng bong bóng trong 9

TH và cắt xẻ khúc nối nội soi qua da trong 21 TH Kết quả ghi nhận là cả 9

TH nong bằng bong bóng đều tái phát sau nong 3 tháng, còn 21 TH cắt xẻkhúc nối nội soi qua da thì tỉ lệ thành công là 77% cho các TH hẹp nguyênphát và 62,5% cho hẹp tái phát

Năm 2008, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs cắt xẻ khúc nối nội soi qua

da bằng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn cho 15 TH trong đó có 6 TH hẹpnguyên phát, 6 TH hẹp sau mổ sỏi thận và 3 TH hẹp tái phát sau mổ tạo hình

khúc nối Kết quả theo dõi xa (2 – 30 tháng) trên 13 bệnh nhân là 53,8% tốt,15,4% trung bình và 30,8% xấu

1.7.2.3 PhÉu thuËt néi soi æ bông

Năm 2005, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cs tạo hình khúc nối BT-NQ quanội soi sau phúc mạc cho 24 TH ở người lớn Trong đó 16 TH được tạo hìnhkiểu cắt rời, 5 TH cắt xẻ khúc nối kiểu Davis, 2 TH cắt rời mạch máu cực dướimặt sau, 1 TH chuyển mổ mở do khoang thao tác quá hẹp Các tác giả chỉ đánhgiá kết quả theo dõi trong thời gian hậu phẫu gần là rất khả quan, nhưng kết quảlâu dài của phẫu thuật thì chưa ghi nhận được

Năm 2006, Hoàng Văn Tùng và cs đã tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi ổbụng trong phúc mạc cho 1 TH và sau phúc mạc cho 2 TH hẹp khúc nốinguyên phát Không có TH nào phải truyền máu hoặc chuyển mổ mở, không

có tai biến, biến chứng nào được ghi nhận trong hoặc sau mổ Tuy nhiên tácgiả cũng không theo dõi và đánh giá được kết quả của phẫu thuật qua cáctrường hợp trên

Năm 2010 Nguyễn Văn Ân và cs tạo hình khúc nối bể thận niệu quảnkiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc kết hợp với cắt eo thận móng ngựa,không có tai biến, biến chứng trong và sau mổ, theo dõi bằng X quang cho kếtquả tốt Tuy nhiên tác giả không nêu rõ thời gian theo dõi cũng như loạihình X quang thực hiện để đánh giá sau phẫu thuật

Năm 2011, Bùi Chín và cs tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua nội soi ổbụng trong phúc mạc cho 47 TH, có 1 TH phải chuyển mổ mở do viêm dínhnhiều Thời gian mổ trung bình là 90 phút, không có tai biến trong mổ, có 1

TH bị dò nước tiểu sau mổ phải nội soi đặt lại JJ Tác giả theo dõi được 25

TH với kết quả tốt là 84%, trung bình là 12%, xấu là 4% dựa trên đánh giáthận đồ và siêu âm sau mổ

Năm 2013, Bùi Văn Chiến phẫu thuật nội soi trong phúc mạc điều trị

54 TH hẹp khúc nối, trong đó cắt thận mất chức năng 7 TH, tạo hình kiểu cắtrời cho 47 TH Thời gian phẫu thuật trung bình là 90 phút, thời gian nằm việntrung bình là 6 ngày Có 1 TH bị dò nước tiểu vào ổ bụng sau mổ do khi rútthông tiểu làm tụt thông JJ, sau đó nội soi đặt lại JJ thì ổn Kết quả sau mổ làtốt 84%, trung bình 12% và xấu 4%

Những nghiên cứu trong và ngoài nước là cơ sở để chúng tôi thực hiện

đề tài nghiên cứu nhằm đánh giá thực tế ứng dụng phẫu thuật NSSPM điều trịhẹp khúc nối BT-NQ tại Bệnh viện Việt Đức trong điều kiện hiện nay

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khúcnối bể thận - niệu quản được phẫu thuật tạo hình qua nội soi sau phúc mạc tạibệnh viện Việt Đức từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Bệnh nhân ở cả nam và nữ Không phân biệt độ tuổi

- Được chẩn đoán hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản trên lâmsàng và được đánh giá mức độ tổn thương bệnh lý bằng siêu âm, UIV, chụpCLVT

- Điều trị bằng kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án và các thăm dò chẩn đoán

- Kết quả sau mổ không phải là hội chứng hẹp khúc nối BT- NQ trênđại thể và vi thể

- Hẹp bể thận niệu quản điều trị bằng phẫu thuật mổ mở

- Hẹp bể thận niệu quản mắc phải sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu và

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện không xác suất tất cả bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn lựa chọn

2.3.2 Cách tiến hành nghiên cứu

Nhóm hồi cứu: Thu thập dữ liệu trên hồ sơ lưu trữ tại phòng Kế HoạchTổng Hợp Bệnh viện Việt Đức theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Nhóm tiến cứu: Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn được đưa vàonghiên cứu theo một mẫu hồ sơ định sẵn Thứ tự các bước nghiên cứu đượctiến hành như sau

2.3.2.1 Trước mổ

+ Tiền sử

- Tiền sử gia đình có người bị bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ

- Bệnh lý khác kèm theo

+ Triệu chứng chứng khởi phát: tuổi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, thời gian

mắc bệnh là thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được điều trị

+ Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng toàn thân: Cân nặng, thân nhiệt, huyết áp động mạch.Tình trạng có nhiễm khuẩn

- Triệu chứng cơ năng:

Nhiễm khuẩn tiết niệu: đái đục, đái buốt, đái dắt, có thể đái máu

Đau bụng hạ sườn hoặc cơn đau thắt lưng

- Triệu chứng thực thể:

Sờ thấy khối u bụng vùng hạ sườn

Bụng chướng

Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận (+)

+ Siêu âm: Thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt - Đức Các

thông tin nghiên cứu trên siêu âm:

- Đo độ dày nhu mô thận (đơn vị đo mm)

- Đo kích thước đài, bể thận: đo đường kính trước- sau (đơn vị đo mm)

- Đánh giá mức độ ứ nước thận theo tiêu chuẩn phân loại của Lebowitz

R và cộng sự

•Thận ứ nước nhẹ: Giãn bể thận với đường kính trước – sau BT < 12 mm

Đài thận không giãn

•Thận ứ nước vừa: Giãn BT với đường kính trước – sau BT 12- 20 mm

Giãn đài thận

•Thận ứ nước nặng: Giãn BT với đường kính trước – sau > 20 mm

Đài thận giãn to

- Tình trạng niệu quản phía dưới

- Tính chất nước tiểu của thận: trong hay đục

- Hình ảnh bất thường tại thận và xung quanh thận

- Hình ảnh thận bên đối diện

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

Thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức hoặc đánhgiá trên phim chụp từ trước

Bệnh nhân được thụt tháo trước chụp phim 12 giờ

Chụp các phim ở phút thứ 5, 10, 20,30 sau tiêm thuốc Nếu chưa thấyhình ảnh thận ngấm thuốc thì chụp phim sau 1 giờ, 2 giờ Nếu sau 2 giờkhông thấy ngấm thuốc thì có chỉ định chụp CLVT hoặc ĐVPX để đánh giáchức năng thận

Các thông tin nghiên cứu gồm:

- Hình thể và chức năng thận, niệu quản bên đối diện

- Chức năng và hình thể của thận bệnh lý khúc nối

- Thời gian ngấm thuốc và đào thải thuốc của thận

- Hiện tượng tắc nghẽn lưu thông qua khúc nối xuống NQ

- Kích thước, hình dáng của thận, đài - bể thận

Đo đường kính ngang lớn nhất của đài - bể thận, so sánh với siêu âm

- Đánh giá mức 4 độ ứ nước theo Valayer và Cendron theo mục 1.5.2

+ Chụp cắt lớp vi tính 2 dãy và 64 dãy dựng hình: Thực hiện tại khoa chẩn

đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức Các bệnh nhân đều được chụp CLVT 64 dãy dựng hình hệ tiết niệu để đánh giá mức độ tổn thương bệnh lý và xác định

nguyên nhân gây hẹp khúc nối BT-NQ

Các thông tin nghiên cứu bao gồm:

- Vị trí thận bình thường hay bất thường hoặc xoay dở dang

- Mức độ ứ nước thận, độ dày của nhu mô thận (đơn vị đo mm)

- Mức độ giãn của đài bể thận (đơn vị đo mm)

- Đường kính trước sau của bể thận (đơn vị đo mm)

- Vị trí đổ của NQ vào BT (cao, thấp)

- Đặc điểm phân bố mạch thận: Có ĐM, TM phụ hoặc ĐM, TM cựcthận đi qua chỗ nối BT-NQ không

- Mức độ tắc nghẽn của hẹp BT-NQ

- Đánh giá các bệnh lý kèm theo: sỏi thận, sỏi NQ, U đường bài xuất, U

ở ngoài chèn vào khúc nối BT-NQ

- Phân độ của thận nước được đánh giá theo tiêu chuẩn phân loại củaValayer và Cendron theo mục 1.5.2

+ Xét nghiệm máu:

- Công thức máu:

• Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit

• Số lượng bạch cầu (BC): bình thường 6000 ÷ 9.000/mm3

• C.reactive protein (CRP): bình thường < 10mg/ml

- Sinh hoá máu: Urê và crêatinin được xét nghiệm bằng máy sinh hoá

tự động Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của hệ thống đơn vị Quốc tế SI:

Urê máu > 8,3mmol/l là tăng

Crêatinin máu > 97 µmol/l là tăng ở nữ, >115µmol/l là tăng ở nam

- Cấy máu và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ khi bệnh nhân sốt ≥39˚, biểu hiện có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Xét nghiệm nước tiểu

- Cấy vi khuẩn: Lấy nước tiểu giữa dòng và gửi bệnh phẩm đến xétnghiệm tại khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức

Đánh giá kết quả: Nhiễm khuẩn tiết niệu khi ≥ 105 vi khuẩn /1 ml

- Bạch cầu niệu: đánh giá kết quả

+ Chỉ định mổ:

- Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh được chẩn đoán xác địnhqua phim chụp CLVT

- Hẹp khúc nối BT-NQ gây ứ nước thận và làm giảm CN thận

- Hẹp khúc nối BT-NQ đã biến chứng gây nhiễm khuẩn tiết niệu hoặctạo sỏi

- Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp

2.3.2.2 Trong mổ

+ Quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:

Phẫu thuật nội soi bằng đường sau phúc mạc: Vị trí trocar thứ nhất10mm trên đường nách giữa, cách mào chậu 1 cm Rạch da sau đó tách cân cơvào sau PM Tạo khoang sau PM bằng ngón tay găng bơm 500 – 800mlkhông khí  đặt trocar 1 Bơm hơi vào khoang sau PM với áp lực 10mmHg.Sau đó đặt tiếp trocar 2 và 3 Vị trí trocar 2 (10mm) trên đường nách trước ởgiữa khoảng cách mào chậu và bờ sườn Trocar 3 (5mm) ở bờ dưới xươngsườn 12

Hình 2.1: Trang thiết bị và dụng cụ mổ nội soi tại bệnh viện Việt- Đức

+ Đánh giá các tổn thương trong mổ

- Mức độ viêm dính của thận và bể thận niệu quản với tổ chức xung quanh.

- Độ dày nhu mô thận

- Độ dài khúc nối và mức độ chít hẹp

- Đánh giá kích thước bể thận, mức độ giãn của BT, vị trí đổ niệu quảnvào bể thận cao, thấp hay bình thường

- Tìm các nguyên nhân bên ngoài gây chít hẹp khúc nối nếu có

- Tình trạng nước tiểu, cấy nước tiểu trong mổ

- Tình trạng NQ phía dưới giãn, nhỏ hay bình thường

+ Phương pháp phẫu thuật tạo hình:

Theo nguyên tắc phương pháp của Kuss -Anderson Hynes:

Cắt dọc BT giãn theo đường thẳng và khúc nối hẹp Xẻ mặt trong niệuquản, đưa lên nối theo 2 cách :

- Khâu BT trước khi khâu miệng nối BT-NQ bằng khâu vắt hoặc mũirời với chỉ tiêu chậm 4.0 hoặc 5.0

- Khâu miệng nối trước, sau đó khâu BT đã cắt bớt ở phía trên

Hình 2.2: Khâu miệng nối trước rồi khâu BT (Nguồn BN trong quá trình phẫu thuật)

- Với những trường hợp nguyên nhân do động mạch cực dưới: tạo hình theophương pháp Kuss Anderson Hynes và chuyển khúc nối từ sau ra trước mạch máu

- Các nguyên nhân khác như dây chằng, dải xơ, mạch máu nhỏ sẽ được cắt

bỏ và tạo hình khúc nối

+ Đánh giá diễn biến trong mổ:

- Thời gian mổ

- Mức độ khó của phẫu thuật NS sau PM liên quan đến các yếu tố: béophì, viêm quanh thận-BT-NQ, tình trạng mức độ chít hẹp…

- Lượng máu mất, máu truyền trong mổ

+ Ống thông dẫn lưu sau mổ:

- Dẫn lưu qua miệng nối làm nòng: Dẫn lưu trong bằng ống thông JJhoặc ống thông niệu quản plastique 6; 8 F

- Đặt dẫn lưu hố thận

- Đóng các lỗ trocar

2.3.2.3 Sau mổ

Theo dõi và đánh giá:

+ Diễn biến lâm sàng: Tình trạng bệnh nhân sau mổ, dẫn lưu, số lượng và

tính chất nước tiểu

+ Biến chứng sau mổ:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ

- Chảy máu sau mổ

- Rò nước tiểu sau mổ

+ Rút ống thông dẫn lưu:

- Dẫn lưu hố thận: ngày thứ 2- 4 sau mổ

- Ống thông JJ hoặc ống thông NQ: thường rút sau 1-3 tháng sau mổkhi bệnh nhân đến khám lại

2.3.2.4 Đánh giá kết quả sớm trước khi ra viện

Sau khi bệnh nhân được rút hết các ống thông, đánh giá sự lưu thôngqua miệng nối BT- NQ mới sau tạo hình

Đánh giá kết quả thành 3 nhóm tốt, trung bình, xấu Theo các tiêuchuẩn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Lợi

Lưu ống dẫn lưu > 5 ngày

- Xấu: Còn phải lưu ống dẫn lưu do rò nước tiểu

+Siêu âm:

- Các yếu tố khảo sát:

• Độ dầy nhu mô so với trước mổ

• Đường kính trước - sau đài và bể thận nhỏ lại so với trước mổ

- Đánh giá

• Tốt: cải thiện cả 2 yếu tố

• Trung bình: cải thiện 1 trong 2 yếu tố

• Xấu: không cải thiện

2.3.2.5 Đánh giá kết quả theo dõi xa

Những bệnh nhân hồi cứu được khám lại ở thời điểm nghiên cứu

Những bệnh nhân tiến cứu đều được hẹn khám lại sau mổ 1 tháng, tiếptục được hẹn khám lại 3 tháng Sau đó cứ 6 tháng được hẹn khám lại đến thờiđiểm nghiên cứu Nếu bệnh nhân không đến khám chúng tôi sẽ gửi thư mờihoặc gọi điện thoại cho bệnh nhân Các yếu tố để đánh giá kết quả theo dõi xasau phẫu thuật là:

+ Lâm sàng: còn các triệu chứng lâm sàng so với trước phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn từng đợt: sốt, đái đục

- Đau bụng vùng hạ sườn hoặc đau thắt lưng

- Bụng to lên hoặc sờ thấy khối u bụng

- Biến chứng suy thận, tăng huyết áp, sỏi thứ phát

+ Siêu âm: Đo độ dầy nhu mô, đường kính đài, đường kính trước- sau bể

thận so sánh với truớc phẫu thuật

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch: so sánh chức năng thận trước và sau mổ: Đánh giá

dựa vào:

- Mức độ ngấm và đào thải của thuốc cản quang so với trước mổ

- Kích thước đài và bể thận so với trước mổ

- Nhìn thấy khúc nối hoặc đoạn đầu NQ

+ Đánh giá:

- Tốt: cải thiện 2/3 hoặc cả 3 yếu tố

- Trung bình: cải thiện 1/3 yếu tố

- Xấu: Không cải thiện so với trước mổ hoặc thận không ngấm thuốcDựa trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, xếp loại bệnh nhân theo dõikết quả xa làm 3 nhóm tốt, trung bình, xấu theo tiêu chuẩn trong nghiên cứucủa tác giả Nguyễn Khắc Lợi :

+ Tốt: Không chít hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tạo hình

- Lâm sàng:

Không có triệu chứng

Khám không sờ thấy thận to

- Siêu âm: Cải thiện so với trước phẫu thuật:

Độ dầy nhu mô thận tăng

Kích thước đài bể thận nhỏ lại so với trước mổ

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

Chức năng thận phục hồi

Đài, bể thận nhỏ lại so với trước mổ

+ Trung bình: Đoạn nối tạo hình hẹp không hoàn toàn

- Lâm sàng: Thỉnh thoảng còn triệu chứng:

NKTN hoặc đau bụng hạ sườn

Khám có thể sờ thấy thận to

- Siêu âm: Độ nhu mô thận không tăng hoặc tăng không đáng kể Đài, bể thận còn giãn

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch: ngấm thuốc và đào thải thuốc không cải thiện

so với trước mổ Đài và hoặc bể thận còn giãn

+ Xấu

- Lâm sàng: Nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn

Khám sờ thấy thận to

- Siêu âm: Nhu mô thận mỏng

Đài bể thận giãn, không cải thiện so với trước mổ

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Đài bể thận giãn so vớí trước mổ hoặc thậnkhông ngấm thuốc

2.4 Xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0

- Các thuật toán được sử dụng:

• Tính tỷ lệ % Tính trung bình

• So sánh 2 tỷ lệ dùng phép thử Fisher, hoặc T student

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài đã được thông qua đề cương tại Bộ môn Ngoại - Đại học Y

Hà Nội

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện Việt Đức và cho phép lấy

số liệu từ hồ sơ nghiên cứu được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnhviện Việt Đức

- Bệnh nhân và gia đình được giải thích tình nguyện tham gia nghiêncứu Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

- Nghiên cứu thực hiện vì mục đích khóa học, không vì mục đích gì khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2015 có

39 trường hợp bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ được điều trị bằng phẫu thuật nộisoi sau phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức

- Cao huyết áp: 1 bệnh nhân.

- Đái tháo đường: 2 bệnh nhân

- Viêm da dày: 2 bệnh nhân

+ Bệnh lý ngoại khoa

- Mổ ruột thừa nội soi: 2 bệnh nhân

- Nang gan: 1 bệnh nhân

- Khám lâm sàng thấy có 7/39 bệnh nhân có dấu hiệu thận to trên lâmsàng, chiếm tỷ lệ 17,95% Tương ứng với kết quả siêu âm thận ứ nước độ III

là 7/11 trường hợp

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.1 Xét nghiệm nước tiểu

Biểu đồ 3.4 Bạch cầu niệu

Nhận xét:

- Có 2 bệnh nhân có Bạch cầu (BC) niệu dương tính chiếm tỷ lệ 5,1%.

- Trong 2 bệnh nhân có BC trong nước tiểu, một bệnh nhân có kết quảxét nghiện BC (+++), đã điều trị kháng sinh một đợt 7 ngày, xét nghiệm lạicòn BC (+), không có biểu hiện lâm sàng

Một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm BC (+) nhưng không có biểuhiện lâm sàng