MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH nứt kẽ hậu môn tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

Phẫu thuật mở cơ thắt trong bán phần phía bênkiểu kín hoặc kiểu hở được các phẫu thuật viên Anh, Mỹ cho là phẫu thuậtchuẩn để điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn.. Hốc hậu môn là nơi mà các tuy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH NỨT KẼ

HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN XUÂN HÙNG

của bản thân, tôi còn nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy

cô, Nhà trường, các anh, chị, đồng nghiệp, bạn học, và sự động viên cần thiết của gia đình.

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới PGS TS Nguyễn Xuân Hùng, trưởng khoa Khám bệnh, Giám đốc Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn Bệnh viện Việt Đức; Bác sỹ Mark E Helbraun, Hackensack University Medical Cente, New Jersey, United States

of America, những người thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc và hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội, những người đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các đồng nghiệp làm việc tại Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn - Bệnh viện Việt Đức, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, và các phòng, ban đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn.

Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, người thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015

Phạm Phúc Khánh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoahọc, chính xác và trung thực Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là

sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015

Tác giả luận văn

Phạm Phúc Khánh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Sinh lý 12

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 13

1.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh nứt kẽ hậu môn 13

1.2.2 Các đặc điểm về triệu chứng cơ năng 14

1.2.3 Triệu chứng thực thể và hình thái tổn thương của vết nứt 16

1.2.4 Các đặc điểm cận lâm sàng 17

1.2.5 Cơ chế bệnh sinh 22

1.2.6 Chẩn đoán xác định 23

1.2.7 Chẩn đoán phân biệt 24

1.3 ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬU MÔN 25

1.3.1 Điều trị nội khoa 25

1.3.2 Điều trị thủ thuật 26

1.3.3 Điều trị phẫu thuật 27

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH NỨT KẼ HẬU MÔN TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 30

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trong nước 30

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 35

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 43

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 44

3.1.1 Đặc điểm chung 44

3.1.2 Các yếu tố liên quan 46

3.1.3 Các biểu hiện cơ năng 46

3.1.4 Các triệu chứng thực thể và hình thái tổn thương 48

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 53

3.2.1 Điều trị 53

3.2.2 Kết quả điều trị 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 60

4.1.1 Đặc điểm chung 60

4.1.2 Các yếu tố liên quan 62

4.1.5 Chẩn đoán 71

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 72

4.2.1 Điều trị 72

4.2.2 Kết quả gần 76

4.2.3 Kết quả xa 80

4.2.4 Đánh giá hiệu quả điều trị 83

KẾT LUẬN 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 45

Bảng 3.2 Điều trị trước khi đến viện 46

Bảng 3.3 Các triệu chứng cơ năng 47

Bảng 3.4 Mức độ đau 47

Bảng 3.5 Mức độ chảy máu 48

Bảng 3.6 Tính chất vết nứt 48

Bảng 3.7 Số lượng vết nứt 49

Bảng 3.8 Vị trí vết nứt 49

Bảng 3.9 Bờ của vết nứt 50

Bảng 3.10 Đáy của vết nứt 50

Bảng 3.11 Cột báo hiệu 50

Bảng 3.14 Kết quả đo áp lực hậu môn thì nghỉ ở nam 51

Bảng 3.15 Kết quả đo áp lực hậu môn thì nghỉ ở nữ 52

Bảng 3.16 Áp lực hậu môn thì nghỉ theo giới 52

Bảng 3.17 Kết quả soi đại tràng 52

Bảng 3.18: Phương pháp vô cảm 53

Bảng 3.19: Tư thế mổ 53

Bảng 3.20 Các phương pháp phẫu thuật 53

Bảng 3.21 Xử lý thương tổn phối hợp trong mổ 54

Bảng 3.22 Thời gian mổ (tính bằng phút) 54

Bảng 3.23 Biến chứng sớm sau mổ 55

Bảng 3.24 Đau sau mổ 55

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện 56

Bảng 3.26 Thời gian theo dõi sau mổ 56

Bảng 3.27 Liền vết nứt 57

Bảng 3.28 Mất tự chủ hậu môn 57

Bảng 3.29 Chảy dịch hậu môn sau mổ 58

Bảng 3.30 Nhận định của bệnh nhân về kết quả điều trị 58

Bảng 3.31 Đánh giá kết quả tổng quát 59

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo độ tuổi 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới tính 45

Biểu đồ 3.4 Các yếu tố liên quan 46

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng 5

Hình 1.2 Cơ vùng hậu môn 8

Hình 1.3 Động mạch hậu môn trực tràng 9

Hình 1.4 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng 10

Hình 1.5 Thần kinh chi phối vùng hậu môn 11

Hình 2.1 Phẫu thuật mở cơ thắt trong bán phần phía bên kiểu hở 39

Hình 2.2 Phẫu thuật mở cơ thắt tron bán phần phía bên kiểu kín 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nứt kẽ hậu môn là một vết rách dài, giống ổ loét, có hình ô val ở ốnghậu môn, kéo dài từ đường lược đến rìa hậu môn Bệnh xảy ra ở cả hai giới, ởmọi lứa tuổi Nhưng bệnh thường ít xuất hiện ở người trên 65 tuổi Hai triệuchứng cơ bản là đại tiện đau và đại tiện máu đỏ tươi Triệu chứng đau xuấthiện lúc đại tiện và kéo dài vài giờ có thể kéo dài đến vài ngày Tại Anhngười ta thống kê bệnh nứt kẽ chiếm 10% số bệnh nhân đến khám tại phòngkhám hậu môn trực tràng với triệu chứng chính là đau hậu môn [7] Ở ViệtNam, tại bệnh viện Việt Đức từ 1985 đến 1994, có 42 trường hợp nứt kẽ hậumôn được điều trị phẫu thuật và nong hậu môn [5] Theo nghiên cứu củaNguyễn Xuân Hùng và cộng sự [2] về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng cácbệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng tại tỉnh Thái Bình thì nứt kẽ hậumôn là bệnh thường gặp thứ hai sau bệnh trĩ

Chẩn đoán bệnh nứt kẽ hậu môn thường dễ dàng, chỉ dựa vào các triệuchứng lâm sàng như đau khi đại tiện và đại tiện máu đỏ tươi Khám có thểphát hiện các vết nứt kẽ cấp hoặc mãn tính điển hình ở những vị trí khác nhauchủ yếu là ở phía sau hậu môn và cơ thắt co thắt chặt

Có nhiều phương pháp điều trị với mục đích làm giảm áp lực bóp của

cơ thắt trong hậu môn như: chống táo bón, giảm đau, các thuốc gây liệt cơthắt trong (Trinitroglycerin, Botulinum toxin A, chẹn kênh can xi), nong hậumôn, phẫu thuật Phẫu thuật được coi là chỉ định lựa chọn khi các phươngpháp điều trị khác thất bại Tỷ lệ liền vết nứt sau phẫu thuật trên 90% ở hầuhết các ghi nhận [10], [12] Phẫu thuật mở cơ thắt trong bán phần phía bênkiểu kín hoặc kiểu hở được các phẫu thuật viên Anh, Mỹ cho là phẫu thuậtchuẩn để điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn Hiện nay việc chẩn đoán và điều trịbệnh nứt kẽ hậu môn đã áp dụng một số phương tiện và phương pháp mới

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2015" nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nứt kẽ hậu môn ở nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-

2015

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN

1.1.1 Giải phẫu

Ống hậu môn là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, nó có hình ống vớiđường kính ngang khoảng 3cm, dài khoảng 3-4cm, phía trên tiếp nối với bóngtrực tràng ở ngang mức bờ trên cơ nâng hậu môn và tạo với bóng trực tràng mộtgóc 90 độ mở ra sau, đầu dưới là lỗ hậu môn liên tiếp với da Cấu tạo thành ốnghậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và hệ thống mạch máu, thần kinh

1.1.1.1 Lớp niêm mạc [1]

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần

từ trong ra ngoài; nhiều tác giả coi biểu mô ở vùng này là dạng biểu môchuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da xung quanh lỗ hậu môn; bắt đầubằng lớp tế bào trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, chuyển dần qua biểu môvuông tầng, rồi lát tầng và kết thúc bởi biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng củaống hậu môn (chỉ khác da ở chỗ không có nang lông và tuyến bã) Cùng với

sự chuyển đổi cấu trúc này, lớp niêm mạc ống hậu môn còn tạo nên nhữngcấu trúc chức năng, những mốc giải phẫu quan trọng trong lòng ống hậu môn

- Đường lược: là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật hậu môn - trựctràng, nó cách đường hậu môn da khoảng 1,5-2cm Đường lược được tạo nênbởi sự nối liền các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng do vậy nhìnđường lược có hình răng cưa

Các van hậu môn: là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trựctràng liên tiếp, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn; phía dướimỗi van này là các hốc hậu môn

Hốc hậu môn là nơi mà các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết; hốc hậumôn được coi là điểm xuất phát trong cơ chế bệnh sinh của áp xe cạnh hậumôn và rò hậu môn; sự phát triển viêm nhiễm bắt đầu từ đây theo đường đivào các tuyến và gây tổn thương lan rộng ra vùng lân cận của ống hậu môn.Đường lược chia ống hậu môn làm 2 phần trên van và dưới van mà sựkhác biệt về cấu trúc vi thể là rõ rệt.

• Phần trên van: là biểu mô trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, niêmmạc lỏng lẻo và có màu đỏ thẫm Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩtrong, gồm 3 bó nằm ở vị trí 3h, 8h, 11h (bệnh nhân nằm ngửa) Những người

bị trĩ nội, đám rối tĩnh mạch này sa dần xuống dưới và ra ngoài ống hậu môn

• Phần dưới van: từ đường lược trở xuống là biểu mô giả da; biểu môkhông sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông (còn gọi là lớp niêm mạcHerman) Phần dưới van lại được chia làm 2 vùng: vùng lược và vùng da.Vùng niêm mạc Hermam cấu trúc biểu mô lát tầng, gồm 3-6 lớp tế bào, rấtgiàu các đầu mút thần kinh (Dunthie và gairn 1962, Parnaud 1985, Sarles1991) Các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi,Paccini, Krauss ) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng lạnh, áp lực và nhậnbiết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọngtrong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn

- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da xung quanh lỗ hậu môn và lớpniêm mạc của ống hậu môn

- Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơthắt trong Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đườnglược khoảng 1cm Bình thường khó nhìn thấy đường này mà phải dùng tay sờ

để phát hiện dễ dàng

- Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trựctràng, tương ứng với bờ trên cơ nâng hậu môn, nhận biết đường này bằngthăm trực tràng

Các mốc giải phẫu trên đã giới hạn ống hậu môn thành các vùng vớinhững đặc điểm cấu trúc và chức năng khác nhau giúp cho hậu môn thực hiệnchức năng sinh lý phức tạp một cách bình thường.

- Vùng trên van và dưới van (đã nêu trên)

- Vùng lược: là vùng hậu môn được giới hạn phía trên là đường lược,giới hạn dưới là đường liên cơ thắt Niêm mạc vùng này có màu xanh xám vàtrơn láng, được dây chằng Parks cố định vào cơ thắt trong cho nên ở đoạn nàyniêm mạc không lỏng lẻo

- Vùng da: là vùng ở dưới đường liên cơ thắt, da nhẵn bóng, niêm mạc

có cấu trúc gần giống với da

Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.

* Nguồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001)

1.1.1.2 Cơ vùng hậu môn

Cơ vùng hậu môn gồm nhiều cơ tạo nên hình thể của ống hậu môn vàgóp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn

- Cơ thắt trong hậu môn: bản chất là cơ trơn, nó chính là lớp cơ vòngthành ruột dày lên ở vùng hậu môn, giới hạn dưới là đường trắng Hilton; cơnày góp phần đóng kín hậu môn và duy trì áp lực cao ở ống hậu môn hơn hẳntrong bóng trực tràng; theo Nguyễn Mạnh Nhâm cơ này chi phối 70% áp lựctrong ống hậu môn khi nghỉ [3] Các thớ cơ chạy chéo từ trên xuống dưới, tạocho hình thể cơ thắt trong hình ống dẹt mà góc yếu ở phía sau; mặt trong phầndưới của cơ được phủ bởi biểu mô lát tầng của vùng lược, những sợi dâychằng Parks cố định lớp niêm mạc vào mặt trong cơ; sự tưới máu cho niêmmạc vùng này gắn liền với sự tưới máu cơ thắt trong; ở bệnh nhân nứt kẽ hậumôn vấn đề trương lực cơ thắt trong được coi như quan trọng nhất trong bệnhsinh cũng như trong điều trị [1],[4],[19]

- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, gồm 3 bó ôm phía ngoài cơ thắt trong(bó dưới da, bó nông và bó sâu)

Bó dưới da: chạy vòng quanh phía dưới ống hậu môn và ở ngang lỗ hậumôn, phía dưới cơ thắt trong; xuyên qua bó này có các sợi cơ nhăn da hậumôn xuất phát từ phức hợp cơ dọc

Bó nông: ở cao hơn và ngoài hơn bó dưới da, đây là bó lớn nhất của cơthắt ngoài Các sợi cơ đi từ sau ra trước vòng quanh hai bên ống hậu môn,phía trước bám vào trung tâm gân đáy chậu, phía sau tạo thành dây chằng hậumôn - cụt để bám vào xương cụt

Bó sâu: nằm phía trên bó nông, gắn liền với bó mu - trực tràng của cơnâng hậu môn; hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặcbiệt quan trọng trong tự chủ hậu môn

- Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần: phần thắt và phần nâng

Phần thắt xoè như hình cái quạt, gồm 3 bó: bó mu bám ở mặt sau xương

mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong; cả 3 bó nàychụm lại ở 2 bên trực tràng, tới sau hậu môn thì dính vào nhau và bám vàoxương cụt tạo nên tấm đan hậu môn - cụt

Phần nâng (bó mu - trực tràng) bám vào xương mu ở phía trên phần thắt,bám tận vào thành hậu môn và trực tràng bằng hai bó phía trước và phía bên,hai bó phía bên bám vào lớp cơ của thành trực tràng và bó sâu cơ thắt trong.

- Các cơ thắt hậu môn cùng với bó mu - trực tràng của cơ nâng hậu môntạo nên 3 vòng trái chiều để đóng kín hậu môn

Vòng trên có bó mu - trực tràng (cơ nâng hậu môn) và bó sâu (cơ thắtngoài); kéo phần trên ống hậu môn ra trước

Vòng giữa có cơ thắt trong và bó nông cơ thắt ngoài có tác dụng thắt vàkéo đoạn giữa của ống hậu môn ra sau

Vòng dưới là bó dưới da (cơ thắt ngoài), kéo phần dưới của ống hậu môn

ra phía trước

- Phức hợp cơ dọc: được tạo nên từ lớp cơ dọc của thành ruột và nhữngsợi tăng cường từ những tổ chức lân cận; phức hợp cơ dọc đi giữa hai lớp cơthắt hậu môn (cơ thắt trong và cơ thắt ngoài), trên đường đi nó cho các sợi toả

ra các phía tạo nên: thứ nhất là dây chằng Parks xuyên qua cơ thắt trong cốđịnh niêm mạc vùng lược vào cơ thắt trong; thứ hai là các sợi cơ nhăn da hậumôn đi xuyên qua bó dưới da cơ thắt ngoài; thứ ba là tạo vách ngang củakhoang ngồi - trực tràng bằng các sợi đi ra phía ngoài ở giữa hai bó nông vàdưới da của cơ thắt ngoài Sự lan tỏa của các thớ sợi này được cho là đườngphát triển của áp xe cạnh hậu môn và rò hậu môn

Hình 1.2 Cơ vùng hậu môn

*Nguồn M Retzer Atlas giải phẫu người (1999)

1.1.1.3 Mạch máu

- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn - trực tràng:Động mạch trực tràng trên; là nhánh tận của động mạch mạc treo tràngdưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng; nó nhia ba nhánh đi vàotrực tràng: phải trước, phải sau và trái bên tạo nên mạng mạch phong phú vớinhiều nhánh nhỏ thông nhau và tạo shunt với hệ tĩnh mạch

Động mạch trực tràng giữa; động mạch trực tràng giữa bên phải và bêntrái xuất phát từ hạ động mạch vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng vàphần trên ống hậu môn Động mạch này cho một số nhánh thông với độngmạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới

Động mạch trực tràng dưới; động mạch trực tràng dưới hai bên tách ra từđộng mạch thẹn trong, nó chia các nhánh đi vào ba bó cơ thắt ngoài cấp máu

cho các bó này, sau đó lại chia các nhánh nhỏ đi vào cơ thắt trong và vùngdưới niêm mạc của phần ba dưới ống hậu môn để cấp máu cho vùng này;ngoài ra còn cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng giữa.

Hình 1.3 Động mạch hậu môn trực tràng

* Nguồn: H N Frank, Atlas giải phẫu người (2001)

- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc, phía trênđường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó tương ứng với các đệm hậu môncủa thomson (3h, 8h, 11h), máu về tĩnh mạch mạch cửa thông qua tĩnh mạchtrực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da; máu

về hệ tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ

- Thần kinh sống: dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng 3, cùng 4qua khuyết hông lớn ra mông rồi lại qua khuyết hông nhỏ vào khoang ngồi-trực tràng, chi phối vận động cho cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn.

- Thần kinh tự chủ: tách ra từ đám rối hạ vị và đám rối giao cảm xungquanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị Các sợi giao cảm tách chủyếu từ đám rối giao cảm thắt lưng Các sợi phó giao cảm có hai nguồn: thứnhất từ dây thần kinh X qua dây dây cùng trước và dây hạ vị xuống chi phốivận động và chỉ huy tiết dịch trực tràng; thứ hai là các dây cương có nguồngốc từ đoạn cùng của tuỷ sống tới đám rối hạ vị chi phối chung cho vùng hậumôn trực tràng và các tạng niệu sinh dục, do đó phẫu thuật ở vùng hậu môntrực tràng thường gây rối loạn về tiểu tiện

Hình 1.5 Thần kinh chi phối vùng hậu môn

* Nguồn: M Retzer, Atlas giải phẫu người

1.1.2 Sinh lý

1.1.2.1 Sự tự chủ hậu môn [3]

Duy trì tự chủ hậu môn là một quá trình phức tạp trong đó có hoạt độngchức năng bình thường hệ thống cơ hậu môn là rất quan trọng; hệ thống cơnày duy trì áp lực cần thiết trong lòng ống hậu môn giúp cho sự tự chủ đượcđảm bảo; Jianmin Liu [36] ở trường đại học California khảo sát hoạt động của

hệ thống cơ hậu môn bằng siêu âm nội soi ba chiều và đo áp lực hậu môn dichuyển cho 17 người bình thường thấy áp lực cao hơn hẳn ở đoạn 39 ± 1mmphía đầu ngoài (ống hậu môn); theo Nguyễn Mạnh Nhâm [3], từ ống hậu mônlên trên, bắt đầu từ điểm cách rìa hậu môn 2cm đến đại tràng sigma thì áp lựctrong lòng ống tiêu hoá giảm dần, cao nhất ở điểm cách rìa hậu môn 2cm là

25 - 100mmHg, ở bóng trực tràng là 5 - 20mmHg, do vậy trình tự phân xuốngnhư sau: phân được tập trung trong đại tràng sigma, nó chỉ bị đẩy xuống trựctràng khi có những cơn co bóp mạnh xảy ra vài lần trong ngày tuỳ thuộc thóiquen sinh hoạt và thường bắt đầu bằng một kích thích như bữa ăn… nhưngcũng có thể thay đổi để thích nghi với điều kiện sinh hoạt thay đổi như côngviệc hay đi xa… phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực trràng

và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tựchủ hậu môn gồm có

- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếpxúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảmđược khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này có thể là vô thức

- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn cothắt không cho phân thoát ra ngoài, khi cơ thể đã nhận biết được khối lượng

và tính chất phân thì có sự chỉ huy cơ thắt ngoài tiếp tục co thắt mạnh hơnkhông cho phân ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khốilượng phân lớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và

cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm áp lực đã khôngcòn bị kích thích Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phíadưới tuỷ sống và vỏ não Thời gian để phản xạ bảo vệ xảy ra là trong mộtphút, trong trường hợp phân xuống trực tràng nhiều và nhanh thì cơ thắt ngoàichỉ chống đỡ được khoảng 40-60s với sự giãn đại tràng sigma hỗ trợ.

1.1.2.2 Cơ chế đại tiện

Khi áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) thì có cảm giácbuồn đại tiện, khi cơ thể quyết định đại tiện thì quá trình diễn ra như sau:

Phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho hai

cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 90 độ sẽ làm mất góc hậu môn

- trực tràng; động tác rặn làm tăng áp trong ổ bụng để đẩy phân xuống trongkhi các cơ thắt đã giãn, do vậy nếu phân không táo thì nó đi ra ngoài một cách

dễ dàng, nếu phân táo sự đi ra khó khăn, đau và tổn thương niêm mạc ống hậumôn, nếu phân quá nước và xuống nhanh (ỉa chảy) vượt quá sự chịu đựng thì

có thể gây hiện tượng không tự chủ

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

1.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ bệnh nứt kẽ hậu môn

- Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tổn thương thường thấy ở người trẻtuổi và trưởng thành; cũng có thể gặp ở trẻ nhỏ và người già [47] Trong mộtnghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật ở 39 bệnh nhân, Erhan Aysan và cộng

sự [13] ở Istanbul Thổ nhĩ kỳ thấy tuổi trung bình là 32 (từ 18 đến 43);Kenefick ở bệnh viện St Mark Luân Đôn [34] thấy tuổi trung bình ở 8 bệnhnhân nứt kẽ hậu môn tái phát là 55, đặc biệt tuổi cao nhất là 74 tuổi Nhưngcũng có tác giả thấy bệnh gặp ở trẻ em; Kaan S và cộng sự [29] ở khoa phẫuthuật nhi trường đại học Gazi, Ankara, Thổ nhĩ kỳ đã chẩn đoán và điều trịbằng thuốc cho 102 bệnh nhân là trẻ nhỏ; S Amendola [7] ở bệnh viện Ste-Justine, Canada thấy 20% trong nhóm 25 trẻ bị chứng táo bón (tuổi trung bình

4,7) có nứt kẽ hậu môn Có thể thấy rằng đến nay chưa có một thống kê đầy

đủ về phân bố của bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giảthấy gặp ở tuổi trưởng thành là chủ yếu

- Bệnh gặp ở cả nam và nữ [30], tỷ lệ nam - nữ được tìm ra ở các nghiêncứu khác nhau cũng chưa có được sự thống nhất; Erhan Aysan và cộng sự[13] thấy bệnh gặp ở nam và ở nữ là tương đương (tỷ lệ nam/nữ là 0,51); ởTây ban nha, viện trường đại học Elche, Antonio Arroyo [12] lại thấy namgặp nhiều hơn nữ trong cả hai nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật (nam72,5%, nữ 27,5%) và thuốc Botulinum Toxin A (nam 65%, nữ 35%); nhưngmột số nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam, tại khoa phẫu thuật đạitrực tràng viện trường đại học nam California, Hoa Kỳ, Rahila và cộng sự[28] thấy tỷ lệ nam/nữ là 25/42 trong số những bệnh nhân được điều trị bằngthuốc Ngay ở Việt Nam, tuy không có nhiều thông báo về bệnh nứt kẽ hậumôn nhưng cũng có sự khác nhau tương đối lớn về tỷ lệ nam nữ; trong khiTrịnh Hồng Sơn [5] thấy phân bố bệnh ở nhóm nữ cao hơn hẳn (nữ 76%, nam24%) thì Nguyễn Tất Trung [6] lại thấy chủ yếu nam giới trong nhóm nghiêncứu của mình với nam/nữ là 132/43

1.2.2 Các đặc điểm về triệu chứng cơ năng

- Đau hậu môn (ỉa đau): đau xuất hiện trong lúc đi ngoài khi mà khốiphân đi qua ống hậu môn đặc biệt những khối phân cứng chắc Tần suất xuấthiện đau trong nứt kẽ hậu môn thường trên 90%; Antonio Arroyo [12] thấy90% bệnh nhân có ỉa đau ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật và92,5% ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị Botulinum toxin A

Diễn biến cơn đau điển hình qua ba giai đoạn [1]: đầu tiên đau khi phân điqua thương tổn, sau đó hết đau khoảng 10-15 phút và cuối cùng đau trở lại và kéodài nhiều giờ, rồi tự nhiên hết; ngoài cơn đau bệnh nhân hoàn toàn bình thường

Về cường độ đau, đa số bệnh nhân đau rất nhiều gây ảnh hưởng lớn đến

sinh hoạt và chất lượng cuộc sống; có những bệnh nhân cảm thấy đau khủngkhiếp tới mức không dám đi ngoài; đau cũng là lý do chính khiến bệnh nhânphải đến bệnh viện điều trị, thậm chí có những bệnh nhân phải đến cấp cứu vìđau Một số khác đau không nhiều và không điển hình, song nếu như khai thácbệnh sử về cơn đau cẩn thận, kỹ càng thì khả năng bỏ sót bệnh là ít xảy ra.Theo Marvin Cornan [24], những bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn cấp tính,thường cơn đau dữ dội và điển hình; những bệnh nhân nứt mạn tính thì cường

độ đau thường nhẹ hơn và không điển hình

Trong nứt kẽ hậu môn có sự tăng trương lực cơ thắt trong, khi bệnhnhân đi ngoài nó làm tăng sự cọ xát của vết nứt với khối phân (đặc biệt làvới phân cứng), mặt khác niêm mạc vùng này vốn rất nhạy cảm với đau do

có nhiều các đầu mút thần kinh Đau hậu môn làm cho cơ thắt càng co bóp,

cơ thắt co bóp lại càng làm cho bệnh nhân đau hơn, do sợ đau bệnh nhân hạnchế đi ngoài gây hiện tượng táo bón càng làm cho bệnh nhân đau hơn ởnhững lần đi ngoài tiếp theo

- Các triệu chứng cơ năng khác: theo M Cornan [24]; bệnh nhân có thể

có ỉa máu đỏ tươi, số lượng ít, thường máu dính ở bề mặt khuân phân, giấy

vệ sinh, đôi khi chảy máu nhỏ giọt, thường gặp ở thể cấp tính hơn ở thể mạntính; rỉ dịch hậu môn cũng thường gặp ở những bệnh nhân nứt kẽ hậu mônmạn tính, gây ẩm ướt và ngứa hậu môn; táo bón cũng thường thấy ở bệnhnhân nứt kẽ hậu môn, táo bón được cho là tác nhân gây nên vết nứt ban đầu

ở ống hậu môn Antonio Arroyo [12] thấy 85% ỉa máu, 70% có táo bón,50% có ngứa hậu môn ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật;Ammari [8] nghiên cứu 120 bệnh nhân thấy 35% bệnh nhân có chảy dịchhậu môn trước mổ; Nguyễn Tất Trung thấy 100% bệnh nhân nứt kẽ hậu môncấp tính có ỉa máu

1.2.3 Triệu chứng thực thể và hình thái tổn thương của vết nứt

Tăng trương lực cơ thắt là do viêm xơ cơ thắt trong và hiện tượng thiếumáu nuôi dưỡng, mặt khác đau vùng hậu môn làm cho cơ thắt co bóp càngmạnh hơn Tăng trương lực cơ thắt trong gây hai hậu quả: thứ nhất nó chèn épcác mạch máu đến vùng này làm cho hiện tượng thiếu máu trở nên trầm trọnghơn; thứ hai nó gây đau nhiều, bệnh nhân sợ đi ngoài và gây táo bón; đau hậumôn, co thắt cơ hậu môn và táo bón được cho là vòng xoắn bệnh lý làm chobệnh kéo dài dai dẳng và trở thành mạn tính

Trên lâm sàng phát hiện hiện tượng co bóp cơ thắt trong bằng thăm hậumôn nhẹ nhàng, từ từ, vừa thăm vừa bảo bệnh nhân rặn thấy hiện tượng cơthắt co bóp, mút vào ngón tay thăm Một số trường hợp do quá đau, hậu mônthắt chặt thì không nên cố thăm [24], trong trường hợp này, theo NguyễnĐình Hối [1], có thể sờ quanh lỗ hậu môn để phát hiện vòng xơ cứng Mộtthăm khám đặc biệt để đánh giá chức năng co bóp của cơ thắt hậu môn là đo

áp lực hậu môn; đo áp lực hậu môn bao gồm áp lực hậu môn nghỉ (đánh giáchức năng co bóp của cơ thắt trong) và áp lực hậu môn co bóp (đánh giá chứcnăng co bóp của cơ thắt ngoài)

- Vết nứt nằm dọc theo ống hậu môn, phía dưới đường lược, hình vợtvới đầu trong nhỏ hơn đầu ngoài Vị trí vết nứt chủ yếu ở đường giữa sau, có

thể ở đường giữa trước nhưng chủ yếu gặp ở nữ giới (10%) nhất là phụ nữtrong thời kỳ hành kinh và sau đẻ, cũng có thể gặp cả ở phía sau và phíatrước [51], [52] Aroyo.A thấy có 75% phía sau và 25% phía trước [12].Nguyễn Tất Trung thấy 76,5% nứt phía sau, 12,1% nứt phía trước và 11,4%

cả trước và sau với tổng số 175 bệnh nhân [6] Vết nứt phía bên hiếm gặphơn [1],[47]; song số ít tác giả cũng thông báo với một tỷ lệ nhất định;Ammari F.F thấy 6% trong 71 bệnh nhân nữ và 4% trong 55 bệnh nhân nam

có nứt ở phía bên; hầu hết các tác giả cho rằng nếu có vết nứt phía bên củaống hậu môn phải chú ý chẩn đoán phân biệt với ổ loét do một bệnh lý khác[3], [4], [24]

• Dựa vào tính chất của vết nứt có thể chia ra nứt cấp và mạn tính; phầnlớn những nứt mới có thể tự liền hoặc đáp ứng với điều trị nội khoa, phần cònlại vết nứt tồn tại dai dẳng và trở thành mạn tính; một số tác giả cho rằng vếtnứt sẽ chuyển thành mạn tính sau khoảng 6 đến 8 tuần; trên lâm sàng hai thểnày có một số đặc điểm về hình thái khác nhau để có thể phân biệt như sau:Vết nứt cấp tính: ổ loét nông, bờ mềm mại, đáy màu đỏ, không nhìn thấycác sợi cơ thắt trong ở đáy

Vết nứt mạn tính: Thương tổn loét sâu, bờ cao và gồ ghề, đáy màu trắngngà có thể nhìn thấy các sợi cơ thắt trong Có thể có mẩu da thừa ở đầu ngoàicủa và nhú phì đại ở đầu trong của vết nứt

• Những tổn thương phối hợp ở hậu môn có thể có như: viêm chảy mủ ở

ổ loét, áp xe cạnh hậu môn, rò hậu môn, trĩ phối hợp…

1.2.4 Các đặc điểm cận lâm sàng

1.2.4.1 Đo áp lực hậu môn trực tràng

Đo áp lực hậu môn trực tràng là kỹ thuật đo áp lực tồn tại trong lòng củahậu môn và trực tràng, và các áp lực, các phản xạ xuất hiện do các kích thíchtại chỗ hoặc do các hành động tự chủ

Chỉ định:

- Để đánh giá độ mất tự chủ hậu môn

- Ở bệnh nhân táo bón, chủ yếu ở bệnh nhân mắc hội chứng tắc nghẽnđầu ra Dùng để phát hiện những bất thường về áp lực trong lòng hậu môntrực tràng Mất phản xạ ức chế hậu môn trực tràng (RAIR) cho phép nghĩ đếnbệnh Hirschsprung

- Ở những bệnh nhân đau vùng hậu môn trực tràng mãn tính mà liênquan đến sự bất thường về áp lực hậu môn

- Để đánh giá kết quả của những phương pháp phẫu thuật hay thủ thuậtliên quan đến vùng hậu môn trực tràng hoặc vùng sàn chậu Ví dụ trước vàsau khi sử dụng biofeedback hoặc phẫu thuật điều trị táo bón và mất tự chủ

Dụng cụ đo:

- Que đo áp lực hậu môn trực tràng, được gắn bóng cao su và có lỗ ở đầu

- Máy chuyển đổi: áp lực nước cơ học được chuyển đổi thành các tínhiệu điện

- Máy tính điều khiển chương trình được cài đặt phần mềm phân tích ,đưa ra các bảng biểu, các biểu đồ…

Kỹ thuật đo:

- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được thụt bằng thuốc (microlax) đểlàm sạch trực tràng và hậu môn Tư thế nằm nghiêng trái và chân gấp 90 độ.Thăm hậu môn bằng gel để kiểm tra xem hậu môn đã được thụt sach haychưa, cũng là để bôi trơn ống hậu môn, và để khám phát hiện những bấtthường giải phẫu ở ống hậu môn Hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng, thở tựnhiên, không nói, rặn khi được yêu cầu,

- Áp lực hậu môn khi nghỉ: que đo được đưa vào hậu môn ở mức caohơn 5cm và được giữ tại chỗ khoảng 5 phút cho phép cân bằng nhiệt độ giữaque đo và nhiệt độ cơ thể và cho phép cơ thắt thả lỏng về áp lực cơ bản Que

đo được kéo ra mỗi lần 1cm và mỗi lần đo trong 10 giây Áp lực hậu môn trựctràng sẽ tăng dần khi kéo từ trong ra ngoài.

- Áp lực hậu môn khi nhịn: que đo được đưa vào ít nhất 6cm Lại đượcrút ra mỗi 1 cm, sau mỗi lần rút thì yêu cầu bệnh nhận nhịn và giữ trong vòng

3 giây

- Các phản xạ: que đo được đưa vào hậu môn ở vùng có áp lực cao đểđánh giá phản xạ ức chế hậu môn trực tràng (RAIR) Bơm 10cc khí để làmphồng bóng, và áp lực được đánh giá trong vòng 10 giây Bóng được bơmtang dần đến 20, 30, 40, 50, 60 cc Máy sẽ ghi nhận được sự giãn của cơ thắt

và áp lực hậu môn giảm

Phân tích kết quả đo:

- Bình thường: trong ống hậu môn được chia làm 3 phần khác nhau làphần trên, phần giữa và phần dưới ở phần trên của hậu môn, áp lực phíatrước thường thấp hơn, ở phần giữa thì áp lực đều nhau, ở phần thấp thì áp lựcphía sau hơi thấp hơn 1 chút ở đàn ông, và người trẻ tuổi thì thường có áp lựchậu môn cao Chỉ số này cũng thay đổi phụ thuộc vào giới, và tuổi của bệnhnhân Áp lực hậu môn lúc nghỉ được tạo bởi cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài

Cơ thắt trong đóng góp 75% - 80% Áp lực lúc nhịn thì được góp phần lớnbới cơ thắt ngoài

- Áp lực hậu môn lúc nghỉ: là áp lực ở vùng hậu môn có áp lực cao lúcnghỉ, sau 1 giai đoạn ổn định 75%-80% áp lực nghỉ là được đóng góp bởi cơthắt trong Ở phụ nữ áp lực nghỉ khoảng 52 mm Hg (39-65) Ở nam giới áplực nghỉ khoảng 59 mm Hg (47-71) Nhiều trường hợp bệnh nhân có áp lựchậu môn bình thường nhưng vẫn bị mất tự chủ

Áp lực nghỉ thấp thường xuất hiện ở những bệnh nhân bị mất tự chủ,những bệnh nhân có áp lực hậu môn thấp thì không nên chỉ định phẫu thuậtcắt toàn bộ đại tràng, nối hồi trực tràng, hoặc cắt toàn bộ đại trực tràng nối hồitràng hậu môn có tạo hình hồi tràng kiểu J pouch

Áp lực hậu môn lúc nghỉ cao có thể liên quan đến đau hậu môn Nhữngbệnh nhân có triệu chứng co thắt cơ thắt, mà có thể liên quan đến sự tắc đầu

ra, những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có co thắt cơ thắt trong và tăng áp lựcống hậu môn, thì nên điều trị bằng phương pháp mở cơ thắt trong bán phầnphía bên

- Áp lực hậu môn lúc nhịn: là áp lực lớn nhất ghi lại được trong khibệnh nhân nhịn - co cơ thắt ngoài Áp lực hậu môn khi nhịn được dùng đểđánh giá chức năng cơ thắt ngoài Ở nữ giới áp lực lúc nhịn khoảng 128 mm

Hg (83-173), ở nam giới là 228 mm Hg (190-266)

Áp lực lúc nhịn thấp có thể liên quan đến các tổn thương cơ thắt hoặcchán thương thần kinh do phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân sau mổ ròhậu môn, chấn thương do sản khoa, và các chấn thương vùng hậu môn

Áp lực lúc nhịn cao được nhận thấy ở những bệnh nhân có triệu chứng

co thắt các cơ vùng sàn chậu (anismus) và kèm theo đau hậu môn trực tràng.Những bệnh nhân này thường không có khả năng giãn cơ thắt khi được yêucầu rặn như khi bệnh nhân đang đại tiện

- Phản xạ ức chế hậu môn trực tràng: là sự giảm áp lực hậu môn lúcnghỉ (khoảng 25%) trả lời cho việc làm phồng bóng ở trong lòng trực tràng.Giảm áp lực trong khi thực hiện test phản xạ này là để đo sự giãn ra của cơthắt trong Như vậy ở bệnh nhân phình trưc tràng (megarectum) thường cóphản xạ kém (yếu) Sự có măt của phản xạ này cũng cho phép loại trừ đượcbệnh Hirschprung

Theo Fernando Apiroz [14], ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn thường có tăng

áp lực hậu môn; Y Arabi ở Birmingham [9], nước Anh thấy áp lực hậu môn

một cách có ý nghĩa với nhóm chứng (88 ± 34); một nghiên cứu khác củaN.L Chowcat ở Luân Đôn cũng chỉ ra áp lực hậu môn ở 28 bệnh nhân nứt kẽ

hậu môn cao hơn một cách có ý nghĩa với nhóm chứng Hiện nay một khókhăn của việc áp dụng đo áp lực hậu môn trên lâm sàng là giá trị bình thườngcủa áp lực hậu môn nghỉ và áp lực hậu môn co bóp chưa thực sự thống nhất, đặcbiệt là sự khác nhau về giới và nhóm tuổi; Rao.S [48] thấy ở 45 người trưởngthành khoẻ mạnh thì áp lực hậu môn co bóp của nhóm nam giới cao hơn củanhóm nữ giới nhưng áp lực hậu môn nghỉ không có sự khác biệt về giới.

Một số ít bệnh nhân nứt kẽ hậu môn không có hiện tượng tăng trươnglực cơ thắt; thường gặp trong những thể mạn tính, những bệnh nhân già yếusuy kiệt, những bệnh nhân đã có những rối loạn chức năng cơ thắt từ trướcđặc biệt là do biến chứng mổ trĩ và rò hậu môn, những bệnh nhân sau đẻ…trong một nghiên cứu đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn sau đẻ bằng đo áplực hậu môn, Corby và cộng sự ở trường đại học Dublin - Ireland [23] đãchứng minh được áp lực hậu môn thấp ở phụ nữ sau đẻ kể cả ở nhóm 29 bệnhnhân bị bệnh nứt kẽ hậu môn

1.2.4.2 Đặc điểm giải phẫu mô bệnh học

Ở người bình thường ống hậu môn chia làm ba phần và mỗi phần đượcphũ những loại biểu mô khác nhau

- Nửa trên của ống hậu môn: 15mm đầu được phủ bởi niêm mạc, có màumận do các mạch máu ở vùng dưới trực tràng tiếp giáp đó đi xuống Tính chấtniêm mạc cũng thay đổi tùy trường hợp: một sô thuộc kiểu biểu mô trụ lát, sốkhác chủ yếu là vẩy lát tầng với những mạng trụ lát tầng xen lẫn những tế bào

đa giác lát tầng và một lớp tế bào trụ đơn như trực tràng

- Phần giữa của ống hậu môn tiếp theo đường lược xuống khoảng 15mm

ở dưới các van hậu môn được gọi là vùng chuyển tiếp hay vùng lược, haylược hậu môn Biểu mô của nó có nhiều tầng, và có bề dày trung gian giữabiểu mô niêm mạc của phần trên ống hậu môn và biểu mổ da ở phần dưới,song khác da là không có tuyến mồ hôi

- Phần dưới của ống hậu môn: 8 mm cuối ở dưới đường trắng, được phủbởi da thực sự, có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn và có chứa các tuyến mồ hôi vàtuyến bã

Đặc điểm mô bệnh học của ổ loét ít được nghiên cứu, theo y văn sự xơhóa của ổ loét hay của cơ thắt trong đặc trưng cho ổ loét mãn tính ở nhữngbệnh nhân nứt kẽ hậu môn và là một trong những nguyên nhân gây bệnh Theo nghiên cứu tiến cứu của A Craig Brown [36] trên 18 bệnh nhânđược lấy phần đáy và lấy rộng đến bờ của vết nứt để làm giải phẫu bệnh trướckhi thực hiện mở cơ thắt trong Kết quả nghiên cứu cho thấy cả 18 bệnh nhânđều là tổ chức xơ hóa của cơ thắt trong và của niêm mạc ổ loét

Một nghiên cứu khác của Petrozzi và cộng sự [37] về mô học của vết nứtchỉ ra quá trình viêm mãn tính ở ổ loét tuy nhiên lại không chỉ ra sự sơ hóacủa cơ thắt trong

Nguyễn Đức Tuynh [58] ghi nhận 19 trường hợp được làm giải phẫubệnh sau phẫu thuật điều trị nứt kẽ hậu môn thấy tất cả các trường hợp đều là

tổ chức xơ viêm

Xét nghiệm mô bệnh học tổ chức vết nứt còn giúp đánh giá nhữngnguyên nhân và những bệnh phối hợp khác Angelo Dicastro [21], bằng xétnghiệm giải phẫu bệnh sau mổ ở 195 bệnh nhân đã tìm được 5 bệnh nhân HIVbội nhiễm herpez

Thuyết mạch máu (Klosterhalfen, Schouten); hiện tượng tưới máu nuôi

dưỡng ở phía sau ống hậu môn kém Những nghiên cứu sau đó còn chỉ ra mốiliên quan giữa áp lực ống hậu môn với việc tưới máu ở vùng da rìa hậu môn[5] Sử dụng angiographic trên xác chỉ ra rằng 85% trường hợp có sự thiếumạch máu ở thành sau của ống hậu môn Schouten và cộng sự sử dụng dopplelaser flowmetry để đo dòng máu vào vùng da rìa hậu môn, và chỉ ra rằng ởvùng 1/4 phía sau của ống hậu môn thì sự tưới máu là kém nhất so với cácvùng khác.

Viêm xơ cơ thắt (Arnous, brown); cơ thắt viêm xơ, tăng trương lực gâythiếu máu phía sau càng trầm trọng

Thuyết giải phẫu; phía sau ống hậu môn có một điểm yếu giải phẫu,riêng ở nữ giới thì còn một điểm yếu nữa là ở đường giữa trước, cho nên dễ bịtổn thương khi đại tiện…

Nhiễm khuẩn (Duhamel); do nhiễm khuẩn biểu mô phủ ống hậu môn.Sừng hoá da (Arnous); da vùng này bị sừng hoá trở nên cứng dễ bị tổn thương

1.2.6 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào lâm sàng là chủ yếu với ba triệuchính: đau hậu môn, co bóp cơ thắt hậu môn, hình ảnh vết nứt với các đặcđiểm như đã mô tả [4],[5]

Chẩn đoán được nứt cấp tính và nứt mạn tính dựa vào hình ảnh tổnthương của từng loại, ngoài ra còn dựa vào thời gian tồn tại triệu chứng trên 6tuần là mạn tính [49]

Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh không cần thiết trong chẩn đoán xácđịnh nứt kẽ hậu môn mà nó cần thiết cho phẫu thuật và chẩn đoán phân biệt.Một số xét nghiệm khác có thể được chỉ định nếu thấy cần thiết như: chẩnđoán huyết thanh học, test tuberculin, cấy phân, sinh thiết giải phẫu bệnh…

1.2.7 Chẩn đoán phân biệt

Khi có nhiều vết nứt, vết nứt ở vị trí bên của ống hậu môn, nứt kéo dài lêntrên đường lược, nứt không điển hình cần chú ý chẩn đoán phân biệt với cácbệnh lý khác ở vùng hậu môn như: Ung thư, giang mai, crohn, lao, HIV… [1]

• Bệnh Crohn là bệnh thường xuất hiện ở đường ruột mà thường có tổnthương loét ở ống hậu môn; R.J Nicholls [43] ở bệnh viện St Mark Luân Đônthấy 127 trong tổng số 251 bệnh nhân Crohn có tổn thương ở ống hậu môn,trong số này có 61 bệnh nhân (48%) là tổn thương loét Theo Nguyễn ĐìnhHối bệnh Crohn quanh hậu môn là bệnh triển thầm lặng, không đau nhiều nhưnứt kẽ hậu môn; thương tổn thường thấy là những mảnh da thừa phù nề và ổloét luôn luôn bị nhiễm trùng ở vùng hậu môn, có thể có rò; ổ loét sâu vàrộng, bờ không đều, thường có nhiều ổ loét; Peter Buchmann ở Zurich, ThuỵĐiển [20] thấy 68% có da thừa, 33% có rò hậu môn và 19% bệnh nhân tồn tạidai dẳng sau 10 năm Điều trị ngoại khoa chỉ áp dụng để giải quyết nhữngbiến chứng của bệnh; vì vậy chẩn đoán phân biệt được nứt kẽ hậu môn vớiloét Crohn là vô cùng quan trọng trong điều trị

• Bệnh giang mai hậu môn trực tràng gây nên bởi xoắn khuẩnTreponema pallidum, thường gặp ở những người đồng tính luyến ái do sinhhoạt tình dục qua đường hậu môn Tổn thương ở hậu môn là săng dạng nứthay dạng chàm trong giai đoạn 1 và những vết trợt giang mai hay sần loétgiang mai (condylom) trong giai đoạn 2 Tổn thương săng dạng nứt dễ nhầmvới nứt kẽ hậu môn nhất do triệu chứng đau hậu môn sau khi đại tiện và vếtnứt Chẩn đoán phân biệt bằng tiền sử giao hợp qua đường hậu môn và sựhiện diện của hạch bẹn, nếu cần thiết có thể dùng huyết thanh chẩn đoán

• Tổn thương nứt ở hậu môn trên bệnh nhân HIV (HumanImmunodeficiency Virus) thường nằm gần về phía đường lược hơn, không cótăng trương lực cơ thắt Điều trị chỉ cần làm sạch ổ loét và tiêm corticoid tạichỗ và toàn thân

• Vết loét ở hậu môn do ung thư (u lympho non Hodgkin, bệnh Paget

quanh hậu môn, ung thư biểu mô vảy), thường thì tổn thương loét nằm trênmột nền u cứng ở ống hậu môn, có kèm theo chảy máu và có thể có nhữngbiểu hiện ở các cơ quan khác Xác định chẩn đoán bằng sinh thiết và làm giảiphẫu bệnh.

1.3 ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬU MÔN

Mục đích: làm triệt tiêu sự co cứng của cơ thắt trong

1.3.1 Điều trị nội khoa

1.3.1.1 Điều trị nội khoa thông thường

Điều trị nội khoa thông thường bao gồm: giảm đau chống viêm chống phù

nề, chống táo bón (bằng chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước, thuốc làmmềm phân), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm (sau mỗi lần đi ngoài và ngâm hậumôn vào nước ấm 15-20 phút, 2 - 3 lần/ngày) Theo Ismail Sagap và Feza HRemzi [48], phần lớn những vết nứt cấp tính và khoảng 10% bệnh nhân nứt mạntính khỏi bệnh chỉ với chế độ ăn giàu chất xơ, thuốc làm mềm phân, thuốc giảmđau Nguyễn Tất Trung ở viện Y Học Cổ Truyền Bộ Nội Vụ lại áp dụng phươngpháp thuỷ châm kết (Lidocain) hợp day ấn cơ tròn trong cho 175 bệnh nhân nứt

kẽ hậu môn mạn tính thấy 93,7% khỏi sau 20 ngày điều trị

1.3.1.2 Các thuốc gây liệt cơ thắt trong

• Trinitroglycerin.

Aloder (1994) đã ứng dụng Trinitroglycerin vào điều trị nứt kẽ hậumôn do thuốc này gây liệt cơ thắt hậu môn, tạo điều kiện cho vết nứt liền.Thuốc được dùng dưới dạng mỡ bôi trực tiếp vào ống hậu môn và vết nứt.Hiệu quả điều trị còn đang bàn luận, Jonathan N Lund và John HScholefield [37] thấy liền 38/41 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn mạn tính, sửdụng tiện lợi, những bệnh nhân tái phát có thể tự bôi thuốc tại nhà; CarlosParellada ở Goatemala [45] thấy tỷ lệ liền vết nứt mạn tính là 89% sau 10tuần điều trị Điều không còn bàn cãi là tỷ lệ nhức đầu cao tới 30-40% ởhầu hết các nghiên cứu

• Botulinum toxin.

Botulinum toxin được quan tâm nhiều hơn Trinitroglycerin do hiệu quảcao hơn và ít tác dụng phụ hơn Tiêm Botulinum toxin vào cơ thắt trong vớiliều 20-30 đơn vị, nếu không liền tiêm lần sau với liều cao hơn Có tác giảthấy rằng tỷ lệ liền vết nứt là rất cao 80-100% [18],[38]; Arroyo.A đã làmnghiên cứu so sánh với phẫu thuật lại thấy hiệu quả của thuốc này rất kém sovới phẫu thuật, tỷ lệ liền ổ loét 45% so với 92,5% [12] Do vậy Botulinumtoxin vẫn còn là vấn đề hứa hẹn.

• Thuốc chẹn kênh canxi (Nifedipin, Ditiazem…).

Cũng với tác dụng giảm áp lực cơ thắt trong hậu môn đáng kể, trungbình 35,8% áp lực ở nhóm nứt kẽ hậu môn và 39,9% ở nhóm không có nứt kẽhậu môn Người ta đã hy vọng thuốc có thể điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn màkhông có biến chứng đau đầu, trên lâm sàng thấy hiệu quả điều trị cũng khátốt, tuy nhiên đến nay còn ít những số liệu cụ thể

Trong một nghiên cứu đánh giá giá trị của dùng thuốc điều trị nứt kẽ hậumôn (Trinitroglycerin và Botulinum Toxin A) với phẫu thuật ở 67 bệnh nhân;Rahila và cộng sự [28] đã chỉ ra rằng điều trị phẫu thuật có thể tránh được phẫuthuật cho 88% bệnh nhân và tiết kiệm được 41% chi phí cho điều trị

Việt Nam hiện nay chưa có báo cáo nào về việc áp dụng các loại thuốcnày trong điều trị nứt kẽ hậu môn

1.3.2 Điều trị thủ thuật

- Nong hậu môn, nong hậu môn do Recammer đề xướng năm 1838, nong

có tác dụng giảm áp lực co bóp cơ thắt trong và tăng lưu lượng máu đến.Nong hậu môn thường được chỉ định cho nứt kẽ hậu môn cấp tính, không cótrĩ và rò phối hợp, nong hậu môn bằng tay hay bằng dụng cụ với tê tại chỗ,gây tê tuỷ sống hay gây mê nội khí quản Về kỹ thuật: phải nong từ từ, nhẹnhàng đủ các hướng, cho đến khi đưa được 4 ngón tay (trỏ và giữa, tay phải

và tay trái) N.A Strugnell và cộng sự (UK) [52] thấy tỷ lệ liền sẹo 89,1%trong 302 bệnh nhân; về biến chứng mất tự chủ hậu môn, không có bệnh nhân

nào mất tự chủ sau 7,8 năm theo dõi, hồi cứu lại có 15 bệnh nhân có mất tựchủ trong thời gian dài, trong đó 6 bệnh nhân có biểu hiện từ trước khi nong,

9 bệnh nhân (3,8%) được coi là hậu quả của nong hậu môn

Nhiều nước phương tây đều khuyến cáo không nên dùng phương phápnày vì cho rằng tỷ lệ biến chứng mất tự chủ hậu môn cao 28%, [29] ViệtNam hội hậu môn trực tràng đã thống nhất vẫn dùng phương pháp này vì nóphù hợp hoàn cảnh điều kiện của đất nước mà vẫn hiệu quả (>90%) [3], [5]

- Tiêm thuốc tê vào ổ loét

Thuốc thường dùng là Xylocain 0,5% hoặc Lidocain 1% (có thể dùnghydrocortisol), chích thuốc vào đáy vết nứt và cơ thắt trong Có thể kèm vàigiọt thuốc điều trị trĩ (quinine-urea 5%) Với kiểu điều trị này, cơ thắt trongđược giảm đau, giảm trương lực do đó có tác dụng tạo điều kiện cho vết nứtliền Thủ thuật này thường được chỉ định cho nứt kẽ hậu môn cấp nhẹ và phốihợp với điều trị nội khoa, tuy nhiên cũng có thể có những biến chứng như: áp

xe phía dưới thương tổn, nhiễm trùng, hoại tử vô trùng [1] Tại Việt Nam,Nguyễn Tất Trung đã phối hợp tiêm tê tại chỗ kết hợp day ấn cơ thắt trongvới 175 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp tính thấy hiệu quả điều trị rất tốt, tỷ lệliền 93,7% sau 20 ngày điều trị [6] Nhưng đối với nứt mạn tính hầu như cáctác giả đều không đề cập đến phương pháp điều trị này

1.3.3 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật cắt cơ thắt trong là phương pháp điều trị nứt kẽ hậu môn hiệuquả, tỷ lệ liền sẹo cao (>90%) [29], [30], ít tái phát Cắt cơ thắt trong làm giảmtrương lực co bóp cơ thắt hậu môn và áp lực ống hậu môn khi nghỉ, loại bỏvòng xoắn bệnh lý do đó tạo điều kiện cho sự liền của vết nứt Về kỹ thuật cóhai phương pháp cắt cơ thắt trong hậu môn là cắt phía sau và phía bên với gây

tê tại chỗ, tê tuỷ sống hay mê nội khí quản, dù phương pháp nào cũng khôngcắt cơ thắt trong vượt quá trên đường lược và không nên phạm cơ thắt ngoài vì

có thể làm tăng tỷ lệ mất tự chủ hậu môn sau mổ Hiệu quả của việc điều trị

bằng phẫu thuật cắt cơ thắt trong đường sau và đường bên còn đang được bànluận vì cả hai kỹ thuật đều đem lại tỷ lệ liền sẹo cao và tỷ lệ tái phát thấp Đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật, hầu hết các tác giả đều dựa vào sự liền vết nứt,tái phát vết nứt, biến chứng mất tự chủ hậu môn, hội chứng keyhole.

1.3.3.1 Cắt cơ thắt trong phía bên.

Là phương pháp phẫu thuật mà cơ thắt trong được cắt ở vị trí 3h hay 9hvới tư thế bệnh nhân nằm ngửa Hầu hết các tác giả thuộc trường phái Anh-

Mỹ đều coi đây là phẫu thuật được chọn lựa vì nó đem lại hiệu quả điều trịcao, ít biến chứng đặc biệt là hội chứng “key hole” nhưng nó lại có nhượcđiểm là không lấy đi ổ loét mạn tính và xơ chai Nhiều nghiên cứu, tổng kếtcho thấy tỷ lệ liền sẹo 90-100%, tỷ lệ biến chứng mất tự chủ hậu môn 0-5%[10], [11] Có hai kiểu phẫu thuật đường bên: kiểu mở (kỹ thuật của parks) vàkiểu kín (kỹ thuật của Notaras)

Cắt cơ thắt trong phía bên kiểu mở: Rạch mở niêm mạc ống hậu môndài khoảng 1 cm vòng trên đường trắng Hilton hay dọc theo ống hậu môndưới đường lược, bộc lộ cơ thắt trong đến đường lược, cắt cơ thắt, cầm máu vàkhông khâu lại đường rạch, không lấy đi vết nứt mà để tự liền Nếu tái phát,phẫu thuật lại cắt cơ thắt phía bên đối diện Với vết mổ như vậy ở vùng hậumôn thì vấn đề đặt ra là thời gian liền của vết thương, E Aysan đã tiến hànhmột thử nghiệm so sánh hai nhóm khâu lại vết mổ và không khâu thấy: thờigian liền vết thương ở nhóm khâu kín nhanh hơn (trung bình 15 ngày so với 33ngày) nhưng có một bệnh nhân tụ máu sau mổ và nhiễm trùng vết mổ [13]

Cắt mở cơ thắt trong phía bên kiểu kín: Do Notaras đề xướng, dùngmột lưỡi dao nhỏ đầu nhọn rạch một đường rất ngắn (1cm) ở rãnh liên cơ thắt,quay mũi dao về phía trong để cắt cơ thắt trong ở dưới niêm mạc, không khâukín đường rạch; Notaras [44] cho rằng phương pháp này tránh được hộichứng keyhole và thời gian liền sẹo nhanh hơn; theo Goligher [29] phẫu thuậtnày rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ (1 ngày), tỷ lệ liền vết nứt cao (99/99

bệnh nhân), tỷ lệ tái phát thấp (<3%) Một số biến chứng có thể có như áp xe

ở vết mổ và rò hậu môn

1.3.3.2 Cắt cơ thắt trong phía sau, kèm tạo hình niêm mạc hậu môn.

Eisenhammer là người đầu tiên đưa ra kỹ thuật cắt cơ thắt trong phíasau, Parnaud và Arnous hoàn chỉnh về kỹ thuật bao gồm các bước rạch dahình tam giác phía sau ống hậu môn đỉnh hướng vào trong (gồm cả ổ loét),phẫu tích lấy vạt da và ổ loét từ ngoài vào trong, cắt mở cơ thắt, khâu niêmmạc phía trên xuống hai đầu của cơ thắt trong Với kỹ thuật này,theo TrịnhHồng Sơn, sẹo mổ ở phía sau ống hậu môn không gây khó chịu, không gâyhẹp hậu môn, có thể xử lý rò hậu môn và trĩ phối hợp; Angelo Di Castro vàcông sự [21] ở bệnh viện Camillo, Italy thấy tỷ lệ liền đạt 100%, không cómất tự chủ hậu môn nhưng keyhole có ở 22 bệnh nhân (11,3%)

Cắt cơ thắt trong đường sau thường được các thầy thuốc Pháp sử dụngnhiều, Bennett và Goligher ghi nhận tỷ lệ liền 93%, mất tự chủ hậu môn vớihơi là 34% và với phân 15% [29] Tại bệnh viện Việt Đức cũng thường sửdụng kỹ thuật này, theo Trịnh Hồng Sơn và Đỗ Đức Vân: 9 bệnh nhân đượcphẫu thuật theo kỹ thuật này khám lại được 6 bệnh nhân thấy kết quả tốt [5],tuy nhiên số lượng bệnh nhân chưa nhiều

Ngày nay một số tác giả đã có giải pháp phối hợp phẫu thuật và dùngthuốc liệt cơ thắt trong; Engel [25] (Hà Lan) đã mổ cắt vết nứt, không cắt cơthắt trong mà dùng thuốc liệt cơ thắt trong phối hợp cho 17 bệnh nhân thấy100% liền sẹo trong 10 tuần, không có tái phát 29 tháng sau mổ; siêu âm nộisoi kiểm tra sau mổ không thấy tổn hại cơ thắt trong

Tóm lại, điều trị nứt kẽ hậu môn, đặc biệt những vết nứt mạn tính, hiện nayđang có những chuyển biến mới Trong phương pháp điều trị, phẫu thuật vẫn giữđược vị trí độc tôn về tỷ lệ liền nhưng lại có những biến chứng trầm trọng sau mổ(mất tự chủ hậu môn) Tỷ lệ biến chứng có khác nhau tuỳ theo tác giả, phải chăng

là do chưa có sự đồng nhất về trình độ kỹ thuật và chăm sóc bệnh nhân

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH NỨT KẼ HẬU MÔN

TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 1996, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân [5] đã có nghiên cứu: Chẩnđoán và điều trị 42 trường hợp nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt Đức Thấyphân bố bệnh ở nhóm nữ cao hơn hẳn nam với tỷ lệ là nữ 76%, nam 24% độtuổi hay gặp nhất là từ 20-40 chiếm 80% và đối tượng mắc bệnh chủ yếu làcán bộ viên chức (26/42), chỉ có 4/42 bệnh nhân là nông dân Các triệu chứngchính là đau rát hậu môn 95%, đại tiện máu tươi 80%, táo bón 71% Bệnhnhân nứt kẽ hậu môn có biểu hiện trĩ kèm theo (26%) và 12% có rò hậu mônphối hợp Tất cả 42/42 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có co thắt cơ hậu môn Vềkết quả điều trị thì nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền vết nứt sau mổ là 100% vớinhững bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp mở cơ thắt trong bán phầnphía sau có hoặc không tạo hình hậu môn, sẹo mổ ở phía sau ống hậu mônkhông gây khó chịu, không gây hẹp hậu môn, có thể xử lý rò hậu môn và trĩphối hợp Điều trị nứt kẽ hậu môn bằng phương pháp nong hậu môn ở 23trường hợp và cho kết quả tốt chỉ có 2 bệnh nhân không hết đau

Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Duy Thức [4] năm 2002 có bài đăng trêntạp trí ngoài khoa số 2 về bệnh nứt kẽ hậu môn, một số vấn đề chẩn đoán vàđiều trị Trong đó tác giả tổng hợp những điểm cơ bản và quan niệm đối vớibệnh nứt kẽ hậu môn về bệnh sinh và các phươn pháp điều trị Qua đó tác giả

đề xuất phác đồ điều trị bệnh chủ yếu vẫn là điều trị nội, các thủ thuật nhưnong hậu môn (bằng tay hoặc bằng dụng cụ), phương pháp phẫu thuật đượclựa chọn là mở cơ thắt trong phía sau có hoặc không tạo hình hậu môn

Nguyễn Tất Trung [6] năm 2003 thực hiện đánh giá kết quả điều trị bệnhnứt kẽ hậu môn cấp bằng thủ thuật thuỷ châm kết hợp day ấn cơ tròn trong.Thấy bệnh gặp chủ yếu ở nam giới trong nhóm nghiên cứu của mình với nam/

nữ là 132/43 (nam chiếm 73,43% và nữ chiếm 24,57%) 100% bệnh nhân nứt

kẽ hậu môn cấp tính có ỉa máu và dấu hiện tăng trương lưc cơ thắt xuất hiện ởtất cả 175 bệnh nhân Vị trí xuất hiện của ổ loét là 76,5% nứt phía sau, 12,1%nứt phía trước và 11,4% cả trước và sau Tác giả áp dụng phương pháp thuỷchâm kết (Lidocain) hợp day ấn cơ tròn trong cho 175 bệnh nhân nứt kẽ hậumôn mạn tính thấy 93,7% khỏi sau 20 ngày điều trị.

Nguyễn Đức Tuynh [59] năm 2006 đã thực hiện nghiên cứu đặc điểmlâm sàng và kết quả điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt Đức từnăm 1995 – 2006 Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam (nữ 69,2%), tập trung chủyếu ở người trưởng thành trẻ tuổi, tuổi trung bình 35,5 ± 12,9 Triệu chứng cơnăng chủ yếu là đau hậu môn, ỉa máu, chảy dịch hậu môn trong đó đau hậumôn chiếm tỷ lệ cao nhất (94,9%) Tăng trương lực cơ thắt hậu môn được tìmthấy ở 100% Vị trí gặp chủ yếu ở đường giữa sau (74%), nứt ở đường giữatrước chiếm (26%) Tỷ lệ liền sẹo 100%, không có tái phát, chỉ có 3,8% bệnhnhân còn mất tự chủ hơi

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Năm 1993, Xynos và cộng [16] sự nghiên cứu áp lực hậu môn trước vàsau mổ mở cơ thắt trong bán phần phía bên trên 42 bệnh nhân nứt kẽ hậumôn Những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có áp lực hậu môn thì nghỉ cao hơn

điều trị bằng phương pháp này cho phép giảm áp lực hậu môn xuống thấp69±11 cm H2O, và những bệnh nhân thất bại trong điều trị (thất bại trong việcgiảm áp lực hậu môn) lần đầu, thì tiếp tục được mở cơ thắt bán phần bên đốidiện và cũng cho kết quả tốt

Năm 1992 E E Frezza và cộng sự [14] thực hiện nghiên cứu đánh giákết quả điều trị nứt kẽ cấp và mãn tính bằng phương pháp nội khoa và ngoạikhoa trên 308 bệnh nhân Cho thấy ở nhóm nứt cấp tỷ lệ nam nữ là 39% và61%; ở nhóm nứt mãn là 40% nam và 60% nữ Triệu chứng xuất hiện chủ yếu