NGHIÊN cứu đặc điểm DI căn HẠCH cổ của UNG THƯ THANH QUẢN có nạo vét HẠCH cổ QUA lâm SÀNG, SIÊU âm, cắt lớp VI TÍNH và mô BỆNH học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ---***--- ĐOÀN VIỆT CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA UNG THƯ THANH QUẢN CÓ NẠO VÉT HẠCH CỔ QUA LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, C

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

ĐOÀN VIỆT CƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA UNG THƯ THANH QUẢN CÓ NẠO VÉT HẠCH CỔ QUA

LÂM SÀNG, SIÊU ÂM, CẮT LỚP VI TÍNH

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập tại bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội, được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường và bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn thành chương trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

 Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể

hoàn thành tốt chương trình học tập

 Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo

mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường, tại bệnh viện cũng như tại bộ môn

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến:

 TS Vũ Trường Phong, người thầy đã tận tình dạy bảo và dìu dắt tôi từ

những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, đồng thời đã tận tình hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình

học tập và thực hiện luận văn của tôi

 PGS TS Nguyễn Đình Phúc, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi

Họng trường Đại Học Y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng TƯ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian học tập và thực

hiện đề tài

 PGS TS Lê Minh Kỳ, Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng TƯ

người thầy đã chỉ bảo cho tôi, tạo rất nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi

thực hiện đề tài này

 PGS TS Tống Xuân Thắng, Phó Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng

trường Đại Học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Ung bướu BV Tai Mũi Họng TW người thầy đã chỉ bảo cho tôi, tạo rất nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện đề tài này

 Thạc sỹ Bùi Thế Anh, Thạc sỹ Phạm Văn Hữu, Thạc sỹ Nguyễn Xuân Quang

các anh là những đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình tôi thực hiện

đề tài này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình, quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Đoàn Việt Cường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi được thực

hiện dưới sự hướng dẫn của TS Vũ Trường Phong và được sự cho phép của Ban

lãnh đạo BV Tai Mũi Họng TW, Trung tâm Ung bướu và Phẫu thuật Đầu – Cổ

thuộc BV Tai Mũi Họng TW tiến hành điều tra nghiên cứu, tất cả những số liệu,

kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công

trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Đoàn Việt Cường

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt nam 3

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản 4

1.2 Giải phẫu thanh quản 4

1.2.1 Phân vùng và ứng dụng 5

1.2.2 Các khoang của thanh môn 8

1.2.3 Mạch máu của thanh quản 8

1.2.4 Dẫn lưu bạch huyết 9

1.2.5 Thần kinh chi phối 9

1.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm 10

1.4 Chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản 14

1.4.1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản 14

1.4.2 Đặc điểm di căn hạch trong ung thư thanh quản 17

1.4.3 Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng 18

1.4.4 Phân giai đoạn u (T) trên lâm sàng 19

1.5 Chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ 20

1.6 Các phương pháp nạo vét hạch cổ 20

1.6.1 Đường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ 20

1.6.2 Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay 21

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.2.4 Các bước nghiên cứu 28

2.3 Phương tiện nghiên cứu 30

2.4 Địa điểm nghiên cứu 32

2.5 Xử lý số liệu 32

2.6 Đạo đức nghiên cứu 32

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 32

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung 33

3.1.1 Phân bố theo tuổi 33

3.1.2 Phân bố theo giới 33

3.1.3 Yếu tố liên quan 34

3.1.4 Triệu chứng cơ năng 34

3.1.5 Thời gian đến khám 35

3.1.6 Vị trí u trên lâm sàng 35

3.1.7 Giai đoạn u trên lâm sàng 36

3.2 Đặc điểm hạch 36

3.2.1 Đặc điểm hạch trên lâm sàng 36

3.2.2 Đặc điểm hạch trên siêu âm 38

3.2.3 Đặc điểm hạch trên CT scanner 41

3.2.4 Đặc điểm hạch giải phẫu bệnh 43

3.3 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch 44

3.3.1 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS với GPB 44

3.3.2 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa SÂ với GPB 47

3.3.3 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa CT Scanner với GPB 50

3.3.4 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS, SÂ, CT với GPB 53

Chương IV: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung 54

4.1.1 Về tuổi 54

4.1.2 Về giới 54

4.1.3 Về yếu tố nguy cơ 55

4.1.4 Các triệu chứng cơ năng chính 55

4.1.5 Thời gian đến khám 56

4.1.6 Vị trí u trên lâm sàng 57

4.1.7 Giai đoạn u trên lâm sàng 57

4.2 Đặc điểm hạch 58

4.2.1 Đặc điểm hạch trên lâm sàng 58

4.2.2 Đặc điểm hạch trên siêu âm 60

4.2.3 Đặc điểm hạch trên CT scanner 62

4.2.4 Đặc điểm hạch trên giải phẫu bệnh 64

4.3 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch 65

4.3.1 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS và GPB 65

4.3.2 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa SÂ và GPB 69

4.3.3 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa CT và GPB 72

4.3.4 Đối chiếu kết quả phát hiện hạch giữa LS, SÂ, CT với GPB 75

Chương V: KẾT LUẬN 76

5.1 Tình hình bệnh nhân ung thư thanh quản 76

5.2 Đặc điểm hạch 76

5.3 Đối chiếu với giải phẫu bệnh 76

Chương VI: KIẾN NGHỊ 78

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 33

Bảng 3.3 Yếu tố liên quan 34

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 34

Bảng 3.5 Thời gian đến khám 35

Bảng 3.6 Vị trí khối u trên lâm sàng 35

Bảng 3.7 Giai đoạn u trên lâm sàng 36

Bảng 3.8 Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên lâm sàng 36

Bảng 3.9 Kích thước hạch trên lâm sàng 37

Bảng 3.10 Tính chất hạch trên lâm sàng 38

Bảng 3.11 Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên siêu âm 38

Bảng 3.12 Kích thước hạch trên siêu âm 39

Bảng 3.13 Tính chất hạch trên siêu âm 40

Bảng 3.14 Vị trí và số lượng hạch theo nhóm trên CT scanner 41

Bảng 3.15 Tính chất hạch trên CT scanner 42

Bảng 3.16 Số lượng hạch di căn theo nhóm trên GPB 43

Bảng 3.17 Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên LS 44

Bảng 3.18 Di căn hạch trên GPB với vị trí u trên LS 44

Bảng 3.19 Di căn hạch trên GPB với giai đoạn u trên LS 45

Bảng 3.20 Di căn hạch trên GPB với thời gian đến khám trên LS 45

Bảng 3.21 Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo giai đoạn u 46

Bảng 3.22 Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo vị trí u 46

Bảng 3.23 Kết quả phát hiện hạch qua LS và GPB theo vị trí nhóm hạch 47

Bảng 3.24 Di căn hạch trên GPB và phát hiện hạch trên SA 48

Bảng 3.25 Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo giai đoạn u 48

Bảng 3.26 Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo vị trí u 49

Bảng 3.27 Kết quả phát hiện hạch qua SA và GPB theo vị trí nhóm hạch 49

Bảng 3.28 Di căn hạch trên GPB với phát hiện hạch trên CT Scanner 50

Bảng 3.29 Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo giai đoạn u 51

Bảng 3.30 Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo vị trí u 51

Bảng 3.31 Kết quả phát hiện hạch qua CT và GPB theo vị trí nhóm hạch 52

Bảng 3.32 Kết quả phát hiện hạch di căn giữa LS, SÂ, CT với GPB 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu thanh quản 4

Hình 1.2 Phân vùng thanh quản theo giải phẫu 6

Hình 1.3 Phân vùng thanh quản theo bệnh học 7

Hình 1.4 Tam giác bạch huyết Rouviere 10

Hình 1.5 Phân bố hạch vùng cổ 11

Hình 1.6 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center 13

Hình 1.7 Cấu trúc mô học của hạch 16

Hình 1.8 Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản 17

Hình 1.9 Xếp loại TNM 18

Hình 1.10 Đường rạch da chữ U cắt thanh quản và NVHC 2 bên 21

Hình 1.11 Nạo vét hạch cổ tiệt căn 21

Hình 1.12 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên tuyp I 22

Hình 1.13 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên tuyp II 23

Hình 1.14 Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên tuyp III 23

Hình 1.15 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III 24

Hình 1.16 Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV 24

Hình 2.1 Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu 30

Hình 2.2 Máy CT scanner 2 dẫy sử dụng trong nghiên cứu 31

Hình 2.3 Các thiết bị sử dụng trong XN mô bệnh học 31

Hình 3.1 Hạch cổ trên lâm sàng 37

Hình 3.2 Hạch cổ trên siêu âm 39

Hình 3.3 Hạch cổ trên siêu âm 41

Hình 3.4 Hoại tử hạch trên CT scanner 42

Hình 3.5 Phẫu tích hạch nguyên khối 43

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NVHC: Nạo vét hạch cổ GPB: Giải phẫu bệnh MBH: Mô bệnh học MBH (+): Mô bệnh học dương tính MBH (-): Mô bệnh học âm tính HE: Hematoxylin - Eosin

BV: Bệnh viện TMH TW: Tai Mũi Họng trung ương B1: Trung tâm Ung bướu và Đầu – Cổ TK: Thần kinh

TM: Tĩnh mạch ƯĐC: Ức – đòn – chũm PT: Phẫu thuật

XN: Xét nghiệm LS: Lâm sàng SA: Siêu Âm CT: Computer Tomography Sn: Sensitivity

Sp: Specificity PPV: Positive predictive value NPV: Negative predictive value

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản là loại ung thư thường gặp, xuất phát từ các tổn thương ác tính của lớp biểu mô của niêm mạc bao phủ thanh quản Ung thư thanh quản đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ chỉ sau ung thư vòm mũi họng [1] tuổi hay gặp là từ 45 – 65 tuổi [2] Bệnh gặp ở cả hai giới, nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả, thuốc lá và rượu được xem là yếu tố nguy cơ chính của ung thư thanh quản [3][4] Ở Việt Nam, nam giới chiếm đa số với tỉ lệ trên 90% [5][6] Nhiều bệnh nhân thường không chú ý đến các triệu chứng sớm của bệnh, nên khi đến khám thì đã ở giai đoạn muộn [7] và có di căn hạch cổ

Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng chẩn đoán và tiên lượng ung thư vùng đầu cổ, khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh đã không còn ở giai đoạn sớm Đặc biệt những trường hợp hạch xuất hiện sớm, kích thước lớn, số lượng nhiều thì tiên lượng xấu hơn [6][8] Vì vậy việc thăm khám lâm sàng và tiến hành một số các xét nghiệm là cần thiết để phát hiện sớm khối u cũng như di căn hạch có giá trị cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh [9]

Trước đây việc phát hiện hạch di căn chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, nên những hạch nhỏ và ở sâu dễ bị bỏ sót Ngày nay, với tiến bộ của khoa học kỹ thuật, có thêm nhiều các phương pháp thăm dò khác để giúp phát hiện di căn hạch, tránh bỏ sót như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, PET – CT … Các phương pháp này đóng vai trò quan trọng trong khẳng định sự

có hay không có di căn hạch vùng cổ Từ đó, giúp cho các nhà lâm sàng học đưa

ra hướng điều trị tốt hơn

Siêu âm là phương pháp thăm khám đơn giản, dễ thực hiện ở nhiều cơ sở

y tế, có thể phát hiện các hạch nhỏ, ở sâu, khó sờ thấy [10] Đồng thời cũng đánh giá được kích thước, cấu trúc, liên quan với các tổ chức xung quanh

CT scanner, MRI là những phương pháp rất có giá trị trong phát hiện hạch vùng đầu - cổ cũng như đánh giá sự liên quan với tổ chức xung quanh Tuy

Ở Việt Nam, cũng có rất nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cũng như việc phát hiện hạch di căn để từ đó có phương pháp điều trị phù hợp Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đối chiếu kết quả phát hiện hạch di căn và độ tin cậy của các kết quả phát hiện hạch di căn đó Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch cổ của ung thư thanh quản có nạo vét hạch cổ qua lâm sàng, siêu âm, cắt lớp vi tính và mô bệnh học”

Mục tiêu:

trong ung thƣ thanh quản có nạo vét hạch cổ

âm, cắt lớp vi tính với mô bệnh học

3

Chương I TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

- Năm 1871, Van Luschka đã mô tả khá chi tiết đặc điểm giải phẫu của thanh quản và là cơ sở cho điều trị phẫu thuật các bệnh lý của thanh quản sau này [11][12]

- Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho các nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ (vùng hạ họng và thanh quản)

- Năm 1906, Crile lần đầu thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ

cả khối [13]

- Năm 1933, Blaire và Brown giới thiệu cách lấy bỏ thần kinh XI trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ Sau này Martin thành công trong việc lấy bỏ thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm cả khối để đảm bảo lấy bỏ toàn

1.1.2 Tại Việt Nam

- Năm 1962, GS Trần Hữu Tước là người đầu tiên thực hiện ca cắt thanh quản toàn phần đầu tiên tại Việt Nam Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị ung thư thanh quản tại viện Tai Mũi Họng trung ương

- Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điểu trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị [9]

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản

- Năm 2000, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trong ung thư thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy Nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và giai đoạn của bệnh [16]

- Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản tại BV Tai Mũi Họng TW [17]

- Năm 2003, Đặng Thị Xuân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [18]

- Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT scanner, mô bệnh học hạch cổ trong ung thư thành quản tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy [19]

- Năm 2009, Đàm Trọng Nghĩa nghiên cứu về các biến chứng do phẫu thuật vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản

1.2 Giải phẫu thanh quản

Hình 1.1 Giải phẫu thanh quản

1.2.1.1 Theo giải phẫu

Bắt đầu từ chỗ tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn

Có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình hay còn gọi là băng thanh thất (dây thanh giả) và nếp thanh âm (dây thanh) chia thanh quản ra làm 3 phần, trên, giữa và dưới [21]

*Phần trên: còn được gọi là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ thanh quản đến

nếp tiền đình

Lỗ vào thanh quản có hình bầu dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới hạn trước bởi bờ tự do của sụn thanh thiệt, hai bên là nếp phễu – thanh thiệt, phía sau là sụn phễu và vùng liên phễu

Nếp tiền đình được tạo bởi dây chằng giáp phễu, đội niêm mạc lên, một khe hẹp được tạo nên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình Nếp tiền đình

có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong động tác nuốt

Giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm còn có một khoang hẹp là thanh thất Morgani, nơi đây có thể tạo thành thoát vị tạo nên túi khí

*Phần giữa: Còn gọi là thanh môn, bao gồm nếp thanh âm khe thanh môn

và mỏm thanh âm

Nếp thanh âm cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp phễu,

và được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hóa

Khe thanh môn là một khe hẹp nằm giữa hai nếp thanh môn và sụn phễu Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí qua thanh môn nên đóng vai trò quan trọng trong cơ chế phát âm và bảo vệ đường thở

6

*Phần dưới: Có cấu trúc hình phễu ngược đi từ khe thanh môn đến bờ

dưới sụn nhẫn Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc do sang chấn

Hình 1.2 Phân vùng thanh quản theo giải phẫu 1.2.1.2 Theo bệnh học

Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguồn gốc cấu trúc bào thai học của các thành phần thanh quản:

*Tầng thượng thanh môn: Được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt cho

tới mặt phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh, tầng thượng thanh môn được phân thành ba vùng cơ bản sau:

- Vùng rìa thanh quản: Phía trước là phần thanh thiệt trên xương móng; Phía sau là bờ trên sụn phễu; Hai bên là nẹp phễu – thanh thiệt

- Vùng tiền đình thanh quản: Phía trước là phần sụn thanh thiệt dưới xương móng; Phía sau là vùng liên phễu; Hai bên là băng thanh thất

- Vùng thanh thất: Phía trên là băng thanh thất (dây thanh giả); Phía dưới

là dây thanh; Hai bên là màng bên trong của sụn giáp

Thượng thanh môn bao gồm:

- Nắp thanh thiệt trên móng

7

- Nắp thanh thiệt dưới móng

- Khoang trước thanh thiệt

- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt

Thanh môn bao gồm:

- Dây thanh: mặt trên, mặt dưới, bờ tự do

8

1.2.2 Các khoang của thanh môn

1.2.2.1 Khoang trước thanh thiệt

Khoang này được gọi là khoang Boyer Về giới hạn thì phía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giáp móng và sụn giáp, phía sau là sụn nếp và dây chằng giáp – nắp thanh thiệt

Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trước, phía ngoài chứa các tiểu nang

Ung thư mặt thanh quản, sụn nắp, và ung thư mép trước thường hay lan vào khoang này

1.2.2.2 Khoang cạnh thanh môn

Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới và sụn giáp phía ngoài, phía trên

là tiền đình thanh quản khoang cạnh thanh môn được phân chia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn phía sau của khoang là niêm mạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoảng nhẫn giáp

1.2.3 Mạch máu của thanh quản [22]

1.3.3.2 Tĩnh mạch

- Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch vệ tinh đi kèm

- Tĩnh mạch thanh quản trên và trước đổ về tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch thanh quản sau đổ về tĩnh mạch giáp dưới

1.2.5 Thân kinh chi phối [23]

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát từ dây thần kinh phế vị hay dây X qua hai nhánh:

- Thần kinh thanh quản trên: Là dây hỗn hợp, chủ yếu là cảm giác, xuất phát từ sừng trên của hạch, chạy chếch xuống dưới và ra trước trong thành hạ họng tới phía sau của sừng xương móng và chia làm 2 nhánh:

*Nhánh giữa (nhánh trên): Đi cùng động mạch thanh quản trên tạo thành

bó mạch - thần kinh, chi phối cảm giác, cho tầng trên của thanh quản, hạ họng

và một phần đáy lưỡi

*Nhánh bên (nhánh dưới): Đi cùng động mạch nhẫn – giáp, chi phối vận động cho cơ nhẫn giáp và chui qua màng nhẫn giáp, cảm giác của tầng giữa, tầng dưới thanh quản

Dây thần kinh thanh quản trên chi phối chủ yếu cảm giác Nếu bị tổn thương thường có biểu hiện nuốt sặc nhất là với chất lỏng

- Thần kinh thanh quản dưới (thần kinh thanh quản quặt ngược) là dây thần kinh vận động cho tất cả các cơ nội thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp) Xuất phát của dây thần kinh thanh quản dưới ở hai bên là khác nhau:

10

*Bên trái: Từ dây X vòng qua quai động mạch chủ rồi vòng lên trên chui vào rãnh khí – thực quản, như vậy nó có một đoạn đi trong ngực, và liên quan đến trung thất trên

*Bên phải: Dây quặt ngược vòng qua động mạch dưới đòn, sau đó chui vào rãnh khí – thực quản, như vậy so với bên trái thì bên phải không có đoạn liên quan đến trung thất Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược sẽ dẫn đến khàn tiếng, nếu tổn thương cả 2 bên sẽ dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và dẫn đến khó thở thanh quản Trong các phẫu thuật tuyến giáp và các phẫu thuật vùng đầu cổ nói chung, việc chủ động tìm dây quặt ngược sẽ tránh được tai biến cắt phải nó trong quá trình bóc tách

1.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Vùng cổ có khoảng 30% tổng số hạch trong toàn cơ thể [2][16] Trước đây, việc lấy bỏ hạch di căn chỉ là tìm và nhặt hạch Cách này có ba nhược điểm

là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót hạch di căn vi thể và kéo dài thời gian phẫu thuật

Để khắc phục điều này, người ta tìm cách phân vùng hạch để thuận lợi cho định khu phát hiện hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu thuật Hệ thống bạch huyết ở vùng cổ chia thành 2 chuỗi là chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông

Hình 1.4 Tam giác bạch huyết Rouviere

- Nhóm cảnh giữa: nhận dẫn lưu bạch huyết từ phần trên thanh môn, và phần thấp của xoang lê, nhóm này nhận dẫn lưu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch thấp của vùng thành sau họng Nhóm hạch thành sau họng, quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lưu từ những tạng này và vòm họng phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau của họng miệng

- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu bạch huyết từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ, đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và các hạch quanh khí quản

Hình 1.5 Phân bố hạch vùng cổ

12

*Chuỗi hạch nông:

Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và nhóm trước cơ nâng vai

Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi và phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm Hạch dưới cằm dẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp nhất của sàn mũi, phía trước của miệng và da của vùng má Những hạch dưới cằm này sau đó sẽ đổ vào nhóm cảnh trên của chuỗi sâu Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và vùng chẩm da đầu Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch thấp đổ vào hạch trên đòn

Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực Đây thường

là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như dạ dày ) Hạch trên đòn nhận dẫn lưu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI, tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải [24][25]

*Phân nhóm hạch cổ:

Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm

Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm: được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và

xương móng và đường giữa

Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm: được giới hạn bởi thân xương hàm dưới,

bụng trước và bụng sau cơ nhị thân

Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

- Giới hạn trước là bờ ngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, phía trên là nền sọ, phía dưới là ngang mức xương móng

- Giới hạn trên: cơ vai móng; Phía dưới: là xương đòn; Phía trước là bờ ngoài cơ

ức móng; Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong, và sâu dọc đầu ức của cơ ức

đòn chũm

Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm

Hạch nhóm II, III, IV gọi chung là hạch nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và sau của cơ ức đòn chũm Đặc biệt, nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI

Hình 1.6 Phân nhóm hạnh cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

- Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm; Phía sau: bờ trước cơ thang;

14

Phía dưới: xương đòn;

- Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:

Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI

Nhóm Vb: Hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang

Nhóm VI: nhóm hạch Delphian

- Gồm hạch trước khí quản, quanh khí quản, trước sụn nhẫn

1.4 Chẩn đoán hạch cổ trong ung thƣ thanh quản

1.4.1 Phương pháp chẩn đoán hạch cổ trong ung thư thanh quản:

Lâm sàng

- Bệnh nhân ngồi thẳng, đầu hơi cúi về phía trước, người thầy thuốc đứng phía sau bệnh nhân hai tay sờ các nhóm hạch từ trên xuống dưới và từ trước ra sau theo phân chia định khu của các nhóm hạch cổ

- Phải khám tỉ mỉ, để đánh giá đúng và đầy đủ Dựa vào thăm khám có thể sơ bộ chẩn đoán sự lan tràn vào hạch trên những đặc điểm về kích thước, mật độ, độ di động, số lượng hạch Những hạch cố định thường có nguy cơ vỡ

vỏ cao Kích thước: hạch < 1cm thì 66% không có di căn ung thư, với hạch 2cm trở lên thì tỷ lệ di căn cao Hạch di căn thường là hạch cứng, ít di động Tỷ lệ di căn hạch sờ thấy trên lâm sàng từ 20 - 30 % bệnh nhân ung thư thanh quản [26] Chủ yếu gặp ở giai đoạn T3, T4 Vị trí di căn chủ yếu nhóm II, III chiếm 70 – 91% [7][27] và nhóm IV thường thấp <15% [28]

Tuy nhiên một tỷ lệ lớn không sờ thấy hạch, do không có sự lan tràn vào hạch hoặc có lan tràn nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng [17]

Cận lâm sàng

- Siêu âm vùng cổ: Học viên tham gia cùng các bác sỹ khoa CĐHA bệnh viện Bạch Mai trực tiếp siêu âm cho bệnh nhân Siêu âm được thực hiện với tư thế BN năm ngửa bộc lộ rõ vùng cổ, các lát cắt ngang được thực hiện liên tục từ nền cổ cho tới góc xương hàm để thăm khám vùng tổ chức bị lấp sau xương hàm dưới Đồng thời các lớp cắt dọc bổ xung cũng được thực hiện ở hai bên từ

15

bờ ngoài cơ ức đòn chũm đến xương giữa Giúp đánh giá mật độ, số lượng, vị trí, kích thước hạch cổ [18]

Một số định nghĩa về kết quả siêu âm:

- Hạch: Siêu âm chẩn đoán hạch khi thấy một hoặc nhiều hình khối tròn hoặc bầu dục hoặc khối có bờ gồm nhiều hình vòng cung (nhiều hạch dính nhau) Các khối này thường nằm ngoài các tuyến và thương nằm dọc theo mạch máu, cơ ức đòn chũm

- Cấu trúc siêu âm của hạch: lấy cấu trúc cơ ức đòn chũm làm chuẩn, hạch được gọi là giảm âm, tăng âm hay đồng âm khi độ đậm âm của hạch thấp hơn (đen hơn trên màn siêu âm), cao hơn hoặc tương đương đậm độ của cơ ức-đòn-chũm này

- Hình dạng hạch: Hạch được ghi nhận là hình tròn khi đường kính bé/đường kính lớn >0,5 Hạch được ghi nhận là hình bầu dục khi đường kính này <0,5

- Ranh giới hạch: Hạch có ranh giới rõ khi siêu âm thấy bờ khối rõ nét được giới hạn bởi 1 viền tăng âm nhẹ Ngược lại hạch có ranh giới không rõ khi siêu âm thấy bờ khối không nét, viền tăng âm không rõ, mất liên tục

- Sự xâm lấn của hạch: Hạch được ghi nhận xâm lấn mô cận kề khi giới hạn mô và hạch không rõ nét, mất liên tục, tổ chức hạch xâm lấn vào mô

- Cắt lớp vi tính thanh quản: là một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán Theo bình diện axial, sagitan giúp đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng, xâm lấn, phá hủy sang các cơ quan, các khoang kế cận Nhất là một số vùng mà trên lâm sàng không thể đánh giá được như khoang giáp móng thanh nhiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp Nó còn giúp đánh giá được độ xâm lấn vào nền sọ, khoảng cạnh họng, sau họng [24][29]

Đánh giá vị trí, số lượng, tính chất của hạch Trên phim chụp cắt lớp vi tính nếu hạch có kích thước lớn, hình tròn; giảm tỷ trọng ở trung tâm; có hình ảnh hoại tử trong lòng hạch; phá vỡ vỏ hạch với bất kỳ kích thước nào được coi

là hạch nghi ngờ có di căn Tuy nhiên có một vài trường hợp hạch dính vào nhau nên chẩn đoán nhầm là hạch to hay thâm nhiễm tổ chức xung quanh [28]

16

- Giải phẫu bệnh:

Hạch là cơ quan bạch huyết nhỏ nằm trên đường đi của các mạch bạch huyết Các tế bào của hệ thống miễn dịch này có thể nhận biết được kháng nguyên của cơ thể và kháng nguyên ngoại lai, trung hòa hoặc bất hoạt những phân tử ngoại lai và tiêu diệt vi sinh vật hoặc tế bào khác (tế bào nhiễm vi rút, tế bào của cơ quan ghép, tế bào ung thư), hạch thường đứng thành từng nhóm, có hình tròn, hình hạt đậu, kích thước 3-5mm, có một nơi hơi lõm vào gọi là rốn hạch Rốn hạch là nơi động mạch đi vào, tĩnh mạch và mạch bạch huyết đi ra Các mạch này đều có van một chiều, bờ tự do của các lá van hướng về phía hạch đảm bảo dòng bạch huyết chỉ chảy theo một chiều

Chức năng: Những chất lạ và tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể cũng như các thành phần khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại khi qua hạch Vì vậy bạch huyết sau khi qua hạch đã được làm sạch trước khi đổ vào tuần hoàn máu Vai trò lọc do đại thực bào và tế bào võng của xoang bạch huyết thực hiện Tuy nhiên, nó ít có hiệu lực với tế bào ung thư Tế bào từ u nguyên phát theo dòng bạch mạch tới hạch và tích lại ở đó Từ đó nó theo bạch mạch đi khắp cơ thể Vì vậy, khi cắt bỏ khối u cần nạo vét hạch vùng

Hình 1.7 Cấu trúc mô học của hạch

17

Hạch được chẩn đoán là di căn khi thấy hình thái các tế bào bất thường trong lòng hạch: TB đa điện, nhân ở trung tâm, to nhỏ không đều nhau, nhân quái - nhân chia, hoại tử trong lòng hạch

 Giai đoạn sớm: Thấy tế bào u trong xoang bạch huyết

 Giai đoạn muộn: Tế bào u lan tràn, xâm nhập, phá vỡ cấu trúc mô hạch 1.4.2 Đặc điểm di căn hạch trong ung thư thanh quản

*Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản: Tạo nên bởi hai hệ thống bạch

huyết chính: hệ thống nông và sâu

- Hệ bạch huyết nông ở niêm mạc có sự thông thương tự do giữa bên phải

và bên trái

- Hệ bạch huyết sâu có rất ít hoặc không có sự thông thương này, nhóm bạch huyết ở thượng thanh môn và hạ thanh môn được dẫn lưu vào các vùng khác nhau và được ngăn bởi một vùng ít bạch huyết, đó là dây thanh Vì vậy, hệ bạch huyết thanh quản được chia làm bốn nhóm: hai nhóm phải, hai nhóm trái

Hình 1.8 Dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản

+ Hệ bạch huyết thượng thanh môn: Có nhiều mạch bạch huyết lớn, đặc biệt rất phong phú ở vùng rìa thanh quản (Margelle), băng thanh thất và buồng thanh thất Morgagni Chúng tạo thành 4-6 hạch ở phía trên của nếp phẫu thanh

18

thiệt rồi theo bó mạch thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng (98%) đổ vào nhóm II và nhóm III Do có sự dẫn lưu đối bên nên ung thư ở vùng này phải nạo vét hạch hai bên

+ Hệ bạch huyết dây thanh: Bờ dây thanh hệ bạch huyết kém phát triển,

vì vậy ung thư dây thanh tỷ lệ chữa khỏi cao và ít di căn hạch Tuy nhiên khi tổn thương lan tới mép trước thì hạch trước thanh quản (hạch Delphille) có nguy cơ bị xâm nhập tế bào ung thư

+ Hệ bạch huyết hạ thanh môn: gồm 3 đường dẫn lưu:

 Đường phía trước: dẫn lưu hơn 50% bạch huyết của hạ thanh môn

Đi qua màng giáp nhẫn đổ vào hạch cảnh trong nằm giữa thân giáp – lưỡi – mặt

và cơ vai móng, rồi đổ vào hạch trước khí quản Tư đây chúng có thể đổ vào các bạch huyết lớn ở hai bên Điều này giúp ta hiểu ung thư hạ thanh môn có xu hướng lan sang bên đối diện

 Hai đường sau bên: qua màng nhẫn – khí quản đổ vào chuỗi hồi quy Vì vậy ung thư hạ thanh môn ngoài nạo vét chuỗi cảnh cần phảo nạo vét chuỗi hồi quy hai bên

1.4.3 Phân giai đoạn hạch di căn trên lâm sàng

Hình 1.9 Xếp loại TNM

Xếp loại TNM của UICC

Hạch vùng (N)

Nx: Không xác định được hạch vùng

19

N0: Không có dấu hiệu di căn hạch

N1: Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất < 3cm

N2a: Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và < 6cm

N2b: Di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính < 6cm

N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính < 6cm

N3: Di căn hạch cổ có đường kính lớn nhất ≥ 6cm

1.4.4 Phân giai đoạn u (T) trên lâm sàng

 Ung thư thượng thanh môn:

- Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát

- Tis: Ung thư tại chỗ

- T1: Khối u giới hạn ở một vị trí của thượng thanh môn với di động của dây thanh bình thường

- T2: Khối u lan tràn ra hơn một vị trí của thượng thanh môn hoặc ngoài thượng thanh môn như đáy lưỡi, hố lưỡi thanh nhiệt với di động dây thanh bình thường

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản nhưng cố định dây thanh hoặc có dấu hiệu lan tràn vào các vùng như sau nhẫn phễu

- T4: Khối u lan đến sụn giáp hoặc lan ra cấu trúc ngoài thanh quản như các mô của cổ, tuyến giáp hoặc thực quản

 Ung thư thanh môn:

- Tis: Ung thư tại chỗ

- T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau với di động dây thanh bình thường

- T1a: Khối u giới hạn ở một dây thanh

- T1b: Khối u lan tràn ra hai dây thanh

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống dưới thanh môn và giảm di động của dây thanh

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định của một hoặc hai dây thanh

- T4: Khối u lan tràn ra sụn giáp hoặc lan ra cấu trúc ngoài thanh quản

20

 Ung thư hạ thanh môn:

- Tis: Ung thư tại chỗ

- T1: Khối u giới hạn ở hạ thanh môn

- T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên một hoặc hai dây thanh,

di động dây thanh bình thường hoặc giảm

- T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định của một hoặc hai dây thanh

- T4: Khối u phá hủy sụn nhẫn, sụn giáp hoặc phát triển ra ngoài thanh quản như khí quản, mô mềm vùng cổ

1.5 Chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ

- Nạo vét hạch cổ được áp dụng khi có bằng chứng về hạch cổ di căn

*Chỉ định nạo vét hạch cổ theo giai đoạn T của u [30]

- Khối u thanh môn T1 (giới hạn tại chỗ và di động dây thanh bình thường) không cần nạo vét hạch cổ

- Khối u thanh môn T2, T3 khu trú một bên thanh quản khi còn chưa có hạch N0: nạo vét hạch cổ cùng bên khối u

- Khối u thanh môn T4, u thượng thanh môn, hạ thanh môn: bắt buộc phải nạo vét hạch cổ hai bên

*Chỉ định nạo vét hạch cổ theo giai đoạn N của u [31]

- Giai đoạn N0: chỉ định nạo vét hạch cổ theo giai đoạn T

- Giai đoạn N1: nạo vét hạch cổ hai bên nếu u thanh môn giai đoạn T4, u thượng thanh môn, hạ thanh môn

- Giai đoạn N1, N2a, N2b: nạo vét hạch cổ cùng bên khối u

- Giai đoạn N2c, N3: nạo vét hạch hai bên

1.6 Các phương pháp nạo vét hạch cổ

1.6.1 Đường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ

Có rất nhiều đường rạch được mô tả trong y văn Trên thực tế đường rạch hình chữ U nối hai mỏm chũm hai bên chạy dọc bờ trước cơ ức đòn chũm, chạy

21

ngang trên hõm ức khoảng hai khoát ngón tay Đó là đường rạch thích hợp cho cắt bỏ thanh quản và NVHC hai bên

Hình 1.10: Đường rạch da chữ U cắt thanh quản – NVHC 2 bên

1.6.2 Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay

Hội phẫu thuật Đầu - Cổ và ung thư Tai Mũi Họng Hoa Kỳ chia ra 4 loại NVHC chính:

a Nạo vét hạch cổ tiệt căn

NVHC tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuật tiêu chuẩn

điều trị hạch cổ di căn ung thư

Hình 1.11: Nạo vét hạch cổ tiệt căn

22

NVHC tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I-V, kèm theo thần kinh XI, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai, hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản

b Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên

NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại 1 hay nhiều cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ

ức đòn chũm

Phân loại:

 Týp I: chỉ giữ lại thần kinh XI

Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫu thuật viên thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấu trúc xung quanh

Hình 1.12: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp I

 Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại thần kinh XI và cơ ức đòn chũm

NVHC cải biên týp II thường được áp dụng trong ung thư thanh quản,

ung thư hạ họng

23

Hình 1.13: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II

 Týp III: giữ lại tất cả cấu trúc: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong

và cơ ức đòn chũm

Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp III - NVHC chức năng

Còn gọi là “NVHC chức năng“ Thường được áp dụng

Chỉ định trong các trường hợp: ung thư đường khí - thực quản với phân loại hạch cổ N0 hoặc N1 (với hạch di động và đường kính hạch < 3cm)

24

c Nạo vét hạch cổ chọn lọc

Là phương pháp phẫu thuật nạo vét có giữ lại bất cứ nhóm hạch nào

 Nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng: nạo vét hạch nhóm I, II, III

Là lấy bỏ nhóm hạch I, II và III nguyên khối cùng tuyến dưới hàm

Hình 1.15: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm I, II, III

 Nạo vét hạch cổ nhóm ngoài: nạo hạch nhóm II, III, IV

Lấy bỏ nguyên khối các nhóm hạch cảnh II, III, IV

Hình 1.16: Nạo vét hạch cổ chọn lọc nhóm II, III, IV

Áp dụng trong trường hợp ung thư xuất phát từ họng, hạ họng và thanh quản được xếp loại T2 N0, T3 N0, Tx N1 Phẫu thuật có thể tiến hành ở cả hai bên cổ

 Nạo vét hạch cổ khoang cổ trước: nạo hạch nhóm VI

Lấy hạch nhóm VI nguyên khối, gồm các hạch quanh tuyến giáp, trước khí quản, trước sụn nhẫn (hạch delphilan), quanh khí quản kèm theo thần kinh quặt ngược thanh quản Chỉ định trong trường hợp:

- Ung thư hạ thanh môn: ung thư khí - thực quản

- Ung thư vùng thanh môn lan xuống hạ thanh môn

d Nạo vét hạch cổ mở rộng

Là các loại NVHC tiệt căn kèm theo lấy bỏ các nhóm hạch khác như: nhóm khí quản, nhóm khoang sau họng và bên họng, nhóm trung thất, nhóm hạch nách hoặc cấu trúc ngoài hạch (mạch máu, thần kinh hoặc cơ); hoặc tuyến dưới hàm, tuyến giáp

Chỉ định: khi có hạch cổ di căn tổ chức lân cận trên lâm sàng, CT, MRI hoặc quan sát trong lúc mổ thấy ung thư xâm lấn cấu trúc lân cận

26

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện là các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, gồm 43 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học là ung thư thanh quản, được phẫu thuật tại Trung tâm Ung bướu và Đầu - Cổ thuộc Bệnh viện Tai Mũi Họng TW có nạo vét hạch trong giai đoạn từ 7/2015 đến 7/2016

Tất cả các bệnh nhân sau khi phẫu thuật đều phải được làm xét nghiệm

mô bệnh học

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần tại khoa B1 – BV Tai Mũi Họng TW có nạo vét hạch và làm xét nghiệm mô bệnh học sau mổ

Được thăm khám lâm sàng trước mổ, siêu âm vùng cổ, và chụp cắt lớp vi tính để phát hiện hạch di căn

Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của trung tâm giải phẫu bệnh thuộc bệnh viện Bạch Mai theo từng nhóm riêng biệt

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán bằng lâm sàng và mô bệnh học trước mổ nhưng không được phẫu thuật hoặc phẫu thuật nhưng không nạo vét hạch cổ Bệnh nhân không được thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh hoặc thiếu một trong các xét nghiệm siêu âm vùng cổ, cắt lớp vi tính

Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả từng ca bệnh

27

- Tiến cứu 43 bệnh nhân trong đó có 29 BN được cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ 2 bên, có 7 BN cắt thanh quản bán phần nạo vét hạch

cổ 2 bên, có 7 BN cắt thanh quản bán phần nạo vét hạch cổ 1 bên

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành với 43 BN được chẩn đoán ung thư thanh quản

2.2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.2.3.1 Các thông số nghiên cứu:

- Triệu chứng cơ năng:

Đánh giá qua hỏi bệnh: gồm các tiêu chí như triệu chứng cơ năng, tiền sử bản thân và gia đình, thời gian từ khi phát hiện triệu chứng cơ năng đầu tiên đến khi đi khám bệnh, lý do phát hiện ra hạch và tính chất đau

- Triệu chứng thực thể:

Đánh giá bằng thăm khám lâm sàng vùng cổ đánh giá hạch kết hợp với nội soi thanh quản đánh giá u như: vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, độ di động phân bố hạch; vị trí, tính chất, xâm lấn của u; di động của dây thanh

- Siêu âm:

Đánh giá vị trí, nhóm, số lượng, kích thước, hình dạng, phân bố, cấu trúc

âm, ranh giới, rốn hạch, xâm lấn

Các thông tin được khai thác với tất cả các bệnh nhân bao gồm:

- Tuổi: chia theo nhóm tuổi: dưới 35 tuổi, 36-45 tuổi, 46-55 tuổi, 56-65 tuổi, 66-75 tuổi và lớn hơn 75 tuổi

28

- Giới: nam – nữ

- Lý do vào viện: Khàn tiếng, rối loạn nuốt, khối sưng vùng cổ, khạc ra máu, nổi hạch vùng cổ, khó thở, đau rát họng đau lên tai, nguyên nhân khác

- Tiền sử bản thân: hút thuốc, uống rượu, số lượng hút/uống hàng ngày

- Tiền sử gia đình: Trong gia đình có ai bị ung thư thanh quản không?

2.2.3.3 Đặc điểm hạch cổ di căn

- Do đặc điểm dẫn lưu bạch huyết vùng thanh quản nên hạch cổ di căn trong ung thư thanh quản gặp nhiều ở nhóm II, nhóm III hơn nhóm IV (theo phân vùng hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center), thường gặp hạch dưới 3cm, ít gặp hạch to hơn 3cm, thường không đau, mật độ cứng, phân bố đơn độc,

ít di động Ngoài ra các hạch di căn thấy nhiều dạng hình tròn hơn hình bầu dục, khi hạch vỡ vỏ thì ranh giới mất, rốn hạch bị phá vỡ, hạch sẽ xâm lấn với mô xung quanh Có thể có tăng sinh mạch và hoại tử lòng hạch

2.2.3.4 Đối chiếu kết quả

- Các thông số nghiên cứu sau khi được thu thập, sẽ được lập bảng đánh giá đặc điểm hạch cổ qua lâm sàng, siêu âm, CT scanner Sau đó sẽ đối chiếu các thông số của hạch di căn theo từng tiêu chí cụ thể như theo vị trí u, theo giai đoạn u, theo giai đoạn hạch, theo vị trí nhóm hạch giữa lâm sàng với giải phẫu bệnh, siêu âm với giải phẫu bệnh, CT scanner với giải phẫu bệnh Từ đó rút ra kết luận về giá trị của các phương pháp thăm dò không xâm lấn trước mổ

2.2.4 Các bước tiến hành

- Chọn BN theo tiêu chuẩn đề ra của nghiên cứu

- Lập hồ sơ nghiên cứu và thăm khám lâm sàng phát hiện di căn hạch

Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và lập hồ sơ riêng theo mẫu nghiên cứu bao gồm:

*Phần hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

*Lý do vào viện:

29

*Triệu chứng cơ năng: Hoàn cảnh xuất hiện, đặc điểm, mức độ, sự tiến triển và thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi thăm khám của các triệu chứng: khàn tiếng, khó thở, rối loạn nuốt, nổi hạch vùng cổ, khối sưng vùng cổ, khạc ra máu tươi, đau rát họng hoặc đau lên tai

*Triệu chứng thực thể: BN được khám để từ đó đánh giá về những biến đổi vùng cổ, vị trí, số lượng, sự di động của hạch so với da, với tổ chức lân cận, tình trạng da vùng cổ tương ứng Vị trí hình thái, sự lan tràn của khối u, sự di động của dây thanh, sụn phễu, từ đó giúp đánh giá giai đoạn của khối u

- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết:

*Siêu âm: Đánh giá mật độ, số lượng, vị trí, kích thước, tính chất hạch cổ,

độ di động, xâm lấn của hạch cổ [18], ghi nhận các kết quả theo các bảng mẫu nghiên cứu

*Chụp cắt lớp vi tính: Trong nghiên cứu các BN sẽ được chụp CT

scanner 2 dãy, có tiêm thuốc cản quang, đánh giá vị trí, kích thước khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận Đánh giá sự di căn hạch dựa vào: vị trí, số lượng, tính chất của hạch

- Học viên cùng tham gia mổ để đánh giá bệnh tích trong mổ như vị trí, giai đoạn, mức độ lan rộng, mức độ xâm lấn của khối u Vị trí, số lượng, kích thước tính chất của hạch, sau mổ bệnh phẩm được lấy và gửi ngay sang trung tâm Giải Phẫu Bệnh thuộc bệnh viện Bạch Mai

- Cách lấy bệnh phẩm: Khác với cách nạo vét kiểu nhặt hạch thông thường, trong nghiên cứu bệnh phẩm được lấy gồm toàn bộ tổ chức nạo vét cùng với u Sau đó sẽ được chia nhỏ thành các nhóm hạch theo đúng giải phẫu phân nhóm rồi cho vào các lọ đựng bệnh phẩm riêng biệt, được cố định bằng dung dịch bouin rồi gửi trung tâm Giải Phẫu Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai cùng với khối u thanh quản