ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM TAI ứ DỊCH SAU nạo v a ở TRẺ EM

Nguyên nhân và bệnh sinh của VTUD là đa yếu tố bao gồm nhiễmtrùng, rối loạn chức năng vòi tai, dị ứng, giảm khả năng miễn dịch và tất cảcác yếu tố về xã hội, môi trường như điều kiện vệ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quang Trung

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và

Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.

Đảng Ủy, Ban Giám đốc, khoa Tai Mũi Họng của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Đảng Ủy, Ban Giám hiệu, khoa Y Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương- nơi tôi công tác.

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu hoàn thànhluận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS Nguyễn Quang Trung Phó Trưởng khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ,

-động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Tấn Phongcùng các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ luận văn, đãđóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoànchỉnh luận văn này

Tôi xin cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã luôn sát cánh, độngviên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, chồng con, đã luôn cổ

vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc giúp tôi vượt qua những khó khăntrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

LÊ THỊ MỸ HƯƠNG

Tôi là Lê Thị Mỹ Hương, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Nguyễn Quang Trung

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Tác giả

Lê Thị Mỹ Hương

BN : Bệnh nhân

MEP : Middle Ear Pressure

PTA : Pure Tone Average – ngưỡng nghe trung bình đường khíRLCNV : Rối loạn chức năng vòi

TPP : Tympanometric Peak Pressure

V.A : Végétations Adénoides

VMX : Viêm mũi xoang

VMXDU : Viêm mũi xoang dị ứng

VTGC : Viêm tai giữa cấp

VTUD : Viêm tai ứ dịch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu chức năng tai giữa 5

1.2.1 Hòm nhĩ 5

1.2.2 Các xương con 7

1.2.3 Xương chũm 7

1.2.4 Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ 7

1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ 11

1.3.1 Khái niệm 11

1.3.2 Phân loại 11

1.3.3 Nguyên nhân 12

1.3.4 Hậu quả của RLCNV 12

1.4 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ 12

1.4.1 Nội soi tai 12

1.4.2 Soi vòm họng 13

1.4.3 Phương pháp Politzer 13

1.4.4 Phương pháp Valsalva 13

1.4.5 Nghiệm pháp Toynbee 13

1.4.6 Bơm hơi vòi nhĩ 13

1.4.7 Nội soi bằng ống soi mềm 13

1.4.8 Đo trở kháng tai giữa 14

1.4.9 Phương pháp âm thanh 17

1.5.1 Bệnh nguyên 19

1.5.2 Bệnh sinh 19

1.5.3 Lâm sàng 21

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng 22

1.5.5 Thể lâm sàng 24

1.5.6 Chẩn đoán 24

1.5.7 Điều trị 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.3 Các nội dung và thông số nghiên cứu 30

2.3 Xử lý số liệu 34

2.4 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của bệnh VTUD ở trẻ có chỉ định nạo V.A 36

3.1.1 Tuổi 36

3.1.2 Giới 36

3.1.3 Tiền sử bệnh 37

3.1.4 Mức độ quá phát V.A 37

3.1.5 Phân bố số tai bệnh 38

3.2 Hình thái lâm sàng của VTUD với mức độ rối loạn chức năng vòi thông qua nội soi và nhĩ lượng 38

3.2.3 Đối chiếu triệu chứng cơ năng ở tai với mức độ RLCNV 40

3.2.4 Độ quá phát với áp lực hòm nhĩ trung bình 41

3.2.5 Đối chiếu độ quá phát của V.A với mức độ RLCNV 41

3.2.6 Hình dạng màng nhĩ với áp lực âm trung bình của hòm nhĩ 42

3.2.7 Đối chiếu hình dạng màng nhĩ với mức độ RLCNV 43

3.2.8 Màu sắc màng nhĩ với áp lực trung bình của hòm nhĩ 44

3.2.9 Đối chiếu màu sắc màng nhĩ với mức độ RLCNV 45

3.3 Đánh giá kết quả điều trị VTUD ở trẻ em sau nạo V.A 46

3.3.1 Số BN tai có dịch 46

3.3.2 Phân bố số tai bênh 47

3.3.3 Triệu chứng cơ năng về tai 47

3.3.4 Số lần VTGC 48

3.3.5 Hình dạng màng nhĩ 49

3.3.6 Màu sắc màng nhĩ 50

3.3.7 Type nhĩ đồ 51

3.3.8 Hình dạng nhĩ đồ 52

3.3.9 Ngưỡng nghe trung bình đường khí 53

3.3.10 Mức độ RLCNV trước và sau phẫu thuật 55

3.3.11 Diễn biến tai còn lại của BN VTUD 1 bên trước phẫu thuật 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng của VTUD với mức độ rối loạn chức năng vòi thông qua nội soi và nhĩ lượng 56

4.1.1 Đặc điểm chung 56

4.1.2 Hình thái lâm sàng của VTUD liên quan đến mức độ RLCNV thông qua nội soi và nhĩ lượng 59

4.2.2 Kết quả thay đổi số lần VTGC 66

4.2.3 Kết quả thay đổi về hình dạng màng nhĩ 67

4.2.4 Kết quả thay đổi màu sắc màng nhĩ 67

4.2.5 Kết quả thay đổi type nhĩ đồ 68

4.2.6 Kết quả thay đổi hình dạng nhĩ đồ 69

4.2.7 Kết quả phục hồi sức nghe 70

4.2.8 Kết quả phục hồi chức năng vòi nhĩ 71

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 36

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 36

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh 37

Bảng 3.4: Mức độ quá phát V.A 37

Bảng 3.5: Phân bố tai bệnh 38

Bảng 3.6: Đối chiếu số tai ứ dịch với mức độ RLCNV 39

Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng ở tai với áp lực trung bình hòm nhĩ .39 Bảng 3.8: Đối chiếu triệu chứng cơ năng ở tai với mức độ RLCNV 40

Bảng 3.9: Độ quá phát với áp lực hòm nhĩ trung bình 41

Bảng 3.10: Đối chiếu độ quá phát V.A với mức độ RLCNV 41

Bảng 3.11: Hình dạng màng nhĩ với áp lực âm trung bình của hòm nhĩ .42

Bảng 3.12: Đối chiếu hình dạng màng nhĩ với mức độ RLCNV 43

Bảng 3.13: Màu sắc màng nhĩ với áp lực trung bình của hòm nhĩ 44

Bảng 3.14: Đối chiếu màu sắc màng nhĩ với mức độ RLCNV 45

Bảng 3.15: Số BN tai có dịch trước và sau phẫu thuật 46

Bảng 3.16: Phân bố số tai bệnh sau phẫu thuật 47

Bảng 3.17: Triệu chứng cơ năng trước và sau phẫu thuật 47

Bảng 3.18: Số lần VTGC trước và sau phẫu thuật 48

Bảng 3.19: Hình dạng màng nhĩ trước và sau phẫu thuật 49

Bảng 3.20: Màu sắc màng nhĩ trước và sau phẫu thuật 50

Bảng 3.21: Type nhĩ đồ trước và sau phẫu thuật 51

Bảng 3.22: Hình dạng nhĩ đồ trước và sau phẫu thuật 52

Bảng 3.23: PTA trước và sau phẫu thuật 53

Bảng 3.24: Mức độ RLCNV trước và sau phẫu thuật 55

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào 6

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ 7

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ 8

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn 9

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ 10

Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường 15

Hình 1.7: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 16

Hình 1.8: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung 17

Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành 17

Hình 1.10: Nhĩ đồ hình đồi 23

Hình 1.11: Nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm 23

Hình 1.12: Nhĩ đồ phẳng 23

Hình 1.13: Hình ảnh viêm tai thanh dịch 24

Hình 1.14: Hình ảnh viêm tai keo 24

Hình 1.15: Họng mũi và V.A 25

Hình 2.1: Bộ nội soi Tai Mũi Họng2,7mm 29

Hình 2.2: Máy đo nhĩ lượng Otometrics Madsen, Đan Mạch 30

Hình 2.3: Máy đo thính lực- Otometrics Madsen Itera II của Đan Mạch. 30 Hình 3.1: Màng nhĩ phồng, trong có bóng khí, SBA 9263 43

Hình 3.2: Màng nhĩ lõm, màu vàng mật ong, SBA 9121 43

Hình 3.3: Màng nhĩ dày, đục, mất nón sáng, SBA 9987 45

Hình 3.4: Màng nhĩ lõm, màu vàng mật ong, SBA 4776 45

Hình 3.5: Màng nhĩ thay đổi hình dạng, SBA 5111 50

Hình 3.6: Màng nhĩ thay đổi hình dạng, SBA 1717 51

Hình 3.7: Nhĩ đồ thay đổi, SBA 4776 53

VTUD là bệnh rất thường gặp trong các bệnh lý tai giữa đặc biệt ở trẻ

em Theo Casselbrant, khoảng 50% trẻ bị VTUD trong năm đầu tiên Ở ViệtNam, theo thống kê của Nguyễn Thị Hoài An ở lứa tuổi mẫu giáo và họcđường có khoảng 8,9% trẻ bị bệnh này Bệnh có xu hướng giảm khi tuổi cànglớn đặc biệt lứa tuổi gặp nhiều nhất là 2 tuổi (12,21%) và lứa tuổi mắc bệnh ítnhất là 14 tuổi (1,67%) ,

Bệnh biểu hiện quá trình viêm tiềm tàng, diễn biến đa dạng qua cácgiai đoạn khác nhau và hậu quả có thể dẫn đến nhiều biến chứng, di chứngnặng nề như suy giảm sức nghe, xẹp nhĩ, túi co kéo, thậm chí có thế dẫn tớihình thành cholestetoma Theo Tos và Poulsen khoảng 34% trẻ em bị VTUDhình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm Hay tỷ lệ hình hànhCholestetoma từ xẹp nhĩ khoảng 30% theo Magnan và Bremond Vì vậy đểtránh biến chứng cho trẻ, bệnh cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực

Nguyên nhân và bệnh sinh của VTUD là đa yếu tố bao gồm nhiễmtrùng, rối loạn chức năng vòi tai, dị ứng, giảm khả năng miễn dịch và tất cảcác yếu tố về xã hội, môi trường như điều kiện vệ sinh, kinh tế, sự ô nhiễmmôi trường, khói thuốc lá… Trong các yếu tố này, nhiễm khuẩn đường hô hấptrên đặc biệt là viêm V.A đóng vai trò quan trọng trong bệnh nguyên củaVTUD Theo tác giả Tos (1990), viêm V.A là nguyên nhân gặp thườngxuyên và quan trọng nhất của VTUD

Viêm V.A quá phát gây giảm chức năng vòi do V.A to gây chèn ép cơhọc ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ ở trẻ em , đồng thời sự tắc nghẽnvòi nhĩ gây cản trở dẫn lưu và rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch từ hòm nhĩđến họng mũi cho nên càng gây ứ dịch ở tai giữa Có nhiều biện pháp điềutrị VTUD như đặt ống thông khí, trích nhĩ, trong đó nạo V.A được tác giảGates và cộng sự (1988) khuyên rằng nên là điều trị ngoại khoa đầu tiên củaVTUD

Vì vậy ở những trẻ VTUD kèm theo V.A quá phát có chỉ định phẫuthuật thì nạo V.A là một phương pháp điều trị hiệu quả Mục đích của việcnạo V.A là loại bỏ ổ viêm nhiễm kế cận hay gặp nhất đồng thời giúp khôiphục lại chức năng vòi nhĩ từ đó cải thiện được sức nghe, hạn chế các dichứng của bệnh Việc theo dõi, tái khám định kỳ giúp đánh giá kết quả điềutrị bệnh VTUD cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng là rất cần thiết Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị viêm tai ứ dịch sau nạo V.A ở trẻ em '' với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng của viêm tai ứ dịch với mức độ rối loạn chức năng vòi thông qua nội soi và nhĩ lượng.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tai ứ dịch ở trẻ em sau nạo V.A.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

1980, Muenker G nghiên cứu kết quả điều trị VTUD đã kết luận sau nạoV.A sức nghe khôi phục được khoảng 50% và cải thiện hơn 25% trong số cácbệnh nhân

1983, Maw AR nghiên cứu trên 103 trẻ VTUD đánh giá sau 6 tuần, 3tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm đã nhận xét mức độ dịch trong VTUD ở trẻ

em giảm từ 36-46% sau nạo V.A

1984, Alhady AR nghiên cứu thông số áp lực tai giữa để đánh giá chứcnăng vòi nhĩ dựa trên kết quả nhĩ đồ của 120 BN viêm V.A quá phát, viêmxoang mạn tính và viêm Amidan mạn tính đã kết luận giảm chức năng vòigặp nhiều nhất ở nhóm V.A quá phát

1985, Maw AR nhận xét xu hướng cải thiện dịch tiết trong VTUD ởnhóm trẻ trên 6 tuổi tốt hơn so với nhóm trẻ dưới 6 tuổi, đồng thời việc loại

bỏ V.A kích thước lớn đã làm giảm tình trạng VTUD ở trẻ em

1987, Gate GA, Cooper JC, Avery CA nghiên cứu trên 578 trẻ từ 4-8 tuổi đã

đề xuất nạo V.A nên được đặt ra ở những trẻ bị VTUD mức độ nặng

1988, Gates George A và cộng sự nghiên cứu trên 476 trẻ đã nhận xétviệc giảm ổ chứa vi khuẩn ở tổ chức V.A bằng cách nạo V.A có hiệu quảtrong việc điều trị bệnh VTUD ở trẻ em

1989, Zaman K nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure) trên

100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo VA Tác giả chothấy: trước phẫu thuật, MEP trung bình là - 89,3mm H2O, có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa 2 nhóm VA to và nhỏ, MEP được cải thiện rõ rệt sauphẫu thuật 2 tháng (- 32,4 mm H2O)

2002, Furmann A nhận xét VA phì đại có thể gây giảm nghe đặc biệt ởnhững tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa

2003, Modrzynski M nghiên cứu về nhĩ đồ của 89 trẻ em tuổi 4-10được chẩn đoán viêm V.A quá phát và có giảm thính lực, thấy 37 trẻ có nhĩ

đồ type B, 44 trẻ có nhĩ đồ type C

2010, Wang Wuqing và cộng sự đã nghiên cứu trên 272 trẻ viêm V.Aquá phát có sức nghe bình thường và sức nghe giảm thấy tỷ lệ mắc VTUD ởnhững trẻ này lên tới 71,1%

2013, Satish H.S và cộng sự đã nghiên cứu kết quả nạo V.A ở 50 trẻVTUD thu được kết quả PTA của những trẻ này giảm đi 5,32 dB sau 3 tháng

và 4,09 dB sau 6 tháng phẫu thuật

2014, Tian X, Liu Y và cộng sự đã kết luận lợi ích của nạo V.A trongviệc loại bỏ dịch trong tai giữa ở trẻ em VTUD

2015, Alam MM, Ali MI và cộng sự nghiên cứu trên 60 trẻ viêm V.A quáphát thấy tỷ lệ mắc VTUD là 53,3%

2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm V.A mạn tính ở trẻ

em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tới viêm taikeo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó có thể hìnhthành Cholestetoma

2001, Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 82 tai bị tắc vòi nhĩ cho thấy: nhĩ

đồ dạng phẳng gặp nhiều nhất 54,9%, tiếp đó là nhĩ đồ hình đồi 31,7%

2003, Nguyễn Thị Hoài An, Nguyễn Hoàng Sơn nghiên cứu về ảnhhưởng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tới viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em

2003, Lương Hồng Châu nghiên cứu về chức năng thông khí của vòi nhĩbằng máy đo trở kháng trên bệnh nhân viêm tai giữa

2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ

1.2 Giải phẫu chức năng tai giữa

Tai giữa là bộ phận chủ yếu dẫn truyền âm thanh bao gồm: hòm nhĩ, vòinhĩ và các tế bào xương chũm

1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc rỗng nằm trong xương đá, gồm 6 thành Phía trướcthông với thành bên họng - mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với thông bàoxương chũm bởi sào đạo

Hòm nhĩ chứa hệ thống xương con và thành trong của hòm nhĩ còn có 2cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, đóng vai trò trong việc dẫn truyền và tăng nănglượng sóng âm

* Màng nhĩ

- Màng nhĩ thuộc thành ngoài của hòm nhĩ Nó là một màng mỏng, dai,chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm nhĩ Hình dạng màng nhĩhình tròn hoặc hình bầu dục lõm ở giữa và hơi ngả về phía trước và phía

ngoài, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ Màng nhĩ có màu hơi xám, sángbóng và trong, chia làm hai phần: phần trên là màng chùng chiếm 1/4 diệntích, phía dưới là màng căng chiếm 3/4 diện tích

- Màng nhĩ liên quan đến chẩn đoán viêm tai giữa, chẩn đoán áp lực âmtrong tai giữa, liên quan đến bệnh sinh của túi co kéo và cholestetoma mắcphải Màng nhĩ gồm 2 phần: phần trên là màng chùng Shrapnel liên hệ trựctiếp với túi Prussak, phần dưới là màng căng Độ mềm của màng nhĩ thay đổi

ở những vùng khác nhau Phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màngcăng là khu vực mềm nhất Khi đánh giá độ di động của màng nhĩ qua soi tai

có bơm khí, phần tư sau trên di động nhanh, nhậy hơn so với các phần kháccủa màng căng Phần màng chùng di động nhưng khó đánh giá do vị trí khóquan sát và do diện tích khá bé của nó Khi một VTUD xuất hiện, hai phầnnày trở nên đầy, phồng lên Trái lại khi có áp suất âm trong tai giữa, hai phầnnày sẽ co lõm vào dẫn tới hình thành túi co kéo và cholestetoma

Hình 1.1 Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào

- Ngoài ra còn có các thành trong, thành trước, thành sau, thành trên và thành dưới của hòm nhĩ

1.2.2 Các xương con

Đi từ ngoài vào trong lần lượt gồm có: xương búa, xương đe, xươngbàn đạp các xương này khớp với nhau thành hệ thống xương con để đảmbảo tiếp nhận được toàn bộ rung động của màng nhĩ [28]

1.2.3 Xương chũm

Là các thông bào xương chũm bao gồm sào đạo, sào bào thông với hòmnhĩ và các thông bào xương chũm và đều được lót bởi một lớp niêm mạc liêntiếp với niêm mạc hòm nhĩ, là đệm khí và cũng là đường lan tràn bệnh tích từhòm nhĩ tới xương chũm và các cơ quan kế cận [28]

1.2.4 Giải phẫu và chức năng vòi nhĩ

Bình thường vòi nhĩ đóng lại Khi chúng ta nuốt, ngáp, vòi nhĩ mở racho không khí ở mũi vào hòm nhĩ

1.2.4.1 Giải phẫu

- Vòi nhĩ là một ống sụn - xương nối thông hòm tai và thành bên họng mũi

- Vòi nhĩ đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặtphẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và 100 ở trẻ em

- Chiều dài vòi nhĩ khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ <9tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm ở người trưởng thành

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ

- Vòi nhĩ gồm 2 phần: phần xương và phần sụn:

+ Phần xương: Chiếm 1/3 sau, nằm ngay dưới ống cơ búa, thành trongliên quan đến động mạch cảnh trong

+ Phần sụn: Chiếm 2/3 trước, gồm có sụn, cơ, màng Phần sụn tạo nênthành trên trong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài Các sợi của cơ căngmàn hầu bám vào lớp màng

+ Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộngkhoảng 1mm

- Các cơ vòi nhĩ gồm:

+ Bao gồm 4 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhĩ và cơcăng màn khẩu cái

- Bản lề elastin: phần mái nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòirất giàu sợi elastin tạo thành bản lề Nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khicác cơ giãn ra

- Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ Nó cũng giúpcho sự đóng vòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ

- Niêm mạc của vòi nhĩ: Vòi nhĩ được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giảtầng có lông chuyển chế tiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên

và niêm mạc hòm tai Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chứclympho Đôi khi tổ chức này phát triển thành đám gọi là amidan vòi hayamidan Gerlach

1.2.4.2 Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn

Vòi nhĩ trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn,những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào taigiữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn

- Chiều dài: Vòi nhĩ ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm

(13 – 18mm) bằng khoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi

là 30mm

- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang

là 100 Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn

- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo

- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi

họng vào vòi nhĩ Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp choviệc đóng vòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng

- Mật độ elastin: Vòi nhĩ người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ

em ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhĩ trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặcđiểm này làm cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơnngười lớn Ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở

ra còn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn

- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và

người lớn Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ởtrẻ em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phầntai giữa của vòi Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kémhiệu quả ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em

1.2.4.3 Chức năng vòi nhĩ: có 3 chức năng cơ bản

MN: Màng nhĩ OTN: Ống tai ngoài HT: Hòm tai

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ

- Bảo vệ, chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ

- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào mũi họng

- Thông khí làm cân bằng áp lực tai giữa tai giữa và bên ngoài, đổi mới và

bù lại lượng oxy đã vị hấp thụ ở tai giữa Trong đó, chức năng thông khí là quantrọng nhất

1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ (RLCVN)

THÔNG KHÍ

1.3.2 Phân loại

Theo một nghiên cứu tổng quát được thực hiện bởi UK NIHR (UnitedKingdom National Institute for Health Reseach) và HTA (Health TechnologyAssessement) RLCNV được phân lọai thành :

- RLCNV do đóng, mở vòi nhĩ: Được chẩn đoán khi soi tai có túi co kéo

ở màng nhĩ và/hoặc trên nhĩ lượng gợi ý có áp lực âm trong tai giữa Tronghình thức rối loạn này được chia thành 3 loại sau:

+ Rối loạn tắc nghẽn giải phẫu: là các rối loạn do tắc nghẽn tại vòi nhĩhoặc 2 đầu vòi nhĩ Nguyên nhân từ trong vòi nhĩ có thể do nhiễm trùng hoặc

dị ứng Nguyên nhân từ bên ngoài có thể do chèn ép bởi V.A quá phát hoặc uvòm mũi họng Tại hòm nhĩ có thể gặp do polyp, cholestetome hoặc u

+ Rối loạn do tắc nghẽn chức năng: thường gặp nhất là phần sụn vòikhông mở ra khi nuốt Điều này có thể giải thích do cấu tạo sụn quá mềm, các

cơ tham gia không mở được vòi nhĩ hoặc cả hai, hay gặp ở trẻ em

+ Rối loạn chức năng hoạt động của cơ

- RLCNV liên quan đến áp lực: Triệu chứng thường gặp là cảm giác đầy

óc ách, khó chịu, hoặc đau trong tai khi áp lực không khí thay đổi

- Doãng rộng vòi nhĩ.

- Ở mũi họng: u xơ vòm mũi họng, ung thư vòm…

- Ở tai giữa: polyp hòm nhĩ, u xương, ung thư tai,…

1.3.3.3 Chấn thương hàm mặt và xương thái dương

1.3.3.4 Dị tật bẩm sinh: khe hở môi – vòm miệng

1.3.4 Hậu quả của RLCNV

Tắc vòi nhĩ nếu không được theo dõi và điều trị đúng mức sẽ dẫn đếnmột số hậu quả: Túi co kéo màng nhĩ, hình thành cholestetoma, xẹp màng nhĩ,

cố định chuỗi xương con, hình thành mô hạt, điếc tiếp nhận…

1.4 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ

1.4.1 Nội soi tai

Quan sát màng nhĩ là phương pháp đơn giản để đánh giá vòi nhĩ Màngnhĩ lõm là một tiêu chí đánh giá chức năng vòi Tuy vậy một số hình ảnhmàng nhĩ bình thường cũng không đảm bảo chức năng vòi nhĩ tốt Ví dụ khivòi nhĩ rộng hoặc hơi rộng Khi màng nhĩ thủng hoặc xẹp thì khó đánh giáqua nội soi

1.4.2 Soi vòm họng: kiểm tra các khối u vùng hố Rosenmuller.

1.4.3 Phương pháp Politzer (1863)

Tạo áp lực dương cho vòm họng - hốc mũi bằng cách cho bệnh nhânuống ngụm nước hoặc phát âm “kê, kê” liên tục Đặt quả bóp cao su Politzer

1 chiều vào 1 bên mũi và nút kín bên mũi còn lại Bơm hơi vào mũi, thầythuốc quan sát chuyển động của màng nhĩ hoặc dùng ống nghe nối với taiđang thử của bệnh nhân Nếu chức năng vòi nhĩ thông thoáng thì sẽ có dòngkhí qua vòm họng đi vào tai giữa tạo ra tiếng xì hoặc tiếng thổi, và màng nhĩphồng ra

1.4.4 Phương pháp Valsalva

Nội soi màng nhĩ, yêu cầu bệnh nhân bịt mũi nhưng mím miệng và thổimạnh ra, như vậy tạo 1 luồng áp lực dương cao ở vòm mũi họng Nếu vòi nhĩthông thoáng thì thấy màng nhĩ phồng ra ngoài

1.4.5 Nghiệm pháp Toynbee

Thầy thuốc soi tai, yêu cầu bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt.Khi bệnh nhân nuốt sẽ tạo 1 áp lực âm ở vòm họng, nếu vòi nhĩ thông thoángthì màng nhĩ sẽ bị kéo vào phía trong Màng nhĩ sẽ trở về vị trí ban đầu khinuốt lần 2, không bịt mũi

1.4.6 Bơm hơi vòi nhĩ

Gây tê niêm mạc mũi Đưa một ống thông Itard vào hốc mũi, đầu ốngthông tiếp xúc sàn mũi cho đến khi chạm vào thành sau họng, đưa ống thôngvào miệng họng của vòi nhĩ Dùng quả bóp cao su nối với ống và bơm hơivào hòm nhĩ Dùng ống nghe thấy tiếng xì và thổi, quan sát màng nhĩ thấyphồng lên

1.4.7 Nội soi bằng ống soi mềm

Dùng các kiểu soi ống mềm đường kính 3mm; 1,4mm; 0,9mm; 0,4 mm

để soi một phần hoặc toàn bộ vòi nhĩ theo hướng từ miệng vòi hòm nhĩ hoặcmiệng vòi họng

1.4.8 Đo trở kháng tai giữa (nhĩ lượng)

- Đo nhĩ lượng là phương pháp khách quan giúp đánh giá những tổn

thương tai giữa không nhìn thấy trực tiếp được như mức độ bít tắc của vòi nhĩ,

sự tồn tại dịch trong hòm nhĩ và mức độ liên kết của hệ thống màng nhĩ xươngcon

- Đo nhĩ lượng là xét nghiệm quan trọng bắt buộc trong chẩn đoán VTUDvới độ nhạy lên tới 90%

- Nguyên lý đo: tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụngmột áp lực thay đổi từ - 400 đến +200 daPa Áp lực này tạo ra sự phản hồi khácnhau của màng nhĩ với một âm cố định 226Hz Sự phản hồi này được ghi lạibằng một đồ thị gọi là nhĩ đồ

1.4.8.1 Thông số cơ bản

MEP (Middle Ear Pressure) - áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm

tương ứng với đỉnh của nhĩ lượng hay còn gọi là TPP (Tympanometric PeakPressuare), lúc này áp lực trong hòm tai và trong ống tai ngoài bằng nhau và

độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất Đơn vị đo: decaPascal (daPa) hoặcmmH2O Thông số này được đo để đánh giá tình trạng bệnh lý tai giữa vàchức năng vòi nhĩ MEP bình thường từ -50daPa đến +50daPa ,

SC (Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương ứng

với đỉnh nhĩ lượng Đánh giá độ di động của tai giữa Đơn vị đo là mmho, cchay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau Độ thông thuận bìnhthường từ 0,3 đến 1,6ml, trẻ em từ 3-5 tuổi 0,2 – 0,9 ml

Các thông số này hay sử dụng trên lâm sàng ngoài ra còn quan tâm đếnhình dạng nhĩ đồ

1.4.8.2 Nhĩ đồ và phân loại

Dựa vào hình dạng, áp lực của đỉnh nhĩ đồ, biên độ của đỉnh nhĩ đồ đểphân ra các loại nhĩ đồ khác nhau

* Nhĩ đồ bình thường

Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường

Hình dạng: có hình nón loe, cân xứng, đỉnh ở giữa, áp lực đỉnh daođộng xung quanh 0daPa (từ -50daPa đến +50daPa), độ thông thuận: từ 0,3đến 1,6 ml (người lớn) trẻ em từ 3 - 5 tuổi là 0,2 - 0,9ml

* Phân loại nhĩ đồ theo tác giả Jerger (1970):

Nhĩ đồ được chia ra các dạng sau :

- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,

độ thông thuận bình thường

+ Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bìnhthường, độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai

+ Nhĩ đồ dạng AD: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thôngthuận cao Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,…

- Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng Khi diễn giải dạng này phải tùy theothể tích ống tai (ECV) ECV ở trẻ em là 0,4 – 1ml, người lớn là 0,5 – 1,5ml

+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai.+ Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

Hình 1.7: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger

- Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận cóthể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp Thể hiện áp lực âm trong hòm tai

do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai

* Phân loại nhĩ đồ theo Fria: Chia thành 7 loại như sau :

- Nhĩ đồ bình thường: có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh, độ thông thuậnbình thường

- Nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực bình thường, độ thông thuận thấp: thể hiệnmàng nhĩ dày, cố định chuỗi xương con, có thể có dịch trong hòm tai

- Nhĩ đồ áp lực bình thường, độ thông thuận tăng: thể hiện màng nhĩnhẽo, gián đoạn chuỗi xương con

- Nhĩ đồ hình đồi, áp lực âm, độ thông thuận bình thường: thể hiện giảm

áp lực trong hòm tai, có thể có dịch đi kèm

- Nhĩ đồ hình đồi, áp lực âm, độ thông thuận giảm: thể hiện dịch tronghòm tai hoặc màng nhĩ dày và/hoặc cố định chuỗi xương con

- Nhĩ đồ áp lực âm tăng, độ thông thuận tăng: thể hiện màng nhĩ nhẽo,gián đoạn chuỗi xương con có giảm áp lực đi kèm

- Nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực dương, độ thông thuận bình thường: thể hiện áp

lực dương bất thường trong hòm tai, có thể nhiễm trùng sinh khí trong hòm tai.

* Phân loại nhĩ đồ theo tác giả Nguyễn Tấn Phong

- Tung đồ nhĩ lượng: Nhĩ đồ biến thiên theo trục đứng, phản ảnh họatđộng của màng nhĩ - xương con

- Hoành đồ nhĩ lượng: nhĩ đồ biến thiên theo trục hoành, phản ánh tìnhtrạng chức năng vòi và sự có dịch trong hòm tai

Lỏng khớp xương con Cứng khớp xương con

Hình 1.8: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung

Dịch hòm tai Tắc vòi Tắc vòi hoàn toàn Dịch hòm tai áp lực

dương (+)

Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành

* Phân loại khác: theo Cantekin năm 1980 chia ra nhiều dạng nhĩ đồ hay

theo Gates và cộng sự, 1985 phân chia theo khả năng có ứ dịch tai giữa

1.4.9 Phương pháp âm thanh (Sonotubometry) là phương pháp mới nhất ở

Việt Nam, hiện đang được áp dụng tại khoa Tai Mũi Họng của Bệnh việnBạch Mai

1.4.10 Đo thính lực

* Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng

- Đây là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnh

nhân đối với kích thích âm đơn ở từng tần số, theo đường khí và theo đườngxương Qua đó lập được biểu đồ sức nghe của từng tai để có thính lực đồ.

- Máy đo phát ra các tần số 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz ởcác cường độ từ 0 -100 dB

- Ngưỡng nghe bình thường ở 0 – 15 dB Máy đo sự giảm sức nghe sovới bình thường ở từng mức 5dB

- Đo đường khí bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế Đo đườngxương bằng khối rung phản ánh dự trữ ốc tai Khoảng cách giữa ngưỡng ngheđường khí với đường xương ở từng tần số gọi là khoảng Rinne Nối cácngưỡng nghe ở các tần số lại với nhau ta có hình dạng thính lực đồ

* Phân loại theo hình dạng thính lực đồ

- Thính lực đồ bình thường: là ngưỡng nghe ở các tần số trong khoảng 0đến 10 hay 15dB (dưới 20dB)

- Nghe kém dẫn truyền: Thính lực đồ có dạng ngưỡng nghe đườngxương bình thường (dưới 20dB), ngưỡng nghe đường khí giảm trên 25dBnhưng không bao giờ vượt quá 65dB

- Ngưỡng nghe trung bình đường khí P.T.A: Áp dụng công thức tính:

- Nghe kém nặng : 56 – 70 dB

- Nghe kém rất nặng : 71 – 90 dB

1.5 Viêm tai giữa ứ dịch

1.5.1 Bệnh nguyên: chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng.

- Nhóm nguyên nhân cơ học:

+ Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: V.A – Amidan quá phát, polyp mũiphát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng,

+ Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêmmũi xoang, viêm V.A mạn tính ) hoặc chấn thương áp lực dẫn đến tình trạngphù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển, dị sản niêm mạc vòi nhĩhình thành tổ chức hạt

+ Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật nạoV.A có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà

- Nhóm nguyên nhân chức năng:

+ Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down ảnh hưởng đến sự co

cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

+ Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

+ Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vikhuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền

- Các yếu tố thuận lợi: Dị ứng và các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc

mắc phải

1.5.2 Bệnh sinh

- Ở trạng thái bình thường, niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ liên tục tiết dịch.Sau đó dịch này được vận chuyển qua vòi nhĩ xuống họng mũi nhờ hoạt độngcủa hệ thống lông chuyển niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Tất cả các yếu tố gâynên tiết dịch quá mức của niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vận chuyểndịch hoặc kết hợp cả hai yếu tố sẽ gây nên tình trạng ứ dịch trong hòm tai

- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm dohoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa Xu hướng này đượccân bằng bởi hoạt động mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở ra thì một phầnkhông khí từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môi trườngbên ngoài Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âm tronghòm nhĩ.

- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTUD Hậu quảcủa rối loạn chức năng vòi dẫn đến:

+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quámức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họngvào hòm nhĩ khi vòi tai mở

+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt động của lông chuyển

và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòmnhĩ xuống họng mũi kém đi

- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêmV.A) dẫn tới sự phù nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Điềunày làm tăng hấp thụ oxy của niêm mạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ dẫnđến làm tăng áp lực âm trong hòm nhĩ

- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn maomạch, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân Nếu bệnh không được điều trị kịp thời,đúng cách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính Khi đó niêm mạc hòm nhĩ

bị dị sản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ởlớp biểu mô, dưới biểu mô Các men phân giải protein, collagen, elastin, mentiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm Cuối cùng tổ chứchạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm chotình trạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩkém hơn Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càngmạnh hơn Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của VTUD

- Quá trình viêm mạn tính tái phát nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tailúc đầu là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày Khi đó viêm tai thanhdịch trở thành viêm tai keo hay viêm tai nhày.

- Áp lực âm trong hòm nhĩ hút màng nhĩ vào trong hòm tai đồng thờicác men tiêu protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhĩ làm màngnhĩ bị suy yếu Khi đó viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhĩ hoặc xẹpnhĩ, tiêu hủy các cấu trúc xương của hòm tai như xương con, tường thượngnhĩ dẫn tới suy giảm sức nghe trầm trọng Theo Tos và Poulsen, khoảng34% trẻ em bị VTUD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm

- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thànhtrong ống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổchức liên kết của thành trong hòm tai Hòm nhĩ không còn nữa Ống tai ngoàikéo dài tới tận thành mê đạo Niêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một lớpmàng 2 lớp: lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên kết bên trong, dính vàotất cả các cấu trúc trong hòm tai, lan lên thượng nhĩ, sào đạo, sào bào cuốicùng hình thành cholestetoma Theo Nguyễn Tấn Phong có khoảng 30%trường hợp viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholestetoma

1.5.3 Lâm sàng

1.5.3.1 Triệu chứng toàn thân: ít bị ảnh hưởng

1.5.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Nghe kém: Là triệu chứng phổ biến nhất, tiến triển từ từ tăng dần Ởtrẻ lớn có thể tự phát hiện ra nghe kém và phàn nàn với bố mẹ Còn trẻ nhỏchưa thể tự phát hiện và diễn đạt triệu chứng của mình nên nghe kém biểuhiện gián tiếp thông qua các triệu chứng: không tập trung, không chú ý, thayđổi tính tình, nghễnh ngãng, kết quả học tập giảm sút

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai

- Ù tai tiếng trầm: liên tục hoặc từng lúc

- Tiếng tự vang trong tai.

- Chóng mặt là triệu chứng hiếm gặp

- Biểu hiện bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năng vòi:chảy mũi, ngạt mũi

- Có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, VTUD được phát hiện tình

cờ qua thăm khám sức khỏe định kỳ

- Hai triệu chứng cần chú ý khi hỏi bệnh VTUD là:

+ Màu sắc màng nhĩ có thể màu vàng hoặc màu xanh

+ Màng nhĩ lõm hoặc hơi phồng

+ Màng nhĩ kém di động: Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩnđoán VTUD Đánh giá bằng cách sử dụng nghiệm pháp Valsava hoặc ống soitai có bơm khí

- Ngoài ra nội soi mũi họng để phát hiện các bệnh lý đi kèm có thể gâytắc vòi: viêm V.A, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.4.1 Thính lực đơn âm tại ngưỡng

- Trong VTUD thính lực đồ thường thể hiện tình trạng nghe kém dẫntruyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15dB

1.5.4.2 Nhĩ lượng

- Theo phân loại nhĩ lượng của tác giả Jerger: trong bệnh VTUD

thường gặp nhất là type B khi ECV bình thường, ngoài ra còn gặp type C và type As

- Hình dạng nhĩ đồ thường gặp trong bệnh VTUD:

1.5.5 Thể lâm sàng

1.5.5.1 Viêm tai thanh dịch

Hình 1.13: Hình ảnh viêm tai thanh dịch

- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí

- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong

1.5.5.2 Viêm tai keo

Hình 1.14: Hình ảnh viêm tai keo

- Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc nâu thẫm

- Không có khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài

- Màng nhĩ thường lõm, giảm độ di động

1.5.6 Chẩn đoán

- Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét

nghiệm thăm dò chức năng mà quan trọng nhất là kết quả nhĩ lượng.

1.5.7 Điều trị

1.5.7.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa được sử dụng trong thời gian từ 2-8 tuần Chủ yếu làđiều trị các ổ viêm nhiễm vùng mũi họng gây tắc vòi

- Kháng sinh: lựa chọn đầu tiên là nhóm betalactamse Nếu bệnh nhân

bị dị ứng với nhóm Penixillin thì sử dụng các kháng sinh thuộc nhómcephalosporin hoặc macrolid

- Corticoid: đường uống kết hợp với kháng sinh

- Kháng Histamin, loãng đờm và xịt mũi tại chỗ (co mạch, corticoid)

1.5.7.2 Nạo V.A

* Mối liên quan của V.A với bệnh VTUD

- VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở thành trên sau họng mũi

dày khoảng 2mm Đỉnh của nó khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, nó phát triểnchiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi và sang 2bên lỗ vòi

Cuốn giữa Cuốn dưới

Hình 1.15: Họng mũi và V.A

Như vậy thực chất VA bao gồm 3 khối amidan: amidan họng và 2 khốiamidan vòi

* RLCNV ở BN viêm V.A mạn tính quá phát:

Theo nhiều nghiên cứu viêm V.A mạn tính quá phát là nguyên nhân

hay gặp nhất gây giảm chức năng vòi ở trẻ em bởi:

+ V.A to gây chèn ép cơ học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ.+ V.A như một nguồn chứa các tác nhân gây bệnh, do đó V.A ở trẻ nhỏhay bị viêm, quá trình viêm nhiễm ở vùng vòm mũi họng này sẽ lan vào vòinhĩ gây ra bít tắc vòi nhĩ

+ Ngoài ra trong trường hợp dị ứng, các tế bào ưa axít chứa trong tổchức V.A giải phóng các chất kích thích quá trình viêm nhiễm và điều đó gây

* Mức độ quá phát của khối VA:

 Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũi sau tới trần vòm mũi họng ,

- VA quá phát độ I: V.A < 25% cửa mũi sau

- VA quá phát độ II: 25 % cửa mũi sau ≤ V.A <50% cửa mũi sau

- VA quá phát độ III: 50% cửa mũi sau ≤ V.A < 75% cửa mũi sau

- VA quá phát độ IV: V.A ≥ 75% cửa mũi sau

* Chỉ định nạo V.A: Theo hiệp hội đầu cổ Hoa Kỳ AAO – HNS:

* Nghẽn đường hô hấp trên

- Viêm V.A mạn tính quá phát gây cản trở đường thở

- Viêm V.A có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ (trong 7h ngủđêm, em bé trên 30 lần, mỗi lần trên 30 giây)

- Viêm V.A gây biến dạng sọ mặt

- Viêm V.A làm cho giọng nói khác thường

* Nhiễm trùng vùng lân cận

* Viêm mạn tính tái phát nhiều lần: tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều

trị nội khoa đầy đủ hoặc viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích

cực trên 3 tháng mà không hiệu quả

* Viêm tai giữa ứ dịch

* Biến chứng của viêm tai giữa cấp

* Viêm đường hô hấp trên, viêm xoang mạn có kèm theo viêm V.A

* Chống chỉ định nạo V.A

- Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính

- Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…

- Mắc các bệnh toàn thân nặng: suy tim, suy gan, suy thận,…

- Mắc các bệnh về máu như: rối loạn đông máu, ung thư máu,…

- Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch

- Lao phổi đang tiến triển

* Hiệu quả của nạo V.A

+ Giúp loại trừ nguyên nhân gây tắc vòi nhĩ cơ học và nguồn cung cấp