Đánh giá kết quả cầm máu của somatostatin phối hợp với thắt tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tại khoa tiêu hoá bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀXuất huyết tiêu hóa trên XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản TMTQ là một biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa TALTMC,một biến chứng hay xảy ra của xơ gan, th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ)

là một biến chứng nặng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC),một biến chứng hay xảy ra của xơ gan, thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao (xấp

xỉ 20%) [1], [2]

Theo các nghiên cứu trên thế giới: 60% số bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnhmạch thực quản; tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa khoảng 30% Theo Bambha K.(2008) có 30- 50% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản lần đầu tử vong trong vòng 6 tuần [3]

Trên thực tế, việc điều trị XHTH do TALTMC đã được chú ý từ thế kỷXIX Các biện pháp điều trị đã được nghiên cứu áp dụng rất đa dạng bao gồmcác phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuậtchủ yếu là tạo ra đường phân lưu cửa - chủ nhằm làm giảm áp lực TMC (TIPS),

do đó làm giảm chảy máu và có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát Tuynhiên, các biện pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, đội ngũ bác sỹ chuyên khoa

và không thể thực hiện được ở các tuyến cơ sở và có nhiều biến chứng

Song song với phương pháp điều trị ngoại khoa, người ta đồng thờinghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị nội khoa Các phương pháp điềutrị nội khoa cũng phát triển nhanh và đa dạng, bao gồm: đặt bóng chènSengstaken- Blakemore; nội soi ống mềm như: tiêm xơ, thắt vòng cao su; sửdụng các thuốc co mạch cầm máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa Các phươngpháp điều trị này có thể phối hợp với nhau để làm tăng hiệu quả cầm máu Hiện nay nội soi thắt tĩnh mạch thực quản phối hợp với thuốc co mạchđang là phương pháp điều trị được khuyến cáo Somatostatin là một thuốc comạch được sử dụng chủ yếu trong cấp cứu vì an toàn và có thể sử dụng kéodài 5 ngày hoặc lâu hơn, cũng như là 1 thuốc hỗ trợ hữu ích cho nội soi [4]

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trịcủa somatostatin cũng như nội soi cầm máu trong XHTH do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả kiểmsoát cầm máu cũng như ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và biến chứng ở bệnhnhân xơ gan khi phối hợp 2 phương pháp này trong vòng 6 tuần Vì thế

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả cầm máu của Somatostatin phối hợp với thắt tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai”

nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả cầm máu và tác dụng phụ của Somatostatin phối hợp với thắt bằng vòng cao su ở bệnh nhân xơ gan có giãn vỡ TMTQ.

2. Đánh giá tỷ lệ tử vong và mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với 1 số yếu

tố ở bệnh nhân XHTH trên do giãn vỡ TMTQ trong 6 tuần tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 nămdưới 50%, trong số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có 75% tử vongtrong vòng 1 - 5 năm [7]

1.1.1 Đặc điểm lâm sàng [6], [8]

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhângây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh.Về lâmsàng căn cứ vào việc có cổ trướng, người ta chia làm 2 thể:

- Xơ gan còn bù: triệu chứng không thường không đặc hiệu

Các triệu chứng cơ năng:

+ Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải

+ Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da

+ Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém

- Xơ gan mất bù

Hội chứng suy tế bào gan:

Cơ năng:

+ Sức khỏe sa sút, ăn kém

+ Xuất huyết dưới da

+ Chảy máu mũi, chảy máu chân răng

+ Vàng da từ nhẹ đến nặng

+ Phù hai chi: phù mềm, ấn lõm

+ Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to

+ Gan nếu sờ thấy – mật độ chắc

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Lách to: với các mức độ khác nhau, phần lớn giới hạn ở độ I và độ II + Tuần hoàn bành hệ cửa chủ

+ Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường pháthiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân bị XHTH)

+ Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạpmất ngủ

1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

+ Sinh ho¸ m¸u:

- Protid m¸u gi¶m, albumin gi¶m nhiÒu < 35 g/l

- Điện di Protein máu: Chỉ số A/G đảo ngược < 1

- Tỷ lệ Prothrombin giảm dưới 70%

- Billirubin t¨ng c¶ trùc tiÕp vµ gi¸n tiÕp, trùc tiÕp t¨ngnhiÒu h¬n

- Đờng máu có thể giảm.

- Cholesterol máu giảm

- Ure, creatinin bình thờng, tăng nếu có suy thận

- GGT thường cao trong xơ gan nhất là trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da + Đông máu:

- Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thờng làm làgiảm tỷ lệ prothrombin

+ Nội soi dạ dày thực quản:

- Thường cú gión tĩnh mạch thực quản, gión tĩnh mạch phỡnh vị, bệnh dạdày do TALTMC

+ Đo độ đàn hồi gan (Elastography):

- Để đỏnh giỏ mức độ xơ húa của gan Xơ gan tương ứng với F4 Kỹthuật này chỉ sử dụng trong trường hợp cũn nghi ngờ cú xơ gan hay khụng.+ Sinh thiết gan:

- Thường được sử dụng với cỏc trường hợp xơ gan giai đoạn sớm đểchẩn đoỏn xỏc định hoạc để phõn biệt cỏc khối tăng sinh trong xơ gan và ungthư gan

+ Soi ổ bụng: hiện ớt dựng

1.1.3 Phân loại mức độ xơ gan: theo Child- Turcotte - Pugh

35 - 502,8 – 3,5

45 - 55

Giai đoạn 3-4Vừa

>3,0

> 50

< 2,8

< 45Tương ứng Child A: 0 - 6 điểm

Tương ứng Child B: 7 - 9 điểm

Tương ứng Child C: 10 - 15 điểm

1.1.4 Các nguyên nhân xơ gan

- Viêm gan virus B và C và D

+ Bệnh mạch máu: hội chứng Budd- Chiari, suy tim

+ Do thuốc và nhiễm độc: isoniazid, halouracil, methotrexat, diclofenac,aflatoxin

+ Các nguyên nhân khác: suy dinh dưỡng, sarcoidosis, thiếu máu

1.1.5 Cỏc biến chứng thường gặp của xơ gan

- XHTH do TALTMC

- Bệnh lý nóo gan

- Cổ trướng nhiều

- Hội chứng gan thận

- Ung thư biểu mụ tế bào gan

- Nhiễm trùng: có thể gặp ở phổi, đờng tiêu hóa, dịch

cổ trớng hay nhiễm khuẩn huyết

1.1.5.1 Xuất huyết tiờu hoỏ

Là biến chứng thường gặp nhất trong xơ gan Nếu khụng được điều trị

dự phũng tỷ lệ XHTH cao do gión vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15 - 68%trong thời gian theo dừi 2 năm

Cú nhiều nguyờn nhõn cú thể gõy nờn XHTH cao ở bệnh nhõn xơ gannhư gión TMTQ, gión tĩnh mạch phỡnh vị, bệnh dạ dày do tăng ALTMC, loột

dạ dày tỏ tràng, giảm cỏc yếu tố đụng mỏu

Biện phỏp điều trị XHTH cao hữu hiệu nhất ở bệnh nhõn xơ gan hiệnnay là nội soi cầm mỏu

1.1.5.3 Cổ trướng

Sự xuất hiện dịch trong ổ bụng được coi là một biến chứng thể hiện mộtbước ngoặt cho tiờn lượng khụng tốt Đõy là hậu quả của việc tăng ỏp lực tĩnh

mạch cửa, sự thay đổi dòng máu đến các tạng, thay đổi huyết động, sự giữmuối nước của thận.

Cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan Phần lớn là

tự phát, không phát hiện được đường vào Đa phần vi khuẩn khu trú ởđường tiêu hóa của người bệnh, nuôi cấy thấy chủ yếu là E.coli hoặcStreptococci nhóm D Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch

cổ trướng > 250/mm³[10]

1.1.5.6 Ung thư biểu mô tế bào gan

Xơ gan được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư gan nguyênphát Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên xơ gan

1.1.6 Điều trị xơ gan [6],[8]

1.1.6.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi

- Trong giai đoạn còn bù: có thể làm việc và sinh hoạt bình thường

nhưng tránh vận động mạnh, nên ăn nhạt và kiêng bia rượu

- Trong giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn

- Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol

- Chế độ ăn đảm bảo đủ năng lượng 35 – 40 Kcalo và 1,2 – 1,5g

protein/kg cân nặng Khi có biểu hiện của bệnh lý não gan, lượng protein

giảm xuống 0,8 – 1g/kg cân nặng Không dùng nhiều thịt màu đỏ, ưu tiên acidamin phân nhánh và đạm thực vật.

- Người xơ gan rất nên có một bữa ăn tối trước khi đi ngủ

- Khi có phù, cổ trướng cần ăn hạn chế muối

1.1.6.2 Điều trị biến chứng

- Hạn chế tối thiểu lượng muối đưa vào cơ thể

- Chọc tháo dịch cổ trướng khi cổ trướng nhiều

- Tăng acid amin mạch nhánh

- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri như spironolacton phối hợp vớifurosemid

- Nếu nặng có thể đặt cầu nối thông hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: TIPS)

1.1.6.3 Điều trị nhiễm trùng dịch cổ trướng

- Kháng sinh có thể dùng đường uống (Nofloxacine 0,4 g x 2 lần/ngày)

hoặc đường tiêm (cefotaxime 6 g/ngày)

- Nếu có điều kiện dùng albumin 1,5 g/kg trong 6 giờ đầu và 1 g/kg vàongày thứ 3 có tác dụng làm giảm tỷ lệ bệnh nhân suy thận và tử vong

- Điều trị dự phòng: khi có XHTH, hoặc tiền sử nhiễm trùng dịch cổtrướng hoặc protein dịch cổ trướng < 10 g/l, hoặc nồng độ bilirubin toàn phầnhuyết thanh trên 42,75 μmol/L, hoặc suy dinh dưỡng, hoặc dùng thuốc ức chếbơm proton [11], [12], [13]

1.1.6.4 Các điều trị khác

Điều trị nguyên nhân xơ gan do viêm gan virus B, C

Trong xơ gan do rượu, xơ gan mật có thể dùng prednisolon

1.2 Xuất huyết tiêu hoá cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.2.1 Nhắc lại giải phẫu tĩnh mạch cửa [14], [15], [16]

1.2.1.1 Tĩnh mạch cửa: là một tĩnh mạch chức phận, thu nhận máu tĩnh mạch

của toàn bộ ống tiêu hóa ở dưới cơ hoành bao gồm: TM lách, TM mạc treotràng trên, TM mạc treo tràng dưới TMC mang về gan tất cả các chất hấp thuđược từ ống tiêu hóa để gan chọn lọc, chế biến, dự trữ và điều hòa

1.2.1.2 Các vòng nối : có 3 vòng nối chính

- Tĩnh mạch thực quản - dạ dày ở lớp dưới niêm mạc 1/3 dưới thực quản.Đây là vòng nối quan trọng nhất của hệ cửa chủ Vòng nối giữa nhánh TMTQcủa TM đơn (thuộc hệ chủ) nối với TM vành vị trái (thuộc hệ cửa) Các búi giãnTMTQ phần lớn bắt đầu từ mạng lưới tĩnh mạch sâu (hệ tĩnh mạch xuyên)

- Tĩnh mạch hậu môn trực tràng ở lớp dưới niêm mạc trực tràng

- Tĩnh mạch thành bụng trước giữa các tĩnh mạch da bụng [14],[15].Ngoài ra, còn 1 vòng nối ở khoang sau phúc mạc giữa các tĩnh mạch ởống tiêu hóa (thuộc hệ cửa) với các tĩnh mạch thành bụng sau (thuộc hệ chủ).Trong xơ gan - TALTMC, dòng máu qua gan bị cản trở, do đó máu từ hệcửa qua các vòng nối để đổ về tim phải Các vòng nối này giãn to gây ra cácbiến chứng:

+ XHTH do vỡ các búi giãn TMTQ

+ Trĩ triệu chứng do giãn các tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc trực tràng

+ Tuần hoàn bàng hệ do giãn các tĩnh mạch da bụng

1.2.1.3 Đường đi và liên quan

Có thể coi TMC được tạo nên do sự hợp nhất của TM mạc treo tràng trên

và TM lách Sau khi hợp thành một thân chung dài khoảng 6 - 7cm, TMC đivào gan cùng với động mạch gan Khi vào gan, TMC lại chia nhỏ dần, đầu

tiên là hai nhánh TM gan phải và gan trái, rồi thành các nhánh của tiểu thùycho đến tận các xoang gan Từ các xoang gan, máu đổ vào các TM trung tâmtiểu thùy, các TM trung tâm tiểu thùy dần dần tập hợp lại thành các nhánh TMtrên gan cuối cùng đổ vào TM chủ dưới về tim.

Lưu lượng này tăng lên trong các trường hợp:

+ Dưới tác dụng của Glucagon

+ Cường lách

+ Thông động - tĩnh mạch cửa

Lưu lượng này giảm đi trong các trường hợp:

+ Dưới tác dụng của vasopressin

- Áp lực tại xoang: Được đo bằng áp lực TM trên gan bít, trung bình từ 6đến 10 mmHg.

- Áp lực sau xoang: Được đo bằng một ống thông luồn vào qua TMgan, trung bình từ 5 đến 8 mmHg (giới hạn tối đa từ 2 đến 10 mmHg)

1.2.2.2 Áp lực tĩnh mạch chủ dưới

Bình thường: 1 đến 8 mmHg

1.2.3 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa [5], [17]

Nguyên nhân giãn tĩnh mạch cửa

1.2.3.1 Khái niệm về hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hội chứng TALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lựctrong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuần hoànphụ cửa - chủ [16]

- TALTMC được xác định bởi sự chênh lệch về áp lực giữa TMC vớimạng lưới TM chủ Sự chênh lệch cửa - chủ thực tế là sự khác biệt về áp lựcgiữa thân TMC với TM gan hoặc với TM chủ dưới

- Áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mmHg, trong TM chủ dưới

là 1 đến 8 mm Hg Như vậy, sự chênh lệch về áp lực cửa - chủ bình thường làdưới 6 mmHg [16]

- TALTMC chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệch cửa - chủ lên tới

10 đến 12 mmHg Điều đó cần thiết để các búi giãn TMTQ phát triển nhưng

chưa đủ để làm vỡ các búi TM này [17]

1.2.3.2 Nguyên lý huyết động TALTMC

TALTMC được định nghĩa là có sự chệnh lệch áp lực trên 5 mmHg giữaTMC và TM chủ dưới; là kết quả của sự thay đổi kháng trở cùng với dòngmáu đến hệ cửa

Luật Ohm: P (pressure) = Q (blood flow) x R (resistance)

Cơ chế của tăng áp lực hệ cửa dựa trên vị trí và nguyên nhân củaTALTMC Trong xơ gan, TALTMC chủ yếu do tăng kháng trở dòng máu đếngiường TMC Đây là hậu quả của mối quan hệ phức tạp giữa sự xoắn vặn hệmạch trong gan do sự thay đổi cấu trúc các bè gan và do cơ chế giãn mạchtrong gan bị phá hủy (chiếm 30% nguyên nhân gây tăng trở kháng hệ mạchcửa) Mặt khác, ở trong gan có hiện tượng giảm sự tổng hợp oxide nitơ (NO),chất gây giãn mạch (gây giãn mạch tạng làm tăng dòng máu đến hệ cửa) kếthợp với sự tăng tổng hợp endothelin - 1, chất gây co mạch cũng dẫn đến tăngtrở kháng hệ mạch trong gan

Ngoài ra, trong xơ gan có sự phối hợp giữa giảm HATB (do giãn mạchtạng, mạch ngoại vi) và tăng cung lượng tim cũng làm TALTMC [17].

1.2.3.3 Nguyên nhân của TALTMC

a Tắc trong gan: gồm tắc của hệ thống TMC và trong gan.

- Chèn ép vào hệ thống TMC: thường là ung thư các tạng lân cận nhưtụy, dạ dày, viêm tụy mãn, hạch to

- Xâm lấn của tổ chức ung thư vào hệ thống TMC

- Tắc hệ thống TMC: do huyết khối gồm nhiều nguyên nhân

+ Hội chứng tuỷ tăng sinh

+ Thiếu hụt Protein C - Protein S hay anti Thrombin III

+ Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid

+ Dùng thuốc tránh thai

+ Các ổ nhiễm trùng: Viêm ruột thừa, viêm túi thừa, bệnh Crohn

+ Ở trẻ em có thể là thứ phát sau tắc TM rốn do nhiễm trùng rốn

+ Tắc TM chủ thứ phát sau can thiệp ngoại khoa

+ Bất thường bẩm sinh của TMC

- Xơ gan: Là nguyên nhân phổ biến nhất của TALTMC

b Tắc trên gan

Tắc TM trên gan là tắc nghẽn từ TM trung tâm tiểu thùy hay tắc thân TMlớn (Hội chứng Budd - Chiari)

c Dò động tĩnh mạch trong gan hay ngoài gan

Thường do chấn thương, can thiệp ngoại khoa, sinh thiết gan, Rendu - Osle…

1.2.3.4 Những hậu quả của TALTMC

Những hậu quả của TALTMC thay đổi và có nhiều [14], [16] Có thể sắpxếp thành những hội chứng hoặc những triệu chứng sau:

a Tuần hoàn phụ cửa - chủ

Loại vòng nối thấp: Đó là những búi giãn TM ở vùng hậu môn trực

tràng, nguyên nhân tiềm tàng của loại chảy máu mà ta quen gộp vào chảy máutrĩ (trĩ triệu chứng)

Loại vòng nối cao: Danh từ quen gọi là những búi giãn TM vị và TM

vành vị sau của hệ cửa nối với TM chủ trên Sự hiện diện của các búi giãnTMTQ là nguy cơ tiềm tàng dẫn đến chảy máu do vỡ các búi giãn này Đây làmột biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh

- Khi chảy máu do vỡ giãn TMTQ làm cho tình trạng toàn thân nặng lênrất nhiều với các lý do sau:

+ Giảm khối lượng tuần hoàn hữu hiệu do mất máu làm giảm cấp máu gan.+ Lưu lượng máu qua gan giảm dẫn đến tế bào gan thiếu ôxy làm gansuy hơn

+ Trong xơ gan, chức năng đông máu giảm nên khả năng tự cầm máukém vì vậy chảy máu kéo dài, suy gan càng nặng

Mặt khác, chức năng khử độc giảm nên protein và các chất phân hủy từ máu ởruột được giải phóng dẫn đến tình trạng suy thận, suy gan

Loại vòng nối ở phía sau: Hình thành giữa TM lách với TM thận trái,

giữa các TM mạc treo với TM thành bụng sau

Loại vòng nối ở phía trước: Giữa TMC trái, TM cạnh rốn và TM thành

bụng trước (TM thượng vị nông, TM vú trong)

Trong bốn vòng nối đó vòng nối cao rất đáng lưu ý vì chúng chứa cácTMTQ Trong vòng nối này các TMTQ giãn to, rất dễ gây biến chứng chảymáu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân [17]

b Các hậu quả khác

Người ta nói đến một loạt các hậu quả khác như lách to, cổ trướng, tuầnhoàn bàng hệ, hội chứng não gan, bệnh dạ dày xung huyết Đây là các hậu

quả thường gặp và cũng khá nguy hiểm Các biến chứng khác bao gồm tăng

áp lực động mạch phổi, giãn TM lạc chỗ, phình nhánh động mạch lách, nhồimáu mạc treo

1.2.3.5 Yếu tố đánh giá nguy cơ chảy máu

Các tác giả trên thế giới đều cho rằng trong TALTMC khi sự chênh lệchgiữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12 mmHg thì xuất hiện các búi giãn, songthực sự không thấy có mối tương quan rõ ràng giữa áp lực TMC và chảy máu

do vỡ búi giãn Trái lại, sự chảy máu này liên quan chặt chẽ với các yếu tốkhác như: độ lớn của búi giãn, mức độ suy gan, độ căng của búi giãn, mầu sắccủa búi giãn, dấu hiệu đỏ trên thành Người ta nhận thấy chỗ vỡ xảy ra khithành búi giãn mỏng và búi giãn căng phồng to Sức căng tỷ lệ thuận với bánkính của búi giãn và tỷ lệ nghịch với độ dày thành búi giãn (định luậtLaplace) [5], [17]

1.2.4 XHTH cao do TALTMC

1.2.4.1 Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt nam:

XHTH cao rất thường gặp trên thế giới, tỷ lệ nhập viện và chi phí điềutrị cao Ở Mỹ tỷ lệ nhập viện hàng năm vì XHTH cao ước tính là 165 bệnhnhân/ 100.000 - 300.000 dân và tổng chi phí cho việc điều trị lên đến 2,5 tỉUSD Mỹ [18]

XHTH do vỡ giãn TMTQ gặp khoảng 8 - 10% số bệnh nhân XHTHcao; có tỷ lệ tử vong cao chiếm 30% sau mỗi lần chảy máu; 60 đến 70% tửvong trong vòng 1 năm [18]

Việc điều trị XHTH cao do vỡ giãn TMTQ bao gồm nội soi cầm máu(tiêm xơ hoặc thắt vòng cao su), sử dụng các thuốc co mạch (vasopressin,somatostatin, terlipressin), bóng chèn dạ dày - thực quản, phẫu thuật bắc cầunối cửa chủ trong gan (TIPS) và các phẫu thuật làm giảm áp lực TMC khác[19], [20]

Ở Việt Nam, theo thống kê của một số bệnh viện lớn cho thấy XHTH cao

do vỡ giãn TMTQ chiếm 14 - 20% số bệnh nhân bị XHTH cao và tỷ lệ này giatăng hàng năm Các phương pháp cầm máu chủ yếu được áp dụng hiện nay làthắt TMTQ qua nội soi đơn độc hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tùy theo điềukiện của các tuyến bệnh viện, điều kiện người bệnh [21], [22], [23]

1.2.4.2 Chẩn đoán XHTH cao do TALTMC

a Lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng XHTH cao do TALTMC khi có hai hội chứng:+ Hội chứng XHTH cao: nôn máu tươi hoặc máu cục số lượng nhiều, ỉaphân đen hoặc phân đỏ toàn máu

+ Hội chứng xơ gan - TALTMC: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ trướng, lách to.Chẩn đoán lâm sàng càng chính xác nếu hai hội chứng trên xảy ra ở bệnhnhân có tiền sử viêm gan, nghiện rượu, tiền sử bệnh lý gan mật khác Tuynhiên để chẩn đoán xác định XHTH cao do TALTMC cần dựa vào nội soithực quản - dạ dày bằng ống mềm

b Nội soi thực quản - dạ dày bằng ống mềm

Nội soi đường tiêu hoá trên cho thấy vị trí đang chảy máu: do vỡ giãnTMTQ, vỡ giãn TM tại dạ dày hoặc tá tràng Cũng có thể thấy vị trí vỡ đãngừng chảy máu Trong một số trường hợp nội soi chỉ thấy có máu trong dạdày mà không thấy rõ vị trí chảy máu

Giãn tĩnh mạch thực quản [24]

Có một số cách phân chia mức độ giãn TMTQ trên nội soi Ngày naycách phân chia của hội Tiêu hóa Nhật Bản đã được áp dụng rộng rãi để giúptiên lượng về nguy cơ chảy máu, áp dụng phương pháp điều trị Nguy cơ dễ

vỡ TMTQ: kích thước lớn, màu xanh tím, dấu hiệu đỏ, có loét trên búi giãn

- Vị trí búi giãn: 1/3 trên, giữa, dưới

- Hình thái hoặc kích thước búi giãn

+ Màu trắng giống niêm mạc thực quản

- Dấu hiệu đỏ: có hoặc không

- Có loét trên búi giãn

- Có búi giãn tại dạ dày

- Hình ảnh vỡ giãn tĩnh mạch trên nội soi thường là: chảy máu thành tia,

rỉ máu và vỡ giãn TMTQ đã cầm máu

Chảy máu thành tia Vỡ giãn TMTQ đã cầm máu Rỉ máu

1.2.5 Điều trị XHTH trên do TALTMC [8], [22]

Hồi sức cơ bản:

- Đảm bảo đường thở, thở oxy, đặt NKQ nếu cần

-Đặt đường truyền tĩnh mạch

- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn: truyền khối hồng cầu

- Duy trì huyết áp bằng dịch truyền tuy nhiên tránh sử dụng natriclorua0,9% vì dễ tích nước gây phù

Thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau

- Somatostatin: Bolus 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch

250 µg/h

- Octreotide: Bolus 50 µg TM, đồng thời truyền TM liên tục 50 µg/h

- Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 2 mg mỗi 4 giờ một lần

Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 - 5 ngày, nếu phân vàngthì dừng thuốc

Nội soi sớm trong vòng 12 giờ đề tiến hành thắt TMTQ hoặc tiêmhistoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày

Kháng sinh: ciprobay 0,5 g x 2 viên/ ngày dùng trong 7 ngày, hoặc flagylhoặc neomycin Nếu bệnh nhân không uống được thì dùng kháng sinh dựphòng đường tiêm

Lactulose đường uống 20 - 50 g/24h hoặc thụt tháo

Sử dụng bóng chèn tại thực quản: đây là phương pháp có tác dụng, tuynhiên gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủngthực quản, chỉ nên áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác nhưnội soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cổ

Nếu điều trị nội khoa thất bại: tiến hành TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ.Điều trị dự phòng chảy máu

- Ngay khi bệnh nhân ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm áp lựcTMC bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dầncho tới khi nhịp tim giảm 25% Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm khôngchọn lọc với Isosorbid mononitrate Tuy nhiên không dùng Isosorbidmononitrate đơn thuần vì không có tác dụng

- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 - 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu táiphát Tiến hành thắt TMTQ cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau đó

cứ 3 - 6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện

- Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị, các búi giãn này liêntục với các búi của TMTQ, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị,sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản

- Dự phòng XHTH tái phát do TALTMC bằng nội soi thắt triệt để búigiãn tĩnh mạch thực quản và phối hợp với thuốc chẹn beta giao cảm khôngchọn lọc có tác dụng tốt

1.3 Somatostatin

1.3.1 Đôi nét giới thiệu về Somatostatin [25]

Somatostatin là một kích thích tố được Guillemin tìm ra năm 1973 Mớiđầu người ta tưởng Somatostatin chỉ có ở não và chỉ ức chế kích thích tố tăngtrưởng nhưng dần dần các tác giả nhận thấy Somatostatin hiện diện khắp nơitrong cơ thể người và có nhiều tác dụng trên hệ tiêu hóa

Somatostatin được tìm thấy:

- Trong các tế bào D ở các đảo tụy

- Trong tế bào D ở dạ dày và ruột

- Trong hệ thần kinh trung ương (từ vùng dưới đồi), tim, mắt, tuyến giáp,tuyến hung và da

Năm 1978 Tyden là người đầu tiên dùng Somatostatin tự nhiên để điềutrị XHTH do vỡ giãn TMTQ

Năm 1980 Bories chứng minh rằng Somatostatin làm giảm áp lực tĩnhmạch gan và hệ cửa

Năm 1985 Jenkins lần đầu tiên so sánh tác dụng giữa Varopressin vàSomatostatin trong XHTH do xơ gan

1.3.2 Dược tính của Somatostatin

- Theo Bloom (1987), Somatostatin có tác dụng ức chế sự bài tiết nhiềukích thích tố nội tiết như :

+ Kích thích tố tăng trưởng

+ Secretin, Motilin, Polypeptide ở tụy tạng

+ Glucagon

+ Ức chế sự bài tiết của dịch vị dạ dày

+ Ức chế sự bài tiết Insulin

1.3.3 Cơ chế tác dụng

Trong xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quảnSomatostatin có tác dụng làm co mạch tạng qua cơ chế:

+Ức chế các hormon vận mạch của hệ tiêu hóa

+Có tác động co mạch trực tiếp trên thành các tĩnh mạch thuộc hệ cửanên Somatostatin làm giảm lượng máu vào gan, làm giảm lượng máu trong hệthống tuần hoàn bàng hệ từ đó làm giảm áp lực trong hệ cửa

Nói chung, Somatostatin tạo nên các hệ quả sau đây:

Giảm lượng máu ở hệ tạng 25%

Giảm lượng máu đến gan 25%

Giảm áp lực trên gan bít 10-15%

Giảm áp lực trong tĩnh mạch thực quản giãn 35%

Tất cả tác dụng này làm giảm lượng máu đến cung cấp cho các búi tĩnhmạch thực quản nhờ vậy áp lực trong các cấu trúc nói trên hạ xuống.Ngoài ra,qua tác dụng ức chế bài tiết dịch vị nên cục máu đông tạo ra ở vị trí vỡ không

bị tan sớm vì thế hiện tượng cầm máu tự nhiên dễ tiến hành

Thuốc không làm thay đổi mạch, huyết áp và cung lượng tim nghĩa làkhông có tác dụng toàn thân đáng kể nên thuốc dễ dung nạp và có thể dùng antoàn cho bệnh nhân

Các nghiên cứu đầu tiên đã mở đường cho nghiên cứu tiếp sau, cùng chủđề.Năm 1993 có 13 báo cáo tại nhiều trung tâm cho thấy tỉ lệ thành công củaSomatostatin và Octreotide lên đến 70% Các nghiên cứu gần đây cho thấySomatostatin và Octreotide có tác dụng cầm máu tương đương chích xơnhưng ít biến chứng hơn

Một ưu điểm của Somatostatin và Octreotide so với ống thôngBlakemore là ít tai biến và nhất là dễ dùng

Theo Beveno III, Somatostatin được dùng tiêm tĩnh mạch lúc đầu vớiliều 500µg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 500µg/giờ pha trong dung dịchnước muối sinh lý trong 24h sau đó chuyển sang liều 250 µg/h trong vòng 3-5 ngày

1.3.4 Phản ứng phụ và độc tính

Các phản ứng phụ được nêu trong y văn gồm: buồn nôn (8%), đau bụng(9%), tiêu chảy (7%) Ngoài ra còn các phản ứng phụ hiếm khi thấy là:táobón, đầy bụng, vàng da và tăng enzym chuyển hóa Phản ứng tại chỗ sau khitrích thuốc là: đau chỗ chích (7,5%), viêm tại chỗ (1%)

Tác dụng phụ trên hệ tim mạch hiếm thấy như: huyết áp tăng, tụt huyết

áp khi thay đổi tư thế, đánh trống ngực, suy tim

Tác dụng phụ trên hệ thần kinh cũng hiếm thấy thường là nhẹ như lo âu,chán ăn, suy nhược thần kinh, giảm ham muốn tình dục, cáu gắt, mất ngủ,rung tay

Tác dụng phụ trên hệ nội tiết hiếm thấy như: Tăng hay giảm đườnghuyết (1-2%), tăng tiết sữa, thiếu giáp.

Nói chung, các phản ứng phụ rất ít xảy ra trong nghiên cứu các tác dụnggiả không ghi nhận tai biến gì đáng kể

Vì thế có thể kết luận rằng Somatostatin là thuốc dễ dung nạp, có thểdùng an toàn cho bệnh nhân người lớn

1.4 Các nghiên cứu về Somatostatin

Trong những năm cuối của thập kỷ hai mươi trên thế giới somatostatinbắt đầu được sử dụng rộng rãi vì làm giảm áp lục tĩnh mạch cửa và dòng chảy

về gan, cũng như ít tác dụng phụ lên tuần hoàn hệ thống Câu hỏi đặt ra là:liệu tác dụng cầm máu, dự phòng chảy máu tái phát cũng như tỷ lệ tử vong vàtác dụng phụ ở nhóm bệnh nhân sử dụng somatostatin so với giả dược và vớicác thuốc co mạch khác như thế nào?

Với các mục tiêu nghiên cứu như vậy, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện Sung JJ (1995) nghiên cứu giữa somatostatin và octreotide trên 94bệnh nhân nhận thấy rằng tỷ lệ kiểm soát của 2 nhóm là tương tự như nhauvới p> 0,05 (nhóm somatostain là 94% và octreotide là 96%) [26]

Năm 1997, Avegerginos A và cộng sự đã nghiên cứu ngẫu nhiên trên

145 bệnh nhân, trong đó 72 bệnh nhân được dùng somatostatin và 73 bệnhnhân tiêm xơ cấp cứu Ông nhận thấy hiệu quả kiểm soát chảy máu (nhómsomatostatin là 90%, nhóm tiêm xơ 91%, p>0,05) ở hai nhóm không có sựkhác biệt [27]

J.Vlachogiannakos (2007) và cộng sự đã nghiên cứu ngẫu nhiên 33 bệnhnhân đã chỉ ra rằng somatostatin gây giảm áp lực tĩnh mạch cửa rõ rệt và ổnđịnh hơn so với octreotide [25]

Các tác dụng phụ của somatostatin cũng đã được báo cáo trong một sốnghiên cứu.

Rafael và cộng sự trong 1phân tích gộp 101 bệnh nhân sử dụngsomatostatin đã nhận thấy somatostatin khá an toàn và có ít tác dụng phụ chủyếu là tăng đường huyết (15,8%), sốt (7,9%), tiêu chảy (5%), nôn (1,9%),hiếm gặp tác dụng phụ trên tuần hoàn [20]

Feu (1996) và cộng sự đã báo cáo nhóm dùng somatostatin có tác dụngphụ (23,5%) gặp thấp hơn có ý nghĩa thống kê khi so với nhóm dùng telipressin(38,8%) (p = 0,042) Các biến cố tim mạch (nhịp chậm, THA) cũng thấp hơn sovới nhóm dùng telipressin (14,5% so với 28,8%, p = 0,037) [26]

b) Việt Nam, có nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân XHTH cao do vỡ giãn

TMTQ nhưng phần lớn là nghiên cứu tỷ lệ thành công của các phương pháp nộisoi can thiệp (tiêm xơ, thắt vòng cao su), bơm bóng chèn cầm máu, phẫu thuật làmgiảm áp lực TMC Các phương pháp điều trị cầm máu bằng thuốc cũng như dựphòng tái phát XHTH cao do vỡ giãn TMTQ chưa được nghiên cứu đúng mức

1.5 Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi [28].

Dụng cụ thắt TMTQ

1.5.1 Nguyên lý

- Búi tĩnh mạch được hút vào dụng cụ thắt, chân của búi tĩnh mạch sau

đó được thắt lại bằng vòng cao su làm đình trệ tuần hoàn ở chỗ thắt, gây hoại

tử và rụng búi tĩnh mạch Sau khi rụng búi tĩnh mạch chỗ thắt để lại vết sẹo vàliền lại nhanh chóng

1.5.2 Phương pháp tiến hành

1.5.2.1 Chuẩn bị dụng cụ

- Máy nội soi có kênh làm thủ thuật ≥ 2,8 mm

- Bộ súng bắn vòng cao su tốt nhất là dung loại bắn được nhiều vòng

- Rút máy nội soi ra và lắp súng bắn vòng cao su vào máy nội soi Chú

ý không để các dây kéo vòng bị vặn chéo, kiểm tra áp lực hút trước khi đưamáy nội soi vào lại thực quản

- Đặt đầu đoạn nhựa của súng bắn vòng cao su ngay phía trên điểmgiãn vỡ Hút búi tĩnh mạch có điểm giãn vỡ vào đoạn ống nhựa vầ vặn nútbắn vòng cao su vào chân chỗ thắt Nếu thắt đúng máu sẽ ngừng chảy ngaysau khi thắt

- Trong điều kiện cấp cứu có thể chỉ thắt điểm chảy máu và dừng thuthuật Tuy nhiên nếu điều kiện bệnh nhân cho phép có thể tiến hành thắt thêmcác búi tĩnh mạch khác ngoài điểm giãn vỡ.

- Nguyên tắc thắt: Thắt từ tâm vị lên trên theo hình xoáy Tránh thắtnhiều búi tĩnh mạch trên cùng một mặt phẳng cắt ngang để tránh gây ráchniêm mạc thực quản do kéo cơ dẫn đến loét và chaỷ máu sau thắt Mỗi lầnthắt có thể cho phép thắt tới 10 vòng

1.5.3 Ưu và nhược điểm

1.5.3.1 Ưu điểm

- So với phương pháp tiêm xơ thì thắt bằng vòng cao su là phương pháp

dễ thực hiện và có tỷ lệ biến chứng ít hơn

1.5.3.2 Nhược điểm

- Trong những trường hợp hạn chế trường nhìn thực quản nhiều dịch vàđang chảy máu thành tia

- Thắt tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân đã thắt hoặc tiêm xơ nhiều lần

sẽ khó hút được búi tĩnh mạch lên để thắt và như vậy không thể thực hiệnđược do hiện tượng xơ sẹo thực quản Khi đó biện pháp cầm máu bằng tiêm

xơ được lựa chọn

1.5.4 Biến chứng sau thắt

- Loét sâu thực quản (12%), sốt (14%), hẹp thực quản (20%), viêm phổi(6%), viêm phúc mạc (10%), thủng thực quản (2%), tử vong (1%)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân xơ gan có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản điều trị tại khoa Tiêuhoá bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015 đượcchọn vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán XHTH cao do vỡ giãn TMTQ/ xơ gan

2.1.1.1 Chẩn đoán xơ gan

Triệu chứng rõ, có đủ triệu chứng của hai hội chứng:

- Hội chứng TALTMC:

+ Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ

+ Lách to: trong xơ gan, lách to theo chiều dọc

+ Siêu âm: TMC giãn >13 mm hoặc TM lách giãn > 9 mm

+ Soi dạ dày thực quản: Có giãn TMTQ hoặc giãn TM dạ dày hoặc cả hai

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Albumin máu giảm < 35g/l

+ Tỷ lệ PT giảm < 70%, hoặc thời gian Quick kéo dài > 13 giây

+ Điện di Protein máu: Chỉ số A/G đảo ngược < 1

+ Bilirubin máu tăng > 17 µmol/l

2.1.1.2 XHTH do vỡ giãn TMTQ.

+ Nôn máu tươi, ỉa phân đen, thậm chí phân đỏ toàn máu nếu chảy máu nhiều.+ Soi thực quản, dạ dày thấy có búi giãn TMTQ với một trong các dấu hiệu sau:

- Máu đang chảy ra từ búi giãn, nhìn rõ điểm chảy máu

- Có máu trong thực quản nhưng không nhìn rõ điểm chảy máu, khôngthấy tổn thương, chảy máu khác: không có tổn thương dạ dày, tá tràng nhưviêm, loét, polype

- Máu chảy đã cầm, có cục máu đông hoặc nút tiểu cầu trên thành búi giãn

2.1.1.3 Tuổi trên 18.

2.1.1.4 Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Có chống chỉ định với somatostatin bao gồm:

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Bệnh nhân có khối u tuyến yên và u đảo tụy

- Tiền sử mẫn cảm với somatostatin

+ Có XHTH do loét dạ dày - tá tràng

+ Đã điều trị thuốc co mạch 5 ngày trước vào viện

+ Ung thư biểu mô tế bào gan, huyết khối TM cửa

+ Đã có phẫu thuật làm giảm áp lực TMC trước đó

+ Nhồi máu cơ tim cấp

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sau khi được nội soi khẳngđịnh có vỡ giãn TMTQ, được xử lý cầm máu bằng thắt vỡ tĩnh mạch thựcquản bằng vòng cao su và điều trị bằng somatostatin tiêm TM 250µg sau đótruyền 250 µg/h)

Thời gian dùng thuốc: Tối thiểu 24 giờ, đến khi bệnh nhân đại tiện phânvàng, không dùng quá 72 giờ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu can thiệp tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện dựa vào số lượng bệnh nhân vào khoa Tiêu hoá Bệnhviện Bạch Mai: từ tháng 11/2014 đến tháng 7/2015

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Các thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất

- Bảng phân loại Child- Turcotte- Pugh

- Các trang thiết bị dùng trong nghiên cứu:

+ Thuốc Nitatsoma 3mg (Somatostatin) của hãng WasserburgerArzneimittelwerk GmbH

+ Máy xét nghiệm sinh hóa

+ Máy ghi điện tâm đồ, monitor

+ Bơm tiêm điện, máy truyền dịch

+ Máu, dịch keo, dịch truyền tinh thể

+ Máy thở, ống nội khí quản, ống thông dạ dày…

+ Máy nội soi dạ dày- tá tràng ống mềm

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

- Thu thập số liệu được tiến hành theo sơ đồ nghiên cứu

- Các thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào viện sẽ được:

+ Hỏi tiền sử: bệnh gan, nghiện rượu, XHTH, bệnh lý hô hấp (hen phếquản), tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đau thắt ngực, suy thận, các bệnh lý khác + Khám lâm sàng cấp cứu ban đầu: đánh giá ý thức, chức năng sống(mạch, huyết áp, nhịp thở ), đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo bảngđiểm Child - Pugh, đánh giá mức độ mất máu Theo dõi mạch, huyết áp, điệntim hàng ngày

+ Xét nghiệm:

Công thức máu được làm tại thời điểm vào khoa và hàng ngày

Hoá sinh máu: ure, creatinin, điện giải đồ làm tại thời điểm vào khoa vàhàng ngày

Đông máu cơ bản

Siêu âm ổ bụng, nội soi dạ dày tá tràng

Bảng 2.1 Phân loại mức độ xơ gan theo Child- Turcotte- Pugh [15]

> 50

< 28

< 45

Tương ứng Child Pugh A: Xơ gan nhẹ: 0- 6 điểm

Tương ứng Child Pugh B: Xơ gan trung bình: 7 - 9 điểm

Tương ứng Child Pugh C: Xơ gan nặng: 10- 15 điểm.

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ mất máu theo Smetannikov 1996

+ Để bệnh nhân đầu thấp, thở oxy

+ Xét nghiệm đường máu mao mạch, nhất là các trường hợp có rối loạn

ý thức, mất máu nặng, đến muộn, theo dõi để phát hiện hạ đường huyết hoặchôn mê tăng đường huyết kèm theo

+ Đảm bảo hô hấp: nếu có hôn mê, suy hô hấp, nguy cơ sặc phổi, cầnphải đặt nội khí quản sớm

+ Sau khi đã chắc chắn bảo vệ đường thở: đặt sonde dạ dày và lưu sonde

để theo dõi chảy máu

+ Đảm bảo huyết động: đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích thước18G hoặc lớn hơn), tốt nhất có thể đặt 2 đường truyền, cố định tốt và truyềndịch, trường hợp nặng có sốc nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu không

có chống chỉ định) để theo dõi và truyền dịch, đánh giá chỉ định truyền máu.Trường hợp mất máu nặng, tụt huyết áp cần truyền dịch nhanh, truyền máudưới áp lực, truyền dịch cao phân tử, truyền huyết tương tươi đông lạnh để

nâng huyết áp Truyền máu đảm bảo hematocrid từ 0,27 - 0,3; Hb ≥ 80g/l, (Hb

≥ 100 g/l với người trên 60 tuổi hoặc có bệnh tim mạch kèm theo) [20], [28].+ Cân bằng nước điện giải: bồi phụ natri, kali máu nếu có giảm

+ Dự phòng và điều trị hôn mê gan : uống lactulose và kháng sinh đường uống

- Nội soi

+ Khi tình trạng bệnh nhân ổn định về huyết động và hô hấp cho soi dạdày chẩn đoán và cầm máu, hoặc có thể vừa hồi sức vừa soi dạ dày cầm máucấp cứu tại giường

+ Sau khi kết quả nội soi có XHTH cao do vỡ giãn TMTQ, bệnh nhânđưa vào nhóm nghiên cứu:

- Nhóm nghiên cứu: Được điều trị nitatsoma (somatostatin) liều 250µgsau đó truyền 250 µg/giờ Thời gian dùng thuốc ít nhất 24 giờ, đến khi bệnhnhân đi ngoài phân vàng, tối đa trong 72 giờ

Bệnh nhân được theo dõi trong 3 ngày:

+ Chức năng sống: Mạch, huyết áp, tình trạng đau ngực, nhịp thở, ýthức, tình trạng mất máu, sốc, hoại tử da

+ Xét nghiệm: Công thức máu hàng ngày

Điện giải đồ hàng ngày

Ghi điện tâm đồ, mắc monitor theo dõi

+ Bệnh nhân vẫn tiếp tục được điều trị bằng truyền dịch, truyền máutheo phác đồ, điều trị bệnh đi kèm

Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi trong vòng 6 tuần:

+ Tỷ lệ tử vong.

2.2.5 Các tiêu chí nghiên cứu

2.2.5.1 Kết quả điều trị của somatostatin phối hợp với thắt TMTQ

a Tỷ lệ cầm máu trong 24 giờ đầu

Tiêu chuẩn chẩn đoán cầm máu [29]:

+ Không thấy máu chảy tại búi giãn tĩnh mạch thực quản khi quan sáttrên nội soi

+ Bệnh nhân không nôn máu trong vòng 24 giờ sau thủ thuật cầm máu+ Hb ≥ 80 g/l ở bệnh nhân <60t, Hb≥ 100 ở bệnh nhân ≥ 60t, He từ 0,27

- 0,3 khi không truyền máu

+ HATĐ > 100 mmHg

+ Nhịp tin < 100 chu kỳ/ phút

b Tỷ lệ chảy máu tái phát sớm.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu tái phát sớm: Khi có bất kỳ một tiêu chuẩncủa cầm máu thất bại xảy ra trong 72h sau khi bệnh nhân vào khoa [24]

c Tỷ lệ tử vong trong quá trình điều trị

d Thời gian nằm viện.

e Số lượng máu phải truyền.

Máu được truyền để đảm bảo Hb ≥ 80 g/l ở bệnh nhân <60t, Hb≥ 100 ởbệnh nhân ≥ 60t, He từ 0,27 - 0,3 [28

h Tác dụng phụ của somatostatin

2.2.5.2 Tỷ lệ tử vong, mối liên giữa tỷ lệ tử vong và 1 số yếu tố.

a Tỷ lệ tử vong

b Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với

- Tuổi,

- Điểm Child – Pugh trung bình

- Mức độ cổ chướng

- Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản

- Tỷ lệ bệnh não gan trong thời gian nằm viện

Phân độ bệnh não gan theo Morgan (1987)

Mất phươnghướng, rối loạn

cư xử, quá buồn

Lơ mơ, lẫn lộn,chậm chạp Hôn mêFlapping

Luônluôn có

Kiểm định sự khác biệt thống kê bằng thuật toán χ2 với các tỷ lệ và

T-Student với các giá trị trung bình

Lập bảng, vẽ biểu đồ so sánh.

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

1.Tỷ lệ cầm máu trong 24 giờ đầu

2.Tỷ lệ chảy máu tái phát sớm

3 Tỷ lệ cầm máu trong 72 giờ

4 Tỷ lệ cầm máu khi ra viện

5 Tỷ lệ chảy máu tái phát sau ra viện

6.Tỷ lệ tử vong

7.Thời gian nằm viện

5 Số đơn vị máu phải truyền

Tác dụng phụ của Somatostatin

1.Tỷ lệ tử vong

2 Tỷ lệ hôn mê gan

3 Tỷ lệ hội chứng gan thận

4 Tỷ lệ nhiễm trùng dịch cổ chướng

Theo dõi 6 tuần Theo dõi 3 ngày

ssgĐ Điều trị bằng Somatostatin

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong khoảng thời gian

từ tháng 11/2014 đến tháng 7/2015 Tổng số 70 bệnh nhân trong nhóm nghiêncứu là bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu (X± SD)

4 4 4 4

0

%

<30 30 - < 50 50 - <70 >=70

Nhóm tuổi

3.1.2 Giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ nam/ nữ của nhóm nghiên cứu là 64/6.

3.2 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.1 Tiền sử XHTH cao do tăng áp lực TMC

Bảng 3.2 Tiền sử XHTH cao và số lần bị XHTH cao do TALTMC.

Biểu đồ 3.3 Số lần bị XHTH cao do TALTM Nhận xét:

- Có 42/70 (60%) bệnh nhân có tiền sử XHTH cao do TALTMC

- Trung bình số lần bị XHTH cao ở nhóm nghiên cứu là 1,11 ± 1,24, ítnhất là 1 lần và nhiều nhất 6 lần

3.2.2 Tiền sử xơ gan và nguyên nhân xơ gan

Bảng 3.3 Tiền sử xơ gan và nguyên nhân xơ gan

Ng/nhân xơ gan

- Rượu

- VirusKhác + không rõ

52180

74,325,70

Nhận xét:

- Xơ gan do rượu là 52/70 chiếm 74,3%, do virus là 18/70 chiếm 25,7%

3.2.3 Điểm Child Pugh

Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm Child Pugh ở các nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Bệnh nhân có điểm Child Pugh B chiếm tỷ lệ: 47/70 (67,1%), Child Clà: 19/70 (27,1%), Child Pugh A là: 4/70 (5,8%)

3.2.4 Mức độ mất máu lúc vào viện

Biểu đồ 3.5 Phân bố mức độ mất máu lúc vào viện của nhóm nghiên cứu

4%

47%

19%

Child Pugh A Child Pugh B Child Pugh C