Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não tại bệnh viện đại học y hà nội

Trong u tế bào hình sao việc chẩn đoán sớm và chínhxác không những giúp cho phẫu thuật được dễ dàng hơn mà còn sử dụng cácbiện pháp điều trị hỗ trợ khác cũng thuận lợi hơn từ đó, đây cũn

ĐẶT VẤN ĐỀ

U não là một loại bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý về sọ não TheoHội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ năm 2008 ước tính có khoảng 21,810trường hợp mắc các bệnh u não mới và cứ mỗi năm tỷ lệ u não tăng 1,1%, sốngười tử vong do bệnh này khoảng 13,810 trường hợp trong đó đa số là cáckhối u ác tính Trong số u ác tính thì có đến 70% - 80% là u thần kinh đệm.Theo Fetell ở Hoa Kỳ năm 1995 tỷ lệ mắc u não ước tính khoảng 16/100.000dân, tỷ lệ tử vong do u não đứng hàng thứ 5 sau u phổi, dạ dày, tử cung và u

vú U não gồm các loại u có nguồn gốc từ nhiều thành phần khác nhau nhưmàng não, nhu mô não, các mạch máu, các dây thần kinh sọ, tủy sống và một

số u di căn từ cơ quan khác đến Trong đó u tế bào hình sao (Astrocytoma) làloại u tiên phát của hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ tế bào thần kinhđệm đa dạng, phức tạp và chiếm 60% các loại u thần kinh đệm [1],[2] Tế bàothần kinh đệm là một trong hai thành phần quan trọng hợp thành hệ thần kinhtrung ương [3] Có rất nhiều loại u thần kinh đệm (UTKĐ) khác nhau, chúngđược chia thành 3 nhóm chính: u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào thầnkinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và u tế bào biểu mô lợp ống nội tủy(Ependymoma) [1],[4]

Theo phân loại u tế bào thần kinh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO –world health organization) thì u tế bào hình sao chia thành 4 độ khác nhau trong

đó độ I, II là u tế bào hình sao bậc thấp (low grade) 2 loại này có mức độ ác tínhthấp, còn lại độ III, IV là u tế bào hình sao ác tính bậc cao (high grade)

Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoánnhư chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (CHT), chụp cắt lớp bức xạđơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET) nên việc chẩnđoán u não nói chung và u tế bào hình sao đã có nhiều thuận lợi Các phươngtiện chẩn đoán hiện đại ngày nay không những cho phép xác định chính xác

vị trí, kích thước, tình trạng chèn ép não, mức độ xâm lấn của u vào tổ chứcxung quanh mà còn giúp các nhà phẫu thuật bước đầu xác định tính chất mô học

của u để có thể đặt ra được những phương thức điều trị thích hợp nhất đặc biệt làtrong phẫu thuật loại bỏ u Trong u tế bào hình sao việc chẩn đoán sớm và chínhxác không những giúp cho phẫu thuật được dễ dàng hơn mà còn sử dụng cácbiện pháp điều trị hỗ trợ khác cũng thuận lợi hơn từ đó, đây cũng là mục tiêuhàng đầu của các nhà phẫu thuật thần kinh hiện nay.

Việc điều trị u tế bào hình sao ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ như sửdụng hệ thống định vị thần kinh, kính vi phẫu và rất nhiều phương tiện khácgiúp lấy u dễ dàng hơn Tuy nhiên u tế bào hình sao độ II là loại u lan tỏa nên

để lấy hết u là rất khó khăn, đặc biệt là u hay gặp vùng trán và thái dương nơi

mà rất nhiều đọng tĩnh mạch chạy qua nhiều khi mạch máu nằm trong u.Chính vì vậy những trường hợp này cần dùng xạ trị phối hợp để loại bỏ nhữngphần u còn sót lại và hạn chế sự phát triển của u [5],[6],[7]

Tại Việt Nam hiện nay người bệnh đến khám phát hiện u não và điều trịthì phần lớn là ở giai đoạn muộn khi khối u lớn [1] làm cho việc điều trị trởnên khó khăn hơn Đã có một số những công trình nghiên cứu về u tế bàohình sao của một số tác giả ở Việt Nam như Kiều Đình Hùng, Hoàng Minh

Đỗ, Trần Chiến, Trần Quang Vinh, Nguyễn Phong, … tại các trung tâm phẫuthuật thần kinh lớn như BV Việt Đức, Học viện Quân Y, BV Trung ƯơngHuế, BV Chợ Rẫy Tuy nhiên việc phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị kịpthời đối với u sao bào độ II còn khó khăn đặc biệt là ở tuyến cơ sở

Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”

với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Nước ngoài

Lịch sử nghiên cứu cũng như phân loại hệ thống u não được bắt đầuvào năm 1830, nhà nghiên cứu bệnh học người Đức Rudolf Virchow lần đầutiên giới thiệu khái niệm “u thần kinh đệm” vào năm 1860 [8]

Vào năm 1884 một số u não đã được xác định chủ yếu sau khi phẫutích tử thi Cũng vào năm đó Bennet và Gotli lần đầu tiên trong lịch sử ngoạikhoa thần kinh xác định phẫu thuật lấy bỏ u não trên bệnh nhân song đángtiếc bệnh nhân đã tử vong do nhiễm khuẩn huyết [9]

Đến năm 1889, Giltchenco N đã công bố một trường hợp u não thất IV,

và từ năm 1890 trở đi các công bố về u não ngày một tăng

Năm 1897, một sự kiện quan trọng trong lịch sử ngành ung thư họcthần kinh Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew đã tổ chức ra phânkhoa ngoại thần kinh không chỉ ở Nga mà ở trên toàn thế giới Chính vì thế

mà năm 1897 được công nhận là năm chính thức bắt đầu của ngành ung thưhọc thần kinh như các môn chuyên ngành khác Nhưng phải mãi sau đó 15năm (1912) với chuyên ngành ngoại thần kinh thì Bussep đã thông báo kếtquả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh

Năm 1916, quyển sách chuyên khoa “các u não” của Cron được công bố [9].Năm 1930, người đầu tiên là Harvey Cushing đã đưa ra phân loại tổchức học của u ở hệ thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sảnphôi thai học và nguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và đượcmọi người công nhận trong đó u tế bào thần kinh đệm chiếm tới 43,2% cácloại u não [10]

Kernohan (1954), đã phân u não tế bào hình sao làm bốn độ dựa vàohình ảnh giải phẫu bệnh tế bào của u [11].

Độ I: Dạng lông và dạng nguyên sinh

Độ II: Dạng tơ và dạng phồng

Độ III: U tế bào hình sao thoái sản

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm

Theo Kernohan: Độ I, II lành tính

Độ III, IV ác tínhĐến năm 1979 theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) uthần kinh đệm nằm trong nhóm “u ngoại bì thần kinh” [12]

Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ năm 1973 đến 1987, u thầnkinh đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các loại u não nguyênphát ở người lớn, 90% ở vị trí bán cầu đại não [13]

Daumas – Duport (1988), ở Bệnh viện Saint – Anne (Pháp) phân loại usao bào thành bốn loại theo mô học [14]:

- Nhân không điển hình

Độ I: Dạng lông, thời gian sống từ 8 – 10 năm

Độ II: Dạng sợi, thời gian sống từ 7 – 8 năm

Độ III: Giảm biệt hóa, sống dưới 2 năm

Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm, sống dưới 1 năm

Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, tỷ lệsống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân là32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [16] Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này từnăm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não cótiên lượng xấu nhất.

Thống kê của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc

u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000dân [17] Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5trên 100.000 dân Hàng năm có khoảng 15.000 trường hợp u não được pháthiện ở Hoa Kỳ Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000dân và mỗi năm có khoảng 3.000 – 5.000 trường hợp u não được phát hiện Uthần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là unguyên bào thần kinh đệm

Jing R (2005), nghiên cứu sự xuất hiện của những sợi protein trunggian trên người phản ứng lại với các tế bào thần kinh đệm hình sao [18]

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng, từ năm 1957 đến 1972Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm42,6% Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993trong 163 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 37,2% và 58,4% là u nằm

ở bán cầu [19]

Trần Mạnh Chí (1992), đã phân loại u não và triệu chứng của các u não [9].Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng (1995), phân loại u não ởthời kỳ có chụp cắt lớp vi tính dựa theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (1979) kếthợp với thực tế bệnh lý ở Việt Nam trên 374 trường hợp đã được mổ tại Bệnhviện Việt Đức từ năm 1991 đến năm 1996 phân ra 8 loại như sau [19]:

- U neurinom – thần kinh đệm

Theo Hội Ung thư Việt Nam từ năm 1996 đến 1999, tỷ lệ mắc u não

và hệ thần kinh trung ương là 0,4 – 0,5/100.000 dân Thành phố Hồ ChíMinh năm 1997, u não đứng thứ 14 trong các loại ung thư với tỷ lệ nam/ nữ

Trần Chiến (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh

và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao vùng bán cầu đại não tại Bệnhviện Việt Đức [12]

1.2 Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm

Hệ thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào chính: những tế bào thầnkinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial) Ngoài ra còn cócác thành phần đệm mỡ và mạch máu nuôi dưỡng Những tế bào thần kinh

đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh đan chéo nhau hợp thành mô thần kinh đệm,tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của các neuron.Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham giavào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa những thương tổn của

mô thần kinh Vì thế mô thần kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng

- Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinhquây quanh thân các tế bào thần kinh thuộc các hạch não tủy, hạchgiao cảm và những tế bào Schwann

- Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ốngnội tủy và các não thất (Ependima), tế bào biểu mô đám rối màngmạch và tế bào biểu mô thể mi

1.2.1 Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia)

Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron vớicác mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm Số lượng tế bào hìnhsao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm Tế bào thần kinhđệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh Những nhánh của các tế bàohình sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần kinh khác hìnhthành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thầnkinh nằm trong các lỗ lưới ấy Có hai loại tế bào hình sao:

- Tế bào sao loại sợi (fibrous): Ở chất trắng của não, tế bào nhỏ hìnhcầu, có 20 – 40 nhánh dài và mảnh Chúng tạo ra mạng lưới dày đặcnhững tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chấtchuyển cho mô thần kinh.

- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh (protoplasmic): Nằm trong chấtxám của hệ thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chấtnhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn, lớn và chianhánh nhiều hơn so với loại sợi

1.2.2 Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia)

Đây là loại nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất (khoảng baphần tư tổng số tế bào thần kinh đệm) Các loại tế bào này có mặt ở cả hệthần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bàothần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và làmột thành phần tạo nên tận cùng thần kinh Tế bào có đường kính nhỏ, thânhình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, nhữngnhánh này ít chia nhánh phụ

Chức năng của tế bào tham gia vào quá trình dinh dưỡng, chuyển hóacủa neuron, có vai trò quan trọng trong quá trình thoái hóa hoặc tái tạo các sợithần kinh, tham gia vào quá trinh thu nhận và dẫn truyền xung động thầnkinh, những tế bào này còn có tên là tế bào Schwann

1.2.3 Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)

Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ốngnội tủy và các buồng não thất Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vinhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành màngranh giới ngoài của ống thần kinh Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm

vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng với các đám rối màng mạch

1.2.4 Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia)

Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên

và có nguồn gốc từ trung mô nằm ở cả chất trắng và chất xám Những tếbào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và tronggiai đoạn sơ sinh Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áongoài các mạch máu

Tế bào nhỏ và hơi dài, thân mọc ra hai đến ba nhánh lớn, từ nhữngnhánh này lại chia ra thành các nhánh nhỏ Nhân tế bào hình que và bắt màuđậm hơn nhân những tế bào thần kinh đệm khác Tế bào thần kinh đệm nhỏ làmột loại đại thực bào của mô thần kinh, trong bào tương có những bạch cầu,hồng cầu bị thực bào

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Hiện nay về cơ chế bệnh sinh của u thần kinh đệm vẫn chưa rõ ràng vàcòn đang được nghiên cứu Tuy nhiên có một số nghiên cứu thấy rằng: 15% uthần kinh đệm có kèm theo hội chứng u xơ thần kinh von Rechlinghausen(NF1) Loại này ác tính nhiều hơn (Wanick, 1994)

Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi gây ra u như: hóa chất, thuốc diệt

cỏ, diệt côn trùng, song điện từ, siêu vi, …

Bất thường ở nhiễm sắc thể 10 và 17 thường thấy ở bệnh nhân u thầnkinh đệm

Những thay đổi của gen p53 ở nhiễm sắc thể 17 có thể xuất hiện tronggiai đoạn phát triển mô phôi ở một số thành viên trong gia đình mang bệnhung thư [22]

Mất cấu trúc di truyền trên nhiễm sắc thể 10 sẽ gây ác tính hóa u thầnkinh đệm ít nhánh và u tế bào hình sao

1.4 Phân loại u não

1.4.1 Phân loại u não theo vị trí giải phẫu

Cách phân loại này giúp các nhà phẫu thuật định hướng chẩn đoán, xácđịnh vị trí u và tiên lượng điều trị [1]

1.4.1.1 Các u trên lều

- U não vị trí bán cầu đại não nằm trong các thùy não: thùy trán, thùyđỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm Những vị trí này thuận lợi cho phẫuthuật, ít để lại di chứng thần kinh sau mổ

- U vùng đáy não: U trung tâm bầu dục, nhân xám trung tâm Nhữngloại u này nằm ở những vùng chức năng quan trọng nên sau mổ có nhiều nguy

cơ để lại những di chứng thần kinh sau mổ

- U đường giữa: U não thất III, u vùng tuyến tùng Bệnh nhân sau mổthường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh và mạch máu

- U lỗ bầu dục nằm giữa tầng trên lều và hố não sau

- Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống

1.4.2 Phân loại và phân độ mô bệnh học u não

Bailey và Cushing (1926) phân loại dựa trên lý thuyết bào thai củaConheim đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triểntrong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của các tế bào não

Đó là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh [1],[23]

Kernohan và Sayre (1954) đã đề xuất một cách phân loại mới Từngloại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (độ I, II, III, IV) tùy theo

mức độ không biệt hóa Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số lượng tế bào

u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử, cácmạch tăng sinh và mức độ đa hình Phân loại của Kernohan trở nên rất phổbiến vì phản ánh được sự chuyển dạng ác tính của nhiều loại tế bào thầnkinh [3],[11],[23]

Cũng trong nhiều thập niên này, có nhiều cách phân loại khác ra đờitùy theo các nhà mô bệnh học và các nhà phẫu thuật thần kinh

Năm 1988 tại hai bệnh viện Saint Anne (Pháp) và Mayo Clinic (HoaKỳ), Catherine Daumas – Duport đã đưa ra một phân loại độ biệt hóa của các

u tế bào hình sao thành bốn độ ác tính dựa theo tổn thương mô học [14],[15]

Hệ thống phân loại của tác giả này có ưu điểm chính là đánh giá khả năng tiếntriển của u dựa trên bốn tiêu chí: nhân tế bào bất thường, phân chia, tăng sinhmạch máu, hoại tử

Phân loại độ dựa vào số tiêu chí:

Độ I: Không có các tiêu chí trên

Độ II: Có một tiêu chí

Độ III: Có hai tiêu chí

Độ IV: Có ba hoặc bốn tiêu chí

Đến năm 1993, Tổ Chức Y Tế Thế Giới phân loại u thần kinh đệm gồm

u sao bào (Astrocytoma), u thần kinh đệm ít nhánh (olydodendroglioma) và unguyên bào mạch (hémangioblastoma) [24] Ngoài ra tổ chức này cũng đưa ramột bảng phân loại độ biệt hóa từ độ I đến độ IV tương đương với mức độ áctính trên lâm sàng cũng như hình ảnh biệt hóa và giảm biệt hóa của tế bào u

Phân loại u não của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2000 được ứng dụngphổ biến trong lâm sàng [12] (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học u não của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2000 [1]

1 Neuroepithelial tumors U biểu mô thần kinh

1.1 Glioma origin from astrocytic

- U sao bào lông

- U sao bào sợi

- U sao bào giảm biệt hóa

- U nguyên bào thần kinh đệm đa hình

1.2 Oligodendroglioma putative

origin from oligodendrocytes

U thần kinh đệm ít nhánh có nguồn gốc từ tế bào thần kinh đệm ít nhánh

U nguồn gốc tế bào lợp ống nội tủy

- U tế bào lợp ống nội tủy

- U tế bào dưới ống nội tủy

1.4 Choroid plexus tumors

- Choroid plexus papilloma

- Choroid plexus carcinoma

- U nguyên bào hình sao

2 Neuronal & mixed glial – neuronal

4.Embryonal tumors U phôi thai

- Medulleopithelioma

- Medulloblastoma

- Primitive neuroepithelial tumors

- U biểu mô ống nội tủy

- U nguyên bào ống nội tủy

- U biểu mô thần kinh nguyên phát

5 Peripheral neuroblast tumors

- Neuroblastoma

U nguyên bào thần kinh ngoại vi

- U nguyên bào thần kinh

6.Tumors of cranial and spinal or

peripheral nerves

- Schwannoma

- Neurofibroma

- Malignant peritheral nerve sheath tumors

U thần kinh sọ, các dây thần kinh ngoại vi ống sống

- U tế bào Schwann

- U xơ thần kinh

- U dây thần kinh ngoại vi ác tính

7 Meningeal tumors

- Meningiothelial cell tumors

- Nonmeningiothelial cell tumors

- Tumors of uncertain histogenesis

- Mixed germ cell tumors

- Ung thư nguyên bào nuôi

Phân loại u hệ thần kinh của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2000 được

mô tả khá đầy đủ, chi tiết về mặt mô bệnh học nhưng thực tế vẫn còn nhiềukhó khăn trong chẩn đoán mô bệnh học Nhờ có kính hiển vi điện tử và kỹthuật hóa mô miễn dịch nên các u não được chẩn đoán mô bệnh học một cáchchính xác hơn giúp cho quá trình tiên lượng và điều trị đối với bệnh nhân

Hiện nay có phân loại mới về u thần kinh đệm của Tổ Chức Y Tế ThếGiới năm 2007 [25]

Bảng 1.2 Phân loại các u tế bào hình sao theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2007 [12]

Các u tế bào hình sao

-U sao bào lông

+ U sao bào lông dạng nhầy

- U tế bào đệm hình sao nền nãothất thể tế bào khổng lồ

IV

- U tế bào đệm hình sao sắc tốvàng đa hình thái

- U tế bào đệm hình sao lan tỏa

+ U sao bào sợi + U sao bào dạng nguyên sinh + U sao bào phồng

- U sao bào giảm biệt hóa

- U nguyên bào thần kinh đệm

+ U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ

+ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm

- U thần kinh đệm não

1.4.3 Hình thái mô bệnh học của u tế bào hình sao

1.4.3.1 U sao bào lông độ I (Pilocytic astrocytoma)

U gồm những tế bào hình thoi, xếp thành bó không điển hình với nhiềusợi, nhân cầu, nhiễm sắc thể mịn, mảnh Tế bào này có một hoặc hai cực kéodài điển hình là các tế bào u hai cực với bào tương kéo dài thành sợi mảnh.Với cấu trúc sợi dầy, các nhân tế bào hình thoi đều nhau, các sợi mảnh ở haicực chỉ thấy rõ khi làm phiến đồ tế bào Tại vùng tạo nang, các tế bào u quayquanh hoặc chìm trong các đám thoái hóa dạng nhầy, có thể gặp một số sao bàonguyên sinh Thể nhiều nang hay gặp ở tiểu não trẻ em, có thể gặp thể tế bàosáng giống u thần kinh đệm ít nhánh và thể mạch máu với những mạch quanhcong queo, thành dày và hyaline hóa Hai thành phần điển hình trong u sao bàolông là sợi Rosenthal và các hạt ưa toan Sợi Rosenthal cũng gặp ở mô thầnkinh đệm xung quanh một u sọ hầu, u nguyên bào mạch, trong khi đó các thểhạt ưa toan lại gặp nhiều ở u tế bào hạch và u sao bào vàng đa hình thái

U loại này bao gồm cả u sao bào đặc và nang của tiểu não U có cácnang nhỏ và các nang này sẽ chuyển thành các nang lớn hơn nhất là ở vùng hốsau Ngoài ra còn có thể gặp lắng đọng canxi

Bệnh nhân có u loại này có thể sống trên 20 năm hoặc lâu hơn sau mổ.Tuy nhiên còn phụ thuộc vào vị trí của u và quá trình phẫu thuật có lấy hết uhay không Theo Forsyth P.A (1993) tỷ lệ sống thêm 10 năm đối với u trênlều tiểu não là 100% sau khi cắt bỏ u toàn bộ và 74% sau khi cắt bỏ một phầnhoặc sinh thiết u và rất ít khi tiến triển thành giảm biệt hóa (hình 1.1)

Hình 1.1 U sao bào lông (Pilocytic astrocytoma) [25]

1.4.3.2 U tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (Subependymoma giant cell astrocytoma) độ I.

U tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ nằm trong bệnh cảnh của

đa u xơ thần kinh Đại thể u có ranh giới rõ, màu hơi trắng hồng, chắc và cónhiều mạch máu, trong một số trường hợp mạch của u giãn rộng phát triểnthành u mạch Có thể gặp u có nhiều nhân cùng với các nang kích thướckhông đều, có vôi hóa trong u

Vi thể u có tế bào lớn hình chóp hay hình thoi cùng với lông ngắn vàdầy, bào tương ưa eosin, nhân lớn cùng với hình dạng nhân quái phồng.Một số tế bào giống với tế bào hình sao phồng, mốt số giống nguyên bàođệm hình sao (hình 1.2)

Hình 1.2 Ảnh u tế bào sao nền não thất thể tế bào khổng lồ

(Subependymoma giant cell astrocytoma) [25]

1.4.3.3 U sao bào vàng đa hình độ II (Pleomorphic xanthoastrocytoma)

Thường gặp ở tuổi vị thành niên, vị trí ở bề mặt vùng thái dương vàvùng chẩm ranh giới khá rõ, có thể tạo nang, xâm nhập vào nhu mô não vàkhoảng quanh mạch

Tên gọi của u phần nào nói lên tính chất đa hình thái của tế bào, trongbào tương chứa nhiều hạt mỡ, tuy nhiên hình ảnh này không thường gặp.Phần lớn các trường hợp u gồm các tế bào thoi xếp thành đám lỏng lẻo, xen

kẽ là các tế bào nhân lớn, thậm chí nhân quái, bào tương dạng bọt chứa nhữnggiọt mỡ nhỏ Tế bào viêm phản ứng xâm nhập lan tỏa, có thể gặp những hạt

ưa toan trong u [12],[26]

Hình 1.3 Ảnh u sao bào vàng đa hình (Pleomorphic xanthoastrocytoma) [25]

1.4.3.4 U sao bào lan tỏa độ II (Diffuse astrocytoma)

U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao (astrocyte) có cácsợi thần kinh trong bào tương, là một u nguyên phát hay gặp ở hệ thần kinhtrung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u xơ thần kinh loại I

U tế bào hình sao lan tỏa (độ II) trên hình ảnh mô học có tăng sinh tếbào, tế bào thưa thớt trên nền sợi mảnh, dầy Có khi gặp các nang nhỏ

trong u, có khi kèm các ổ canxi hóa rải rác và xâm nhập các lympho bàoquanh các mạch máu.

U có thể chuyển thành ác tính, các tế bào u mất các nhánh bào tương,xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ Đôi khi có hoại

tử hoặc chảy máu trong u

* U tế bào hình sao thể sợi (Fibrillary astrocytoma)

U hay gặp ở bán cầu đại não ở người lớn, nhất là ở lứa tuổi 30 – 40 vàcuống não của trẻ em U chắc có ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch tronghoặc màu vàng Vi thể u có cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứanhiều sợi trong bào tương Nhân của tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tếbào hình sao bình thường Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không

rõ, đôi khi có viền lympho bao quanh mạch Các chất trắng lắng đọng canxicủa mạch máu, thấy khoảng 15% trường hợp (hình 1.4) [23]

Hình 1.4 U tế bào hình sao thể sợi (Fibrillary astrocytoma) [25]

* U sao bào nguyên sinh (Photoplasmic astrocytoma)

U gặp ở chất xám nhiều hơn chất trắng (vỏ não và nhân xám) vớinhững tế bào dài, dương tính với kháng thể chống GFPA mạnh U gồm chủyếu các tế bào nguyên sinh, hay gặp ở vỏ não trẻ em và người trẻ với hình ảnhđại thể là những đám màu xám bong, hơi nhầy Về cấu tạo mô học tế bào u

đồng dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhầy.Nhân tế bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không cónhân chia thể hiện độ ác tính thấp U loại này cần phân biệt với u thần kinhđệm ít nhánh có tạo nang nhỏ.

Vi thể u chủ yếu cấu tạo bởi các tế bào hình sao có chứa rất ít hoặckhông chứa sợi trong bào tương nằm trong chất đệm lỏng lẻo, có khi tạothành vi nang, nhân tế bào hình tròn đều nhau (hình 1.5) [3],[23]

Hình 1.5 U sao bào nguyên sinh (Photoplasmic astrocytoma) [25]

* U sao bào phồng (Gemistocytic astrocytoma)

U được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tươngrộng ưa toan với một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía (hình 1.6) [13],[15]

Hình 1.6 U sao bào phồng (Gemistocytic astrocytoma) [25]

1.4.3.5 U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic astrocytoma)

Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan tỏa, hay gặp ởngười lớn, vị trí chủ yếu ở hai bán cầu đại não

Hình ảnh tế bào đa hình to, nhỏ không đều nhau, nhân thô, bắt màukiềm đậm, nhân chia nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả, điểm hoại tử

và xuất huyết (hình 1.7)

Hình 1.7 U sao bào giảm biệt hóa độ III (Anaplastic astrocytoma) [25]

1.4.3.6 U nguyên bào thần kinh đệm độ IV (Glioblastoma)

Hình ảnh đại thể u nguyên bào thần kinh đệm khá điển hình với ranhgiới hình vòng cung không rõ rệt, cắt ngang u có thể gặp màu xám hay hồng,

có điểm hoại tử màu vàng hoặc ở vùng có chảy máu thì màu nâu thẫm Có thểgặp thể nang hay nhiều ổ, u thường có mật độ mềm và chỉ cứng khi xâm lấndính vào màng não, gây chảy máu

Hình ảnh vi thể của u thường rất khác nhau Khối u luôn dầy đặc tế bào, đahình, hoại tử, tăng sinh nội mạch, nhân quái, nhân chia, dị nhân [12],[22],[27]

Hình 1.8 U nguyên bào thần kinh đệm độ IV (Glioblastoma) [25]

1.5 Đặc điểm lâm sàng u tế bào hình sao vùng bán cầu độ II

U tế bào hình sao vùng bán cầu độ II là một loại u não tiên phát có thểgặp ở mọi vị trí của não bộ, do đó triệu chứng lâm sàng nằm trong bệnh cảnhchung của u não

1.5.1 Triệu chứng chung

1.5.1.1 Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng hay gặp, 80 – 90% các bệnh nhân có biểu hiệnđau đầu Tùy theo vị trí và kích thước của u mà cường độ đau đầu có thể khácnhau Đau đầu trong u não hay xuất hiện và tăng lên vào buổi sáng, bệnh nhân

có thể thiu thiu ngủ khi bớt đau đầu nhưng thức dậy vào giữa đêm về sáng dođau đầu xuất hiện tăng lên Đau đầu có thể cục bộ ở giai đoạn sớm hoặc đauđầu toàn thể do tăng áp lực nội sọ

Đau đầu trong u não có ý nghĩa chẩn đoán vì nó là một triệu chứng córất sớm và thường xuyên của người bệnh Đau đầu có thể kéo dài vài thánghoặc một năm và có thể là triệu chứng duy nhất của u phát triển

1.5.1.2 Nôn

Triệu chứng nôn có thể gặp từ 65 – 68% các trường hợp u não, nônthường là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ Nôn trong u não có đặc điểm lànôn vọt, nôn không liên quan tới bữa ăn, không có cơn biểu hiện cơn đau

bụng trước nôn Nôn hay xuất hiện đột ngột, vào buổi sáng, lúc đói và khithay đổi tư thế mạnh.

Trong u não nôn thường xuất hiện khi bệnh nhân đau đầu tăng liênquan với tăng áp lực nội sọ và sự tiến triển của u Nếu u ở thân não, não thất

IV và tiểu não thì nôn không liên quan với đau đầu vì u không những chỉ gâytăng áp lực nội sọ mà còn kích thích trực tiếp vào trung khu nôn Nôn hay gặptrong u não hố sau, u não thất IV còn u vùng bán cầu thì nôn ít gặp hơn

1.5.1.4 Thay đổi ở đáy mắt

Là triệu chứng khách quan của u não, có thể gặp ứ phù hoặc teo gai thị.Biểu hiện hay gặp là ứ phù gai thị nguyên nhân do tăng áp lực nội sọ đè épvào các bó dây thần kinh thị giác, vào tĩnh mạch trung tâm của dây thần kinhthị giác làm cản trở máu tĩnh mạch từ võng mạc trở về Phù gai thị kéo dàigây teo gai thị

1.5.1.5 Động kinh

Trong u não các cơn động kinh có thể thấy ở ba thể sau:

- Động kinh toàn thể: Được xếp vào triệu chứng chung của u não, còncơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú.Cơn động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u nãonhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não

- Cơn động kinh cục bộ: Hay gặp trong các trường hợp u nằm ở rãnhtrung tâm, ít thấy ở vùng trán và thái dương Đôi khi có thể thấytrong một số trường hợp u ở nền sọ như não thất III

- Cơn co giật thân não: Biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não Utiểu có thể gây nên cơn co giật thân não, đó là do hậu quả u to gây

đè ép vào thân não

1.5.2 Triệu chứng khu trú

1.5.2.1 U não thùy trán

Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thùy tránvới triệu chứng: trạng thái vô cảm, tâm thần trì trệ, giảm trí nhớ và sức chú ý.Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bênh lý, đùa tếu, châm chọc, cườikhông duyên cớ

Do đè ép vào dây khứu giác làm mất ngửi, gây mờ hoặc mù mắt khichèn vào dây thị giác

1.5.2.2 U thùy thái dương

Do u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị Nhữngcơn chóng mặt tiền đình – vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổnthương thùy thái dương Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khungôn ngữ ở thùy thái dương của bán cầu ưu thế

Nếu u ở đáy sọ chèn ép vào dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi,giãn đồng tử kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não

1.5.2.3 U não thùy chẩm

Triệu chứng u não thùy chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên Do

u kích thích dây thần kinh lều tiểu não xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu,đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt

1.5.2.4 U não thùy đỉnh

Do u chèn ép vào vùng vận động gây liệt nửa người bên đối diện

1.6 Đặc điểm hình ảnh của u tế bào hình sao độ II trên phim chụp cắt lớp vi tính và phim cộng hưởng từ

Một số đặc điểm để hỗ trợ đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thầnkinh đệm trên phim chụp cắt lớp vi tính và phim cộng hưởng từ:

* Kazner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên phim chụp cắtlớp vi tính [12],[28]:

- Phù não độ I: Phù khoảng 2cm từ chu vi u

- Phù não độ II: Trên 2cm từ chu vi u

- Phù não độ III: Phù ≥ 1/2 bán cầu não

* Mức độ dịch chuyển đường giữa

+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất

Độ II Giảm đậm độ, khối choán chỗ Tín hiệu bất thường, khối choán chỗ

Độ III Bắt cản quang phức tạp Bắt cản quang phức tạp

Độ IV Hoại tử viền, bắt cản quang Hoại tử viền, bắt cản quang

1.6.1 U tế bào đệm hình sao lan tỏa độ II (Diffuse astrocytoma)

U tế bào hình sao lan tỏa là loại u thần kinh đệm hay gặp của nhóm u thầnkinh đệm sao bào, chiếm 25 – 30% u thần kinh đệm ở người lớn, 10 – 15%của tất cả các u thần kinh đệm sao bào nói chung Tuổi thường gặp từ 20 – 45

U có xu hướng tiến triển thành u thần kinh đệm sao bào giảm biệt hóa.Thời gian sống trung bình của bệnh nhân từ 6 – 10 năm [12]

Về hình thái thì u thần kinh đệm đồng nhất lan rộng và xâm lấn tổ chứcxung quanh Trên hình ảnh u có thể có ranh giới rõ trên phim nhưng trên giảiphẫu bệnh tế bào u vẫn được tìm thấy ở những tổ chức xung quanh.

1.6.1.2 Trên phim chụp cắt lớp vi tính

- Không có thuốc cản quang: U có hình ảnh đồng nhất, giảm hoặc đồng

tỷ trọng so với chất trắng Hình ảnh vôi hóa gặp trong u là 20%, ít khi là unang và hiếm khi u thần kinh đệm xâm lấn ra vòm sọ

- Loại có thuốc cản quang: U không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ Nếu u

có hình ảnh tăng tỷ trọng thì có thể u thần kinh đệm đang trong giai đoạn tiếntriển thành ác tính [33]

Hình 1.9 U tế bào đệm hình sao lan tỏa độ II trên CLVT [32]

1.6.1.3 Trên phim chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ là vùng giảm tín hiệu đồngnhất ở chất trắng, trên T1 có thể có ranh giới hoặc không có ranh giới nhưngtrên phim T2 u là vùng tăng tín hiệu U có thể lan rộng trong chất trắng và ra

vỏ não gần kề Trên phim u có thể có giới hạn nhưng tế bào u xâm lấn vào tổchức não xung quanh Hình ảnh vôi hóa trong u có thể gặp, chảy máu trong u

và u nang ít gặp Quanh u rất ít phù não hoặc có thể không có phù [33]

Hình 1.10 U tế bào đệm hình sao lan tỏa độ II trên CHT [32]

1.6.2 U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái (Pleomorphic xanthoastrocytoma)

U có ranh giới rõ, tiến triển chậm Tỷ lệ gặp nhỏ hơn 1% so với các usao bào U tiến triển thành ác tính gặp ở 10 – 25% trường hợp Thời gian sốngtrung bình 10 năm chiếm 70% [33]

1.6.2.1 Đặc điểm chung

U nằm ngay sát bề mặt của vỏ não và trên lều tiểu não chiếm 98%,trong đó hay gặp nhất ở thùy thái dương sau đó lần lượt là thùy đỉnh, thùychẩm, thùy trán, hiếm khi gặp ở tiểu não, tủy sống và vùng trên yên Kíchthước u có thể biến đổi to nhỏ khác nhau Thường gặp u dạng nang có nhânđặc tăng tín hiệu nằm ở vỏ, ranh giới hình bầu dục, tăng tín hiệu hình đuôitheo viền vỏ u Mặc dù nhìn u có ranh giới nhưng tế bào u thường xâm nhậpvào tổ chức não xung quanh [21]

1.6.2.2 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính

- Không có thuốc cản quang: Có thể gặp u dạng nang hay dạng đặc, với

u dạng nang trên phim u có hình ảnh giảm tỷ trọng, nhân đặc tăng tỷ trọngkhông đồng nhất, với u đặc hình ảnh tỷ trọng không đồng nhất có thể tăng,

giảm hoặc hỗn hợp tỷ trọng Trong u có thể vôi hóa hay chảy máu U sát vỏnão đẩy lồi vào thành xương sọ Quanh u thường hiếm khi có phù.

- Có thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh đôi khi nhân tăng tỷ trọngkhông đồng nhất [33]

Hình 1.11 U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái trên CLVT [32]

1.6.2.3 Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ

Phim chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán xác định Trên phim T1

u dạng nang vùng bán cầu nằm sát vỏ não, có ranh giới rõ hình bầu dục trênphim, phần đặc của u giảm tín hiệu hoặc đồng tín hiệu so với chất xám, phầndịch của u đồng tín hiệu so với dịch não tủy Trên phim T2 phần vỏ u tăng tínhiệu không đồng nhất, nhân đặc tăng tín hiệu mạnh có hình đuôi tăng tín hiệuviền theo vỏ u, xung quanh u hiếm khi có phù và tổ chức u hiếm khi xâm lấnvào tổ chức xung quanh [33]

Hình 1.12 U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái trên CHT [32] 1.6.3 U sao bào lông dạng nhầy (Pilomyoxid astrocytoma)

- Có thuốc cản quang: Gặp hình ảnh tăng tỷ trọng phần nhân đặc vàviền xung quanh u, phần nang dịch không tăng tỷ trọng Với u dạng đặc 95%trường hợp có tăng tỷ trọng, 40% có hoại tử trung tâm, tăng tỷ trọng khôngđồng nhất, 10% u đặc đồng nhất [33]

1.6.3.3 Hình ảnh u trên phim chụp cộng hưởng từ

Trên phim chụp cộng hưởng từ hình ảnh u sao bào lông dạng nhầy haygặp với dạng nang giảm hoặc đồng tỷ trọng so với dịch não tủy trên phim T1

và tăng tín hiệu trên phim T2 Phần nhân đặc và viền của u đồng hoặc giảmtín hiệu so với chất xám trên T1 và tăng tín hiệu so với chất xám trên T2 [33]

Hình 1.13 U sao bào lông dạng nhầy trên CHT [32]

1.7 Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao vùng bán cầu độ II

1.7.1 Chỉ định điều trị [1],[12],[31],[34]

U tế bào hình sao vùng bán cầu độ II nằm trong nhóm u thần kinh đệmbậc thấp vì thế việc phẫu thuật lấy u toàn bộ là phương pháp quan trọng hàngđầu được các nhà phẫu thuật thần kinh lựa chọn Tuy nhiên việc phẫu thuậtloại bỏ một phần hay toàn bộ u còn phụ thuộc vào vị trí của u, tính chất thâmnhiễm, tình trạng người bệnh và không phải lúc nào cũng làm được Chính vìthế việc chỉ định lấy bỏ toàn bộ u là điều cần thiết khi u nằm ở vị trí thuận lợi,tình trạng bệnh nhân cho phép

Mặt khác cũng cần cân nhắc đến những di chứng hay những thiếu hụtthần kinh có thể do phẫu thuật khi thương tổn u phát triển từ nhu mô não làmthương tổn trực tiếp nhu mô não U thâm nhiễm vào xoang tĩnh mạch hang,

động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, những vùng nhân xám trungương có thể gây thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng hay chảy máu nên việc chỉđịnh lấy bỏ toàn bộ u là khó thực hiện.

U tế bào hình sao độ II thường không có ranh giới rõ và nằm sát vỏ nãonên phẫu thuật loại bỏ triệt để u là phương pháp hiệu quả nhất nhưng rất khó

do các tế bào u thường xâm lấn ra tổ chức xung quanh nên trong phẫu thuậtloại bỏ u, phẫu thuật rộng xung quanh thường được áp dụng Nếu việc loại bỏtoàn bộ u gặp khó khăn thì khi đó điều trị xạ trị được đặt ra

1.7.2 Chống chỉ định phẫu thuật

Bệnh nhân u tế bào hình sao có thể trạng yếu, có bệnh mạn tính kết hợpnhư: suy gan, suy thận, suy tim, hôn mê do đái tháo đường, hôn mê do u tếbào hình sao Việc chỉ định phẫu thuật không đảm bảo gây mê hồi sức Cầnđiều trị nội khoa, nâng cao thể trạng, khi dấu hiệu lâm sàng, thể trạng đượccải thiện thì có thể phẫu thuật lấy u [1]

1.7.3 Điều trị trước phẫu thuật [9],[35]

Đối với những trường hợp có phù não thì dùng các thuốc chống phù não,giảm các triệu chứng do u gây ra nhằm đảm bảo an toàn trong phẫu thuật

- Dùng Manitol 20% từ 80 – 100ml cứ mỗi 6 – 8 giờ, truyền tĩnhmạch 1 lần, tốc độ 80 – 100 giọt/phút

- Synathène 1mg (thuộc loại Glucocorticoide) ba ngày trước mổ

- Furosemide 20mg, 8 giờ/lần Chú ý cân bằng nước điện giải

- Điều trị nâng cao thể trạng chuẩn bị mổ

- Chống loét do nằm lâu, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

1.7.4 Phương pháp phẫu thuật

Mục tiêu của phẫu thuật là mong muốn loại bỏ toàn bộ hoặc một phầnkhối u nếu u xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng hay những mạch máulớn mà không làm ảnh hưởng hoặc ít ảnh hưởng đến vùng não xung quanh

Mục tiêu đó có đạt được hay không còn phụ thuộc rất nhiều vào vị trí, kíchthước và mức độ xâm lấn của u Đặc biệt trong phẫu thuật u tế bào hình sao

độ II việc có loại bỏ được hoàn toàn khối u hay không là việc hết sức quantrọng bởi nó giúp cho quá trình điều trị sau mổ và kết quả sau mổ của bệnhnhân Tuy nhiên không phải lúc nào cũng loại bỏ được toàn bộ u Theo tác giảKiều Đình Hùng (2006), việc lấy bỏ toàn bộ u đạt được hai mục đích là làmgiảm áp lực nội sọ và đạt hiệu quả cao khi điều trị quang động học trong mổ

vì nếu khối u còn lại > 1cm thì tia laser sẽ không diệt được những tế bào ucòn sót lại [21] Cũng theo tác giả cho biết trong 43 bệnh nhân nghiên cứu chỉ

có 81,4% là lấy u toàn bộ, 18,6% chỉ lấy được u một phần do khối u xâm lấnvào vùng chức năng quan trọng, các động mạch lớn hay các dây thần kinh

Ngày nay, nhờ có chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ mà người tabiết rõ chính xác vị trí của u và mức độ xâm lấn của u, kèm theo đó là hệthống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (Neuro – Navigation) kếthợp với phương pháp mổ có sử dụng kính vi phẫu giúp cho quá trình mổ đượcchính xác hơn và nhanh chóng hơn

Kỹ thuật mổ theo phương pháp kinh điển

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, nghiêng haysấp là tùy thuộc vào vị trí của u ở vùng trán, thái dương hay vùng chẩm Đầubệnh nhân được cố định vững trên khung Mayfield [36],[37]

Sử dụng bộ phẫu thuật dành cho chuyên ngành phẫu thuật sọ não

Các phương pháp phẫu thuật

• Sinh thiết: Mở sọ kết hợp lấy mảnh u thử mô học

• Sinh thiết bằng Stereotaxy

• Sinh thiết và giải ép: Mở sọ rộng giải ép và sinh thiết

• Lấy một phần u: Để lại u vùng chức năng, sâu

• Lấy toàn bộ u: Thường kết hợp cắt bỏ một phần hay cả thùy não

• Lấy u và đặt Shunt

Các bước phẫu thuật: Dựa vào hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính

và phim chụp cộng hưởng từ để xác định vị trí u não, từ đó xác lập đườngrạch da và volet sọ phù hợp với vị trí u, vừa đảm bảo lấy được u mà khônglàm tổn hại đến mô não lành Mở màng cứng là bước tiếp theo Căn cứ vàohình ảnh trên phim chụp mà mở vỏ não để vào khối u, tránh các thương tổnmạch máu, vùng chức năng và não lành xung quanh gây hậu quả thiếu hụtthần kinh Sau khi bộc lộ vùng mổ rõ ràng và một phần khối u, nghiên cứu vịtrí để sinh thiết tức thì trước khi tiến hành phẫu tích lấy u Kết quả mô bệnhhọc được trả lời sau 15 – 20 phút [1] Đa số kết quả sinh thiết và kết quả sau

mổ là phù hợp, nhưng trong thực tế thì không phải lúc não cúng giống nhau.Theo Kiều Đình Hùng năm 2006, có 2% kết quả sinh thiết tức thi là u sao bàolông nhưng kết quả mô bệnh học sau 7 ngày trả lời là u não ác tính, chính tácgiả cũng khuyến cáo rằng sinh thiết tức thì có kết quả chính xác gần 90% [21]

Sau khi lấy u đóng lại vết mổ theo các lớp giải phẫu như phẫu thuậtthường quy:

- Kiểm tra cầm máu vùng mổ

- Khâu treo màng cứng và đóng kín màng não

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng

- Đặt lại mảnh xương sọ và cố định

- Đặt một dẫn lưu dưới da đầu

- Đóng da đầu theo hai lớp (cân galéa và da đầu)

Hiện nay việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não rất phổ biến tại cácnước và trong nước Vi phẫu lấy u đem lại kết quả tốt hơn vì dưới kính viphẫu các cấu trúc thần kinh và mạch máu được thấy rõ giúp cho các thao táccủa phẫu thuật viên được chính xác nhất

Hồi sức sau mổ: Đây là một khâu hết sức quan trọng đặc biệt là sau mổ

u não Nó đảm bảo về vấn đề hô hấp, tình trạng oxy,… Nếu tình trạng phùnão sau mổ xảy ra sẽ làm tăng áp lực nội sọ, làm tổn thương thân não dẫn đếnbệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong

Các chỉ số theo dõi chức năng sống: Nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt

độ, phân áp oxy, điện giải đồ,…

Tình trạng tri giác: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow

Các dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nửa người, liệt khu trú

Kết quả ngay sau mổ:

Hầu hết các bệnh nhân u tế bào hình sao nói chung hay u tế bào hìnhsao độ II thì kết quả ngay sau mổ thường rất tốt Theo Dương Chạm Uyên

và Kiều Đình Hùng cho thấy 95,3% sau mổ có kết quả tốt, 5,7% kết quảtrung bình, không có kết quả xấu (tử vong) Các tác giả khác cũng cho rằnghầu hết các bệnh nhân mổ u tế bào hình sao đều không có biến chứng nặng

- Kết quả xấu: Bệnh nhân hôn mê sâu, đời sống thực vật hay tử vong

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ, cáctác giả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạngKarnofsky [12],[38],[39]

1.7.5 Xạ trị (Radiotherapy)

Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạion hóa và tia X mang năng lượng cao để phá hủy các tế bào ung thư,

nguyên tắc là đảm bảo liều tiêu diệt u nhưng ít tổn thương mô não lành vàcác cơ quan lân cận.

Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật u tế bào hình sao độ II là dùngtia xạ diệt nốt phần u còn lại mà phẫu thuật không thể loại bỏ được và hạnchế sự tái phát của u

Liều điều trị thông thường một ngày là 1,8 – 2 Gy và tổng liều 52 – 64 Gy.Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị tia xạ cho hệ thần kinhtrung ương gây ra nhiều biến chứng cho bệnh nhân như rối loạn chức năngthần kinh Với u thần kinh đệm ít nhạy cảm với tia xạ nên nếu dùng liều chiếu

xạ bình thường với u thần kinh đệm cũng chỉ kéo dài thêm vài tháng

Chỉ định xạ trị với u tế bào hình sao độ II: Hầu như là không dùng tia xạ,chỉ xạ khi không thể lấy hết u hay u bắt thuốc cản quang hoặc đối quang từ [12]

Thời gian xạ trị bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u

tế bào hình sao Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo điều kiện sau:

- Thể trạng cơ thể Karnofsky từ 60 điểm trở lên

- Bệnh nhân tỉnh, không kích động, không động kinh

- Tri giác bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Glasgow từ

13 – 15 điểm

Chưa xạ trị ngay cho bệnh nhân trong những trường hợp: hôn mê, thểtrạng bệnh nhân yếu, có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ bởi xạ trị gây phù não

1.7.6 Xạ phẫu (Radiosurgery)

Dao Gamma được chỉ định trong u não và các bệnh lý khác về não Với

u tế bào hình sao độ II được chỉ định với những u ≤ 3cm và với liều duy nhất

14 – 18 Gy Như vậy cần phải phát hiện bệnh và điều trị sớm thì xạ phẫu mới

có kết quả tốt [12]

Cyber Knife là hệ thống robot xạ phẫu có thể dùng điều trị u có kíchthước lớn hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu

Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u não vùng bán cầu vàđược phẫu thuật tại khoa Ngoại – Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội mà cókết quả mô bệnh học là u tế bào hình sao độ II từ 01/01/2011 đến 30/09/2015phù hợp với các tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả những bệnh nhân không phân biệt tuổi giới, được chẩnđoán là u tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não

- Bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ sọ não

- Các bệnh nhân đều có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật là u tếbào hình sao độ II

- Bệnh án có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, ghiđầy đủ các phương pháp điều trị và có biên bản phẫu thuật Chọncác bệnh án phù hợp với các tiêu chuẩn đặt ra theo mẫu bệnh ánnghiên cứu Các bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ liên hệ khám lạisau điều trị

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân sau mổ không có kết quả mô bệnh học hoặc mô bệnh họckhông phải u tế bào hình sao độ II, hồ sơ bệnh án bị rách nát, bệnh nhânkhông có đầy đủ phim chụp cộng hưởng từ hoặc phim chụp cắt lớp vi tính

- Khối u thần kinh đệm không phải là u tế bào hình sao độ II vùng báncầu đại não

- Bệnh nhân bị kèm theo suy gan, suy thận, suy tim suy hô hấp, laophổi tiến triển hoặc có ung thư ở cơ quan khác do có thể ảnh hưởng đến kếtquả nghiên cứu.

- Bệnh nhân không cung cấp thông tin sau điều trị

- Bệnh nhân có thể trạng yếu, hôn mê sâu không có chỉ định phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân có đủ

tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu sử dụng trong luận văn là mô tả lâm sàng, hồi cứu và tiến cứu không đối chứng.

Thời gian nghiên cứu từ 01/01/2011 đến 30/09/2015, số bệnh nhân thuthập được trong thời gian nghiên cứu là 33 bệnh nhân trong đó

Hồi cứu từ 01/01/2011 đến 30/09/2014 (22 bệnh nhân)

Tiến cứu từ 01/10/2014 đến 30/09/2015 (11 bệnh nhân)

- Lập bệnh án nghiên cứu thống nhất, các bệnh án đều có ghi lại kết quả

mô bệnh học, có phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ Tiến hành thuthập số liệu theo mẫu bệnh án đã lập với tất cả các bệnh nhân phù hợp với tiêuchuẩn nghiên cứu

- Nhóm bệnh nhân hồi cứu được được lấy thông tin trong bệnh án lưutrữ Thu thập số liệu để nghiên cứu thời gian sống và chất lượng cuộc sốngsau phẫu thuật bằng các phương pháp như: gửi thư hẹn khám lại, liên hệ quađiện thoại

- Nhóm bệnh nhân tiến cứu đều được thăm khám, theo dõi và tham giađiều trị đến khi ra viện Sau đó hẹn bệnh nhân đến viện và trực tiếp khám lại sau

3 tháng, 6 tháng

- Với những bệnh nhân không liên lạc được hoặc không khám lại được

sẽ loại khỏi danh sách nghiên cứu

- Trên cơ sở thống kê các số liệu, đưa ra những nhận xét về đặc điểmlâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u với các đặc điểm sau:

+ Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u, đánh giá tìnhtrạng bệnh nhân trước mổ, sau mổ, kết quả điều trị gần 3 tháng, 6 tháng.Thời gian nằm viện trung bình, các biến chứng và di chứng sau phẫu thuật.Theo dõi thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật 1 năm, 2 năm đếnthời điểm nghiên cứu

+ Dựa vào thống kê các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh vàkết quả phẫu thuật, kết quả điều trị để nêu lên vấn đề chẩn đoán và điều trịsớm đối với u não tế bào hình sao độ II vùng bán cầu đại não

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

* Tuổi

* Giới

* Nghề nghiệp

2.3.2 Lý do vào viện và thời gian ủ bệnh

* Lý do vào viện: Đau đầu, nôn, động kinh, co giật, liệt, hôn mê

* Thời gian ủ bệnh

2.3.3 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng đầu tiên xuất hiện

* Điểm Glasgow lúc vào viện

* Đau đầu

* Nôn

* Chóng mặt

* Động kinh, co giật

* Rối loạn tâm thần

* Liệt ½ người

* Rối loạn ngôn ngữ

* Điểm Karnofsky trước phẫu thuật

Thang điểm Karnofsky (1948) nhằm đánh giá lâm sàng trước mổ vàsau mổ như sau:

Bảng 2.1 Thang điểm Karnofsky

Bình thường, không có dấu hiệu rõ ràng của bệnh lý

90 Triệu chứng kín đáo, mọi hoạt động sinh hoạt bình thường

80 Xuất hiện vài triệu chứng, vẫn cố gắng làm được việc

(Khá)

Không làm được việc, còn khả năng tự sinh hoạt bản thân

60 Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu

50

Nhóm III

(Trung bình)

Cần giúp đỡ trong sinh hoạt và chăm sóc y tế

40 Tàn phế, không tự phục vụ tối thiểu, cấn sự trợ giúp liên

tục và chăm sóc đặc biệt30

- Vị trí của u

- Kích thước u

- Ranh giới của u

- Phù não quanh u theo Kazner trên phim chụp cắt lớp vi tính [28]:

• Phù não độ I: Phù khoảng 2 cm từ chu vi u

• Phù não độ II: Trên 2 cm từ chu vi u

• Phù não độ III: Phù ≥ ½ bán cầu đại não

- Chèn ép tổ chức quanh u (đường giữa, não thất)

- Tín hiệu của u trên phim T1 và T2 so với tổ chức xung quanh

- Ranh giới u và mức độ xâm lấn

- Các tổn thương trong u: Vôi hóa