Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng đường cổ sau

Sự phì đại của dây chằng vàng là nguyên nhân chính dây hẹp ốngsống cổ từ phía sau và có thể chèn ép vào tủy sống gây nên bệnh cảnh lâmsàng của hội chứng chèn ép tủy.. Phân loại CHDCDS tr

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cốt hóa dây chằng dọc sau(Ossification of the posterior longgitudialligament – OPLL) là quá trình tạo xương dầy lên của dây chằng dọc sau cộtsống Quá trình tạo xương diễn biến từ từ, nhiều năm khi dây chằng cốt hóadày lên gây hẹp ống sống và chèn ép thần kinh bệnh mới có biểu hiện triệuchứng lâm sang Triệu chứng khởi phát thường kín đáo khó phát hiện, khi cótriệu chứng hẹp ống sống trên lâm sàng tổn thương thường nặng Đôi khibệnh chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp XQ hoặc CTscanner cột sống cổ[1]

Cốt hóa dây chằng dọc sau lần đầu tiên được thông báo bởi Key vàonăm 1838[2]và năm 1942 Oppenheimer đề cập lại vấn đề này[3] Năm 1960,Tsukimoto lần đầu tiên mô tả một trường hợp chèn ép tủy do cốt hóa dây chằngdọc sau qua giải phẫu tử thi[4] Sau đó có nhiều báo cáo về bệnh cốt hóa dâychằng dọc sau được thông báo ở nhiều nước khác trên thế giới Tỷ lệ cốt hóa dâychằng dọc sau ở những người trên 30 tuổi tại Nhật Bản gặp từ 2 – 4%, trong khi

đó tại Đài Loan, Hàn Quốc, Hồng Kông và Singapore tỷ lệ này ước tính khoảng0,8 – 3%, tại Mỹ và Đức tỷ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau từ 0,09 – 0,23%[5].Việt nam hiện nay vẫn chưa có điều tra dịch tễ về bệnh này

CHDCDS gặp trên toàn bộ chiều dài cột sống Gặp nhiêù nhất ở cộtsống cổ 70- 75%.Gặp nhiều nhất từ C2 – C5, hiếm khi ở C6 -C7 Cột sốngngực 15 - 20% thường gặp từ T4 đến T6 Cột sống thắt lưng 10 - 15% thườnggăp từ L1 đến L3[6] Tuổi thường gặp từ 32- 81 tuổi, nhiều nhất ở 53tuổi[6].CHDCDS ở cột sống cổ thấy tỷ lệ nam gấp 2 lần nữ giới[6] Cơ chếbệnh sinh CHDCDS chưa rõ ràng, có nhiều nghiên cứu gần đây cho rằngnguyên nhân CHDCDS có liên quan đến yếu tố di truyền[6]

Lâm sàng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau tùy thuộc vào tìnhtrạng hẹp ống sống Thường gặp trên lâm sàng các triệu chứng của chèn ép

tủy, chèn ép rễ và chèn ép tủy – rễ phối hợp Chẩn đoán xác định cốt hóa dâychằng dọc sau cột sống cổ bằng chụp cắt lớp vi tính Điều trị ngoại khoa được

đề cập đến khi điều trị nội khoa không có kết quả Mục đích phẫu thuật là giải

ép thần kinh với hai kỹ thuật mổ đường cổ trước và đường cổ sau Mổi đường

mổ có chỉ định phù hợp với thương tổn giải phẫu

Hiện nay, tại Việt Nam nhờ sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hìnhảnh, chụp CLVT, chụp MRI và các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật cột sống cácbệnh lý về cột sống ngày càng được chẩn đoán sớm và đưa ra được phương

án điều trị phù hợp nhất, trong đấy có bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau Tuynhiên ít có công trình nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán, chỉ định và đánh giáhiệu quả của từng phương pháp phẫu thuật riêng biệt Vì vậy chúng tôi thựchiện nghiên cứu đề tài

“Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ bằng đường cổ sau” Nhằm

hai mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý cốt hóa

dây chằng dọc sau cột sống cổ.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc

sau bằng đường cổ sau.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO CHDCDS

Cốt hóa dây chằng dọc sau được mô tả lần đầu tiên vào giữa thế kỷXIX (1838) bởi Key Sau đó, Oppenheimer (1942) thông báo 18 trường hợpcốt hóa dây chằng dọc trước và dọc sau[3]

Năm 1960, Tsukimoto phát hiện cốt hóa dây chằng dọc sau trên giảiphẫu tử thi[4], sau đó đã có nhiều bài báo của phẫu thuật viên trên khắp thếgiới đã đề cập đến bệnh lý cột sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau

Ban đầu bệnh được gọi là bệnh cốt hóa dây chằng dọc, với các nghiêncứu bệnh học đã chỉ ra sự cốt hóa của dây chằng dọc sau và bệnh này mớiđược đổi tên thành bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau (CHDCDS) Cùng thờiđiểm đó, chỉ có rất ít các thông báo về cốt hóa dây chằng dọc sau ở các nướckhác trên thế giới, vì vậy cốt hóa dây chằng dọc sau được biết đến như là mộtbệnh lý của riêng người dân Nhật Bản[7]

Năm 1976, Resnick và Niwayama mô tả bệnh phì đại lan tỏa toàn bộ hệ

xương nguyên phát (Entity diffuse idiopathic skeletal heperostosis - DISH) và

cho rằng CHDCDS là một dạng của DISH Đặc điểm lâm sàng của bệnh nàysau đó được mô tả chi tiết bởi Nakanishi, Ono và cộng sự[8]

Hiện nay, có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh học và các phươngpháp điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau ở nhiềuquốc gia khác trên thế giới

1.2 GIẢI PHẪU HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP

Cột sống cổ có 7 đốt sống, có đường cong sinh lý cong lõm ra sau, liênkết với nhau bằng hệ thống đĩa đệm và dây chằng

1.2.1 Đặc điểm chung các đốt sống[ 9 ][ 10 ]

Thân đốt sống: Nhỏ, đường kính ngang dài hơn trước sau Ở mặt trên

có 2 phình bên gọi là móc thân, bề dày phần trước thân dày hơn phần sau

Cuống sống: Không dính vào mặt sau thân mà liên tiếp với phần sau

của mặt bên thân nên cuống hướng ra ngoài và ra sau – cuống tròn và dày

Cung sau: dài và hẹp, phần trên mỏng hơn phần dưới.

Lỗ mỏm ngang: Động mạch đốt sống đi qua lỗ mỏm ngang, riêng đốt

sống cổ VII không có lỗ mỏm ngang Đỉnh của mỏm ngang tận hết bởi 2 củtrước và sau, giữa 2 củ là rãnh thần kinh sống Củ trước của đốt sống cổ VIcòn gọi là củ động mạch cảnh

Mỏm gai: Mỏm gai các đốt sống cổ dài dần từ đốt cổ II tới đốt cổ VII.

Đỉnh của mỏm gai bị chẻ đôi thành 2 củ

Mỏm khớp: Mặt khớp tương đối rộng và phẳng Mặt khớp mỏm trên

nhìn lên trên ra sau, mặt khớp mỏm dưới nhìn xuống dưới ra trước

Lỗ đốt sống cổ: Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều

ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7

Hình 1.1 Cột sống cổ nhìn thẳng và nghiêng[ 9 ]

1.2.2 Các dây chằng cột sống cổ[ 9 ][ 10 ]

1.2.2.1 Dây chằng vàng

Được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng, phủ mặt saucủa ống sống Các sợi này bám vào các bao khớp và mảnh của đốt sống trên

và tận hết ở bờ trên mảnh của đốt sống dưới, trải rộng sang bên tới ụ khớp và

lỗ tiếp hợp Sự phì đại của dây chằng vàng là nguyên nhân chính dây hẹp ốngsống cổ từ phía sau và có thể chèn ép vào tủy sống gây nên bệnh cảnh lâmsàng của hội chứng chèn ép tủy

Ở cột sống cổ dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sốngvùng thắt lưng Tính đàn hồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi

1.2.2.2 Dây chằng dọc trước

Là một dải sợi dày, ở trên bám vào phần nền xương chẩm tới củ trướcđốt đội, từ đó chạy xuống bám vào mặt trước thân các đốt sống cho tới phầntrên mặt trước xương cùng Dây chằng dọc trước rộng và mỏng ở phần trên vàdưới, dày và hẹp nhất ở đoạn cột sống ngực Ở phía trước thân các đốt sốngdây chằng này hẹp và dày hơn ở phía trước các đĩa gian đốt sống

Hình 1.2 Dây chằng cột sống cổ nhìn từ phía trước[ 10 ]

1.2.2.3 Dây chằng dọc sau

Là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt sau thân các đốtsống trài dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận hết ở xương cùng.Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốtsống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới

Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm 2 lớp sợi:

− Lớp nông: Dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài của dâychằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng tổ chức liênkết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống tạo thành hàng ràobảo vệ

− Lớp sâu: Gồm các sợi ngắn căng giữa 2 đốt sống liền kề, có các sợi liên tiếpvới phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp

Hình 1.3 Dây chằng dọc sau[ 10 ]

1.2.2.4 Dây chằng gáy

Là một dải sợi đàn hồi ở gáy (tương tự như dây chằng trên gai từ đỉnhcác mỏm gai từ đốt sống cổ VII tới xương cùng) đi từ ụ chẩm ngoài và màochẩm ngoài, tận hết ở mỏm gai đốt sống cổ VII

1.2.2.5 Dây chằng liên gai

Là một dải mỏng đi từ rễ tới đỉnh của mỗi mỏm gai theo kiểu bắtchéo Dây chằng liên gai cột sống cổ mỏng và kém phát triển hơn so với ởlưng và thắt lưng

1.2.2.6 Dây chằng gian ngang

Gồm những sợi liên kết mỏm ngang của 2 đốt sống liền kề

1.2.3 Đĩa đệm [ 9 ][ 10 ]

Cột sống cổ có 6 đĩa đệm (giữa C1 và C2 không có đĩa đệm), trong đó cómột đĩa đệm chuyển tiếp (C7 – T1) Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trênxuống dưới, ở người trưởng thành chiều cao của đĩa đệm đoạn cột sống cổ là3mm, cột sống ngực là 5mm, ở cột sống thắt lưng là 9mm

Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân đĩa ở giữa và lớp vỏ xơ ở ngoài, ngoài cùng

là đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống Nhân đĩa đệm đàn hồi có chứcnăng hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ ở ngoàicùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc của cột sống Vòng

xơ sợi bao gồm những lá mảnh lồi từ trên xuống dưới được cấu tạo bởi 2 lớp:lớp ngoài là lớp sợi collagen và lớp trong là lớp sụn

1.2.4 Lỗ liên hợp [ 9 ][ 10 ]

Lỗ liên hợp được giới hạn bởi: Phía trước là mỏm móc, thân đốt sống

và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng,phía trên và phía dưới là các cuống cung sau

Ở cột sống cổ, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm Bìnhthường đường kính của lỗ liên hợp to gấp 5 – 6 lần đường kính rễ thần kinhchui qua lỗ, các tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liênhợp Riêng lỗ liên hợp giữa C2 và C3 có đường kính nhỏ hơn các vị trí khác.Các rễ thần kinh ở cổ có xu hướng chạy ngang

1.2.5 Đặc điểm giải phẫu chức năng tủy cổ [ 9 ][ 10 ]

Tủy sống nằm trong ống sống, bắt đầu từ lỗ chẩm bờ trên đốt sống C1đến bờ dưới của đốt sống L1 hoặc bờ trên đốt sống L2, chiều dài tủy sốngtrung bình 42 – 45 cm, đường kính trung bình 1 cm, được chia thành 5đoạn tương ứng với 5 đoạn của cột sống: tủy cổ, tủy lưng, tủy thắt lưng, tủycùng và chóp tủy

Tủy cổ gồm 8 khoanh tủy được ký hiệu từ C1 đến C8 Ở mỗi khoanh tủycho ra các rễ vận động và tương ứng có rễ cảm giác đi vào, rễ vận động ởsừng trước, rễ cảm giác ở sừng sau, mỗi rễ này gồm từ 6-8 nhánh rễ Rễ vậnđộng và cảm giác chui qua màng cứng và hợp nhất thành rễ thần kinh ở mỗitầng Sau khi hợp nhất, rễ thần kinh đi hướng ra trước và sang hai bên, chếchxuống dưới, chui vào lỗ tiếp hợp ở giữa các đốt sống để chui ra ngoài

Mỗi nửa khoanh tủy đảm bảo một vòng cung phản xạ, một cung phản xạđơn giản gồm 2 tế bào: tế bào từ ngoài vào phụ trách cảm giác nông, sâu ở da

và thoi cơ theo rễ sau đến sừng sau, từ đó dẫn truyền trực tiếp đến cho tế bào lytâm ở sừng trước tủy rồi theo rễ trước gây ra co cơ tương ứng Khi tổn thương

tế bào vận động ở sừng trước tủy hoặc tổn thương rễ trước, hoặc tổn thương sợivận động dây thần kinh ngoại vi thì vòng cung phản xạ không còn nguyên vẹn,lâm sàng có biểu hiện mất phản xạ gân xương, giảm trương lực cơ, teo cơ tạikhu vực cung phản xạ chi phối, đây là đặc trưng của kiểu liệt ngoại biên.Ngược lại, khi tổn thương tế bào vận động số một, hoặc tổn thương bó tháp,khoanh tủy bị giải phóng khỏi tầng cao, gây hiện tượng thoát ức chế, trong khi

đó vòng cung phản xạ tủy vẫn còn nguyên vẹn, lâm sàng có biểu hiện tăngphản xạ gân xương, tăng trương lực cơ toàn bộ từ dưới nơi tổn thương, đây làđặc trưng của kiểu liệt trung ương Nói chung tổn thương tủy được đặc trưngbằng rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ theo chi phối của khoanh tủy

Hình 1.4 Cấu trúc tủy sống[ 7 ]

Chất trắng gồm các sợi thần kinh và chất đệm, chia thành 3 cột: Cộtsau, cột bên và cột trước Cột sau gồm các bó thần kinh chi phối cảm giác sâu,cột bên chứa các bó vận động, đường xuống của bó vỏ tủy bên, bó gai đồibên Bó gai đồi bên qua rãnh bụng bắt chéo sang bên đối diện chi phối cảmgiác đau và nóng lạnh Cột trước chứa đường của bó gai đồi trước, bó này chiphối cảm giác sờ

1.2.6 Đặc điểm mạch máu của tủy cổ[ 9 ][ 10 ]

Cấp máu cho tủy cổ là các nhánh của động mạch đốt sống và độngmạch dưới đòn Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch dưới đòn, làđộng mạch chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ Trong hầu hết cáctrường hợp, động mạch đốt sống chui vào lỗ gai ngang ở đốt sống cổ 6, chạydọc theo các lỗ gai ngang, vòng qua ụ bên và cung sau C1, chui vào lỗ chẩm

Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho 2 nhánh trước nối với nhau thànhđộng mạch tủy trước Động mạch tiểu não sau dưới cho các nhánh ở mặt saubên của tủy gọi là động mạch tủy sau Các động mạch này tạo thành từng cặp

và cho các đám rối ở mặt sau tủy Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡngcho tủy, trong đó nguồn chính là động mạch tủy trước

Từ tủy, máu trở về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnhmạch sau Các tĩnh mạch này liên kết với nhau qua các đám rối tĩnh mạch ởmặt trước và sau tủy

1.3 ĐẶC ĐIỂM CỐT HOÁ DÂY CHẲNG DỌC SAU CỘT SỐNG CỔ

1.3.1 Đặc điểm dịch tể học

1.3.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Tỷ lệ cốt hóa dây chằng dọc sau gặp từ 1,5 – 2,4% bệnh nhân có bệnh

lý cột sống được khảo sát ở một số bệnh viện trường đại học tại Nhật Bản; ởnhững người trên 30 tuổi, tỷ lệ này là 2 – 4% Tại Đài Loan, Hàn Quốc, HồngKông và Singapore tỷ lệ bệnh CHDCDS nằm trong khoảng 0,8 – 3%; tại Mỹ

và Đức là 0,09 – 0,23%[5]

1.3.1.2 Tuổi

Bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau thường xảy ra ở những người trungniên hoặc cao tuổi, chưa có thông báo nào về bệnh CHDCDS gặp ở trẻ em vàthanh thiếu niên Tuổi thường gặp từ 32- 81 tuổi, nhiều nhất ở 53 tuổi[6]

1.3.1.3 Giới

Có sự khác biệt trong phân bố về giới ở những bệnh nhân CHDCDScột sống cổ, tỷ lệ nam: nữ là 2 : 1 Tuy nhiên ở cột sống ngực thì lại haygặp bệnh CHDCDS ở nữ hơn ở nam, nguyên nhân của sự khác biệt này vẫnchưa rõ ràng [6 ]

1.3.2 Đặc điểm bệnh học

1.3.2.1 Vị trí

CHDCDS gặp trên toàn bộ chiều dài cột sống Gặp nhiêù nhất ở cột sống

cổ 70- 75% từ C3 đến C6, hiếm khi ở C6 - C7 Cột sống ngực 15 - 20% thườnggặp từ T4 đến T6.Cột sống thắt lưng 10 - 15% thường găp từ L1 đến L3[6]

Hình 1.5 Cốt hóa dây chằng dọc sau[ 7 ]

1.3.2.2 Sinh bệnh học[ 6 ]

Cơ chế bệnh sinh của CHDCDS chưa được biết rõ Nhưng một vàinghiên cứu dựa trên kháng nguyên bạch cầu người (HLA – human leukocyteantigen) đã khẳng định vai trò quan trọng của yếu tố di truyền trong sự có mặtcủa CHDCDS, gen quy định CHDCDS được cho là trên nhiễm sắc thể 6p

Trước đây, người ta cho rằng CHDCDS do canxi hóa của dây chằngdọc sau Tuy nhiên, ngày nay nó được xem là sự cốt hóa của dây chằng do sựtạo xương lạc chỗ CHDCDS bắt đầu với sự tăng sinh mạch ở tổ chức xơ ởdây chằng dọc sau, sau đấy canxi hóa ở vùng trung tâm Sự tăng sinh tế bàosụn, màng xương và kết thúc là sự cốt hóa Quá trình này ngày một mở rộng

đè ép vào màng cứng cuối cùng hoạt động tạo tủy xương có thể xảy ra Quátrình này phát triển khác nhau ở mổi bệnh nhân Hàng năm trung bình pháttriển thêm 0,67mm theo chiều AP và 4.1mm theo chiều dài

1.3.2.3 Phân loại[ 7 ]:

 Dựa vào vị trí và hình thể học:

CHDCDS được chia thành 4 thể:

 Type A - CHDCDS thể liên tục (Continuous CHDCDS): Tổn thương cốt hóa

chạy thành dải dọc theo chiều dài thân đốt sống

 Type B - CHDCDS thể gián đoạn (Segmental CHDCDS): Tổn thương cốt hóa

dây chằng dọc sau nằm sau 1 hoặc vài thân đốt sống riêng rẽ

 Type C - CHDCDS thể phối hợp (Mixed CHDCDS): Thể cốt hóa của dây

chằng dọc sau phối hợp cả thể liên tục và thể gián đoạn

 Type D - CHDCDS thể vòng cung (Circumscribed CHDCDS): Tổn thương

cốt hóa của dây chằng dọc sau khu trú ở phía sau khoảng gian đĩa

Hình 1.6 Phân loại CHDCDS trên X quang[ 7 ]

 Dựa vào khái niệm K-line(K là kyphosis):

K-line là đường thẳng nối từ điểm giữa của ống tủy ngang mức đốtsống C2 tới đốt sống C7 trên phim nghiêng và chia thành 2 nhóm:

- K-line (+): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau không vượt quá đường thẳng này

- K-line (-): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau vượt quá đường thẳng này

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Nhiều bệnh nhân phát hiện bệnh một cách tình cờ qua thăm khám cậnlâm sàng với thương tổn cốt hóa lớn ở dây chằng dọc sau mà không có biểuhiện lâm sàng Vì vậy không có mối tương quan giữa biểu hiện lâm sàng vàmức độ thương tổn trên chẩn đoán hình ảnh[5]

Cốt hóa dây chằng dọc sau gây hẹp ống sống và gây chèn ép tủy hoặc

rễ, chúng xuất hiện và tiến triển âm thầm mà không có bất kỳ một nguyênnhân rõ ràng nào ở 80 – 85% bệnh nhân, nhưng sự khởi phát cấp đột ngột

hoặc sự nặng lên của các triệu chứng lâm sàng thường liên quan tới một chấnthương nhẹ và / hoặc sự vận động gấp duỗi cổ quá mức[1].

Với tính chất bệnh học của bệnh CHDCDS, việc khai thác tiền sử đóngvai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh Tiền sử gia đình, tiền

sử chấn thương, tiến triển bệnh, khoảng thời gian trước khi được điều trị

Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thoái hóa cột sống cổ do CHDCDSrất đa dạng và không đặc hiệu, có khi đó chỉ là đau hay khó chịu vùng vai gáy,hạn chế vận động cổ; có khi đó là biểu hiện của bệnh lý chèn ép tủy cổ, bệnh

lý chèn ép rễ cổ hoặc kết hợp cả hai Tuy nhiên hay gặp bệnh lý chèn ép tủy

cổ hoặc kết hợp cả chèn ép rễ - tủy cổ hơn là chèn ép rễ cổ đơn thuần[11]

Triệu chứng khó chịu thường gặp nhất trong bệnh CHDCDS là tìnhtrạng yếu hoặc tê 2 tay, hoặc hoạt động vụng về Những dấu hiệu này tiếntriển từ từ và lan xuống 2 chân gây khó khăn khi đi lại, tăng phản xạ gânxương và rối loạn cảm giác 2 chi dưới khi thăm khám lâm sàng

Dựa vào những dấu hiệu thần kinh, Ono và cộng sự chia các bệnh nhânthành 3 nhóm: nhóm có những dấu hiệu chèn ép tủy biểu hiện rối loạn vậnđộng và cảm giác ưu thế hơn ở chi dưới (56%), nhóm có những dấu hiệu theovùng biểu hiện rối loạn vận động và cảm giác ưu thế hơn ở chi trên (16%) vànhóm không có biểu hiện thần kinh rõ ràng mà chỉ đau vùng cổ – vai – gáy(triệu chứng theo trục đơn thuần) (28%)[11]

1.4.1.1 Hội chứng chèn ép rễ

Theo Mumentheler và Schliack (1973) đặc điểm hội chứng rễ thuần tuý: + Đau dọc theo đường đi rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

* Các dấu hiệu tổn thương rễ:

- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ (kiến bò, tê bì, nóng rát

…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối Vị trí rối loạn cảm giác có giá trịchẩn đoán định khu rễ thần kinh bị tổn thương Ví dụ: dị cảm ngón cái thường

do tổn thương rễ C6, dị cảm ngón trỏ thường do tổn thương rễ C7, dị cảmngón 3, 4, 5 thường do tổn thương rễ C8

Hình 1.7 Chi phối cảm giác theo khoanh tủy[ 12 ]

- Rối loạn vận động: Yếu một số cơ chi trên (hiếm khi bị liệt hoàn toàn) vàthường hay bị hạn chế vận động do đau

- Rối loạn phản xạ: Là bằng chứng khách quan của chèn ép rễ thần kinh Khám

có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu (tổn thương rễ C5), giảmhoặc mất phản xạ trâm quay (tổn thương rễ C6), giảm hoặc mất phản xạ gân

cơ tam đầu (tổn thương rễ C7)

- Có thể có rối loạn khác như teo cơ

* Các dấu hiệu kích thích rễ:

Nghịêm pháp Spurling: Được đánh giá khi ấn đầu xuống trong tư thế

ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánh

tay, cẳng tay và ngón tay Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ liên hợp Đây là

nghiệm pháp quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng

Dấu hiệu L'hermitte: Khi bệnh nhân cúi đầu có cảm giác như điện giật

bất ngờ lan từ cột sống cổ xuống lưng

Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc

kéo xương hàm dưới và xương chẩm bệnh nhân theo trục dọc với một lực

khoảng 10 – 15 kg, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu dương tính.

Nghiệm pháp dạng vai: Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng vai bệnh nhân

lên trên đầu, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là triệu chứng dương tính

1.4.1.2 Hội chứng chèn ép tuỷ

* Rối loạn vận động

Là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội chứng chèn éptuỷ Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên và rốiloạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối loạn vậnđộng chi dưới Thường kéo dài từ vài tháng đến vài năm, nhưng cũng có thểtrong vài tuần rầm rộ với bệnh cảnh liệt tứ chi

Rối loạn vận động: có thể thấy yếu dạng vai do tổn thương rễ C5, yếugấp khuỷu do tổn thương rễ C6, yếu duỗi khuỷu do tổn thương rễ C7, yếu dạngkhép các ngón tay do tổn thương rễ C8 Rối loạn vận động thường biểu hiệnbằng hạn chế vận động, hiếm khi gặp liệt hoàn toàn

* Rối loạn cảm giác

Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra, hay gặp nhất là tê

bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay, có thể trở nên nghiêm trọng làm cản trởvận động của các ngón tay

*Rối loạn phản xạ

Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương chất xám hay chấttrắng của tuỷ sống.Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối loạn cảm giác chitrên là triệu chứng của tổn thương chất xám Tăng phản xạ gân gối và gân gót,phản xạ da bìu âm tính, Babinski (+) và rối loạn cảm giác ở chi dưới hay thânmình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tuỷ sống Tăng phản xạ gân cơxương và dấu hiệu Hoffmann (+) cũng có thể tìm thấy ở chi trên

* Rối loạn cơ tròn

Cơ tròn bàng quang rễ bị tổn thương nhất (giảm hoặc mất hoàn toàn tính

co thắt) Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn nhóm có hội chứng rễ

1.4.1.3 Hội chứng chèn ép tủy - rễ cổ phối hợp

Biểu hiện cả triệu chứng rễ và triệu chứng tuỷ, nhưng hội chứng tuỷthường rõ hơn hội chứng rễ Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạncảm giác[11 ]

 Type A - CHDCDS thể liên tục (Continuous CHDCDS): tổn thương cốt hóa

chạy thành dải dọc theo chiều dài thân đốt sống

 Type B - CHDCDS thể gián đoạn (Segmental CHDCDS): Tổn thương cốt hóa

dây chằng dọc sau nằm sau 1 hoặc vài thân đốt sống riêng rẽ

 Type C - CHDCDS thể phối hợp (Mixed CHDCDS): Thể cốt hóa của dây

chằng dọc sau phối hợp cả thể liên tục và thể gián đoạn

 Type D - CHDCDS thể vòng cung (Circumscribed CHDCDS): Tổn thương

cốt hóa của dây chằng dọc sau khu trú ở phía sau khoảng gian đĩa

Nghiên cứu 2142 bệnh nhân bị bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau củaKazuo Yonenobu và cộng sự thì CHDCDS thể gián đoạn là thể thường gặpnhất chiếm 39%, thể liên tục, phối hợp, vòng cung chiếm lần lượt là 27%,29% và 7% Cốt hóa dây chằng dọc sau hay gặp ở mức đốt sống từ C2 đến C5.Hay gặp thương tổn cốt hóa trải dài từ 2 - 5 thân đốt sống, trung bình 3,1 thânđốt sống Cốt hóa thể liên tục hay gặp kéo dài từ mức đốt sống C2 tới C4.Tủysống bị chèn ép nặng nhất thường gặp ở thể cốt hóa dây chằng dọc sau liêntục và phối hợp[7].

Nhiều tác giả cho rằng sự hẹp tiến triển của ống sống cổ là yếu tố quantrọng nhất cho sự xuất hiện của hội chứng tủy cổ Theo Ono và cộng sự, đườngkính ống sống cổ trước sau giảm trên 40% trên phim chụp cột sống cổ sẽ dễ cóbiểu hiện hội chứng tủy cổ, theo Seki và cộng sự thì tỷ lệ đó là 50%[11]

Tỷ lệ hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau được tính theo

công thức: Tỷ lệ hẹp ống sống (AP%) = b/a x 100%

Trong đó: a là đường kính trước sau ống sống cổ trên phim nghiêng cộtsống cổ, b: độ dày của thương tổn cốt hóa dây chằng dọc sau (CHDCDS)[7]

Hình 1.9 Độ hẹp của ống tủy do cốt hóa dây chằng dọc sau[ 7 ]

Một vài tác giả đề cập đến hình dạng CHDCDS trên mặt phẳng ngang

và vùng cắt ngang tủy bị chèn ép bởi CHDCDS là yếu tố quan trọng nhất cho

sự khởi phát của hội chứng tủy Sự di động của cột sống cổ kết hợp với mô

mềm như thoát vị đĩa đệm và phì đại dây chằng được xem là điều kiện khởiphát bệnh lý tủy cổ Theo quan điểm trên một số tác giả đã cho rằng nhữngbệnh nhân có tỷ lệ hẹp ống sống do cốt hóa dây chằng dọc sau lớn hơn 60%

có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng tủy cổ[11]

Chỉ số SAC (the Space Available for the Cord) trên phim X quang tư

thế nghiêng được đo khi bệnh nhân cách đèn chiếu 1.5m Số đo này được sửdụng để đánh giá nguy cơ tiến triển hội chứng tủy cổ, SAC = a – b (mm)

Nguy cơ cao xuất hiện hội chứng tủy cổ ở những bệnh nhân có SAC

< 6 mm, và nguy cơ thấp hơn ở những bệnh nhân có SAC > 14mm Ởnhững bệnh nhân có chỉ số SAC nằm trong giới hạn 6 - 14 mm thì cần phảiquan tâm đến 1 số yếu tố tác động kèm theo[11]

Dựa vào hình dạng X quang hoặc cộng hưởng từ thì T2, kích thước củathương tổn cốt hóa dây chằng dọc sau, các tác giả đã phân tích chung cả 2 yếu

tố trên dựa vào khái niệm K-line "K" đại diện cho gù cột sống (Kyphosis)

Hình 1.10 K-line[ 13 ]

K-line là đường thẳng nối từ điểm giữa của ống tủy ngang mức đốt sống C 2

tới đốt sống C 7 trên phim nghiêng và chia thành 2 nhóm:

- K-line (+): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau không vượt quá đường thẳng này

- K-line (-): Phần cốt hóa dây chằng dọc sau vượt quá đường thẳng này

Sự dịch chuyển tủy sống ra sau và cải thiện triệu chứng lâm sàng không

nhiều ở nhóm K-Line (-)[13]

Hình ảnh X quang và CLVT của 2 nhóm K-line:

- Hình A: Kích thước của CHDCDS không lớn (tỷ lệ chèn ép ống tủy do

CHDCDS là 36,3% và chiều dày CHDCDS là 4mm ngang mức C4/5 vàCHDCDS nằm ở vùng bụng của K-line (K-line (+))

- Hình B: CHDCDS lớn hơn với tỷ lệ chèn ép ống tủy là 85%, chiều dày

CHDCDS là 11mm nagng mức C5/6 và CHDCDS vượt quá K-line (K-line(-))

- Hình C: Kích thước CHDCDS trung gian (tỷ lệ chèn ép ống tủy là 48,4% và

chiều dày CHDCDS là 5mm ở ngang mức C5/6 nhưng thương tổn CHDCDSvượt quá K-line do cột sống cổ gù (K-line (-))

1.4.2.2 Triệu chứng trên chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

CHDCDS có thể được chẩn đoán trên X quang cột sống cổ tư thếnghiêng Tuy nhiên, chụp CLVT là phương tiện cho phép đánh giá chính xáchình dạng, kích thước của khối cốt hóa dây chằng dọc sau, nhất là tổn thươngvùng bản lề cổ ngực, khi hình ảnh chụp X quang thường qui khó đánh giá.Hình ảnh CHDCDS trên phim chụp CLVT là một khối cốt hóa nằm ở giới hạnsau của thân đốt sống hoặc đĩa đệm[7]

CT Scanner xác định độ dày, sự xâm lấn của CHDCDS vào trong ốngsống, hình dạng của cốt hóa và đo được chỉ số SAC, dựa vào đó gợi ý chophẫu thuật viên phương pháp điều trị phẫu thuật[11]

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trên phim cắt ngang CHDCDS có nhiềudạng, có thể gắn hoặc không gắn vào thân đốt sống Điểm cốt hóa thường gắnvào đường giữa của giới hạn sau thân đốt sống và được chia thành 3 thể: Hìnhvuông, hình nấm, hình ngọn núi (hình 1.10) Mặc dù vậy CHDCDS cũng cóthể phát triển ra xa đường giữa và ít nhiều không đối xứng về hình dạng, đôikhi sự cốt hóa lan sang bên về phía lỗ liên hợp dọc theo khoảng gian đĩa hoặc

dọc theo khoang ngoài màng cứng[11]

a Hình vuông b Hình nấm c Hình ngọn núi

Hình 1.11 Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau dựa trên CT Scanner[ 7 ].

Theo Yamamoto và cộng sự, không chỉ đường kính trước sau ống sống

mà còn đường kính ngang đều có liên quan với tình trạng lâm sàng của ngườibệnh Sự phát triển sang bên của cốt hóa cũng là một yếu tố ảnh hưởng tớitriệu chứng lâm sàng

1.4.2.3 Triệu chứng trên cộng hưởng từ (MRI - Magnetic Resonance Imaging)

Chụp cộng hưởng từ được tiến hành trên người từ đầu những năm 80 làmột bước tiến quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt làbệnh lý cột sống cổ Chụp cộng hưởng từ đánh giá được hình ảnh của tủysống và rễ thần kinh, mức độ hẹp ống sống cũng như phần mềm xung quanhcột sống[11] Khi có phù tủy hoặc đụng giập tủy thấy tăng tín hiệu tủy ở xungT2 trên phim MRI

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHDCDS

1.5.1 Điều trị nội khoa

CHDCDS cột sống cổ được chỉ định điều trị nội khoa khi[6]:

− Hội chứng tủy cổ nhẹ (JOA > 12 điểm)

− Không có dấu hiệu chèn ép tủy cổ Chỉ có đau cổ, vai, cánh tay đơn thuần

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

1.5.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật[ 6 ].

− Có hội chứng chèn ép tủy cổ nặng (JOA < 8 điểm) và trung bình (JOA từ 8 –

Trong cả 2 đường mổ, tiên lượng không tốt với những bệnh nhân caotuổi, hội chứng tủy cổ nặng, tiền sử chấn thương gây khởi phát bệnh, tăng tínhiệu trong tủy trên cộng hưởng từ thì T2[15]

* Phẫu thuật lối trước[ 6 ], [ 7 ]

−Lấy đĩa đệm, giải ép tủy, ghép xương

−Lấy đĩa đệm, giải ép, cố định cột sống nẹp vít (ACDF)

−Cắt thân đốt sống, giải ép, ghép xương tự thân hoặc đặt lồng Titanthay thế kèm cố định cột sống nẹp vít (ACCF)

Lấy đĩa đơn thuần ACDF ACCF

Hình 1.12 Phương pháp phẫu thuật đường cổ trước[ 16 ]

* Phẫu thuật lối sau[ 6 ], [ 7 ]

Hình 1.13 Phẫu thuật tạo hình cung sau cột sống cổ[ 7 ]

* Phẫu thuật kết hợp cả lối trước và lối sau[ 6 ], [ 7 ]

- Nhiễm trùng vết mổ, bong nẹp vít, gãy nẹp vít, khớp giả

• Đường cổ sau:

- Tổn thương động mạch đốt sống

- Tổn thương rễ C5, gãy cung sau

- Rách màng cứng, tổn thương tủy.

- Nhiễm trùng vết mổ, bong nẹp vít, gãy nẹp vít, khớp giả.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định cốt hóadây chằng dọc sau cột sống cổ và được phẫu thuật bằng đường cổ sau tạiBệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (Từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2014)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Bệnh nhân được chẩn đoán CHDCDS dựa vào:

− Lâm sàng: Hội chứng chèn ép tủy, hội chứng chèn ép tủy – rễ, dấu hiệu chèn

ép rễ

Chẩn đoán hình ảnh: Có hình ảnh tổn thương cốt hóa tương ứng

• Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật với các điều kiện sau:

− Bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy cổ nặng (JOA < 8 điểm) và trung bình(JOA từ 8 – 12 điểm)

− Hội chứng tủy cổ nhẹ nhưng trên chẩn đoán hình ảnh có: SAC < 6 mm hoặc mức

độ hẹp ống sống cổ > 60%

− Chèn ép rễ gây đau nhiều và điều trị nội không kết quả

• Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lối sau với các điều kiện sau:

− Thương tổn CHDCDS nhiều hơn 3 thân đốt sống (type A và type C) và kèmtheo hẹp ống sống cổ

− Tỷ lệ hẹp ống sống < 60%, cột sống cổ dạng ưỡn

− K – line (+)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Có các bệnh mạn tính như: Bệnh tim mạch, suy gan, suy thận

− Người bệnh không hợp tác điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi, tậpluyện sau mổ

− Không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu

− Không liên hệ quay lại khám được

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Lập danh sách bệnh nhân

- Lấy bệnh án trong danh sách từ phòng lưu trữ hồ sỏ của bệnh viện Việt Đức

- Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ 6 tháng, 1 năm, 2 năm bằng cách gửithư mời bệnh nhân đến khám lại tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Việt Đức,

có kèm theo bộ câu hỏi đánh giá (thang điểm JOA, NDI, VAS) và yêu cầubệnh nhân đánh giá và gửi lại

- Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại chúng tôi sẽ liên hệ qua điệnthoại, gửi thư hoặc trực tiếp khám tại nhà

2.2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Bước 1: Đánh giá trước mổ

 Thông tin chung của bệnh nhân:

- Tuổi (năm): tìm tuổi trung bình, lứa tuổi thường gặp

- Giới: tính tỷ lệ nam/ nữ, mối liên quan về giới

- Thời gian nặng lên của bệnh(kể từ khi đi khám đến khi mổ).

- Triệu chứng khởi phát: khai thác qua hỏi bệnh

- Triệu chứng và hội chứng lâm sàng:

 Dấu hiệu chèn ép rễ cổ

• Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ ng rát …) ở da theo khuvực rễ thần kinh chi phối

• Rối loạn vận động: Yếu cơ chi trên theo chi phối vận động của rễ

• Rối loạn phản xạ: Giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu do tổn thương rễ C5,giảm hoặc mất phản xạ trâm quay do tổn thương rễ C6, giảm hoặc mất phản

xạ gân cơ tam đầu do tổn thương rễ C7

• Teo cơ: Theo sự chi phối của rễ thần kinh

 Hội chứng chèn ép tủy cổ

• Rối loạn cảm giác: Tê bì ở bàn tay, đầu ngón tay, tê bì ở đầu gối, bắp chân

hay gót chân

• Rối loạn vận động: Yếu hoặc liêt

• Rối loạn phản xạ: Tăng phản xạ gân cơ nhị đầu, bánh chè

• Rối loạn dinh dưỡng: Teo cơ chi trên, chi dưới

• Rối loạn cơ tròn: Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

 Kết hợp dấu hiệu chèn ép rễ và hội chứng chèn ép tủy cổ.

 Đánh giá tổn thương thần kinh dựa vào thang điểm đánh giá hộichứng tủy cổ của Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản (JOA)

(Có phụ lục kèm theo) Phân chia thành 3 mức độ:

 Hội chứng chèn ép tủy nhẹ (JOA > 12 điểm)

 Hội chứng chèn ép tủy trung bình (JOA từ 8 – 12 điểm)

 Hội chứng chèn ép tủy nặng (JOA< 8 điểm)

 Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ - NDI (Có phụ lục

kèm theo) Phân chia mức độ giảm chức năng cột sống cổ theo

Howard Vernon

 NDI < 10% :Không ảnh hưởng

 NDI (10 -30%) :Nhẹ

 NDI (30 – 50%) :Trung bình

 NDI (50 – 70%) :Nặng

 NDI (> 70%) :Ảnh hưởng hoàn toàn

 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh: Tất cả bệnh nhân đều được chụp

- XQ quy ước bằng máy: Comed Titan 2000 (Hàn Quốc), Hitachi (Nhật),Shimadzu (Nhật)

- CLVT bằng máy: Siemens 2 dãy hoặc 64 dãy, có dựng hình

- Cộng hưởng từ bằng máy: Siemens Magnetom Concerto 0.2 Tesla hoặcSiemens Magnetom Essenza 1.5 Tesla

Thu thập các số liệu sau:

• Các thể cốt hóa CHDCDSphẫu thuật lối sau: Type A và Type C

Hình 2.1 Hai thể CHDCDS type A và type C[ 7 ]

• Đường kính trước sau AP (mm): Là khoảng cách từ giới hạn sau của thân đốt

sống tới bờ trước cung sau (Hình 2.2)

• Khoảng SAC (mm): phần còn lại của ống sống chứa các thành phần của tủysống (SAC = a – b), được chia thành 3 mức độ:

Hình 2.2 Minh họa các chỉ số AP, mức độ HOS, SAC[ 7 ]

• K-line (+) hay K-line (-) theo phân loại của Takayuki Fujiyoshi và cộng sự

Hình 2.3 K-Line[ 14 ]

• Hình ảnh hai lớp trên phim chụp cắt lớp vi tính theo Phân loại của Hida K

• Đánh giá thương tổn tủy kèm theo (Tăng tín hiệu ở thì T2 trên MRI)

Bước 2: Chỉ định và phương pháp mổ lối sau

- Cắt cung sau đơn thuần

- Tạo hình cung sau: Một bản lề, hai bản lề

Bước 3: Đánh giá sau mổ

Chúng tôi thu thập số liệu sau mổ theo bệnh án mẫu nghiên cứu thốngnhất: Lấy và xử lý số liệu ở lần khám gần nhất.

* Lâm sàng:

• Đánh giá hội chứng chèn ép tủy cổ theo thang điểm JOA

• Đánh giá và phân loại tỷ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ (RR) theophân loại của Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản, theo công thức:

RR = (JOA sau mổ - JOA trước mổ) / (17 – JOA trước mổ) x 100

 Rất tốt: RR ≥ 75%

 Tốt: 75% > RR ≥ 50%:

 Trung bình: 50% > RR ≥ 25%:

 Kém: RR < 25%:

• Đánh giá chỉ số giảm chức năng cột sống cổ - NDI

• Đánh giá hồi phục theo tiêu chuẩn Odom

• Biến chứng sau mổ đường cổ sau:

- Hẹp ống sống cổ.

- Phù nề, đụng dập tủy

- Thoát vị đĩa đệm

Bước 4: Các tiêu chí dùng để đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.

Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật ở lần khám gần nhất, dựa vàocác tiêu chí sau:

- Sự cải thiện JOA sau mổ so với trước mổ

- Tỷ lệ hồi phục của hội chứng tủy cổ sau mổ

- Hồi phục JOA với chỉ số SAC

- Hồi phục JOA ở các BN tăng tín hiệu trong tủy thì T2 trên MRI

- Chỉ số NDI sau mổ so với trước mổ

- Đánh giá sự phục hồi lâm sàng theo tiêu chuẩn của Odom

- Các tai biến và biến chứng sau mổ

2.2.4 Xử lý số liệu

− Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 18.0

− Tính tỷ lệ % cho các biến định tính, biến danh mục, biến thứ hạng Tính giátrị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD), các giá trị tối đa (Min), tối thiểu(Max) và khoảng tin cậy 95% cho các biến định lượng

− Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, test t để so sánh các giá trị trung bình Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0.05

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu

Các thông tin riêng về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảomật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của trườngĐại học Y Hà Nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định Nghiên cứu đượcBệnh viện Việt Đức và Trường Đại Y Hà Nội chấp nhận.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 38 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật bệnh lý hẹpống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau trong thời gian từ tháng 1/2012 đếntháng 06/2014 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chúng tôi thấy có các đặcđiểm chung như sau:

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Nhận xét: Bệnh nhân thuộc nhóm tuổi từ 50 – 59 chiếm tỷ lệ cao nhất với 15/38 bệnh nhân.

3.1.2 Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam chiếm 73,7% Nữ giới chiếm26,7% Tỉ lệ nam gấp hơn hai lần nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

3.1.3 Liên quan yếu tố chấn thương

Bảng 3.1 Yếu tố chấn thương kèm theo

Tổng 38 100

Nhận xét: Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 1 bệnh nhân có yếu tố chấn thương khi nhập viện, chiếm 2,63% Còn 37 bệnh nhân không có yếu tố chấn thương, chiếm 97,37%.

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ DO CỐT DÂY CHẰNG DỌC SAU

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

3.2.1.1 Thời gian khởi phát bệnh và thời gian nặng lên của bệnh

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình kể từ khi xuất hiện triệuchứng đến khi đi khám là 24,32±4,13 (tháng), trong đó sớm nhất là 2 tháng vàmuộn nhất là 96 tháng (8 năm)

- Thời gian bệnh nặng lên phải mổ kể từ khi đi khám đến khi mổ là 5,32 ± 0,32(tháng) trong đó sớm nhất là 1 tháng và muộn nhất là 18 tháng

Bảng 3.2 Phân nhóm thời gian diễn biến bệnh

cơ và rối loạn cơ tròn

3.2.1.2 Các hội chứng, dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.4 Các hội chứng, dấu hiệu lâm sàng

3.2.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng

Rối loạn cảm giác 38 100

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu của chung tôi tất cả bệnh nhân có biểu hiện rối loạn cảm giác trước mổ, chiếm tỉ lệ 100% như: tê bì, kiến bò, đau nhức hoặc buốt.

- Có 31/38 bệnh nhân có đau cổ - gáy, chiếm tỉ lệ 81,58%.

- Có 30/38 bệnh nhân có rối loạn vận động, chiếm tỉ lệ 78,95% Biểu hiện như tê cứng trong các hoạt động của bàn tay, dáng đi mất vững.

- Rối loạn phản xạ gân xương biểu hiện tăng phản xạ gân xương, không

có trường hợp nào giảm phản xạ gân xương trong đó: 25/38 bệnh nhân tăng PXGX cở nhị đầu chiếm tỉ lệ 65,79%, 23/38 bệnh nhân tăng PXGX gân bánh chè chiếm tỉ lệ 60,53%.

- Dâu hiệu tổn thương tủy có 25/38 bệnh nhân có dấu hiệu hoffman chiếm 65,79% 17/38 bện nhân có dấu hiệu babinski chiếm tỉ lệ 44,74%.

- Rối loạn cơ tròn biểu hiện tiểu không tự chủ, tiểu khó… có 5/38 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 13,16% Trong đó có 2 bệnh nhân phải đặt sonde tiểu trước mổ.

- Biểu hiện teo cơ có 2/38 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 5,26%.

3.2.1.4 Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (NDI)

Dựa vào 10 tiêu chí đánh giá giảm chức năng cột sống cổ (từ 0 – 5 điểmcho mỗi tiêu chí) do bệnh nhân tự đánh giá chúng tôi nhận thấy: Chỉ số giảmchức năng cột sống cổ trung bình là 56,37±12,921 (%), trong đó thấp nhất là33% và cao nhất là 79%

Bảng 3.6 Mức độ ảnh hưởng của bệnh dựa vào chỉ số NDI

3.2.1.5 Hội chứng chèn ép tủy cổ (dựa vào thang điểm JOA)

Chỉ số JOA trung bình trước mổ: 7,97 ± 2,248 điểm

3.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 100% bệnh nhân có chỉ số K-line (+)

và mức độ HOS < 60%, phù hợp với tiêu chuẫn lựa chọn bệnh nhân

3.2.2.1 Phân loại thể cốt hóa dây chằng dọc sau trong nhóm nghiên cứu

Bảng 3.8 Phân loại thể cốt hóa dây chằng dọc sau

3.2.2.2 Đánh giá tình trạngống sống

 Dựa vào chỉ số SAC.

• Chỉ số SAC trung bình là: 6,368 ± 1,451mm

• Đường kính trước sau ống sống (AP) trung bình là: 12,592 ± 1,032mm

• Kết quả phân nhóm SAC:

Bảng 3.9 Phân nhóm chỉ số SAC ở nhóm BN nghiên cứu

 Số tầng bị cốt hóa dây chằng dọc sau.

Số tầng bị cốt hóa dây chằng dọc sau trung bình là 3,53 ± 0,725 Ít nhất

là 2 tầng, nhiều nhất là 5 tầng Trong đấy 4 tầng chiếm tỉ lệ cao nhất 50%trong nhóm nghiên cứu

Bửu đồ 3.3 Phân bố nhóm bệnh nhân theo số tầng bị cốt hóa dây chằng

dọc sau

 Hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau hai lớp trên chụp CLVT