Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong qua nội soi tại bệnh viện việt đức

Hẹp miệng nối thực quản ác tính thường do tái phát của bệnh ung thư phải phẫu thuật lại miệng nối hoặc đặt stent tại miệng nối ít khi có chỉ định nong qua nội soi.. Trong khi đó điều trị

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa cao học 22 tại Trường Đại học Y Hà Nội

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Đức Huấn, người thầy đã tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này Thầy là tấm gương sáng để tôi rèn luyện và noi theo

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các cô chú anh chị em đồng nghiệp đã và đang công tác tại khoa Nội soi và khoa Phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện hữu nghị Việt Đức, đặc biệt là TS.BS Mai Thị Hội và Ths.BS Chu Nhật Minh - Khoa Nội soi đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học Tôi xin chân thành cảm ơn những bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm,

hỗ trợ tôi suốt hai năm học

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Đỗ Trọng Khiếu

Tôi là Đỗ Trọng Khiếu, học viên cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Phạm Đức Huấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Người viết cam đoan

Đỗ Trọng Khiếu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thực quản 3

1.1.1 Hình dạng, kích thước và vị trí 3

1.1.2 Cấu tạo 4

1.1.3 Mạch máu của bạch huyết 5

1.2 Liên quan của thực quản 8

1.3 Sinh lý nuốt của miệng và thực quản 9

1.3.1 Giai đoạn nuốt có ý thức 10

1.3.2 Giai đoạn họng 10

1.3.3 Giai đoạn thực quản 10

1.4 Các loại miệng nối thực quản 11

1.5 Hẹp miệng nối thực quản lành tính 14

1.5.1 Khái niệm 14

1.5.2 Lâm sàng của hẹp thực quản 15

1.5.3 Cận lâm sàng 15

1.5.4 Biến chứng 17

1.5.5 Các phương pháp điều trị hẹp miệng nối 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Loại nghiên cứu 26

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Cách thu thập số liệu 27

2.5 Dữ liệu cho mô hình nghiên cứu 27

2.5.1 Lâm sàng và cận lâm sàng 27

2.5.2 Trong khi nong 29

2.5.3 Sau khi nong 30

2.6 Quy trình nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi 31

2.6.1 Trang thiết bị 31

2.6.2 Các bước tiến hành nong 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư 37

3.1.1 Phân bố BN theo giới 37

3.1.2 Phân bố Bn theo tuổi 37

3.1.3 Phân bố BN theo nghề nghiệp 38

3.1.4 Phân bố BN theo địa dư 38

3.2 Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật tạo miệng nối TQ trước đó. 39

3.2.1 Thời gian từ khi mổ đến khi có triệu chứng và đến viện 39

3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật trước đó 40

3.3 Triệu chứng cơ năng tại thời điểm nhập viện 41

3.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính 42

3.4.1 Chẩn đoán hình ảnh 42

3.4.2 Một số xét nghiệm máu cơ bản 43

3.5 Kết quả nội soi ở BN hẹp thực quản lành tính 44

3.5.1 Một số phát hiện trước khi tiến hành nong 44

3.5.2 Thời gian và áp lực nong TQ 45

3.5.3 Vị trí hẹp tính từ cung răng trên 45

3.6 Các biến chứng trong khi nong 46

3.7 Thời gian nằm viện 47

3.8 Hiệu quả của nong hẹp miệng nối thực quản bằng bóng 47

3.8.1 Kết quả lâm sàng trước và ngay sau khi nong 47

3.8.2 Kết quả lâm sàng trước nong và sau nong 1 tháng, 6 tháng 48

3.8.3 Thay đổi đường kính miệng nối trước và ngay sau khi nong 50

3.8.4 Khả năng quay trở lại làm việc sau khi nong 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư 52

4.1.1 Phân bố BN theo giới 52

4.1.2 Phân bố BN theo tuổi 52

4.1.3 Phân bố BN theo nghề nghiệp và địa dư 53

4.2 Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật tạo miệng nối thực quản. 54

4.2.1 Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi biểu hiện hẹp TQ và đến khi vào viện. 54

4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ thực quản trước đó 55

4.3 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện 57

4.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính 58

4.4.1 Chẩn đoán hình ảnh 58

4.4.2 Một số xét nghiệm máu cơ bản trước khi nong qua nội soi 58

4.5 Kết quả nội soi ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính 59

4.5.1 Một số phát hiện khi soi 59

4.5.2 Thời gian và áp lực nong miệng nối TQ 60

4.5.3 Vị trí hẹp trên nội soi 62

4.5.4 Mức độ hẹp miệng nối thực quản trên nội soi 62

4.6.1 Thay đổi về triệu chứng lâm sàng trước và ngay sau nong 63

4.6.2 Thay đổi kích thước hẹp trước và ngay sau nong 64

4.6.3 Tiến triển triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng, 6 tháng và hiện tượng tái hẹp. 65

4.6.4 Khả năng trở lại làm việc sau nong 67

4.7 Nhận xét về các biến chứng trong khi nong. 67

4.8 Thời gian nằm viện 68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 38

Bảng 3.2 Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi có triệu chứng nghi ngờ hẹp TQ và đến viện 39

Bảng 3.3 Thời gian từ khi mổ đến khi nhập viện nong qua nội soi 40

Bảng 3.4 Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật trước đó 40

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng BN hẹp miệng nối TQ lúc vào viện 41

Bảng 3.6: Chẩn đoán hình ảnh 42

Bảng 3.7 Một số xét nghiệm cơ bản ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính 43

Bảng 3.8: Một số phát hiện khi soi TQ dạ dày 44

Bảng 3.9: Thời gian và áp lực nong TQ tối thiểu và tối đa 45

Bảng 3.10: Các biến chứng trong khi tiến hành nong 46

Bảng 3.11: Thời gian nằm viện trung bình 47

Bảng 3.12: So sánh kết quả lâm sàng trước và ngay sau nong 47

Bảng 3.13: So sánh kết quả lâm sàng trước nongvà sau nong 1 tháng, 6 tháng 48 Bảng 3.14: Thay đổi đường kính lỗ hẹp thực quản trướcvà ngay sau khi nong 50

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38

Biểu đồ 3.4: Vị trí hẹp tính từ cung răng trên 45

Biểu đồ 3.5: Đánh giá tình trạng hẹp miệng nối thực quản qua nội soi 46

Biểu đồ 3.6: Tóm tắt diễn biến triệu chứng trước và sau nong hẹp TQ 49

Biểu đồ 3.7: Đánh giá khả năng lao động trở lại sau khi nong 51

Hình 1.1 Giải phẫu và liên quan của thực quản 3

Hình 1.2 Cấu tạo thực quản 5

Hình 1.3 Các động mạch của thực quản 6

Hình 1.4 Hệ thống bạch huyết của thực quản 7

Hình 1.5 Hình ảnh hẹp miệng nối thực quản qua nội soi 16

Hình 1.6 Hình ảnh thước đo đường kính miệng nối qua nội soi 17

Hình 1.7 Đặt stent hẹp miệng nối thực quản 19

Hình 1.8 Ống nong Celestin 21

Hình 1.9 Ống nong Biomed 21

Hình 1.10 Ống nong Savary – Gilliard 23

Hình 1.11 Bóng nong không có dây dẫn 24

Hình 1.12 Bóng nong có dây dẫn 24

Hình 2.1 Hệ thống dàn nội soi 32

Hình 2.2 Dây soi 32

Hình 2.3 Hình ảnh dây dẫn 33

Hình 2.4 Bơm áp lực và bóng nong 33

Hình 2.5 Miệng nối trước nong 35

Hình 2.6 Nong miệng nốibằng bóng 35

Hình 2.7 Miệng nối sau nong 35

Hình 2.8 Miệng nối trước nong dưới màn hìnhtăng sáng 36

Hình 2.9 Miệng nối sau nong dưới màn hình tăng sáng 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay với sự tiến bộ của các phương pháp phẫu thuật thực quản cũng như những tiến bộ của chuyên ngành gây mê hồi sức thì việc phẫu thuật thực quản cho bệnh nhân ngày càng trở nên phổ biến và rộng rãi hơn Tỉ lệ tử vong

và biến chứng sau mổ thực quản giảm đi đáng kể nhưng do số lượng bệnh nhân mổ thực quản và có làm miệng nối thực quản tăng lên nên số lượng bệnh nhân có hẹp miệng nối thực quản cũng nhiều lên

Hẹp miệng nối thực quản có hai loại: Hẹp miệng nối thực quản lành tính

và hẹp miệng nối thực quản ác tính

Hẹp miệng nối thực quản ác tính thường do tái phát của bệnh ung thư phải phẫu thuật lại miệng nối hoặc đặt stent tại miệng nối ít khi có chỉ định nong qua nội soi Trong khi đó điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong qua nội soi là lựa chọn hàng đầu

Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi là một phương pháp

sử dụng những dụng cụ nong qua nội soi để làm rộng chỗ hẹp miệng nối thực quản, giúp cho bệnh nhân ăn uống qua đường miệng dễ dàng hơn mà không cần mổ hoặc mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng [1], [2]

Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi có ưu điểm là thực hiện nhanh, đơn giản, chi phí thấp mà hiệu quả cao và ít tai biến

Năm 1674, Sir Thomas Willis là người đầu tiên điều trị thành công một trường hợp nong thực quản bằng cách sử dụng dụng cụ nong là hàm trên của xương cá voi đã được mài vát một đầu [3], [4]

Năm 1806, Philipp Bozzini đã phát minh ra ống nội soi cứng, mở ra một thời kỳ mới cho sự phát triển của nội soi tiêu hóa [4]

Năm 1902, Chevalier Jackson phát minh ra dụng cụ nong được quan sát qua mắt Năm 1906, Georg Wolf phát minh ra ống nội soi nửa cứng nửa mềm,

từ đó mở ra một giai đoạn mới cho kỹ thuật nong hẹp thực quản qua nội soi [4] Năm 1924, bác sỹ Gabriel Tucker của trường đại học Philadelphia đã phát minh ra kỹ thuật nong bằng dây dẫn, sau đó một loạt các kỹ thuật nong mới được ra đời như: Celestin, biomed và đặc biệt là bộ ống nong Savary – Gilliard [4]

Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, bóng được sử dụng để nong hẹp miệng nối thực quản qua nội soi Từ đó việc sử dụng bóng để nong hẹp thực quản đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và đem lại hiệu quả cao [5]

Ở Việt Nam, khoảng năm 1995 tại bệnh viện Việt Đức, bác sỹ Mai Thị Hội là người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật nong đối với những bệnh nhân bị hẹp miệng nối thực quản bằng phương pháp nội soi

Ngày nay nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi đã đạt được nhiều tiến bộ về kỹ thuật và thu được hiệu quả điều trị cao Tuy nhiên cho tới nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào trong nước đi sâu để mô tả và đánh giá về kết quả của kỹ thuật nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi

Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong qua nội soi tại bệnh viện Việt Đức” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thực quản

1.1.1 Hình dạng, kích thước và vị trí

Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hoá nối hầu với dạ dày Đầu trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ 6 Đầu dưới đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng gọi là tâm vị, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực 11 ở phía sau

Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25cm, đường kính trung bình 2

- 3cm [6] Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia đôi khí quản, cơ hoành và tâm vị Tương ứng vị trí 15cm, 25cm, 35cm và 40cm cách cung răng trên qua nội soi

Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ hoành để xuống bụng Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 - 6cm, phần ngực dài 16 - 18cm, phần bụng dài 2 - 3cm

Thực quản đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ quai động mạch chủ đến ngang tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếp theo đến tận hết

Hình 1.1 Giải phẫu và liên quan của thực quản [7]

- Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng Phía trên tâm

vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ dày, được ngăn cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một đường răng cưa không đều gọi là đường, diềm răng cưa dài <5mm, rộng <3mm, các tuyến nhỏ đôi khi không nhìn thấy Nói chung nó có vai trò tăng cường cho cơ thắt dưới

+ Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các tuyến thực quản chính

+ Lớp cơ: dày từ 1-1,5mm, lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài Các thớ cơ trơn của thực quản kém bền chắc khi khâu nối [8], [9], [10]

+ Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi

tổ chức lên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày

Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ trơn

dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thành phần bền chắc nhất trong khâu nối [10], [11], [12]

Hình 1.2 Cấu tạo thực quản [13]

1.1.3 Mạch máu của bạch huyết

1.1.3.1 Động mạch

- Phần cổ, phần ngực trên qua động mạch chủ của thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới Nguồn cấp máu phụ của thực quản là 1 - 2 nhánh tách trực tiếp từ động mạch dưới đòn

- Phần thực quản dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: động mạch phế quản phải chia 1 - 3 nhánh đi xuống vào mặt sau phải thực quản Động mạch phế quản trái cho 1 hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản Động mạch bắt chéo xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ Các động mạch thực quản xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ ngực, thường là hai động mạch thực quản nhỏ ở trên và động mạch thực quản lớn ở dưới Các động mạch này chia ra các nhánh: phía trước đi xuống

và các nhánh ở phía sau đi lên

- Phần thực quản bụng: được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm vị trước và sau của động mạch vành vị, nhánh tâm vị thực quản động mạch lách

Như vậy, thực quản có 4 đoạn được cấp máu tốt là: đoạn thực quản cổ, đoạn thực quản ngực trên qua động mạch chủ, đoạn thực quản bắt chéo qua động mạch chủ và đoạn thực quản bụng Và 4 đoạn cấp máu ít hơn là: đoạn

nối hầu họng, 2 - 3cm trên quai động mạch chủ, 2 - 3 cm dưới ngã ba khí phế,

2 - 3cm trên cơ hoành [14], [15], [16], [17]

Hình 1.3 Các động mạch của thực quản [7]

1.1.3.2 Tĩnh mạch

Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch tạo ra 2 đám rối tĩnh mạch trên thành thực quản: đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản Tĩnh mạch xuất phát từ các đám rối cạnh thực quản có thể đi độc lập hoặc đi kèm theo các động mạch thực quản Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn Cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ trên Một số tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch dưới hoành, tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa

1.1.3.3 Bạch huyết:

Thực quản có 2 mạng lưới bạch huyết ở dưới niêm mạc và ở lớp cơ Hai mạng bạch huyết này nhất là mạng lưới dưới niêm mạc tiếp nối với mạng lưới bạch huyết của hầu ở phía trên và dạ dày ở phía dưới Ngoài ra nó có thể đi rất xa lên trên hoặc xuống dưới trước khi đổ vào các hạch bạch huyết đầu tiên

Từ 2 mạng lưới bạch huyết này, bạch huyết được dẫn lưu về các mạch bạch

huyết lớn hơn sau đó tạo ra các đám rồi ở bề mặt thực quản cuối cùng đi đến các hạch dọc thực quản Các hạch này là chặng hạch đầu tiên của thực quản gọi là nhóm hạch cạnh thực quản

- Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, nó nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới

- Ở ngực: Các hạch cạnh khí phế quản gồm 2 chuỗi hạch bên phải và bên trái của khí phế quản Đám hạch ở ngã 3 khí phế, các hạch sau của cuống phổi phải, các hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản, các hạch nằm trước thực quản

Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên bạch huyết được dẫn

đổ về hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn bên phải và ống ngực rồi đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn bên trái Các hạch cạnh phần thấp thực quản đổ trực tiếp vào ống ngực Do đặc điểm dẫn lưu bạch huyết như vậy nên trong ung thư thực quản di căn hạch thường rất xa cả lên trên và xuống dưới làm cho điều trị ung thư thực quản rất khó và kết quả điều trị rất xấu

Hình 1.4 Hệ thống bạch huyết của thực quản [7]

1.2 Liên quan của thực quản

Thực quản được chia làm 4 phần có liên quan khác nhau:

* Đoạn cổ:

Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng nằm trong bao tạng

 Liên quan trong bao tạng

Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách Hai bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang

tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách

 Liên quan ngoài bao tạng

Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng

và cơ ức đòn chũm Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước cột sống và các cơ trước cột sống cổ Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngoài thực quản Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản [11],[18] Ống ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff Nông nhất là các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám

da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để vào thực quản cổ Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [8], [18], [19], [20]

* Đoạn ngực:

Ở phía trước thực quản ngực liên quan với mặt sau khí quản, chỗ phân đôi của khí quản thành 2 phế quản gốc phải và trái Ở dưới phế quản, thực quản liên quan với xoang chếch của màng ngoài tim và tâm nhĩ trái Khi tâm nhĩ trái to ra sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt

Ở phía sau, thực quản đi sát vào cột sống và khi tới đốt sống ngực IV thì liên quan (kể từ phải sang trái) với tĩnh mạch đơn, ống ngực và động mạch chủ ngực

Ở hai bên, từ đốt sống ngực IV trở xuống thực quản tiếp giáp với màng phổi và phổi Hai dây X đi sát 2 bên thực quản, tới 1/3 dưới của thực quản, hai dây X phân nhiều nhánh Mỗi dây X tách ra các nhánh trước và các nhánh sau Các nhánh trước của hai dây X hợp lại ở phía trước thực quản tạo nên thân X trước Còn các nhánh sau của hai dây hợp lại ở mặt sau thực quản tạo nên thân X sau

Bờ trái của thực quản tạo với phình vị lớn của dạ dầy một góc được gọi

là góc His, đó là cấu trúc quan trọng trong cơ chế chống trào ngược dịch dạ dày vào thực quản

1.3 Sinh lý nuốt của miệng và thực quản

Nuốt là một động tác nửa tự động có cơ chế phức tạp, được chia thành 3 giai đoạn:

1.3.1 Giai đoạn nuốt có ý thức

Thức ăn được đặt trên lưỡi, lưỡi cử động lên trên và ra sau để đẩy thức ăn vào họng

1.3.2 Giai đoạn họng (không có ý thức)

Thức ăn kích thích vào vùng nhạy cảm nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột hạnh nhân Xung động truyền về thân não gây co các cơ của họng theo trình tự:

- Thiệt hầu bị kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau, ngăn sự trào ngược thức ăn vào khoang mũi

- Các nếp gấp ở khe họng bị kéo sát vào nhau tạo thành một rãnh dọc để thức

ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho những vật có kích thước lớn đi qua

- Các dây thanh âm đóng lại, thanh quản bị kéo lên trên và ra trước bởi các cơ cổ Động tác này cùng với các dây chằng làm nắp thanh quản bị đưa ra sau che kín khe thanh quản để ngăn thức ăn đi vào khí quản

- Thanh quản bị kéo lên trên cũng làm mở rộng miệng thực quản, cơ thắt họng – thực quản giãn ra, đồng thời toàn bộ cơ thành họng co lại, đẩy thức ăn

từ họng vào thực quản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài từ 1 – 2 giây

Giai đoạn họng của nuốt là một phản xạ: thức ăn chạm vào bộ phận nhận cảm ở quanh khe họng, đặc biệt ở các hạch hạnh nhân Xung động theo các sợi cảm giác của dây tam thoa, dây IX, truyền về trung tâm nuốt ở hành não và phần dưới cầu não Từ đây xung động theo các dây thần kinh V, IX, X, XII và các dây cổ trên đến họng và thực quản gây ra động tác nuốt Trong khi nuốt, trung tâm nuốt ức chế trung tâm hô hấp cũng nằm ở hành não [21]

1.3.3 Giai đoạn thực quản

Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển khối thức ăn từ thực quản đến dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày

Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các cơ nhu động của thực quản Dòng chảy được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt Cơ thắt thực quản trên vẫn đóng là nhờ tính đàn hồi của thành của nó và có trương lực của cơ nhẫn hầu và các cơ hầu dưới Sự co thắt trên là do ức chế sự

co của cơ nhãn hầu và sự co khít cơ hầu dưới và sự di chuyển ra phía trước của thanh quản do các cơ trên móng Ngược lại, cơ thắt thực quản dưới vẫn đóng phần lớn là vì trương lực cơ sinh nội tại của nó Các sự đối giao cảm trước hạch trong dây thần kinh phế vị và các nơron ức chế và kích thích sau hạch trong thành của thực quản đã phân bố vào cơ thắt thực quản dưới và đã gây ra thư giãn

và co một cách tương ứng Chất hoá học trung gian của dây thần kinh ức chế là peptic ruột hoạt mạch và axit nitric Chức năng chống trào ngược của cơ thắt thực quản dưới được bổ sung bằng các cột cơ hoành bao quanh cơ thắt Áp lực trong cơ thắt dưới giảm một cách phản xạ trong thời gian phản xạ ợ hơi và căng

dạ dày Các bữa ăn nhiều mỡ, uống chè, uống cà phê cũng làm giảm áp lực của

cơ thắt dưới Các chất chủ vận tiết cholin tác dụng Muscarin, các chất chủ vận tiết Alpha-adrenalin, Gastrin, Polypeptid tuỵ, chất P và Prostaglandin F2x gây co; ngược lại, Nicôtin, chất chủ vận tiếtb-Adrelanin, Dopamin, Cholecystokinin, Secretin, Peptid liên kết với gen Calcitonin, Adenosin và axit Nitric như nitrat, gây thư giãn cơ thắt Tác dụng của chúng qua trung gian tác động lên các nơron

ức chế nằm trong thành hoặc trực tiếp lên cơ thắt Tác dụng của nhiều trong số

đó có tính chất dược lý hơn là sinh lý [21], [13]

1.4 Các loại miệng nối thực quản

Sau khi cắt một phần thực quản, người ta phải lập lại lưu thông đường tiêu hoá bằng một đoạn ống tiêu hoá đủ dài,có thể lên đến cổ để nó không bị căng miêng nối Ống tiêu hoá thay thế phải được nuôi bằng một cuống mạch [2], [22], [23], [24], [25]

Hỗng tràng được khuyên dùng từ đầu thế kỷ bởi Wullstein và Roux de Lausanne, nhưng nhiều nhất là Yudin Đây là phương pháp hay được sử dụng

ở Nga và Nhật, còn ở nơi khác là sự lựa chọn đặc biệt ở trẻ em Khi sử dụng hỗng tràng, khó tìm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi để thay thế Và thực tế dùng hỗng tràng cũng không mang lại nhiều lợi thế hơn [14]

Đại tràng đã được lựa chọn khi thay thế hoàn toàn hay một phần thực quản Đại tràng dùng thay thế thực quản có thể là đại tràng phải, đại tràng ngang, hay đại tràng xuống [26] Đoạn tạo hình bằng đại tràng thực tế có lợi ích hơn dạ dày do nó có đủ độ dài, đặc biệt khi sử dụng đại tràng ngang, đại tràng xuống Phần đại tràng sử dụng đảm bảo lưu thông thực ăn từ hầu họng, thực quản đoạn cổ cho đến dạ dày [25], [27]

Nhưng sử dụng đại tràng có nhiều miệng nối (3 miệng nối) Đại tràng gây sự ô nhiễm do chất chứa trong nó, chuẩn bị mổ kéo dài, phức tạp Ngoài ra đại tràng có nhiều cung mạch bất thường ở mạc treo đại tràng ngang [24], [25], [28]

Ngày nay đại tràng chỉ được sử dụng trong một số bệnh lành tính và các trường hợp: khi tiền sử đã cắt toàn bộ dạ dày, miếng ghép dạ dày bị hoại tử, lỗi kỹ thuật khi tạo ống dạ dày, vị trí đặc biệt mà dạ dày không thể đưa tới được khi cắt thực quản hầu họng, hay khi cắt dạ dày và thực quản kèm theo [25]

Sử dụng dạ dày để thay thế chỉ cần một miệng nối tiêu hoá và sử dụng dạ dày sạch hơn Dạ dày có thể đưa lên lồng ngực khi thay thế 1/3 dưới thực quản, nhưng cũng có thể đưa toàn bộ hay gần toàn bộ tới tận nền cổ [24] Thay thế thực quản có thể bằng dạ dày toàn bộ thuận chiều nhu động, bằng dạ dày toàn bộ ngược chiều nhu động, bằng ống dạ dày ngược chiều nhu động, hoặc bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động [22] Xét về lý thuyết, dùng ống dạ dày thuận chiều nhu động thay thế thực

quản chỉ cần một miệng nối ở nền cổ; tôn trọng sinh lý tiêu hoá bình thường; ống dạ dày có cấu trúc gần giống thực quản; hạn chế được nhiễm trùng Nhưng dùng dạ dày vẫn phải sử dụng nhiều dụng cụ; gặp nhiều biến chứng sau mổ như hẹp, rò, mất chức năng Tuy vậy với các ưu điểm trên làm cho sự lựa chọn dạ dày ngày càng nhiều [24], [25], [29]

Vị trí đoạn nối thực quản: Sau khi có đoạn ống tiêu hóa tạo hình thay thế thực quản, nó được đưa lên nối với thực quản cổ bởi ba đường: trước xương

ức, sau xương ức và trung thất sau

Đường trước xương ức an toàn nhất do không đụng chạm tới các thành phần trong trung thất, ít nhiễm trùng, ít chảy máu trong quá trình bóc tách, ít nguy hiểm khi có biến chứng Nhưng là con đường dài nhất, nông nhất, biến chứng xảy ra ngay dưới da Nó tạo ra 2 nếp gấp ở trên hõm ức và dưới bờ sườn hình ban công rất xấu Con đường này không mang lại vẻ đẹp thẩm mỹ Ngày nay con đường nay ít được sử dụng, trừ khi bệnh nhân có chống chỉ định mở ngực hoặc phẫu thuật viên cho rằng con đường này đem lại nhiều lợi ích nhất cho bệnh nhân [22]

Đường sau xương ức thường được sử dụng trong phẫu thuật dùng đại tràng thay thế, và nó thường được dùng với ống dạ dày của Gavriliu và Akiyama Việc tạo đường hầm sau xương ức trở lên nhanh chóng khi ta dùng phương pháp hai ngón tay Đường hầm nằm trên bình diện từ thực quản đến mặt sau dạ dày nên ít

có sự gấp khúc và độ dài ngắn hơn so với dưới da Tuy vậy con đường này lại tạo ra sự chèn ép của đại tràng vào tim và các thành phần ở trung thất Phía bụng, không phải lúc nào cũng đặt được đường sau xương ức do vướng thuỳ gan trái, đôi khi gây ra một áp lực vào miếng ghép, cản trở lưu thông tiêu hoá Thực

tế trong thay thế thực quản ở bệnh nhân ung thư con đường này ít được sử dụng, chỉ trong trường hợp nghi ngờ không lấy hết được tổ chức ung thư hay tổ chức xung quanh ở trung thất sau bị xâm lấn [2], [22], [25], [29]

Đường trung thất sau là con đường phù hợp nhất với giải phẫu, nó là con đường thực quản chạy Đây là con đường ngắn nhất, sinh lý nhất Việc tạo con đường này nằm trong một phần của cuộc mổ Liên quan tới phẫu thuật

mở ngực bụng và ngực bụng cổ và phẫu thuật nội soi Nhược điểm lớn nhất khi sử dụng con đường này là việc di căn vào ống dạ dày bởi những tái phát ở trung thất sau hay những hậu quả thứ phát của xạ trị sau mổ [22], [30]

1.5 Hẹp miệng nối thực quản lành tính

1.5.1 Khái niệm

Hẹp miệng nối thực quản lành tính là tình trạng đường kính của miệng nối thực quản sau phẫu thuật ≤ 12 mm và có kết quả giải phẫu bệnh tại miệng nối là lành tính [31]

Hẹp miệng nối thực quản lành tính được William VA chia ra thành ba mức độ: Hẹp nhẹ (9 – 12 mm), hẹp trung bình (5 – 8 mm), hẹp nặng (< 5mm) [31] Collard cho thấy tỉ lệ hẹp miệng nối thực quản sau phẫu thuật là 12,4%, Segol và Gignoux là 21% [32] còn A Ficher là 26% [33]

Tại bệnh viện Việt Đức tỷ lệ hẹp miệng nối thực quản sau phẫu thuật

là 6 – 8% thường xuất hiện từ 1 đến 2 tháng sau mổ[34]

Nguyên nhân hẹp miệng nối thực quản lành tính thường do trào ngược dịch acid hay do dịch mật (chiếm khoảng 80%), do rò miệng nối thực quản sau mổ (Lozach thấy rằng tỷ lệ hẹp miệng nối sau khi bị rò là 58%, trong khi

ở bệnh nhân bình thường là 7%) [35] Sự hình thành tổ chức hạt trong quá trình liền miệng nối, viêm, sừng hóa thứ phát tại miệng nối cũng đóng vai trò gây hẹp Ngoài ra kỹ thuật khâu nối một lớp hay hai lớp, nối tay hay nối máy,

xạ trị sau mổ cũng là những yếu tố gây hẹp [34], [36] Tỷ lệ hẹp miệng nối thường gặp trong 2 tháng đầu sau khi phẫu thuật, ít gặp từ 2 đến 6 tháng Còn sau 6 tháng thường do ung thư tái phát [2], [33]

1.5.2 Lâm sàng của hẹp thực quản

- Nuốt nghẹn: Đây là một triệu chứng xuất hiện ở hầu hết tất cả các

bệnh nhân và thường là lý do để bệnh nhân đi khám bệnh Nuốt nghẹn được bệnh nhân mô tả rất rõ và tỷ mỉ: sau khi nuốt thấy thức ăn và nước uống như

bị dừng lại ở cổ, cảm giác rất khó chịu Bệnh nhân phải dướn cổ, vuốt ngực hay đứng dậy đi lại Bữa ăn của bệnh nhân thường kéo dài hơn so với bình thường Lúc đầu bệnh nhân thường bị nghẹn với thức ăn đặc, sau nghẹn cả với thức ăn lỏng, thậm chí có bệnh nhân khó khăn trong cả việc uống nước, cần phải uống chậm và chia thành những ngụm nhỏ

- Nôn ọe: Lúc đầu khi miệng nối còn hẹp ít thường ít có triệu chứng nôn

ọe, càng về sau nôn ọe càng diễn ra thường xuyên do miệng nối ngày càng hẹp nhiều Sau khi nôn bệnh nhân cảm thấy dễ chịu

- Đau: Khi bệnh nhân bị nghẹn nhiều thường kèm theo triệu chứng đau,

đau dọc theo dây thần kinh lên sườn, cảm giác nặng trong lồng ngực

- Kết quả:

Sau khi cho bệnh nhân uống thuốc cản quang có thể thấy đoạn thực quản phía trên giãn, ứ đọng dịch và thức ăn, cực dưới thực quản bị thắt hẹp lại

Ở giai đoạn muộn hơn sẽ thấy mất các hình ảnh của nhu động thành thực quản và quan sát trên màn huỳnh quang thấy chất cản quang rơi từ từ trong cột nước đọng của thực quản giãn to, giống như hình ảnh tuyết rơi của hẹp môn vị

1.5.3.2 Nội soi thực quản

Phải hết sức thận trọng khi soi đề phòng thủng hoặc trào ngược dịch đọng vào đường hô hấp Trước khi soi phải hút hết dịch đọng trong thực quản

và phải đảm bảo bệnh nhân nhịn uống trước 6 giờ

Nội soi là một kỹ thuật cần thiết để đánh giá vị trí hẹp của miệng nối, đường kính của miệng nối, những tổn thương phối hợp Ngoài ra trong quá trình nội soi có thể tiến hành sinh thiết miệng nối để đưa ra chẩn đoán là hẹp miệng nối lành tính hay ác tính từ đó có phương hướng để lựa chọn phương

án điều trị cho bệnh nhân một cách thích hợp nhất [31], [36]

Hình 1.5 Hình ảnh hẹp miệng nối thực quản qua nội soi [37]

Hình 1.6 Hình ảnh thước đo đường kính miệng nối qua nội soi [38]

1.5.3.3 Chụp City

Đánh giá vị trí hẹp và những tổn thương khác nếu có

1.5.3.4 Kết quả giải phẫu bệnh

Tổ chức sinh thiết là tế bào viêm và teo xơ mạn tính

1.5.4 Biến chứng

Nếu bệnh nhân không được theo dõi chặt chẽ và điều trị thì có thể xảy ra một trong những biến chứng:

1.5.4.1 Biến chứng tại chỗ:

- Viêm miệng nối: niêm mạc vùng miệng nối dày lên, xung huyết, có các hạt viêm nổi cao hay xung huyết dễ gây chảy máu Khi quá trình viêm tiến triển có thể xuất hiện thêm các biến chứng như loét, viêm trung thất, thậm chí

- Ung thư hóa: Trên cơ sở viêm mạn tính cùng quá trình trào ngược có các vùng loạn sản có thể chuyển thành ác tính

1.5.4.3 Biến chứng toàn thân:

- Các rối loạn của nuốt có thể dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng, suy kiệt cho bệnh nhân

- Do tình trạng nuốt nghẹn cùng với hiện tượng trào ngược bệnh nhân không muốn ăn hoặc không muốn tiếp xúc với người khác ngay cả với người trong gia đình Tình trạng đó làm cho bệnh nhân buồn phiền, khó chịu Vì vậy

có thể xem đây là bệnh tinh thần thực thể

1.5.5 Các phương pháp điều trị hẹp miệng nối

1.5.5.1 Điều trị nội khoa

Việc sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (IPP) chỉ có tác dụng dự phòng và làm chậm lại quá trình hẹp miệng nối trong những trường hợp hẹp

miệng nối do trào ngược Còn nó rất ít có tác dụng trong những trường hợp hẹp miệng nối do những nguyên nhân khác [39]

Hình 1.7 Đặt stent hẹp miệng nối thực quản [41]

1.5.5.3 Nong qua nội soi:

Là một kỹ thuật đơn giản, an toàn và đem lại hiệu quả lớn cho bệnh nhân Đây là một phương pháp mà hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang được áp dụng nhiều nhất và là ưu tiên số một cho những bệnh nhân hẹp miệng nối thực quản lành tính

Nong thực quản qua nội soi gồm các phương pháp sau:

 Nong bằng ống nong

* Ống nong Celestin

Bộ nong này bao gồm:

- Một dây dẫn nhỏ bằng kim loại hoặc bằng nhựa có đường kính 0,9 mm, dài 2m và có khả năng uốn cong tốt Sợi dây dẫn này trơn bóng và uốn cong tốt nên cho phép luồn qua được những chỗ hẹp nhất mà không sợ bị lạc đường hay bị cuộn tại chỗ

- Hai ống nong có chiều dài 70 cm và có đường kính tăng dần theo từng nấc đều nhau Ống nong số 1 có đường kính từ 4 mm đến 10 mm, ống nong số 2

có đường kính từ 12 mm đến 18 mm, ống nong này cũng gắn vạch cản quang Khi phần nhọn của ống nong này chui qua chỗ hẹp thì phần thân ống có đường kính lớn hơn sẽ nằm lại tại chỗ miệng nối bị hẹp và do đó có tác dụng làm nong rộng miệng nối

Loại ống nong này khá cứng và do chỉ có hai ống nong nên nhiều khi phần ống nong nằm phía dưới chỗ hẹp rất dài dễ gây sang chấn Nên hiện nay loại ống nong này ít được sử dụng [4], [42]

Hình 1.8 Ống nong Celestin [42]

* Ống nong Biomed:

Bộ ống nong này bao gồm:

- Một dây dẫn nhỏ bằng kim loại hay bằng nhựa có đường kính 0,9

mm, dài 2m và có khả năng uốn cong được Sợi dây dẫn này trơn bóng và

dễ uốn cong nên cho phép luồn qua được những chỗ hẹp nhất mà không

sợ bị lạc đường hay bị cuộn tại chỗ

- Một bộ ống nong gồm: tám ống có đường kính từ 8 mm đến 14 mm có vạch cản quang

Tuy nhiên, bộ ống nong này khá cứng và chỉ nong được trong những trường hợp hẹp miệng nối từ 8 mm đến 14 mm nên ngày nay nó cũng ít được

sử dụng [4], [42]

Hình 1.9 Ống nong Biomed [4]

* Ống nong Savary – Gilliard:

Đây là loại ống nong được sử dụng rộng rãi và phổ biến hơn những loại ống nong khác vì nó có độ an toàn cao, ít biến chứng và dễ làm Bộ nong này gồm có:

- Một dây dẫn nhỏ bằng kim loại hay bằng nhựa có đường kính 0,9 mm, dài 2m và có khả năng uốn cong được Sợi dây dẫn này có độ trơn nên cho phép luồn qua được những chỗ hẹp nhất mà không sợ bị lạc đường hay bị cuộn tại chỗ

- Bộ ống nong được cấu tạo bằng chất dẻo gồm 7 ống nong có đường kính khác nhau từ 7 – 15 mm và 3 ống nong có đường kính 16 mm, 17 mm và

18 mm Những ống này đều rỗng lòng khoảng 1mm mục đích để luồn dây dẫn qua Ống nong được làm bằng loại chất dẻo có tỷ trọng cao nên cho phép ống không bị bẹp lại hay không bị bẻ cong khi đi qua những chỗ hẹp

Ống nong có hình chóp nón nhọn đều như hình một cây nến và phần đầu chóp nhọn dài 8 cm, thuôn đều lên trên có nghĩa phần chóp nhỏ nhất sau đó ống nong to dần và to nhất phần đuôi

Trên mỗi ống nong có gắn các vạch cản quang để có thể xác định được

vị trí của ống nong dưới màn huỳnh quang Do có cấu tạo đặc biệt này nên khi đầu ống của ống nong chui qua được chỗ hẹp thì phần thân ống (chỗ hẹp

có đường kính lớn hơn) sẽ nằm tương ứng ở vị trí hẹp của miệng nối thực quản và do đó có tác dụng làm nong rộng miệng nối theo một lực xuyên tâm [4], [42], [43], [44]

Hình 1.10 Ống nong Savary – Gilliard [43]

 Nong bằng bóng

Bóng nong có nhiều loại khác nhau nhưng chiều dài thường từ 4–6 cm và đường kính từ 8-20mm khi giãn nở Ưu điểm của bóng nong là chỉ cần 1 quả bóng nong có thể giãn ra với những đường kính khác nhau tùy thuộc vào áp lực bơm bóng Vì vậy không cần phải thay đổi nhiều bóng nong khi nong với những kích cỡ khác nhau Và so với ống nong thì bóng nong có khả năng tác dụng một lực hướng tâm lớn hơn, kiểm soát quá trình nong tốt hơn và an toàn hơn và ngày nay nó là dụng cụ nong chủ đạo nhất [40], [45], [46], [47], [48], [49]

Có hai loại bóng nong:

* Loại bóng nong không có dây dẫn

- Bóng nong bằng Polyethylen dài từ 4cm đến 6cm với những đường kính khác nhau, có một kênh dùng để bơm nước hoặc dung dịch cản quang vào bóng nong

- Loại bóng nong này chỉ được sử dụng khi máy nội soi có kênh hoạt động lớn [42] ,[46]

Hình 1.11 Bóng nong không có dây dẫn [46]

* Loại bóng nong có dây dẫn

- Một dây dẫn nhỏ bằng kim loại hay bằng nhựa có đường kính 0,9 mm, dài 2m và có khả năng uốn cong được Sợi dây dẫn này trơn bóng và uống cong dễ nên cho phép luồn qua được những chỗ hẹp nhất mà không sợ bị lạc đường hay bị cuộn tại chỗ

- Bóng nong: có nhiều đường kính khác nhau từ 8 mm đến 20 mm và thường có chiều dài từ 4 cm đến 6 cm

- Ở giữa quả bóng nong có một đường nhỏ để có thể luồn được dây dẫn qua, có một kênh để bơm nước hoặc bơm các dung dịch cản quang [42], [46]

Hình 1.12 Bóng nong có dây dẫn [46]

1.5.5.4 Phẫu thuật lại miệng nối:

Thường chỉ áp dụng khi các phương pháp khác không đem lại hiệu quả, hay bị thất bại vì khi phẫu thuật bệnh nhân sẽ phải đối mặt với những nguy cơ tai biến và chi phí lớn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân hẹp miệng nối thực quản được khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 01/01/2011 đến 31/12/2014, có các tiêu chuẩn sau:

- Được mổ cắt thực quản và có miệng nối thực quản, bao gồm:

+ Miệng nối thực quản - dạ dày

+ Miệng nối thực quản - đại tràng

+ Miệng nối thực quản - hỗng tràng

- Lâm sàng có dấu hiệu nuốt nghẹn ở các mức độ khác nhau

- Nội soi có đường kính miệng nối hẹp (≤ 12 mm)

- Có kết quả giải phẫu bệnh tại miệng nối thực quản là lành tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bao gồm một trong các tiêu chuẩn sau đây:

- Hẹp miệng nối do ung thư tại miệng nối

- Hồ sơ, bệnh án thiếu những thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc (hồi cứu)

2.2.2.Chọn mẫu nghiên cứu

- Lấy mẫu thuận tiện không xác suất tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Cách thu thập số liệu

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài đã được thông qua đề cương tại bộ môn ngoại Trường Đại học Y khoa Hà Nội

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện Việt Đức và cho phép lấy số liệu hồ sơ nghiên cứu được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức

- Thu thập số liệu, thông tin về bệnh nhân một cách trung thực, đảm bảo tính khách quan, không gây ảnh hưởng tới bệnh nhân

- Nghiên cứu được thực hiện vì mục đích khoa học, không vì mục đích khác

2.4 Xử lí số liệu

Các dữ liệu nghiên cứu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS 16.0 Các biến liên tục được trình bày dưới dạng kết quả trung bình, so sánh kết quả giữa các nhóm bằng thuật toán test Student

Biến rời rạc được trình bày dưới dạng tỷ lệ%, so sánh kết quả giữa các nhóm bằng thuật toán 2

Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khi p < 0,05

2.5 Dữ liệu cho mô hình nghiên cứu

+ Nguyên nhân mổ thực quản

+ Phương pháp mổ (Akiyama, Orringer, Nội soi ngực bụng ) + Loại miệng nối thực quản (Thực quản-dạ dày, thực quản-đại tràng, thực quản-ruột)

+ Cách thức nối thực quản (Nối máy, nối tay)

+ Khâu miệng nối một lớp hay hai lớp