Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi tự thân lấy bằng dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh

Treo mi trên vào cơ trán là mộtphương pháp được áp dụng để điều trị các trường hợp sụp mi nặng khi chứcnăng cơ nâng mi kém.. nhỏ khoảng 2cm được cho là phương pháp tốt nhất để lấy câ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

4. CCĐ : Cân cơ đùi

5. CCDTT : Cân cơ đùi tự thân

6. DCC : Dải chậu chày

7. CNCNM : Chức năng cơ nâng mi

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sụp mi bẩm sinh là bệnh mắt thường gặp ở trẻ em Hu năm 1987 tiếnhành nghiên cứu trên 7 triệu người ở Trung Quốc cho thấy tỉ lệ sụp mi bẩmsinh là 0,18% [1] Sụp mi bẩm sinh không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ, đếntâm lý và đời sống sinh hoạt của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến chức năngthị giác Nghiên cứu của Hornbass và cộng sự cho thấy 19% bệnh nhân sụp

mi bẩm sinh bị nhược thị[2]

Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật Có rất nhiều phươngpháp phẫu thuật khác nhau để điều trị sụp mi tùy thuộc vào mức độ sụp mi,chức năng cơ nâng mi, điều kiện cơ sở vật chất và trình độ, thói quen của từngphẫu thuật viên Những phương pháp phẫu thuật được các tác giả đề cập đếnnhiều nhất là cắt ngắn sụn mi-kết mạc-cơ Muller (Fasanella-Sevat), rút ngắn

cơ nâng mi, treo mi trên vào cơ trán [3-6] Những trường hợp sụp mi nhẹ vàvừa có chức năng cơ nâng mi còn tốt thì cắt ngắn sụn mi-kết mạc-cơ Mullerhoặc rút ngắn cơ nâng mi là lựa chọn đầu tiên Treo mi trên vào cơ trán là mộtphương pháp được áp dụng để điều trị các trường hợp sụp mi nặng khi chứcnăng cơ nâng mi kém Trong phương pháp này các tác giả trên thế giới đãdùng nhiều loại vật liệu khác nhau: các loại chỉ không tiêu, cân cơ đùi bảoquản, cân cơ đùi tự thân, cân cơ thái dương, dây silicon [6-13] Trong cácnguyên liệu được sử dụng đó cân cơ đùi tự thân từ lâu được cho là sự lựachọn hàng đầu Năm 2001, Wasserman so sánh các vật liệu sử dụng trongphẫu thuật treo cơ trán và cho thấy rằng sử dụng cân cơ đùi tự thân để treo mitrên vào cơ trán cho kết quả rất tốt về chức năng cũng như thẩm mỹ, ít để lạicác biến chứng (sụp mi tái phát, viêm nhiễm, đào thải vật liệu, u hạt) như sửdụng các vật liệu khác Tuy nhiên việc lấy cân cơ đùi đủ dài cho phẫu thuậttreo cơ trán để lại hậu quả sẹo đùi dài và xấu ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ củabệnh nhân [14] Việc sử dụng dụng cụ tước cơ của Crawford với đường rạch

nhỏ khoảng 2cm được cho là phương pháp tốt nhất để lấy cân cơ đùi với độdài cân lấy được tối ưu từ 12-20 cm [6, 15-17].

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu điều trị sụp mi bẩm sinh bằngphẫu thuật treo cơ trán sử dụng các loại vật liệu khác nhau từ các loại vật liệutổng hợp đến cân cơ đùi tự thân [18-22] Tuy nhiên cho đến nay chưa cónghiên cứu nào đề cập đến việc sử dụng dụng cụ tước cân của Crawford đềlấy cân cơ đùi Từ nhu cầu thực tiễn và kết quả của các tác giả trong nước

cũng như thế giới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi tự thân lấy bằng dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh" nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả của phương pháp treo mi vào cơ trán, sử dụng cân cơ đùi

tự thân lấy bằng dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh.

2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và ưu nhược điểm của kỹ thuật lấy cân cơ đùi bằng dụng cụ tước cơ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CÁC CƠ THAM GIA VÀO ĐỘNG TÁC NÂNG MI

1.1.1 Cơ nâng mi trên

Hình 1.1 Cơ nâng mi (nhìn từ trên)[ 17 ]

- Giải phẫu học cơ nâng mi trên:

+ Chỗ xuất phát: cơ nâng mi trên là một dải cơ xuất phát từ gân Zinn + Đường đi liên quan: từ chỗ xuất phát những thớ cơ này đi ra trước sátthành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên,đoạn này dài 40mm Đoạn trướcvách 10mm cơ trở thành dải cân Các sợi cân dọc làm đổi hướng ngang củacác sợi cân dây chằng Whitnall, hòa vào nhau rồi đi xuống dưới ra trước Dâychằng Whitnall nằm gần chỗ giao giữa phần cơ và phần cân của cơ nâng mitrên Khi đi ra trước thành dải cân xoè ra như hình nan quạt, chia làm haisừng: sừng trong và sừng ngoài

+ Bám tận: Sừng trong bám vào mào lệ sau Sừng ngoài chia tuyến lệthành thùy ổ mắt và thùy mi trước khi bám vào gò ổ mắt ngoài Trước khi tới

bờ trên sụn mi trên, cân cơ nâng mi trên hợp nhất với vách ngăn ổ mắt, mộtphần sợi cân đi xuống và bám vào 1/3 dưới mặt trước sụn mi trên.

Phần trước của phần cân hợp nhất này bám vào cơ vòng cung mi trướcsụn và da mi tạo nên nếp mi trên [17]

Hình 1.2 Giải phẫu mi trên và mi dưới [ 17 ]

+ Mạch máu của cơ nâng mi:

* Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi theo bờtrong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôivùng này Ngoài ra ở phía trước cơ nâng mi còn nhận nhánh của động mạch lệ

đi vào theo bờ ngoài của cơ

* Tĩnh mạch: tập trung ở phần trước của cơ

Ở phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắthay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ

Ở phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn.+ Thần kinh chi phối: cơ nâng mi do nhánh trên thần kinh III chi phối đivào cơ ở 1/3 sau mặt dưới cơ [23, 24]

1.1.2 Cơ trán

Cơ trán (nằm ở hai bên trán) cùng 2 cơ chẩm (nằm ở vị trí tương ứngtrên xương chẩm) tạo thành hệ cân cơ sọ

Hình 1.3 Cơ trán (nhìn từ bên phải)

Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ở khoảng giữa của khớp vành và bờ ổmắt trên, chúng bám vào chiều dày da của cung lông mày Các sợi ở tronghơn thì liên tục với cơ tháp vắt ngang qua sống mũi, các sợi cơ trán tận cùng

có xu hướng đan xen với các sợi phần hốc mắt của cơ vòng cung mi trước khibám vào da cung lông mày

Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màng xươngsọ: nó bám lỏng lẻo vào màng xương trong khi dính rất chắc vào da đầu.Chức năng chủ yếu của cơ này là rướn mày

Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày.Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xương trán và tới bám vào da ở giữacác lông mày, vào cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng cung Khi cơ cau mày

co làm cho các lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳngđứng ở trên gốc mũi, biểu lộ sự đau đớn

Sự co cân cơ sọ được chi phối bởi dây thần kinh VII Cơ trán được chiphối bởi nhánh thái dương, còn cơ chẩm thì được chi phối bởi nhánh tai saucủa thần kinh này Các dây thần kinh đi vào mặt sâu của các cơ này ở gần bờngoài của cơ [25]

1.1.3 Cơ Muller: là một cơ trơn, bé đi từ mặt dưới cơ nâng mi đến phần

trên của sụn mi trên Chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15mm, phía dướikhoảng 10mm

1.1.4 Sinh lý và ứng dụng lâm sàng

Bình thường mi trên được nâng lên trong động tác mở mắt nhờ sự hợplực của 3 cơ: cơ Muller, cơ trán và đặc biệt là cơ nâng mi trên Cơ Muller dothần kinh giao cảm chi phối và tham gia nâng mi khoảng 2mm, cơ trán nâng

mi khoảng 3mm Riêng cơ nâng mi trên do thần kinh III điều khiển, đóng vaitrò quan trọng nhất vì nó có thể nâng mi lên được 10-12mm [23, 25]

1.2 CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG CÂN CƠ ĐÙI (CCĐ)

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu

CCĐ là lớp bao xơ bao phủ toàn bộ vùng đùi Lớp cân này ở mặt ngoàiđùi dày lên thành một dải cân gọi là dải chậu chày (DCC), nối từ mào chậu tớiđầu trên xương chày Dải chậu chày nằm ngay dưới lớp mô dưới da Rất nhiều

cơ vùng đùi ngoài có bao xơ gắn vào mặt dưới DCC

Dải cân bao gồm những bó sợi màu trắng chạy song song theo chiều dọc,một mạng lưới sợi mảnh đàn hồi màu vàng và những tế bào mô liên kết rảirác Dải cân nằm trong một lớp bao cân gồm các sợi ngoài cùng chạy theo

Hình 1.4 Cơ Muller

Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối [23, 25]

chiều ngang và các sợi trong chạy dọc hòa vào dải cân

Dải cân này hẹp hơn, dày hơn ở phía dưới và trải rộng hơn, mỏng hơn ởphía trên Do đó việc lấy cân cơ bằng dụng cụ tước cân từ phía dưới thườngcho kết quả tốt hơn [26]

Hình 1.5 Dải chậu chày và các cơ vùng đùi ngoài

1.2.2 Sử dụng cân cơ đùi trong phẫu thuật sụp mi

Cân cơ đùi ngày nay được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều phẫu thuật, kể từkhi lần đầu tiên được áp dụng bởi Brun năm 1905 trong phẫu thuật sa trực tràng Việc sử dụng CCĐ trong phẫu thuật treo cơ trán lần đầu tiên được thựchiện bởi bởi Payr năm 1908 Báo cáo kết quả sử dụng CCĐTT cho phẫu thuậttreo cơ trán của ông trên một bệnh nhân sụp mi bẩm sinh cho kết quả tốt cả về

thẩm mỹ và chức năng sau khi theo dõi bệnh nhân 18 tháng

Năm 1922, Wright mô tả phương pháp phẫu thuật sụp mi bẩm sinh.Cùng thời gian đó Gallie và LeMesurier cũng bắt đầu sử dụng cân cơ đùitrong phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh

Năm 1928 Derby mô tả cách phẫu thuật điều trị sụp mi bằng cân cơ đùi,

kỹ thuật này được cải tiến bởi Crawford năm 1956 [26]

Đến nay nhiều tác giả trên thế giới đã sử dụng cân cơ đùi trong phẫuthuật sụp mi theo nhiều cách khác nhau Thông dụng nhất vẫn là cách treotheo hình ngũ giác của Fox và cách treo theo hình tam giác kép kiểu Crawfordcải tiến [4, 6, 10, 17]

1.2.3 Các phương pháp và dụng cụ lấy cân cơ đùi

Trước đây việc lấy cân cơ đùi đủ dài cho phẫu thuật treo cơ trán rất khókhăn vì không có các dụng cụ tước cân hỗ trợ Muốn lấy được dải cân dài ítnhất từ 10-12cm, phẫu thuật viên phải mở rạch dọc đùi của bệnh nhân đủ dài,thường từ 5-8cm, sau đó phẫu tích lên trên và xuống dưới tách lấy cân [9, 27].Phẫu thuật gây sang chấn và để lại sẹo dài ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ củabệnh nhân Vì thế bệnh nhân thường khó chấp nhận việc lấy cân đùi chophẫu thuật Sau sự ra đời của các dụng cụ lấy cân, việc lấy cân đã trở nên

dễ dàng hơn, hậu quả sẹo để lại nhỏ hơn (1,5-2cm) giúp cho phẫu thuậttreo cơ trán điều trị sụp mi bằng cân cơ đùi tự thân, được nghiên cứu và

áp dụng nhiều hơn

Có 3 kiểu dụng cụ tước cân cơ được các tác giả mô tả và sử dụng:

Hình 1.6 Các kiểu dụng cụ tước cân cơ

1 Masson, 2 Wilson, 3 Crawford

- Kiểu Masson: Hình trụ tròn với đầu tước tù, rất khó luồn và tước cân cơ

- Kiểu Wilson: Có đầu cắt cong và tù với lưỡi cắt trượt ở bên trong.Dụng cụ này cũng rất khó luồn và cắt cân cơ

- Kiểu Crawford: Dụng cụ này dẹt, mỏng, có lưỡi sắc ở hai bên để tước

và lưỡi cắt trượt bên trong để cắt đứt cân cơ [26]

Hiện nay dụng cụ tước cân cơ của Crawford được sử dụng rộng rãi và phổbiến hơn vì nó dễ sử dụng hơn, lấy được dải cân toàn vẹn rộng tới 8-10mm,dài tới 20cm, dụng cụ này dễ dàng đưa qua vết rạch đùi nhỏ từ 2-2.5cm, để lại

ít tổn thương và sẹo sau mổ nhỏ nhất

1.3 BỆNH HỌC SỤP MI BẨM SINH

1.3.1 Định nghĩa sụp mi

Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường, làmhẹp kích thước đứng dọc của khe mi (Bình thường mi trên phủ rìa giác mạccực trên khoảng 1-2mm ) [25]

1.3.2 Sụp mi bẩm sinh (SMBS)

Các trường hợp sụp mi xuất hiện sớm ở năm đầu tiên thường là sụp mibẩm sinh

1.3.2.1 Phân loại và đặc điểm SMBS: [ 17 ]

A Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:

- Hầu hết SMBS đơn thuần do nguyên nhân tự phát Bệnh có thể biểuhiện di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Có thể xuất hiện một hoặc hai bên

+ Sụp mi có thể từ mức độ nhẹ, khác biệt khe mi 2 bên chỉ 1-2m, tớimức độ nặng, khiến mi mắt che phủ trục nhãn cầu khiến bệnh nhân nghiêngđầu và ngửa cằm

+ Dấu hiệu trễ mi khi nhìn xuống là biểu hiện đặc trưng nhất của SMBSđơn thuần Do các sợi cơ nâng mi xơ hóa, gây mất khả năng co giãn của cơnâng mi dẫn tới khi nhìn xuống ở bên mắt sụp mi, mi mắt không dãn gây rahiện tượng trễ mi

+ Nếp mí mờ hoặc không có nếp mí

+ Có thể kết hợp với tật khúc xạ

B- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác.

+ Hội chứng hẹp khe mi: di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.

Sụp mi hai bên cân xứng

Mi trên ngắn

Nếp quạt ngược

Giảm tiết mồ hôi cùng bên

+ Hội chứng Marcus - Gunn (6%) của sụp mi bẩm sinh: Nhánh vận độngcủa cơ chân bướm ngoài lạc chỗ tới cơ nâng mi cùng bên

Sụp mi

Đồng động tác hàm-mi (mi trên bị kéo lên cùng với sự chuyển độngcủa hàm dưới)

Hay gặp ở một bên mắt

Thường có rối loạn vận nhãn (liệt trực trên)

+ Hội chứng Duane: Lạc chi phối TK III vào cơ trực ngoài dẫn đến sụp

mi khi mắt liếc ngang

+ Chấn thương trong quá trình sinh nở

+ Loạn dưỡng cơ: Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, lâmsàng đặc trưng bởi rối loạn trương lực cơ và suy yếu cơ tăng dần

+ Nhược cơ: Tổn thương tại chỗ liên kết thần kinh-cơ gây ức chế giảiphóng acetylcholine, dẫn tới sụp mi

- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những dị dạng ở mặt.

+ Chứng nhãn cầu nhỏ bẩm sinh một bên

+ Thiểu sản mô mỡ

+ Khuyết mi bẩm sinh

1.3.2.2 Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh

Theo Arnab Biswas: Trong SMBS, cơ nâng mi thoái hóa và bị thay thếbởi mô mỡ và tổ chức xơ Trong những trường hợp nặng, hầu như không tìmthấy sợi cơ vân khi phẫu tích Điều này cho thấy SMBS là thứ phát do sựkhiếm khuyết phát triển tại chỗ của cấu trúc cơ [17]

1.3.2.3 Thăm khám và đánh giá

Trong sụp mi bẩm sinh cần xác định:

- Tiền sử gia đình: các ảnh chụp gia đình có thể giúp xác định thời điểm khởiphát hoặc sự thay đổi của tình trạng sụp mi Giúp kiểm tra các thành viênkhác trong gia đình có sụp mi hay không

- Tiền sử bản thân: dị dạng mi và hốc mắt, chấn thương sản khoa, tiền sử dùngthuốc, dị ứng, các bệnh toàn thân, các phẫu thuật đã thực hiện

Khi thăm khám cần xem sụp mi ở một hay hai bên, thời điểm khởi phát,tiến triển của bệnh, mức độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi và các dấu hiệukèm theo

a Phân loại mức độ sụp mi

Có nhiều cách đo mức độ sụp mi

- Theo Phan Dẫn dựa vào hai yếu tố:

+ Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở tư thế nhìn thẳng Bình thườngkhoảng 9-10mm

+ Vị trí bờ tự do mi so với vùng rìa và đồng tử Bình thường bờ tự do mitrên nằm ở điểm giữa khoảng cách nối giữa vùng rìa giác mạc cực trên với bờtrên của đồng tử Sụp mi có thể phân độ như sau:

* Nhẹ: khi bờ tự do ở trên đồng tử (2mm)

* Vừa: khi bờ tự do ở sát ngay bờ trên đồng tử (3mm).

* Nặng: khi bờ tự do phủ lên đồng tử một phần hay toàn bộ đồng tử(4mm hay hơn nữa) [30]

- Trần Thiết Sơn đánh giá mức độ sụp mi bằng việc xác định khoảngcách của bờ tự do so với rìa giác mạc cực trên bằng thước đo milimet Chobệnh nhân nhìn thẳng xác định vị trí cực trên giác mạc bằng thước đo milimetsau đó xác định vị trí của bờ tự do Khoảng cách của hai điểm trên được coi làmức độ che phủ mi trên với giác mạc Sụp mi có thể phân độ như sau: [31]

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ sụp mi theo Trần Thiết Sơn

- Theo Arnab Biswas [17]:

Xác định mức độ sụp mi bằng cách đo khoảng cách bờ mi-ánh phản xạgiác mạc (MRD1): là khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trêngiác mạc ở tư thế nguyên phát Điểm phản quang có thể bị mi che lấp trongnhững trường hợp sụp mi nặng, do đó có giá trị âm

Sụp mi được phân độ như sau:

Hình 1.7 Đánh giá mức độ sụp mi và MRD1 Bảng 1.2: Phân độ sụp mi theo MRD1

b Đánh giá chức năng cơ nâng mi

Theo Arnab Biswas

Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo biên độ di động bờ tự do

mi trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc hết sức xuống dưới rồi liếc hết sứclên trên Dùng ngón cái ấn lên cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán.Bình thường biên độ này từ 12-18mm [17]

Tốt : > 8 mm Trung bình : 5-7 mm Kém : < 4 mm

Một số tác giả khác đánh giá theo 4 mức độ:

Bình thường : 15mm

Tốt : ≥ 8mm

.Trung bình : 5-7mm

Kém : ≤4mm

c Các dấu hiệu khác kèm theo: các dấu hiệu này chứng tỏ sụp mi nặng.

Lông mi hướng xuống dưới

Mất nếp gấp mi trên

Co rút cơ trán biểu thị bằng rướn lông mày

Ngửa cổ ra sau

Giảm thị lực

Thử nghiệm lật mi, nếu mi trên luôn ở tư thế đã bị lật chứng tỏ cơ nâng

mi yếu hay không còn hoạt động

d Các dấu hiệu bất thường khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị

- Đồng vận mi-xương hàm dưới trong hội chứng Marcus-Gunn:

Có thể gây tình trạng mi trên co rút sau mổ

- Hẹp khe mi bẩm sinh:

Thường kèm theo:

+ Sụp mi hai mắt, lệch lạc góc mi ngoài và mắt lõm

+ Epicanthus ngược hoặc hai góc mắt xa nhau

+ Lật mi dưới phía ngoài

+ Thiếu hụt da mi hay còn gọi mi nhỏ (micro - blepharie)

Đối với các trường hợp này cần phải phối hợp nhiều loại phẫu thuật.

e Các thử nghiệm để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ

Cần làm các nghiệm pháp chẩn đoán nhược cơ nếu thấy nghi ngờ để loạitrừ các trường hợp sụp mi do nhược cơ:

- Nghiệm pháp chườm đá: Áp túi đá lạnh lên bên mi bị sụp trong 5 phút.

Test dương tính nếu mi mắt nâng lên được trên 2mm [17]

1.3.3 Vấn đề tuổi điều trị

- Theo Phan Dẫn thì nên phẫu thuật lúc trẻ 4-5 tuổi, lúc này trẻ đã có thểhợp tác để khám Tuy nhiên, nếu sụp mi nặng, có thể gây giảm thị lực donhược thị hoặc lệch đầu thì cần phải mổ sớm, có thể từ lúc 1 tuổi [30]

- Theo Arnab Biswas và một số tác giả khác thì trẻ từ 3 - 4 tuổi là thờiđiểm có thể khám và đánh giá, tuy nhiên mức độ chính xác phụ thuộc vào khảnăng hợp tác của trẻ Độ tuổi này cân cơ đùi cũng đủ rộng và đủ dài để lấycho phẫu thuật treo cơ trán Với những trường hợp sụp mi nặng dưới 3 tuổi,phẫu thuật treo cơ trán dùng các chất liệu tổng hợp khác để tránh nhược thị vàtrì hoãn tới khi lấy được cân cơ đùi [6, 17, 32]

1.4 PHẪU THUẬT TREO CƠ TRÁN ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH 1.4.1 Lược sử và phương pháp phẫu thuật treo cơ trán

Sụp mi bẩm sinh chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật Các phẫu thuậtđiều trị sụp mi đã được thực hiện từ cách đây hơn 200 năm Từ những nămđầu tiên của thế kỉ 19, phẫu thuật chỉ đơn giản là cắt một phần da mi trên

- Von Graefe mô tả kĩ thuật cắt bớt một phần cơ vòng cung mi cùng da

mi trên

- Bowman mô tả phương pháp rút ngắn cơ nâng mi qua đường kết mạc

- Fasanella và Servat báo cáo phương pháp rút ngắn và gấp kết mạc, sụn

mi và cơ nâng mi để điều trị sụp mi nhẹ với chức năng cơ nâng mi tốt

- Sử dụng cân cơ đùi để treo cơ trán được thực hiện bởi Payr Các tác giảkhác cũng mô tả cách treo cơ trán tương tự nhưng sử dụng các vật liệu tổnghợp khác nhau

- Phẫu tích cơ nâng mi qua đường rạch da mi trước được áp dụng, chophép rút ngắn một phần cân cơ nâng mi và kéo căng cơ

Hiện nay trên thế giới, có 4 phương pháp phẫu thuật chính được các tácgiả sử dụng phổ biến:

+ Phẫu thuật Fasanella-Servat

+ Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi

+ Phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi

+ Phẫu thuật treo cơ trán

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân SMBS chủ yếu dựavào chức năng cơ nâng mi Quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốtnhất cho bệnh nhân dễ dàng nhất trong trường hợp SMBS đơn thuần Bệnhnhân SMBS mang bệnh từ lúc sinh, độ sụp mi tương đối không đổi trong vàinăm đầu và chức năng cơ nâng mi là phù hợp với độ sụp mi quan sát đượctrên lâm sàng

Thông thường, sụp mi nhẹ (1-2mm) đi kèm với chức năng CNM tốt (>8mm), sụp mi trung bình (3mm) có chức năng CNM trung bình (5-7 mm), và

sụp mi nặng (>4mm) có chức năng CNM kém (<4 mm) [17].

Hình 1.8 Lựa chọn phương pháp PT dựa vào chức năng CNM

(Theo Arnab Biswas)[ 17 ]

Phương pháp phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán ( PT treo cơ trán)

Trong phẫu thuật treo cơ trán, có nhiều cách treo và vật liệu khác nhauđược sử dụng, nhưng hầu hết các phẫu thuật viên đều nhận thấy cân cơ đùi tựthân hoặc cân cơ đùi bảo quản, được treo theo hình ngũ giác hoặc hình tamgiác kép từ mi vào cơ trán, cho kết quả tốt nhất [17]

a. Các nguyên liệu được sử dụng

Các tác giả sử dụng rất nhiều vật liệu khác nhau để treo mi vào cơ trán,

có thể chia thành hai nhóm lớn:

• Các vật liệu có nguồn gốc sinh học: vạt da mi, cơ vòng cung mi, củng

mạc, sụn mi, tĩnh mạch rốn, vạt cơ trán, cân cơ thái dương, cân cơ đùi tự thân,cân cơ đùi bảo quản [15, 26, 33-36]

• Các vật liệu tổng hợp: chỉ catgut, prolene, chỉ lụa, dây thép, silicone,

supramid, Mersilene, expanded polytetra fluoroethylene (ePTFE),nylon… [7,

8, 11, 12, 37-39]

Hầu hết các vật liệu trên đều mang lại hiệu quả, sẵn có, rẻ tiền, dễ dàngđặt vào và lấy ra nhưng đều có những biến chứng kèm theo nhất định Tuy

nhiên chúng chỉ là những vật liệu tạm thời với trẻ nhỏ khi chưa lấy được cân

cơ đùi Nhược điểm của những vật liệu thay thế trên thường gặp sớm hoặcmuộn sau phẫu thuật như: chỉ tiêu biến, co giãn, đứt đoạn hay gây viêmnhiễm, u hạt… Không vật liệu nào về hiệu quả và tính an toàn có thể so sánhđược với cân cơ đùi [17]

Dùng cân cơ đùi để treo mi vào cơ trán lần đầu được mô tả bởi Payr (1909)sau đó là Wright (1922), Derby (1928) Năm 1956, Crawford khuyên dùngphương pháp này với trẻ em trên 3 tuổi Ông phổ biến sử dụng cân cơ đùi trongphẫu thuật treo cơ trán, sáng tạo ra dụng cụ tước cân mang tên mình, nghiên cứuphương pháp bảo quản cân cơ đùi bằng tia xạ [15, 16, 26, 40]

b Các cách treo mi vào cơ trán:

Có nhiều cách treo khác nhau:

• Đặt theo hình thang được mô tả bởi Friedenwald và Guyton (1948) [41]

Hình 1.9 Treo hình thang

• Đặt hình tam giác kép được mô tả bởi Crawford J.S (1956) [40].

Hình 1.10 Treo hình tam giác kép[ 17 ]

• Có nhiều tác giả đặt nguyên liệu theo hình ngũ giác của Fox [42]

Hình 1.11 Treo hình ngũ giác [ 17 ]

* So sánh các chất liệu để treo cơ trán:

• Jeong S và cộng sự năm 2000 đã sử dụng ba loại vật liệu khác nhaulà: cân cơ đùi tự thân, silicon, chỉ 1-0 prolene, cấy vào thỏ sau đó đánh giákết quả sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần cho thấy kết quả cân cơ đùi tựthân ít gây phản ứng viêm và hoà hợp với tổ chức xung quanh hơn silicon

và chỉ prolene [43 ]

• Năm 2001, Wasserman B.N và cộng sự so sánh vật liệu sử dụng trongphẫu thuật treo cơ trán Các tác giả so sánh vật liệu khác nhau sử dụng trongphẫu thuật treo cơ trán về tỷ lệ nhiễm trùng, hình thành u hạt và tỷ lệ sụp mi

tái phát Các tác giả này đã nghiên cứu 102 trường hợp treo cơ trán trên 43bệnh nhân từ tháng 1/1991 đến 12/1996 Các vật liệu được sử dụng trongphẫu thuật này bao gồm:

- Cân cơ đùi tự thân

- Cân cơ đùi bảo quản

- Sợi Nylon

- Sợi polyester bện

- EPPFE

- Polypropylene

Kết quả của nghiên cứu trên cho thấy nhiễm trùng, hình thành u hạt xảy

ra ở 10,8% số ca mổ, 5 (45,5%) trong số 11 trường hợp sử dụng chỉ EPPFEphải lấy vật liệu ra vì nghi ngờ có nhiễm trùng Tỷ lệ sụp mi tái phát lớn khi

sử dụng chỉ monofilament nylon Tỷ lệ sụp mi trở lại thấp khi sử dụng vật liệu

là cân cơ đùi và chỉ EPPFE

Các tác giả đã đưa ra kết luận cân cơ đùi tự thân là vật liệu thích hợp nhấtcho phẫu thuật treo cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh Các tác giả nhậnthấy rằng polypropylene có tỷ lệ nhiễm trùng và hình thành u hạt thấp Tuynhiên 1 trường hợp sụp mi trở lại khi dùng polypropylene với thời gian theodõi 36 tháng [14]

Hiện nay trên thế giới rất nhiều tác giả dùng CCĐTT để treo cơ trán vàcho thấy kết quả rất tốt [5, 32, 35, 44]

Polypropylene treo mi vào cơ trán trong phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh [19].

- Năm 2009, Trần Tuấn Bình, Lê Thị Kim Xuân sử dụng chỉ Mersilenetreo cơ trán tròn phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh [46]

- Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh Chi và cộng sự sử dụng dây Silicontrong phẫu thuật treo cơ trán [21]

- Năm 2014, Nguyễn Thị Thu Hà, Phạm Trọng Văn phẫu thuật phối hợprút ngắn cơ nâng mi tối đa và treo cơ trán bằng cân cơ đùi điểu trị sụp mi [22]

1.5 CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT VÀ XỬ TRÍ

Các biến chứng thường gặp sau mổ sụp mi bằng phương pháp treo mitrên vào cơ trán:

1- Chỉnh quá mức:

Chỉnh quá mức sau phẫu thuật treo mi vào cơ trán là một biến chứng rấthiếm gặp do mi mắt luôn được cố định ở phía ngoài trước khi nó được nânglên quá cao Nếu chỉnh quá mức xảy ra các phương pháp điều chỉnh như sau:

- Day, xoa mi trên thực hiện sớm 2 hoặc 3 ngày đầu sau mổ

- Nếu hiện tượng này tồn tại lâu việc điều trị day xoa mi mắt không hiệuquả, có thể áp dụng các phương pháp: cắt sụn mi, cắt cơ Muller để hạ mi mắtxuống từ 2-4mm [17, 40]

2- Chỉnh non:

Là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật sụp mi

Theo Crawford J.S thì chỉnh non thường hay xuất hiện sau phẫu thuậttreo cơ trán nếu dùng cân cơ đùi ngâm Nếu cân cơ đùi ngâm tiêu đi và sụp

mi tái phát, thì cần thiết phải phẫu thuật lại bằng cách dùng cân cơ đùi tựthân Phẫu thuật lại phải được thực hiện trong vòng 48-72h, trước khi sẹo liềnlại [17, 40]

3- Biến chứng quặm mi trên:

Cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán nhưng hiếm gặp.Theo Crawford J.S thì quặm có thể xuất hiện sau phẫu thuật treo mi trênvào cơ trán nếu cân cơ đùi được đặt quá sâu ở mi mắt.

Biến chứng quặm có thể giải quyết bằng phẫu thuật cắt ngắn một phần

- Đối với nhiễm trùng vết mổ mặc dù hiếm gặp nhưng cũng có thể xảy raphải dùng kháng sinh toàn thân phù hợp với loại vi khuẩn

- Đối với trường hợp hình thành u hạt hoặc đẩy lồi nốt chỉ phải cắt bỏ uhạt và một phần chỉ treo

- Trong một số trường hợp đòi hỏi phải cắt bỏ chỉ treo

Ngoài ra còn một số biến chứng khác ít gặp hơn như: tuột và đứt chỉtreo, vểnh mi, mất hoặc siêu vẹo hàng lông mi, bất thường chiều cao nếp mi,biến dạng mi mắt, sa kết mạc, lộn mi [17, 40]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đến khám, điều trị tại khoa MắtTrẻ em và Khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Mắt trung ương từ12/2014 đến 10/2015, có chỉ định phẫu thuật kể cả những bệnh nhân điều trịngoại trú

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tất cả những bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đơn thuần hoặc sụp mi bẩmsinh phối hợp các hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh, epicanthus, telecanthus;mức độ sụp mi trung bình hoặc nặng với chức năng cơ nâng mi kém hoặckhông còn chức năng (chức năng cơ nâng mi <4mm)

- Tuổi từ 4 tuổi trở lên, chưa được điều trị phẫu thuật hoặc đã điều trịphẫu thuật treo cơ trán bằng các vật liệu tổng hợp khác nhưng kết quả thấtbại

- Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu, có khả năng đếnkhám lại và theo dõi trong thời gian ít nhất là 3 tháng sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đang có bệnh lý nhiễm trùng ở mắt: viêmloét giác mạc, viêm túi lệ

- Bệnh nhân sụp mi bẩm sinh có kèm liệt cơ thẳng trên, hội chứngMarcus-Gunn

- Bệnh nhân sụp mi do nguyên nhân khác như: chấn thương, nhược cơ

- Bệnh nhân có các tổn thương vùng đùi cũ, khó khăn cho việc lấy cân

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn cỡ mẫu

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại khoa Mắt Trẻ em và khoa Khám bệnh theo yêucầu- Bệnh viện Mắt Trung Ương, từ tháng 12/2014 đến tháng 11/2015

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng đo thị lực, hộp thử kính

- Đèn soi đáy mắt trực tiếp

- Sinh hiển vi khám mắt

- Thước milimet

- Bộ dụng cụ mổ sụp mi, kim Wright, stripper Crawford để lấy cân cơ đùi

- Phiếu nghiên cứu

Hình 2.1 Crawford Fascia Stripper

Hình 2.2 Kim Wright

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

- Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng toàn diện để chọn bệnh nhân vào mẫunghiên cứu

- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Tiến hành phẫu thuật

- Chăm sóc hậu phẫu và đánh giá kết quả phẫu thuật

- Theo dõi và khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

- Thu thập số liệu và điền vào phiếu thu thập số liệu

- Tổng hợp, nhập và xử lý số liệu

- Viết và trình bày luận văn

+ Đo chiều cao (độ rộng) khe mi hai bên để đánh giá mức độ hẹp khe

mi, sự mất cân xứng giữa hai mắt Độ rộng khe mi bình thường từ 8-10mm + Đo khoảng cách bờ mi trên-tâm đồng tử MRD1

Chúng tôi đánh giá mức độ sụp mi bằng cách đo khoảng cách bờ mi trên

- tâm đồng tử (MRD1) và chia sụp mi thành 3 mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng

- Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên:

Đây là một trong những yếu tố quan trọng trong quá trình thăm khámbệnh nhân sụp mi vì nó liên quan đến vấn đề chỉ định điều trị

Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên bằng cách đo biên độ di động bờ tự

do mi trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc xuống dưới tối đa và liếc lên

trên tối đa Dùng ngón tay cái ấn trên cung lông mày để loại trừ sự tham giacủa cơ trán, bình thường biên độ này từ 12 đến

18mm Chức năng cơ nâng mi được chia ra ba

mức độ như sau:

+ Tốt: >8mm

+ Trung bình: 5-7mm

+ Kém: < 4mm

Hình 2.5 Đánh giá chức năng cơ nâng mi

- Khám nhãn cầu và các bộ phận phụ thuộc như: tình trạng giác mạc,phim nước mắt, tiền phòng, phản xạ đồng tử, soi đáy mắt, tình trạng lệ đạo,dấu hiệu Bell

- Soi bóng đồng tử và điều chỉnh kính đối với các trường hợp có tậtkhúc xạ

- Khám toàn thân

- Làm các xét nghiệm cơ bản, các test cần thiết để loại trừ nếu nghi ngờnhược cơ

2.2.6.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Giải thích cho bệnh nhân để họ hiểu và cùng hợp tác trong phẫu thuật

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà những nguy cơ có thể xảy ratrong và sau phẫu thuật như: tai biến gây mê, nguy cơ hở mi sau mổ, tìnhtrạng mất cân đối ở mắt mổ khi nhìn xuống với bệnh nhân mổ một mắt, hởgiác mạc, loét giác mạc, sẹo đùi, nguy cơ tái phát

- Cho bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy chấp nhận phẫu thuật, chấpnhận tham gia vào nghiên cứu

- Chụp ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật ở các tư thế: nhìn thẳng, nhìnxuống, nhìn lên để so sánh với sau khi phẫu thuật

2.2.6.3 Kỹ thuật mổ

Bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê toàn thân

* Lấy cân cơ đùi:

- Đặt bênh nhân nằm nghiêng, tư thế gập gối, xoay gối vào trong và xoaygót chân xoay ra ngoài Kê gối dưới hông và giữa hai chân, cố định cẳng chân

bằng băng dính hoặc dây Sát trùng toàn bộ mặt ngoài đùi phía được lấy cân

- Rạch da 1,5-2cm vùng đùi dưới ngoài bằng lưỡi dao 15 Vị trí rạch bắtđầu từ điểm cách 5cm trên khớp gối, đường rạch nằm trên đường kẻ nối gaichậu trước trên và lồi cầu ngoài xương chày

- Bóc tách da và mô mỡ dưới da bộc lộ cân Cân cơ đùi được bộc lộtrắng, bóng với các sợi thớ chạy dọc theo trục của chân

- Rạch hai đường song song tạo dải cân cần lấy, dài 1-1,5cm xuyên quacân dọc theo thớ sợi của cân, cách nhau 5-8mm tùy thuộc vào treo cơ trán mộtbên hay hai bên mắt Cẩn thận để không đi sâu vào lớp cơ dưới cân Cắt đứtđầu dưới của dải cân

- Dùng kéo dài tách cân khỏi lớp mô dưới da

- Dùng stripper Crawford luồn vào cắt lấy cân

- Lấy đoạn cân dài khoảng 12-15cm, làm sạch và chẻ ra thành các dảicân độ rộng từ 2-3mm để treo

- Cầm máu và khâu đóng vết mổ: khâu mũi rời hai mép cân tối đa lêntrên và xuống dưới, khâu mỡ dưới da và khâu da mũi rời

- Sát trùng và băng ép toàn bộ vùng đùi lấy cân

Hình 2.6 Rạch da 1,5-2cm vùng đùi

dưới ngoài

Hình 2.7 Bóc tách lấy dải cân

Hình 2.8 Đặt luồn dụng cụ lấy cân Hình 2.9 Cắt lất dải cân dài

12-15cm

Hình 2.10 Làm sạch dải cân Hình 2.11 Chẻ nhỏ dải cân

Hình 2.12 Khâu đóng vết mổ

Hình 2.13 Đánh dấu và rạch da mi Hình 2.14 Luồn kim Wright qua

sụn mi

Hình 2.15 Đặt dải cân bằng kim

Wright

Hình 2.16 Luồn các dải cân

Hình 2.17 Treo đính các dải cân

- Làm tương tự với mắt còn lại nếu chỉ định phẫu thuật hai mắt.

- Dùng kim Wright luồn cân đã chuẩn bị qua các đường rạch xuyên quasụn mi theo kỹ thuật Crawford

- Kéo hai đầu cân 2 bên để điều chỉnh, cố định đầu cân

- Vùi các đầu cân và khâu đóng các vết mổ trên da

- Tra thuốc mỡ + băng mắt

2.2.6.4 Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng lần đầu sau 24 giờ

- Tất cả bệnh nhận được dùng băng chun băng ép vùng đùi được lấycân trong vòng 7-10 ngày sau phẫu thuật để tránh chảy máu và và sưng nềvùng đùi

- Theo dõi tình trạng hở mi

- Rửa vết mổ, tra mỡ kháng sinh tại chỗ mỗi ngày để tránh loét giác mạc

- Thuốc toàn thân: kháng sinh chống nhiễm trùng, kháng viêm chốngphù nề

- Bệnh nhân được cắt chỉ khâu da vào ngày thứ 7 sau mổ

- Theo dõi các biến chứng sau mổ như: mất đồng bộ mi- nhãn cầu, biếndạng chân lông mi, biến dạng độ cong bờ mi, vểnh mi, sa kết mạc, loét giácmạc do hở mi, viêm nhiễm vết mổ

- Chụp ảnh bệnh nhân sau phẫu thuật ở các tư thế: nhìn thẳng, nhìnxuống và nhìn lên Chụp ảnh vết mổ ở bên đùi được lấy cân

2.2.6.5 Đánh giá kết quả

a Kết quả phẫu thuật chung

Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật về giải phẫu và chức năng ở cácthời điểm: 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ

Các chi tiết được đánh giá như sau

Chúng tôi đánh giá mức độ cải thiện sụp mi theo 3 mức độ:

+ Tốt: bờ mi che giác mạc 1 - 2mm và bề cao khe mi 2 bên khác biệtdưới 1mm

+ Trung bình: bờ mi che giác mạc 2 - 2,5mm và bề cao khe mi 2 bênkhác biệt trong khoảng 1 - 2mm

Đánh giá kết quả bằng thang điểm:

Tiêu chí đánh giá Phương pháp đánh giá

1 Mức độ cải thiện sụp mi - Tốt: 3 điểm

- Trung bình: 2 điểm

- Kém: 1 điểm

2 Kết quả thẩm mỹ - Mi cong đều, nếp mi hai bên cân bằng nhau: 1 điểm

- Khác:(mi biến dạng, nếp mi không đều) 0 điểm

3 Sẹo đùi - Tốt: 1 điểm ( Sẹo nhỏ, mờ)

- Không tốt: 0 điểm ( Sẹo to, dài, lồi )

4 Các dấu hiệu khác vùng

đùi lấy cân (Thoát vị cơ

đùi, tụ máu, sưng nề, đau

khi vận động…)

- Không: 1 điểm

- Có: 0 điểm

5 Biến chứng

(Chỉnh non, hở mi, quặm, phản

ứng tại chỗ (viêm, u hạt), mất

đồng bộ mi-nhãn cầu, loét giác

7 Hài lòng bệnh nhân - Hài lòng: 1 điểm

- Không hoặc chưa hài lòng: 0 điểm

b Đánh giá ưu nhược điểm của dụng cụ tước cân cơ

- Độ dài đường rạch đùi (cm)

- Độ dài cân đùi lấy được (cm)

- Thời gian lấy cân cơ đùi : Được tính từ khi rạch da đùi đến khi hoànthiện khâu đóng vết mổ (phút)

2.2.7 Thống kê và xử lý số liệu

Các số liệu, nhận xét được ghi chép chi tiết vào mẫu bệnh án, sau đóđược tập hợp và xử lý theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phầnmềm SPSS 16.0

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân được khám, tư vấn, phẫu thuật, chăm sóc và theo dõi trongsuốt thời gian nghiên cứu bởi đội ngũ bác sỹ, chuyên gia có chuyên môn caotại bệnh viện Mắt Trung Ương

Các bệnh nhân đều tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Kết quảnghiên cứu được thu thập chính xác và trung thực