Đánh giá kết quả của phương pháp bít ống động mạch bằng coil qua đường ống thông

Hiện tượng tăng đột ngột độ bão hoà oxy máu trong máu động mạch đó dẫn đến sự thay đổi môi trường hoạt động của các Prostaglandin nội sinh tại chỗ sự gia tăng độ bão hoà oxy làm giảm tác

ĐẶT VẤN ĐỀ

Còn ống động mạch (CÔĐM) là một bệnh tim thường gặp, chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh [1],[2],[3] Bệnh thường gặp nhiều hơn ở

nữ giới, với tỷ lệ khoảng 2-3 nữ/ 1 nam [1],[2],[3]

Đây là một bệnh tim thường dễ chẩn đoán nhờ nghe tim thấy có tiếng thổi liên tục điển hình ở vùng dưới đòn trái [2] Tuy nhiên có một số trường hợp bệnh cũng rất dễ bị bỏ sót do các triệu chứng không điển hình và bệnh chỉ được phát hiện khi đã đến tuổi trưởng thành

Còn ống động mạch tạo ra sự lưu thông bất thường giữa đại tuần hoàn

và tiểu tuần hoàn Vì vậy về mặt điều trị người ta cần làm ngưng sự lưu thông bất thường này càng sớm càng tốt để tránh những biến chứng nghiêm trọng như suy tim, TAĐMP, VNTMNT

Điều trị ngoại khoa (thắt ống hoặc cắt ống động mạch) là phương pháp điều trị kinh điển và vẫn giữ nguyên giá trị của nó cho đến tận ngày nay Gần đây, một phương pháp điều trị mới, không phải phẫu thuật đã ra đời Đó là phương pháp bít ống động mạch bằng thủ thuật can thiệp qua da

Trên thế giới, điều trị bệnh CÔĐM bằng can thiệp qua da đã được thử nghiệm lần đầu tiên năm 1967 bởi Porstmann và cộng sự [5], các tác giả đã dùng dụng cụ Ivalon Plug có hình trụ như là một cái nêm để bít ÔĐM Tuy nhiên các thao tác thực hiện thủ thuật khá phức tạp và đòi hỏi hệ thống catheter kích thước tương đối lớn Năm 1970, Rashkind sáng chế ra dụng cụ hình dù (umbrella) và vào năm 1979 Rashkind và Cuaso đã sử dụng dụng cụ này để bít ÔĐM thành công cho một trẻ nặng 3,5 kg Sau đó phối hợp với Mullins, Rashkind đã phát triển hệ thống ô kép (double umbrella) thuận tiện hơn cho việc điều khiển dụng cụ bằng tay và nâng cao hiệu quả đóng kín ÔĐM [5],[6] Năm 1992, báo cáo đầu tiên về việc sử dụng Gianturo Coil để

bít ÔĐM được công bố đã nhanh chóng chuyển hướng việc sử dụng Coil 1 cách phổ biến để bít ÔĐM từ nhỏ đến vừa [4] Dụng cụ Coil nhanh chóng chứng minh được hiệu quả và tính an toàn để bít ÔĐM Một bước tiến được đánh giá là vượt bậc trong ngành tim mạch-can thiệp là việc cải tiến hệ thống dụng cụ Amplatzer dùng để đóng lỗ thông liên nhĩ áp dụng cho đóng ÔĐM từ năm 1997 của bác sĩ người Áo, Kurt Amplatz Một trong những nghiên cứu đầu tiên về việc sử dụng Amplatzer để đóng ÔĐM đó được Masura và cộng

sự công bố, cho thấy tỷ lệ đúng kín ÔĐM hoàn toàn đạt 100% ngay sau can thiệp 1 ngày và ở những lần kiểm tra sau đó bằng siêu âm- Doppler tim Khôn Dụng cụ Nit Occlud PDA (PFM Medical, Cologne, Đức) lần đầu tiên được sử dụng năm 2001, là dụng cụ dạng vòng cuộn, thả dụng cụ có kiểm soát, được thiết kế đặc biệt để bít ÔĐM có kích thước nhỏ đến vừa Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn chứng minh tính hiệu quả và an toàn của dụng cụ này

Viện Tim mạch Việt Nam đã áp dụng và thực hiện thành công điều trị bệnh CÔĐM bằng phương pháp can thiệp qua da với dụng cụ là Amplatzer từ năm 2001 và đã có những nghiên cứu được báo cáo về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy chưa có đề tài nào công

bố nghiên cứu việc sử dụng PFM Coil (Nit-Occlud PDA) trong can thiệp ÔĐM

về tính hiệu quả, tính khả thi, độ an toàn và kết quả của phương pháp này

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả của phương pháp bít ống động mạch bằng Coil qua đường ống thông” với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu tính khả thi và kết quả ngay sau can thiệp của phương pháp bít ống động mạch bằng Coil qua đường ống thông

2 Theo dõi kết quả trung hạn (sau ít nhất 6 tháng) của phương pháp bít ống động mạch bằng Coil qua đường ống thông

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Còn ống động mạch là một bệnh tim bẩm sinh thường gặp, tuy vậy, trong phần lớn các trường hợp, người ta không tìm thấy có yếu tố thuận lợi rõ rệt nào liên quan tới sự phát sinh căn bệnh này Có một số yếu tố được cho là

có liên quan hay được khai thác đó là: mẹ bị cúm trong thời kỳ mang thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu; trẻ sinh thiếu tháng; cân nặng của trẻ khi sinh thấp (nghiên cứu của Levin [6] cho thấy ở 1436 bệnh nhi cân nặng sơ sinh dưới

2500 g có tới 14% trường hợp CÔĐM); hoặc yếu tố địa lý như không khí ở vùng cao giảm oxy có thể làm tăng tần suất của CÔĐM [1],[7],[8]

1.1.1 Phôi thai học và sinh lý quá trình đóng ống động mạch

1.1.1.1 Phôi thai học [5],[6],[9]

ÔĐM là một phần của cung ĐMC thứ 6, ở điểm ngoài chỗ xuất phát của ĐMP, thông thường ÔĐM ở bên phải teo đi sớm, chỉ còn ÔĐM ở bên trái tồn tại suốt đời thai nhi Tuy nhiên cũng có trường hợp vẫn tồn tại ÔĐM ở bên phải, hoặc cả hai bên

Sự tồn tại ÔĐM sau sinh có thể là đơn thuần hoặc phối hợp các dị tật tim bẩm sinh khá, trong đó có bệnh phụ thuộc ÔĐM gồm 3 nhóm lớn: nhóm TBS có cản trở tim phải, ví dụ teo van ĐMP không có TLT, Fallot 4 ; nhóm TBS có cản trở tim trái, ví dụ hẹp eo ĐMC trước ÔĐM, hẹp lỗ ĐMC sơ sinh ; nhóm TBS có đảo ngược các mạch máu lớn

Tổ chức học ÔĐM: như chúng ta đã biết, ÔĐM hình thành từ thời kỳ thứ 6 của phôi thai Lúc đầu ống chỉ là một động mạch bao gồm lớp cơ trung mạc được ngăn cách với nội mạc bằng một màng chun nội mạc và lớp dưới nội mạc rất mỏng Trong quá trình phát triển của thai nhi, lớp nội mạc dày lên

do hiện tượng tăng sinh nội mạc Đồng thời, các tế bào từ lớp cơ trung mạc xâm lấn vào lớp dưới nội mạc, gây gián đoạn màng chun nội mạc Lớp cơ trung mạc của ÔĐM phát triển, phần lớn các sợi cơ xếp vòng quanh chu vi ÔĐM đặc biệt ở lớp ngoài cùng của trung mạc Lớp cơ này phát triển trong thời kỳ thai nhi, đặc biệt nhanh trong 3 tháng cuối thai kỳ và được các tiểu động mạch đi tới nuôi dưỡng Đến cuối thời kỳ thai nhi, lớp nhầy mucoid phát triển ở lớp nội mạc ÔĐM, chuẩn bị cho sự tự đúng ống sau khi sinh Trong suốt thời kỳ thai nhi, do có lớp cơ riêng ở trung mạc và hoạt động của Prostaglandin E2 do bản thân ÔĐM, rau thai và tĩnh mạch rốn tiết ra, đã giữ cho ÔĐM mở ÔĐM trưởng thành nhậy cảm với oxy và co thắt nhanh chóng xảy ra khi tiếp xúc với oxy nồng độ cao sau sinh Điều này có thể giải thích cho các trường hợp CÔĐM ở trẻ sơ sinh thiếu tháng có ÔĐM chưa trưởng thành, hay trẻ sinh ở vùng cao có nồng độ oxy thấp (theo Tynan và cộng sự) [8]

1.1.1.2 Sinh lý quá trình đóng ống động mạch [1],[8],[10]

Trong thời kỳ thai nhi, ÔĐM có vai trò là kênh dẫn máu từ tiểu tuần hoàn sang ĐMC ngực Các động mạch của tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn bị phủ một lớp dịch nhầy, làm thành mạch dầy lên và lòng mạch nhỏ đi một cách tương đối, gây nên hiện tượng tăng sức cản phổi Lúc này sức cản của tiểu tuần hoàn cao hơn sức cản đại tuần hoàn, dẫn đến lưu lượng máu lên phổi ít đi (chiếm 7-10% cung lượng tim), chủ yếu với chức năng nuôi dưỡng phổi Phần lớn lượng máu từ thất phải đi lên ĐMP rồi qua ÔĐM sang ĐMC xuống, trộn lẫn máu từ thất trái, rồi trao đổi qua rau thai đi nuôi cơ thể Lưu lượng máu qua ÔĐM chiếm tới 50-60% cung lượng tim

Gần như ngay sau khi trẻ ra đời, ÔĐM được đóng lại về mặt chức năng

do sự co thắt ống, còn sự đóng ống hoàn toàn về mặt giải phẫu được hoàn thành trong khoảng thời gian từ 1-3 tháng sau sinh Theo Tynan và cộng sự, ở trẻ sinh đủ tháng việc đóng ÔĐM cơ năng hoàn thành trong 24h đầu sau sinh

Ở trẻ đẻ sinh thiếu tháng, đóng ÔĐM có thể bị chậm lại, có thể do ÔĐM kém trưởng thành (lớp cơ giữa không phát triển và đáp ứng với oxy kém hơn)

Cơ chế đóng ống động mạch:

Ngay sau sinh, quá trình đóng ÔĐM về mặt cơ năng đã được khởi phát Khi trẻ ra đời, sự tuần hoàn máu có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau mất đi Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, bão hoà oxy máu động mạch tăng lên đột ngột khiến giãn các mạch máu phổi Kết quả là sức cản hệ tuần hoàn phổi giảm một cách đáng kể Lúc này lượng máu qua phổi tăng lên, phổi thực hiện chức năng trao đổi khí, tạo nên vòng tuần hoàn phổi riêng biệt Hiện tượng tăng đột ngột độ bão hoà oxy máu trong máu động mạch đó dẫn đến sự thay đổi môi trường hoạt động của các Prostaglandin nội sinh tại chỗ (sự gia tăng độ bão hoà oxy làm giảm tác dụng giãn mạch của Prostaglandin nhóm E2 và ngược lại cho phép Prostaglandin nhóm F2 có tác dụng co thắt hoạt động), khởi phát quá trình

tự đóng ống Trong giai đoạn đầu này, tất cả các nguyên nhân gây giảm độ bão hoà oxy máu động mạch đều dẫn đến sự chậm đóng ống

Sự đóng ống về mặt giải phẫu diễn ra sau sinh trong vòng vài tuần Lớp

cơ trung mạc co thắt lại làm hẹp lòng mạch, các thớ sợi dài co ngắn lại Các tiểu động mạch nuôi dưỡng bị đóng lại khiến hoại tử lớp trung mạc Lớp nội mạc bị phá vỡ do quá trình tăng sinh xơ

Khi các quá trình này hoàn tất, ÔĐM đóng kín hoàn toàn và tạo thành dây chằng động mạch

1.1.2 Giải phẫu ống động mạch

ÔĐM có đường kính khoảng 5-15 mm, chiều dài ống khoảng 2-15 mm Thường ÔĐM có hình phễu, đầu vào ĐMC của ÔĐM rộng hơn đầu vào ĐMP Vị trí hẹp nhất của ÔĐM thông thường là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP, còn đường kính rộng nhất thường tại nơi ÔĐM đổ vào ĐMC

Phía đầu ĐMP, ống động mạch xuất phát từ đỉnh của ĐMP và di chuyển

về phía sau, lên trên và sang trái để nối với ĐMC xuống phía đối diện với chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái, ở phía mặt sau của ĐMC ÔĐM đi qua phía trước thân phế quản nơi có dây phế vị Dây quặt ngược trái ôm quanh ÔĐM và chạy phía sau quai ĐMC về phía cổ ÔĐM luôn ở phía bên trái

Đôi khi cũng gặp: cung ĐMC ở phía bên phải, trong trường hợp này ÔĐM cũng thường ở phía bên trái, nối đỉnh của ĐMP với thân cánh tay đầu trái; rất hiếm gặp ÔĐM bên phải hoặc cả 2 bên

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu ống động mạch

Theo thời gian, càng về sau ÔĐM càng bị thoái hoá dần và vôi hoá, ÔĐM trở nên cứng và điều này cũng làm hạn chế khả năng phẫu thuật (nguy

cơ vỡ ống khi cặp cắt và chảy máu cao)

Phân loại về giải phẫu ÔĐM theo Krichenko và cộng sự [11] dựa trên

hình ảnh chụp mạch cho thấy hình dáng ÔĐM rất thay đổi Phần lớn dạng phễu hoặc dạng nón do sự co thắt của ÔĐM về phía ĐMP (theo Hofman), mặc dù vị trí hẹp nhất ở giữa ống, hay về phía ĐMC (theo Everett và Johnson), hoặc cả 2 vị trí (theo Barnard) cũng đã được quan sát thấy

Dùng vị trí hẹp nhất của ống làm mốc xác định

ra Riêng trong nhóm A và B

vào ĐMP với bóng của khí quản

nhóm (Hình 1.2)

Nhóm A: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP

Nhóm B: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM xuất phát từ ĐMC

Nhóm C: ÔĐM hình ống

Nhóm D: ÔĐM có nhiều vị trí thắt hẹp

Nhóm E: ÔĐM có hình dạng bất thường

trí co thắt xa với bờ trước của khí quản

Hình 1.2 Phân loại ÔĐM về giải phẫu dựa trên hình ảnh chụp mạch của

Một số nhận xét khác của nghiên cứu này cho thấy

Không có mối tương quan giữa đường kính ống

cân nặng của bệnh nhân

Bởi vì ÔĐM là phần xa cung thứ sáu ĐMC nên ÔĐM đơn thuần tạo một góc hẹp với ĐMC xuống

Dùng vị trí hẹp nhất của ống làm mốc xác định, có 5 nhóm được chia Riêng trong nhóm A và B, dựa vào mối liên quan giữa vị trí nơi ÔĐM đổ vào ĐMP với bóng của khí quản, nhóm được phân chia tiếp thành

Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP

Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM xuất phát từ ĐMC ÔĐM ngắnÔĐM hình ống, không có vị trí thắt hẹp

n xét khác của nghiên cứu này cho thấy:

tương quan giữa đường kính ống, phân nhóm với tuổi và

nh nhân

Bởi vì ÔĐM là phần xa cung thứ sáu ĐMC nên ÔĐM đơn thuần tạo

t góc hẹp với ĐMC xuống (khoảng 320)

nhóm được chia dựa vào mối liên quan giữa vị trí nơi ÔĐM đổ nhóm được phân chia tiếp thành 3 dưới

ÔĐM ngắn

có dạng hình nón kéo dài và vị

Phân loại ÔĐM về giải phẫu dựa trên hình ảnh chụp mạch của

phân nhóm với tuổi và

Bởi vì ÔĐM là phần xa cung thứ sáu ĐMC nên ÔĐM đơn thuần tạo

Nếu như với phương pháp phẫu thuật đóng ống, phân loại này không cần thiết, thì ngược lại, khi áp dụng phương pháp đóng ÔĐM bằng catheter, các tác giả đều cần sử dụng phân loại này Bởi phân loại này giúp xác định hình thái ống và mối liên quan giữa vị trí hẹp nhất của ÔĐM với cấu trúc khác trong lồng ngực, từ đó tiên lượng được những khó khăn có thể xảy ra và khả năng đóng ống thành công hay không

Quá trình đóng ống và thả dụng cụ sử dụng mốc là liên quan của vị trí hẹp nhất của ÔĐM với bóng khí quản Với nhóm A và B, giải phẫu cho phép đặt dụng cụ bít ống thuận lợi nhất, khả năng đóng kín ống hoàn toàn có thể đạt được, đặc biệt nếu ống không quá lớn Nhóm C đặt ra vấn đề khó khăn hơn vì cần phải đặt dụng cụ bít ống trong suốt chiều dài của ống, nguy cơ trôi dụng cụ sau khi thả, nhất là khi đường kính ống lớn Nhóm D thường cho phép đóng ống một cách an toàn khi dụng cụ bít ống được đặt theo kiểu "chân trong chân ngoài" ở vị trí hẹp nhất phía ĐMP hoặc phía ĐMC, thường lựa chọn phía ĐMP Nhóm E lại đặt ra một khó khăn khác về mặt kỹ thuật, do vị trí hẹp nhất ở xa với bờ trước khí quản nên không có mốc làm chuẩn vị trí và thả dụng cụ

Việc áp dụng phân loại này đã cải thiện hiệu quả đóng ống bằng dụng cụ

1.1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch [1],[2],[3],[5]

Còn ống động mạch tạo nên sự thông thương bất thường giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn, cụ thể là luồng thông trái-phải khiến tăng lưu lượng tuần hoàn phổi

Hình 1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch

Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước ÔĐM, độ chênh áp lực giữa ĐMC và ĐMP, độ chênh áp này phụ thuộc vào mức độ kháng lực ĐMP và động mạch hệ thống Điều này giải thích tại sao có những bệnh nhi xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm ngay sau sinh, lại có những bệnh nhân được phát hiện bệnh khi đã lớn tuổi, khi các thay đổi sinh lý bệnh được tích luỹ theo thời gian gây triệu chứng

Sự tăng lưu lượng tuần hoàn phổi làm thay đổi sự tiến triển bình thường của các tiểu ĐMP và làm cản trở sự trưởng thành của chúng

Giai đoạn đầu của bệnh lý tiểu ĐMP, chỉ có sự dầy lên của lớp cơ các tiểu ĐMP, sau đó sẽ dần dần và nhất là vào khoảng 2 tuổi hình thành các tổn thương không hồi phục với hiện tượng dầy lớp nội mạc, tăng sinh tế bào, sự hyalin hoá và cuối cùng có sự thuyên tắc và xơ hoá các tiểu ĐMP nhỏ Sự thoái hoá của mạng lưới mao mạch phổi làm tăng sức cản phổi và khi sức cản

đó lớn hơn sức cản hệ thống sẽ dẫn đến đảo shunt Mặt khác, luồng shunt phải đưa đến sự tăng thể tích thất trái cuối tâm trương và làm giãn buồng thất trái, tăng lưu lượng tống máu tâm thu, áp lực nhĩ trái và áp lực tĩnh mạch phổi tăng Hậu quả sớm là tình trạng suy tim ứ huyết Đến giai đoạn muộn, suy tim

trái-phải xuất hiện do tình trạng TAĐMP kéo dài, bệnh đã tiến triển đến suy tim toàn bộ Shunt trái-phải của ÔĐM làm giảm lưu lượng ĐMC từ đoạn eo trở xuống, có thể gây ra các triệu chứng ngoại biên thường gặp đầu tiên ở chi dưới (tím đầu chi, ngón chân dùi trống)

Cuối cùng, với diễn biến tự nhiên của bệnh, shunt trái-phải dẫn đến bệnh mạch máu phổi trầm trọng, ALĐMP trở nên cao hơn ALĐMC, shunt đảo chiều phải-trái (hội chứng Einsenmenger) Khi đó không còn chỉ định đóng ÔĐM nữa

1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

1.2.1 Lâm sàng [1],[2],[10],[11],[12],[13]

Phụ thuộc vào độ nặng của shunt trái-phải Thông thường trẻ có các triệu chứng: chậm phát triển thể chất, khó thở khi gắng sức, hay bị viêm phổi, khó thở liên quan đến tần suất viêm phổi

Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình

cờ khi khám kiểm tra sức khoẻ

- Sờ: có rung miu tâm thu ở vùng dưới đòn trái

- Nghe: thổi liên tục vùng dưới đòn trái, bắt đầu với âm sắc nhẹ, sau đó tiếng thổi mạnh dần và thô ráp, đạt đỉnh ở cuối thì tâm thu, kéo dài liên tục qua tiếng T2 và giảm dần trong suốt thì tâm trương và sau đó một chu chuyển mới bắt đầu Tiếng thổi có thể lan xuống theo bờ trái xương ức Âm sắc thay

đổi, có khi mạnh khi dịu

thể gặp trong một số bệ

xoang Valsava, HoC phối hợp TLT

vành vào thất phải, dò đ

- Trong trường hợp khi sức cản ĐMP đó tăng cao

vùng dưới đòn trái tiếng thổi khác

tâm trương, hoặc không nghe thấy tiếng thổi nào

lực giữa ĐMP và ĐMC

- Tiếng T2 ở đáy tim mạnh ho

- Đôi khi, có thể nghe thấy thổi tâm thu ở ổ van ĐMC

- Tiếng thổi tống máu ĐMP ngắn giữa tâm thu

trương ngắn do giãn ĐMP gây HoP

- Mạch ngoại biên nẩy mạnh

- Giảm huyết áp tâm trương

và huyết áp tâm trương

1.2.1.3 Các dị tật tim bẩm sinh khác phối hợp

CÔĐM đa số là đơn thuần

tim bẩm sinh khác như

van ĐMC

Tuỳ trường hợp cụ thể tri

có khi mạnh khi dịu (trường hợp điển hình) Tiếng thổi liên tục cũng có

ệnh tim khác, cần chẩn đoán phân biệt, ví dụ vỡ phình HoC phối hợp TLT (hội chứng Laubry-Pezzi), dò

động- tĩnh mạch vùng ngực

Trong trường hợp khi sức cản ĐMP đó tăng cao, ta có thể nghe thấy ở

i đòn trái tiếng thổi khác: tiếng thổi đôi, tiếng thổi tâm thu

c không nghe thấy tiếng thổi nào (phụ thuộc vào đlực giữa ĐMP và ĐMC)

ở đáy tim mạnh hoặc tách đôi (dấu hiệu TAĐMP)

có thể nghe thấy thổi tâm thu ở ổ van ĐMC (do tăng lưu lượngTiếng thổi tống máu ĐMP ngắn giữa tâm thu, hoặc tiếng thổi tâm trương ngắn do giãn ĐMP gây HoP

Mạch ngoại biên nẩy mạnh

Giảm huyết áp tâm trương (có sự chênh rõ rệt giữa huyết áp tâm thu

và huyết áp tâm trương)

t tim bẩm sinh khác phối hợp

CÔĐM đa số là đơn thuần, tuy nhiên cũng có thể phối hợp m

tim bẩm sinh khác như: hẹp eo ĐMC, TLT, Fallot 4, thiểu sản van ĐMP

Tuỳ trường hợp cụ thể triệu chứng lâm sàng thay đổi

Tiếng thổi liên tục cũng có

ví dụ vỡ phình Pezzi), dò động mạch

ta có thể nghe thấy ở tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi

c vào độ chênh áp

u TAĐMP)

do tăng lưu lượng)

c tiếng thổi tâm

t giữa huyết áp tâm thu

tuy nhiên cũng có thể phối hợp một số bệnh

thiểu sản van ĐMP, hẹp

- Nếu có shunt 2 chiều hoặc shunt phải-trái là chủ yếu: ngoài các thay đổi trên có thể còn thấy dày 2 nhĩ, 2 thất

1.2.2.2 X quang tim phổi: không đặc hiệu

- ÔĐM nhỏ và chưa có TAĐMP : X quang tim phổi bình thường

- Khi có tăng gánh các buồng tim trái: cung thất trái giãn rộng

- Khi có TAĐMP: cung ĐMP phồng

- Tăng tuần hoàn phổi thể hiện sự tăng tưới máu phổi do shunt trái-phải, hoặc ngược lại, phổi sáng trong trường hợp đó có hội chứng Eisenmenger

Hình 1.5 Hình ảnh X quang tim phổi bệnh còn ống động mạch

Hình bên trái là của 1 bệnh nhân có kích thước ống động mạch nhỏ, chỉ thấy các dấu hiệu tăng tưới máu phổi nhẹ Hình bên phải là ở 1 bệnh nhân khác có kích thước ống lớn hơn; biểu hiện tăng tưới máu phổi và bóng tim to

1.2.2.3 Siêu âm-Doppler tim: [1],[14],[15],[16]

Siêu âm TM:

- Đo đường kính các buồng tim: kích thước thất trái (Dd,Ds), nhĩ trái, thất phải (cuối tâm trương) Cho thấy tình trạng giãn buồng tim trái hoặc không (trong trường hợp ÔĐM rất nhỏ, lưu lượng shunt không đáng kể)

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm tim bệnh còn ống động mạch

Siêu âm 2D:

- Trên các mặt cắt cạnh ức trục ngắn, hõm trên ức, và dưới mũi ức (ở trẻ nhỏ): là các mặt cắt mà hình ảnh ống động mạch thường thấy rõ nhất Ta

có thể đo được kích thước (đường kính, chiều dài), xác định hình thái ÔĐM

- Đồng thời trên các mặt cắt này, ta có thể thấy rõ ĐMP với các nhánh ĐMP phải, ĐMP trái, quai ĐMC, ĐMC xuống và đo đạc các đường kính của chúng

- Trên siêu âm 2D trong những trường hợp CÔĐM có ý nghĩa về mặt lưu lượng có thể thấy giãn thể tích nhĩ trái, thất trái

- Mặt khác, có thể phát hiện các tổn thương phối hợp: TLT, tứ chứng Fallot

Siêu âm Doppler: [16]

Doppler màu:

- Bằng Doppler màu, chúng ta có thể phát hiện dòng chảy ở vị trí siêu

âm 2D nghi ngờ là CÔĐM, đó là dòng màu khảm trong thân ĐMP, có khi dòng màu này lan tới tận van ĐMP hoặc chỉ khu trú ở phía gần ÔĐM (tuỳ thuộc vào lưu lượng shunt và chênh áp qua ÔĐM)

Doppler xung:

- Với Doppler xung chúng ta xác định được dòng chảy rối của ÔĐM ở vị trí siêu âm 2D nghi ngờ là CÔĐM: trong trường hợp còn dòng chảy liên tục tâm thu-tâm trương qua ÔĐM, phổ Doppler là phổ dương liên tục Khi đã có đảo shunt phải-trái, phổ Doppler là phổ âm thể hiện dòng máu từ ĐMP sang ĐMC

Như vậy, Doppler xung cho phép xác định hướng của shunt qua ÔĐM: shunt trái-phải, shunt 2 chiều với chiều nào là chủ yếu, shunt phải-trái Tuy nhiên nhiều khi chúng ta gặp khó khăn trong việc bắt được phổ Doppler do dòng chảy qua ÔĐM thường có vận tốc lớn và phổ Doppler bị hiện tượng aliasing

Doppler liên tục:

- Là phương pháp thăm dò rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán CÔĐM Doppler liên tục giúp khẳng định có shunt, xác định hướng của shunt, đo được chênh áp tối đa qua ÔĐM

- Trong giai đoạn đầu của bệnh, chúng ta thấy phổ dương, liên tục qua ÔĐM, nghĩa là dòng chảy liên tục đi từ ĐMC sang ĐMP trong suốt chu chuyển tim

- Khi ALĐMP tăng rất nhiều thì có thể thấy shunt 2 chiều qua ÔĐM: ở thì tâm thu phổ âm tức là dòng chảy đã đảo chiều, đi từ ĐMP sang ĐMC; ở thì tâm trương thấy phổ dương tức là dòng chảy đi từ ĐMC sang ĐMP

- Doppler liên tục lợi thế hơn Doppler xung là không bị hiện tượng aliasing

- Áp lực động mạch phổi là một thông số rất quan trọng trong bệnh lý CÔĐM, nó phản ánh tình trạng tăng lưu lượng phổi do shunt trái-phải, mặt khác khi so sánh với áp lực mạch hệ thống (ALMHT) cho phép định tính mức độ nặng của bệnh Bằng Doppler liên tục chúng ta có thể tính ALĐMP như sau [27]: + Xác định độ chênh áp giữa ĐMC và ĐMP qua ÔĐM để ước tính ALĐMP tâm thu (mmHg)

ALĐMPtt = HAtt – GradientÔĐM

= HAtt - 4V2

GradientÔĐM :chênh áp qua ống động mạch (mmHg)

HAtt : huyết áp tâm thu đo ở tay

V : vận tốc tối đa của dòng chảy qua ÔĐM (m/sec)

Trong trường hợp ALĐMP tăng nhiều thì độ chênh áp thấp

+ Ước tính áp lực tâm thu ĐMP qua phổ HoBL Công thức tính:

ALĐMPtt = 3 ALĐMPtb - 2 ALĐMPttr

ALĐMPtt : áp lực tâm thu của ĐMP (mmHg)

ALĐMPtb : áp lực trung bình ĐMP (mmHg)

ALĐMPttr : áp lực cuối tâm trương của ĐMP (mmHg)

Các mức độ tăng áp ĐMP được chia như sau:

TAĐMP nhẹ : ALĐMPtt 31-39mmHg

TAĐMP vừa : ALĐMPtt 40-59mmHg

TAĐMP nhiều : ALĐMPtt  60 mmHg hoặc ALĐMP trung bình  40 mmHg

- Ngoài ra, chúng ta có thể đánh giá lưu lượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa dòng chảy qua van ĐMP và qua van ĐMC: Qp/Qs Shunt được coi là lớn khi Qp/Qs >1,5 -2

Ưu điểm của phương pháp siêu âm-Doppler tim:

- Có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh Theo nghiên cứu của Smallhorn và cộng sự [17], với mặt cắt trên hõm ức, chẩn đoán đúng CÔĐM đạt tới 100%

- Thăm dò không chảy máu, không tai biến

Nhược điểm:

- Đôi khi trong những trường hợp đặc biệt, siêu âm-Doppler tim cho kết quả sai (âm tính giả hoặc dương tính giả) Điều này còn phụ thuộc vào chủ

quan của người làm siêu âm Trong trường hợp có nghi ngờ, chúng ta cần kết hợp các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác để chẩn đoán xác định

Siêu âm cản âm: [8],[19] được chỉ định khi bệnh nhân đã có TAĐMP

cao và/ hoặc đã có đảo luồng shunt khó xác định được chiều shunt chủ yếu Thông thường khi còn shunt trái-phải, ta thấy hiện tượng rửa bọt cản âm trong thân ĐMP

1.2.2.4 Thông tim [20],[21],[22]

Lịch sử thông tim:

Năm 1929, Werner Forssman, một phẫu thuật viên người Đức lần đầu tiên dùng ống thông urethral tự đưa qua tĩnh mạch nền tay trái của mình lên nhĩ phải và đã mở đầu cho một phương pháp thăm dò mới trong tim mạch, đó

là thăm dò huyết động Đến năm 1941 thì kỹ thuật thông tim phải mới được ứng dụng để thăm dò tim mạch Đến những năm 1970 nhờ có sự ra đời của ống thông có bóng ở đầu (Swan-Ganz) thì kỹ thuật thông tim phải càng phát triển mạnh mẽ vì có thể đưa catheter vào tim phải mà không cần chiếu X quang Năm 1950 Zinmernan và cộng sự lần đầu tiên thực hiện được kỹ thuật thông tim trái qua đường động mạch trụ Kỹ thuật thông tim trái trở nên dễ dàng hơn khi Seldinger (1953) mô tả kỹ thuật chọc động mạch và đưa ống thông qua dây dẫn (guide wire) đã luồn vào trước

Thông tim là một thăm dò chảy máu xâm lấn nên có thể có những tai biến nguy hiểm Tuy nhiên ngày nay với sự tiến bộ trong kỹ thuật cũng như dụng cụ, thông tim ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý tim mạch

Với sự phát triển của siêu âm-Doppler tim, thông tim để chẩn đoán bệnh CÔĐM ngày càng ít được chỉ định Thông tim chỉ được đặt ra khi chẩn đoán bệnh chưa chắc chắn, khi có tổn thương phối hợp hoặc trong trường hợp nghi ngờ có bệnh mạch máu phổi

Kỹ thuật thông tim phải:

Đưa ống thông (catheter) qua đường tĩnh mạch, thông thường là tĩnh mạch đùi, đưa lên nhĩ phải qua van ba lá xuống thất phải, rồi lên ĐMP, qua ÔĐM sang ĐMC, trên phim thẳng ta thấy hình chữ  và hình chữ  trên phim nghiêng có đỉnh tương ứng chỗ chia nhánh ĐMP (khoảng D4-D5) Trên đường đi ta lần lượt đo được áp lực tại ĐMP, thất phải, nhĩ phải và đo độ bão hoà oxy trong các buồng tim phải và các mạch máu lớn bên tim phải

Kỹ thuật thông tim trái:

Đưa ống thông qua đường động mạch đùi, đưa lên ĐMC bụng tới quai ĐMC ngực phía dưới chỗ chia ĐM dưới đòn trái Tại vị trí này, khi chúng ta bơm thuốc cản quang sẽ thấy dòng phụt từ quai ĐMC sang ĐMP qua ÔĐM

Xác định dòng shunt và đo các dòng chảy ở động mạch phổi và đại tuần hoàn: độ bão hoà của ĐMP cao hơn tĩnh mạch chủ trên khoảng 3 - 5% là dấu hiệu

gợi ý nhiều đến có dòng shunt trái sang phải, từ đại tuần hoàn sang tiểu tuần hoàn Nếu chênh lệch hơn 3% ở thất phải và ĐMP nghĩ đến shunt giữa các ĐM lớn

Đo áp lực ở động mạch phổi: cho phép xác định chắc chắn chẩn đoán

TAĐMP, đo áp lực mao mạch phổi bít cho phép gián tiếp xác định áp lực trung bình của buồng nhĩ trái và cho chẩn đoán TAĐMP trước hay sau mao mạch Chênh áp qua phổi (chênh áp giữa áp lực động mạch phổi trung bình và

áp lực mao mạch phổi bít trung bình) không vượt quá 10 mmHg ở các trường hợp TAĐMP sau mao mạch Nếu vượt quá 10 mmHg thì có chẩn đoán TAĐMP trước mao mạch Đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong quyết định chỉ định điều trị, vì nếu có chẩn đoán TAĐMP trước mao mạch hoặc TAĐMP cố định sẽ là chống chỉ định của phẫu thuật ghép tim hay các can thiệp ngoại khoa khác ở các bệnh nhân tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, TLT, hay CÔĐM với dòng shunt đã đổi chiều ) Mặt khác, ở bệnh nhân có TAĐMP nặng, nghi ngờ TAĐMP cố định, có thể dùng test oxy hoặc một số thuốc giãn mạch để đánh giá khả năng giảm ALĐMP, nếu ALĐMP giảm rõ chứng tỏ chưa có TAĐMP cố định và có thể áp dụng các biện pháp điều trị

triệt để, ngược lại nếu ALĐMP không giảm hoặc giảm không có ý nghĩa, chống chỉ định đóng ÔĐM Theo nghiên cứu của Đinh Văn Tài và Vũ Minh Thục [23], ở người Việt Nam bình thường, kết quả ALĐMP qua thông tim

ống nhỏ như sau: áp lực ĐMP tâm thu: 17,9 ± 2,0 (mmHg)

Ưu điểm của phương pháp thông tim:

- Cho chẩn đoán xác định bệnh

- Đánh giá được khá chính xác tình trạng huyết động của tim, đặc biệt là

đo trực tiếp được ALĐMP, sức cản ĐMP-những yếu tố quan trọng trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân

- Phát hiện được những tổn thương phối hợp tại tim

Ngày nay, thông tim càng đóng vai trò tích cực hơn, khi đó cũng là phương pháp điều trị bệnh CÔĐM, thay thế phẫu thuật ở các nước phát triển

Nhược điểm:

- Là thăm dò chảy máu, có một số tai biến nguy hiểm (ví dụ: thủng thành tim gây chảy máu màng ngoài tim, nguy cơ nhiễm trùng

- Nếu chỉ để chẩn đoán bệnh thì phương pháp này khá tốn kém

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CÔĐM

- TAĐMP cố định, shunt đảo chiều phải-trái (hội chứng Eisenmenger): đây là chống chỉ định đóng ÔĐM bằng mọi phương pháp

-Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: mảnh sùi thường nằm trên van hoặc thân ĐMP ở vị trí dòng máu bắn vào ngang với ÔĐM (vị trí nội mạc bị tổn thương do dòng máu có vận tốc cao xoáy vào) VNTMNT là nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu chiếm 40% số bệnh nhân CÔĐM tử vong trước thời đại phẫu thuật và kháng sinh

- Tăng gánh các buồng tim trái

- Suy tim ứ huyết, suy tim trái sau đó là suy tim toàn bộ: cũng là một nguyên nhân thường gặp gây tử vong

- Một số biến chứng khác: giãn phình ÔĐM, canci hoá ÔĐM, phình

tách thành ÔĐM

1.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH

Còn ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh có tiên lượng tốt khi được phát hiện sớm và điều trị triệt để, kịp thời Nguyên tắc cơ bản là làm đóng ÔĐM càng sớm càng tốt, để tránh các biến chứng có thể xảy ra theo tiến triển tự nhiên của bệnh Tuy nhiên, đối với các trường hợp CÔĐM "im lặng", là những trường hợp ÔĐM có kích thước rất nhỏ, nghe tim không thấy tiếng thổi, không có triệu chứng mà chỉ được phát hiện tình cờ bằng siêu âm-Doppler tim, không có bằng chứng tăng tải thể tích tim trái (giãn nhĩ trái, thất trái), ALĐMP bình thường thì chỉ định đóng ống cũng chưa thống nhất giữa các tác giả Một số tác giả cho rằng với nguy cơ VNTMNT, dù rất nhỏ nhưng cũng nên đóng ống ngay khi được phát hiện [24],[25],[26] một số tác giả khác lại có quan điểm không can thiệp bởi có thể dự phòng được VNTMNT trong thời đại kháng sinh ngày nay [27] Trong trường hợp CÔĐM ở bệnh nhân có các tổn thương tim khác phối hợp như tứ chứng Fallot, teo van ĐMP thì chống chỉ định đóng ÔĐM trong trường hợp chưa có điều kiện mổ sửa toàn bộ, thậm chí cần dùng thuốc để giữ ÔĐM ở trạng thái mở [1],[14],[19]

Có nhiều phương pháp điều trị đóng ÔĐM đã được áp dụng như sau:

1.4.1 Đóng ÔĐM bằng thuốc [3],[28],[29]

Nguyên lý của phương pháp điều trị này là vai trò của Prostaglandin E2, một chất có tác dụng giãn mạch Vì vậy, trên lâm sàng người ta sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin để đóng ÔĐM Thuốc hay được sử dụng nhất là Indomethacin và cần phải áp dụng sớm trong giai đoạn sơ sinh, tỷ lệ thành công theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 83%

Ưu điểm:

- Tránh cho bệnh nhân phải chịu một ca phẫu thuật

- Chi phí điều trị thấp

Nhược điểm:

- Có thể có một số tác dụng phụ: dị ứng, rối loạn tiêu hoá, xuất huyết tiêu hoá, suy thận thoáng qua hoặc tồn tại, thiếu oxy não Các tai biến này xảy ra nặng nề hơn, với tỷ lệ cao hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng nhẹ cân (<2500gr) Mặt khác có một tỷ lệ đáng kể tái lưu thông ống ở trẻ đẻ non, mà một trong những nguyên nhân của tái lưu thông ống là do sự phản ứng ngược trở lại của ÔĐM đối với tác dụng của thuốc Một thực nghiệm trên cừu sinh non tháng

đã chứng minh điều này [30]

1.4.2 Phẫu thuật đóng ống động mạch

1.4.2.1 Phẫu thuật thắt ống động mạch

Năm 1938, Gross và cộng sự thực hiện thành công ca thắt ÔĐM đầu tiên

ở một bé gái 7 tuổi Năm 1959, lần đầu tiên tại Việt Nam, GS Tôn Thất Tùng

đã áp dụng phẫu thuật này thành công tại bệnh viện Việt Đức và sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện khác

Hình 1.7 Hình ảnh phẫu thuật thắt ống động mạch

Đây là một thủ thuật ít tai biến (xấp xỉ 1% theo một số nghiên cứu nước ngoài [31], và khoảng 1.5%-5% theo một số tác giả trong nước [7],[32],[33]) Tuy nhiên tỷ lệ tái thông ống sau đó khá cao đạt tới 20% theo nhiều nghiên cứu [1],[34] Hơn nữa trong một số trường hợp như đường kính ống lớn > 15mm hoặc CÔĐM ở người lớn thì khả năng bị xé rách ống khi thắt rất cao, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

1.4.2.2 Phẫu thuật cắt ÔĐM

Phẫu thuật cắt ÔĐM đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển và phổ biến Việt Nam đã áp dụng kỹ thuật này từ năm 1979 với sự giúp đỡ của Y Lecompte, GS Đặng Hanh Đệ và PGS Tôn Thất Bách và tiếp đó là nhiều bác

sĩ ngoại khoa khác đã thực hiện cắt ÔĐM cho các bệnh nhân CÔĐM đơn thuần Phương pháp này cho phép loại trừ khả năng còn shunt tồn lưu hay tái thông ống sau mổ

hợp ÔĐM khổng lồ, ÔĐM có biến chứng (phình tách ống, VNTMNT…) thì duy nhất có phương pháp ngoại khoa được chỉ định

Nhược điểm:

- Bệnh nhân phải chịu một cuộc mổ với các tai biến có thể xẩy ra như tai biến liên quan đến gây mê, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tổn thương ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản, nhiễm khuẩn

- Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, ÔĐM bắt đầu canci hoá, ALĐMP cao

là những khó khăn đặt ra đối với việc phẫu thuật

- Để lại sẹo mổ Thời gian nằm viện dài Đòi hỏi một thời gian nhất định

Hình 1.9 Đóng ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ trợ 1.4.4 Đóng ống động mạch qua thông tim

1.4.4.1 Lịch sử đóng ÔĐM qua thông tim

Đóng ống động mạch bằng phương pháp thông tim đã được thực hiện lần đầu tiên năm 1967 bởi Porstmann và cộng sự [5],[11] Các dụng cụ đóng ÔĐM ngày càng được cải tiến cho thuận lợi hơn về mặt kỹ thuật cũng như hiệu quả hơn trong việc điều trị

Dụng cụ đầu tiên gọi là Ivalon Plug, hình trụ có vai trò như một cái nêm khi đặt vào ÔĐM, được thiết kế bởi Porstmann Ivalon, đã được công

bố lần đầu tiên vào năm 1967 Kỹ thuật này phải dùng catheter thả dụng

cụ kích thước lớn (12-28 Fr) Trong báo cáo năm 1986, tỷ lệ đóng ống thành công đạt 94% (197/208 bệnh nhân) Tuy nhiên, tỷ lệ tai biến cần ngoại khoa can thiệp đạt tới 15% do các lý do: kích cỡ của dụng cụ không tương hợp với đường kính mạch máu hoặc có biến chứng mạch máu Không có bệnh nhân nào tử vong [11]

Rashkind Qua 3 lần cải ti

polyurethane, thuận tiện hơn cho các thao tác tay Tuy nhiên d

cỡ (12 mm và 17 mm) Th

còn khá cao, khoảng 30% sau 3

3-30% bao gồm tử vong, tan máu, tu

vừa phải can thiệp lại, chèn ép ĐM lân c

thêm các sợi polyester qu

Hình ảnh dụng cụ Ivalon Plug đóng ÔĐM

Botallo được áp dụng tại Nga từ năm 1981, là hệ

có khung polyurethane, đòi hỏi catheter cỡ 10-16 Fr Báo cáo cho th

thành công là 95% Có tai biến trôi dụng cụ Không có tử vong [46]

Năm 1976, Rashkind đã sáng chế ra dụng cụ giống cái dù, g

ĩ Năm 1997, bác sĩ Kurt Amplatz đã cải tiến dụng cụ này đ

ch qua da với tên gọi ADO (Amplatzer Ductus Occluder)

ng ÔĐM có hình nón (Hình 1.11), với 1 vành r

a ADO có đường kính lớn hơn phần thân ADO 2 mmvào miệng ÔĐM chỗ đổ vào ĐMC xuống Cấ

ng kính 0.004 inch (0.01 mm) là kim loại đ

ng cụ có khả năng thu nhỏ lại trong ống thông và "thình dáng bình thường khi được đẩy ra khỏi ống thông) Ngoài ra, có

i polyester quấn quanh lưới kim loại nhằm tăng cư

Ivalon Plug đóng ÔĐM

thống hình trụ

16 Fr Báo cáo cho thấy tỷ lệ

vong [46]

ng cái dù, gọi là dụng cụ Rashkind có hình dáng dù kép, làm bằng

ng cụ này chỉ có 2

ệ shunt tồn lưu tai biến khoảng

ật, shunt tồn lưu 2]

đóng lỗ thông liên này để có thể đóng

i ADO (Amplatzer Ductus Occluder)

ng thông) Ngoài ra, có

m tăng cường khả năng

tạo huyết khối Dụng cụ có chiều dài chung là 7 mm nhưng có nhiều cỡ đường kính khác nhau, thay đổi từ 6 x 4 mm đến 16 x 14 mm (đường kính to đóng về phía ĐMC, đường kính nhỏ đóng về phía ĐMP) Dụng cụ được chọn theo kích thước ống động mạch trên phim chụp mạch ở tư thế nghiêng trái

Có 2 kích thước cần đo trên phim chụp đó là đường kính lớn nhất của ÔĐM

về phía ĐMC và đường kính ở vị trí nhỏ nhất của ÔĐM

Hình 1.11 Dụng cụ đóng ÔĐM Amplatzer (ADO)

Theo khuyến cáo của nhà sản xuất, dụng cụ ADO chỉ nên áp dụng cho trẻ có cân nặng lớn hơn 5 kg, bởi ở trẻ quá nhỏ, có thể gặp nhiều khó khăn trong quá trình thủ thuật như tạo đường vào động-tĩnh mạch đùi, lái dụng cụ trong tim với một diện tích hẹp , những khó khăn này có thể gây ra những tai biến lớn Trong khi đó, chúng ta vẫn còn nhiều lựa chọn khác như phẫu thuật, dùng Coil đóng ống Tuy vậy, cũng có những tác giả như Bilkis, Butera đã thử áp dụng cho trẻ dưới 5 kg, số ít ca thành công nhưng đều gặp nhiều khó khăn, vì vậy khuyến cáo này vẫn còn hiệu lực cho đến khi có sự cải tiến về dụng cụ và kỹ thuật cho phù hợp

1.4.4.2 Ứng dụng bít ÔĐM bằng Coil qua đường ống thông

Vào năm 1992, báo cáo đầu tiên về việc sử dụng Gianturo Coil để bít ÔĐM được công bố đã nhanh chóng chuyển hướng việc sử dụng Coil 1 cách

phổ biến để bít ÔĐM t

minh được hiệu quả và tính an

Dụng cụ Nit Occlud PDA (PFM Medical, Cologne, Đ

được sử dụng năm 2001

thiết kế đặc biệt để bít ÔĐM có kích thư

dụng cụ Nit Occlud có hình d

sợi kim loại Nitinol vớ

đĩa đầu xa (đĩa ĐMP) Ph

dụng cụ đẩy qua ÔĐM trong và sau quá tr

ới độ cứng được phân độ từ đĩa đầu gần (đ

ĩa ĐMP) Phần đĩa ĐMC cứng hơn giúp dự phòng s

y qua ÔĐM trong và sau quá trình đưa dẫn dụng c

m dẻo hơn và đĩa ĐMP uốn khúc cho phép các vòng c

i nhiều hình dạng khác nhau của ÔĐM

Dụng cụ Coil Nit-Occlud bít ống động m

Nit Occlud PDA có 4 loại Nit Occlud Flex là loại nh

ụ này hoàn toàn mềm dẻo và có các kích thư

x 4, và 6 x 5 mm, với s

Occlud Flex được đưa qua h

trung bình, các vòng xo

thống ống dẫn 5 Fr Nit Occlud Med có các kích thư

Cả Nit Occlud Flex và Nit Occlud Med đ

dẫn có chiều dài 85 cm Nit Occlud Stiff là lo

làm cứng hơn nữa, dụ

được đưa và hệ thống

được thiết kế với ống ng

đầu và cả 2 đĩa đều phẳ

giữa 2 đĩa ngắn hơn và h

Hình 1.13 H

i số đầu tiên là kích thước của đầu ĐMC hay đ

c đưa qua hệ thống ống dẫn 4 Fr Nit Occlud Med là lotrung bình, các vòng xoắn phía ĐMC được làm cứng hơn và đư

n 5 Fr Nit Occlud Med có các kích thước 7 x 6, 9 x 6 và 11 x 6 Nit Occlud Flex và Nit Occlud Med đều được gắn sẵn vào h

u dài 85 cm Nit Occlud Stiff là loại lớn nhất và phía ĐMC

ụng cụ này có các kích thước 10 x6, 12 x 6và 14 x 6

ng ống dẫn 5 Fr Loại thứ tư là Nit Occlud Double Disk

ng ngắn, dạng “cửa sổ” Dụng cụ này được làm cẳng hơn và kích thước lớn hơn Phần eo m

n hơn và hẹp hơn

Hệ thống Coil Nit-Occlud bít ống động m

u ĐMC hay đầu xa Nit

n 4 Fr Nit Occlud Med là loại

ng hơn và được đưa qua hệ

Kỹ thuật thả dụng cụ Coil:

- Phương pháp vô cảm: gây tê (người lớn hoặc trẻ lớn), hoặc gây mê (trẻ nhỏ)

- Bệnh nhân được tiêm Heparin tĩnh mạch 50 UI/kg và được dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh đường tĩnh mạch

- Thủ thuật được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sáng

- Đường vào: thông thường là động mạch và tĩnh mạch đùi phải

- Đánh giá huyết động về áp lực, độ bão hòa oxy ở các buồng tim

- Đưa ống thông pigtail marker 4Fr hoặc 5Fr qua đường động mạch lên ĐMC xuống, tiến hành chụp ĐMC xuống trên hai bình diện, nghiêng trái 90

độ và nghiêng phải 30 độ nhằm xác định vị trí, hình thái và đo kích thước ÔĐM (đường kính của ÔĐM tại chỗ đổ vào ĐMP, ĐMC và chiều dài ống)

- Tạo vòng động mạch-tĩnh mạch đùi: dùng catheter Judgkin và dây dẫn Terumo 0,035inch dài 260cm từ động mạch đùi lên động mạch chủ qua ống động mạch, sau đó dùng kỹ thuật bắt thong lọng ở động mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ dưới, tạo thành vòng động-tĩnh mạch đùi

- Tiếp đó hệ thống ống dẫn được đưa từ tĩnh mạch đùi trượt trên dây dẫn lên tĩnh mạch chủ dưới, qua thất phải lên động mạch phổi rồi qua ÔĐM rồi đi lên động mạch chủ lên, rút dây dẫn, lưu lại ống dẫn

- Dựa trên hình dạng và kích thước của ÔĐM trên hình chụp mạch, dụng

cụ Coil thích hợp được lựa chọn Sau đó hệ thống dụng cụ có gắn que thả được đưa vào trong ống dẫn lên động mạch chủ lên, rồi cả hệ thống được kéo

về ĐMC xuống và các vòng cuộn phía ĐMC được mở ra từ phía ĐMC xuống,

toàn bộ hệ thống được kéo lại từ từ về phía ÔĐM Sau khi dụng cụ bị mắc vào chỗ nhỏ nhất của ÔĐM (thường ở chỗ đổ vào ĐMP), toàn bộ phần còn lại của dụng cụ Coil được giải phóng, bít kín hoàn toàn ÔĐM

- Sau khi toàn bộ Coil được giải phóng, tiến hành chụp ĐMC xuống để xác định shunt tồn lưu và vị trí của dụng cụ, chụp lại động mạch chủ để xác định có hay không sự chèn dụng cụ vào van động mạch chủ, hở chủ Siêu âm qua thành ngực hỗ trợ cho phương pháp chụp buồng tim và động mạch chủ

- Khi dụng cụ đúng vị trí, không còn shunt tồn lưu hoặc còn shunt tồn lưu nhỏ, không gây hẹp eo ĐMC, tiến hành giải phóng dụng cụ khỏi que thả Chụp lại động mạch chủ lần nữa

- Kết thúc thủ thuật, rút toàn bộ hệ thống, sau đó rút sheath và băng ép đùi ở vị trí chọc mạch

Hình 1.14 Một số hình ảnh mô tả kỹ thuật thả Coil bít ÔĐM

1.4.4.3 Sự khác biệt trong kĩ thuật bít ÔĐM bằng Coil và bằng Amplatzer

- Trong kĩ thuật bít ÔĐM bằng Amplatzer, sau khi hình thành vòng động – tĩnh mạch đùi, hệ thống đường vào (sheath) ban đầu sẽ được tháo ra để đưa

hệ thống ống dẫn mới có kích thước lớn hơn 6-7 Fr Kĩ thuật này phức tạp hơn kĩ thuật sử dụng dụng cụ Coil chỉ cần đưa toàn bộ hệ thống qua hệ thống đường vào ban đầu, do đó thao tác đơn giản hơn, bệnh nhân không cần phải rạch rộng da, tránh được chảy máu cũng như tổn thương mạch máu Ngoài ra trong quá trình đưa hệ thống qua ống động mạch, do có kích thước lớn hơn nên trong những trường hợp ống có kích thước nhỏ, giải phẫu phức tạp, việc đưa toàn bộ hệ thống từ ĐMP qua ÔĐM và sang ĐMC xuống sẽ gặp nhiều khó khăn vào có những trường hợp không thể thực hiện được Việc đưa hệ thống ống dẫn có kích thước lớn cũng làm tăng nguy cơ co thắt ống động

mạch dẫn đến việc chọn dụng cụ không đúng gây thất bại trong thủ thuật

- Khác với hệ thống Coil Nit-Occlud được gắn sẵn, dụng cụ Amplatzer

sẽ được bắt vít vào dây cáp trong que thả, kéo thẳng vào khúc nối rồi đưa vào lòng ống thông Khi sử dụng hệ thống Coil, toàn bộ hệ thống đã được lắp sẵn, chúng ta không cần phải thực hiện thao tác bắt vít dụng cụ do đó rất tiện lợi

cho bác sĩ can thiệp và giúp đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối

1.4.4.4 Dự phòng VNTMNT khi điều trị bệnh CÔĐM bằng phương pháp can thiệp qua da

Theo khuyến cáo năm 1997 [42], của Hiệp hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), quá trình thủ thuật can thiệp gây chảy máu được thực hiện quy trình khử trùng da giống quá trình phẫu thuật không được coi là quá trình gây nhiễm khuẩn Đồng thời, có nhiều trung tâm tim mạch can thiệp áp dụng kháng sinh dự phòng xung quanh quá trình thủ thuật thông tim có đưa dụng cụ nhân tạo vào cơ thể (đóng lỗ TLT, ÔĐM), mặc dù vậy, không có dữ liệu nào củng cố cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho quá trình này

- Kháng sinh dự phòng chỉ được áp dụng xung quanh thời gian thủ thuật Nên dùng liều đầu một thời gian ngắn trước thủ thuật và liều thứ 2 nên tiếp tục không quá muộn (không quá 24 giờ sau khi kết thúc thủ thuật) và dừng lại

ở đây Chỉ những trường hợp vết thương chậm lành hoặc quá trình thủ thuật làm nhiễm trùng mô thì cần phải dùng liều kháng sinh bổ sung để điều trị

- Trường hợp đóng TLT hoặc ÔĐM bằng phẫu thuật, nếu không còn shunt tồn lưu, nguy cơ VNTMNT sau 6 tháng điều trị của bệnh nhân giảm xuống ngang mức cộng đồng (thời gian lành vết thương) Tuy nhiên chưa có

đủ cơ sở dữ liệu để có một kiến nghị cho điều trị dự phòng sau đóng các tổn thương này bằng dụng cụ

- Trong thực tế nguy cơ VNTMNT liên quan đến quá trình thủ thuật này

là rất nhỏ (qua nghiên cứu, tổng kết 800 trường hợp đóng ÔĐM bằng dụng cụ Rashkind, Sullivan nhận thấy tỷ lệ VNTMNT là 0,1%) [6]

Mặt khác, tác giả Sigler và cộng sự với thực nghiệm trên cừu về những biến đổi sinh học trong cơ thể sau khi đóng ÔĐM bằng các dụng cụ ngoại lai,

đã cho những kết quả rất đáng lưu ý [45] Nghiên cứu này sử dụng 3 loại dụng

cụ bằng 3 loại vật liệu khác nhau là dụng cụ Coil làm từ một loại thép không

gỉ, hoặc Coil làm từ hỗn hợp Nickel và Titanium và dụng cụ Ivalon Plug làm

từ Polyvinyl alcohol Nghiên cứu đã cho thấy, sau khi dụng cụ đóng ống được thả, huyết khối được thành lập, sau đó xuất hiện những lớp tế bào nội mạc trong lòng ÔĐM (ở bề mặt có tiếp xúc với máu) Tiếp theo là sự xuất hiện của các tế bào xơ-cơ gần giống như tế bào cơ trơn, phát triển vào phía trong lòng mạch Quá trình này được hoàn tất trong khoảng thời gian 6 tuần đối với các dụng cụ làm từ Polyvinyl alcohol hoặc hỗn hợp Nickel và Titanium, đối với dụng cụ làm từ thép không gỉ, thời gian này kéo dài khoảng 6 tháng Có thể vì vậy mà hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều lấy mốc 6 tháng để tiếp tục chế độ dự phòng VNTMNT (trong trường hợp không còn shunt tồn lưu) [2],[5],[46]

Trong thực hành, các tác giả đều thực hiện quy trình sử dụng kháng sinh

dự phòng xung quanh quá trình thủ thuật, dùng Cephalosporin thế hệ I đường tĩnh mạch bắt đầu vài giờ trước thủ thuật hoặc trong quá trình thủ thuật và lần

2 sau thủ thuật trong vòng 24 h đầu (đường tiêm hoặc đường uống) Bệnh nhân xuất viện và không dùng thuốc gì khác [6],[46],[47]

Đối với các trường hợp còn shunt tồn lưu, quan điểm của các tác giả còn chưa được thống nhất [6],[36],[46],[48] Một số tác giả chủ trương các trường hợp shunt tồn lưu rất nhỏ, không có ý nghĩa về mặt huyết động, không có tiếng thổi qua nghe tim thì thực hiện dự phòng VNTMNT, nhưng không cần làm thủ thuật lần hai để đóng kín ống hoàn toàn Một số tác giả khác lại chủ trương cần đóng kín ống hoàn toàn (kể cả đó là shunt tồn lưu rất nhỏ hay CÔĐM "im lặng") do nguy cơ VNTMNT tiềm tàng, dù nguy cơ này rất nhỏ [6],[24],[25]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân đã được hội chẩn tại Viện Tim mạch Việt Nam và có chẩn đoán xác định là CÔĐM, có chỉ định đóng ÔĐM bằng phương pháp can thiệp qua da Các bệnh nhân này đều đã được tiến hành thủ thuật đóng ÔĐM bằng Coil tại Viện Tim mạch Việt Nam

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân CÔĐM đảm bảo đầy đủ các điều kiện sau:

- Còn ống động mạch không kèm theo các tổn thương khác cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (hở chủ, hở hai lá mức độ nhiều, hẹp dưới van ĐMC…….)

- CÔĐM mà không kèm theo một số biến chứng tại ống như phình tách ống, tiền sử hoặc hiện tại VNTMNT

- Trên Siêu âm-Doppler tim: chưa có hiện tượng đảo shunt qua ống động mạch

- Nếu có hở van hai lá và/hoặc hở van động mạch chủ thì mức độ hở van không quá mức độ nhẹ

- Trên thông tim: chưa có TAĐMP cố định

- Bệnh nhân ngoài lứa tuổi sơ sinh và cân nặng lớn hơn 5 kg

- Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị theo phương pháp đóng ÔĐM bằng can thiệp qua da

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không hội đủ các điều kiện kể trên và/ hoặc có một trong

số những bất thường sau:

- Siêu âm tim phát hiện có sùi trong buồng tim và /hoặc các mạch máu hoặc shunt qua ÔĐM là shunt phải-trái

- Bệnh nhân đang mang thai

- Có rối loạn về đông cầm máu

- Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác

- Bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc đốt sống

- Dị ứng thuốc cản quang

- Hồ sơ hồi cứu không đủ số liệu cần thiết

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi quá cao, chúng tôi tiến hành thông tim đo sức cản phổi, khi sức cản phổi trên 7 đơn vị Wood, hoặc Rp/Rs > 0,5

2.1.3 Thời gian và địa điểm

- Chúng tôi tiến hành lấy bệnh nhân trong khoảng thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 4/2015

- Các bước của nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim mạch Việt Nam- Bệnh viện Bạch mai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới, cũng như tình trạng huyết động khi nhập viện của người bệnh Tất cả các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, làm xét nghiệm cơ bản, điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực, hội chẩn toàn viện thông qua chỉ định bít ÔĐM bằng dụng cụ, tiến hành bít ÔĐM theo quy trình tại bệnh viện

- Điện tâm đồ được ghi và đánh giá một số thông số cơ bản như nhịp tim, trục điện tim, dấu hiệu tăng gánh thất và nhĩ, các rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền (nếu có)

- Tất cả các bệnh nhân đều được làm Siêu âm-Doppler tim theo biểu mẫu riêng, tại phòng Siêu âm-Doppler tim, Viện Tim mạch Việt Nam Một số thông

số được quan tâm là đường kính nhĩ trái, đường kính ĐMC, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds), chức năng tâm thu thất trái (EF); đường kính ÔĐM đo tại các mặt cắt trục ngắn cạnh ức và mặt cắt trên hõm ức; ALĐMP tâm thu đo qua phổ HoBL, phổ HoP hoặc ước tính qua chênh

áp tối đa qua ÔĐM, tình trạng hở van tim phối hợp, chênh áp tại ĐMC xuống sau đóng ÔĐM Các bệnh nhân được siêu âm-Doppler tim tại các thời điểm trước đóng ÔĐM, sau đóng ÔĐM 1 ngày và sau đóng ÔĐM 3 tháng và 6 tháng

- Bệnh nhân được đưa ra hội chẩn tại Viện Tim mạch, có chẩn đoán xác định CÔĐM và được chỉ định đóng ÔĐM bằng phương pháp can thiệp qua da

2.2.3 Các bước tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành theo 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: hồi cứu các bệnh án của các bệnh nhân ÔĐM được bít bằng Coil từ tháng 1/2012 đến tháng 11/2014

- Giai đoạn 2: tiến cứu với các bệnh nhân ÔĐM được chỉ định bít bằng Coil qua đường ống thông từ tháng 11/2014 đến tháng 6/2015

* Với những trường hợp mà thủ thuật được tiến hành trước thời điểm tiến hành nghiên cứu (tháng 11/2014):

- Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án, hồ sơi theo dõi ngoại trú của bác sỹ can thiệp, điện tâm đồ, siêu âm qua thành ngực trước và sau thủ thuật, dữ liệu thông tim và can thiệp trên đĩa CD- ROM của tất cả bệnh nhân đã được bít ÔĐM bằng Coil

- Tiếp tục theo dõi những trường hợp về lâm sàng, điện tim, siêu âm sau thủ thuật

* Với những trường hợp mà thủ thuật được tiến hành sau thời điểm bắt đầu nghiên cứu (11/2014):

- Trước khi bít ÔĐM bằng dụng cụ: bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cơ bản, chụp X-quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, làm siêu âm tim qua thành ngực để xác định vị trí, kích thước của ống

- Tất cả các bệnh nhân được đưa ra hội chẩn trong viện, xin chỉ định bít ÔĐM màng bằng dụng cụ qua da

- Tiến hành bít ÔĐM bằng Coil theo quy trình tại phòng tim mạch can thiệp trong bệnh viện

- Tất cả các bệnh nhân sau thủ thuật được thăm khám lâm sàng, làm điện tâm đồ trong ngày đầu tiên, làm siêu âm tim qua thành ngực trong vòng 3 ngày sau thủ thuật

- Tất cả bệnh nhân được khám lại lâm sàng, làm điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

2.2.4 Quy trình siêu âm qua thành ngực

2.2.4.1 Địa điểm, dụng cụ, phương tiện

- Địa điểm: Phòng thăm dò siêu âm tim của Viện Tim Mạch Quốc Gia

- Máy siêu âm Doppler màu có đầy đủ các kiểu thăm dò: Kiểu TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu

- Thuốc để gây ngủ cho các bệnh nhân nhỏ tuổi

2.2.4.2 Quy trình làm siêu âm qua thành ngực

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái tùy theo mặt cắt siêu

âm, có mắc điện tâm đồ đồng thời

- Bác sỹ làm siêu âm ngồi về phia bên phải của bệnh nhân, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút trên máy siêu âm

- Trước hết dùng siêu âm 2D để nhận diện cấu trúc quả tim và hướng dẫn các mặt cắt TM cũng như vị trí của cửa sổ Doppler Sau đó sẽ nghiên cứu kỹ từng thông số cụ thể:

+ Siêu âm TM: đo các kích thước buồng tim

+ Siêu âm 2D: thăm dò trực tiếp vị trí và kích thước ÔĐM ở các mặt cắt quy ước, đo trực tiếp kích thước phía ĐMP, phía ĐMC và chiều dài của ÔĐM + Doppler màu: thăm dò dòng chảy qua ÔĐM, kích thước dòng thông, chiều shunt qua ÔĐM

+ Doppler xung: thăm dò chiều shunt qua ÔĐM

+ Doppler liên tục: khẳng định có shunt, xác định hướng của shunt, đo được chênh áp tối đa qua ÔĐM

+ Ngoài ra siêu âm tim còn giúp đánh giá các tổn thương phối hợp như TLN, TLT, thăm dò van nhĩ thất, van động mạch chủ, van động mạch phổi,

đo áp lực động mạch phổi

2.2.5 Quy trình đóng ống động mạch

* Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật

- Bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực

- Bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch

* Bít ÔĐM bằng Coil

(1) Dụng cụ Nit Occlud PDA là dụng cụ dạng vòng cuộn, thả có kiểm soát, được thiết kế đặc biệt để bít ÔĐM có kích thước nhỏ đến vừa Các vòng xoắn của dụng cụ Nit Occlud có hình dạnh nón 2 đầu đối diện nhau, được cấu tạo từ sợi kim loại Nitinol với độ cứng được phân độ từ đĩa đầu gần (đĩa ĐMC) tới đĩa đầu xa (đĩa ĐMP) Dụng cụ có kích thước phần nhỏ lớn gấp 2 lần đường kính nhỏ nhất của ÔĐM (thường là đầu ĐMP) Dụng cụ được gắn sẵn trong hệ thống

(2) Các ống thông tim phải, trái, pigtail và introduce để thăm dò, dây dẫn đầu mềm, đo đạc các chỉ số huyết động, chụp buồng tim và đưa các thiết bị trên vào những vị trí cần thiết

Tất cả hệ thống ống thông và dụng cụ đều được rửa sạch và đuổi khí bằng nước muối sinh lý có pha heparin

* Kỹ thuật can thiệp

- Tiến hành đóng ÔĐM tại Phòng Thông tim-Viện Tim mạch Quá trình thực hiện thủ thuật được thực hiện theo trình tự:

+ Gây tê tại vị trí chọc động-tĩnh mạch được chọn là đường vào (thường

ở động-tĩnh mạch đùi phải) Đối với trẻ nhỏ, chúng tôi thường chỉ định dùng thuốc gây ngủ và an thần, kết hợp với gây tê tại chỗ

+ Thiết lập đường vào, qua đó đưa các ống thông vào các buồng tim, tiến hành thông tim phải và trái nhằm đo ALĐMP, áp lực ĐMC, sức cản mạch phổi, độ bão hoà oxy ở các buồng tim và các mạch máu lớn

+ Chụp ĐMC xuống theo 2 bình diện (nghiêng trái 90 độ và nghiêng phải 30 độ), xác định vị trí, hình thái, đo đạc kích thước ÔĐM (đường kính nhỏ nhất, lớn nhất, chiều dài ống)

+ Tiến hành quá trình đóng ÔĐM (mô tả ở phần tổng quan 1.4.4.2) Chụp kiểm tra lần cuối trước khi kết thúc thủ thuật nhằm đánh giá lại vị trí của dụng cụ bít ống có tốt không, có shunt tồn lưu hay không

+ Rút hệ thống thả dụng cụ bít ÔĐM ra Tiến hành cầm máu, băng ép động-tĩnh mạch đùi

- Khám tình trạng lâm sàng ngay sau khi kết thúc thủ thuật và bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu lâm sàng (nhịp tim, huyết áp, có khó thở hay không), đặc biệt chú ý đến các tai biến có thể xảy ra trong và sau thủ thuật (chảy máu, tụ máu ở vị trí chọc mạch, đái máu do tan máu, huyết khối động mạch, tĩnh mạch đùi)

- Kháng sinh được sử dụng trong vòng 1 ngày (ngày thực hiện thủ thuật), dùng kháng sinh Cephalosporin thế hệ I, đường tĩnh mạch

- Kiểm tra Siêu âm-Doppler tim trong vòng 03 ngày sau thủ thuật

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện

- Lâm sàng: tuổi, giới, cân nặng, các triệu chứng cơ năng, thực thể

- Cận lâm sàng:

+ Các thông số siêu âm tim qua thành ngực: kích thước nhĩ trái, kích thước ĐMC, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds), đường kính thất phải, phân số tống máu thất trái (EF), Chỉ

số co ngắn sợi cơ (%D) Kích thước ÔĐM: đường kính phía ĐMC, đường kính ĐMP, chiều dài ÔĐM; chênh áp qua ÔĐM; chiều shunt qua ÔĐM + Điện tâm đồ bề mặt: nhịp tim, trục điện tim, các dấu hiệu tăng gánh buồng nhĩ, buồng thất, các rối loạn nhịp nhĩ, nhịp thất, các rối loạn dẫn truyền

2.3.2 Các biến số đánh giá trong can thiệp bít ÔĐM

- Đặc điểm ÔĐM trên thông tim

- Loại và số dụng cụ can thiệp sử dụng

- Số lần can thiệp trên mỗi bệnh nhân

- Đặc điểm đường vào, tiếp cận theo hướng xuôi dòng

- Các biến chứng trầm trọng: tử vong, rối loạn nhịp tim cần điều trị lâu dài (>6 tháng), thuyên tắc mạch, di lệch dụng cụ, hở van cần phẫu thuật, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi hoặc nhồi máu não, mất máu, tan máu cần phải truyền máu hoặc điều trị ngoại khoa

- Các biến chứng khác: tụ máu nơi chọc mạch, huyết khối dụng cụ, rối loạn nhịp cần theo dõi, hở van tiến triển, hẹo eo ĐMC, tan máu phải điều trị nội khoa, sốt > 38,50C, nổi ban đỏ, dị ứng thuốc

2.3.3 Tiêu chuẩn can thiệp thành công

- Thủ thuật thành công khi: thủ thuật diễn ra thuận lợi, dụng cụ cố định tốt, không di lệch, shunt tồn lưu nhỏ, không có biến chứng nào đáng kể trong quá trình làm thủ thuật