Đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hưởng của nó đối với tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não

KHÚC VĂN HIỆP đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hởng của các rối loạn đó đối với tiến triển bệnh và chất lợng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não Chuyờn ngành : Nội

KHÚC VĂN HIỆP

đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hởng của các rối loạn đó đối với tiến triển bệnh và

chất lợng cuộc sống của bệnh nhân

cao tuổi nhồi máu não

Chuyờn ngành : Nội Khoa

Mó số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Trần Viết Lực

HÀ NỘI – 2015

Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai, quả thực không dễ dàng Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng để

có được kết quả hôm nay Tình cảm của gia đình, tình thầy trò, tình đồng nghiệp và tình bạn bè tốt đẹp sẽ luôn ở bên tôi trong suốt cuộc đời, động viên tôi phải cố gắng học tập, làm việc và vươn lên Tôi xin được bày tỏ lời cảm

ơn chân thành tới:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội khoa trường Đại học Y Hà Nội.

- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.

Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Trần Viết Lực - người

thầy đã chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, các anh chị bác sỹ, cán bộ viên chức của Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã tạo điều kiện cho tôi học tập tại bệnh viện.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như ngày hôm nay.

Khúc Văn Hiệp

Tôi là Khúc Văn Hiệp học viên cao học Nội khoa Khóa XXII – TrườngĐại học Y Hà Nội

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS.BS Trần Viết Lực

2 Luận văn này không trùng lặp bất cứ nghiên cứu hay luận văn nàokhác

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trungthực, chính xác và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của

cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Hội đồng khoa học vềnhững cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2015

Tác giả luận văn thạc sỹ y học

Khúc Văn Hiệp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HHATT Hạ huyết áp tâm thu

MMSE GTNNi Mental State Evaluation (Đánh giá tâm thần tối thiểu)NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

NMN Nhồi máu não

SSQoL Stroke-Specific Quality of Life (Đột quỵ- Chất lượng cuộc sống)TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

TKTĐ Thần kinh tự động

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

XVĐM Xơ vữa động mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Ở Thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 NHỒI MÁU NÃO 4

1.2.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não 4

1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não 5

1.2.3 Các thể nhồi máu não 5

1.3 MỘT SỐ THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN VÀ ĐỘ NẶNG CỦA NHỒI MÁU NÃO 6

1.3.1 Đánh giá tiến triển 6

1.3.2 Đánh giá độ nặng 7

1.4 THẦN KINH TỰ ĐỘNG 9

1.4.1 Định nghĩa 9

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự động 9

1.4.3 Đặc điểm tiền lâm sàng của rối loạn thần kinh tự động 10

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Thu thập số liệu 23 2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu 28 2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng của thần kinh tự động 35

3.2.1 Rối loạn hệ thần kinh phó giao cảm 35 3.2.2 Rối loạn hệ thần kinh giao cảm 36 3.3 Mối tương quan của các rối loạn TKTĐ đến tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống 38

3.3.1 Mối tương quan của các rối loạn TKTĐ đến tiến triển bệnh 38 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng của một số rối loạn thần kinh tự động 52

4.2.1.Đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh phó giao cảm 52

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn thần kinh giao cảm 54

4.3 Mối tương quan của rối loạn TKTĐ đến tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não .56

4.3.1 Mối tương quan của rối loạn TKTĐ đến tiến triển bệnh 56

4.3.2 Mối tương quan của rối loạn TKTĐ đến chất lượng cuộc sống .62

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 66

1 Đặc điểm rối loạn TKTĐ 66

2.1 Ảnh hưởng của rối loạn TKTĐ đến tiến triển bệnh 66

2.2 Ảnh hưởng của rối loạn TKTĐ đến chất lượng cuộc sống 67

CHƯƠNG 6 KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là một bệnh lý cấp cứuthường gặp ở nước ta, có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ ba trong các nguyênnhân gây tử vong, sau ung thư và tim mạch (Theo tổ chức y tế thế giới năm1990), để lại những di chứng nặng nề, khó hồi phục và là gánh nặng cho gia đình

và xã hội Tai biến mạch máu não gồm hai thể chính: Chảy máu não (CMN) vànhồi máu não (NMN), trong đó thể nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao, tới hơn85% (Theo R hart (1994) Nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao hơn xuất huyết nãonhưng tỉ lệ tử vong thấp hơn,điều đó đồng nghĩa với việc có nhiều bệnh nhân bị

di chứng của nhồi máu não Di chứng của nhồi máu não để lại sẽ ít nhiều ảnhhưởng đến cuộc sống, sinh hoạt của bệnh nhân và cộng đồng xã hội

NMN ảnh hưởng tới hầu hết các chức năng sinh lý bình thường của các

cơ quan trong cơ thể mà chủ yếu là các cơ quan như tim mạch và thần kinh.Trong đó, sự ảnh hưởng tới hệ thần kinh được biểu hiện sớm nhất và rõ rệtnhất Các tổn thương thần kinh sau tai biến được đề cập đến nhiều trong yvăn, tuy nhiên các nghiên cứu mới chỉ tập trung đánh giá tổn thương thầnkinh chủ động nói chung, trong khi các nghiên cứu về rối loạn thần kinh tựđộng sau tai biến còn hạn chế Một số nghiên cứu trên thế giới đánh giá về rốiloạn thần kinh tự động mới chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá dựa trên nhịp timcủa bệnh nhân ,,

Đánh giá được mức độ rối loạn của thần kinh tự động trên bệnh nhânsau tai biến không chỉ giúp các bác sỹ lâm sàng có thái độ xử trí cho bệnhnhân mà còn giúp cho việc định hướng các biện pháp dự phòng biến chứngsau tai biến Nhằm đánh giá một cách toàn diện về mức độ rối loạn thần kinh

tự động trên các bệnh nhân sau tai biến, Ewing và cộng sự năm 1981 đã tiếnhành nghiên cứu sử dụng 5 trắc nghiệm lâm sàng bao gồm: giá trị trung bình

của tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểu khoảng cách RR trong khi làmnghiệm pháp Valsalva; giá trị trung bình tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểukhoảng cách RR của sự khác biệt về nhịp tim trong khi làm nghiệm pháp hítthở sâu; giá trị trung bình tỷ số tối đa khoảng cách RR/tối thiểu khoảng cách

RR của sự khác biệt về nhịp tim trong khi làm nghiệm nghiệm pháp đứng(tỷ

số 30:15); huyết áp tâm thu giảm xuống sau khi đứng trong nghiệm pháp đohuyết áp tư thế đứng; và huyết áp tâm trương tăng trong khi làm nghiệm phápbóp chặt tay kéo dài Sau đó, nhiều nhà nghiên cứu đã đánh giá bộ trắcnghiệm này và đều cho thấy những ưu điểm của nó khi đánh giá rối loạn thầnkinh tự động đồng thời cũng đưa ra khuyến cáo áp dụng rộng rãi bộ trắcnghiệm này

Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới ( WHO) đột quỵ lànguyên nhân thứ ba gây tử vong và là nguyên nhân phổ biến nhất của tìnhtrạng khuyết tật lâu dài Nhằm đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự độngcủa những bệnh nhân cao tuổi sau tai biến nhồi máu não và chất lượng cuộcsống của những bệnh nhân này, từ đó đưa ra những khuyến cáo cho các bác

sỹ trong thực hành lâm sàng cũng như chăm sóc và điều trị bệnh nhân, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá rối loạn thần kinh tự động và ảnh hưởng của nó đối với tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của một số rối loạn thần kinh tự động trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não.

2 Đánh giá mối tương quan của các rối loạn thần kinh tự động đối với tiến triển bệnh và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.1.1 Ở Thế giới:

Theo Korpelainen và cộng sự (1996) tiến hành nghiên cứu những bấtthường biến thiên nhịp tim phản ánh rối loạn chức năng thần kinh tự động(TKTĐ) trong nhồi máu não trên 31 bệnh nhân đột quỵ (tuổi trung bình 52)cho rằng chức năng thần kinh tự động có thể bị rối loạn tới sáu tháng sau độtquỵ

Tương tự thì Li Xiong và cộng sự đã chỉ ra rằng rối loạn chức năngthực vật của hệ tim mạch không chỉ xảy ra trong giai đoạn cấp của nhồimáu não mà còn có thể tồn tại tới sáu tháng sau đột quỵ Hơn nữa, 41,2%bệnh nhân đột quỵ cấp và 15% bệnh nhân trong giai đoạn mạn tính có tiền

sử bị đột quỵ

Một nghiên cứu khác tương tự của McLanren và cộng sự (2005) tiếnhành trên những bệnh nhân trên 75 tuổi tại Tyneside, Anh quốc cho rằng chứcnăng TKTĐ có thể suy yếu ở những bệnh nhân đột quỵ và có thể làm tăngnguy cơ tử vong do tim mạch ở những người bị nhồi máu não

Liên quan giữa những rối loạn TKTĐ của hệ tim mạch với vị trí củađột quỵ Dutsch M và cộng sự (2007) đã nghiên cứu trên những bệnh nhân sauđột quỵ từ 18-43 tháng và chỉ ra rằng không có mối liên quan giữa những rốiloạn TKTĐ ở tim mạch với những vị trí của nhồi máu não

Theo Sander và cộng sự (1995) tiến hành nghiên cứu những thay đổi vềhuyết áp sinh học và các thông số tim mạch giữa hai nhóm bệnh nhân đột quỵthùy phải và trái cho rằng: Không có sự khác biệt về tuổi tác, kích thước nhồimáu hoặc mức độ và tần suất tổn thương vỏ não giữa hai nhóm Tuy nhiênnhững bệnh nhân tổn thương thùy phải cho thấy có sự rối loạn lớn hơn về trị

số sinh học, nồng độ noradrenalin hay điện tâm đồ

Một nghiên cứu về rối loạn thần kinh trong nhồi máu não của Korpelainen(1999) cho rằng có những rối loạn trong chức năng thần kinh tự động timmạch, và chủ yếu là liên quan đến tăng hoạt động giao cảm, thể hiện rõ nhấttrong giai đoạn cấp tính của đột quỵ Trong khi đó những rối loạn thần kinh tựđộng khác như ra mồ hôi tay ít bị ảnh hưởng hơn

1.1.2 Ở Việt Nam:

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hòa Bình (2010) nghiên cứu về những rốiloạn ở bệnh nhân nhồi máu não cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất cho thấysau khi nhập viện, tỉ lệ bệnh nhân bị THA chiếm tỉ lệ cao nhất với 89,9%, có50,6% bệnh nhân có tăng nhịp tim trên 80 lần/phút, 6,9% có rối loạn thânnhiệt trên 39oC

Theo một nghiên cứu khác của Cao Thức Sinh (2013) nghiên cứu sựbiến đổi huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cho thấy: huyết áp của bệnhnhân nhồi máu não bị mất nhịp ngày đêm thể hiện bằng tỉ lệ bệnh nhânkhông trũng huyết áp ban đêm rất cao (92,1%), % trũng huyết áp ban đêmrất thấp (0,32 ± 6,8%) đối với huyết áp tâm thu và -0,67 ± 8,1 đối với huyết

áp tâm trương Huyết áp tâm trước có xu hướng đảo ngược, % quá tải huyết

áp ở mức cao (70% đối với huyết áp tâm thu và 60,2% với huyết áp tâmtrương)

Theo Nguyễn Thị Nhàn (2003) nghiên cứu những rối loạn TKTĐ bằngtrắc nghiệm Ewing trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỉ lệ rối loạn TKTĐ

ở bệnh nhân đái tháo đường tuyp 1 là 78% (mức độ nhẹ 24%, mức độ vừa 38%

và mức độ nặng là 16%) và ở bệnh nhân đái tháo đường tuyp 2 là 56,36% (mức

độ nhẹ 21,82, mức độ vừa 21,82% và mức độ nặng 2,72%)

1.2 NHỒI MÁU NÃO

1.2.1 Định nghĩa tai biến mạch máu não

Theo tổ chức y tế thế giới (1990) “TBMMN là sự xảy ra đột ngột cácthiếu sót chức năng thần kinh, có tính chất khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá

24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhânchấn thương”

Tai biến mạch máu não có hai loại là: nhồi máu não và chảy máu não.Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi máu não (thiếu máu nãocục bộ)

Định nghĩa thiếu máu não cục bộ: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu

máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc mộtphần hoặc toàn bộ một động mạch não

1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não:

Có ba nguyên nhân lớn: Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽnmạch

- Huyết khối mạch (Thrombosis): Do tổn thương thành mạch tại chỗ ,tổn thương đó lớn dần lên, rồi gây hẹp và tắc mạch phần lớn do xơ vữa mạch,chủ yếu gồm: Xơ vữa mạch, viêm động mạch, viêm động mạch nút của cácđộng mạch lớn Bóc tách mạch cảnh, động mạch sống lưng, các bệnh về máu,

u chèn ép các mạch não, lọt cực dưới lều, chèn ép động mạch não sau

- Co thắt mạch (Vascoconstriction): Làm cản trở lưu thông máu, cothắt mạch sau xuất huyết dưới nhện Co thắt mạch hồi phục nguyên nhânkhông biết Co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật

- Nghẽn mạch (Embolism): Là cục tắc từ một mạch ở xa não (tim, cácmạch lớn ở cổ) bong ra rồi đi theo đường tuần hoàn lên não, đến chỗ lòngmạch nhỏ hơn và sẽ nằm lại và gây tắc mạch, có thể gồm: Tắc mạch nguồngốc xơ vữa chỗ phân đôi mạch cảnh, vòi cảnh, động mạch sống lưng khúctận, quai động mạch chủ

1.2.3 Các thể nhồi máu não

- NMN do tổn thương hệ tuần hoàn trước

- NMN do tắc ĐM não trước, ĐM mạch mạc trước, ĐM não giữa

- NMN do tổn thương tuần hoàn sau

1.3.1 Đánh giá tiến triển.

Về tiến triển: Thang điểm Rankin đã được sửa đổi (Modified

Rankin Scale)

Điểm Mô tả

0 Hoàn toàn không còn triệu chứng

1 Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng; có khả

năng thực hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày

2 Tình trạng tàn tật nhẹ; không thể thực hiện được các công việc và

sinh hoạt trước đó, nhưng có thể thực hiện được các công việc tự phục vụ cá nhân mà không cần hỗ trợ

3 Tình trạng tàn tật vừa, cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà

không cần trợ giúp

4 Tình trạng tàn tật ở mức độ khá nặng; không thể đi bộ và không thể

tự chăm sóc bản thân khi không có hỗ trợ

5 Tình trạng tàn phế; nằm liệt giường đại tiểu tiện không tự chử, luôn

cần tới sự chăm sóc của nhân viên y tế

1.3.2 Đánh giá độ nặng

Về độ nặng: Thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ(NIHSS) (Modified National Institute of health Stoke Scale – NIHSS)

1B Các câu hỏi định

hướng (2)

Trả lời chính xác cả hai câu hỏiTrả lời chính xác một câu hỏiKhông trả lời chính xác câu nào

0121C Đáp ứng với lệnh

(2)

Thực hiện chính xác cả hai lệnhThực hiện chính xác một lệnhKhông thực hiện chính xác được lệnh nào

012

012

3 Thị trường Không có rối loạn thị trường

Bán manh một phầnBán manh hoàn toànBán manh (hemianopia) hai bên

0123

4 Cử động của mắt Bình thường

Liệt mặt kín đáoLiệt mặt một phầnLiệt mặt toàn bộ một bên mặt

0123

01234

7 Thất điều chi Không có thất điều

Thất điều ở một chiThất điều ở cả hai chi

012

8 Cảm giác Không mất cảm giác

Mất cảm giác nhẹMất cảm giác nặng

012

9 Ngôn ngữ

(language)

Bình thườngThất ngôn nhẹThất ngôn nặngCâm hoặc thất ngôn hoàn toàn

0123

10 Phát âm

(articulation)

Bình thườngNói khó nhẹNói khó nặng

012

11 Tình trạng phân

tán hoặc mất tập

trung

Không cóNhẹ (mất một trong 2 khả năng)Nặng (mất cả hai khả năng được nêu)

012

Bảng điểm đột quỵ đã được sửa đổi của Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ(Bảng điểm NIHSS) là bảng điểm được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giáchức năng thần kinh của bệnh nhân đột quỵ Điểm NIHSS trong vòng 3 giờđầu sau đột quỵ của bệnh nhân có mối tương quan với tiến triển của đột quy

1.4 THẦN KINH TỰ ĐỘNG

1.4.1 Định nghĩa

Bệnh thần kinh tự động hay còn gọi là bất thường hệ thống thần kinh tựđộng, rất thường gặp sau tai biến mạch máu não ,tần suất gia tăng với thờigian phát hiện bệnh

Bệnh thần kinh tự động được phân loại theo chức năng và thực thể:-Bệnh thần kinh tự động thực thể là tổn thương về giải phẫu học lantỏa, ảnh hưởng trên hệ hệ thống thần kinh của các sợi thần kinh nhỏ củacholine-no-adrenalin và peptid-lực Tổn thương thần kinh phó giao cảm (dâyX), thần kinh giao cảm adrenalin-lực và no-adrenalin) và peptid-lực biểu hiệnrối loạn nhận cảm nóng hay tiết mồ hôi (sợi C); tổn thương nhận cảm lạnh(sợi A-delta) và giảm thần kinh tỏa nhiệt (do tổn thương các chất trung gianpeptid thần kinh, chất P, peptid liên quan gen calcitonin) Bệnh thần kinh tựđộng tim mạch thực thể thường biểu hiện tiền lâm sàng nên phải làm trắcnghiệm mới phát hiện được,

-Bệnh thần kinh tự động chức năng: không làm tổn thương các cơ quan,thường xảy ra sau hạ hay tăng glucose máu làm điều hòa tiết các hormone,tiền mãn kinh,

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng rối loạn thần kinh tự động

- Mạch nhanh: mạch nhanh thường xuyên hoặc từng lúc phát hiện nhờ

đo điện tim 24h bằng Holter

- Hạ huyết áp tư thế Triệu chứng cơ năng: nhức đầu, chóng mặt, ngấtkhi thay đổi tư thế, dễ bị tai biến mạch máu não khi bệnh nhân từ tư thế nằmqua tư thế đứng

- Phù phần thấp Góp phần làm giảm thể tích máu và hạ huyết áp tư thế

- Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim

- Rối loạn nhịp tim QT kéo dài dễ gây ngất và ngừng tim Giảm hoạtđộng giao cảm, dễ gây rối loạn nhịp.

- Tử vong đột ngột là tai nạn đáng sợ khi có bệnh thần kinh tự độngtim mạch, đôi lúc ngừng hô hấp trước ngừng tim

- Mất nhịp điều huyết áp ngày đêm Thay đổi huyết áp trong giấc ngủ.Huyết áp ban đêm bằng hoặc thậm chí cao hơn ban ngày, biến chứng này làmtăng nguy cơ tai biến mạch não vào cuối đêm

1.4.3 Đặc điểm tiền lâm sàng của rối loạn thần kinh tự động:

Không có triệu chứng và có thể phát hiện bằng những trắc nghiệmchuẩn của EWING, gồm:

- Trắc nghiệm thăm dò hệ thần kinh tự động phó giao cảm Gồm banghiệm pháp gắng sức: nghiệm pháp thở sâu, nghiệm pháp đứng, nghiệm phápValsalva: Đánh giá tính thay đổi khoảng cách R-R trong quá trình gắng sức

- Trắc nghiệm thăm dò bệnh thần kinh tự dộng giao cảm Sự thay đổimạch huyết áp ngoại vi là do hệ thần kinh tự động giao cảm, có hai nghiệmpháp thăm dò bệnh thần kinh tự động giao cảm: đo huyết áp tư thế đứng vànghiệm pháp bóp tay

Bảng 1.2: Chức năng của hệ thần kinh tự động,,.

Co mạch gây tãng huyếtáp

GiãnGiảm nhu ðộng

Ức chế

Co thắt

CoChậm nhịp timGiãn mạch gây hạ huyết áp

Co thắtTãng nhu ðộng

Co thắt

Ức chế

Tuyến nước bọt

Tuyến mồ hôi

Bài tiết nýớc bọt ðặcTiết mồ hôi

Bài tiết nýớc bọt lỏngKhông tác dụng

1.5 TRẮC NGHIỆM EWING:

Là một trắc nghiệm đã được David J Ewing cùng Christopher Martyn

và cộng sự thực hiện từ năm 1985, và đã được chuẩn hóa bằng một máy đođiện tim nhỏ, phân tích kết quả bằng chương trình cài đặt vào hệ thống phầnmềm gọi là “Ewing protocol” được công bố trong chương trình “Monitor OnenDx” sản xuất tại Hoa Kỳ, và sau đó được thực hiện rộng rãi

Đây là trắc nghiệm dễ thực hiện tại giường bệnh nhân hoặc ở phòngkhám ngoại trú, giúp phát hiện sớm bệnh thần kinh tự động tim mạch ở bệnhnhân tai biến mạch máu não Trắc nghiệm Ewing này gồm 5 nghiệm phápgắng sức, trong đó 3 nghiệm pháp phát hiện biến chứng thần kinh tự động phógiao cảm và 2 nghiệm pháp phát hiện biến chứng thần kinh giao cảm timmạch

Đây là một phương pháp không xâm nhập, an toàn, khoa học và kháchquan, giúp chuẩn đoán sớm các biến chứng tiềm tàng về thần kinh tự độngtim Biến chứng này được làm rõ bằng sự thay đổi tần suất tim khi thực hiện 3nghiệm pháp được chuẩn hóa

 Trắc nghiệm thứ nhất, phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giaocảm tim mạch Gồm 3 nghiệm pháp gắng sức được chuẩn hóa:

 Trắc nghiệm thứ 2, phát hiện bệnh thần kinh tự động giao cảm timmạch Gồm 2 nghiệm pháp:

_ Nghiệm pháp đo huyết áp tư thế đứng

_ Nghiệm pháp bóp chặt tay bằng lực kế

1.5.1 Phát hiện bệnh thần kinh tự động phó giao cảm tim mạch

Biết rằng tính biến đổi tần số tim chủ yếu dưới sự kiểm soát của hệthống thần kinh phó giao cảm, Ewing đã đưa ra 3 nghiệm pháp gắng sức vớiphương tiện và phương pháp sau

Phương tiện thăm dò: Gồm một máy đo điện tim , bộ đo huyết áp va

máy monitor ninhon

 Máy đo điện tim: Dùng để đo điện tim thông thường và đo trên mộtđạo trình khi làm trắc nghiệm, đánh giá chức năng thần kinh tự động của timbằng tính biến đổi khoảng cách R-R trong khi làm nghiệm pháp thở sâu,nghiệm pháp Valsalva và nghiệm pháp tư thế đứng như đã nói trên

 Bộ đo huyết áp ALP K2 Tokyo Japan: theo dõi huyết áp bệnh nhân

 Máy monitor ninhon: theo dõi và đo huyết áp, nhịp tim bệnh nhântrong quá trình làm nghiệp pháp Ewing

Phương pháp thăm dò

Thực hiện theo thứ tự các bước sau:

 Trước khi làm nghiệm pháp, tư vấn bệnh nhân và để bệnh nhân nằmnghỉ 30 phút, loại trừ các yếu tố đã nêu trên

 Gắn các cực điện tim lên bệnh nhân

 Lắp máy monitor ninhon theo dõi nhịp tim , huyết áp bệnh nhân

 Mỗi một nghiệp pháp được thực hiện cẩn thận nhiều lần để đảm bảotính trung thực, khách quan

 Có thể chọn một dạo trình bất kỳ, thường là dạo trình DI , DII

 Và thực hiện đo điện tim bằng máy monitor ninhon, đo huyết áp vànhịp tim trong quá trình làm nghiệm pháp.

 Sau khi xong các nghiệm pháp, dùng thước đo điện tim, do cáckhoảng cách R-R, chọn R-R tối đa và R-R tối thiểu

Cách thực hiện: Thực hiện 3 nghiệm pháp gắng sức ở bệnh nhân

xác định

Nghiệm pháp hít thở sâu

Yêu cầu bệnh nhân thực hiện 5 hoặc 6 chu kỳ thở sâu liên tiếp trongmột phút, ở tư thế nằm (ở tư thế đứng, tư thế ngồi, cũng như hô hấp nhanhlàm giảm sự thay đổi tần số tim) Nghiệm pháp này làm rõ một rối loạn hôhấp, rối loạn nhịp này giảm một cách sinh lý với tuổi

Bình thường khi hít sâu vào chậm thì nhịp tim nhanh và thở ra chậmthì nhịp tim chậm lại

Kết quả có thể giải thích bằng tỷ số của độ chênh trung bình giữa tần sốtim tối đa khi hít vào và tần số tim tối thiểu khi thở ra,

Đánh giá kết quả được diễn đạt bằng 2 cách:

 Cách 1: độ chênh trung bình giữa tần số tim nhanh nhất (tối đa) khithở vào và tần số tim chậm nhất (tối thiểu) khi thở ra

 Cách 2: tỷ số thở ra/hít vào của khoảng cách R-R dài nhất trong lúcthở ra chậm với khoảng cách R-R ngắn nhất trong lúc hít vào chậm

Tỷ số hít thở sâu =

Kết quả tỷ số này bất thường hay bệnh lý được đối chiếu theo tuổi nhưbảng 2.1:

Bảng 2.1: kết quả tỷ số hít thở sâu được đối chiếu theo tuổi (theo Ewing

protocol trong Monitor One nDx 1993)

Nghiệm pháp đứng(tỉ số 30:15)

Cho bệnh nhân đứng dậy nhanh Bình thường tần số tim tăng trongphút đầu, để đạt giá trị tối đa vào khoảng 15 giây (tương ứng với R-R ngắnnhất); rối chậm lại để đạt đến giá trị tối thiểu vào 30 giây sau (tương ứngvới R-R dài nhất, nhịp tim chập lại này chủ yếu do tác dụng thần kinh phógiao cảm)

Kết quả được tính bằng tỷ số khoảng cách R-R dài nhất trong nhữnggiây sau và khoảng cách R-R ngắn nhất trong những giây đầu

nghiệm Ewing để đối chiếu kết quả chúng tôi vì trắc nghiệm này đã đượcchuẩn hóa và quốc tế hóa đó là “Ewing protocol”.

Đánh giá mức độ tổn thương: mức độ tổn thương được chia ra 3 mức độ

Phương pháp thực hiện: Nghiệm pháp đo huyết áp tư thế đứng và nghiệm

pháp bóp tay (Handgrip) theo tuần tự như sau:

Sự thay đổi nhịp tim và huyết áp ngoại vi là do hệ thần kinh tự dộnggiao cảm, có hai nghiệm pháp thăm dò bệnh thần kinh tự động giao cảm là đohuyết áp tư thế đứng và nghiệm pháp bóp tay (Handgrip) [29],,

Nghiệm pháp đo huyết áp ở tư thế đứng

Khi mới đứng dậy, máu tụ lại ở chi dưới, và bình thường, sự hạ huyết

áp được điều chỉnh một cách nhanh chóng nhờ hàng rào phản xạ của thầnkinh tự động giao cảm, gây co mạch ngoại biên, nâng huyết áp lên và nhịptim nhanh

Nếu sau khi đứng dậy một phút, huyết áp tâm thu đứng giảm so vớihuyết áp nằm dưới 20mmHg và hoặc là huyết áp tâm trương đứng giảm dưới10mmHg, thì được xem như là hạ huyết áp tư thế (sau khi loại trừ các yếu tố

do thuốc hay giảm thể tích) và khẳng định bệnh thần kinh tự động giaocảm ,,

Nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế (Handgrip)

Nghiệm pháp bóp tay là một nghiệm pháp phát hiện bệnh thần kinh tựđộng giao cảm tim mạch nhờ co cơ đẳng tích trong năm phút, bằng cách bópmột lực kế (dynamometre) có sức co cơ bằng 30% sức co cơ tối đa

Thực hiện nghiệm pháp bằng cách cho bệnh nhân bóp hết sức lực kếcầm tay xác định được con số tối đa, ví dụ số tối đa đó ngang khấc 15 chẳnghạn, thì ta sẽ cho bệnh nhân bóp ngang khắc 5, và bóp duy trì liên tục trongnăm phút

Đáp ứng bình thường khi sự gia răng huyết áp tâm thu ít nhất là 20mmHg và hoặc là huyết áp tâm trương tăng ít nhất 10mmHg so với huyết áptrước khi làm nghiệm pháp, nhịp tim tăng ≥ 10 nhịp/phút ở mỗi phút so vớinhịp tim ban đầu, nhưng dưới 100 nhịp/phút; nhịp tim tăng trên 100 nhịp/phútđược xem là bất thường, thay đổi huyết áp tâm trương dưới 10 mmHg là bấtthường

Donald D Lund đã nhận xét đáp ứng bình thường của phản xạ timmạch khi làm nghiệm pháp bóp tay là nhịp tim và huyết áp tăng, TheoPetrowaky và Martin, sự tăng nhịp tim xảy ra hai giai đoạn

 Nhịp tim tăng ở phút đầu tiên là do mất đáp ứng của hoạt động thầnkinh phó giao cảm của tim

 Những phút sau đó, nhịp tim cũng tăng nhưng chậm hơn, do kíchthích thần kinh giao cảm tim

 Chất lượng cuộc sống liên quan với định nghĩa sức khỏe của WHO:

“là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội và không phải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật”

 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau TBMMN được hiểu nhưsau: đó là khả năng thích nghi của bệnh nhân với các di chứng sau tai biến,đảm bảo cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội, có những cơ hộibình đẳng, tham gia vào các hoạt động trong gia đình, xã hội có cuộc sốngbình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ

1.6.2 Đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tai biến mạch máu não theo tiêu chuẩn của Châu Âu

Dựa vào bảng đánh giá chất lượng cuộc sống SSQoL như sau:

Cách cho điểm: Mỗi mục đều được cho điểm dựa vào thang điểm sau

Hoàn toàn cần trợ giúp – Không thể làm bất cứ việc gì – Hoàn toàn

đồng ý

1

Cần nhiều sự trợ giúp – Gặp nhiều khó khăn – Đồng ý 2Cần một số trợ giúp – Gặp một số khó khăn – Trung lập 3Cần rất ít trợ giúp – Gặp rất ít khó khăn – Không đồng ý 4

Không cần bất kỳ trợ giúp nào – Không gặp bất kỳ khó khăn nào –

Hoàn toàn không đồng ý

5

Năng lượng

1. Tôi thường xuyên cảm thấy mệt mỏi

2 Tôi phải ngừng và nghỉ trong ngày

3. Tôi quá mệt mỏi để làm những gì tôi muốn

Vai trò trong gia đình

1. Tôi không tham gia các hoạt động giải trí trong gia đình

2. Tôi cảm thấy tôi là gánh nặng với gia đình tôi

3 Tình trạng thể lực của tôi cản trở cuộc sống riêng của tôi

Ngôn ngữ

1. Bạn có gặp khó khăn khi nói không? VD, bị nghẹn, bị lắp, bị

líu…?

2. Bạn có khó khăn khi nói rõ rệt khi dùng điện thoại?

3. Người khác có thấy khó khăn trong việc hiểu bạn đang nói gì

không?

4. Bạn có thấy khó khăn khi cần tìm từng tữ diễn tả điều mình

muốn nói?

5. Bạn có phải tự nhắc lại câu để người khác hiểu ý bạn?

Đi lại, di chuyển

1. Bạn có gặp khó khăn về di chuyển, đi lại không? (Nếu bệnh

nhân không thể đi lại, chuyển tới câu 4 và cho điểm câu 2, 3 là1)

2. Bạn có mất cân bằng khi với, vươn người hoặc khi lấy một vật

gì đó?

3. Bạn có gặp khó khăn khi leo cầu thang?

4. Bạn có phải dừng và nghỉ nhiều hơn bạn nghĩ khi đi lại, hoặc

khi dùng xe lăn?

5. Bạn có gặp khó khăn khi đứng không?

6. Bạn có gặp khó khăn trong khi rời khỏi xe lăn không?

Tâm trạng, cảm xúc

1. Tôi thấy chán nản về tương lai của mình

2. Tôi không thấy thích, quan tâm đến người khác, việc khác

3. Tôi thấy muốn tách biệt khỏi mọi người

4. Tôi thấy tự tin đôi chút về bản thân mình

5. Tôi không thích, không quan tâm tới thức ăn

Tính cách

1 Tôi dễ cáu gắt

2 Tôi không kiên nhẫn

3. Tính cách của tôi đã thay đổi

Tự chăm sóc bản thân

1. Bạn có cần trợ giúp khi nấu/ chuẩn bị bữa ăn?

2. Bạn có cần trợ giúp khi ăn? VD khi cắt đồ ăn, khi chuẩn bị đồ ăn?

3. Bạn có cần trợ giúp khi mặc quần áo? VD khi đi tất, đi giày, cài

cú cáo, hoặc kéo khóa?

4 Bạn có cần trợ giúp khi tắm/ gội?

5. Bạn có cần trợ giúp khi đi vệ sinh?

Tư duy

1. Tôi thấy thật khó để tập trung

2. Tôi gặp khó khăn khi ghi nhớ

3 Tôi phải ghi lại những ghi cần nhớ

Vai trò xã hội

1 Tôi không đi ra ngoài thường xuyên như tôi muốn

2 Tôi đã làm những sở thích và vui chơi giải trí trong thời gian ngắn hơn tôi muốn

3 Tôi đã quan hệ tình dục ít hơn tôi muốn

4 Tôi không gặp được bạn bè như tôi muốn

5 Tình trạng thể chất đã ảnh hưởng đến đời sống xã hội của tôi

Chức năng ngón tay

1. Bạn có gặp khó khăn khi viết hoặc đánh máy?

2. Bạn có gặp khó khăn khi đi tất?

3. Bạn có gặp khó khăn khi cài cúc?

4. Bạn có gặp khó khăn khi kéo khóa?

5. Bạn có gặp khó khăn khi mở nút chai?

Thị lực

1. Bạn có gặp khó khăn khi xem ti vi nhiều tới mức ảnh hưởng đếnviệc xem, tận hưởng chương trình ti vi?

2. Bạn có gặp khó khăn khi lấy vật nào đó bởi vì mắt nhìn khó?

3. Bạn khó gặp khó khăn khi nhìn phân biệt sự vật này với sự vật khác?

Năng suất làm việc

1. Bạn có gặp khó khăn trong làm việc trong nhà hàng ngày?

2. Bạn có gặp khó khăn khi hoàn thành việc mình đã làm?

3. Bạn có gặp khó khăn với những việc mình từng làm rồi?

Tổng điểm:

Tổng điểm tối đa qua thang điểm SSQoL là 245 điểm

Đánh giá chất lượng cuộc sống qua thang điểm SSQoL: chia ra 3

mức độ ảnh hưởng ít, ảnh hưởng nhiều và ảnh hưởng rất nhiều

 Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng ở mức độ ít: điểm SSQoL của đốitượng dao động từ 196-245 điểm

 Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng ở mức độ nhiều: điểm SSQoL củađối tượng dao động từ 147-195 điểm

 Chất lượng cuộc sống ảnh hưởng ở mức độ rất nhiều: điểm SSQoLcủa đối tượng dưới 147 điểm

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU1.7 Đối tượng và thời gian nghiên cứu.

Các bệnh nhân nhồi máu não được thu nhận từ Bệnh viện Lão KhoaTrung Ương, từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015, các bệnh nhânnhồi náu não được lựa chọn phù hợp và đạt tiêu chuẩn

 Các tiêu chuẩn thu nhận bệnh nhân:

- Chẩn đoán nhồi máu não được khẳng định theo định nghĩa của Tổchức Y tế Thế Giới

- Tuổi ≥ 60

- Phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT) chothấy hình ảnh nhồi máu não

- Thang điểm : NIHSS < 20

- Các đối tượng đều đồng ý tham gia nghiên cứu

 Các tiêu chuẩn loại trừ:

- Thang điểm: MMSE < 14

- Tất cả các loại rối loạn nhịp tim trên lâm sàng khi nhập viện, baogồm cả rung nhĩ

- Các bệnh đồng diễn nặng, bao gồm suy thận và các bệnh lý ác tính

- Sốt, thiếu oxy, thay đổi ý thức, và tất cả các bệnh về máu, tâm thần

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

1.7.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang – tiến cứu

1.7.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ % như sau [24]

2

2 ) 2 / 1 (

) 1 (

d

p p Z

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p: Tỷ lệ bất thường theo nghiệm pháp hít thở sâu của nghiên cứu trước.p= 0,75 [15]

- Độ nặng NMN: thang điểm NIHSS lúc vào viện và lúc ra viện

- Mức độ hồi phục NMN : thang điểm Rankin lúc ra viện và sau 3 tháng

- Chất lượng cuộc sống: thang điểm SS-QoL lúc ra viện và sau 3 tháng

- Sa sút trí tuệ: Thang điểm MMSE lúc vào viện

- Đánh giá tình trạng ý thức: thang điểm Glasgow lúc vào viện

- Rối loạn TKTĐ : trắc nghiệm Ewing với 5 nghiệm pháp:

 Ba nghiệm pháp đánh giá thần kinh phó giao cảm: nghiệm phápValsalva, nghiệm pháp thở sâu và nghiệm pháp đứng

 Hai nghiệm pháp đánh giá thần kinh giao cảm: nghiệm pháp đánhgiá thay đổi huyết áp ở tư thế đứng và nghiệm pháp bóp tay bằng lực kế

Phương tiện: máy đo điện tim và bộ đo huyết áp, lực kế cầm tay, holterhuyết áp, máy monitor ninhon Khi nhập viện, độ nặng đột quỵ của bệnh nhânđược đánh giá bằng thang điểm NIHSS [10] Nguyên nhân của đột quỵ đượcphân loại theo các tiêu chuẩn Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment[11] Đối với tất cả đối tương nghiên cứu, chẩn đoán hẹp mạch cảnh được thực

hiện bằng máy Doppler màu và siêu âm phổ Doppler Độ hẹp động mạch cảnhđược xác định theo tiêu chuẩn của Grant và cộng sự [12] Do vậy, chúng tôikhông xếp những bệnh nhân hẹp dưới 50% động mạch cảnh vào nhóm hẹp vừahoặc nặng.

Đánh giá HRV (sự thay đổi nhịp tim)

Theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp và nhịp thở bằng máy monitorninhon Tất cả các đối tượng nghiên cứu được yếu cầu không sử dụng cà phê,chất kích thích vào ngày làm nghiên cứu, chỉ dùng bữa sáng nhẹ Tất cả cáctrắc nghiệm được thực hiện từ 15 giờ đến 21 giờ trong một phòng ấm và yêntĩnh Sau khi điều chỉnh 10 phút, chúng tôi theo dõi nhịp tim, huyết áp và nhịpthở khi nghỉ với tần số thở 15 – 22 chu kỳ/ phút để loại trừ nhiễu do kiểu thởcủa mỗi cá nhân khác nhau Tất cả tín hiệu về nhịp tim, huyết áp, nhịp thở đềuđược xử lý tự động, sau đó được lấy số đo huyết áp và nhịp tim được đo từmáy monitor ninhon chính xác từng giây, in ra giấy điện tim do máy in tựđộng thể hiện tính chính xác và trung thực

Phân tích về thời gian

Nhịp tim được ghi theo các khoảng RR (mili giây) Giá trị trung bìnhcủa khoảng RR được dùng làm chỉ số thời gian của HRV [13] Giá trị nhịptim và huyết áp được in ra giấy cùng thời gian nghiên cứu để thể hiện tínhchính xác, tính khoa học của nghiên cứu

Phân tích tần số

Khoảng cách RR được tính chính xác bằng cách 300 chia cho số nhịptim đo ngay tại thời điểm làm nghiệm pháp Phép tính của mỗi nghiệm phápđược làm tròn tới 1/100

Số đo huyết áp được đo ngay tức thì phù hợp với từng nghiệm pháp,phù hợp với thời gian cần nghiên cứu làm nghiệm pháp

Phân loại của Ewing đối với rối loạn thần kinh tự động.

Kết quả của mỗi trắc nghiệm đánh giá rối loạn thần kinh tự động đượcphân loại thành bình thường, ranh giới và bất thường Bảng phân loại củaEwing đối với rối loạn thần kinh tự động được xác định như sau đối với mỗingười tham gia nghiên cứu sau khi đã hoàn thành đầy đủ các trắc nghiệm:

- Bình thường: tất cả các trắc nghiệm đều bình thường hoặc chỉ có

một trắc nghiệm có giá trị ranh giới

- Sớm: Một trong ba trắc nghiệm tự động phó giao cảm bất thường

hoặc hai có giá trị ranh giới

- Chắc chắn bất thường: có từ hai trắc nghiệm tự động phó giao

cảm bất thường trở lên

- Nặng: có từ hai trắc nghiệm tự động phó giao cảm bất thường trở lệ

kèm theo một hoặc cả hai trắc nghiệm giao cảm bất thường hoặc có giá trịranh giới

- Không điển hình: các loại phối hợp khác.

Các trắc nghiệm đánh giá chức năng phó giao cảm:

- Nghiệm pháp Valsalva

Nghiệm pháp Valsalva được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhânthổi ra liên tục trong 15 giây Nghiệm pháp này cần được thực hiện ít nhất balần để tăng tối đa sự tuần thục của người tham gia nghiên cứu và đảm bảo kếtquả giống nhau giữa các lần thực hiện Tỷ số Valsalva là chỉ số thay đổi nhịptim xảy ra trong khi làm nghiệm pháp Valsalva Tỷ số Valsalva được tínhbằng giá trị tối đa của RR trong 15 giây sau khi thở ra chia cho giá trị nhỏnhất của RR ban đầu làm ngiệm pháp

- Nghiệm pháp hít thở sâu

Bệnh nhân thực hiện 5 hoặc 6 chu kỳ thở sâu liên tiếp trong một phút, ở

tư thế nằm Nghiệm pháp này làm rõ một rối loạn hô hấp, rối loạn nhịp này

giảm một cách sinh lý với tuổi Bệnh nhân được hướng dẫn và tập nhiều lầntrước khi thực hiện nghiệm pháp

Bình thường khi hít sâu vào chậm thì nhịp tim nhanh và thở ra chậmthì nhịp tim chậm lại

Kết quả có thể giải thích bằng tỷ số của độ chênh trung bình giữa tần sốtim tối đa khi hít vào và tần số tim tối thiểu khi thở ra,

Đánh giá kết quả được diễn đạt bằng 2 cách:

 Cách 1: độ chênh trung bình giữa tần số tim nhanh nhất (tối đa) khithở vào và tần số tim chậm nhất (tối thiểu) khi thở ra

 Cách 2: tỷ số thở ra/hít vào của khoảng cách R-R dài nhất trong lúcthở ra chậm với khoảng cách R-R ngắn nhất trong lúc hít vào chậm

- Nghiệm pháp đứng (Tỷ số 30:15 đánh giá nhịp tim)

Tỷ số này được thực hiện khi thay đổi từ tư thế nằm ngửa sang tư thếđứng Tỷ số 30:15 là giá trị của RR ở nhịp tim ở giây thứ 30 chia cho giá trị

RR của nhịp tim ở giây thứ 15 ngay sau khi đứng lên Hướng dẫn bệnh nhânnằm nghỉ ngơi rồi đướng dậy càng nhanh càng tốt Đo nhịp tim ở giây thứ 15

và giây thứ 30 ghi vào giấy điện tim

Các trắc nghiệm đánh giá thần kinh giao cảm

- Đo huyết áp tư thế đứng:

Thay đổi huyết áp tâm thu được tính bằng sự khác biệt giữa trị số huyết

áp tâm thu ngay sau khi đứng và trị số huyết áp tâm thu nằm

Nếu sau khi đứng dậy một phút, huyết áp tâm thu đứng giảm so vớihuyết áp tâm thu nằm dưới 20mmHg và hoặc là huyết áp tâm trương đứnggiảm dưới 10mmHg, thì được xem như là hạ huyết áp tư thế (sau khi loại trừcác yếu tố do thuốc hay giảm thể tích) và khẳng định bệnh thần kinh tự độnggiao cảm

- Bóp chặt tay bằng lực kế:

Trước tiên, yêu cầu bệnh nhân bóp chặt tay mạnh nhất có thể, sau đóyêu cầu bệnh nhân bóp tay với mức độ bằng 30% sức so với khi làm mạnhnhất, trong vòng năm phút

Đáp ứng bình thường khi sự gia tăng huyết áp tâm thu ít nhất là 20 mmHg

và hoặc là huyết áp tâm trương tăng ít nhất 10mmHg so với huyết áp trước khilàm nghiệm pháp, nhịp tim tăng ≥ 10 nhịp/phút ở mỗi phút so với nhịp tim banđầu, nhưng dưới 100 nhịp/phút; nhịp tim tăng trên 100 nhịp/phút được xem làbất thường, thay đổi huyết áp tâm trương dưới 10 mmHg là bất thường

1.7.4 Các bước tiến hành: Được mô tả theo sơ đồ sau đây:

Chuẩn bị đối tượng NC Khám sàng lọc đối chiếu tiêu chuẩn Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Thu thập thông tin Bảng phỏng vấn, bệnh án nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng của các ảnh hưởng đến cuộc sống

Xử lý số liệu Bằng phần mềm STATA 12.0 Bằng phương pháp thống kê Y học kiểm định bằng t-test, chi – square và một số thuật toán khác

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang tiến cứu

Báo cáo kết quả

Bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã đượcxét nghiệm, chụp phim CT-Scanner/MRI và đối chiếu đạt tiêu chuẩn lựa chọn

sẽ được sàng lọc và tư vấn để tham gia làm làm đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ đều được trải qua ba giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1: Sàng lọc bệnh nhân nhập viện Thời gian Phương tiện Cách tiến hành

13:00-15:00 Bệnh án mẫu, thang điểm

NIHSS, thang điểm Glasgow, thang điểm MMSE

Sàng lọc bệnh nhân và đối chiếu tiêu chuẩn:

 Thang điểm NIHSS

 Thang điểm Glasgow

 Thang điểm MMSE

 Nghiệm pháp Valsalva

 Nghiệm pháp hít thở sâu

 Nghiệm pháp đứng

 Nghiệm pháp đo huyết áp tư thế đứng

 Nghiệm pháp bóp taybằng lực kế

CT-Scanner và phim MRIHoàn thiện bệnh án nghiên cứu

Giai đoạn 1, sau khi sàng lọc hơn 800 bệnh nhân TBMMN chúng tôi lựa chọn được 467 bệnh nhân nghiên cứu đạt tiêu chuẩn qua các thang điểm

NIHSS, Glasgow và MMSE Sau đó, lắp được máy monitor và phối hợp thực hiện được các nghiệm pháp

Giai đoạn 2: Bệnh nhân chuẩn bị ra viện Thời gian Phương tiện Cách tiến hành

15:00-21:00 Bệnh án mẫu, thang điểm

NIHSS, thang điểm Rankin, thang điểm SSQoL

Bệnh nhân được thực hiện kiểm tra các thang điểm:

 Thang điểm NIHSS

 Thang điểm Rankin

 Thang điểm SSQoL

CT-Scanner và phim MRIHoàn thiện bệnh án nghiên cứu

Giai đoạn 2 kết thúc, chúng tôi thu được 147 bệnh nhân chuẩn bị raviện Chúng tôi đánh giá bệnh nhân qua các thang điểm NIHSS, Rankin,SSQoL đồng thời giải thích cho bệnh nhân hiểu về quá trình nghiên cứu vàhẹn bệnh nhân sau 3 tháng gọi điện phỏng vấn bệnh nhân qua thang điểmSSQoL để đánh giá chất lượng cuộc sống

Giai đoạn 3: Bệnh nhân sau 3 tháng Thời gian Phương tiện Cách tiến hành

14:00-21:00 Bệnh án mẫu, thang điểm

SSQoL, điện thoại

Gọi điện phỏng vấn người nhà hoặc/và bệnh nhân bằng thang điểm SSQoL

Trải qua 3 giai đoạn nghiên cứu, sàng lọc hơn 800 bệnh nhân, cuốicùng chúng tôi chỉ thu được 78 đối tượng hoàn thiện đầy đủ bệnh án nghiêncứu tham gia vào nghiên cứu

1.7.5 Xử lý và phân tích số liệu.

Số liệu sau khi thu thập sẽ được xử lý chính xác trung thực và nhập vàomáy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 Các phân tích sẽ được thực hiện bằngphần mềm STATA 12.0 Cả thống kê mô tả và suy luận đều được thực hiện,với mức ý nghĩa thống kê α= 0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận

Để tìm mối tương quan giữa một số đặc điểm, tình trạng và mức độbệnh đến ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống tỷ suất chênh (OR) và phépphân tích đa biến hồi quy logistic đã được sử dụng

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu.

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung củanghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấpnhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu và người nhà

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các sốliệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ cho mục đích nào khác

- Trong quá trình nghiên cứu luôn tôn trọng tập tinh sinh hoạt và nhucầu thiết yếu của bệnh nhân

- Thái độ trong nghiên cứu luôn luôn tôn trọng, chu đáo, cẩn thận, tỉ

mỉ, trung thực và khoa học

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau quá trình sàng lọc bệnh nhân tai biến mạch máu não, đối chiếu vớitiêu chuẩn đề tài và điều kiện cho phép làm nghiên cứu, chúng tôi lựa chọnđược 78 đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn Qua phân tích và xử lý số liệu,thu được một số kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo giới (n=78)

Nhận xét:

Trong tổng số 78 đối tượng nghiên cứu, tỉ lệ nam giới (41 đối tượngchiếm 53,25%) gần tương đương với tỉ lệ nữ giới (36 đối tượng) chiếm(46,75%)

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi (n=78)

Nhận xét:

Các đối tượng từ 60 đến 69 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (41,03%), thấpnhất là các đối tượng tượng từ 70 đến 79 tuổi và 80 tuổi trở lên đều chiếm29,49%

Biểu đồ 3.3 Phân bố nhóm liệt của bệnh nhân (n=78)

Nhận xét:

Phần lớn các đối tượng đều liệt bán phần (55 đối tượng chiếm 70,51%),

tỉ lệ đối tượng liệt hoàn toàn chiếm 12,82%

Biểu đồ 3.4: Phân bố bên liệt của bệnh nhân (n=65)

Nhận xét:

Tỉ lệ liệt bên phải chiếm 49,23% gần tương đương với tỉ lệ liệt bên trái chiếm 50,77%

Bảng 3.1: Giá trị trung bình HATT, HATTr và hiệu số HATT-HATTr (n=78)