Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+)

Biến đổi hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh nhân lao phổi mới AFB+ trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……….... Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KIẾN DOANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN KIẾN DOANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)

Chuyên ngành: Nội Hô Hấp

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, ban Giám đốc, phòng Sau đại học, bộ môn - khoa Lao và Bệnh phổi, bộ môn Miễn dịch, Trung tâm nghiên cứu ứng dụng sinh y dược học, các thầy cô giáo của Học viện Quân y đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Đỗ Quyết, PGS.TS Nguyễn Huy Lực, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy (Cô) đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Lao phổi mới, khoa Xét nghiệm, khoa Chẩn đoán hình ảnh, cán bộ và nhân viên Bệnh viện 74 Trung ương đã dành cho tôi sự ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài luận án

Tôi xin cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ chân thành trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài luận án

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Kiến Doanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Kiến Doanh

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay……… ……… ……3

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới ……… .……3

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam ……… ……3

1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi ……… ……4

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ ……… ……4

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng ……… .……5

1.2.3 Một số phương pháp cận lâm sàng trong phát hiện, chẩn đoán và theo dõi điều trị lao phổi ……….… .… 11

1.3 Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi……… .… 21

1.3.1 Vai trò của đại thực bào ……… …… … 22

1.3.2 Vai trò của mốt số cytokine ……… .… 23

1.3.3 Các nghiên cứu về miễn dịch trong lao phổi……… .… 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu ……….……… .… 29

2.1.1 Nhóm bệnh ……… …… .… 29

Trang

2.1.2 Nhóm chứng ……… …… .… 29

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng trong các nhóm nghiên cứu .… 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… .… 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… .… 30

2.2.2 Nội dung nghiên cứu……… .… 31

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu ……… .… 32

2.3 Phương pháp xử lý số liệu ……….… .… 46

2.4 Đạo đức nghiên cứu……… .… 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới ……… .… 49

3.1.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm lao phổi mới AFB(+) .… 49

3.1.2 Đặc điểm về giới của nhóm lao phổi mới AFB(+)………… .… 49

3.1.3 Biến đổi lâm sàng lao phổi mới .… 50

3.1.4 Biến đổi AFB trong đờm qua kết quả soi đờm trực tiếp…… … 52

3.1.5 Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị .… 53

3.1.6 Biến đổi hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… .… 53

3.1.7 Biến đổi nồng độ các cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng điều trị… .… 64

3.2 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh với một số triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ……… .… 69

Trang 3.2.1 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh

với một số triệu chứng lâm sàng .… 69 3.2.2.Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh với

một số đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính.… .… 71 3.2.3 Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính

với một số triệu chứng lâm sàng .… 77

4.1 Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực,

nồng độ một số cytokine huyết thanh ở lao phổi mới

AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… .… 82 4.1.1 Phân bố về giới, tuổi ở lao phổi mới AFB(+)……… .… 82 4.1.2 Biến đổi lâm sàng ở lao phổi mới AFB(+) trước điều trị và

sau 8 tháng điều trị .… 84 4.1.3 Biến đổi tổn thương trên cắt lớp vi tính ở lao phổi mới

AFB(+) trước điều trị và sau 8 tháng điều trị ……… .… 90 4.1.4 Biến đổi nồng độ một số cytokine trong huyết thanh ở bệnh

nhân lao phổi trước điều trị và sau 8 tháng điều trị…… .… 98

4.2 Mối liên quan giữa nồng độ các Cytokine huyết thanh với

một số triệu chứng lâm sàng, đặc điểm tổn thương trên cắt

lớp vi tính lồng ngực……… ….109 4.2.1 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh

với một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới

AFB(+) ……… … ….109 4.2.2 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với

mức độ tổn thương và đặc điểm tổn thương hang trên cắt

lớp vi tính trước điều trị……… ….111

Trang 4.2.3 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh

với kết quả đáp ứng điều trị trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng

điều trị ……… ……… 112 4.2.4 Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương trên cắt lớp vi tính

với một số triệu chứng lâm sàng sau 8 tháng điều trị.… 113

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Phụ lục 2A Danh sách bệnh nhân nghiên cứu miễn dịch

Phụ lục 3 Danh sách nhóm chứng

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

STT

Phần

1 AFB Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng axit)

2 AIDS Acquired immune deficiency syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

8 CTCLQG Chương trình Chống lao quốc gia

9 CTL Cytotoxic T lymphocyte (Tế bào lympho T gây độc)

10 ĐTB Đại thực bào

11 GM-CSF Granulocyte macrophage - Colony stimulating factor

(Yếu tố kích thích quần thể bạch cầu hạt và đại thực bào)

12 HIV Human Immuno-deficiency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

13 IFN-γ Interferon-gamma

14 IL Interleukin

15 LPM Lao phổi mới

16 MHC Major Histocompatibility Complex

(Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)

17 NK Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)

STT

Phần

18 PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen)

26 TTTT Trung tâm tiểu thùy

27 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

và sau 8 tháng điều trị……….……… ….…51 3.4 Biến đổi các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điều trị

và sau 8 tháng điều trị……….………… ….…52 3.5 Biến đổi AFB trong đờm sau 8 tháng điều trị……… ….…52 3.6 Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị……….……… ….…53 3.7 Biến đổi tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở

nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị…… ………… ….…53 3.8 Biến đổi tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồng ngực ở

nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… ….…57 3.9 Biến đổi về đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính

lồng ngực ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị ….…58 3.10 Biến đổi về mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng ngực

ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… ….…59 3.11 Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực

với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị…… ….…61 3.12 Đối chiếu các tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồng

ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị ….…61 3.13 Đối chiếu đặc điểm vị trí tổn thương trên cắt lớp vi tính lồng

ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị ….…62

Bảng Tên bảng Trang

3.14 Đối chiếu đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính

lồng ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước

3.15 Đối chiếu đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi tính lồng

ngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị ….…63 3.16 Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính với X-

quang phổi thường quy ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị…… ….…63 3.17 Đặc điểm tuổi, giới của 2 nhóm nghiên cứu miễn dịch……… ….…65 3.18 So sánh nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở nhóm

bệnh trước điều trị với nhóm chứng……….…… ….…65 3.19 So sánh nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở nhóm

bệnh trước điều trị với nhóm chứng……… ….…66 3.20 So sánh nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở nhóm

bệnh sau điều trị với nhóm chứng……… ….…66 3.21 So sánh nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở nhóm

bệnh sau điều trị với nhóm chứng……… ….…67 3.22 Biến đổi nồng độ các cytokine Th1 trong huyết thanh ở nhóm

bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… ……… ….…67 3.23 Biến đổi nồng độ các cytokine Th2 trong huyết thanh ở nhóm

bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… …… ….…68 3.24 Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh

sau 8 tháng điều trị……… …… ….…68 3.25 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trong huyết thanh

với triệu chứng sốt ở nhóm bệnh trước điều trị……….… ….…69 3.26 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với

triệu chứng gầy sút cân ở nhóm bệnh trước điều trị……… ….…70

Bảng Tên bảng Trang

3.27 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine huyết thanh với mức

độ tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ở nhóm bệnh

trước điều trị……….……… ….…71 3.28 Mối liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với đặc

điểm tổn thương hang trên phim chụp cắt lớp vi tính ở nhóm

bệnh trước điều trị……… ….…72 3.29 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với kết quả đáp ứng

trên cắt lớp vi tính ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị………… ….…73 3.30 So sánh nồng độ các cytokine ở nhóm BN có tổn thương xóa

nhanh trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng điều trị với nhóm chứng ….…74 3.31 So sánh nồng độ các cytokine ở nhóm BN có tổn thương xóa

chậm trên cắt lớp vi tính sau 8 tháng điều trị với nhóm chứng ….…75 3.32 Mối liên quan giữa đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi

tính với các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điều trị ….…77 3.33 Mối liên quan giữa đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi

tính với các triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh trước điều trị ….…77 3.34 Mối liên quan giữa đặc điểm mức độ tổn thương trên cắt lớp vi

tính với các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điều trị ….…78 3.35 Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi

tính với các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điều trị ….…79 3.36 Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi

tính với các triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh trước điều trị ….…79 3.37 Mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương hang trên cắt lớp vi

tính với các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điều trị… ….…80 3.38 Mối liên quan giữa kết quả đáp ứng trên cắt lớp vi tính với

một số triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị ….…81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Đặc điểm về tuổi ở nhóm lao phổi mới AFB(+)……… ….…49 3.2 Đặc điểm khởi phát bệnh……….……… ….…50 3.3 So sánh các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính ở nhóm

bệnh giữa trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… …… ….…56 3.4 So sánh tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính ở nhóm

bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị……… ….…57 3.5 Biến đổi đặc điểm số lượng hang trên cắt lớp vi tính ở

nhóm bệnh giữa trước điều trị và sau điều trị……… ….…59 3.6 Biến đổi đặc điểm kích thước hang trên cắt lớp vi tính ở

nhóm bệnh trước điều trị và sau điều trị……… ….…60 3.7 Đối chiếu mức độ tổn thương trên cắt lớp vi tính với

Xquang phổi thường quy ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị ….…64 3.8 Biến đổi tỷ lệ Th1/Th2 ở nhóm bệnh sau 8 tháng điều trị… ….…69 3.9 Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh

nhân có tổn thương xóa nhanh trên cắt lớp vi tính sau 8

tháng điều trị ……….……… ….…76 3.10 Xu hướng biến đổi của nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh

nhân có tổn thương xóa chậm trên cắt lớp vi tính sau 8

tháng điều trị ……….……… ….…76

DANH MỤC CÁC ẢNH

2.1 Máy X-quang kỹ thuật số DR-F-HEALTHCARE……… .… 36

2.2 Máy CT Scanner đa dãy BRIGHT-SPEED-EDGE……… … 39

2.3 Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine……… .… 44

3.1 Biến đổi tổn thương nốt kê sau 8 tháng điều trị……… .… 54

3.2 Biến đổi hình ảnh cây nảy chồi sau 8 tháng điều trị……… .… 54

3.3 Biến đổi tổn thương nốt trung tâm tiểu thùy, đông đặc sau 8 tháng điều trị……… .… 55

3.4 Biến đổi tổn thương hang sau 8 tháng điều trị……… … 55

3.5 Giãn phế quản ở bệnh nhân lao phổi……… … 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thể bệnh lao, chiếm khoảng 80 - 85% tổng số bệnh lao Lao phổi là nguồn lây chính trong cộng đồng, đặc biệt là ở những người bệnh có vi khuẩn lao trong đờm bằng xét nghiệm đờm soi kính trực tiếp (AFB(+)) Việc phát hiện sớm và điều trị khỏi cho những bệnh nhân này nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhất để kiểm soát và thanh toán bệnh lao [7], [15], [29], [140]

Hiện nay, việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong lao phổi chủ yếu dựa vào X-quang phổi thường quy, nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB và nuôi cấy đờm Tuy nhiên, các phương pháp này còn có những hạn chế nhất định như độ nhạy thấp, thời gian trả kết quả kéo dài,… Điều đó

đã gây ảnh hưởng không nhỏ cho việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị trong lao phổi [14], [108]

Gần đây, phương pháp chụp cắt lớp vi tính và xét nghiệm miễn dịch đã được nhiều tác giả quan tâm bởi tính ưu việt của các phương pháp này trong việc phát hiện, chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân lao phổi [60], [108], [132] Wu H và cs (2016) theo dõi thay đổi tổn thương trên cắt lớp vi tính ở bệnh nhân lao phổi trước và sau kết thúc liệu trình điều trị đã thấy: hình ảnh cây nảy chồi chỉ thấy ở bệnh nhân trước điều trị Các tổn thương nốt, kính mờ, đông đặc, hang, hạch trung thất, hạch rốn phổi đều giảm đáng kể sau điều trị [147] Hur Y.G và cs (2015) nghiên cứu đã thấy nồng độ IL2 trong huyết thanh ở BN lao phổi hoạt động trước điều trị tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm người khỏe mạnh (p < 0,01) và giảm dần trong quá trình điều trị Tác giả đã nhận xét rằng nồng

độ IL2 trong huyết thanh có thể là chỉ số sinh học để chẩn đoán phân biệt lao phổi hoạt động và không hoạt động Đo nồng độ IL2 trong huyết thanh

có thể giúp tiên lượng và đánh giá điều trị trong lao phổi [74] Chowdhury

I.H và cs (2014) đã thấy nồng độ trong huyết thanh của IL10, IL12, IFN-γ và TNF-α ở nhóm BN lao phổi hoạt động cao hơn có ý nghĩa so với nhóm người khỏe mạnh Tác giả nhận thấy nồng độ của các cytokine trong huyết thanh có giá trị cho việc tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị ở lao phổi [60]

Tuy nhiên, các nghiên cứu về biến đổi hình ảnh trên cắt lớp vi tính, nồng

độ các cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi trước và sau 8 tháng điều trị

ở Việt Nam còn ít được báo cáo

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Bệnh viện 74 Trung ương từ năm 2010 đến năm 2012

2 Xác định mối liên quan giữa biến đổi nồng độ một số cytokine với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Bệnh viện 74 Trung ương từ năm 2010 đến năm 2012

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Trong hơn nửa thế kỷ qua, mọi quốc gia trên toàn thế giới đã rất tích cực trong công tác phòng chống bệnh lao Tuy nhiên, hiện nay bệnh lao vẫn còn là vấn đề lo ngại của toàn cầu Mỗi năm có thêm khoảng 9 triệu người mắc lao và khoảng 1,5 triệu người tử vong vì bệnh lao Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng, sau HIV/AIDS [139]

Theo báo cáo của WHO (2016): ước tính năm 2015 trên toàn thế giới

có khoảng 10,4 triệu người mắc lao, tương đương 142/100 000 dân Trong đó, khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 61%, khu vực Châu Phi chiếm 26% Các quốc gia có số người mắc lao cao trên toàn cầu là Ấn Độ, Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi Trong số 10,4 triệu người mắc lao có 1170000 người lao đồng nhiễm HIV và 580000 người lao

đa kháng thuốc Năm 2015, trên toàn thế giới có 6,1 triệu người mắc lao các thể đã được ghi nhận, trong đó tỷ lệ lao phổi chiếm 85% Trong số người mắc lao phổi được phát hiện có 57% là lao phổi AFB(+) Số người tử vong do lao trên thế giới là 1,4 triệu người [145], [146]

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Hiện nay, Việt Nam là quốc gia đứng thứ 14 trong 30 nước có số lượng người mắc lao cao nhất trên toàn cầu và đứng thứ 9 trong số 30 quốc gia có gánh nặng về lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [144] Theo báo cáo của WHO (2015) ước tính năm 2014 Việt Nam có khoảng 130000 người mắc lao mới (tương đương 140/100 000 dân) Trong tổng số người mắc lao mới có 53,5% trường hợp lao phổi AFB(+) và 4 % lao đa kháng thuốc [142], [143]

Theo báo cáo của Chương trình Chống lao quốc gia (2015), tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện năm 2014 là 102 070 trường hợp, tương đương 111,35/100 000 dân Trong đó có 49 934 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới chiếm 48,9%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới là 54,48/100 000 dân [7]

1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium

tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở bất kỳ bộ phận nào của cơ thể,

trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85%) và là nguồn lây chính trong cộng đồng [15]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ

Bệnh lao có thể gặp ở mọi đối tượng, mọi lứa tuổi khác nhau, tuy nhiên đối với những người có nguy cơ cao dễ bị mắc bệnh lao thì trong công tác phát hiện, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao đòi hỏi người cán bộ y tế cần được chú ý hơn [28]:

1.2.1.1 Người tiếp xúc với nguồn lây

Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc với người bệnh lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm bằng xét nghiệm soi đờm trực tiếp

dễ có nguy cơ bị bệnh Trẻ em càng nhỏ tiếp xúc với nguồn lây càng dễ bị bệnh hơn

1.2.1.2 Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccine BCG

Hiện nay vẫn còn có ý kiến khác nhau về khả năng bảo vệ của vaccine BCG, nhưng hầu như các công trình nghiên cứu đều đánh giá là tiêm vaccine BCG giúp cho trẻ em tránh được các thể lao nặng như lao kê, lao màng não,…

1.2.1.3 Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc lao

- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày – tá tràng, đái tháo đường, suy thận mạn,…

- Người nhiễm HIV/AIDS: đại dịch HIV/AIDS là một trong những nguyên nhân làm cho bệnh lao “quay trở lại” Người nhiễm HIV/AIDS dễ bị mắc lao do virus HIV đã tấn công vào tế bào TCD4 là tế bào đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao

- Người nghiện ma túy, rượu, thuốc lá, thuốc lào

- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài: corticoid, hóa chất điều trị ung thư,…

1.2.1.4 Phụ nữ ở thời kỳ thai nghén

Những phụ nữ ở giai đoạn trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén và sau sinh con dễ bị mắc lao Điều này được giả thiết cho rằng là do thay đổi nội tiết của cơ thể mẹ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển

1.2.1.5 Trẻ em

Trẻ em suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng của cơ thể (sau bệnh do virus) là điều kiện thuận lợi mắc bệnh lao

1.2.1.6 Yếu tố cơ địa

Sự khác nhau về kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA (Human Leucocyte Antigen), về di truyền haptoglubulin, về các gen cảm thụ giữa người bệnh và người không mắc bệnh đã được đề cập tới

1.2.1.7 Các yếu tố xã hội ảnh hưởng tới bệnh lao

Bệnh lao bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố xã hội Ở các nước nghèo, mức sống thấp thì bệnh lao thường trầm trọng Ngoài ra, các yếu tố về trình độ văn hóa, phong tục tập quán,…cũng ảnh hưởng tới kiểm soát và thanh toán bệnh lao ở một quốc gia

sàng xuất hiện một cách rầm rộ, giống như trong viêm phổi cấp tính, một số trường hợp có biểu hiện như hội chứng cúm cấp tính hoặc viêm đường hô hấp trên cấp Thể này gặp khoảng 10 - 20% số trường hợp Khởi phát bệnh cấp tính thường gặp ở các BN thùy viêm lao, lao kê, phế quản phế viêm lao, lao tản mạn [15], [29], [32]

+ Khởi phát bán cấp:

Là một bệnh nhiễm trùng mạn tính, trong lao phổi các triệu chứng thường khởi phát từ từ, không rầm rộ [15], [29], [32] Nhiều nghiên cứu trong lao phổi ở người lớn đã cho thấy cách khởi phát bán cấp là thường gặp, chiếm khoảng 60 - 80% các trường hợp [10], [21], [49]

+ Không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng:

Một số trường hợp lao phổi không có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng trong thời kỳ khởi phát Việc phát hiện bệnh là do tình cờ chụp X-quang phổi thấy có tổn thương Thể này gặp khoảng 5% các trường hợp lao phổi hoạt động ở người lớn [10], [15], [21]

- Triệu chứng lâm sàng của thời kỳ khởi phát bệnh

Ở thời kỳ khởi phát, BN thường có thể biểu hiện một hoặc nhiều dấu hiệu như: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, chán ăn, ho khạc đờm,

ho ra máu, tức ngực,…Một số trường hợp có biểu hiện khởi phát bệnh cấp tính với sốt cao, rét run, đau tức ngực, khó thở, [21], [32]

1.2.2.2 Thời kỳ toàn phát

Ở thời kỳ này, các triệu chứng lâm sàng biểu hiện ngày càng rõ rệt hơn, tiến triển nặng dần, diễn biến mạn tính, từng đợt, có đợt bệnh giảm đi sau lại nặng hơn Các triệu chứng trong thời kỳ toàn phát không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ mà biểu hiện tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn của bệnh, cũng như thể trạng của từng BN [29], [32], [37]

- Triệu chứng toàn thân

+ Sốt:

Sốt là một dấu hiệu hay gặp và thường xuất hiện sớm hơn các dấu hiệu toàn thân khác Người bệnh thường gặp nhất là sốt nhẹ về chiều hoặc cảm giác gai lạnh về chiều, một số trường hợp sốt cao hoặc sốt thất thường Thời gian sốt thường kéo dài trên 2 tuần trước khi nhập viện Sốt cao hay gặp trong thùy viêm lao, lao kê, lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc lao phổi kèm theo bội nhiễm [32], [135]

+ Gầy sút cân:

Gầy sút cân cũng là một triệu chứng thường gặp trong lao phổi Mức độ sút cân ở các BN lao phổi thường giảm cân từ từ, giảm khoảng 1 - 2 kg thể trọng/tháng Khi BN có gầy sút cân và kèm theo các triệu chứng về hô hấp cần nghĩ tới do lao phổi [15], [29], [32], [50]

+ Ra mồ hôi đêm:

Nhiều nguyên nhân có thể gây ra mồ hôi đêm, đôi khi không phải là bệnh lý Các nghiên cứu cho thấy, ra mồ hôi đêm thường có liên quan nhiều hơn đến bệnh lao Khi cơ thể bị nhiễm trùng, sốt là phản ứng bảo vệ của cơ thể trước tác nhân gây bệnh, tuy nhiên sốt lại gây hậu quả làm tăng nhiệt độ của cơ thể cao hơn bình thường, vì vậy cơ thể tự điều chỉnh thân nhiệt bằng cách tăng nhịp thở, ra mồ hôi,…

Ra mồ hôi đêm trong bệnh lao gần đây còn được các giả thiết cho rằng

đó là hậu quả của quá trình đáp ứng miễn dịch, gây rối loạn sinh lý trùng với nhịp sinh học của cơ thể [15], [29], [101]

Ngoài các triệu chứng trên, các triệu chứng toàn thân khác có thể gặp ở BN lao phổi như: mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính trong lao …[15], [29], [32], [40]

- Triệu chứng cơ năng

+ Ho khạc đờm:

Ho khạc đờm là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất trong lao phổi Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 90% số BN lao phổi có ho khạc

đờm Biểu hiện lúc đầu thường là ho khan, sau ho có đờm màu vàng, có thể đờm màu xanh hoặc đờm mủ BN ho khạc trên 2 tuần kèm theo có sốt

về chiều, dùng kháng sinh không đỡ cần nghĩ tới lao phổi [15], [29], [32], [42], [44], [50]

+ Ho ra máu:

Trong lao phổi, ho ra máu là triệu chứng thường gặp (23 - 60%) và cũng thường là lý do khiến BN phải nhập viện Ho ra máu với số lượng nhiều hoặc ít tùy thuộc vào đặc điểm và mức độ tổn thương của bệnh Ho ra máu với số lượng lớn thường gặp ở các BN lao phổi có hang Ở lao phổi mới, ho ra máu là biểu hiện tình trạng bệnh đang tiến triển Khi ho ra máu có “đuôi khái huyết” là ho ra máu ít dần, màu tím, đó là do máu đông còn lại trong hệ thống phế quản được bài xuất dần ra ngoài [15], [29], [32], [40], [118]

+ Đau ngực:

Các nghiên cứu ở BN lao phổi cho thấy khoảng 50% số trường hợp có triệu chứng đau ngực Biểu hiện đau ngực ở BN lao phổi thường ở mức độ nhẹ hoặc vừa, đau khu trú ở một vị trí cố định, đau ngực nhiều thường gặp ở các

BN lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi Triệu chứng này cũng mất đi rất chậm sau khi BN được điều trị các thuốc chống lao [29], [32], [153]

+ Khó thở:

Khó thở là triệu chứng ít gặp ở BN lao phổi mới Nếu có khó thở thì thường ở mức độ nhẹ hoặc vừa, tiến triển từ từ theo thời gian của bệnh Những trường hợp BN có khó thở nhiều thường do tổn thương rộng, lao kê hoặc kèm theo tràn dịch, tràn khí màng phổi [15], [29], [32]

Ở những BN mắc bệnh đã lâu, khi có tổn thương xơ hang và co kéo gây biến dạng lồng ngực có thể nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương lép hơn, các khoang liên sườn hẹp lại

Khám có thể thấy hội chứng đông đặc phổi trong trường hợp tổn thương lao khu trú ở một phân thùy hay một thùy phổi Khám thấy hội chứng

3 giảm khi lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc tam chứng Galliard khi có kèm theo tràn khí màng phổi

Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương, ran rít

ở các trường hợp lao phổi có hạch to gây chèn ép phế quản hoặc do tổn thương xơ gây co kéo làm biến dạng hẹp lòng phế quản Có thể nghe thấy tiếng thổi hang nếu hang lao to, thông với phế quản và ở gần thành ngực Một

số ít trường hợp nghe thấy tiếng cọ màng phổi khi có kèm theo viêm màng phổi khô [15], [29], [32], [35]

1.2.2.3 Các nghiên cứu về lâm sàng lao phổi mới

Những biến đổi về lâm sàng trong quá trình điều trị ở BN lao phổi mới

có vai trò quan trọng trong việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá đáp ứng với điều trị Khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm hoặc không còn thấy ở

BN, tình trạng BN khá lên là tiên lượng đáp ứng tốt với điều trị và ngược lại

Đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng ở BN lao phổi mới, tuy nhiên hầu hết các tác giả chỉ tập trung nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng ở lao phổi mới trước điều trị, những biến đổi lâm sàng ở BN lao phổi mới trong và sau khi kết thúc liệu trình điều trị thuốc kháng lao còn ít được đề cập tới Nghiên cứu biến đổi lâm sàng ở BN lao phổi mới sẽ góp thêm tư liệu cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc theo dõi, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị ở BN lao phổi, nhất là đối với các thầy thuốc tuyến cơ sở

Chu Thị Mão và Hoàng Hà (2007) nghiên cứu ở BN lao phổi mới AFB(+) cho thấy: sốt nhẹ về chiều (70,0%), gầy sút cân (60,0%), ăn kém (64,0%), mệt mỏi (62,0%), ra mồ hôi đêm (34,0%), ho khạc kéo dài (84,0%),

đau ngực (44,0%), khó thở (34,0%), ho ra máu (8,0%), ran ẩm (56,0%), ran

nổ (44,0%), biến dạng lồng ngực (4,0%) [26]

Mai Thanh Tú và Lê Ngọc Hưng (2009) nghiên cứu lao phổi mới AFB(+) thể xơ hang gặp các triệu chứng: mệt mỏi, ăn kém (71,7 - 80,0%), gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể (33,3 - 62,0%), sốt nhẹ về chiều tối (58,3 - 62,0%), sốt cao trên 390C (10,0 - 18,3%), ho khạc đờm (88,3 - 93,0%), đau ngực ( 45,0 - 51%), ho ra máu (17,0 - 41,7%), khó thở (18,3 - 38,0%), ran

ẩm (53,3 - 69,0%), ran nổ (30,0 - 32,0%), lồng ngực lép (13,3 - 27,0%), hội chứng 3 giảm (11,0 - 11,7%), ran rít, ran ngáy (8,0 - 11,7%) [37]

Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (2010) về lâm sàng ở BN lao phổi mới AFB(+) cho thấy: gầy sút cân (79,7%), sốt (77,5%), mệt mỏi, ăn kém (74,6%), ra mồ hôi đêm (8,0%), ho khạc đờm (81,2%), đau ngực (30,4%), khó thở (28,3%), ho ra máu (19,6%), ran nổ (52,9%), ran ẩm (39,1%), rì rào phế nang giảm (21,7%), ran rít, ran ngáy (10,1%), lồng ngực lép (5,8%), hội chứng đông đặc phổi (5,8%), hội chứng 3 giảm (2,9%), tiếng thổi hang (2,2%) [21]

Nghiên cứu của Trần Văn Khơi và cs (2010) cho thấy các triệu chứng lâm sàng ở BN lao phổi: sốt (70,7 - 76,1%), gầy sút cân (68,4 - 71,9%), mệt mỏi (78,8- 88,8%), ăn kém (69,6 - 71,2%), ra mồ hôi đêm (57,1 - 63,2%), ho kéo dài trên 2 tuần (84,3 - 88,8%), đau ngực (40,1 - 46,1%), ho ra máu (15,6

- 19,1%) [22]

Ngô Thanh Bình và cs (2013) nghiên cứu ở BN LPM AFB(+) đã thấy 63,8% số BN có sốt nhẹ về chiều và 8,7% số BN có sốt cao, số BN có gầy sút cân chiếm 63,8%, kém ăn là 56,5% và ra mồ hôi đêm là 39,1%, ho khạc đờm kéo dài (79,0%), đau ngực (53,6%), ho ra máu (14,5%) [1]

Nghiên cứu của Rawat và cs (2008) ở BN lao phổi mới AFB(+) cho thấy các triệu chứng hay gặp: sốt (76 - 95,4%), gầy sút cân (69,3 - 86%), chán ăn (73,8 - 84%), ra mồ hôi đêm (18,0 -54,5%), ho khạc đờm (84,0 - 90,9%), ho ra

máu (6,0 - 29,5%), khó thở (6,8 - 30,0%), đau ngực (14,0 - 14,7%) [118]

Marjani và cs (2010) nghiên cứu trên 872 BN lao phổi mới, cho thấy: gầy sút cân (84,7 - 92%), sốt (77,9 - 81%), chán ăn (69,1 - 77,9%), ra mồ hôi (70,4 - 77,2%), ho (92,6 - 96,0%), khạc đờm (72,6 - 87,4%), ho ra máu (16,2 - 21,6%), khó thở (63,5 - 70,4%) [96]

Besen A và cs (2011) thấy các triệu chứng toàn thân hay gặp trong lao phổi là: gầy sút cân (96%), ra mồ hôi đêm (84%), sốt (76%) [50]

Hussein M.T và cs (2013) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi hoạt động đã thấy: ho khạc đờm (81,5 - 92,7%), ho ra máu (16,1 - 29,0%), khó thở (16,9 - 34,7%), đau ngực (7,3 - 11,3%), sốt (41,1 - 62,9%), ra mồ hôi đêm (37,1 - 56,5%), gầy sút cân (20,2 - 46,0%), mệt mỏi (46,0 - 63,7%) [76]

Ali F và cs (2013) nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng lao phổi giữa các

độ tuổi thấy các triệu chứng thường gặp: ho (89,6 - 100%), sốt (70 - 97%), chán ăn (40 - 97%), gầy sút cân (20 - 70%), ra mồ hôi đêm (29 - 91%) [44]

Alavi S.M và cs (2014) nghiên cứu ở bệnh nhân lao phổi nhận thấy các triệu chứng lâm sàng hay gặp: ho (90,9 – 91,1%), sốt (74,2 – 77,4%), ho khạc đờm (59,3 – 62,6%), gầy sút cân (61,4 – 69,7%), ra mồ hôi đêm (46,4 – 64,6%), khó thở (27,8 – 61,3%), ho ra máu (2,4 – 10,9%) [43]

Yuceege M và cs (2014) nghiên cứu trên 100 BN lao phổi mới đã gặp các triệu chứng: mệt mỏi (84,9%), gầy sút cân (75,6%), chán ăn (75,6%), ra

mồ hôi đêm (65%), sốt (48,8%), ho (81,4%), khạc đờm (64%), đau ngực (51%), ho ra máu (31,4%) [153]

1.2.3 Một số phương pháp cận lâm sàng trong phát hiện, chẩn đoán và theo dõi điều trị lao phổi

1.2.3.1 X-quang phổi thường quy

X-quang phổi thường quy là một phương pháp dễ thực hiện, rẻ tiền

và có độ nhạy cao (78 - 97%) trong chẩn đoán lao phổi Do đó, phương pháp này được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong việc sàng lọc lao phổi

Mọi người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, khạc đờm, khó thở,…) với bất kỳ thời gian nào đều nên được chụp X-quang phổi thường quy để sàng lọc lao phổi, đặc biệt ở những người có nguy cơ cao như: nhiễm HIV, tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây lao, đái tháo đường, người già, suy dinh dưỡng,… Tuy nhiên, độ đặc hiệu trên phim chụp X-quang không cao (51- 67%) do các hình ảnh tổn thương trên phim X-quang của lao phổi không chỉ gặp riêng trong lao

mà còn gặp trong nhiều bệnh lý khác, vì vậy không nên chẩn đoán xác định lao phổi chỉ dựa vào X-quang phổi đơn thuần [2], [116]

Hình ảnh tổn thương của lao trên phim X-quang phổi rất đa dạng và phức tạp, không có hình ảnh tổn thương nào đặc trưng riêng cho lao phổi Các tổn thương cơ bản thường gặp trong lao trên X-quang phổi là tổn thương nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi,…các tổn thương này có thể là đơn thuần nhưng đa số các trường hợp có sự xen kẽ các hình thái tổn thương tạo thành sự đa dạng tổn thương ở một vùng Tổn thương trong lao phổi

có xu hướng tiến triển mạn tính biểu hiện trên X-quang phổi là tổn thương

xơ, co kéo các thành phần lân cận như khí - phế quản, rốn phổi, rãnh liên thùy, vòm hoành, tim, trung thất,… Trong lao phổi, vi khuẩn lao có thể lan tràn theo đường máu và đường bạch huyết tạo nên hình ảnh tổn thương đối xứng hai phổi, lan tràn theo đường phế quản hoặc tiếp cận tạo nên hình ảnh tổn thương không đối xứng [18], [32], [35]

Các nghiên cứu cho thấy, tổn thương lao thường gặp ở khu vực đỉnh phổi, phân thuỳ sau của thuỳ trên, phân thuỳ cao của các thuỳ thấp [2], [21]

Các hình thái tổn thương trên X-quang của lao phổi không phải lúc nào cũng gặp đầy đủ trên một người bệnh, vì vậy khi có càng nhiều yếu tố gợi ý thì càng có giá trị hướng tới chẩn đoán bệnh lao Sự thay đổi của đặc điểm tổn thương theo thời gian và đáp ứng điều trị sẽ mang lại ý nghĩa tốt hơn cho chẩn đoán, nhất là đối với các bệnh nhân lao phổi AFB(-), do vậy cần chụp X-quang phổi ở nhiều thời điểm khác nhau hoặc

đối chiếu với các phim chụp trước đây [2]

X-quang phổi thường quy không chỉ là một trong những kỹ thuật đầu tay giúp cho thầy thuốc lâm sàng trong việc phát hiện và chẩn đoán mà nó còn

là công cụ quan trọng trong việc đánh giá đáp ứng với điều trị ở BN lao phổi Biến đổi hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi thường quy ở BN lao phổi trong quá trình điều trị rất có giá trị trong tiên lượng, cũng như đánh giá đáp ứng với điều trị Sau điều trị, nếu các tổn thương lao trên X-quang phổi thường quy thu gọn nhiều hoặc xóa hoàn toàn hoặc chỉ còn xơ, vôi hóa là biểu hiện đáp ứng tốt với điều trị Trái lại, nếu sau điều trị mà thấy các tổn thương lao trên X-quang phổi thường quy thu gọn ít, không thay đổi hoặc tăng là biểu hiện đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với điều trị

Các nghiên cứu về X-quang phổi thường quy ở lao phổi mới

Vũ Quang Diễn (2008) nghiên cứu hình thái tổn thương cơ bản trên X-quang ở BN lao phổi mới AFB(+) cho thấy: tổn thương thâm nhiễm 88,9%, tổn thương hang 84,7%, nốt 16,7%, xơ vôi 15,3% [10]

Nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên X-quang ở BN lao phổi mới và lao phổi tái phát, Đặng Văn Khoa (2010) đã thấy: tổn thương thâm nhiễm 83,3%, tổn thương hang 78,3%, tổn thương nốt 63%, tổn thương xơ vôi 15,2% [21]

El-kushman H và cs (2006) nghiên cứu hình ảnh X-quang của lao phổi mới thấy 71% có tổn thương thâm nhiễm phối hợp với các tổn thương khác, tổn thương ở phổi phải là 51%, phổi trái là 27%, tổn thương 2 phổi chiếm 22%, tổn thương ở thùy cao là 63% [66]

Eini P và cs (2013), nghiên cứu tổn thương trên phim X-quang phổi thường quy ở 325 BN lao phổi mới AFB(+) đã cho thấy: tổn thương ở vùng cao phổi phải 41,2%; tổn thương gặp ở vùng cao phổi trái 53,8%; 29% trường hợp có tổn thương hang [65]

Singh S K và cs (2015) nghiên cứu đặc điểm X-quang ở bệnh nhân lao

phổi cho thấy: tổn thương thâm nhiễm (43,2 - 46,3%), đông đặc phổi (39,0 - 56,7%), hang (24,7 - 47,9%), hạch rốn phổi (4,6 - 23,0%), tràn dịch màng phổi (2,3 - 20%), tràn khí màng phổi (2,7 - 3,3%) [128]

1.2.3.2 Chụp cắt lớp vi tính trong lao phổi

X-quang phổi thường quy đóng một vai trò quan trọng trong việc sàng lọc, chẩn đoán và theo dõi điều trị ở bệnh nhân lao phổi Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân lao phổi đang hoạt động có thể gặp hình ảnh X-quang phổi thường quy bình thường hoặc tổn thương không rõ ràng Nguyên nhân thường gặp của việc bỏ qua chẩn đoán lao trong các trường hợp này là do X-quang phổi thường quy đã không phát hiện được các tổn thương nhỏ, tổn thương bị che lấp, tổn thương hạch rốn phổi, hạch trung thất,… [30], [108]

- Chụp cắt lớp vi tính phát hiện tổn thương lao

Chụp CLVT có thể xác định rõ các tổn thương ở phổi, đặc biệt là các tổn thương ở các vùng bị che lấp; nhìn rõ số lượng và kích thước hang lao, loại trừ được hình ảnh hang giả; góp phần phân biệt được u lao với u phổi, thâm nhiễm lao với u phổi, khối xơ với u phổi CLVT là phương pháp chẩn đoán hiệu quả khi xquang phổi thường quy không phát hiện thấy tổn thương,

nó cung cấp những thông tin có giá trị trong việc chẩn đoán và quản lý lao phổi [30], [79], [108]

Hoàng Văn Huấn (2001) nghiên cứu về lao thâm nhiễm ở người lớn cho thấy CLVT có giá trị trong phát hiện tổn thương lao cao hơn so với X-quang phổi thường quy: tổn thương nốt (94,9% so với 74,4%), hang (71,8%

so với 43,6%), hạch trung thất (10,3% so với 2,5%) CLVT có khả năng chẩn đoán hang lao, nhất là hang ở thuỳ dưới, hang nhỏ và trung bình Ngoài ra, CLVT còn có giá trị phân biệt hình ảnh giả u cao hơn so với X-quang phổi thường quy (17,9% so với 33,3%) [16]

Raniga S và cs (2006), nghiên cứu ở BN lao phổi mới AFB(+) cho thấy khả năng phát hiện tổn thương trên phim chụp CLVT (96%) cao hơn so

với chụp X-quang phổi thường quy (46%) [117]

Yadav C và cs (2013) nghiên cứu ở bệnh nhân lao phổi đã nhận thấy: X-quang phổi thường quy có vai trò quan trọng trong việc sàng lọc, chẩn đoán

và theo dõi ở bệnh lao phổi Tuy nhiên, hình ảnh X-quang phổi thường quy có thể bình thường ở những bệnh nhân lao phổi hoạt động Nguyên nhân thường gặp của việc bỏ qua chẩn đoán bệnh là do trên X-quang phổi thường quy không phát hiện được các tổn thương ở hạch rốn phổi và hạch trung thất, tổn thương nhỏ ở nhu mô phổi CLVT nhạy hơn X-quang phổi thường quy trong việc phát hiện và mô tả đặc điểm của tổn thương nhu mô phổi, tổn thương nhỏ và hạch trung thất [148]

Pirina P và cs (2014) cho thấy chụp CLVT có độ nhạy cao hơn so với X-quang phổi thường quy trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ, tổn thương rải rác, đánh giá tình trạng hạch trung thất và rốn phổi [111]

Theo Bhalla A S và cs (2015), chụp CLVT là một công cụ quan trọng trong việc phát hiện được các tổn thương nhỏ, tổn thương bị che lấp, có thể chẩn đoán phân biệt các tổn thương nhu mô phổi, đánh giá hạch trung thất, giãn phế quản, hang lao…[51]

- Chụp cắt lớp vi tính xác định sự hoạt động và lan tràn của tổn thương trong lao phổi

Nghiên cứu hình ảnh X-quang trong lao thâm nhiễm ở người lớn, Hoàng Văn Huấn (2001) nhận thấy khả năng phát hiện tổn thương lan tràn của CLVT cao hơn so với X-quang phổi thường quy: lan tràn dạng nốt là 89,7% so với 56,4%, thâm nhiễm là 33,3% so với 12,8% [16]

Raniga S và cs (2006) nhận thấy CLVT có giá trị trong chẩn đoán phân biệt lao phổi hoạt động với lao phổi không hoạt động Các dấu hiệu trên CLVT gợi ý lao phổi hoạt động là hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hang lao thành dầy, nốt dạng kê, nốt trung tâm tiểu thùy, dấu hiệu cây nảy chồi, hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi có giảm tỷ trọng ở trung tâm Sự kết hợp của

cây nảy chồi và nốt trung tâm tiểu thùy là dấu hiệu quan trọng để đánh giá hoạt động và lan tràn của lao phổi [117]

Nghiên cứu của Shaarrawy H và cs (2013) đánh giá về giá trị của CLVT lồng ngực trong chẩn đoán lao phổi hoạt động đã kết luận rằng: CLVT

có thể giúp chẩn đoán lao phổi hoạt động ở các BN nghi lao có kết quả nhuộm soi đờm trực tiếp AFB (-) [127]

Nghiên cứu của Kwon Y.S và cs (2013) ở 395 BN lao phổi hoạt động

đã thấy các hình thái tổn thương hay gặp trên phim chụp CLVT là: tổn thương nốt (76 - 86%), dấu hiệu cây nảy chồi (40 - 57%), đông đặc phổi (51 - 66%), tổn thương hang (16 - 34%), tổn thương xơ (27 - 35%), giãn phế quản (15 - 18%), hạch rốn phổi (24 - 27%) [91]

Bolla S và cs (2014) khi so sánh hình ảnh các tổn thương trên CLVT lồng ngực giữa hai nhóm BN lao phổi hoạt động AFB (+) và lao phổi không hoạt động đã cho thấy: tỷ lệ các tổn thương nốt, cây nảy chồi, đông đặc phổi, hang ở nhóm lao phổi hoạt động cao hơn so với nhóm lao phổi không hoạt động, tỷ lệ các tổn thương giãn phế quản, xẹp phổi ở nhóm BN lao phổi hoạt động thấp hơn so với nhóm BN lao phổi không hoạt động Tác giả nhận xét CLVT là công cụ hữu ích trong chẩn đoán và quản lý bệnh lao vì nó có thể phân biệt được bệnh hoạt động và không hoạt động Các hình ảnh tổn thương nốt, đông đặc phổi, cây này chồi và hang là các chỉ số tốt nhất để đánh giá bệnh lao hoạt động, hình ảnh giãn phế quản, xẹp phổi, vôi hóa là các chỉ số đánh giá bệnh không hoạt động [54]

Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy các hình ảnh tổn thương trên CLVT có giá trị gợi ý cao trong lao phổi hoạt động như: nốt trung tâm tiểu thuỳ, hình ảnh cấu trúc phân nhánh, cây nảy chồi, nốt mờ lớn, hình ảnh kính

mờ, đông đặc phổi, hang lao với thành dầy, nốt dạng hạt kê, hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi có đặc điểm giảm tỷ trọng ở trung tâm, hạch vôi hoá [55], [103], [133], [150]

- Chụp cắt lớp vi tính xác định vị trí và mức độ tổn thương trong lao phổi

Do chụp CLVT đã loại đi những hình ảnh chồng lên nhau của các cấu trúc nên cho phép đánh giá chính xác vị trí và độ rộng của tổn thương Những tổn thương ở nhu mô phổi như áp xe ẩn, hang câm, tổn thương ở các vùng bị che lấp khó phát hiện trên X-quang phổi thường quy, cũng như các tổn thương ở trung thất, màng phổi, màng ngoài tim, thành ngực đều được phát hiện một cách rõ ràng [55], [85]

Naseem A và cs (2008) khi so sánh khả năng phát hiện tổn thương giữa CLVT và X-quang phổi thường quy ở BN lao phổi mới AFB(+) đã thấy: CLVT phát hiện 86% có tổn thương ở cả 2 phổi so với 54% trên X-quang phổi thường quy, tổn thương hang là 76% so với 40% X-quang phổi thường quy phát hiện tổn thương đơn thuần ở phổi phải là 24% và phổi trái

là 22%, trong khi CLVT phát hiện chỉ 6% số trường hợp có tổn thương phổi phải và 8% có tổn thương phổi trái Trong nghiên cứu này, nhóm tác giả cũng đã ghi nhận các dấu hiệu trên CLVT gợi ý lao hoạt động như: nốt trung tâm tiểu thùy 92%, đông đặc nhu mô phổi 84%, cây nảy chồi 68%, nốt kê 4%, hạch trung thất 8% [106]

- Chụp cắt lớp vi tính đánh giá đáp ứng điều trị và di chứng sau điều trị trong lao phổi

Một số nghiên cứu đã thấy rằng, sau điều trị khoảng 6 tháng, các tổn thương như nốt trung tâm tiểu thùy, cây nảy chồi, kính mờ không còn thấy ở hầu hết các trường hợp Đa số các hang lao thu nhỏ về kích thước và thành hang lao mỏng hơn, một số trường hợp hang lao được xóa sạch hoặc xơ hóa Các tổn thương đông đặc nhu mô phổi thu gọn hơn hoặc được hấp thu hoàn toàn, đồng thời xuất hiện các tổn thương mới như giãn phế quản, các dải xơ, vôi hoá,…Những tổn thương sau điều trị này có liên quan tới tổn thương ban đầu nên nó rất có giá trị trong việc theo dõi và tiên lượng trong quá trình điều

trị cho BN lao phổi Vì thế, những hiểu biết hình ảnh chụp CLVT về di chứng

ở phổi do bệnh lao sẽ giúp ích cho quá trình theo dõi các biến chứng của bệnh sau này [85], [93]

Các nghiên cứu cũng cho thấy, những thay đổi sau khi hết liệu trình điều trị là hang lao biển mất hoặc còn tồn tại nhưng thu gọn hơn và thành mỏng, xuất hiện nhiều dải xơ co kéo làm thay đổi cấu trúc phổi, giãn phế quản, vôi hoá nhu mô phổi, khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ, dày dính màng phổi, vôi hoá hạch rốn phổi - hạch trung thất [85], [93]

Lee J.J và cs (2008) khi nghiên cứu về CLVT ở BN lao phổi đã nhận xét: CLVT có thể giúp cho việc chẩn đoán và đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị lao phổi Các hình thái tổn thương như nốt nhỏ, dấu hiệu cây nảy chồi, đông đặc nhu mô phổi và tổn thương hang là những hình ảnh phổ biến nhất được phát hiện trên CLVT ở BN lao phổi đang hoạt động Khi các tổn thương như dấu hiệu cây nảy chồi, tràn dịch màng phổi không còn và có sự hiện diện của tổn thương xơ hóa là các dấu hiệu cho thấy hiệu quả của điều trị CLVT lồng ngực có thể phân biệt được các tổn thương xơ cũ với các tổn thương mới hoạt động [93]

Kim S và cs (2013) khi đánh giá sự thay đổi các hình thái tổn thương trên CLVT ở BN lao phổi trước và sau điều trị đã nhận thấy: sau điều trị, tổn thương nốt trung tâm tiểu thùy và đông đặc nhu mô phổi đã giảm trong hầu hết các trường hợp, đa số các tổn thương hang được thu nhỏ với thành hang mỏng, xơ hóa hoặc xóa sạch hoàn toàn Hạch rốn phổi thu nhỏ về kích thước

và không còn dấu hiệu của tràn dịch màng phổi [85]

Wu H và cs (2016) theo dõi thay đổi tổn thương trên CLVT ở BN lao phổi trước và sau 6 tháng điều trị đã thấy: hình ảnh cây nảy chồi chỉ thấy ở BN trước điều trị Các tổn thương nốt, kính mờ, đông đặc, hang, hạch trung thất, hạch rốn phổi đều giảm đáng kể sau điều trị [147]

Ngày nay, chẩn đoán xác định giãn phế quản bằng CLVT đã thay thế

chụp phế quản cản quang, giãn phế quản trung bình hoặc nặng thường kèm theo dấu hiệu giảm thể tích phổi Giãn phế quản bao gồm dạng hình trụ, hình tràng hạt, hình kén Giãn phế quản hình trụ có đặc điểm là giãn đồng đều lòng phế quản, đặc điểm của giãn phế quản hình tràng hạt là giãn không đều lòng phế quản, giãn phế quản hình kén hoặc túi là phế quản giãn thành hình kén có riềm mỏng, đường kính từ 3-20 mm Trong giãn phế quản, trên phim CLVT người ta thấy động mạch bên cạnh phế quản nhỏ hơn phế quản nên gọi là dấu hiệu hình nhẫn Đôi khi giãn phế quản hình kén bên trong có chứa dịch tạo lên hình ảnh mức dịc mức khí Để chẩn đoán giãn phế quản, người ta dựa vào

tỷ số giữa đường kính bên trong lòng phế quản và đường kính động mạch phổi đi kèm (trong giãn phế quản tỷ số này lớn hơn 1,5), một dấu hiệu nữa trong giãn phế quản là dày thành phế quản nhưng không phải là dấu hiệu bắt buộc, trong giãn phế quản hình trụ còn thấy mất độ thuôn nhỏ dần của phế quản Trên phim chụp CLVT ở BN lao phổi cũ thường thấy giãn phế quản ở thuỳ trên và hay gặp dạng hình trụ [24], [80]

Chẩn đoán khí phế thũng khi trên phim chụp CLVT thấy có hình ảnh phá huỷ vách phế nang, không có bờ xung quanh, ổ căng giãn khí có riềm mỏng, các bóng khí thũng hoặc hình phá huỷ vách phế nang lan rộng với xung quanh là tổn thương xơ, giãn phế quản Hình ảnh gián tiếp của khí phế thũng là mạng lưới mạch máu phổi thưa thớt, nghèo nàn, giảm nhanh kích thước từ vùng rốn phổi ra ngoại vi, có thể thấy dấu hiệu mạch máu phổi bị cắt cụt, ngoằn ngoèo [31], [36]

Biến đổi các tổn thương trên CLVT rất có giá trị trong theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân lao phổi Các tổn thương nốt, nốt trung tâm tiểu thùy, hình ảnh cây nảy chồi, hình ảnh kính mờ, đông đặc phổi được thu gọn hoặc xóa hoàn toàn trong hoặc sau liệu trình điều trị thuốc kháng lao

là biểu hiện đáp ứng tốt với điều trị Các hình ảnh giãn phế quản, khí phế thũng xuất hiện sau điều trị là biểu hiện của các di chứng của bệnh Kết quả

của sự biến đổi các tổn thương trên CLVT sẽ giúp cho các thầy thuốc lâm sàng nhận định, tiên lượng để lựa chọn một phác đồ điều trị phù hợp cũng như theo dõi các biến chứng của người bệnh

1.2.3.3 Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao

Chẩn đoán lao phổi bằng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB trong đờm là phổ biến nhất, rẻ tiền, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, phù hợp với các nước nghèo và các nước đang phát triển Tỷ lệ phát hiện dương tính của phương pháp này khoảng 40 – 60% Hạn chế lớn nhất của phương pháp này là độ nhạy phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn có trong bệnh phẩm và loại bệnh phẩm Mặt khác, nhuộm soi đờm trực tiếp không thể định danh vi khuẩn, không biết vi khuẩn nhạy hay kháng thuốc, không phân biệt được vi khuẩn còn sống hay xác của vi khuẩn còn lại [13], [99], [110], [123]

Phương pháp nhuộm huỳnh quang và sử dụng kính hiển vi đèn LED

để phát hiện AFB trong đờm có thể tăng độ nhạy lên 10% so với phương pháp nhuộm Zielh-Neelsen, đặc biệt tốc độ soi trên tiêu bản FM bằng kính hiển vi huỳnh quang nhanh hơn 2-3 lần so với soi tiêu bản Zielh-Neelsen bằng kính hiển vi thông thường Với công nghệ đèn LED, kính hiển vi huỳnh quang hiện nay không cần sử dụng buồng tối Do vậy có thể triển khai, thay thể dần kính hiển vi thông thường tại các phòng xét nghiệm tuyến

cơ sở để phục vụ cho việc chẩn đoán phát hiện tốt hơn, đặc biệt với BN lao đồng nhiễm HIV [3], [13]

Phương pháp nuôi cấy có độ đặc hiệu cao, có thể định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Tuy nhiên đòi hỏi trang thiết bị tốn kém Nuôi cấy trên môi trường Lowentein-Jensen cho kết quả dương tính với tỷ lệ 65 - 75% Khi nuôi cấy trên môi trường Lowentein-Jensen, bệnh phẩm được thuần nhất và khử tạp bằng hóa chất (kiềm, acid), các vi khuẩn không kháng cồn toan bị tiêu diệt, trong khi đa số vi khuẩn lao còn tồn tại Tuy nhiên, nếu xử lý quá cũng làm chết cả vi khuẩn lao hoặc xử lý không đủ thì các vi khuẩn khác sẽ mọc

nhanh sớm hơn vi khuẩn lao gây ngoại nhiễm Thời gian trả lời kết quả của phương pháp nuôi cấy này chậm, cần ít nhất 4 tuần để xác định sự mọc của vi khuẩn lao

Hiện nay, nuôi cấy trên môi trường lỏng với hệ thống máy tự động BACTEC - MGIT 960/320 đang được TCYTTG khuyến cáo sử dụng Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này là độ nhạy cao (10 – 100 VK/ml bệnh phẩm

và thời gian trả lời kết quả nhanh (trung bình 8 - 14 ngày, sớm nhất là 3 ngày), tỷ lệ dương tính 80 - 94% Hạn chế của kỹ thuật này là không phân lập được khuẩn lạc [13], [32], [84], [95]

Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction) trong xác định vi khuẩn lao cho kết quả dương tính với tỷ lệ 94 - 98% ở lao phổi AFB(+) và 43 - 62% với lao phổi AFB(-), thời gian cho kết quả nhanh (24 - 48 giở) [32], [71], [90], [104]

Kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96,7% và 98,6%), thời gian trả kết quả nhanh (trong vòng 2 giờ), xác định nhanh vi khuẩn lao kháng với rifampicin thông qua việc xác định gen rpoB [13], [29], [32]

1.3 Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi

Miễn dịch là trạng thái hay khả năng đề kháng với các bệnh do nhiễm

vi sinh vật Đáp ứng miễn dịch là phản ứng có sự phối hợp của các mô, tế bào và các phân tử - thành phần của hệ thống miễn dịch Miễn dịch trong bệnh lao là khả năng của cơ thể nhận diện vi khuẩn lao từ đó sinh ra các phản ứng nhằm tiêu diệt và loại bỏ khi bị chúng xâm nhập

Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao thực chất là sự tương tác giữa cơ thể và vi khuẩn lao trong quá trình nhiễm và mắc bệnh lao Trong đó đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò chủ đạo, còn đáp ứng miễn dịch dịch thể giữ vai trò thứ yếu [20], [34]

1.3.1 Vai trò của đại thực bào

Các đại thực bào, đặc biệt là các đại thực bào phế nang là những tế bào miễn dịch giữ vai trò quan trọng giúp cơ thể chống lại vi khuẩn lao

Các đại thực bào phế nang kết dính với vi khuẩn lao nhờ các receptor đặc hiệu cấu thành bổ thể C3 ở bề mặt đại thực bào (C3R) rồi làm nhiệm vụ thực bào, hình thành u hạt đề khu trú và ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao

Đại thực bào đóng vai trò là tế bào trình diện kháng nguyên của vi khuẩn lao cho các tế bào miễn dịch lympho T đặc hiệu nhận dạng

Đại thực bào hoạt hóa chứa nhiều lysosom, ty lạp thể, các gốc oxy,… khi hoạt hóa mạnh thì ức chế và tiêu diệt vi khuẩn lao thông qua các cơ chế:

- Tăng tiết một số cytokin

+ Đại thực bào sau khi nuốt vi khuẩn lao, tiết ra IL1 để hoạt hóa tế bào lympho TCD4 tăng sản và giải phóng ra IL2, TNF-α Các cytokin này hoạt hóa các đại thực bào còn lại để diệt vi khuẩn lao thông qua các sản phẩm trung gian

có hoạt tính oxy hóa cao

+ Tăng tiết TNF-α, IFN-γ là các cytokin có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao

- Tăng tiết các sản phẩm trung gian có hoạt tính oxy hóa cao (ROI:

Reactive Oxygen Intermediates): có tác dụng diệt vi khuẩn lao

- Tăng tiết các sản phẩm trung gian có hoạt tính nitơ hóa cao (RNI: Reactive Nitrogen Intermediates): tác dụng diệt vi khuẩn lao

- Hợp nhất các lysosome và phagosome thành phagolysosm, acid hóa các phagosom, duy trì nồng độ của pH ở mức 4,5: với pH này vi khuẩn lao bị tiêu diệt

- Giảm nồng độ ion sắt (Fe): ức chế vi khuẩn lao phát triển

Các đại thực bào liên tục được huy động từ tuần hoàn đến nơi tổn thương và được hoạt hóa để tiêu diệt vi khuẩn lao thay cho các đại thực bào

đã chết [23], [88], [94], [115], [137]

1.3.2 Vai trò của một số cytokine trong đáp ứng miễn dịch

Quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, trong đó các cytokine và các tế bào Th1 đóng vai trò quan trọng IFN-γ là cytokine có vai trò chính trong đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn lao, cytokine này có chức năng chính là hoạt hóa các đại thực bào thành đại thực bào hoạt hóa để thực hiện chức năng kiểm soát và tiêu diệt vi khuẩn lao TNF-α hoạt động phối hợp với IFN-γ để kích thích các đại thực bào hoạt hóa tăng sản suất các sản phẩm trung gian có hoạt tính nitơ hóa cao có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao Trái lại, IL10 được biết đến là một cytokine chủ yếu có tác dụng ức chế quá trình đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn lao, cytokine này cũng giữ vai trò quan trọng trong sự điều hòa giữa các phản ứng viêm với đáp ứng miễn dịch bệnh lý [52], [60], [122] Vai trò của các cytokine thuộc nhóm Th1, Th2 trong đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn lao hiện nay vẫn còn là một vấn đề chưa được sáng tỏ Do vậy, việc nghiên cứu những biến đổi về nồng độ một số cytokine trong huyết thanh ở

BN lao phổi sau 8 tháng điều trị sẽ góp phần làm rõ thêm về đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao

1.3.2.1 Interferon gamma (IFN-γ)

Interferon gamma chủ yếu do các tế bào Th1 tiết ra Ngoài ra nó còn

được tiết ra bởi các tế bào NK và CTL

Interferon gamma là cytokine tiền viêm có hiệu lực mạnh nhất hoạt hóa đại thực bào giúp đại thực bào tăng khả năng tiêu diệt vi khuẩn lao, đồng thời IFN-γ cũng làm tăng khả năng trình diện kháng nguyên của đại thực bào cho tế bào TCD4, TCD8 IFN-γ thúc đẩy sự biệt hóa của các tế bào lympho TCD4 thành quần thể tế bào Th1 Cytokine này tạo ra sự phiên mã của hơn 200 gen trong các đại thực bào, kích thích đại thực bào sản xuất các phân tử kháng khuẩn có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao mạnh như các gốc oxy tự do và oxit nitric Ngoài ra, IFN-γ còn ức chế các tế bào Th2 tiết

IL4 và IL10 là các cytokine có tác dụng ức chế quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại vi khuẩn lao [56], [113], [122]

1.3.2.2 Các Interleukin (IL)

- Interleukin 2 (IL2)

Interleukin 2 do tế bào Th0, Th1 và CTL tiết ra

Interleukin 2 có vai trò kích thích sự tăng trưởng của các tế bào lympho T, lympho B và tế bào NK IL2 đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào và sự hình thành u hạt trong nhiễm trùng lao

IL2 làm tăng tiết INF-γ, tăng cường hoạt hóa các đại thực bào và tế bào T gây độc đặc hiệu với vi khuẩn lao [122]

Nghiên cứu lâm sàng cho thấy IL2 có liên quan tới các giai đoạn của nhiễm trùng lao, nồng độ IL2 trong huyết thanh ở những BN lao phổi đã cao hơn có ý nghĩa so với những người có test tuberculin (+) [131]

và do đó ức chế hoạt động đại thực bào, giảm đáp ứng của các tế bào Th1 và Th17 [83], [122]

Nghiên cứu miễn dịch ở bệnh nhân lao tiềm ẩn đã cho thấy có mối tương quan giữa các mức độ đáp ứng của IL4 và nguy cơ phát triển thành bệnh lao, đặc biệt là mối tương quan trực tiếp giữa nồng độ của IL4-RNA và mức độ nghiêm trọng của bệnh [109]

- Interleukin 5 (IL5)

Interleukin 5 do các tế bào lympho Th2 và bạch cầu đơn nhân tiết ra

Interleukin 5 có vai trò kích thích sự tăng trưởng và biệt hóa của các

bạch cầu ái toan Ngoài ra, IL5 còn kích thích sự tăng sinh và biệt hóa của các

tế bào lympho B và tăng tổng hợp kháng thể IgA [12], [122]

IL5 còn được biết đến với vai trò ức chế quá trình đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao Bằng chứng thực nghiệm đã cho thấy khi trung hòa IL5 được sản xuất bởi các bạch cầu đơn nhân thì các tế bào lympho T tăng hoạt động tiết TNF-α và INF-γ Mặt khác, khi tăng nồng độ IL5 sẽ làm ức chế quá trình sản xuất TNF-α và INF-γ bởi các tế bào lympho T [63]

- Interleukin 10 (IL10)

Interleukin 10 là một cytokine ức chế miễn dịch, được tiết ra chủ yếu

bởi các đại thực bào và tế bào Th2

Interleukin 10 biết đến chủ yếu là một cytokine ức chế miễn dịch, đóng vai trò quan trọng đối với sự cân bằng thích hợp giữa viêm và các phản ứng miễn dịch bệnh Do đó IL10 có chức năng điều hòa miễn dịch

IL10 ức chế hoạt động của tế bào Th1, đại thực bào và tế bào NK do đó làm giảm tiết IL12, IFN-γ và Nitric oxide, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lao Ngoài ra, IL10 còn ức chế sự trình diện kháng nguyên của các đại thực bào, ngăn chặn sự hoạt hóa của các tế bào lympho T thông qua việc ức chế sự biểu hiện của các phân tử MHC lớp II [56], [122]

Trong thực nghiệm khi tiêm IL12p70 vào những con chuột bị nhiễm lao có thiếu hụt IL12p40, các nhà nghiên cứu đã thấy có biểu hiện rõ rệt của tăng sản xuất IFN-γ từ các tế bào lympho TCD4, ức chế sự tăng trưởng của của vi khuẩn lao trong phổi và lá lách của động vật thí nghiệm Mặt khác,