BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNGHỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN KIẾN DOANH NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN KIẾN DOANH
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC VÀ NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI AFB(+)
Chuyên ngành: Nội Hô hấp
Mã số: 62 72 01 44
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – Năm 2017
Trang 2CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1 GS TS Đỗ Quyết
2 PGS TS Nguyễn Huy Lực
Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Viết Nhung
Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đăng Khoa
Phản biện 3: GS.TS Trần Văn Sáng
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấptrường
Vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc Gia
2 Thư viện Học viện Quân y
3 Thư viện Y học Trung ương
Trang 3CHỮ VIẾT TẮT
AFB Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng axit)
AIDS Acquired immune deficiency syndrome(Hôi chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
CTCLQG Chương trình Chống lao quốc gia
CTL Cytotoxic T lymphocyte (Tế bào lympho T gây độc)GM-CSF Granulocyte macrophage - Colony stimulating factor
(Yếu tố kích thích quần thể bạch cầu hạt và đại thực bào)HIV Human Immuno-deficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)IFN-γ Interferon-gamma
LPM Lao phổi mới
MHC Major Histocompatibility Complex (Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu)
NK Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)
PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen)RRPN Rì rào phế nang
TCD T cell Clusters of differentiation
TTTT Trung tâm tiểu thùy
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong các thể bệnh lao,chiếm khoảng 80 - 85% tổng số bệnh lao Lao phổi là nguồn lâychính trong cộng đồng, việc phát hiện sớm và điều trị khỏi chonhững bệnh nhân này nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhất
để kiểm soát và thanh toán bệnh lao
Hiện nay việc theo dõi đáp ứng điều trị trong lao phổi chủ yếudựa vào nhuộm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy đờm và X-quang phổichuẩn Tuy nhiên, các phương pháp này còn có những hạn chế nhấtđịnh làm ảnh hưởng không nhỏ cho việc theo dõi, tiên lượng và đánhgiá kết quả điều trị trong lao phổi
Gần đây, chụp cắt lớp vi tính và miễn dịch đã được nhiều tác giảquan tâm bởi tính ưu việt của các phương pháp này trong việc pháthiện, chẩn đoán, tiên lượng, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị tronglao phổi Tuy nhiên, các nghiên cứu về biến đổi hình ảnh trên cắt lớp
vi tính, nồng độ các cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi trước
và sau 8 tháng điều trị ở Việt Nam còn ít được báo cáo
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1 Mô tả biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Bệnh viện 74 Trung ương từ năm 2010 đến năm 2012.
2 Xác định mối liên quan giữa biến đổi nồng độ một số cytokine với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực
ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Bệnh viện 74 Trung ương
từ năm 2010 đến năm 2012.
Trang 5Ý NGHĨA KHOA HỌC CỦA ĐỀ TÀI
Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn như sau:
- Lao phổi là nguồn lây chính trong cộng đồng Việc mô tả biến đổilâm sàng, hình ảnh CLVT lồng ngực và nồng độ một số cytokinehuyết thanh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị để tìm ra các đặcđiểm đặc trưng của lao phổi mới AFB(+), giúp cho việc tiên lượng
và đánh giá kết quả trong theo dõi điều trị Điều này có ý nghĩa thựctiễn trong chuyên ngành lao và CTCLQG nước ta
- Xác định mối liên quan giữa biến đổi nồng độ một số cytokinevới đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT lồng ngực ở BN lao phổimới AFB (+) giúp cho việc đánh giá mức độ của bệnh, tiên lượng,theo dõi diễn biến và đánh giá kết quả điều trị Ngoài ra, kết quảnghiên cứu biến đổi nồng độ một số cytokine là cơ sở để lý giải vàminh chứng cho những biến đổi lâm sàng và hình ảnh CLVT tronglao phổi
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm: 136 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận, tài liệutham khảo và phụ lục, luận án có 4 chương
Đặt vấn đề: 2 trang
Chương 1: Tổng quan 26 trang
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang.Chương 3: Kết quả nghiên cứu 33 trang
Chương 4: Bàn luận 33 trang
Kết luận và kiến nghị: 3 trang
Tài liệu tham khảo: 18 trang
Phụ lục
Luận án có 38 bảng, 10 biểu đồ và 6 ảnh minh họa
Luận án có tài liệu tham khảo: 37 tiếng Việt và 117 tiếng Anh
Trang 6Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo WHO (2016), năm 2015 trên toàn thế giới có khoảng 10,4triệu người mắc lao mới các thể đã được ghi nhận, trong đó lao phổichiếm 85% và 57% là lao phổi AFB(+) Số người tử vong do lao trênthế giới là 1,4 triệu người
1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Theo báo cáo của CTCLQG (2015), tổng số BN lao các thể đượcphát hiện năm 2014 là 102 070 người, tương đương 111,35/100 000dân Trong đó có 49 934 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) chiếm48,9%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB(+) mới là 54,48/100 000 dân
1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi
1.2.1 Các yếu tố nguy cơ
Bệnh lao có thể gặp ở mọi đối tượng, mọi lứa tuổi khác nhau.Tuy nhiên, đối với những người có nguy cơ cao dễ bị mắc bệnh laohơn: người tiếp xúc với nguồn lây, trẻ em chưa tiêm phòng lao bằngvaccine BCG, mắc các bệnh mạn tính, phụ nữ ở thời kỳ thai nghén,…
1.2.2 Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của lao phổi rất nghèo nàn, các triệu chứngthường trùng lặp với nhiều bệnh lý khác ở phổi nên rất khó khăntrong việc phát hiện, chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết qủa điềutrị Bệnh thường khởi phát từ từ, ít khi rầm rộ với các triệu chứngnhư sốt về chiều, gầy sút cân, mệt mỏi ăn kém, ra mồ hôi đêm, đautức ngực, ho khạc đờm, ho ra máu, nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran
nổ ở vùng phổi bị tổn thương
Trang 71.2.3 Một số phương pháp cận lâm sàng trong phát hiện, chẩn đoán và theo dõi điều trị lao phổi
1.2.3.1 X-quang phổi thường quy
Hình ảnh tổn thương của lao trên phim X-quang phổi rất đadạng và phức tạp, không có hình ảnh tổn thương nào đặc trưngriêng cho lao phổi Các tổn thương cơ bản thường gặp trong laotrên X-quang phổi là tổn thương nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi,
…các tổn thương này có thể là đơn thuần nhưng đa số cáctrường hợp có sự xen kẽ các hình thái tổn thương tạo thành sự đadạng tổn thương ở một vùng
1.2.3.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính ở lao phổi mới
Biến đổi các tổn thương trên CLVT rất có giá trị trong theo dõi,đánh giá đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân lao phổi Các tổn thươngnốt, nốt trung tâm tiểu thùy, hình ảnh cây nảy chồi, hình ảnh kính
mờ, đông đặc phổi được thu gọn hoặc xóa hoàn toàn trong hoặc sauliệu trình điều trị thuốc kháng lao là biểu hiện đáp ứng tốt với điềutrị Các hình ảnh giãn phế quản, khí phế thũng xuất hiện sau điều trị
là biểu hiện của các di chứng của bệnh
1.3 Đáp ứng miễn dịch trong lao phổi
1.3.1 Vai trò của đại thực bào
Các đại thực bào kết dính với vi khuẩn lao nhờ các cảm thụ đặchiệu ở bề mặt đại thực bào rồi làm nhiệm vụ thực bào, hình thành uhạt đề khu trú và ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao Ngoài ra, cácđại thực bào hoạt hóa chứa nhiều lysosom, ty lạp thể, các gốc oxy,…khi hoạt hóa mạnh thì ức chế và tiêu diệt vi khuẩn lao
1.3.2 Vai trò của một số cytokine trong đáp ứng miễn dịch 1.3.2.1 Interferon gamma (IFN-γ)
Interferon gamma là cytokine tiền viêm có hiệu lực mạnh
Trang 8nhất hoạt hóa đại thực bào giúp đại thực bào tăng khả năng tiêudiệt vi khuẩn lao, đồng thời IFN-γ cũng làm tăng khả năng trìnhdiện kháng nguyên của đại thực bào cho tế bào TCD4, TCD8 IFN-γthúc đẩy sự biệt hóa của các tế bào lympho TCD4 thành quần thể tếbào Th1
1.3.2.2 Các Interleukin (IL)
- Interleukin 2 (IL2)
IL2 đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào và
sự hình thành u hạt trong nhiễm trùng lao IL2 làm tăng tiết INF-γ,tăng cường hoạt hóa các đại thực bào và tế bào T gây độc đặc hiệuvới vi khuẩn lao
- Interleukin 4 (IL4)
Interleukin 4 có tác dụng ức chế quá trình đáp ứng miễn dịchtrong bệnh lao IL4 làm giảm tính cảm ứng của các enzym tổng hợpnitơ-oxit, các thụ thể Toll-like 2 và do đó ức chế hoạt động đại thựcbào, giảm đáp ứng của các tế bào Th1 và Th17
- Interleukin 5 (IL5)
Interleukin 5 có vai trò kích thích sự tăng trưởng và biệt hóa củacác bạch cầu ái toan Ngoài ra, IL5 còn kích thích sự tăng sinh vàbiệt hóa của các tế bào lympho B và tăng tổng hợp kháng thể IgA
- Interleukin 10 (IL10)
IL10 ức chế hoạt động của tế bào Th1, đại thực bào và tế bào
NK do đó làm giảm tiết IL12, IFN-γ và Nitric oxide, tạo điều kiệnthuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lao Ngoài ra, IL10 còn ứcchế sự trình diện kháng nguyên của các đại thực bào, ngăn chặn sựhoạt hóa của các tế bào lympho T
- Interleukin 12 (IL12)
Interleukin 12 có vai trò hoạt hóa Th thành Th1, hoạt hóa tế
Trang 9bào NK tiết IFN-γ là cytokine giữ vai trò quan trọng trong đápứng miễn dịch đối với bệnh lao.
- Interleukin 13 (IL13)
Interleukin 13 có vai trò kích thích hoạt động của các tế bàolympho B và bạch cầu đơn nhân tăng tiết IgE, ức chế tế bào lymphoTh1 tiết IFN-γ IL13 ức chế quá trình autophagy của IFN-γ, tạo điềukiện cho vi khuẩn lao tồn tại trong đại thực bào
1.3.2.3 Yếu tố hoại tử u anpha (TNF-α: Tumor Necrosis Factor alpha)
TNF-α kích thích IL1 tiết IFN-γ TNF-α phối hợp với IFN-γ
để kích thích các đại thực bào tăng sinh các chất trung gian oxyhóa để ức chế, tiêu diệt vi khuẩn lao và tham gia vào sự hìnhthành u hạt TNF-α là yếu tố chính gây hoại tử tế bào, hình thành
bã đậu tại tổn thương Ngoài ra, TNF-α còn là yếu tố gây sốt vàsuy mòn trong bệnh lao
1.3.2.4 Yếu tố kích thích tạo clon đại thực bào - bạch cầu hạt (GM-CSF: Granulocyte - monocyte colony stimulating factor)
GM - CSF giữ vai trò cơ bản trong đáp ứng miễn bẩm sinh của
cơ thể chống lại bệnh lao nhờ chức năng của nó trong việc giữ gìn sựtoàn vẹn của các tế bào biểu mô phế nang, điều tiết hoạt động củacác đại thực bào và tế bào đuôi gai để ức chế sự phát triển của vikhuẩn lao trong các u hạt
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Nhóm bệnh
Nghiên cứu được thực hiện ở 83 BN lao phổi mới AFB(+) đếnkhám và điều trị nội trú, ngoại trú tại Bệnh viện 74 Trung ương từtháng 03/2010 đến tháng 11/2012, gồm 55 nam và 28 nữ; tuổi trung
Trang 10bình 43,55 ± 17,13; tuổi thấp nhất 16, tuổi cao nhất là 83 tuổi.
2.1.2 Nhóm chứng
Nghiên cứu được tiến hành ở 34 người bình thường đến khámsức khỏe định kỳ tại Bệnh viện 74 Trung ương Trong đó có 20nam và 14 nữ; tuổi thấp nhất là 25, tuổi cao nhất là 58, tuổi trungbình là 38,09 ± 8,18
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng trong các nhóm nghiên cứu 2.1.3.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN từ 15 tuổi trở lên, được chẩn đoán lao
phổi mới AFB(+) theo tiêu chuẩn của CTCLQG:
Có ít nhất 1 mẫu đờm nhuộm soi trực tiếp AFB(+);
Nuôi cấy đờm dương tính với tuberculosis
BN chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốcchống lao dưới 1 tháng
Điều trị bằng phác đồ 2SHRZ/6HE
Không mắc các bệnh, như: viêm gan, suy thận, đái tháo đường,…
Đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các BN không đủ các tiêu chuẩn
lựa chọn vào nhóm bệnh
2.1.3.2 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Người từ 15 tuổi trở lên, không mắc bệnh
lao hoặc các bệnh khác, đồng ý tham gia vào nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các trường hợp không đủ các tiêu
chuẩn lựa chọn vào nhóm chứng
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu được sử dụng theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt
ngang, có theo dõi dọc
Trang 11- Chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất với một mẫu thuận tiện.
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1 Nhóm chứng: tuổi, giới; nồng độ một số cytokine trong
huyết thanh máu ngoại vi
2.2.2.2 Nhóm bệnh
- Nghiên cứu lâm sàng
- Nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
- Nghiên cứu miễn dịch
2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng
- Các thông tin cơ bản: Tuổi, giới.
- Lâm sàng
+ Cách khởi phát bệnh: cấp tính, bán cấp, không có triệu chứng.
+ Toàn thân: sốt, sốt về chiều, gầy sút cân, mệt mỏi, ăn kém, + Cơ năng: ho khạc đờm, ho ra máu, đau ngực,…
+ Thực thể:dấu hiệu lồng ngực lép, RRPN giảm, an ẩm, ran nổ, ranrít, ran ngáy, tiếng thổi hang, HC đông đặc,
2.2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính và X-quang phổi thường quy
+ Xác định các tổn thương nốt, nốt TTTT, cây nảy chồi, đông đặc,hang, xơ, vôi, hạch TT/rốn phổi, giãn phế quản,…
+ Đánh giá độ lớn hang lao theo các mức độ: < 2cm; 2-4cm; >4cm.+ Xác định vị trí tổn thương: phải, trái, cao, thấp
+ Xác định mức độ tổn thương theo ATS (2000): rộng, vừa, hẹp.+ Đánh giá tổn thương sau 8 tháng điều trị theo các mức độ: xóa hoàntoàn, xóa nhiều, xóa ít, không thay đổi hoặc tăng, tổn thương mới.+ Đánh giá kết quả sau 8 tháng điều trị: xóa nhanh, xóa chậm
2.2.3.3 Nghiên cứu miễn dịch
Trang 1238 BN được làm xét nghiệm miễn dịch trước điều trị và sau 8tháng điều trị đề đánh giá biến đổi của nồng độ một số cytokine tronghuyết thanh 34 người khỏe mạnh được xét nghiệm một số cytokine
để đối chiếu với nhóm bệnh
Thực hiện xét nghiệm định lượng nồng độ các cytokine huyếtthanh tại Labo miễn dịch của Trung tâm Nghiên cứu ứng dụng sinh ydược học - Học viện Quân y Xét nghiệm được tiến hành bằng côngnghệ Flow cytometry - assisted immunoassay với hệ thống Bio-Plex
do hãng Bio-Rad chế tạo
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học:tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn So sánh các chỉtiêu nghiên cứu ở nhóm bệnh giữa trước và sau điều trị và so sánhvới nhóm chứng, tìm các mối liên quan
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Biến đổi lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
và nồng độ một số cytokine huyết thanh
Bảng 3.2 Biến đổi các triệu chứng toàn thân ở nhóm bệnh trước điềutrị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Triệu chứng
Trước điều trị (N=83)
Sau điều trị
Sốlượng Tỷ lệ% Số lượng
Trang 13Mệt mỏi, ăn kém 43 51,8 2 2,4 0,000 b
a Chi - squared test; b Fisher test
Bảng 3.3 Biến đổi các triệu chứng cơ năng ở nhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Triệu chứng
Trước điều trị (N = 83)
Sau điều trị (N = 83)
a Chi - squared test; b Fisher test
Bảng 3.4 Biến đổi các triệu chứng thực thể ở nhóm bệnh trước điềutrị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Triệu chứng
Trước điều trị (N = 83)
Sau điều trị (N = 83)
Ran ngáy, ran rít 13 15,7 3 3,6 0,016 b
Trang 14HC đông đặc 11 13,3 3 3,6 0,047 b
a Chi - squared test; b Fisher test
Bảng 3.7 Biến đổi tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồng ngực ởnhóm bệnh trước điều trị và sau 8 tháng điều trị
(N = 83)
Sau điều trị (N = 83) Xóa hoàn
toàn nhiều Xóa Xóa ít đổi hoặc tăng Không thay mới TT
Trang 15Biểu đồ 3.3 So sánh các tổn thương cơ bản trên cắt lớp
vi tính ở nhóm bệnh trước điều trị điều trị và sau 8 tháng điều trị
Bảng 3.8 Biến đổi tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tính lồngngực ở nhóm bệnh trước điều trị điều trị và sau 8 tháng điều trị
Nhóm bệnh
Tổn thương
Trước điều trị (N = 83 )
Sau điều trị (N = 83) Xóa hoàn
toàn
Xóa nhiều
Xóa ít
Không thay đổi hoặc tăng
Tổn thương mới
Trang 16Sau điều trị (N = 83)
Trang 17Biểu đồ 3.5 Biến đổi đặc điểm số lượng hang trên cắt lớp vi tính
ở nhóm bệnh giữa trước điều trị và sau điều trị
Bảng 3.11 Đối chiếu các tổn thương cơ bản trên cắt lớp vi tính lồngngực với X-quang phổi thường quy ở nhóm bệnh trước điều trị
Phương pháp
Tổn thương
Xquang phổi thường quy (1) (N = 83)
CLVT lồng ngực (2) (N = 83)
CLVT phát hiện thêm
P1-2
n (%) n (%) n (%)Đông đặc 54 (65,1) 73 (88,0) 19 (22,9) 0,001 a
a Chi-squared test b Fisher test
Bảng 3.12 Đối chiếu các tổn thương phối hợp trên cắt lớp vi tínhlồng ngực với X-quang phổi chuẩn ở nhóm bệnh trước điều trị
Phương pháp
Tổn thương
Xquang phổi thường quy (1) (N = 83)
CLVT lồng ngực (2) (N = 83)
CLVT phát hiện thêm P 1-2
Hạch TT/rốn phổi 1 (1,2) 8 (9,6) 7 (8,4) 0,034 b
