nghiên cứu hiệu quả kiểm soát đường thở của ống gastro laryngeal cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cần nội soi cấp cứu

chứng gây viêm phổi 14,9%, thời gian hồi phục sau đặt ống dài, ngoài ra cầncác bác sỹ hồi sức có kinh nghiệm.Để kiểm soát đường thở, hạn chế những rủi ro trong nội soi những bệnhnhân XH

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO CẦN NỘI SOI CẤP CỨU

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO CẦN NỘI SOI CẤP CỨU

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: 62.72.31.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI – 2016

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này tôi

đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo, các anh chị và bạn

bè đồng nghiệp Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng

và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Hồi sức Cấpcứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợicho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa cấp cứu, Phòng nội soi bệnh viện Bạch Mai đãtạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành luận văn

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa cấp cứu, Phòng nội soibệnh viện Thanh Nhàn đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi trongquá trình học tập và nghiên cứu khoa học

- Tôi xin được thể hiện lòng biết ơn tới PGS TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng

Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứuBệnh viện Bạch Mai là người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiếnthức và kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập, đồng thời trựctiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

- Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trần Ngọc Ánh Bộ môn Nội, Trường Đại học

Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

- Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Văn Chi, TS Đỗ Ngọc Sơn Phó

trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoahọc

- Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Trần Hữu Thông, PGS TS Mai Duy Tôn

khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận

- Tôi cũng xin được cảm ơn toàn thể Cán bộ nhân viên phòng nội soi KhoaCấp cứu, Khoa Điều trị tích cực, Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai,

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và nghiên cứu

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi

những ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thành luận văn này Các ý kiến góp ýcủa các Thầy, Cô sẽ là bài học bổ ích cho tôi trên con đường nghiên cứu khoahọc sau này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Các bệnh nhân đã cho tôi có điều kiện học tập, nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn này

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình, những người đã luônđộng viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Thị Thanh Thủy

Tôi là Nguyễn Thị Thanh Thủy, học viên Chuyên khoa 2 khóa 28 TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Đạt Anh và PGS.TS Trần Ngọc Ánh

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của Bệnhviện Bạch Mai và Bệnh viện Thanh Nhàn

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

Phạm Thị Thanh Thủy

GL Gastrolaryngeal

(Glasgow Coma Scale)EtCO2 Nồng độ CO2 cuối thì thở ra(End-Tidal-CO2)PaCO2 Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch

SpO2 Độ bão hòa ôxy máu mao mạch ngoại vi

(Saturation of Peripherical oxygen)PaO2 Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐÊ

Xuất huyết tiêu hóa cao (XHTH) là xuất huyết ở phần trên của ống tiêuhóa, từ thực quản đến góc Treitz của tá tràng, thường gây ra nôn máu, nặnghơn bệnh nhân ngoài ra máu.Tỷ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên hàngnăm ở Mỹ và Châu Âu xấp xỉ 0,1% và tỷ lệ tử vong khoảng 7-10% XHTHmức độ nặng với biểu hiện nôn ra máu số lượng nhiều, tụt huyết áp, suy hôhấp rối loạn ý thức là một cấp cứu nội – ngoại khoa Nguy cơ tử vong tăngnếu xử trí muộn và thiếu tích cực [1], [2], [3] Theo tác giả Jonh R SalltzmanXHTH cao mức độ nặng gặp khoảng 66,3% - 67,2% và có tỉ lệ tử vong 30%[4], [5] Do vậy cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu vàđiều trị nguyên nhân

Nội soi là biện pháp ưu tiên được lựa chọn để chẩn đoán và điều trịXHTH cao Nội soi sớm trong vòng 24 giờ đầu được khuyến cáo hầu hết chocác bệnh nhân Nội soi rất sớm (<12 giờ) được khuyến cáo cho các bệnh nhân

có yếu tố nguy cơ cao như huyết động không ổn định (nhịp tim nhanh, tụthuyết áp mặc dù cố gắng bù khối lượng tuần hoàn đã mất), đi ngoài ra máu,ống thông dạ dày có máu hay chống chỉ định cho việc dừng các thuốc chốngđông [4], [6], [7]

Tuy nhiên khi nội soi bệnh nhân XHTH cao có nguy cơ sặc do tìnhtrạng nặng của bệnh nhân như nôn máu số lượng nhiều, rối loạn ý thức và suy

hô hấp Theo hiệp hội nội soi Mỹ khuyến cáo phải kiểm soát hô hấp, tránhnguy cơ sặc trước khi soi [3] Theo tác giả Ashra A, Rudo SJ [5], [8] tỉ lệ đặtống nội khí quản dự phòng cho các bệnh nhân XHTH cao cần kểm soátđường thở 15,7% - 17,3%, đây là thủ thuật xâm lấn đường hô hấp nên có biến

chứng gây viêm phổi 14,9%, thời gian hồi phục sau đặt ống dài, ngoài ra cầncác bác sỹ hồi sức có kinh nghiệm.

Để kiểm soát đường thở, hạn chế những rủi ro trong nội soi những bệnhnhân XHTH cao đòi hỏi đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở trước khi soi.Trên thế giới đã sử dụng ống gastro laryngeal đặt vào hầu họng vừa kiểm soátđường hô hấp, vừa tiến hành soi mà không cần phải đặt ống nội khí quản chobệnh nhân [9], và cũng có nhiều nghiên cứu ứng dụng đặt ống gastrolaryngeal để nội soi các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có dùng an thần, nộisoi đường mật ngược dòng đều cho kết quả tốt [10],[11] Hiện nay tại nước tachưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: “Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát đường thở của ống gastro laryngeal

cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cần nội soi cấp cứu”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá khả năng kiểm soát đường thở để thông khí nhân tạo của ống gastro laryngeal ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cần nội soi cấp cứu.

2 Đánh giá một số biến chứng và hạn chế khi sử dụng ống gastro laryngeal để kiểm soát đường thở ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao cần nội soi cấp cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về XHTH cao

XHTH cao là khi xuất huyết từ thực quản đến góc tá tràng (góc Treiz).XHTH cao chiếm da số trong XHTH nói chung (80% - 90%) [12]

Nguyên nhân XHTH cao tìm thấy khoảng 80% các trường hợp, cácnguyên nhân gồm: loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tổnthương kiểu Dieulafoy, ung thư…

Bệnh nhân mất máu nặng và sốc mất máu ý thức không tỉnh táo Tronghoàn cảnh như vậy, bệnh nhân không thể bảo vệ đường hô hấp, đặc biệt là khinôn ra máu số lượng nhiều Trong những trường hợp này, bệnh nhân có nguy

cơ cao hít phải dịch nôn, là một biến chứng có khả năng tránh được bằng cáchđặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở

Theo các tác giả trên thế giới những bệnh nhân XHTH có sốc thì tỉ lệ tửvong chiếm tới 30% [4], [13], [14], và nội soi cũng được khuyến cáo nên thựchiện trong 24 giờ đầu Nhưng phải kiểm soát được hô hấp và huyết độngtrước khi soi

Theo khuyến cáo của Hiệp hội nội soi Mỹ và hội nội soi tiêu hóa Châu

Âu đề nghị nội soi như việc kiểm tra chẩn đoán ban đầu cho tất cả các bệnhnhân XHTH cao [3], [7]

1.2 Chẩn đoán XHTH cao

1.2.1 Triệu chứng

Thường rõ ràng trong các trường hợp điển hình với các dấu hiệu:

- Nôn ra máu: máu đỏ trong trường hợp chảy máu mới, máu đen trongtrường hợp chảy máu cũ [15], [16].

Theo Chandra [17] nôn ra máu đỏ tươi và tụt huyết áp là yếu tố tiênlượng rất nặng, có nguy cơ chảy máu tái phát cao

- Đi ngoài phân đen (đen quánh như nhựa đường), số lượng và hình tháiphân tùy thuộc vào số lượng máu chảy [15], [18] Theo Diniel chảy trên 50 mlmáu là có đi ngoài phân đen, trường hợp chảy máu nhiều phân tự chảy ra cómàu đỏ tươi

Đặt ống thông dạ dày có máu đỏ tươi, hoặc dịch nâu đen chảy ra, gặptrong 90% các trường hợp [19]

- Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trước khi nôn máu và/ hoặc

đi ngoài phân đen): chóng mặt khi thay đổi tư thế, thoáng ngất, thậm chí cóthể ngất Khám thấy bệnh nhân da xanh ,niêm mạc nhợt và có thể biểu hiệnsốc mất máu

Trong một số trường hợp bệnh nhân chỉ có biểu hiện của tình trạng mấtmáu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen:

- Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trường hợpchảy máu cấp với số lượng nhiều)

- Nếu có thể làm phản ứng tìm máu trong phân (ít giá trị thực tế trongcấp cứu vì cho kết quả muộn)

1.2.2 Nội soi cấp cứu

Là phương pháp chẩn đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu,

vị trí tổn thương, mức độ tổn thương

Nên được thực hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu, hoặc nội soi rất sớmtrong vòng 12 giờ đầu nhập viện làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm ngày nằm viện,giảm chi phí điều trị [7]

Là phương pháp điều trị cầm máu hiệu quả, giảm khối lượng máutruyền, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật [20], [21], [22].

Sinh thiết tìm các tổn thương

1.2.3 Các xét nghiệm

Công thức máu: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu để đánhgiá mức độ mất máu, nhưng thường muộn, đánh giá không chính xác với diễnbiến của xuất huyết [18]

Các xét nghiệm khác: ure, creatinin (đánh giá chức năng thận), đôngmáu cơ bản, chức năng gan (đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu, bệnh lý gan từtrước), đường máu (cần làm đường máu mao mạch ngay, nhất là nhữngtrường hợp có rối loạn ý thức, mất máu nặng, đến muộn) [3]

Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh nhân, diễn biến bệnh, bệnh kèmtheo [12]

1.3 Chẩn đoán mức độ

1.3.1 Vai tro

Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp cho xử lý kịp thời vàhiệu quả nhất, tiên lượng gần, tiên lượng xa về bệnh, có tái phát hay can thiệpngoại khoa không [15], [23]

Đặc biệt bệnh nhân huyết động không ổn định bắt đầu bằng việc đánhgiá và giải quyết vấn đề hô hấp, tuần hoàn Theo Baradarian và cộng sự chứngminh rằng sớm hồi sức tích cực có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở XHTH caocấp tính [13]

1.3.2 Triệu chứng của XHTH cao mức độ nặng [13], [24]

Mất máu với số lượng nhiều (> 500ml máu)

Mạch nhanh, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm và thường

hạ trước huyết áp động mạch Huyết áp giảm xuống trên 10mmHg so với bìnhthường là lượng máu mất khoảng 20%

Chóng mặt ù tai, vật vã rối loạn ý thức

Da niêm mạc nhợt nhạt

Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi

Khát nước, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu

Khi chẩn đoán XHTH cao mức độ nặng cần can thiệp ngay, nếu khôngcan thiệp kịp thời có thể thấy tổn thương tế bào và chuyển hóa: phổi, thận,não, tim Cuối cùng sốc nặng dần đến ngừng tuần hoàn [3]

- Ngoài ra một số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, cóbệnh lý mạch vành, suy tim [4]

1.3.3 Phân lọai mức độ mất máu [14], [15]

Bảng 1.1 Phân chia mức độ mất máu

Chỉ tiêu Nhe Vừa Nặng

Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng

Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt sonde và rửa sạch dạ dày là xuấthuyết mới và nặng

Trong khi dấu hiệu lâm sàng chưa rõ ràng (không có nôn ra máu, chưa

có đi ngoài phân đen), mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường, chưa cóxét nghiệm cận lâm sàng, chúng ta có thể làm nghiệm pháp tư thế để chẩnđoán XHTH và ước lượng mức độ mất máu như sau:

Nghiệm pháp tư thế [1], [17]: bệnh nhân từ tư thế nằm chuyển sangngối dậy mà huyết áp tối đa tụt trên 10 mmHg và nhịp tim tăng lên trên 15nhịp thì điều đó có nghĩa là có mất máu và lượng máu mất khoảng 10- 20%

Nếu huyết áp tối đa <100 mmHg, nhịp tim nhanh hơn bình thường thìlượng máu mất >20%

1.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Nếu hỏi bệnh và khám lâm sàng góp phần định hướng chẩn đoán thìnội soi thực quản dạ dày tá tràng là kỹ thuật được lựa chọn chính trong thựctiễn nhằm chẩn đoán định khu và chẩn đoán nguyên nhân

Các nguyên nhân chính [4], [17], [25]

- Loét dạ dày tá tràng:

+ Lâm sàng: Tiền sử đau vùng thượng vị có chu kỳ hoặc đã được chẩnđoán loét Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng niêm dạ dày(corticoide, thuốc chống viêm không steroide )

+ Nội soi dạ dày tá tràng: xác định chính xác loét, vị trí và tình trạngloét, đang còn chảy máu hay đã cầm

+ Chụp động mạch cản quang chọn lọc: giúp chẩn đoán vị trí chảy máutrong trường hợp chảy máu ồ ạt không làm được nội soi hoặc nội soi khôngthấy rõ tổn thương

+ Chụp dạ dày tá tràng cản quang: có thể chẩn đoán được loét nhưngkhông xác định được loét có chảy máu hay không Kỹ thuật có thể gây nặngthêm bệnh nhân do phải chuyển đến khoa X.quang Do vậy kỹ thuật ít đượcthực hiện trong cấp cứu, nhất là nếu có nội soi tiêu hóa

- Viêm dạ dày tá tràng chảy máu:

+ Lâm sàng: nghĩ đến chẩn đoán nếu bệnh nhân mới dùng thuốc kíchứng niêm mạc dạ dày hoặc trong tình trạng stress (hôn mê, trụy mạch, suy hôhấp nhất là có thở máy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng)

+ Nội soi xác định chẩn đoán: viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng xunghuyết đỏ, có thể có ăn mòn niêm mạc

- XHTH do giãn vỡ tĩnh mach thực quản:

+ Hay gặp ở bệnh nhân đã được chẩn đoán xơ gan tăng áp lực tĩnhmạch cửa

+ Nội soi: chẩn đoán các vị trí chảy máu ở các búi giãn tĩnh mạch vùngthực quản

- Các nguyên nhân khác:

+ Chảy máu đường mật: sau chụp đường mật qua da, chọc sinh thiếtgan, chụp ống mật tụy Nội soi tiêu hóa (CPER: nội soi mật tụy ngượcdòng) khẳng định chẩn đoán

+ Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến ở bệnh nhân nôn nhiều, nhất làsau uống rượu, chẩn đoán bằng nội soi

+ Dò các ĐM trong ổ bụng vào dạ dày tá tràng: chẩn đoán bằng chụpđ/m cản quang

+ Chảy máu đường mật:

Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật Chảy máu do viêmnhiễm trùng cộng với tác nhân cơ học do giun và sỏi, đôi khi còn có vai tròcủa rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong thành mạch

+ Chảy máu từ tụy: Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do cácnang tụy loét vào mạch máu

+ Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu):+ Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K: do giảmcác yếu tố đông máu

+ Ung thư dạ dày

1.5 Điều trị XHTH cao

1.5.1 Nguyên tắc điều tri

Theo nguyên tắc ABC (đường thở, hô hấp , tuần hoàn)

Cầm máu

Điều trị tránh tái phát

1.5.2 Điều tri cụ thê

1.5.2.1 Hồi sức chống sốc

Cho bệnh nhân nằm đầu thấp

Cho thở oxy nếu khó thở, ý thức lẫn lộn, người già

Nếu bệnh nhân hôn mê, suy hô hấp, nên đặt nội khí quản để bảo vệđường thở tạo điều kiện thuận lợi nội soi cầm máu [4]

Đặt đường truyền đủ lớn (có kích thước 18G hoặc lớn hơn), tốt nhất đặthai đường truyền, cố định tốt và truyền dịch trong khi chờ truyền máu [13].Trường hợp nặng có sốc, suy đa tạng, người già có bệnh kèm theo nên đặt đườngtruyền tĩnh mạch trung tâm để theo dõi tình trạng giảm thể tích máu [4], [15]

Bệnh nhân cao tuổi, nghi ngờ có suy tim trái cần theo dõi sát khi truyềndịch tránh quá tải thể tích, cùng với đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

Đặt ống thông dạ dày theo dõi chảy máu

Theo dõi nước tiểu 15 phút một lần, nếu cần đặt ống thông bàng quang

để theo dõi lượng nước tiểu trên 10ml trên 15 phút là tốt

Truyền dịch: trong khi chờ truyền máu nên truyền dung dịch tinh thểhay dung dịch keo để bù khối lượng tuần hoàn Trong trường hợp sốc giảmthể tích, khi chưa có máu truyền, cần truyền dịch nhanh, truyền dưới áp lực,khi huyết áp lên đến 70- 80 mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ truyền, mục đíchđưa huyết áp trở lại bình thường càng sớm càng tốt nhưng không nên vượtquá 100 mmHg ở người trẻ và 130- 140 mmHg ở người già [15], [16]

Truyền máu: những bệnh nhân mất máu nhiều, nặng tốt nhất phải đượctruyền máu (khối hồng cầu), khối lượng máu truyền tùy theo tình trạng bệnhnhân, nên nâng mức Hb tới 70-80 g/l, người già trên 65 tuổi có thể nâng tớimức 90- 100 g/l Nếu tiểu cầu < 50.000, INR >1,5, đang chảy máu, nên truyềnthêm khối tiểu cầu [1]

Cho vitamin B1 nếu bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, theo dõi đườngmáu, cho thêm glucose nhất là bệnh nhân nặng hôn mê [1]

Chỉ định truyền máu:

 Huyết áp tối đa dưới 100 mmHg

 Tụt huyết áp tư thế

 Mạch trên 110 l/phút

 Hb < 80g/l (người già, có bệnh tim mạch Hb <100 g/l)

Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm.Trường hợp nặng phải theo dõi mạch, huyết áp liên tục bằng monitor, theo dõinước tiểu hàng giờ, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm đặc biệt ở người già,người có bệnh tim mạch, để theo dõi truyền dịch [26], [27] Nếu có dấu hiệuchảy máu tái phát, cần hội chẩn ngoại khoa hoặc nội soi lại cầm máu Nhữngtrường hợp nội soi cầm máu tốt, theo dõi bệnh nhân ổn định

1.5.2.2 Điều trị cầm máu theo nguyên nhân:

- Loét dạ dày tá tràng:

Chỉ định một cách hệ thống phối hợp thuốc với rửa dạ dày bằng nước lạnh Làm lạnh dạ dày: truyền nước lạnh (50oC) liên tục qua ống thông dạdày

Truyền thuốc ức chế bài tiết dich vi:

Thực nghiệm cho thấy tiểu cần kết tụ và tan ra, đông máu và tiêu fibrinphụ thuộc pH trong dạ dày Pepsin làm tan cục máu đông ở pH: 1 – 3,5 và tiếptục chức năng này đến pH là 5,4 Ở pH trên 6 tiểu cầu kết tụ tăng, pepsin bị

ức chế và đông máu tối ưu, thuốc ức chết tiết acid làm tăng quá trình cầmmáu ở bệnh nhân XHTH do loét dạ dày là do điều chỉnh pH [22]

Thuốc kháng thụ thể H2: Nâng được pH khoảng 4, nhiều nghiên cứucho thấy dùng ở bệnh nhân XHTH do loét không thay đổi tỷ lệ chảy máu táiphát, tỷ lệ cần phẫu thuật, tỷ lệ tử vong Vì vậy không khuyến cáo dùng khángthụ thể H2 trong điều trị XHTH cao do loét, đặc biệt không có hiệu quả trong

xuất huyết do loét tá tràng, còn trong xuất huyết do loét dạ dày thì hiệu quả ởmức trung bình [28].

Thuốc ức chế bơm proton: Bằng chứng tin cậy cho thấy thuốc ức chếbơm proton (PPI) làm giản tỷ lệ xuất huyết tái phát trong 30 ngày so vớiplacebo (6,7% so với 22,5%) PPI truyền tĩnh mạch hoặc uống đều làm giảm tỷ

lệ xuất huyết tái phát, số lượng máu truyền và tỷ lệ tử vong PPI ở liều khuyếncáo nâng pH trên 6 giúp tăng kết tụ tiểu cầu, tăng quá trình cầm máu [29], [30],[31], [32] nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc ức chế bơm proton (omeprazole)nên dùng liều cao, dùng sớm, dùng PPI trước nội soi cầm máu so với nội soicầm máu cũng đã cải thiện được tỷ lệ chảy máu tái phát, tỷ lệ phải phẫu thuật,tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện ở mức có ý nghĩa [33], [34], [35]

Cách dùng PPI: Liều 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch8mg/giờ trong 3ngày Khi có kết quả nội soi nếu có dấu hiệu chảy máu trựctiếp (máu đang chảy, nhìn thấy mạch máu ở đáy ổ loét, có cục máu đông ở cổloét) thì tiếp tục dùng PPI như liều trên, nếu dấu hiệu chảy máu thấp (có vếtđen trên nền ổ loét, nền ổ loét đã sạch) thì dùng PPI đường uống 40mg/ngày[34], [36]

Nội soi cầm máu.

Từ năm 1990 trở lại đây nhờ sự phát triển của nội soi ống mềm đã tiếnhành soi cấp cứu trong XHTH, sự giúp chẩn đoán, điều trị cầm máu và tiênlượng tái phát [11], [43] Nội soi cầm máu được chỉ định sớm tốt nhất là trong

24 giờ đầu khi tình trạng bệnh nhân đã được hồi sức ổn định Trường hợpnặng có thể vừa hồi sức vừa tiến hành nội soi cấp cứu, bệnh nhân suy hô hấpchủ động đặt nội khí quản sớm tạo thuận lợi cho soi dạ dày, bệnh nhân caotuổi hoặc phải dùng an thần khi so dạ dày cần chú ý bảo vệ đường thở [27],[38], [39] Nội soi cầm máu có các phương pháp sau [20], [40], [41]

+ Tiêm cầm máu: Hiện nay được áp dụng rộng rãi do kỹ thuật đơngiản, rẻ tiền, có thể áp dụng ngay tại giường bệnh Tuy nhiên theo hiệp hội nộisoi tiêu hóa châu Âu ngày nay không sử dụng tiêm đơn độc mà nên được ápdụng cùng với các biện pháp cầm máu khác [7]

Adrenalin 1/10.000 là chất cầm máu hay được áp dụng, có tác dụng comạch tại chỗ và chèn ép cơ học vào mao mạch, chỉ định cho các trường hợp loétđang chảy máu, tiêm 4mũi 16ml quanh điểm chảy máu đến khi máu ngừng chảy

Các chất cầm máu khác: Cồn tuyệt đối 98% (có tác dụng gây xơ), dungdịch ưu trương NaCl 3,6% (gây co mạch), polidocanol 1% (có tác dụng gây xơ)

+ Đông điện: Dùng dòng điện tạo ra một nhiệt năng làm khô tổ chức vàđông tổ chức, do đó tạo ra quá trình đông máu Là kỹ thuật dễ cầm máu, cóthể làm tại giường Tuy nhiên do kỹ thuật phải có sự tiếp xúc giữa đầu dò vàtổn thương do đó khi rút đầu dò ra dễ làm bong cục máu đông cho nên giảmhiệu quả cầm máu dễ chảy máu tái phát, một số vị trí không đạt được đầu dòvào nên không thực hiện được phương pháp này

+ Quang đông bằng laser: Làm đông bằng phương pháp bốc hơi của tổchức niêm mạc, sử dụng tia đông trục của khí carbonic có tác dụng quét sạchmáu tại dạ dày do đó nhận xét rõ ràng được được tổn thương Tuy nhiên giáthành đắt, không làm được tại giường, không điều trị được tổn thương ở tâm

vị và mặt sau hành tá tràng, làm bay hơi ở thành động mạch nên tăng nguy cơchảy máu tái phát

+ Kẹp cầm máu: Dùng kẹp kim loại hoặc kẹp bằng plastic cặp trực tiếpvào mạch máu đang chảy Chỉ định kẹp những vị trí nguy cơ chảy máu cao [42]

Ngoài phương pháp laser tỏ rất ít hiệu quả Các phương pháp khác cótác dụng tương tự như nhau: giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm số lượng máutruyền, giảm lệ phẫu thuật Tuy nhiên xét về tính thuận lợi, dễ dàng, giá thànhthì người ta thích dùng phương pháp tiêm cầm máu hơn cả [20]

- XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [1], [22]:

Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau

+ Octreotid: 50μg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25μg/giờ.+ Somatostatin: 250μg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục 250μg/giờ.+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 1 – 2mg cứ 6 giờ một lần

Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 – 5 ngày, nếu phân vàngdừng thuốc

Nội soi cầm máu bằng tiêm xơ, thắt tĩnh mạch thực quản bằng cao su,chích xơ Ngoài ra có một số biện pháp cơ học như tạo các đường nối thông

từ tĩnh mạch cửa sang tĩnh mạch cửa bằng TIPS (transjugular intrahepaticportosystemic shunt), hay phẫu thuật đều giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

- Các nguyên nhân khác:

+ H/c Mallory - Weiss: điều trị tr/c (chống nôn)

+ Dò động mạch vào đường tiêu hóa: Phẫu thuật hoặc gây tắc mạchchọn lọc

+ Chảy máu đường mật: Xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa hoặcnội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cầm máu

1.5.2.3 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật là phương pháp tốt nhất để cầm máu và ngăn ngừa chảymáu tái phát nhưng sẽ tăng nguy cơ tử vong và làm nặng bệnh lèm theo Tuynhiên cần chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm cho các trường hợp nguy cơchảy máu tái phát cao, xem xét chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm trong cáctrường hợp sau [4]

Chảy máu nặng, nội soi cầm máu thất bại.

Chảy máu nặng không đáp ứng với nội soi cầm máu: chảy máu nội soikhông nhìn thấy được, chảy máu tiếp không cầm máu được bằng nội soi

Chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu

1.6 Tiên lượng XHTH tái phát

- Vai trò của việc tiên lượng [43]

+ Tiên lượng XH tái phát để chỉ định nội soi cầm máu lại hoặc canthiệp phẫu thuật kịp thời, giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm tỷ lệ tử vong

+ Nâng cao hiệu quả điều trị, giảm số lượng máu truyền, giảm thời gianđiều trị, giảm chi phí

- Các yếu tố tiên lượng [43], [44]

+ Tuổi: Càng già tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong càng cao, trên 60 tuổi nguy

cơ chảy máu tái phát và tử vong tăng nhanh, tỷ lệ tử vong chung là 10%nhưng dưới 60 tuổi tỷ lệ tử vong dưới 1% [22], [26], [27] Theo Mohammad[32] nghiên cứu ở tuổi >55 tỷ lệ chảy mãu tái phát là 27%, tuổi ≤ 55 tỷ lệchảy máu tái phát là 1%

+ Có bệnh phối hợp [45], [46], [47]: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận…Khi có hơn một bệnh phối hợp nguy cơ xuất huyết tái phát và tử vong cao

+ Tình trạng sốc: Tình trạng sốc phản ánh mức độ mất máu, nhịp tim >

120 lần/phút, huyết áp tối đa < 80mmHg là mất máu mức độ nặng TheoGhosh, khi có sốc nguy cơ XH tái phát trong bệnh viện tới 80% [12]

- Theo dõi chảy máu: Bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi, ống thông dạ dày

có máu đỏ tươi hoặc đi ngoài ra máu đỏ tươi là yếu tố tiên lượng nặng Nôn ramáu đỏ tươi, tụt huyết áp, đã truyền hơn 5 đơn vị máu trong 24 giờ, nếukhông cầm máu hoặc can thiệp phẫu thuật kịp thời tỷ lệ tử vong tăng cao [44],[48]

Chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu trong 72 giờ đầu nhập viện nguy

cơ tử vong tăng lên 10 lần [3]

+ Tiền sử: Dùng thuốc chống đông, dùng thuốc tim giảm đau chốngviêm, sẽ làm tăng thêm tình trạng bệnh và nguy cơ chảy máu tái phát tăng [46]

+ Hình ảnh nội soi: Cung cấp hình ảnh tổn thương, tình trạng chảymáu, giúp cho tiên lượng Với trường hợp có sốc, nội soi máu đang chảythành tia ở ổ loét nguy cơ tái phát chảy máu tới 80%, có cục máu đông ở đáy

ổ loét nguy cơ chảy máu tái phát trong bệnh viện là 50% [12]

1.7 Kiếm soát đường thở trong nội soi ở bệnh nhân XHTH cao [15], [48], [49]

7.1.1 Các dụng cụ kiêm soát đường thở

Trong thập kỉ qua do sự phát triển không ngừng của ngành nội soi nênnội soi đường tiêu hóa là dụng cụ xâm lấn được áp dụng nhiều trên lâm sàng

Dựa vào các mức độ nặng của bệnh nhân, mức độ phức tạp của canthiệp nội soi nên việc đảm bảo chức năng sống luôn được quan tâm hàng đầuđặc biệt là chức năng hô hấp: cần phải tránh các biến chứng trong quá trìnhsoi như giảm oxy máu, tăng CO2, sặc các chất trong dạ dày, viêm phổi hít,nguy hiểm hơn bệnh nhân thể chết trong khi soi

Trước khi soi các bác sỹ cần phải khám, phân loại bệnh nhân để lựachọn các dụng cụ, các phương thức kiểm soát đường thở cho bệnh nhân

Trên thế giới đã áp dụng các phương thức kiểm soát đường thở chobệnh nhân nội soi như: mask nội soi (face mask ventilation, endoscopy mask),mask thanh quản (laryngeal mask airway), ống nội khí quản (endotrachealintubation), ống dạ dày thanh quản (gastrolaryngeal tube)

Bảng 1.1 Các tác giả trên thế giới sử dụng các dụng cụ bảo vệ đường thở trong nội

soi

Tác giả Năm Chỉ định Mức độ Dụng cụ

an thần đường thở

ngược dòng Trung bình Mask thanh quản

ngược dòng Sâu Mask thanh quản

Hình 1.1 Mask nội soi

- Mask thanh quản (Laryngeal mask airway): là dụng cụ không xâm lấnđường hô hấp được đặt ngay vùng hầu họng, đảm bảo thông khí cho bệnhnhân, áp dụng tốt cho bn nội soi đường mật ngược dòng nhưng cũng có tácdụng gây nôn, trào ngược dịch dạ dầy nhất là các bn có hội chứng dạ dày đầy,bệnh nhân XHTH cao chứa nhiều dịch máu trong dạ dày nên không được ápdụng trong nội soi bn XHTH cao

Hình 1.2: Mask thanh quản

- Ống nội khí quản (Endotracheal intubation): là dụng cụ cổ điển dùng

để kiểm soát và thông khí rất tốt cho bệnh nhân đặc biệt với những bệnh nhânnặng phải cần hỗ trợ thông khí dài ngày mà các dụng cụ khác không thể thaythế được Nhưng có nhiều nghiên cứu đã chứng minh đây là dụng cụ xâm lấnđường hô hấp gây tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi sau soi cao hơn các dụng cụ khácnhư mask thanh quản, mask nội soi …

Hình 1.3: Ống nội khí quản

- Ống dạ dày thanh quản GL (Gastrolaryngeal tube): Là dụng cụ dễdàng đặt ở vùng hầu họng không cần đèn soi, không xâm lấn đường hô hấp,

có 2 kênh vừa nội soi vừa thông khí Có nhiều nghiên cứu đã áp dụng thànhcông ống GL trong nội soi giảm biến chứng viêm phổi, hít phải máu do bệnhnhân nôn ra máu số lượng nhiều hay bệnh nhân ý thức không tỉnh hoàn toàn,không có khả năng bảo vệ đường thở Nhưng cũng có mặt hạn chế chỉ sửdụng thông khí trong thời gian ngắn

Hình 1.4: Ống Gastrolaryngeal 1.7.2 Chỉ đinh đặt ống và cách thức đặt ống cho bệnh nhân XHTH cao [50], [51]

- Bảo vệ đường thở ở các bệnh nhân

 Giảm mức độ tỉnh táo: tụt huyết áp, bệnh não gan…

 Hít phải dịch dạ dày

 Nguy cơ cao khi xuất huyết tiêu hóa càng nặng hơn

 Đòi hỏi đặt ống khi các can thiệp nhiều hơn: nội soi …

- Có các bệnh lý mạn tính: thiếu máu cơ tim, bệnh phổi mạn…

1.7.3 Cách thức đặt ống cho bệnh nhân XHTH cao [51], [52]:

Đối với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao có chỉ định đặt ống bảo vệđường thở trước khi soi, để hạn chế nguy cơ hít phải dịch máu trong dạ dàytrong quá trình đặt ống ngày nay các trên thế giới đã áp dụng phương pháp đặtống trình tự tiếp diễn nhanh sửa đổi (modification to rapid sequenceintubation):

- Đảm bảo huyết động: Đặt đường truyền lớn, truyền dịch, truyền máu sớm

- Vị trí đầu cao 45 độ (làm quan sát dễ hơn, giảm nguy cơ sặc)

- Cung cấp oxy trước đặt ống ngăn nguy cơ sặc: Cho bệnh nhân thở oxy100% bằng mask trong khảng 3 – 5 phút

- Làm dạ dày rỗng

+ Đặt shond dạ dày, dẫn lưu dịch dạ dày

+ Các thuốc tăng nhu động dạ dày: metoclopramide, erythromycin

- Dùng thuốc an thần, giãn cơ:

+ Profopol 1 – 2,5 mg/kg hoặc midazolam 0,1- 0,3 mg/kg hoặcetomidate 0,3 – 0,4 mg/kg

+ Rocuronium 1,2 mg/kg

- Sử dụng đèn nội soi thanh quản có camera để đặt ống ở vị trí dầu 45 độ:+ Có thể làm nghiệm pháp sellick (criciod pressure): tránh nguy cơ tràongược dịch dạ dày

1.8 Các yếu tố dự đoán đường thở khó [52], [53]

1.8.1 Một số đinh nghĩa về đường thở khó

Trong hướng dẫn thực hành xử trí đường thở khó hội gây mê Mỹ đãđưa ra một số định nghĩa sau:

Đường thở khó: Là tình huống lâm sàng ở đó một bác sỹ được đào tạogặp phải khó khăn khi thông khí bằng úp mask hoặc đặt nội khí quản hoặc cả hai

Thông khí khó: Là tình huống người bác sỹ đó không thể duy trì đượcSpO2 trên 90% bằng cách thông khí úp mask áp lực dương với oxy 100% ởmột bệnh nhân có SpO2 trước khi gây mê (không có trợ giúp) không thể ngănngừa hoặc hồi phục được các dấu hiệu thiếu thông khí trong quá trình thôngkhí áp lực dương bằng úp mask

Các dấu hiệu thiếu thông khí bao gồm: tím tái, không có CO2 thở ra,không có lưu lượng khí thở ra, không có rì rào phế nang và không có di chuyểnlồng ngực Các dấu hiệu nghe của tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng, khí vào

dạ dầy (căng phồng dạ dầy) vafcacs thay đổi huyết động liên quan đến giảmoxy máu, hoặc tăng CO2 máu như tăng huyết áp, mạch nhanh, loạn nhịp.

Soi thanh quản khó: là tình huống không thể nhìn thấy các dây thanh

âm khi soi thanh quản thông thường

Đặt nội khí quản khó: Khi với một người gây mê có kinh nghiệm bằngcách soi thanh quản thông thường cần hơn ba nỗ lực hoặc hơn 10 phút để đặtđược ống nội khí quản

1.8.2 Các yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó

Khoảng cách cằm móng nhỏ hơn 2 chiều ngang hai đốt ngón tay

Khoảng cách ức cằm là khoảng cách từ cằm đến hõm ức, để bn tư thếngồi miệng ngậm, đầu ngửa tối đa Đo khoảng cách này được chia thành các

Một số bệnh lý bẩm sinh: Hội chứng Down, dị dạng đầu mặt …

Răng hàm trên vổ

Hạn chế vận động xương hàm dưới (bình thường mở miệng lớn hơnchiều ngang của ba khoát ngón tay)

Vòm miệng cao dài và miệng bé

Một số bệnh lý mắc phải: áp xe thành sau họng, sẹo bỏng, sẹo mổ co kéoPhân độ Mallampati: ≥ 3

Đánh giá khả năng quan sát cấu trúc phía sau họng miệng khi khám bệnhnhân ở tư thế ngồi, mắt nhìn thẳng, miệng mở tối đa, lưỡi thè ra, đầu ở tư thếtrung bình, phát âm A Nó phản ánh mối liên hệ giữa mở miệng, kích thướccủa lưỡi và kích thước của họng miệng, nó thể hiện thông tin quan trọngđường vào khoang miệng và khả năng quan sát thanh môn

Hình 1.5: Phân loại Mallampati [28]

- Độ I: nhìn thấy khẩu cái mềm, họng, lưỡi gà, các cột trụ trước và saucủa amygdale

- Độ II: nhìn thấy khẩu cái mềm, họng và lưỡi gà

- Độ III: nhìn thấy khẩu cái mềm và nền lưỡi gà

- Độ IV: chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng, không thấy khẩu cái mềm

Khi điểm Mallampati ≥ 3 thì có khả năng đặt ống NKQ khó

Phân độ Cormark Lehaen độ III và độ IV

h 1.6: Phân loại Comark – Lehaen [29]

Hình ảnh trên thể hiện mối tương quan của đánh giá Mallampati vớiCormack-Lehane

1.9 Giải phẫu liên quan đến đặt ống Gastro Laryngeal [37],[38],[54],[55]

1.9.1 Mũi

Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêmmạc mũi Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí, là một bộ phậnkhứu giác, mũi còn tham gia vào quá trình phát âm, quá trình làm ẩm, làm ấm

và làm sạch không khí thở vào

Hố mũi gồm:

- Vòm mũi: Cấu tạo bởi các xoang trán, xương sang và xương bướm.

- Nền mũi: Chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau là

xương khẩu cái

- Vách mũi: Tạo sụn vách mũi xương lá mía và mảnh thẳng góc xương sang

- Thành ngoài: Tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ,

xương khẩu cái và chân bướm – các xương xoăn tạo với thành mũi các ngáchmũi là nơi các xoang đổ vào

- Lỗ mũi: Gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của

hai xương hàm trên, vách sụn chưa lỗ này thành hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗcách nhau bởi vách xương lá mía

- Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt và động mạc hàmtrong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt

- Thần kinh gồm: Thần kinh khứu giác (dây I) và thần kinh cảm giác (là

nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái

1.9.2 Miệng

Là một khoang giới hạn, phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên

là vòm miệng, ở dưới là nền miệng

Gồm hai phần chính:

- Tiền đình miệng: Là khoang giữa môi, má và hàm răng, trong đó hai

hàm răng gồm 8 răng cửa nanh, 16 răng hàm Khi răng khấp khểnh, nhiềurăng, răng linh lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn

- Ổ miệng chính gồm vòm miệng và nền miệng:

+ Trong miệng (phía trên miệng) là lưỡi, được cấu tạo bởi một trụ sợixương và 17 cơ, đáy lưỡi dinh vào mặt trên sụn nắp thanh quản

+ Khi kích thước to không tương xứng với kích thước trong khoangmiệng, đặt ống nội khí quản có thể khó khăn, ngoài ra hạn chế há miệng (vậnđộng khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn cho việc đặt ống

Hình 17: Giải phẫu đường hô hấp trên 1.9.3 Hầu

Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa làm thông mũivới thanh quản và miệng với thực quản.

Hầu là một ống cơ mặc gồm ba phần: Tỵ hầu, khẩu hầu và thanh hầu.Hầu chạy thẳng trước cột sống từ nền sọ đến đốt sống cổ 6, hình phễu dài15cm, rộng ở trên (5cm ở tỵ hầu, 4cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2cm) ở thanhhầu Phía dưới hầu tiếp nối thực quản cách răng cửa khoảng 15cm, tương ứngvưới sụn nhẫn phía trước và đốt sống cổ 6 ở phía sau

Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnhngoài) Động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong).Động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt)

Thần kinh: Chủ yếu tách ra từ đám rối hầu Trong đó có các sợi cảm

giác là xây IX, X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên

1.9.4 Màn hầu

Là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liêntiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng Vách này chếch xuống dưới

và ra sau tách miệng khỏi hầu

Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi có làm cho màn hàucử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân cách tỵ hầu vớikhẩu hầu

Ở giữa màn hầu có lưỡi gà (uvula): Dài ngắn tùy từng người (trungbình khoảng 1-1,5cm) Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: Hai trụ trước giới hạn eohọng chỗ thông miệng và hầu,hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi Giữa hai trụ là

hố hạch nhân (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi hámiệng họng có thể dự đoán khả năng đặt nội khí quản khó)

Thần kinh: Cảm giác là 3 dây thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (là

các nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là

do thần kinh IX, X chi phí Động tĩnh mạch giống như hầu

1.9.5 Thanh quản

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ hầu đếnkhí quản gồm các sụn (tiếp khớp hoặc rang buộc bởi các màng và dây chằng).Các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong Vận động của thanh quản nhờvào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dây thanh âm Với ngườilớn thanh quản nằm lộ ở phần dưới trước cổ đối diện với các đốt sống cổ 3, 4,

5, 6 Ở nam giới thanh quản to và dài hơn Bình thường ở ngang mức xươngmóng ở phía trước, với phần trên của đốt đội (Atlas) ở phía sau Phía dướithanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ 6 Có hai loại sụn: Sụn đơn(gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) và sụn kép(sụn phễu, sụn sườn, sụn chem, sụn vừng, sụn thác)

Sụn giáp: Là sụn to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên nối ở

giữa theo một gách mở ra sau

Sau nhẫn: Nằm dưới sụn giáp hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòng

nhẫn ở phía trước Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa củasụn giáp ở hai bên

Sụn nắp thanh quản: Còn gọi là sụn thanh thiệt, trông hình một cái

vợt mà cán dính vào góc sụn giáp đậy lên thanh quản Mặt trước liên quanphía trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ Mặt sau hướng vào thanh quản,cóquan Khi sụn này quá mềm hoặc di chuyển kém (canxi hóa) gây cản trở việcbộc lộ thanh môn

Sụn phễu: Hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt

trước ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau lànơi bám của cơ liên phẫu

* Cấu tạo bên trong của thanh quản gồm 3 tầng (hình 1.2.)

- Tầng trên (tiền đình) giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụnphễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụng nắp tới sụn phễu.Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu.

- Tầng giữa (thanh môn): Là khe giữa hai dây thanh âm dưới, khe này

có hình tam giác, đỉnh ở dưới, nền ở sau Các dây thanh âm dưới lấn vàođường giữa nhiều hơn dây thanh âm trên nền khi soi thanh quản thấy cả 4 dây(hai dây trên tức là dây thanh âm giả mầu hồng, hai dây dưới màu trắng ngà)

- Tầng dưới: Hình nón cụt hẹp ở trên là loe rộng ở dưới, nối tiếp với khí quản

Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm:

- Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từđộng mạch giáp trên) Các động mạch ở hai bên nối với nhau thành mộtkhung mạch Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới

- Thần kinh: Do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh quảntrên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động

Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phếquản của động mạch chủ ngực (ở dưới)

Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm chocác nhánh chi phố các cơ và niêm mạc khí quản

1.9.7 Thực quản

Thực quản là một ống cơ – niêm mạc nối hạ họng ở phía trên với dạdày ở phía dưới.

Trên là miệng thực quản tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầmđốt sống cổ thứ 6 (C6)

Dưới tương ứng với tâm vị dạ dày, ngang mức sườn trái của đốt sốnglưng D10 – D11

Chiều dài của thực quản thay đổi theo tầm vóc người, tuổi và giới Ởngười lớn nó dài trung bình khoảng 25cm ± 5, đi từ trên xuống dưới, phía saukhí quản và trước cột sống

Được chia làm 4 đoạn:

- Thực quản cổ: vùng cổ dưới, dài khoảng 5 – 6 cm

- Thực quản ngực: là đoạn dài nhất khoảng 16 – 18cm

- Thực quản hoành: đi qua cơ hoành, dài 1 – 1,5cm

Ở đoạn trên, thực quản đi ngang sau khí quản và hơi chếch về bên tráirồi đi chéo qua mặt sau của phế quản gốc trái, xuống phía sau tim, đi trướcđộng mạch chủ trước khi vào lỗ cơ hoành

Phía dưới thực quản mở vào lỗ cơ hoành ở tâm vị

Thực quản là một ống dẹt, nửa trên dẹt rõ theo chiều trước – sau, nửadưới tròn Đường kính trong thay đổi theo từng đoạn, trung bình khoảng 2 –3cm theo chiều ngang và 2cm theo chiều trước sau

Ở trạng thái nghỉ nó là một khoang ảo, hai thành ép vào nhau Ở thựcquản ngực do áp suất của lồng ngực, lòng thực quản mở ra trong thì thở vào

Ở thực quản cổ và bụng, do áp suất cố định nên nó không mở ra khi mở vào

1.10 Ống Gastro Laryngeal

1.10.1 Cấu trúc [9]

Ống Gastro laryngeal do hãng Medizintechnik GmbH, Sulz của Đứcsản xuất Là dụng cụ cải tiến của ống laryngeal hoạt động trên thanh mônđường thở Chỉ định dùng trong nội soi dạ dày.

Cả 2 cuff đều được bơm áp lực 60 cm H2O

Ống gastro laryngeal được cấu tạo bằng latex, silicon

Đường nội soi có đường kính 16 mm có thể đưa được ống nội soi cóđường kính tối đa 13,8 mm Bên trong lòng ống có tráng lớp polymer đặcbiệt làm giảm ma sát một cách tối tiểu trong khi đưa và di chuyển ống nội soi

Ống được cấu tạo bởi một cỡ, có thể sử dụng cho bệnh nhân với chiềudài cơ thể > 155cm

Cả hai bóng cuff được bơm khí bởi dụng cụ đồng hồ áp lực kế cho đếnkhi áp lực trong bóng lên đến 80 cmH2O sau đó xả van để điều chỉnh áp lực

60 cmH2O

Vị trí của ống Gastro laryngeal được xác định bởi nghe hai bên phổi cóthông khí đều nhau, hoặc bằng thán đồ CO2 bình thường

Hình 1.8: Cấu trúc của ống Gastro Laryngeal 1.10.2 Ưu điêm, chỉ đinh, chống chỉ đinh [9], [56]

* Ưu điểm:

- Là ống vừa thông khí và nội soi để kiểm soát đường thở trong quátrình nội soi có sử dụng an thần sâu Trong đó vẫn duy trì được nhịp thở tựnhiên hoặc có sự hỗ trợ của thông khí nhân tạo

- Đặt đơn giản, nhanh, không cần đèn

- Không xâm lấn vào phổi

* Chỉ định:

 Nội soi dạ dày ruột

 Nội soi chụp đường mật ngược dòng để chẩn đoán

 Nội soi và chụp đường mật tụy ngược dòng để chẩn đoán và điều trịcác bệnh tụy và đường mật

 Mở thông dạ dày nội soi qua da đặc biệt với bệnh nhân có bệnh lý thần kinh

* Chống chỉ định:

 Bệnh nhân hạn chế mở miệng

 Không dùng để thông khí cho bệnh nhân thở máy dài ngày

* Trên thế giới đã áp dụng ống Gastro Laryngeal dùng đẻ kiểm soát đườngthở cho các bệnh nhân trong nội soi mật tụy ngược dòng, nội soi đường tiêuhóa có dùng an thần sâu đều cho kết quả tốt Đây là dụng cụ dễ đặt, đặt thànhcông cho tất cả các bệnh nhân, thời gian thực hiện ngắn (26 giây), an toàn chobệnh nhân, đạt được hiệu quả bảo vệ đường thở và thông khí Bên cạnh đóvẫn đảm bảo được đường đi của ống nội soi dễ dàng để thực hiện được mụcđích của cuộc soi

1.10.3 Quy trình khử trùng ống Gastro laryngeal [9], [57]

Cách rửa sạch và hấp – rửa sạch (chú ý bên trong ống ):

Cuff

Nòng ống

Rửa sạch ống bằng xà phòng hoặc huyết thanh kiềm

Chú ý không dùng các chất gây kích ứng da hoặc niêm mạc như:

Sát trùng hóa chất (Glutaral dehyde: cidex)