Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên

Có nhiều loại bản đồ giác mạc trong đó bản đồ trục,bản đồ khúc xạvàbản đồ tiếp tuyến là các loại bản đồ giác mạc hay được sử dụng để tính toáncác thông số bề mặt giác mạc sau phẫu thuật

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -PHAN VĂN DŨNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P

§IÒU CHØNH CHØ GI¸C M¹C LµM GI¶M §é LO¹N THÞ

SAU GHÐP GI¸C M¹C XUY£N

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN VĂN DŨNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P

§IÒU CHØNH CHØ GI¸C M¹C LµM GI¶M §é LO¹N THÞ

SAU GHÐP GI¸C M¹C XUY£N

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: 60720157

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lê Xuân Cung

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Xuân Cung – Phó

trưởng Khoa Kết giác mạc, người Thầy, người anh trực tiếp hướng dẫn khoahọc, tận tình giúp đỡ, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong quátrình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy trong Hội đồng đã đóng góp những

ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các anh chị em đồng nghiệpBệnh viện Mắt Bắc Ninh đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình làm việc và học tập

Cuối cùng, tôi xin dành trọn tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tớicha, mẹ, gia đình của tôi – những người luôn ở bên và động viên tôi trongcuộc sống

Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Phan Văn Dũng

Tôi là Phan Văn Dũng, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoahọc của TS Lê Xuân Cung – Bệnh viện Mắt Trung ương Các nội dungnghiên cứu, kết quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳhình thức nào trước đây

Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhậnxét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõtrong phần tài liệu tham khảo

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm về nội dung luận văn của mình

Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

Phan Văn Dũng

ĐNT Điếm ngón tay

GM Giác mạc

LDGMDT Loạn dưỡng giác mạc di truyền

LS Localised steep (Kiểu khu trú)

OABT Oblate Asymmetric Bow Tie

(Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng)

OI Oblate irregular (Kiểu bẹt không đều)

OSBT Oblate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ dẹt đối xứng)PABT Prolate Asymmetric Bow Tie

(Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng)

PI Prolate irregular (Kiểu thuôn không đều)

PSBT Prolate Symmetric Bow Tie (Kiểu hình nơ thuôn đối xứng)

PT Phẫu thuật

SAI Surface Asymmetry Index (Trị số bất đối xứng bề mặt)

SF Steep/flat (Kiểu vồng/dẹt)

SIM K Simulated Keratometry (Đo giác mạc mô phỏng)

SRI Surface Regularity Index (Trị số đều đặn bề mặt)

TL Thị lực

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa giác mạc và các phương pháp đo khúc xạ giác mạc 3

1.1.1 Định nghĩa giác mạc 3

1.1.2 Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc 3

1.2 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 7

1.2.1 Khái niệm ghép giác mạc xuyên 7

1.2.2 Sinh lý sự hàn gắn vết thương giác mạc 8

1.3 Loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 10

1.3.1 Khái niệm 10

1.3.2 Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 11

1.3.3 Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 15

1.3.4 Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên 18 1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về ghép giác mạc xuyên 21

1.4.1 Một số nghiên cứu về thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 21

1.4.2 Một số nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3.4 Quy trình nghiên cứu 26

2.3.5 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 28

2.3.6 Tiêu chuẩn sử dụng để đánh giá kết quả nghiên cứu 30

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 32

3.1.2 Đặc điểm về giới tính 33

3.1.3 Bệnh lý trước ghép giác mạc 33

3.1.4 Đường kính mảnh ghép-nền ghép 34

3.1.5 Kỹ thuật khâu 35

3.1.6 Thị lực trước can thiệp 35

3.1.7.Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp 36

3.2 Kết quả chỉnh loạn thị giác mạc bằng cắt chỉ chọn lọc 38

3.2.1 Kết quả thị lực 38

3.2.2 Kết quả khúc xạ giác mạc của bệnh nhân sau can thiệp 39

3.2.3.Biến chứng sau can thiệp 43

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm loạn thị giác mạc bằng phương pháp cắt chỉ rời chọn lọc sau ghép giác mạc xuyên 44

3.3.1 Ảnh hưởng của thời gian sau phẫu thuật đến kết quả khúc xạ giác mạc sau can thiệp lần 44

3.3.2 Ảnh hưởng của số lượng mũi chỉ rời được cắt đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần 1 46

3.3.3.Ảnh hưởng của độ loạn thị trước can thiệp đến độ giảm loạn thị sau can thiệp lần 1 46 3.3.4 Ảnh hưởng của kĩ thuật khâu đếnđộ giảm loạn thị sau can thiệp

3.3.5 Ảnh hưởng của đường kính mảnh ghép đến khúc xạ giác mạc

sau can thiệp 48

3.3.6 Ảnh hưởng của bệnh lý trước ghép giác mạc đến khúc xạ giác mạc sau can thiệp 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 50

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 50

4.1.2 Đặc điểm về giới 51

4.1.3 Đặc điểm phẫu thuật 51

4.1.4 Thị lực trước can thiệp 53

4.1.5 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp 54

4.2 Kết quả chỉnh loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên bằng phương pháp cắt mũi chỉ rời chọn lọc 56

4.2.1 Kết quả thị lực 56

4.2.2 Kết quả khúc xạ giác mạc 56

4.2.3.Biến chứng sau can thiệp 60

4.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm loạn thị giác mạc bằng phương pháp cắt chỉ chọn lọc sau ghép giác mạc xuyên 60 KẾT LUẬN 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Bảng 3.2 Đường kính nền ghép, mảnh ghép 34

Bảng 3.3 Kỹ thuật khâu 35

Bảng 3.4 Thị lực trước can thiệp 35

Bảng 3.5 Thị lực trung bình trước can thiệp 36

Bảng 3.6 Các trị số khúc xạ giác mạc trước can thiệp 36

Bảng 3.7 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp theo bệnh lý trước ghép giác mạc 37

Bảng 3.8 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp theo kĩ thuật khâu 37 Bảng 3.9 Đặc điểm khúc xạ giác mạc trước can thiệp theo đường kính mảnh ghép 38

Bảng 3.10 So sánh thị lực trước và sau can thiệp 39

Bảng 3.11 Kết quả khúc xạ giác mạc sau các lần can thiệp 40

Bảng 3.12 Sự thay đổi loạn thị sau can thiệp lần 2 42

Bảng 3.13 Sự thay đổi loạn thị sau can thiệp lần 3 42

Bảng 3.14 Mức độ giảm loạn thị sau các lần can thiệp 43

Bảng 3.15 Biến chứng can thiệp chỉnh loạn thị giác mạc 43

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của thời gian sau phẫu thuật đến kết quả khúc xạ giác mạc sau can thiệp lần 1 44

Bảng 3.17 Độ giảm loạn thị theo thời gian sau phẫu thuật 45

Bảng 3.18 Độ giảm loạn thị theo số mũi chỉ được cắt sau can thiệp lần 1 46

Bảng 3.19 Ảnh hường của độ loạn thị trước can thiệp đến độ giảm loạn thị sau can thiệp 46

Bảng 3.20 Độ giảm loạn thị theo kỹ thuật khâu tại các lần can thiệp 47

gian sau phẫu thuật 47Bảng 3.22 Công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp lần cuối

theo nhóm đường kính mảnh ghép 48Bảng 3.23 Độ loạn thị sau can thiệp lần cuối theo đường kính mảnh ghép 48Bảng 3.24 Công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau can thiệp lần cuối

theo nhóm chỉ định phẫu thuật 49Bảng 3.25 Độ loạn thị sau can thiệp lần cuối theo bệnh lý trước ghép giác mạc .49

Hình 1.1 Hình ảnh chụp giác mạc 5Hình 1.2 Năm hình dạng bản đồ giác mạc thông thường sử dụng thang chuẩn 7Hình 1.3 Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo

tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối 13Hình 1.4 Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên 14Hình 1.5 Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên 15

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 33

Biểu đồ 3.2 Bệnh lý trước ghép giác mạc 34

Biểu đồ 3.3 Thị lực bệnh nhân trước và sau can thiệp 38

Biểu đồ 3.4 Độ loạn thị trước can thiệp và saulần can thiệp cuối 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới những nước đang phát triển, mù lòa do bệnh lý giác mạcđứmg thứ 3 sau bệnh đục thể thuỷ tinh và glôcôm [1],[2] Tại Việt Nam, theokết quả điều tra về tình hình mù lòa năm 2000 – 2002 ở 8 vùng sinh thái trong

cả nước thì nguyên nhân gây mù do sẹo giác mạc chiếm 5%, trong tổng sốbệnh nhân mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủy tinh thể, bệnh glôcôm [3] bệnh

lý đáy mắt khác Trước đây mù lòa do sẹo giác mạc là nỗi trăn trở, là động lực

để các nhà nhãn khoa tìm cách nghiên cứu và khắc phục Để đem lại ánh sángcho những bệnh nhân mù do bệnh lý giác mạc, phương pháp duy nhất có hiệuquả là ghép giác mạc với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý bằng mô giácmạc lành

Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.Ghépgiác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu, ghép nội mô

và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác mạc bị tổn thương vàghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh lý bằnggiác mạc lành) Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật ghép mô đượctiến hành sớm nhất Các nước châu Âu đã thực hiện những ca ghép giác mạcxuyên đầu tiên vào những năm cuối thế kỷ XIX Tuy nhiên, phải đến nhữngnăm cuối thế kỷ XX, nhờ sự tiến bộ của vi phẫu, miễn dịch học và sự ra đờicủa ngân hàng mắt, ghép giác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trởthành một trong những phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giácmạc ở nước ta [4],[5],[6],[7]

Ghép giác mạc xuyên với mục đích thay thế tất cả các lớp của giác mạcbệnh lý bằng giác mạc lành là phương pháp ghép giác mạc phổ biến nhất với

tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang học tỷ lệthành công có thể lên đến 90% [8] Tuy nhiên với những thành công về mặt

giải phẫu thì trong một số mắt thị lực bệnh nhân sau mổ không được cải thiệnnhiều Một trong những nguyên nhân quan trọng là do biến đổi khúc xạ củagiác mạc ghép sau mổ mà cụ thể sự biến đổi đó chính là loạn thị Có nhiềunguyên nhân gây loạn thị giác mạc sau ghép xuyên như kỹ thuật khoan tạonền ghép, mảnh ghép và kỹ thuật khâu mảnh ghép.

Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạc xuyên vàtình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên ở nước ta nhưng chưa có đề tàinào nghiên cứu làm giảm sự biến đổi khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu quả của

phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều chỉnh chỉ giác mạc làm giảm độ loạn thị sau ghép giác mạc xuyên.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều chỉnh chỉ sau ghép giác mạc xuyên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa giác mạc và các phương pháp đo khúc xạ giác mạc

1.1.1 Định nghĩa giác mạc

Giác mạc là mô trong suốt, không có mạch máu, liên tiếp tại vùng rìa

với kết mạc và củng mạc ở phía sau, chiếm 1/6 trước vỏ nhãn cầu

1.1.2 Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc

Hiện nay có 3 phương pháp đo khúc xạ giác mạc chủ yếu đó là đo bằnggiác mạc kế (keratometer), soi ảnh giác mạc (photokeratoscope) và chụp bản

đồ giác mạc (corneal topography) [10]

giác mạc kế không chính xác với những giác mạc có công suất giác mạc dưới+36D hoặc trên +50D mặc dù theo lý thuyết có thể đo trong giới hạn +30 đến+60D [11] Do đó giác mạc kế không phải là phương pháp đo khúc xạ tối ưucho đối tượng bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên.

1.1.2.2 Soi ảnh giác mạc

Máy soi ảnh giác mạc với nguyên lý sử dụng đĩa Placido để quan sátnhững hình ảnh phản chiếu của giác mạc Đĩa Placido gồm nhiều vòng trònđồng tâm (khoảng 10 -12 vòng) Mỗi vòng tròn đồng tâm này tạo nên một ảnh

ảo cùng chiều trong khoảng phía trước của mắt Khoảng cách giữa các vòngtròn được so sánh với khoảng cách của hình ảnh đến đỉnh giác mạc Tỉ lệkhoảng cách hình ảnh với khoảng cách các vòng tròn sẽ phản ánh độ congmặt trước của giác mạc theo các kinh tuyến đặc biệt Đĩa Placido có một sốlợi thế hơn các giác mạc kế Nó có thể định lượng khoảng 70% diện tích bềmặt giác mạc với khoảng giới hạn khúc xạ cao Tuy nhiên số lượng điểmđánh giá còn tương đối hạn chế [11]

1.1.2.3 Chụp bản đồ giác mạc

Máy chụp bản đồ giác mạc với sự tích hợp đĩa Placido có số lượngvòng lớn (khoảng 25 vòng tròn đồng tâm) và hệ thống phân tích hình ảnhbằng máy tính đã trở thành một trong những phương pháp đo khúc xạ giácmạc vượt trội hơn so với hai phương pháp kể trên Độ cong và công suất khúc

xạ giác mạc được đánh giá ở nhiều điểm, nhiều kinh tuyến hơn Đây làphương pháp có giá trị để đánh giá tình trạng khúc xạ giác mạc sau phẫu thuậtghép giác mạc xuyên [11]

A: Vùng giác mạc được

đo bởi giác mạc kế (cặp

hai kinh tuyến vuông góc

A và B, vòng đường kính

khoảng 3mm) [11]

B:Soi ảnh giác mạc (12 vòng)[11]

C: Đo bản đồ giác mạc (25 vòng) [11]

Hình 1.1 Hình ảnh chụp giác mạc

Máy đo bản đồ giác mạc sử dụng nhiều loại bản đồ giác mạc khácnhau Các dữ liệu được mã hóa theo bản đồ màu với thang màu tuyệt đối hoặcthang màu tiêu chuẩn Trong mỗi bản đồ màu, những màu ấm (đỏ, cam vàvàng) biểu thị những vùng giác mạc vồng, những màu lạnh (xanh nước biển

và xanh lá cây) biểu thị những vùng giác mạc phẳng

Thang màu tuyệt đối là một hệ thống mã hóa màu cố định cho từng độcong giác mạc hoặc công suất khúc xạ giác mạc Tức là sử dụng những màugiống nhau cho độ cong giác mạc như nhau trên tất cả các giác mạc đượcđánh giá Điều này tạo điều kiện so sánh bản đồ giác mạc của nhiều bệnhnhân với nhau hoặc nhiều lần khám trên cùng một bệnh nhân Mỗi máy đobản đồ giác mạc có một thang màu tuyệt đối với khoảng Diop cố định quyđịnh các khoảng công suất giác mạc Thang màu tiêu chuẩn tối đa hóa việc sửdụng tất cả các màu để mã hóa một giác mạc cụ thể Bản đồ màu với thangmàu tiêu chuẩn có khoảng hẹp giữa những màu sắc được chỉ định Mặc dùthang màu tiêu chuẩn giúp các nhà lâm sàng đánh giá một bản đồ giác mạc cụthể với sự khác biệt các chi tiết được rõ ràng hơn, nhưng nó gây khó khăn

trong việc so sánh giữa các lần kiểm tra của cùng một bệnh nhân vì thangmàu có thể thay đổi trong phạm vi và khoảng Diop

Có nhiều loại bản đồ giác mạc trong đó bản đồ trục,bản đồ khúc xạvàbản đồ tiếp tuyến là các loại bản đồ giác mạc hay được sử dụng để tính toáncác thông số bề mặt giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.Việc sửdụng hai loại bản đồ này để khảo sát tình trạng khúc xạ giác mạc trên nhữngbệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên trong quá trình theo dõi, đặc biệt trong

xử lí vấn đề loạn thị sau mổ có tầm quan trọng và mang lại lợi ích cho ngườibệnh [11]

Các chỉ số thường được quan tâm khi phân tích bản đồ giác mạc gồm:

- Công suất khúc xạ giác mạc trung bình

- Trị số SIM K (simulated keratometry -đo giác mạc mô phỏng) cho biếtcông suất và vị trí của các kinh tuyến dốc nhất và dẹt nhất

- Trị số bất đối xứng bề mặt (SAI - surface asymmetry index) là tổng sốchênh lệch khúc xạ giác mạc giữa các điểm tương ứng đối xứng qua tâm nằmtrên 128 kinh tuyến cách đều nhau đi qua 4 tiêu sáng trung tâm Chỉ số SAIgần bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn và đối xứng hoàn toàn, nhưngtăng lên khi giác mạc càng trở nên mất đối xứng Chỉ số SAI trở thành mộttham số định lượng để theo dõi những biến đổi xảy ra ở những bệnh nhân bịbiến dạng giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI - surface regularity index) là tổng các daođộng khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đều nhau trên 10tiêu sáng trung tâm Chỉ số này tiến đến 0 đối với một mặt giác mạc đều bìnhthường Nó tăng nếu loạn thị không đều tăng lên Trị số SRI tỉ lệ thuận với thịlực có kính điều chỉnh tốt nhất và có thể dùng để đánh giá tính năng quanghọc của một giác mạc đặc biệt sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ [9]

 Bản đồ giác mạc bình thường [12]

Giác mạc không phải là một chỏm cầu hoàn hảo Vùng 4 mm ở trungtâm của giác mạc bình thường có dạng hình cầu, nhưng vùng ngoại vi thìkhông phải hình cầu hoàn toàn Giác mạc bình thường có địa hình dốc nhất ởtrung tâm và dần phẳng hơn ở vùng ngoại vi Hình dạng này được xác định làhình thuôn (prolate).

5 kiểu bản đồ giác mạcbình thường: hình tròn (23%), hình bầu dục(21%), hình nơ đối xứng (18%), hình bất đối xứng (32%), và kiểu không đều(7%)

Hình 1.2 Năm hình dạng bản đồ giác mạc thông thường sử dụng

thang chuẩn [13]

(Round: hình tròn; Oval: hình bầu dục; Symmetric bow tie: hình nơ đối xứng;

Asymmetric bow tie: hình nơ bất đối xứng; Irregular: không đều)

1.2 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

1.2.1 Khái niệm ghép giác mạc xuyên

Phẫu thuật ghép giác mạc nhằm thay thế mô giác mạc bệnh lý bằng môgiác mạc lành Phẫu thuật ghép giác mạc có tỉ lệ thành công cao nhất trong số

các phẫu thuật ghép mô tạng.

Có 3 chỉ định chính cho ghép giác mạc xuyên là: ghép giác mạc quanghọc với mục đích cải thiện thị lực, ghép giác mạc điều trị với mục đích điềutrị các bệnh lý giác mạc và có thể làm tăng thị lực và ghép giác mạc vì mụcđích thẩm mỹ (không nhằm cải thiện thị lực)

1.2.2 Sinh lý sự hàn gắn vết thương giác mạc

Giác mạc gồm 3 lớp riêng biệt: biểu mô, nhu mô và nội mô Mỗi lớpchứa một loại tế bào biệt hóa cao có vai trò sinh lý khác nhau Khi có tổnthương giác mạc (chấn thương, phẫu thuật) các lớp tế bào sẽ tái sinh và chứcnăng giác mạc được bảo tồn Sự hàn gắn vết thương giác mạc có ảnh hưởnglớn đến tình trạng khúc xạ giác mạc sau mổ

1.2.2.1 Quá trình hàn gắn của biểu mô giác mạc

Sự hàn gắn biểu mô là sự kết hợp của 3 quá trình: di cư, phân bào vàbiệt hoá Một số nghiên cứu cho thấy khả năng phân bào của tế bào đáy biểu

mô khác nhau ở trung tâm, chu biên và gần rìa giác mạc Theo đó thì biểu môvùng rìa có tốc độ phân bào cao nhất, biểu mô vùng chu biên có tốc độ phânbào trung bình và biểu mô trung tâm có tốc độ phân bào thấp nhất Một giờsau khi bị tổn thương, màng bào tương của tế bào đáy vùng bờ tổn thương bịdẹt ra, nhăn nheo và hình thành các giả túc thò vào chất ngoại bào, hệ thống

vi sợi trong giả túc chứa rất nhiều actin giúp nó gắn với các protein ngoại bàonhư: fibronectin, laminin và collagen Bạch cầu đa nhân từ phim nước mắtđến vùng tổn thương dọn dẹp những tế bào bị tổn hại Khoảng 6 giờ sau khitổn thương, một lớp tế bào đáy nền bắt đầu di cư lên bề mặt vùng tổn thươngvới tốc độ 0,75m/phút Hình thành sự tổ chức lại tế bào, các tế bào đáy bịmất thể bán liên và tăng tổng hợp các protein đặc biệt như vinculin Khi lớp tế

bào đáy nền di cư về phía trước, các tế bào bị mỏng đi và xuất hiện quá trìnhphân bào Khi các tế bào đã bao phủ hoàn toàn vùng biểu mô bị tổn thương,lớp biểu mô đáy tái hình thành phức hợp liên kết, biểu mô dày lên.Lớp biểu

mô bề mặt biệt hoá, tổng hợp protein keratin giúp tái thiết chức năng “hàngrào” của biểu mô

Quá trình biểu mô hóa nhanh hay chậm nó tùy thuộc vào mi mắt và chấtlượng màng phim nước mắt Trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên nếu mimắt, màng phim nước mắt, vùng rìa giác mạc bình thường thì khoảng 3 ngàysau phẫu thuật lớp biểu mô giác mạc mảnh ghép sẽ được thay thế hoàn toànbằng biểu mô giác mạc người nhận

1.2.2.2 Sự hàn gắn của màng Bowman, lớp nhu mô và màng Descemet

Do nhu mô giác mạc không có mạch máu do đó sự hàn gắn vết thươngchậm hơn các mô liên kết khác Sau khi bị tổn thương (do vết cắt phẫu thuậthoặc chấn thương) chất ngoại bào (chất nền) của nhu mô gần tổn thươngngấm nước và trương lên Màng Bowman và màng Descemet ở vết cắt bị colại Giác mạc bào ở bờ tổn thương bị chết và tạo ra một vùng thiếu tế bào gần

bờ tổn thương Trong vùng giác mạc bào bị phân huỷ, các giác mạc bào nhu

mô trở lên hoạt động, tăng tổng hợp protein và ADN Các giác mạc bào nàychuyển thành tế bào giống nguyên bào sợi với rất nhiều lưới nội bào thô và di

cư đến bờ của tổn thương.Trên thỏ thí nghiệm thấy fibrin nhanh chóng lấpđầy vết thương giác mạc tạo một giá đỡ để nguyên bào sợi di cư vào.Tuynhiên, trên người rất ít fibrin mà chủ yếu là các tế bào biểu mô di cư vào vếtthương Ở những vết thương không khâu (ví dụ: sau phẫu thuật rạch giác mạcnan hoa) nút biểu mô tồn tại vài tháng cho đến vài năm và tiết ra một màngđáy mỏng dọc theo bờ của vết thương Các tế bào biểu mô có thể tiết ra cácyếu tố ảnh hưởng đến chức năng của nguyên bào sợi

Nghiên cứu sự liền vết thương nhu mô trên thỏ cho thấy dermatansulfate và keratansulfate proteoglycan từ chất nền nhu mô cạnh tổn thươngcũng như proteoglycan mới được tổng hợp với thành phần khác tập trung ởvùng sẹo Collagen type I, III, V và VI được tổng hợp mà nhiều nhất làtype I Trong tuần đầu sau chấn thương, các bó sợi collagen đơn được thấydọc theo bề mặt các nguyên bào sợi Nhưng vào tuần thứ 3, các sợicollagen đơn đã xuất hiện với mạng lưới dày hơn, một số thì sắp xếp khásong song nhưngmột số lại sắp xếp lộn xộn.Vào tháng thứ 4, những đámcollagen xuất hiện không rõ cấu trúc.Nhưng sau 2 năm, các lá collagen đã

có cấu trúc khá rõ nhưng là các lá collagen ngắn và mảnh hơn bình thường.Như vậy, sau khi bị tổn thương sẹo giác mạc không bao giờ trở lại vữngchắc như giác mạc bình thường

1.2.2.3 Sự hàn gắn của lớp nội mô giác mạc

Khác với một số loài động vật khác (như thỏ và mèo), nội mô giác mạc

có khả năng gián phân để bù đắp vùng nội mô bị tổn thương.Nội mô giác mạccủa người không có khả năng phân chia, khi bị tổn thương mất nội mô đặcbiệt là trong các phẫu thuật nội nhãn, các tế bào nội mô xung quanh vùng tổnthương giãn rộng và di cư đến để bù đắp vùng tổn thương Do đó, trongnhững mắt này khi chụp ảnh và đếm tế bào nội mô sẽ thấy tế bào nội mô cókích thước không đều và số lượng giảm hơn bình thường Khi mật độ tế bàocòn dưới 200 tế bào/ mm2, lớp nội mô sẽ mất bù làm cho giác mạc bị ngấmnước và trở nên phù

Trong phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, sự hàn gắn vết mổ giác mạc cóvai trò quan trọng trong việc tái tạo lại giải phẫu giác mạc, chức năng quanghọc của giác mạc qua đó ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân

1.3 Loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

1.3.1 Khái niệm

Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở cáckinh tuyến Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà làhai đường tiêu Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn

và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn Hai đường tiêunày vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm trên một mặt phẳng[14]

Loạn thị đều

Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui luật từ mạnhđến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 900 thì gọi là loạn thị đều Thường thìmột kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng nganghay gần ngang Loạn thị loại này có thể điều chỉnh bằng kính trụ

 Loạn thị không đều

Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không tuân theo mộtqui luật nào thì được định nghĩa là loạn thị không đều Kiểu loạn thị nàykhông điều chỉnh được bằng kính trụ, chỉ điều chỉnh bằng kính tiếp xúc hoặccác phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ.Đâylà kiểu loạn thị hay gặpsau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

1.3.2 Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

Trong phẫu thuật ghép giác mạc với đường cắt 360O thì loạn thị giácmạc sau mổ là không thể tránh khỏi Có rất nhiều nguyên nhân gây ra loạn thịgiác mạc:

- Do các mũi khâu giác mạc: đây là nguyên nhân chính gây ra loạn thịgiác mạc Giác mạc vồng thường là kết quả của vết khâu chặt.Vết khâu chặtdẫn đến phẳng hóa cục bộ bề mặt giác mạc người nhận nhưng làm dốc hóaphần giác mạc trung tâm Một nguyên nhân nữa là do mũi khâu đặt không đúng

bình diện giữa giác mạc bệnh nhân và giác mạc người hiến trong đó giác mạcbệnh nhân nằm “cao” hơn giác mạc ghép Giác mạc phẳng thường do vết khâulỏng hoặc do đường khâu trung tâm gối lên đường khâu ngoài, các vết khâuquá nông sinh ra hở mép mổ phía sau Loạn thị không đều có thể xảy do cácvết khâu chặt lỏng không đều, đặt không đúng vị trí Những vết khâu khôngxuyên tâm cũng có thể gây ra xoắn mép vết mổ và gây ra loạn thị không đều.

- Do khoan giác mạc: do khoan không đủ sắc làm bờ khoan nham nhở,khoan không đúng kích thước mong muốn có thể ảnh hưởng đến khúc xạ giácmạc (gây ra loạn thị, viễn thị hoặc cận thị do giác mạc)

Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xác nhất

để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc

Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo tácgiả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn[15]:

- Kiểu hình nơ thuôn

≤ 20O đều được định nghĩa là loạn thị đều

- Loạn thị không đều: khi hai nửa dốc nhất tạo thành góc > 20O Loại nàycòn được gọi là nơ chéo

Hình 1.3 Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối [4]

- Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)

- Loạn thị đều (Regular astigmatism)

+ Kiểu hình bầu dục (Oval)

+ Kiểu hình nơ thuôn đối xứng (Prolate symmetric bow tie -PSBT)+ Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng (Prolate asymmetric bow tie - PABT)+ Kiểu hình nơ dẹt đối xứng (Oblate symmetric bow tie - OSBT)+ Kiểu hình nơ dẹt không đối xứng (Oblate asymmetric bow tie - OABT)

- Loạn thị không đều (Irregular astigmatism)

+ Kiểu hỗn hợp (Mixed)

+ Kiểu thuôn không đều (Prolate irregular - PI)

+ Kiểu bẹt không đều (Oblate irregular - OI)

+ Kiểu hình móng ngựa (“Horseshoe” pattern)

+ Kiểu bộ ba (“Triple” pattern)

+ Kiểu vồng/dẹt (Steep/flat - SF)

+ Kiểu vồng khu trú (Localised steep)

+ Không có hình thái (Unclassitied)

Hình 1.4 Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên

(A)Kiểu không phân loại,(B) Kiểu loạn thị hình bầu dục;(C)Kiểu nơ thuôn đối xứng;(D)Kiểunơ thuôn không đối xứng;(E)Kiểu nơ dẹt đối xứng;(F)Kiểu

nơ dẹt không đối xứng.

Hình 1.5 Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên

(A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)Kiểu

hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)

1.3.3 Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

Mỗi bước trong kỹ thuật mổ bao gồm: kỹ thuật lấy mảnh ghép, kỹ thuậtđặt khoan giác mạc, kỹ thuật khâu mảnh ghép với các phương cách khâu đều

có ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật Bêncạnh yếu tố mảnh ghép và giác mạc người nhận, loạn thị do chỉ khâu phụthuộc rất nhiều vào cách đặt chỉ đối xứng và cắt chỉ hậu phẫu Sau khi cắt chỉgiác mạc, độ cong giác mạc trở nên đồng đều hơn nhưng có thể vẫn còn loạnthị giác mạc Do đó, có thể kết luận rằng các yếu tố liên quan trực tiếp hoặcgián tiếp đến việc hàn gắn vết thương là nguyên nhân chủ yếu quyết định mức

độ loạn thị tồn dư sau khi cắt chỉ [16]

1.3.3.1 Yếu tố trước mổ

Một số tác giả đề cập đến đặc điểm khúc xạ của giác mạc người hiến.Tuy nhiên, vấn đề này cũng ít gây ảnh hưởng và khó có thể định lượng [17].Theo các nghiên cứu hồi cứu không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa độ loạn thị sau phẫu thuật và bệnh lý của mắt được ghép giác mạc nhưbệnh giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, loạn dưỡng nhu mô giác mạc, haybệnh bọng biểu mô giác mạc [18] Tuy nhiên, có báo cáo chỉ ra độ loạn thịcao hơn ở những mắt ghép giác mạc và có đặt thể thủy tinh nhân tạo Vấn đềnày có thể liên quan tới việc sử dụng và cố định vòng củng mạc Yếu tố kháccũng được lưu ý như bệnh lý giác mạc của nền ghép Trên những mắt bị giácmạc hình chóp, thoái hóa rìa Terrien hoặc sẹo giác mạc sau bị viêm loét giácmạc do vi-rut Herpes Simplex, vùng giác mạc cạnh tâm mỏng làm cho độloạn thị tăng hơn sau phẫu thuật Những mắt tổn thương giác mạc lệch trungtâm thì tiên lượng về độ loạn thị sẽ lớn sau phẫu thuật [19]

1.3.3.2 Các yếu tố trong mổ

Mỗi bước của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đều ảnh hưởng tới mức

độ loạn thị sau phẫu thuật Việc lấy mảnh ghép và chuẩn bị nền ghép giácmạc lệch tâm là yếu tố thường gặp gây nên những thay đổi khúc xạ[19] Tổchức giác mạc của nền ghép không bình thường như sẹo giác mạc gần rìa, độdày giác mạc mỏng hơn bình thường, nhu mô giác mạc phù Cấu trúc của bờmảnh ghép và nền ghép là yếu tố được quan tâm trong nhiều nghiên cứu về sửdụng các loại khoan Hệ thống khoan lấy mảnh ghép và khoan nền ghép phảitương đồng, cùng chủng loại Mảnh ghép cũng như giác mạc nền phải đượccắt thẳng đứng và sắc nét Chất lượng của khoan, nếu khoan cùn hoặc sứt mẻlàm cho vết cắt bị trày xước và không đều Ngoài ra, tư thế đầu của bệnh nhân

khi nằm trên bàn phẫu thuật phải song song với mặt phẳng ngang

Thao tác của phẫu thuật viên cũng ảnh hưởng tới mép cắt giác mạctrong quá trình đặt khoan trên giác mạc bệnh hoặc trong quá trình ấn cắt giácmạc mảnh ghép Kỹ thuật khâu đóng vai trò quan trọng hàng đầu, đảm bảomảnh ghép không bị xoắn vặn Các lớp biểu mô, nhu mô và nội mô của mảnhghép và giác mạc bệnh cùng nằm trên cùng một bình diện, sau khi kết thúckhâu cố định mảnh ghép đảm bảo bờ mảnh ghép kín không bị rò thủy dịch,không bị kênh mép giác mạc, nhưng mũi chỉ cũng không được thắt quá chặt

Sự lựa chọn kiểu khâu mũi vắt liên tục, mũi rời hay phối hợp cũng được đềcập tới trong các nghiên cứu và cũng chưa đưa ra một sự thống nhất đối vớighép giác mạc xuyên quang học Sự lựa chọn kiểu khâu nào cũng tùy thuộcvào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên Hiện nay, chưa có nghiên cứu nàochỉ ra một cách thuyết phục rằng khâu mũi chỉ rời ít gây loạn thị hơn mũi chỉkhâu vắt liên tục [20],[21],[22] Ngoài ra, các yếu tố như chất liệu chỉ khâu,chiều dài, chiều sâu, độ căng của mũi chỉ có liên quan mật thiết tới độ loạn thịsau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

1.3.3.3 Các yếu tố sau mổ

Việc cẩn thận trong thao tác khi cố định mảnh ghép, điều chỉnh độ căngcủa mũi chỉ trong và sau phẫu thuật, cắt chỉ chọn lọc có thể là những phươngpháp làm giảm độ loạn thị sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên và giúp chothị lực tăng sớm hơn [23],[24] Bằng các phương pháp đo khúc xạ giác mạchoặc dựa trên kết quả của bản đồ giác mạc, cắt chỉ chọn lọc các mũi chỉ rời cóthể tiến hành sau phẫu thuật 2 tuần Tuy nhiên, cũng có những ý kiến chorằng khúc xạ của giác mạc hiến sẽ ổn định trong khoảng 4 đến 8 tuần sau khighép trên mắt bệnh [10] Mặt khác, những tuần đầu sau phẫu thuật lớp nhu

mô giác mạc phù, bề mặt lớp biểu mô giác mạc không đều do các mũi chỉ gâynên sự sai lệch về kết quả đo bản đồ giác mạc Vì vậy, theo kinh nghiệm của

các phẫu thuật viên nên đối chiếu kết quả về độ loạn thị thể hiện trên bản đồgiác mạc của 2 lần khám liên tiếp Theo kinh nghiệm của một số tác giả, việccắt chỉ chọn lọc nên tiến hành trong khoảng 1 tháng sau phẫu thuật, trước khi

bờ ghép hàn gắn chắc chắn [10]

Cắt chỉ chọn lọc thường được nhắc tới và có khả năng điều chỉnh độloạn thị ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Khi bờ mảnhghép đã làm sẹo ổn định, để tăng thị lực cho bệnh nhân có thể có nhữngphương pháp khác được chỉ định tùy theo từng mắt cụ thể

1.3.4 Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên

Loạn thị sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên là một trong những yếu tốảnh hưởng chính đến thị lực của bệnh nhân Do đó, các biện pháp điều chỉnhloạn thị sẽ giúp cải thiện một cách đáng kể thị lực sau phẫu thuật.Có nhiềuphương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên

1.3.4.1 Đeo kính tiếp xúc cứng

Đây là phương pháp được áp dụng khá phổ biến để điều chỉnh loạn thịgiác mạc sau ghép giác mạc xuyên.Kính tiếp xúc cứng với ưu điểm “tái tạo”lại bề mặt quang học bình thường của giác mạc nên rất hiệu quả trong điềuchỉnh loạn thị giác mạc, đặc biệt là các mắt loạn thị không đều Tuy nhiên,kính tiếp xúc chỉ được áp dụng khi đã cắt hết chỉ khâu, bệnh nhân phải tuânthủ nghiêm ngặt việc vệ sinh, bảo quản kính và đôi khi việc đeo kính tiếp xúccũng gây ra một số các biến chứng như: nhiễm trùng, thiếu oxy giác mạc gâytân mạch và phản ứng loại mảnh ghép [9]

1.3.4.2 Cắt giác mạc hình chêm, làm cong kinh tuyến phẳng của giác mạc

Phương pháp này nhằm mục đích lấy bớt một phần giác mạc trên kinhtuyến phẳng nhất làm cho kinh tuyến này cong hơn Đường rạch thứ nhất đượcthực hiện ở vết mổ cũ trên chiều dài khoảng 90 xung quanh kinh tuyến phẳng

nhất của giác mạc Vị trí của đường rạch thứ 2 sẽ phụ thuộc vào kích thước củamảnh ghép và tình trạng vùng bên ngoài mảnh ghép Nếu mảnh ghép nhỏ(đường kính dưới 7mm),đường rạch thứ 2 được làm từ phía ngoài Nếu mảnhghép lớn hơn hoặc vùng giác mạc phía ngoài có nhiều mạch máu, đường rạchthứ 2 sẽ làm từ phía trong Hai đường rạch đồng tâm sẽ gặp nhau ở 2 đầu và đáy.

1.3.4.3 Đường rạch cong làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc

Số lượng đường rạch phụ thuộc vào tính chất đối xứng của loạn thị.Nếu loạn thị đối xứng,cần rạch 2 đường rạch dài 900 xung quanh kinh tuyếncong nhất Nếu loạn thị không đối xứng, sẽ rạch một đường 900 ở vùng cókinh tuyến cong nhất, nếu tác dụng không đủ có thể rạch thêm một đường nữađối diện [9]

1.3.4.4 Rạch giác mạc hình thang (phương pháp Ruiz) làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc

Là phương pháp phẫu thuật sử dụng các đường rạch ngang và nửa nanhoa trên kinh tuyến cong của giác mạc, vị trí và độ sâu của đường rạch ảnhhưởng tới kết quả sau mổ Vùng trung tâm càng nhỏ và đường rạch càng sâuthì hiệu quả càng lớn Kích thước vùng trung tâm và độ sâu đường rạch đượcquyết định theo bảng và chương trình máy tính được lập dựa trên kết quả đokhúc xạ trước mổ của bệnh nhân và kết quả của phẫu thuật đã làm trên bệnhnhân khác Tuy nhiên, phương pháp này cũng ít được sử dụng [9]

1.3.4.5 Đặt thể thủy tinh chỉnh loạn thị

Với những mắt đã được ghép giác mạc xuyên nếu có đục thể thủy tinh,

có thể phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo, khi đóchúng ta sẽ lựa chọn thể thủy tinh điều chỉnh loạn thị (toric IOL) để làm giảmhoặc triệt tiêu hết độ loạn thị do giác mạc ghép gây ra Đồng thời trong phẫuthuật, chúng ta cũng lựa chọn đường rạch giác mạc ở vị trí kinh tuyến có công

suất khúc xạ lớn nhất để góp phần làm giảm độ loạn thị Tác giả Hsiao CH vàcộng sự nghiên cứu 26 mắt của 24 bệnh nhân được đặt IOL sau ghép giácmạc với thời gian theo dõi trung bình 16 tháng Kết quả cho thấy, đây làphương pháp an toàn với độ loạn thị sau mổ chỉ còn 1,55 ± 1,3D [25].

1.3.4.6 Laser Excimer giác mạc điều chỉnh loạn thị

Với nguyên tắc là dùng tia laser “bào” mỏng giác mạc ở những vùng cócông suất khúc xạ giác mạc lớn để điều chỉnh loạn thị giác mạc ghép Donoso

R và cộng sự đã nghiên cứu 19 mắt của 18 bệnh nhân được điều trị Lasik saughép giác mạc Kết quả cho thấy, độ loạn thị trung bình trước can thiệp là -3,43 D đã giảm xuống còn -1,37 D (p<0,05) [26] Ngoài ra, Laser excimercòn tạo ra các đường cắt trong nhu mô giác mạc để làm giảm công suất khúc

xạ giác mạc ở những kinh tuyến dốc Nghiên cứu của Watterstrand O và cộng

sự trên 20 mắt của 20 bệnh nhân cho thấy có thể làm giảm trung bình 34% độloạn thị [27] Phương pháp này được áp dụng gần đây đem lại hiệu quả tốtnhưng chi phí cao

1.3.4.7 Điều chỉnh loạn thị bằng kính gọng

Đây là phương pháp thông dụng ít tốn kém nhưng khi mang kínhthường bất tiện Hơn nữa, trong hầu hết các mắt có số kính trụ hoặc cầu caobệnh nhân sẽ rất khó đeo kính, đặc biệt là trong trường hợp có sự chênh lệchgiữa hai mắt khi mắt bên kia bình thường

1.3.4.8 Cắt chỉ và điều chỉnh chỉ làm giảm loạn thị sau khi ghép giác mạc xuyên

Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và mang lại hiệu quả chỉnh loạnthị sau mổ rất cao Việc cắt sớm các mũi chỉ khâu chặt tỏ ra có tác dụng làmgiảm hiện tượng loạn thị rõ rệt nhưng có thể gây hở vết mổ Vì vậy, khôngnên cắt các mũi chỉ rời trước 2 tháng nếu không có thêm sợi chỉ khâu vắt tăngcường Chỉ khâu vắt một sợi cần được để lại ít nhất 12 tháng

Với chỉ khâu vắt hai sợi, có thể cắt một sợi (thường bằng chỉ 10-0)ngay từ sau mổ 2 tháng ít bị nguy cơ hở vết mổ Loạn thị do chỉ khâu vắt cóthể được giảm nhẹ trong những tuần hậu phẫu đầu tiên bằng cách phân bố lại

độ căng của chỉ ở các kinh tuyến [28]

Với phương pháp khâu mảnh ghép phổ biến hiện nay là khâu mũi rờiphối hợp với khâu vắt một đường, việc điều chỉnh sợi chỉ khâu vắt sau mổmột tuần và cắt chọn lọc các mũi chỉ khâu rời sau mổ một tháng dựa vào tìnhhình khúc xạ của mảnh ghép tỏ ra rất hiệu quả và đã dược nhiều tác giả ápdụng Binder Ps và cộng sự đã nghiên cứu 240 mắt có cắt chỉ chọn lọc saughép giác mạc xuyên cho thấy có thể giảm độ loạn thị trung bình từ 7,5 Dxuống còn 2,6D [29] Nhiều tác giác khác đã nghiên cứu các phương phápcan thiệp chỉ khâu như điều chỉnh chỉ khâu vắt, cắt chỉ chọn lọc, phối hợp haiphương pháp, khâu bổ sung các mũi chỉ ở những vị trí phẳng Kết quả chothấy hiệu quả giảm loạn thị mảnh ghép giác mạc rất tốt [28],[30],[31],[32],[33],[34],[35]

Tuy nhiên, phương pháp này có thể có biến chứng như kỹ thuật điều chỉnhsợi chỉ khâu vắt không tốt có thể làm đứt và cần phải khâu lại Bên cạnh tácdụng làm giảm độ loạn thị giác mạc thì việc cắt chỉ chọn lọc sớm cũng có thểlàm hở vết mổ và đôi khi gây ra tình trạng loạn thị ngược, khi đó có thể ta cầnphải khâu lại mũi chỉ

Việc cắt và điều chỉnh chỉ cũng có thể gây ra nhiễm trùng chân chỉ và cóthể khởi phát một phản ứng loại mảnh ghép

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về ghép giác mạc xuyên

1.4.1 Một số nghiên cứu về thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

Theo nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự (2006) về sự thay đổi

hình dạng bề mặt giác mạc trong 2 năm sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyêntrên 183 mắt cho thấy công suất cầu tương đương tăng lên đáng kể cho đến 1tháng sau mổ và ổn định đến 24 tháng Tại thời điểm 1 tuần sau mổ, công suấtcầu tương đương trung bình là 44,7D ± 2,2 Tại thời điểm 1 tháng sau mổcông suất cầu tương đương là 45,1D± 2,0 Công suất cầu được đo tại các thờiđiểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1, 3, 6, 9, 12, 18 và 24 tháng Giá trị loạn thị đềutrung bình giảm dần đến 6 tháng sau phẫu thuật và không thay đổi đáng kểđến 24 tháng sau phẫu thuật Với loạn thị không đều giá trị bất đối xứng giảmđáng kể đến 1 tháng và giá trị không đều bậc cao giảm đến 3 tháng và ổn địnhđến 24 tháng Tổng độ loạn thị không đều (tổng giá trị bất đối xứng và giá trịkhông đều bậc cao) giảm đến 3 tháng sau phẫu thuật, đồng thời với sự ổn địnhcủa thị lực Thị lực sau khi chỉnh kính tăng đến 3 tháng sau mổ và ổn địnhđến 24 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy mối tương quan tuyến tính giữathị lực sau phẫu thuật với độ loạn thị đều và độ loạn thị không đều [10].

Tác giả Constantinos H Karabastsa và cộng sự (1998) nghiên cứu đềxuất phân loại các kiểu bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyêntại các thời điểm 3,6,9 và 12 tháng trên 360 bản đồ giác mạc của 95 mắt.Bằng cách phân loại bản đồ giác mạc dựa vào thang màu tuyệt đối, tại thờiđiểm 12 tháng sau phẫu thuật, loạn thị đều chiếm 24% (Kiểu hình bầu dụcchiếm 4%, kiểu nơ thuôn đối xứng chiếm 7%, kiểu hình nơ thuôn không đốixứng chiếm 7% và kiểu hình nơ dẹt không đối xứng chiếm 6%) Kiểu loạn thịkhông đều chiếm 72% (Kiểu dốc không đều chiếm 6%, kiểu phẳng không đềuchiếm 5%, kiểu hỗn hợp chiếm 8%, kiểu dốc/phẳng chiếm 13%, kiểu dốc khutrú chiếm 19% và kiểu bộ ba chiếm 4%) Trong nghiên cứu này, độ loạn thị ởnhóm loạn thị đều cao hơn ở nhóm loạn thị không đều Tại thời điểm sauphẫu thuật 12 tháng, độ loạn thị trung bình ở nhóm loạn thị đều là 5,09D±4,12 và ở nhóm loạn thị không đều là 3,70D± 2,15 Chỉ số bất đối xứng bề

mặt (SAI) thấp hơn ở nhóm loạn thị đều Tỷ lệ loạn thị đều giảm (từ 35% ởthời điểm 9 tháng xuống còn 24% ở thời điểm 12 tháng), tỷ lệ loạn thị khôngđều tăng (61% ở 9 tháng và 72% ở 12 tháng) [4]

Với cách phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên sử dụng thang màu tiêu chuẩn, Bogan S và Ibrahim (1996) đã chiathành 5 kiểu bản đồ với tỷ lệ tương ứng như sau: kiểu dốc thắt nơ (30%), kiểuphẳng thắt nơ (30%), kiểu hỗn hợp dốc và phẳng thắt nơ (17%), kiểu bất đốixứng (9%), kiểu dốc/phẳng (14%) [15]

Nghiên cứu về sự thay đổi thị lực và khúc xạ sau ghép giác mạc xuyêntrên đối tượng bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp, Li Lim và cộng sự(2000) thấy rằng thị lực cải thiện nhiều sau phẫu thuật Trước phẫu thuật thịlực trung bình với kính là 20/160, sau phẫu thuật thị lực trung bình với kính là20/40 Khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật là 45D ± 2 [36]

Nghiên cứu về sự ổn định khúc xạ mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giácmạc xuyên, Isager P (2001) nhận thấy rằng công suất khúc xạ giác mạc sau 1tháng là 41,9D – 42,7D Công suất khúc xạ giác mạc ổn định đến khi cắtchỉ[30] Tác giả Touzeau O (2001) đã kết luận rằngở nhóm sau ghép giác mạcxuyên có 75% kiểu bản đồ dạng dẹt khi nghiên cứu về mối quan hệ giữa bản

độ chênh lệch thị lực là cao nhất so với các nhóm [38]

Theo nghiên cứu của G van Rij (1985) về so sánh độ loạn thị nhómmảnh ghép lệch tâm và mảnh ghép trung tâm, tác giả nhận thấy sáu bệnh nhânsau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên với mảnh ghép lệch tâm có độ loạn thịgiác mạc cao (trung bình 10,38D± 2,91) Bốn trong số những bệnh nhân đó cókinh tuyến phẳng nằm theo hướng của mảnh ghép đã thay thế Nghiên cứu chỉ

ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đường kính giữa trụclớn và trục nhỏ của nền ghép trong mắt có mảnh ghép trung tâm và lệch tâm.Tuy nhiên, trong những mắt có mảnh ghép lệch tâm trục dài hơn luôn nằmtheo hướng lệch tâm trong khi đónhững mắt có mảnh ghép trung tâm thì trụcdài được định hướng một cách ngẫu nhiên [19]

Nghiên cứu của tác giả Juan A Duran (1989) đưa ra nhận xét về sựtương đồng khúc xạ giác mạc sau phẫu thuật giữa các nhóm ghép giác mạcxuyên với đường kính mảnh ghép từ 8,0 – 9,0mm Khúc xạ giác mạc nhómđường kính mảnh ghép 8.0mm; 8,5mm và 9.0mm lần lượt là 45,87D ± 1,39;45,29D ± 1,90; 45,08D ± 2,13mm [18] Khi tìm hiểu mối liên quan giữa tânmạch giác mạc và khúc xạ giác mạc sau ghép, Juan A Duran nhận thấy rằngtân mạch giác mạc không ảnh hưởng đến khúc xạ giác mạc.Công suất khúc xạgiác mạc trung bình của nhóm không hoặc ít tân mạch giác mạcvà nhómnhiều tân mạch giác mạc lần lượt là 45,34D ± 1,82 (khoảng từ 41,5D - 48,5D)

và 45,36D ± 2,92 (khoảng từ 40D – 49,25D) Hai giá trị trung bình này không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [18]

Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh lý giác mạc trước ghép vớikhúc xạ giác mạc sau ghép, tác giả Juan A Duran nhận thấy không có sự khácbiệt về công suất khúc xạ giác mạc giữa nhóm bệnh giác mạc hình chóp vớicác nhóm bệnh khác Công suất khúc xạ nhóm giác mạc hình chóp là 45,56D

± 1,60, công suất khúc xạ nhóm bệnh lý khác là 45,34D ± 1,82 [18] Trongmột nghiên cứu khác của Berthold Seitz (2006) cũng nhận thấy không có sự

khác biệt về độ loạn thị sau phẫu thuậtghép giác mạc xuyên ở nhóm bệnh giácmạc hình chóp và loạn dưỡng giác mạc Fuchs [39].

Xét về sự ảnh hưởng của đặc điểm bờ mảnh ghép đến độ loạn thị saughép, tác giả Hoppenreijis (1993) nhận thấy bất thường bề mặt mép mổ làmột trong những nguyên nhân tạo nên độ loạn thị cao sau ghép Trong 18 mắtloạn thị cao sau mổ (từ 5D trở lên) có 8 mắt bất thường bề mặt mép mổ chiếm44% tổng số nguyên nhân [40]

Một nghiên cứu khác của tác giả Riedel T (2002) cho thấy độ loạn thị ởcác mắt có mảnh ghép lệch tâm tại các thời điểm 3, 12, 24 tháng sau phẫuthuật lần lượt là 6,7, 6,3, 5,5D nhưng là loạn thị không đều và không thể đolường được ở 74%, 52%, 49% [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Kết - Giác mạc, Bệnh viện MắtTrung ương từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 09 năm 2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được phẫu thuật ghép giácmạc xuyên tại Khoa Kết - Giác mạc của Bệnh viện Mắt Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyêntừ 2 tháng đến 12 tháng và cóthể chụp được bản đồ giác mạc

- Mảnh ghép giác mạc trong và chưa có tác động vào chỉ khâu (baogồm cắt chỉ hoặc chỉnh chỉ khâu vắt trước đó)

- Độ loạn thị giác mạc > 3 D

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng

- Bị các bệnh mắt khác phối hợp: tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào,bệnh lý dịch kính võng mạc…

- Bệnh nhân không đến thăm khám theo đúng quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Do số lượng bệnh nhân được ghép giác mạc xuyên đáp ứng đủ tiêuchuẩn lựa chọn không nhiều nên chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu nghiên cứu là tất

cả các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn của nghiên cứu Thực tếchúng tôi thu thập được cỡ mẫu là 25 mắt của 25 bệnh nhân

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng đo thị lực Snellen

- Nhãn áp kế Icare

- Sinh hiển vi đèn khe

- Máy chụp bản đồ giác mạc Nidek OPD Scan III

- Máy đo khúc xạ tự động

- Hộp kính

- Bộ dụng cụ để cắt chỉ: vành mi, pince rút chỉ, bơm tiêm 25G

- Thuốc: thuốc tê bề mặt nhãn cầu Dicain 1%, thuốc sát trùng Betadin 5%

2.3.4 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đều đượclập hồ sơ theo mẫu nghiên cứu Các thông tin thu được từ việc hỏi, thămkhám và đo đạc đều được ghi chép đầy đủ

Quy trình tiến hành nghiên cứu bao gồm các bước:

- Thu thập thông tin: tuổi, giới, ngày phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật,đường kính mảnh ghép, đường kính nền ghép, kĩ thuật khâu (mũi rời hoặcmũi rời kết hợp khâu vắt)

- Đo thị lực,nhãn áp

- Khám trên sinh hiển vi đánh giá tình trạng kết mạc (bình thường haycương tụ), mảnh ghép (trong hay mờ, kín, hở hay gồ lên), tiền phòng, thủytinh thể…

- Chụp bản đồ giác mạc bằng máy Nidek OPD Scan III để thu thập cácthông số về tình trạng khúc xạ giác mạc (SIMK, SAI, SRI, công suất khúc xạgiác mạc trung bình, bán kính độ cong giác mạc trung bình, độ loạn thị giácmạc và trục loạn thị)

- Tiến hành cắt mũi chỉ rời chọn lọc: dựa vào kết quả chụp bản đồ giácmạc, cắt mũi chỉ rời ở kinh tuyến dốc nhất (là kinh tuyến có công suất khúc

xạ giác mạc cao nhất)

- Quy trình cắt chỉ như sau:

+ Tra tê bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch Dicain1% x 2 lần cáchnhau 5 phút

+ Tra dung dịch Betadin 5% trước khi cắt

+ Đặt vành mi

+ Cắt chỉ: cắt 1 hoặc 2 mũi chỉ rời trên kinh tuyến có công xuất khúc

xạ giác mạc cao nhất dựa vào kết quả chụp bản đồ giác mạc

+Tra Betadin 5% sau khi cắt

- Thuốc sau cắt chỉ:

+ Fluoroquinolon 0,5% x 4 lần/ngày x 1 tuần

+ Sanlein 0,1% x 4 lần/ngày x 1 tuần

+ Corticosteroid: Dexamethasone 0,1% x 4 lần/ngày tra trong một

tuầnđể phòng phản ứng thải ghép giác mạc sau cắt chỉ Sau đó, bệnh nhân sẽđược điều chỉnh theo liều dùng corticosteroid sau ghép giác mạc.

- Hẹn khám lại sau 3 ngày để phát hiện biến chứng sớm (nhiễm trùng,

rò mép mổ, phản ứng thải ghép, tăng nhãn áp…) Nếu không có biến chứngsớm, bệnh nhân sẽ được hẹn khám lại sau 1 tháng

- Sau cắt chỉ 1 tháng, bệnh nhân sẽ được khám lại trên sinh hiển vi vàchụp bản đồ giác mạc để đánh giá hiệu quả giảm loạn thị Nếu độ loạn thị >3.0 D chúng tôi sẽ tiếp tục cắt chỉ theo quy trình trên

+ Tăng nhãn áp: với những trường hợp có tăng nhãn áp sau cắt chỉ,trước hết chúng tôi dùng thuốc hạ nhãn áp và điều trị nguyên nhân gây ra tăngnhãn áp, nếu nhãn áp không điều chỉnh chúng tôi sẽ phẫu thuật cắt bè

+ Hở hoặc rò mép mổ: xuất hiện ngay sau cắt chỉ biểu hiện bằng nhãn

áp thấp, tiền phòng nông Khám sinh hiển vi có nhuộm fluorescein giác mạc sẽthấy Seidel (+) ở vị trí mép mổ Nếu có, chúng tôi sẽ băng ép mắt hoặc đặt kínhtiếp xúc mềm Sau 2 ngày mép mổ vẫn còn hở, chúng tôi sẽ khâu lại mép mổ

2.3.5 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.3.5.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu