Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả ứng dụng dao ligasure trong phẫu thuật u tuyến giáp lành tính tại bệnh viện đại học y hà nội

Trong những năm gần đây phẫu thuật u tuyến giáp đã có nhiều tiến bộ với sự ra đời của nhiều phương tiện như: Dao siêu âm, dao Ligasure nên phẫu thuật u tuyến giáp tại khoa Tai Mũi Họng B

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp là tình trạng tuyến giáp to lên bất thường do có một hoặc nhiều nhân (nhân đặc, nhân nang, nhân hỗn hợp) trong nhu mô Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được phát hiện với tỷ lệ khoảng từ 4%-7% dân số [1], đánh giá bằng siêu âm và phẫu tích xác hàng loạt cho kết quả với

tỷ lệ dao động từ 30%-50%, khoảng 90%-95% số u tuyến giáp là lành tính, gặp chủ yếu ở nữ giới tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1-5/1, người lớn gặp nhiều hơn trẻ em [2],[3],[4]

Hầu hết trường hợp, u tuyến giáp có tiến triển âm thầm, không có biểu hiện lâm sàng, không gây ảnh hưởng tới chức năng của tuyến cho tới khi u đủ

to để có thể nhìn thấy, sờ thấy và gây nên các triệu chứng do chèn ép các cơ quan lân cận như tức nặng vùng cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, một số ít trường hợp có thể gặp khàn tiếng, thở rít, khó thở, nuốt sặc, nuốt đau, cường giáp [5]

Theo dõi và điều trị u tuyến giáp lành tính phụ thuộc vào thể bệnh, đặc điểm lâm sàng, định lượng hormon đánh giá hoạt động chức năng tuyến,

mô bệnh học và các yếu tố nguy cơ ác tính hóa Trong đó, phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ quan chức năng sống,

có biểu hiện cường giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa, ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3] Phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn bộ khối u và không gây tổn thương chức năng của tuyến cận giáp, thần kinh thanh quản trên, thần kinh thanh quản quặt ngược

Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp rất phong phú, tuyến giáp liên quan đến nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng, đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật u tuyến giáp vấn đề hiệu quả phẫu thuật và hạn chế biến chứng luôn được đặt ra

Hầu hết các nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy: Tỉ lệ biến chứng sau mổ tuyến giáp, đặc biệt trong các trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao, trong đó có các biến chứng về thần kinh và nội tiết làm suy giảm nặng nề chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ, nhiều trường hợp đòi hỏi phải có can thiệp ngoại khoa trong điều trị biến chứng

Bất kỳ bác sĩ phẫu thuật đã thường xuyên được thực hành phẫu thuật tuyến giáp biết rằng, thậm chí chảy máu nhẹ, có thể ảnh hưởng rất nhiều đến phẫu thuật và dẫn đến khó khăn nghiêm trọng trong việc xác định các cấu trúc giải phẫu, từ đó có thể dẫn đến các biến chứng khó lường

Nhìn chung, các mục tiêu cần thiết cho phẫu thuật tuyến giáp là: Bảo tồn tuyến cận giáp, tránh tổn thương cho dây thần kinh thanh quản, cầm máu chính xác và thẩm mỹ

Trong những năm gần đây phẫu thuật u tuyến giáp đã có nhiều tiến bộ với sự ra đời của nhiều phương tiện như: Dao siêu âm, dao Ligasure nên phẫu thuật u tuyến giáp tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã thu được kết quả nhất định, do đó để giúp cho quá trình phẫu thuật tuyến giáp ngày một hoàn thiện hơn, nhằm hạn chế được các tai biến và biến chứng

chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả ứng dụng dao Ligasure trong phẫu thuật u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp lành tính gặp

tại khoa Tai Mũi Họng BV Đại học Y Hà Nội

2 Đánh giá kết qủa sử dụng dao Ligasure phẫu thuật u tuyến giáp

lành tính

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Phẫu thuật tuyến giáp lần đầu tiên mô tả bởi Andrea Vesalius 1564) năm 1543, ông cho rằng tuyến giáp giống như tuyến nước bọt có tác dụng làm ẩm khí phế quản Hơn một thế kỷ sau, Morgagni viết rằng ở vùng

(1514-cổ có 2 tuyến tiết dịch và chất dịch này được tiết vào máu [6]

Thời kỳ đầu, các thể u tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi các nhà ngoại khoa Người được coi là cha đẻ của phẫu thuật tuyến giáp chính là giáo sư Theodor Kocher(1841-1917) ông đã báo cáo 146 trường hợp phẫu thuật tuyến giáp từ 1850 đến 1873 [6] Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán u tuyến giáp Đầu những năm

1960 Abramov, Myren C (1962), Nilsson L R (1964), Crile G (1966), Gharib

H, Goellner J R (1993) đã dùng phương pháp chọc hút kim nhỏ làm tế bào học để chẩn đoán các bệnh tuyến giáp [7],[8] Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyến giáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán u tuyến giáp Tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận

và được sử dụng một cách rộng rãi cho đến ngày nay [4]

Cùng với tiến bộ khoa học việc ứng dụng dao điện trong phẫu thuật tuyến giáp được áp dụng phổ biến với ưu điểm nhất định Song nguy cơ bỏng cũng như khả năng cầm máu ở các mạch lớn còn hạn chế

Năm 1996 nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên [9], phẫu thuật nội soi có ưu điểm về thẩm mỹ nhưng lại có những hạn chế so với mổ mở tuyến giáp

Năm 2005 Lachanas đã sử dụng dao Ligasure trong phẫu thuật tuyến giáp , đến năm 2008 Musunura và cộng sự đã sử dụng dao Ligasure cầm máu trong

phẫu thuật cắt thuỳ tuyến giáp Năm 2010 Scilletta và cộng sự đã nghiên cứu

so sánh giữa kỹ thuật cắt và thắt với sử dụng dao Ligasure trong phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

1.1.2 Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về tuyến giáp [10],[11] Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên

sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp

Từ đó đến nay đã có một số tác giả nghiên cứu về u tuyến giáp như: Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhân qua siêu âm [12] Lê Văn Quảng, Lê Trung Thọ, Nguyễn Mạnh Hùng [13],[14],[15]

Năm 2006, tác giả Trần Xuân Bách nghiên cứu về chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật của u lành tính tuyến giáp [3] Năm 2012 Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học và kết quả mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp [16] Năm 2013 Hà Ngọc Hưng nghiên cứu về phẫu thuật Basedow [17] Năm 2014 Lê Anh Đức nghiên cứu “đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến giáp lành tính một bên có sử dụng dao siêu âm” [18] Tháng

6 năm 2015 tác giả Nguyễn Quang Trung nghiên công bố trên tạp chí Tai mũi họng Việt Nam các mốc tìm dây TK TQQN trong phẫu thuật tuyến giáp Đến nay chúng tôi chưa thấy các tác giả chú ý theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến giáp lành tính có sử dụng dao Ligasure Đây là lý do để chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này

1.2 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý tuyến giáp

1.2.1 Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình dạng thay đổi từ hình chữ H đến hình chữ U nằm ở vùng cổ trước, tuyến có màu nâu đỏ, gồm hai thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo tuyến giáp Tuyến giáp có bao xơ riêng và được bao bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của cân cổ trước tạo thành [19]

Hình 1.1 Tuyến giáp (nhìn trước) [20]

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp cao 5cm, dày 2cm chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm, khối lượng trung bình từ 15g đến 30g, thể tích trung bình

Hình 1.2 T

Hai bờ gồm bờ trư

động mạch giáp trên B

giáp dưới và nhánh nối gi

Hai thùy bên tuy

dây chằng treo trước và sau

vòng sụn khí quản đầu tiên t

tuyến giáp, dây chằng Berry

cân trước khí quản tới bám vào m

Do được treo vào khung s

nhịp nuốt Đặc tính này giúp ta phân bi

khác không thuộc tuyến giáp

Eo tuyến giáp nằ

4, bề rộng và bề ngang đo

trên và bờ dưới Từ bờ

Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VII [20

trước và bờ sau Bờ trước liên quan với nhánh trư

Bờ sau liên quan với các tuyến cận giáp

i giữa nó với các nhánh sau của động mạch giáp trênHai thùy bên tuyến giáp được treo vào khung sụn thanh

c và sau Dây chằng treo trước bám từ mặt trư

u tiên tới dính vào eo tuyến Dây chằng tr

ng Berry, được xem như là phần tích tụ lại củ

i bám vào mặt sau của các vòng sụn khí qu

c treo vào khung sụn thanh –khí quản nên tuyến giáp di đ

c tính này giúp ta phân biệt một khối thuộc tuyến giáp v

n giáp ở vùng cổ vốn không di động theo ph

ằm vắt ngang phía trước vòng sụn khí qungang đo được khoảng 1,25 cm Eo tuyến giáp có hai b

ờ trên eo tuyến hoặc từ phần trong của m

ng treo sau của

ủa bao giáp và

thường có thùy tháp Laluette, là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng dọc theo bờ trên eo giáp, có nhánh nối của ĐM giáp trên hai bên Từ

bờ dưới có các nhánh của tĩnh mạch giáp dưới thoát ra Một số trường hợp không có eo

Liên quan của eo tuyến giáp ở phía trước từ nông đến sâu Da và cơ bám

da cổ, tĩnh mạch cảnh trước, lá nông của mạc cổ, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và liên quan phía sau là mạc trước khí quản

Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng, giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong, tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy, đồng thời mang theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao được hình thành bởi cân cổ giữa Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách

Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là một nang tuyến mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là mô đệm Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không

rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất,

vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng

Cung cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện

Động mạch giáp trên là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Động mạch đi nông theo bờ trước của thùy bên tuyến giáp tới eo tuyến kết nối với các nhánh mạch cùng tên bên đối diện Trên đường đi, ĐM giáp trên chia các nhánh nhỏ đi sâu vào nhu mô tuyến

Gần với cực trên của thùy giáp, ĐM giáp trên chia ra một nhánh nhỏ, ĐM nhẫn giáp, chạy vắt ngang qua cơ nhẫn giáp tới đường giữa tạo nên mạng mạch kết nối với bên đối diện ở trên bề mặt của màng nhẫn giáp (Hình 1 3)

Hình 1.3 ĐM giáp trên và TM giáp [20]

1 ĐTM giáp trên; 2 TK thanh quản trên;3 ĐM cảnh ngoài;4 ĐM cảnh trong; 5 Nhánh sau của ĐTM giáp trên; 6 Nhánh trước của ĐTM giáp trên; 7 ĐM cảnh chung trái; 8 Quai cổ;

9 TK X; 10 TM cảnh trong; 11 TM giáp giữa; 12 ĐTM dưới đòn; 13 Thùy giáp; 14 TK thanh quản quặt ngược; 15 Hạch trước khí quản; 16 Tĩnh mạch giáp dưới; 17 Sụn nhẫn; 18

Cơ nhẫn giáp; 19 Màng nhẫn giáp; 20 ĐTM nhẫn giáp; 21 Sụn giáp; 22 Màng giáp móng;

23 Cơ ức móng; 24 Cơ vai móng; 25 Xương móng; 26 ĐM giáp dưới; 27 Thân ĐM giáp cổ

ĐM giáp dưới sinh ra t

đòn ở ngang mức xương sư

chạy xuống dưới một đo

dưới hai bên

i sinh ra từ thân ĐM giáp cổ, là một nhánh c

c xương sườn thứ nhất Từ nguyên ủy động m

t đoạn ngắn trước khi chạy vào trong, tạo nên cung m

ực quản Phần lớn các nhánh của ĐM giáp dư

t sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên k gần cực trên Các nhánh của ĐM giáp dư

i TK TQQN khi TK đi trong rãnh khí-thực quản (Hình 1 4)

ấp máu cho tuyến giáp còn có ĐM giáp dư

ch cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ

c khí quản tới eo tuyến giáp

Hình 1.4 ĐM giáp dưới phải [20]

ĐM cảnh chung; 3 ĐM giáp dưới; 4 TK thanh qungược; 5 Thân ĐM giáp cổ

n giáp tạo nên các đám rối TM ở trên mặt tuycác đám rối này đổ vào các TM giáp trên, giáp gi

t nhánh của ĐM dưới

ng mạch giáp dưới

o nên cung mạch

a ĐM giáp dưới đi vào

a nó đi lên kết nối với

a ĐM giáp dưới thường đi

TM giáp trên chạy song hành cùng ĐM giáp trên ở mặt trước của tuyến giáp trước khi đổ máu vào TM cảnh trong

TM giáp giữa, thường là nhánh ngắn nhất trong ba TM, thoát ra từ bề mặt của tuyến, gần cực dưới, đi ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

TM giáp dưới nằm trên bề mặt của tuyến, tương ứng với vị trí phía sau của ĐM giáp dưới, sau khi thoát ra khỏi tuyến thì đi xuống dưới, ngay phía trước khí quản và đổ vào thân TM cánh tay đầu (hình 1.3)

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ vào ống bạch huyết phải [3],[13],[21]

1.2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp

1.2.2.1 Liên quan với tuyến cận giáp

Mỗi người có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp thường là 2 mỗi bên,1 tuyến trên và 1 tuyến dưới Kích thước trung bình mỗi tuyến là dài 6mm, rộng 3-4mm và dày 1-2 mm, nặng trung bình 50mg Thường tuyến cận giáp có màu vàng nâu, có hình bầu dục dẹt, nằm ở bờ sau tuyến giáp ở trong bao giáp (hình 1.5)

Tuyến cận giáp trên thường nằm ở điểm giữa hoặc cao hơn một chút

ở bờ sau tuyến giáp, ngang mức bờ dưới của sụn nhẫn Tuyến cận giáp dưới có vị trí thường rất thay đổi, nó có thể nằm ngoài bao giáp, ngay sát trên động mạch giáp dưới, có thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, có thể nằm giữa rãnh khí thực quản hoặc sau thực quản

Khi thắt các nhánh của động mạch giáp dưới phải chú ý thắt sát với vỏ bao giáp để bảo tồn nhánh nuôi tuyến cận giáp Nếu tuyến cận giáp có màu tím thâm sau khi thắt mạch thì phải phẫu tích bóc lấy tuyến cận giáp, rạch bao cơ ức đòn chũm, cấy vùi tuyến cận giáp vào trong bao cơ để tái nuôi dưỡng tuyến [3],[21],[22]

1.2.2.2 Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và dây chằng Berry

Thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là nhánh của TK X, nguyên ủy bên phải khác với bên trái

TK TQQN phải tách ra từ dây X khi dây X đi phía trước ĐM dưới đòn phải, sau đó cuộn vòng phía dưới sau ĐM dưới đòn phải rồi đi ngược lên trên

TK TQQN trái có một đoạn ở ngực Từ nguyên ủy TK TQQN trái cuộn vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên (hình 1 5)

Hình 1.5 Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhìn sau)[20]

1 ĐM lưỡi; 2 TK thanh quản trên; 3 Nhánh trong; 4 Nhánh ngoài;5 ĐM giáp trên;6 ĐM thanh quản trên; 7 ĐM cảnh chung; 8 TK X phải;9 TM cảnh trong; 10 Thùy giáp (P); 11 Tuyến cận giáp trên; 12 ĐM cổ lên; 13 Tuyến cận giáp dưới; 14 ĐM giáp dưới; 15 TK TQQN (P); 16 ĐM ngang cổ; 17 ĐM vai trên; 18 Thân ĐM giáp cổ; 19 ĐTM dưới đòn (P); 20 TM cánh tay đầu(P); 21 ĐM cánh tay đầu (P); 22 TM chủ trên; 23 TK X trái; 24 Cung ĐM chủ; 25 TK TQQN (T); 26 TM Cánh tay đầu (T); 27 ĐTM ngực trong; 28 ĐTM dưới đòn; 29 ĐM đốt sống; 30 Hành dưới TM cảnh; 31 Khí quản; 32 TM giáp dưới; 33

Cơ dọc thực quản;34 Cơ vòng thực quản; 35 Cơ nhẫn hầu; 36 Vùng sợi cơ thưa thớt; 37 Vách hầu giữa; 38 Cơ khít hầu dưới; 39 Sừng lớn xương móng; 40 ĐM cảnh ngoài (T)

Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong, ngoài rãnh khí-thực quản và cho các nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản Tới thanh quản, TK TQQN

đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp

để vào thanh quản

Do nguyên ủy khác nhau nên hướng đi ở cổ của TK TQQN hai bên có

sự khác nhau: Bên phải TK TQQN đi từ dưới lên có xu hướng chếch dần từ ngoài vào trong, bên trái TK TQQN đi từ dưới lên gần như theo trục thẳng đứng So với thực quản thì TK TQQN phải đi dọc theo bờ phải, còn TK TQQN trái đi ở phía trước của thực quản (hình 1 5)

Khi đi vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: Thân động mạch cảnh chung ở phía dưới, khí quản và thực quản ở phía trong, thùy giáp ở phía trên Đỉnh của tam giác TK TQQN quay xướng dưới và quá trình tìm và bộc lộ TK TQQN phải được bắt đầu

Hình 1.6 Thần kinh TQQN Phải [23]

1 Thực quản; 2 Khí quản; 3 Thần kinh TQQN Phải

Từ đỉnh tam giác này Thường gặp thì TK TQQN có màu trắng bóng, kích thước 1-3 mm, chạy ngoằn ngoèo và có mạch nuôi đồng hành (hình 1.6)

Vùng dây chằng Berry (dây chằng treo sau) là một cấu trúc giải phẫu quan trọng bởi ĐM giáp dưới cho một nhánh chạy dọc theo bờ dưới của dây chằng Berry, đôi khi có một phần nhu mô tuyến lấn vào trong dây chằng Berry Tại vùng này, TK TQQN gắn rất chặt vào lớp cân và mạch máu ở ngay dưới dây chằng Nghiên cứu của Nguyễn Quang Trung có 71,2% đi phía sau trong dây chằng Berry, có 27,9% đi xuyên qua dây chằng Berry, có 95,7% thần kinh

có vị trí giống nhau khi đi qua vùng dây chằng Berry ở 2 bên [24] Nghiên cứu của Berlin cho thấy có 75% số trường hợp TK TQQN đi phía sau trong dây chằng Berry và 25% số trường hợp TK TQQN đi xuyên qua hoặc đi nông phía ngoài dây chằng Ngoài ra khoảng 7%-10% số trường hợp có TK TQQN đi xuyên qua nhu mô tuyến giáp Do đó phải hết sức thận trọng khi phẫu tích, bóc tách dây chằng Berry để tránh tổn thương thần kinh [3]

1.2.2.3 Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và động mạch giáp dưới Động mạch giáp dưới phân làm nhiều nhánh nhỏ khi đi vào cấp máu

nuôi tuyến giáp, vì vậy sự liên quan TK TQQN cũng đa dạng, TK có thể đi trước, sau, giữa động mạch giáp dưới Theo Nguyễn Quang Trung ở bên phải

TK TQQN nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp dưới chiếm 87,5% , đi trước

là 12,5% TK TQQN trái đi sau và giữa 89,5%, có 10,5% đi trước [24] Theo Huei-Uen TK TQQN phải nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp dưới chiếm 80%, đi trước là 20% TK TQQN trái nằm sau và giữa các nhánh ĐM giáp dưới chiếm 91,7%, có 8,3% đi trước [25]

1.2.2.4 Phân nhánh ngoài thanh quản của TK TQQN

Khi thâm nhập vào thanh quản qua màng giáp nhẫn, ở ngang mức phía dưới của dây thanh, TK TQQN chia ra các nhánh trước và sau, những nghiên cứu về sự chia nhánh của TK TQQN lại không có chung kết quả Nguyến Quang Trung nghiên cứu có 11,63% phân nhánh ngoài [24] So sánh với tác giả Serpell

và cộng sự nghiên cứu 977 thần kinh thấy tỉ lệ phân nhánh ngoài là 24,7% [26] Ngược lại Armstrong và Hinton lại báo cáo có tới 75% số trường hợp TK

TQQN phân chia nhánh So sánh giữa hai bên về đặc điểm chia nhánh của TK TQQN, hầu hết các tác giả cho rằng không có điểm khác biết [3]

1.2.2.5 Liên quan với thần kinh thanh quản trên

ĐM giáp trên chạy song hành cùng nhánh ngoài của TK thanh quản trên (TK TQT), nhánh TK này đi cùng ĐM cho tới khi nó chạy tới sát thùy giáp, từ đây nó chạy vào trong, đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn giáp (hình 1 5) Thắt ĐM giáp trên phải thắt ở sát thùy tuyến, bởi thắt ở phần cao có thể gây tổn thương cho nhánh ngoài TK TQT và đôi khi tổn thương toàn bộ TK TQT

Liệt nhánh ngoài của TK TQT sẽ gây biến đổi giọng nói: Giọng nói mất âm sắc, khó phát âm Liệt nhánh trong của TK TQT gây mất cảm giác do

TK TQT chi phối Điều này là rất quan trọng bởi nhánh trong của TK TQT chi phối cho niêm mạc xoang lê, băng thanh thất, nơi hình thành phản xạ bảo

vệ đường vào của thanh quản [1]

1.3 Sơ lược về sinh lý tuyến giáp

1.3.1 Sinh tổng hợp hormon T3 và T4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và tuyến yên Các tế bào của nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon là Triiodothyronin(T3) và Tetraiodothyronin(T4) Các tế bào cạnh nang tuyến (các tế bào C) tổng hợp nên Hormon Calcitonin

Quá trình tổng hợp T3 và T4 gồm 4 giai đoạn nối tiếp nhau Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu có 93% là T4; 7% là T3 Tuy nhiên sau một vài ngày, T4 sẽ bị khử bớt một nguyên tử Iod để tạo nên T3 Trong máu, T3 và T4 tồn tại dưới dạng gắn với protein huyết tương do gan sản xuất, chỉ

có 0,05% lượng T4 và 0,5% lượng T3 tồn tại ở dạng tự do (FT4 và FT3) FT3

là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [27],[28]

1.3.2 Tác dụng của T3 và T4

-Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH được sản xuất tại tuyến yên Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp [27],[28]

1.3.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ Canxi huyết

do cơ chế tăng lắng đọng Canxi ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [13],[27],[28]

1.3.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin và AntiThyroglobulin

Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó Trong trường hợp nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg) [13],[28]

1.4 Chẩn đoán và điều trị u tuyến giáp

1.4.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Dịch tễ học:

U tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện qua khám lâm sàng là khoảng 4% - 7% dân số, 10% - 41% qua siêu âm tuyến giáp và 50%

trên tiêu bản mô bệnh học trong khám nghiệm tử thi [29] Khả năng mắc u tuyến giáp trong đời người là 10% Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới

Tỉ lệ mắc bệnh của nữ /nam dao động từ 1,2/1 đến 4,7/1 [4],[29],[30]

Yếu tố nguy cơ:

- Giới: U tuyến giáp gặp ở nữ nhiều gấp 4 lần nam giới

- Chế độ ăn: U tuyến giáp thường gặp ở các khu vực thiếu hụt iod trong chế độ ăn địa phương Tuy nhiên những người sống ở nơi có đủ Iod trong thực phẩm vẫn có u tuyến giáp

- Tiền sử gia đình Ở Mỹ mỗi năm có thêm khoảng 0,1% dân số có u tuyến giáp, ước tính khoảng 300 000 người mắc mới trong năm 2007 [31]

Tỷ lệ này ở Châu Âu có cao hơn: Khoảng 30% số bệnh nhân nhiễm độc giáp

là nhân cường năng tự phát Hầu hết u cường năng gặp ở người trên 40 tuổi

và hơn nửa là trên 60 tuổi [3]

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

1.4.2.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng

Tiền sử: Hỏi kỹ về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ khi còn là trẻ em,

tiền sử bệnh lý bản thân, tiền sử gia đình bị các bệnh tuyến giáp

Các triệu chứng do sự hình thành và phát triển của khối u:

- Đa số bệnh nhân đến khám vì tự phát hiện hoặc do người thân, bạn

bè phát hiện ra khối vùng cổ

- Điều quan trọng là cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian xuất hiện,

sự thay đổi mật độ và thể tích của u

- Một khối mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày rồi mất hoặc giảm nhanh, thường gợi ý một tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tử hoặc nang

- Triệu chứng đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra

Các triệu chứng do chèn ép:

- Dấu hiệu chèn ép thường hay gặp ở những bệnh nhân lứa tuổi trung niên hoặc người già, khi u tuyến giáp to chèn ép cơ quan xung quanh, bao gồm các triệu chứng:

+ Cảm giác đầy, nghẹn, tức, nặng ở vùng cổ

+ Nuốt vướng, nuốt nghẹn do tuyến giáp to đè lên thực quản

1.4.2.2 Triệu chứng thực thể

- Khi khám cần đánh giá số lượng nhân giáp, vị trí, mật độ, kích thước,

bề mặt và sự di động của khối tuyến giáp Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ khi nằm ở phía trước, còn các nhân nằm ở sâu trong tuyến

0a Tuyến giáp không sờ thấy

0b Tuyến giáp sờ thấy nhưng không nhìn thấy ở tư thế đầu bình thường hoặc ngửa cổ

I Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi ngửa cổ

II Tuyến giáp sờ thấy được và nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường

III Tuyến giáp to nhìn thấy được từ xa

IV Bướu giáp rất to

 U lành tính: Thường mềm, di động theo nhịp nuốt và theo nhịp tay

đẩy, ấn không đau

 Hạch cổ: Hạch thường mềm, di động, ranh giới rõ

1.4.3 Cận lâm sàng

* Siêu âm tuyến giáp, vùng cổ

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá u tuyến giáp Siêu âm tuyến giáp được chỉ định khi:

+ Phát hiện hoặc nghi ngờ có u tuyến giáp trên lâm sàng

+ Những trường hợp u tuyến giáp phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (như CT, PET scan, MRI)

+ Theo dõi bệnh nhân u tuyến giáp không có chỉ định phẫu thuật, được điều trị bằng các phương pháp khác

+ Hướng dẫn cho chọc hút tế bào kim nhỏ

Siêu âm xác định số lượng, vị trí, kích thước của nhân, ranh giới của nhân so với mô lành xung quanh, mật độ của nhân (nhân đặc, nhân nang hay nhân hỗn hợp), đánh giá mức độ chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản của nhân và đánh giá hạch cổ [33]

Các dấu hiệu gợi ý u tuyến giáp lành tính trên siêu âm là: Nhân nang

có dịch thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ,

có viền giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân

ở những nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng Siêu

âm còn có giá trị trong chọc hút tế bào ở những u tuyến giáp có bản chất là nang hoặc hỗn hợp, cần lấy bệnh phẩm ở phần tổ chức trên siêu âm [34],[35],[36],[37]

- Kết quả tế bào học được nhận định theo tiêu chuẩn của phân loại Bethesda năm 2007 [35]

Bảng 1.2 Phân loại của Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ

Các tiêu chí chẩn đoán

Tỷ lệ ác tính

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1-4 Làm lại chọc hút kim

nhỏ dưới siêu âm

Tế bào không điển hình 5-10 Làm lại chọc hút kim

nhỏ Nghi ngờ u thể nang 15-30 Cắt thùy tuyến giáp Nghi ngờ ác tính (ung thư thể nhú,

thể tủy, u lympho, ung thư di căn…) 60-75 Cắt thùy hay toàn bộ

thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ

Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối

u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định

* Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của u tuyến giáp

* Xét nghiệm hóa sinh

- Định lượng hormon T3, T4: Ít có giá trị trong chẩn đoán vì đa số u tuyến giáp lành tính không làm thay đổi nồng độ hormon tuyến giáp [38], [39]

- Định lượng Thyroglobulin: Thyroglobulin tăng trong các bệnh tuyến giáp lành tính như: Basedow, viêm tuyến giáp [38]

* Các xét nghiệm khác

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp

cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện để đánh giá sự lan rộng u, mức độ chèn ép tuyến giáp vào cấu trúc lân cận

- Chụp xạ hình tuyến giáp: Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của

tuyến giáp và nhân giáp Phần lớn u tuyến giáp lành tính không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh Vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá trị xác định bản chất u và còn có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ

1.4.4 Chẩn đoán

1.4.4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán u tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: Hỏi kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng như: Tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết tức thì

trong khi mổ Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới khẳng định được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn

1.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:

+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ

+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma

+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu

+ Kén hơi thanh quản

- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinh thiết tức thì, bao gồm các bệnh lý:

+ Khối viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain

+ Khối viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto [6]

1.4.5 Phẫu thuật tuyến giáp

1.4.5.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu

Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500, Albucosi mô tả từ những năm 1000 Trong suốt hơn 800 năm về sau, với tỷ lệ

tử vong 20%-40% do các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, hạ canxi huyết, liệt dây thanh, suy giáp, suy cận giáp… mà nguyên nhân không được giải thích rõ ràng, phẫu thuật tuyến giáp được xếp là loại phẫu thuật đe doạ tính mạng bấc nhất Viện Y học Hàn lâm Pháp năm 1850 đã phải ban hành cấm phẫu thuật tuyến giáp [40]

Trên thế giới có nhiều phẫu thuật gia nổi tiếng như: Kocher, Halsted, Billrorth [40]… đã đi sâu vào nghiên cứu nhằm khắc phục những kết quả tồi

tệ và nhằm nâng cao chất lượng điều trị Kocher người được nhận giải Nobel

Y học năm 1909 cho thành tựu nghiên cứu về phẫu thuật tuyến giáp, đã khẳng

định vai trò của động mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chủ yếu cho tuyến cận giáp, từ đó đề ra phương pháp phẫu thuật bảo tồn các nhánh nuôi tuyến cận giáp, tránh được biến chứng suy tuyến cận giáp, hạ Canxi huyết Kocher, Billrorth và nhiều phẫu thuật khác đã tránh gây tổn thương cho TK TQQN bằng cách phẫu tích thật xa dây thần kinh Bier đã đề nghị phương pháp phẫu thuật có bộc lộ dây TK TQQN để đảm bảo không gây tổn thương Coller và Boyden đã đề ra kỹ thuật tiếp cận cực trên tuyến giáp, nhờ đó tránh được biến chứng TK TQT

Cho đến ngày nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới ( kính lúp phẫu thuật, hệ thống theo dõi thần kinh NIM, dao siêu âm, dao ligasure …) cách thức tiếp cận phẫu thuật mới như: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật Robot … phẫu thuật tuyến giáp ngày một hoàn thiện hơn

1.4.5.2 Phẫu thuật tuyến giáp

Tùy theo thể bệnh, kết qủa cận lâm sàng mà ta có chỉ định tương ứng:

- Cắt eo tuyến có chứa khối u

- Cắt thùy tuyến

- Cắt gần toàn phần tuyến giáp

- Cắt toàn phần tuyến giáp [13]

1.4.5.3 Biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp

Các biến chứng sớm:

- Chảy máu sau mổ

- Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ canxi huyết cấp tính (cơn tetani) và suy cận giáp

- Nhiễm độc giáp:

 Cơn cường giáp cấp

 Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược

 Liệt thần kinh thanh quản trên

 Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn

 Liệt thần kinh thanh quản trên

- Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ canxi huyết và suy cận giáp

- Cường giáp tái phát sau mổ

- Suy giáp sau mổ

1.4.5.4 Theo dõi sau phẫu thuật:

* Theo dõi BN sau mổ tại bệnh viện:

- Theo dõi toàn trạng, chảy máu, khó thở, thay đổi giọng nói, chỉ số chức năng sống, tình trạng vết mổ, dẫn lưu dịch…

- Theo dõi canxi huyết hàng ngày ở bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương tuyến cận giáp để phát hiện hạ canxi huyết và điều trị bằng hormon hỗ trợ

- Theo dõi hormon tuyến giáp ở những BN nghi ngờ nhằm phát hiện nhiễm độc giáp, suy giáp sau mổ để kịp thời điều trị

1.5 Dao Ligasure

1.5.1 Nguyên lý hoạt động

Cấu hình điện cực thông minh: Nhiều điện cực âm xung quanh 1 điện cực dương giúp tập trung và chứa sự di chuyển của dòng điện qua mô chỉ ở trong hàm của dụng cụ, không lan ra 2 bên, làm giảm tổn thương nhiệt ra 2 bên (<1mm), cho phép cắt và cầm máu với độ chính xác cao, đặc biệt cần thiết ở gần các cấu trúc và cơ quan quan trọng

Hợp chất Polymer bên trong hàm kẹp của dao điều chỉnh dòng năng lượng trong suốt chu trình hoạt động để duy trì nhiệt độ khoảng <100 0C, tránh cho hàm kẹp khỏi nhiệt độ cao quá mức và giảm thiểu hiện tượng dính, hóa than hoặc tạo khói

Dao trong dụng cụ được thiết kế với cấu trúc hình học dạng chữ I chắc khỏe, cung cấp lực ép mô đồng nhất trên toàn bộ diện tích hàm kẹp của dao, làm gia tăng khả năng cầm máu Cầm mạch máu lớn ≤ 7mm, với áp lực hàn mạch gấp 7 lần áp lực tâm thu [41]

1.5.2 Cấu tạo

Dao Ligasure Valleylab Force Triad do hãng Convidien đời LF1212A

do Mỹ sản xuất gồm 1 thân máy, dây dao và tay dao Dây dao và tay dao cho phẫu thuật nội soi và mổ mở là khác nhau về độ dài, hình dáng tay cầm Với

mổ tuyến giáp sử dụng tay dao Ligasure cắm vào ổ cắm Ligasure (màu tím)

và không cần phải chỉnh công suất Tay dao được thiết kế cầm thoải mái và linh hoạt Dao dài 18,8 cm, đầu cong 28°, càng dao dài 16,5 mm, hàm cắt là 14,7 mm [41]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến giáp lành tính được phẫu thuật tại khoa Tai Mũi Họng BV Đại học Y Hà Nội

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Chẩn đoán u tuyến giáp lành tính

- Có siêu âm tuyến giáp

- Có GPB sau mổ lành tính

- Được phẫu thuật u tuyến giáp có sử dụng dao Ligasure

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không có chẩn đoán GPB sau mổ

- Không sử dụng dao Ligasure

- Không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Không được phẫu thuật

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Chẩn đoán Basedow

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng ca có can thiệp với cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 9/2014 đến hết tháng 9 năm 2015

2.2.3 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu dựa trên bệnh án mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Hành chính: Tuổi, giới, thời gian bị bệnh (tính từ lúc BN có triệu

chứng đầu tiên đến khi vào viện khám và điều trị)

Tiền sử: Tình trạng bệnh lý bản thân, tình trạng bệnh lý tuyến giáp của

gia đình

Triệu chứng cơ năng: Từ hồ sơ bệnh án, phỏng vấn nhằm khai thác

các triệu chứng, thời gian phát hiện bệnh, tự phát hiện thấy khối u vùng cổ, cảm giác chèn ép tức nặng vùng cổ, đau vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn, khàn tiếng, thở rít, các triệu chứng cơ năng của hội chứng cường giáp và hội chứng suy giáp …

Triệu chứng thực thể:

- Khối u tuyến giáp: Vị trí, độ to, mật độ, tính chất di động

- Hạch cổ: Vị trí, mật độ, kích thước

- Tình trạng di động của dây thanh: Bình thường, cố định, hạn chế

- Các biểu hiện thực thể của hội chứng cường giáp và hội chứng suy giáp

2.2.4.2 Kết quả thăm dò cận lâm sàng:

Siêu âm tuyến giáp:

Địa điểm: Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Các tiêu chí đánh giá:

- Số lượng nhân: Đơn nhân, đa nhân

- Vị trí nhân: Thùy trái, thùy phải, eo giáp, cả 2 thuỳ giáp

- Kích thước nhân

- Cấu trúc nhân: Nhân đặc, nhân nang, nhân hỗn hợp

- Tính chất hồi âm: Tăng âm, giảm âm, đồng âm với nhu mô tuyến giáp

Tiêu chuẩn: Ta dựa theo tiêu chuẩn TIRADS (Thyroid Imaging

Reporting And Date System) [42]

Jin Joung Kwak và cộng sự (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào các đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, hình dạng (chiều cao>chiều rộng), có vi vôi hoá Tác giả xếp loại TIRADS từ 1đến 6 như sau:

- TIRADS 1: Mô giáp lành

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0 % ác tính)

- TIRADS 3 : Tổn thương nhiều khả năng lành tính (<5% nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm :

+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5-10% nguy cơ ác tính)

+ TIRADS 4b: Tổn thương có hai đặc điểm siêu âm nghi ngờ (10-50% nguy cơ ác tính)

+TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (50- 95% nguy cơ ác tính)

-TIRADS 5: Tổn thương có >4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (>95% nguy

Tiêu chuẩn: Dựa vào sờ thấy u trên lâm sàng,những nhân nhỏ hoặc nằm sâu không sờ thấy được trên lâm sàng ta chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm

Tiến hành kỹ thuật:

- Bệnh nhân được chọc hút bằng kim nhỏ làm phiến đồ tế bào trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân được giải thích và động viên trước khi tiến hành thủ thuật

- Trước khi chọc, kiểm tra kỹ tuyến giáp bằng nhìn, sờ nắn khối u, phân biệt khối u tuyến giáp với các khối u vùng cổ (tuyến nước bọt, chuỗi hạch cổ) bằng cách cho bệnh nhân nuốt (các u tuyến giáp di động theo nhịp nuốt)

- Bệnh nhân nằm ngửa kê gối dưới vai, hoặc bệnh nhân có thể ngồi thoải mái trên ghế, lưng tựa vào thành ghế, đầu hơi ngửa ra sau Một số bệnh nhân đặc biệt được tiến hành chọc hút dưới siêu âm

- Khi chọc không gây tê, bệnh nhân không nuốt dù có cảm giác muốn nuốt

- Dùng bơm tiêm 20ml, kim chọc 20- 25G, tùy theo tuổi bệnh nhân, giữ khối u giữa các ngón của bàn tay trái, đưa kim chọc vào vùng u bằng tay phải Chọc ở 3 vị trí khác nhau, nếu có hạch cổ kèm theo thì chọc thêm ở mỗi hạch

2 vị trí

- Chất hút được dàn trên lam kính, cố định bằng cồn tuyệt đối, sau khi

để khô phiến đồ ở nhiệt độ phòng, nhuộm Giemsa (hoặc Pap) theo thông lệ

+ Nhận định kết quả tế bào học chọc hút theo tiêu chuẩn của phân loại Bethesda cập nhật năm 2007 [35]:

Sinh thiết tức thì:

Địa điểm: Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Tiêu chuẩn: Ta dựa vào kết quả siêu âm

Qui trình sinh thiết tức thì:

- Bệnh phẩm từ phòng mổ được làm đông ngay lập tức, cho vào máy cắt

- Lấy mảnh cắt, cố định mảnh cắt bằng lam kính chuyên dụng

- Nhuộm mảnh cắt bằng phương pháp Hematoxylin-Eosin

- Đọc kết quả: Nhân tế bào xanh đến đen, bào tương tế bào hồng đến

đỏ, hồng cầu hồng đậm, sợi tạo keo hồng nhạt

- Đánh giá kết quả: Lành tính, ác tính, nghi ngờ

Giải phẫu bệnh sau mổ:

Địa điểm: Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Qui trình làm mô bệnh học:

- Bệnh phẩm lấy từ phòng mổ được cố định bằng formol 10% trong 3 giờ

- Pha bệnh phẩm thành nhiều mảnh (từ 3 - 6 mảnh tùy thuộc vào kích thước u nhưng đảm bảo có vùng rìa, vùng vỏ, vùng gần trung tâm nhân và vùng trung tâm)

- Tiếp tục cố định, đem chuyển đúc, cắt mảnh và nhuộm bằng phương pháp Hematoxylin- Eosin (HE)

- Nếu có hạch, lấy tất cả các hạch, chuyển đúc, vùi, cắt mảnh và nhuộm

HE theo thông lệ

- Nhận định kết quả trên kính hiển vi quang học

Đánh giá kết quả:

Lành tính: U tuyến nang, nhân keo, u nang, u đơn thuần

2.2.4.3 Quy trình phẫu thuật:

* Cắt thùy giáp:

Cắt bỏ toàn bộ một thùy tuyến giáp, để lại eo tuyến và thùy đối diện Chỉ định khi u đơn độc, u đa nhân rải rác khu trú một thùy duy nhất

Các thì trong phẫu thuận cắt thuỳ tuyến giáp cơ bản:

 Thì 1: Rạch da và bóc tách vạt da, cơ bám da cổ

 Thì 2: Bộc lộ tuyến giáp

 Thì 3: Tiếp cận cực trên và cắt bó mạch giáp trên bằng dao Ligasure

 Thì 4: Bộc lộ và bảo tồn TK TQQN, tuyến cận giáp

+ Thì 5: Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo tuyến giáp bằng dao

Ligasure

 Thì 6: Giải phóng thùy giáp khỏi trường thanh-khí quản bằng dao Ligasure

 Thì 7: Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ

* Cắt tuyến giáp gần toàn phần:

Cắt bỏ gần toàn bộ cả hai thuỳ, chỉ để lại một phần nhỏ nhu mô tuyến ở một bên hoặc cả hai bên Chỉ định trong trường hợp u đa nhân rải rác cả hai thuỳ

* Cắt tuyến giáp toàn phần:

Cắt bỏ toàn bộ cả hai thùy, không để lại nhu mô tuyến để tránh tái phát

u Chỉ định trong trường hợp u cường năng

* Cắt eo tuyến:

Chỉ cắt bỏ eo tuyến giáp có chứa u

2.2.4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật tuyến giáp có sử dụng dao Ligasure:

Trong mổ:

- Tham gia phẫu thuật

- Thời gian mổ: Tính bằng phút từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng da

- Khả năng xử lý tổn thương theo các tiêu chuẩn:

+ Xử lý dễ dàng: Không gây chảy máu, bộc lộ các mốc giải phẫu rõ ràng, không bị cháy, không đen, không dính

+ Xử lý khó: Ranh giới các lớp bị dính, chảy máu ít, vẫn bóc tách được

+Xử lý rất khó: Các lớp giải phẫu dính với nhau, rất khó bóc tách, chảy máu nhiều

- Khả năng cầm máu:

+Bó mạch giáp trên: Việc thắt động mạch giáp trên là một thì khó, dễ tuột gây chảy máu và khó tìm lại đầu vì động mạch tụt và nằm sâu với việc sử dụng dao Ligasure do cấu hình điện cực thông minh nên sự di chuyển của dòng điện chỉ ở trong hàm của dụng cụ, không lan ra 2 bên, tổn thương nhiệt

ra 2 bên (<1mm) Hợp chất Polymer bên trong hàm điều chỉnh dòng năng lượng trong suốt qua trình hoạt động (<1000c), tránh cho hàm kẹp nhiệt độ quá cao, dính hóa than, tạo khói Với cấu trúc hình dạng chắc khỏe, cung cấp lực ép đồng nhất trên toàn bộ diện tích của hàm kẹp của dao, làm tăng khả năng cầm máu, với áp lực hàn mạch gấp 7 lần áp lực tâm thu, có thể cầm mạch máu lớn đến 7mm Nên việc kẹp và cắt động mạch giáp trên dễ dàng, chỉ một lần kẹp, thời gian (2-4 giây), mà không phải buộc tăng cường

Sau đó ta giải phóng cực trên một cách an toàn

+ Bó mạch giáp dưới: Dùng pince kéo cực dưới và ta cũng tiến hành kẹp và cắt bó mạch giáp dưới sát với bao tuyến cho đến khi tách ra khỏi tổ chức xung quanh

- Khó khăn: Đối với mạch máu, nằm sát hoặc trên dây thần kinh sẽ khó cầm máu do cấu tạo của càng dao Ligasure to (4mm)

Không có khả năng bóc tách do cấu tạo của dao

Sau mổ:

- Thời gian: Trong tuần đầu sau mổ (điều trị nội trú)

- Chảy máu, tụ máu, dẫn lưu: Ta quan sát băng, da và dưới da, lượng dịch dẫn lưu(ml)

- Tình trạng vết mổ: Khô, ướt, nhiễm trùng

- Liệt TK TQQN: Nghe giọng khàn, hoặc mất tiếng, có khó thở (nội soi kiểm tra thanh quản)

- Liệt TK TQ trên: Nói khó, nói mất âm sắc, sặc (do không còn phản xạ ho)

- Cơn tetani: Nguyên nhân do có thể do phù nề động mạch nuôi tuyến cận giáp, tụ máu quanh tuyến cận giáp Một cơn điển hình ta có thể gặp: Loạn cảm giác ở đầu ngón tay, khó chịu toàn thân, sau đó xuất hiện co cứng, thường đối xứng, rõ ở ngọn chi, tạo một tư thế tay điển hình “bàn tay người

đỡ đẻ”, ở chân thì duỗi các cơ ở cẳng chân, bàn chân, đôi khi co cứng cơ ở quanh miệng Thời gian co cơ thường không kéo dài, đặc biệt hết nhanh khi ta tiêm Canxi vào tĩnh mạch [28]

- Đánh giá mức độ đau: ta đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) thang có từ 0-10 điểm:

0 - là không đau

1- Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ

2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thích ứng với nó

4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc 5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc

6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung

7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân, ảnh hưởng đến giấc ngủ

8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều 9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được

10- Đau không th

Hình 2.1

- Đánh giá thời gian n

2.2.5 Phương tiện nghiên c

- Bộ dụng cụ phẫ

- Hệ thống dao Ligasure

- Bệnh án mẫu

Một số hình ảnh cho dao Ligasure:

Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có th

Đánh giá theo thang điểm đau VAS [43

i gian nằm viện (ngày): Tính từ ngày mổ đ

2.2.6 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2.7 Xử lý số liệu

- Nghiên cứu các số liệu, dữ liệu có trong hồ sơ, lập các mối liên hệ liên quan thành bảng biểu theo mục tiêu đề tài

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học (chương trình SPSS 16 0)

- So sánh các số liệu thu được với các tài liệu của các tác giả trong và ngoài nước có liên quan

- Rút ra bàn luận và kết luận

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác

- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

- Bệnh nhân được giải thích tiền đóng chênh lệch

lLigasure Đánh giá kết quả ứng dụng dao Ligasure

m dịch tễ học

ới

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

n giáp lành tính gặp ở nữ giới với 40/45 BN chi

3.1.2 Phân bố theo tuổ

ểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi

t là 28 tuổi, cao nhất là 67 tuổi, trung bình 46,87±10

p nhất từ 41-60 tuổi có 25/45 BN chiếm t

Dưới 20 tuổi

Từ 20-40 tuổi Từ 41-60

tuổi Trên 60 tuổi

13,33%

Phân bố bệnh nhân theo thời gian bị b

BN theo thời gian bị bệnh (tính từ lúc có triệu ch

n khám lần đầu tiên) trên 1 năm có 13/45 BN (chi

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng

3.2.1.1 Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng

- Không có bệnh nhân nào có triệu chứng khàn tiếng, khó thở

3.2.2 Phân bố BN theo độ to khối u tuyến

Bảng 3.2 Phân bố BN theo độ to khối u tuyến