Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phân bố các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não động mạch não trước

Mô tả đặc điểm lâm sàng và các biểu hiện rối loạn thần kinh - tâm lý của nhồi máu não động mạch não trước.. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NHỒI MÁU ĐMNT Năm 2002, Kumral E, Bayulkem G và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) đã, đang và sẽ là một vấn đề thời sự của yhọc hiện đại vì số người mắc rất lớn, chi phí điều trị, chăm sóc hết sức tốnkém, làm giảm sút chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến tâm sinh lý củangười bệnh Theo thống kê của Tổ chức Y Tế Thế giới (TCYTTG) TBMN lànguyên nhân gây tử vong thường gặp, đứng hàng thứ ba ở các nước phát triểnsau bệnh lý tim mạch, ung thư và bệnh có tỉ lệ tàn tật đứng hàng đầu trong cácbệnh lý thần kinh [1], [2], [3]

Theo kết quả điều tra dịch tễ học của bộ môn Thần kinh Trường Đại học

Y Hà Nội, tại miền Bắc và miền Trung, tỉ lệ mắc TBMN là 75/100.000 dân, tỉ

lệ mới mắc là 53/100.000 dân [4]

Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 130.000 người tử vong do TBMN và cókhoảng 700.000 - 750.000 bệnh nhân mới mắc hằng năm, chi phí cho phục vụ

y tế và chăm sóc liên quan tới TBMN là 51 tỉ đô la Mỹ và là gánh nặng kinh

tế cho gia đình và xã hội Tại Pháp, tỉ lệ TBMN mới mắc hằng năm là90/100.000 dân [5], [6]

TBMN được chia làm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não,trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 85% [7]

Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ xảy ra khi một mạchmáu bị hẹp hoặc tắc, nhu mô não được tưới máu từ động mạch đó không đượcnuôi dưỡng sẽ bị hoại tử Vị trí ổ nhồi máu não thường trùng với khu vực tướimáu của động mạch [2], [6]

Não được tưới máu do hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thốngđộng mạch chủ: Hệ thống động mạch cảnh trong và hệ thống động mạch thânnền Trong đó hệ thống động mạch cảnh trong ở phía trước, rất quan trọng,cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não Động mạch não trước (ĐMNT) là một

trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong, chia thành các nhánh nhỏ cấpmáu cho một phần thùy trán, thùy đỉnh … Những vùng được cấp máu này cóchức năng quan trọng như vận động và các chức năng cao cấp của vỏ não Nhồi máu ĐMNT có các triệu chứng lâm sàng gợi ý như: Liệt nửa người

ưu thế ở chân, câm (Mutisme) ở giai đoạn đầu, hội chứng thùy trán: Bàngquan, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ

… [7] Tuy nhiên trong giai đoạn tối cấp, giai đoạn cấp thường không thấytổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do vậy đặt ra thách thứccho việc chẩn đoán sớm và chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác, đặc biệt

là các bệnh lý tâm thần

TCYTTG đã đưa ra hơn hai mươi yếu tố nguy cơ chung cho các thểTBMN và hai mươi hai yếu tố nguy cơ cho nhồi máu não Việc xác định vànhận thức được vai trò quan trọng của mỗi yếu tố nguy cơ giúp chúng ta hiểu

rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của TBMN và đề ra các biện pháp phòng ngừa Ngày nay, các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam, đã làm sáng tỏ hầuhết các triệu chứng về mặt vận động cũng như cảm giác của nhồi máu nãoĐMNT Tuy vậy, các nghiên cứu vẫn chưa chú ý một cách đúng mức đến rốiloạn chức năng cấp cao của vỏ não thùy trán - hay các chức năng thần kinhtâm lý Dù đây được coi là các chức năng không kém phần quan trọng ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phân bố các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não động mạch não trước” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và các biểu hiện rối loạn thần kinh - tâm lý của nhồi máu não động mạch não trước.

2. Mô tả phân bố yếu tố nguy cơ của nhồi máu não động mạch não trước.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NHỒI MÁU ĐMNT

Năm 2002, Kumral E, Bayulkem G và cộng sự đã mô tả vị trí tổn thương

có thể gặp trên cộng hưởng từ (CHT) của các bệnh nhân bị nhồi máu não do

tắc mạch trong vùng cấp máu của ĐMNT và chỉ ra rằng đặc điểm lâm sàngphụ thuộc vào vị trí nhồi máu não Trong 48 bệnh nhân, nhồi máu não ĐMNTbán cầu bên trái gặp ở 30 bệnh nhân với các biểu hiện lâm sàng: Câm(mutism), thất ngôn vận động xuyên vỏ và liệt nửa người ưu thế chi dưới;nhồi máu não ĐMNT bán cầu bên phải gặp ở 16 bệnh nhân với các biểu hiện:tình trạng lú lẫn cấp tính và liệt nửa người; có 2 bệnh nhân nhồi máu nãoĐMNT cả 2 bên bán cầu với biểu hiện: Câm bất động, liệt hai chân, tiểu tiệnkhông tự chủ [11]

Năm 2005, Arboix A và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàngcủa 51 bệnh nhân bị nhồi máu ĐMNT điều trị tại khoa Thần kinh, Bệnh việnSagrat Cor, Barcelona, Tây Ban Nha Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu nguyênnhân, yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ĐMNT và đánh giá sự khác nhau về

đặc điểm lâm sàng, kết cục của nhồi máu não ĐMNT so với nhồi máu nãođộng mạch não giữa và động mạch não sau [12].

Năm 2008, Suk Y.Kang và Jong S đã nghiên cứu về nguyên nhân vàđặc điểm lâm sàng của 100 bệnh nhân bị nhồi máu ĐMNT điều trị tại trungtâm Y tế Asan, Seoul, Hàn Quốc Nghiên cứu này cho thấy một trongnhững nguyên nhân quan trọng nhất gây nhồi máu não ĐMNT là xơ vữaĐMNT Các hình thái tổn thương và đặc điểm lâm sàng của nhồi máu nãoĐMNT rất đa dạng [13]

Năm 2010, Sato S, Toyodo K và cộng sự đã nghiên cứu về nguyên nhângây bệnh và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị nhồi máu ĐMNT đơn thuần

Và cũng chỉ ra rằng bóc tách ĐMNT là một trong những nguyên nhân quantrọng gây nên nhồi máu não ĐMNT [14] Jensen UR và cộng sự lần đầu tiên

mô tả dấu hiệu sớm của nhồi máu ĐMNT là tăng tỉ trọng của ĐMNT trênphim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não [15]

Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về nhồi máu não nói chung

và nhồi máu não của hệ động mạch cảnh trong ở nhiều khía cạnh lâm sàng,yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, đặc điểm hình ảnh học cũng như điều trị

Năm 1995, Lê Văn Thính đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnhcủa chụp động mạch não và chụp CLVT sọ não ở bệnh nhân thiếu máu nãocục bộ hệ động mạch cảnh trong [16].

Năm 2008, Phương Thanh Hà đã nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, hìnhảnh học của nhồi máu do xơ vữa mạch thuộc hệ thống động mạch cảnh trong [17].Ngoài ra còn có nhiều các nghiên cứu đánh giá về chức năng thần kinhcao cấp ở các bệnh nhân sau nhồi máu não Năm 2010, Phan Thị Nga đãnghiên cứu đặc điểm lâm sàng của một số rối loạn chức năng thần kinh caocấp trên bệnh nhân nhồi máu não [18]

Tuy nhiên chưa thấy có nghiên cứu nào riêng biệt về rối loạn thần kinh– tâm lý ở bệnh nhân nhồi máu ĐMNT

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH NÃO

tĩnh mạch hang Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong chomột nhánh bên là động mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não giữa, độngmạch não trước, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.

Động mạch cảnh trong còn cho các nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quantrọng trong tạo vòng nối khi tắc động mạch cảnh như các nhánh màng nhĩ,chân bướm, các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não

Hệ thống động mạch sống nền

Hai động mạch sống xuất phát từ động mạch dưới đòn hai bên, đi mộtđoạn ngắn trong vùng dưới và sau màng phổi, rồi chui qua ống xương tạo bởimỏm ngang các đốt sống cổ Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi ởmặt trước hành tủy Đến rãnh hành - cầu, hai động mạch sống sát nhập thànhđộng mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não

Động mạch thân nền tác ra các nhánh nuôi tiểu não và hai nhánh tận làhai động mạch não sau

Vòng nối giữa các nhánh nông của các động mạch não trước, não giữa

và não sau ở bề mặt của bán cầu đại não

Hệ thống tiếp nối này bình thường không hoạt động, khi có sự chênh lệch

áp lực dòng máu do một động mạch nào đó bị tắc thì hệ thống tiếp nối này pháthuy tác dụng, nhờ đó mà tưới máu cho não được đảm bảo [6], [7], [19]

Hình 1.1 Đa giác Willis [19]

1.2.2 Giải phẫu ứng dụng của động mạch não trước [7], [20], [21].

ĐMNT là nhánh nhỏ hơn trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong.ĐMNT bắt đầu từ đầu trong của của rãnh não bên và chạy về phía trước trong

ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc, nơi nó nối với động mạch bên đốidiện bằng động mạch thông trước

ĐM thông trước

ĐM cảnh trong

ĐM não trước

ĐM thông sau

ĐM não sau

ĐM thân nền

ĐM não giữa

ĐM đốt sống trái

Hai ĐMNT cùng đi trong khe não dọc, chúng chạy vòng quanh gối củathể trai, rồi sau đó chạy dọc mặt trên của thể trai, tới đầu sau của thể trai thìtiếp nối với các động mạch não sau Nhánh lớn nhất tách ra trên đường đi của

nó là động mạch viền trai

ĐMNT về mặt giải phẫu được chia làm 3 đoạn: A1- từ chỗ tận cùng củađộng mạch cảnh trong tới chỗ gặp động mạch thông trước; A2- từ chỗ nối vớiđộng mạch thông trước tới nguyên ủy của động mạch viền trai; A3- đoạn saunguyên ủy của động mạch viền trai (đoạn A3 còn được gọi là động mạchquanh thể trai)

ĐMNT tách ra các nhánh vỏ và các nhánh trung tâm:

Các nhánh vỏ của ĐMNT bao gồm: Động mạch ổ mắt trán trong,động mạch cực trán, động mạch viền trai và động mạch quanh thể trai

Động mạch ổ mắt trán trong: Là nhánh vỏ tách ra sớm nhất, sau độngmạch thông trước một đoạn ngắn Nó phân nhánh vào mặt ổ mắt của thùy trán

và cấp máu cho vỏ khứu, hồi thẳng và hồi ổ mắt trong

Động mạch cực trán: Tách ra sau động mạch ổ mắt trán trong, gần chỗĐMNT uốn quanh ra sau trên thể trai Nó cũng có thể tách ra từ động mạchviền trai

Động mạch quanh thể trai: Hay đoạn A3, là nhánh tận của ĐMNT Nótiếp tục chạy ra sau trong rãnh quanh thể trai và phân nhánh vào hồi trướcchêm (các nhánh trước chêm), tiểu thùy cạnh trung tâm và hồi đai Nó có thểtiếp nối với động mạch não sau

Động mạch viền trai: Có thể có hoặc không, khi có mặt thì nó gần như

là nhánh chia đôi của ĐMNT (cùng với động mạch quanh thể trai) Nó rờikhỏi mặt lưng thể trai, chạy lên trên và ra sau trong rãnh đai, phân nhánh vàohồi đai (nhánh hồi đai), hồi trán trong (các nhánh trán trước trong, trung giantrong và sau trong) và tiểu thùy cạnh trung tâm (các nhánh cạnh trung tâm).Động mạch viền trai có mặt ở 60% số trường hợp ở một thống kê trên 76 báncầu não

Các nhánh trán và đỉnh của ĐMNT cho những nhánh nhỏ vượt qua bờtrên trong của bán cầu để cấp máu cho một dải não ở mặt trên ngoài Nóichung, các nhánh vỏ của ĐMNT cấp máu cho các vùng vỏ vận động và cảmgiác thân thể mà đại diện cho chi dưới.

 Các nhánh trung tâm của ĐMNT bao gồm:

Ở đoạn A1, các động mạch trung tâm trước trong tách ra, bao gồm cácđộng mạch vân trong gần, động mạch trên thị, các động mạch xuyên trước vàcác động mạch trước thị Các động mạch này xuyên vào chất thủng trước vàmảnh tận cùng, cấp máu cho mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh, mỏ của thểtrai, vách trong suốt, phần trước của bèo sẫm, đầu của nhân đuôi và trụ trướcbao trong

Ở đoạn A2, ngay sau chỗ nối thông với động mạch thông trước, ĐMNTtách ra: Động mạch vân trong xa hay động mạch quặt ngược Heubner cấp máucho phần trước của đầu nhân đuôi và nửa trước của cánh tay trước bao trong

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch não trước [19]

ĐM não trước

Nếu tắc nghẽn đoạn A1 của ĐMNT thường có thể tốt (không gây triệuchứng) vì có tuần hoàn phụ.

Nếu tắc nghẽn đoạn sau chỗ gặp động mạch thông trước (đoạn A2) cóthể gây ra triệu chứng: Liệt bàn chân và cẳng chân đối bên, mất cảm giác vỏnão ở chân, xuất hiện các phản xạ nguyên thủy (phản xạ cầm nắm, phản xạ búđối bên - đây là phản xạ nguyên phát bình thường có được do thoát ức chế bởiđột quị)

Tắc đoạn A2 khi cả hai đoạn A2 được tạo ra từ phần cuối của từngĐMNT có thể ảnh hưởng cả hai bán cầu Biểu hiện lâm sàng: Mất nghị lựchoàn toàn (trì hoãn đáp ứng vận động và lời nói) từ tổn thương thuỳ trán haibên, liệt hai chi dưới, tiểu không tự chủ…

Nếu tắc đoạn A3 hay động mạch quanh thể trai thì sẽ tổn thương của thểtrai nên gây ra hội chứng thể trai hay hội chứng phân ly

1.3 ĐẶC ĐIỂM NHỒI MÁU NÃO

1.3.1 Định nghĩa và phân loại

1.3.1.1 Định nghĩa

Theo TCYTTG (1990):

Tai biến mạch não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thầnkinh thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương [3], [6], [22]

Thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não xảy ra khi một mạch não bị tắc.Khu vực được tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng, sẽ bị hoại tử

1.3.1.2 Phân loại [1]

 Theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế (ICD – X ) của Tổ chức Y tếThế giới, nhồi máu não I63 và đươc phân loại chi tiết:

- I.63.0: Nhồi máu do huyết khối các động mạch ngoài não

- I63.1: Nhồi máu do tắc các động mạch ngoài não

- I63.2: Nhồi máu do tắc hoặc hẹp các động mạch ngoài sọ mà cơ chếchưa xác định

- I63.3: Nhồi máu do huyết khối các động mạch não

- I63.4: Nhồi máu do tắc các động mạch trong não

- I63.5: Nhồi máu do hẹp hoặc tắc các động mạch trong sọ mà cơ chếchưa xác định

- I63.6: Nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não không do vi khuẩn gây mủ

- I.63.7: Các loại nhồi máu khác

- I.63.8: Nhồi máu não nguyên nhân không xác định

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não do tổn thương ĐMNT.

Khi xảy ra TBMN, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đóđạt tới triệu chứng tối đa, rồi giảm đi khi có sự phục hồi ổ nhồi máu hoặc phù

nề não giảm đi

Các triệu chứng giai đoạn toàn phát tùy thuộc vào vị trí nhánh độngmạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [2], [7]

Hình 1.4 Phân bố tưới máu của các động mạch não

Hội chứng ĐMNT là một tình trạng giảm chức năng của các phần nãođược cấp máu bởi ĐMNT do sự tắc nghẽn của ĐMNT Biểu hiện lâm sàng là

sự giảm chức năng của các vùng: Thùy trán, thùy đỉnh, hạch nền, phía trướcvòm não (vòm cung) và phía trước của thể trai [23]

Nhánh nông sau động mạch não giữa Nhánh nông trước động mạch não giữa

Nhánh sâu động mạch não giữa

Động mạch não sau

Động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước

Tùy thuộc vào vùng và mức độ nghiêm trọng của sự tắc nghẽn ĐMNT

mà có các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau Nếu tắc nghẽn đoạn A1 có thểnhẹ (không biểu hiện lâm sàng) nhờ có tuần hoàn bàng hệ thông qua độngmạch thông trước Nếu tắc nghẽn ở đoạn xa từ A2 trở đi sẽ gây ra các triệuchứng nghiêm trọng của hội chứng ĐMNT Liệt vận động và mất cảm giácnửa người bên đối diện ưu thế chi dưới là triệu chứng phổ biến nhất liên quanđến hội chứng ĐMNT

1.3.2.1 Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng ĐMNT [7], [24]:

Liệt vận động nửa người đối bên tổn thương ưu thế chi dưới

Rối loạn cảm giác nửa người đối bên tổn thương ưu thế chi dưới

Hội chứng thùy trán: Bàng quan, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chú ý, rốiloạn hành vi và nếu tổn thương bán cầu ưu thế có rối loạn ngôn ngữ kèm theo

Hội chứng thể trai hay hội chứng phân ly:

- Bất thường thị giác: Mỗi một bán cầu đều ghi nhận và lưu trữ được cáchình ảnh có trong thị trường tương ứng nhưng chỉ có bán cầu trái mới diễn đạt

và liên lạc được về cái gì mà nó nhìn thấy

- Mất đọc nửa bên: Bệnh nhân mất khả năng đọc các dữ liệu được phóngvào nửa thị trường trái Do những tín hiệu này được đưa về vỏ não thị giác ởthùy chẩm bên phải nhưng do thể trai bị tổn thương nên đã không đưa qua trởlại hồi góc bên trái để xử lý

- Mất thực dụng bên trái (left ideomotor apraxia): Yêu cầu bệnh nhânđưa tay phải lên chào kiểu nhà binh thì bệnh nhân làm được nhưng nếu yêucầu bệnh nhân dùng tay trái thì bệnh nhân không thực hiện được động tác này

- Mất viết bên trái: Bệnh nhân mất khả năng viết bằng bàn tay trái

- Mất định danh đồ vật khi sờ bằng bàn tay trái: Bệnh nhân không gọi tênđược đồ vật cầm trong bàn tay trái nhưng lại định danh được đồ vật nếu cầmtrong bàn tay phải

- Tắt lịm thính giác bên trái: Bệnh nhân không nghe thấy được ở bên taitrái nếu kích thích âm thanh tại hai tai cùng một lúc.

Tiểu tiện không tự chủ

Xuất hiện các phản xạ nguyên thủy: Phản xạ cầm nắm, phản xạ mút…

Ngoài ra còn các biểu hiện rối loạn về tâm thần khác hay gặp như: Rốiloạn cảm xúc, rối loạn hành vi, bàng quan …

Nếu cả hai ĐMNT đều bị tắc thì sẽ có các triệu chứng cả hai bên: Liệt vậnđộng hai chi dưới, câm bất động, tiểu tiện không tự chủ, phản xạ nắm cả hai bên….Tuy nhiên trên lâm sàng, nhồi máu ĐMNT ít khi xảy ra riêng rẽ, thường bịcùng với động mạch não giữa Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm cả triệu chứng củatắc động mạch não giữa: Liệt nửa người và mất cảm giác bên đối diện (đồng đều

cả tay và chân), bán manh, rối loạn ý thức, thất ngôn Broca hoặc Wernicke…

1.3.2.2 Một số rối loạn thần kinh – tâm lý liên quan đến nhồi máu não ĐMNT

Động mạch não trước cấp máu cho gần hết thùy trán - được coi là thùycủa tư duy, logic, nhận thức, hành vi và tính cách Nhồi máu não ĐMNT làmthùy trán không được cấp máu và bị rối loạn gây nên hội chứng thùy trán.Mặc dù rối loạn nhân cách và hành vi đã được mô tả là một trong nhữngtriệu chứng của tổn thương thùy trán từ những thế kỷ trước, tuy nhiên trongthực hành lâm sàng nó chưa được thực sự chú ý và dễ bị nhầm với các bệnh lýrối loạn tâm thần [25], [26]

Một số rối loạn thần kinh – tâm lý liên quan đến nhồi máu não thùy tránbao gồm như:

Sự bàng quan (Apathy): Theo Martin định nghĩa sự bàng quan là mộthội chứng mà ở đó thiếu đi các động cơ thúc đẩy hành động, và sự mất độnglực đó không phải do các stress về cảm xúc, sa sút trí tuệ hay là suy giảm ýthức [27] Theo Starkstein mô tả các điểm nổi bật của bàng quan là sự thiếuđộng lực đặc trưng bởi sự giảm tính định hướng mục tiêu của hành vi và nhận

biết, giảm sự kết nối cảm xúc tới định hướng mục tiêu của hành vi [28] Sựbàng quan thường gặp ở những bệnh nhân có các rối loạn về thần kinh và tâmthần bao gồm: Tâm thần phân liệt, đột quỵ, chấn thương sọ não, bệnhParkinson, bệnh Alzheimer … [29] và thường gặp ở những bệnh nhân bị tổnthương ở vỏ não phía trước thùy trán, các hạch nền (nhân đuôi, đồi thị) Trênlâm sàng, chúng ta thường nhẫm lẫn sự bàng quan và hội chứng trầm cảm,đây là hai hội chứng khác biệt với nhau nhưng có liên quan với nhau Bàngquan là một “rối loạn của sự thúc đẩy hành động”, còn trầm cảm là một “rốiloạn của cảm xúc” [30] Tiêu chuẩn chẩn đoán sự bàng quan theo Starkstein

và cộng sự [28]: Sự thiếu động lực tương đối so với trước đây của bệnh nhân

về hành vi, nhận biết và cảm xúc, được nhận ra bằng chính bệnh nhân hoặc sựquan sát của người khác Sự thiếu động lực được thể hiện qua một trong balĩnh vực sau:

- Giảm hành vi có mục tiêu trực tiếp:

•Thiếu nỗ lực

•Phải phụ thuộc vào người khác để hoạt động

- Giảm nhận biết có mục tiêu trực tiếp:

•Thiếu sự quan tâm trong việc học hỏi những điều mới hay trải nghiệm mới

•Thiếu sự quan tâm về một người khác

- Giảm cảm xúc

•Không thay đổi cảm xúc

•Thiếu sự nhạy cảm với các sự kiện tích cực hay tiêu cực

Các triệu chứng này gây suy giảm có ý nghĩa lâm sàng trong hoạt động

xã hội, nghề nghiệp hay các chức năng quan trong khác Và các triệu chứngnày không gây nên bởi sự suy giảm ý thức hay do sử dụng thuốc

Thất ngôn (Aphasia) có thể sẽ gặp, tuy nhiên nó khác so với thất ngônBroca và thất ngôn Wernicke Thất ngôn là sự mất khả năng hiểu và/ hoặc nói

do tổn thương của những vùng não đặc biệt Thất ngôn gây nên bởi sự tổnthương vỏ não do chấn thương sọ não, u não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trungương, nhiễm độc …trong đó nguyên nhân do đột quỵ là hay gặp nhất [31] Sựthiếu hụt ngôn ngữ được thể hiện qua các khả năng: Nói, hiểu, lặp lại, đọc vàviết Sự tổn thương các vùng ngôn ngữ khác nhau của vỏ não gây ra các dạngthất ngôn khác nhau Thất ngôn trong nhồi máu não ĐMNT thường gặp là:thất ngôn xuyên vỏ vận động, thất ngôn xuyên vỏ cảm giác … [32]

- Thất ngôn xuyên vỏ vận động (transcortical motor aphasia): Giống vớithất ngôn Broca (còn khả năng hiểu lời nói, khó khăn khi diễn đạt) nhưng còn

sự lặp lại, bệnh nhân vẫn có khả năng lặp lại một câu dài phức tạp một cách

dễ dàng

- Thất ngôn xuyên vỏ cảm giác (transcortical sensory aphasia): Giốngvới thất ngôn Wernick (khả năng hiểu lời nói bị giảm sút, nói lưu loát) nhưngvẫn còn khả năng lặp lại

- Thất ngôn hỗn hợp xuyên vỏ: tổn thương cả 2 vùng trên

Rối loạn cảm xúc: Cảm xúc là một quá trình hoạt động tâm thần biểuhiện thái độ của con người đối với những kích thích bên ngoài cũng như bêntrong cơ thể, nói tóm lại cảm xúc biểu hiện thái độ của con người đối với thực

tế xung quanh và đối với bản thân Rối loạn cảm xúc biểu hiện là các triệuchứng thuộc về giảm, mất cảm xúc (giảm khí sắc, cảm xúc bàng quan, cảmxúc tàn lụi, mất cảm giác tâm thần) hoặc/và các triệu chứng thuộc về tăngcảm xúc (cảm xúc không ổn định, khoái cảm, cảm xúc say đắm) Các rối loạncảm xúc thường gặp trong nhồi máu não thùy trán là: Giận dữ vô cớ, cười vô

cớ, nói nhiều, cảm xúc không ổn định …

Rối loạn hành vi: Bệnh nhân bị rối loạn trong các hoạt động và độngtác như: giảm vận động, giảm động tác; mất vận động, mất động tác; vận

động dị thường, động tác dị thường; tăng vận động, tăng động tác Các rốiloạn hành vi thường gặp do nhồi máu não thùy trán: Loạn thần cấp, hung dữ,

la hét, gây gổ, hành vi bốc đồng, vận động liên tục …

Rối loạn sự chú ý: Thùy trán được xem như là trung tâm kiểm soát vàđiều khiển của não, có vai trò quan trọng trong việc quyết định đối tượng cầntập trung và trong việc giữ nguyên hoặc chuyển đổi chú ý theo ý muốn

Rối loạn chức năng điều hành: Vỏ não thùy trán liên hệ với cả hệ viền

và các vùng vỏ não khác, nhận tất cả các thông tin về cảm xúc và các chứcnăng cao cấp Từ đó lên kế hoạch và chương trình cho các hoạt động cần thiết

để hoàn thành các mục tiêu và tạo nên tính liên tục, gắn kết các hành động,tiên đoán, sắp xếp được các hành động

Ngoài ra còn một số các rối loạn khác như: Mất ngủ, chứng quên, mấtphối hợp động tác cũng là những triệu chứng có thể gặp trong tổn thươngthùy trán

1.3.2.3 Một số trắc nghiệm thần kinh – tâm lý dùng để đánh giá chức năng thùy trán

Hiện nay để đánh giá chức năng thùy trán của các nghiên cứu cũng nhưtrong thực hành lâm sàng, ngoài việc thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, cáctrắc nghiệm thần kinh - tâm lý cũng đóng một vai trò rất quan trọng, cho phépđánh giá, phát hiện, chẩn đoán và theo dõi rối loạn chức năng thùy trán Các trắcnghiệm thần kinh – tâm lý được chấp nhận như các thủ thuật chẩn đoán thầnkinh và là phương tiện có độ nhạy cao trong đánh giá chức năng não và khả năngnhận thức ở người Thực tế có nhiều trắc nghiệm thần kinh – tâm lý được sửdụng để phát hiện rối loạn chức năng thùy trán như: Thang điểm đánh giá trạngthái tâm thần tối thiểu (MMSE/ Mini- Mental State Examination, Folstein,1975), thang điểm đánh giá nhận thức Montreal (MoCA), thang điểm đánh giáchức năng thực hiện (FAB/ Frontal Assessment Battery) …

Trong đó, FAB là một trắc nghiệm thần kinh – tâm lý đặc biệt được sửdụng để đánh giá chức năng thùy trán ngay tại giường bệnh nhân và ngàycàng được ứng dụng phổ biến FAB được xây dựng dựa trên sự quan sát cẩnthận những rối loạn hành vi ở bệnh nhân có tổn thương thùy trán Test FABgồm 6 phần và mất khoảng 10 phút để thực hiện Thang điểm từ 0 đến 18điểm, điểm từ 0 – 3 cho mỗi phần, đánh giá các chức năng của thùy trán Kếtquả dưới 11 điểm được coi là có giảm chức năng thùy trán [33]

1.3.3 Nguyên nhân và cơ chế của nhồi máu não.

Huyết khối mảng xơ vữa động mạch lớn

Xơ vữa mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhồi máu não, đặcbiệt là ở người cao tuổi

Kích thước mảng xơ vữa có thể tăng lên do sự lắng đọng dần dần hoặctăng lên đột ngột do chảy máu trong mảng xơ vữa, gây tắc nghẽn mạch tạichỗ Ngoài ra, mảng xơ vữa khi vỡ sẽ giải phóng những mảnh nhỏ lưu thôngtrong tuần hoàn máu, sẽ gây tắc các động mạch ở xa

Theo thống kê của nhiều tác giả, tổn thương hẹp tắc động mạch cảnhđoạn ngoài sọ hay gặp hơn đoạn trong sọ, vị trí hay gặp nhất chính là chỗ chiađôi của động mạch cảnh Xơ vữa mạch hay xảy ra ở các mạch máu lớn,

thường gặp xoang cảnh, đoạn siphon, đoạn đầu tiên của động mạch não giữa,chỗ xuất phát của động mạch sống, động mạch thân nền, chỗ phân chia củahai động mạch não sau [6], [36], [37].

Thuyên tắc mạch từ tim

Chiếm khoảng 20% trong số các nguyên nhân gây thiếu máu não nhưng

ở người trẻ thì tỉ lệ này cao hơn nhiều

Một số yếu tố gợi ý: Tuổi trẻ (<45 tuổi), các triệu chứng bắt đầu độtngột, có mất ý thức, cơn động kinh khởi phát, nhiều ổ nhũn não ở vỏ não….Đặc biệt phát hiện một bệnh tim gây huyết khối là yếu tố chính của chẩn đoán

- Rung nhĩ: Là nguyên nhân rất quan trọng

- Các biến cứng của thấp tim: Bệnh hẹp hở van tim đặc biệt là van hai lá

- Nhồi máu cơ tim: Ở mọi giai đoạn đầu đều có thể gây huyết khốinhất là gian đoạn cấp

- Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn hoặc bán cấp

- Một số bệnh tim khác: Bệnh cơ tim, u nhầy tiểu nhĩ, van tim nhân tạo …

Bệnh lý mạch máu nhỏ

Nhiều nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp gây hoại tử fibrin, thoái hóa mỡ kính, vi phình mạch và kết quả là thoái hóa ở một đoạn mạch không có xơ vữatrong thành của động mạch xuyên hay còn gọi là nhồi máu não ổ khuyết ở cácnhánh động mạch xuyên trên bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp [38]

-Bệnh huyết học và các nguyên nhân xác định khác

Bệnh huyết học bao gồm: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, tăng tiểucầu, tăng bạch cầu, tình trạng tăng đông, tăng hematocrit, thiếu sót protein S

và protein C…

Phình mạch bóc tách

Phẫu thuật nội sọ, tạo hình

Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegener, giang mai, bệnhTakayasu, bệnh tạo keo, bệnh Horton….

Nhồi máu não do căn nguyên chưa xác định

1.3.3.2 Cơ chế

Hai cơ chế chính chịu trách nhiệm chính cho thiếu máu não cục bộ cấp

là cơ chế tắc mạch (huyết khối hoặc lấp mạch) và cơ chế huyết động

và các sản phẩm đặc thù từ thuốc tiêm vào cơ thể

- Lấp mạch từ tim: Chiếm khoảng 20% trong số nguyên nhân gâythiếu máu não Các bệnh lý mang nguy cơ lấp mạch cao là: Hẹp hai lá, rungnhĩ, huyết khối tiểu nhĩ trái, van tim nhân tạo…

- Lấp mạch từ động mạch tới động mạch: Lấp mạch làm tắc các độngmạch não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như động mạchchủ, động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hay động mạch đốt sống và các độngmạch trong sọ Trong trường hợp này sản phẩm thuyên tắc có thể là cục máuđông, tiểu cầu kết tập hoặc mảnh vỡ từ mảng xơ vữa Đây là cơ chế chính gâyđột quỵ do xơ vữa động mạch lớn vốn là nguyên nhân của 15- 20% tổng sốđột quỵ thiếu máu não cục bộ [35], [42]

Huyết khối tắc mạch: Huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dòngchảy do hình thành cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởiphát bên trong thành mạch máu Đa số nguyên nhân của chúng là do bệnh lý

xơ vữa động mạch nên có tên gọi là huyết khối xơ vữa động mạch Các bệnh

lý mạch máu ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch là bóc tách động mạch,

loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc hoặc viêm), bệnh lý mạch máu do phóng

xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u hoặc bệnh moyamoya [7], [22]

Bệnh lý mạch máu nhỏ: Tắc mạch do huyết khối ở các động mạchxuyên nhỏ trong não là nguyên nhân quan trọng khác của đột quỵ thiếu máunão Loại tổn thương mạch máu này kết hợp chặt chẽ với tăng huyết áp và cóđặc điểm đặc trưng là sự lắng đọng lipophyalin, mảng vi xơ vữa, hoại tử dạngfibrin và phình mạch Charcot- Bouchard [35]

Cơ chế huyết động

Có những trường hợp động mạch bị tắc hoặc bị hẹp, nhưng tuần hoànbàng hệ vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mức đảm bảo cho hoạtđộng chức năng não ở điều kiện bình thường Nếu có bất thường huyết độnglàm giảm áp lựu tưới máu đoạn gần trước tổn thuơng động mạch (như hạ huyết

áp tư thế, giảm cung lượng tim) hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa (sốt, toan hóamáu), hoặc hiện tượng ăn cắp máu từ vùng não của động mạch bị hẹp tắc sangvùng não khác thì lưu lượng máu não sau tổn thương sẽ không đáp ứng đủ nhucầu và thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra Đột quỵ não xảy ra qua cơ chếhuyết động này chủ yếu nằm ở các vùng ranh giới, là nơi tiếp giáp giữa cáccùng tưới máu của các động mạch lớn của não như động mạch não giữa vàđộng mạch não trước hoặc động mạch não giữa và động mạch não sau

Bình thường, sự điều hòa lưu luợng máu não thông qua cơ chế Bayliss

Đó là: Nếu tim đưa máu lên não nhiều các mạch máu sẽ co lại, ngược lại nếutim đưa máu lên não ít hơn mạch não sẽ giãn ra thông qua các thụ thể áp suất

ở xoang cảnh, như vậy lưu luộng máu não luôn hằng định ở mức 50ml/100gam não/1 phút [39], [40] Một khi mạch máu bị xơ vữa và huyết khối kết hợpvới cục lấp mạch từ tim sẽ làm cho thiếu máu não vùng mà động mạch cấpmáu cho Vùng thiếu máu não cục bố có hai vùng: Vùng trung tâm với lưulượng máu thấp hơn dưới 10ml/100 gam não/1 phút sẽ hoại tử trong vài giờ

và không hồi phục; Vùng xung quanh có lưu lượng máu thấp từ 20- 30ml/100

gam não/1 phút các tế bào não chưa chết tuy không hoạt động điện nhưng vẫnduy trì hoạt động sống tế bào, vùng này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng.Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt hoặc dưới tác dụng của một vài loại thuốc giúp tếbào hô hấp được, vùng này gọi là vùng hồi phục Nhưng thời gian phục hồivùng tranh sáng tranh tối chỉ có thể kéo dài trong vòng vài giờ rồi có thểchuyển sang hoại tử Vì thế điều trị TBMN phải tiến hành càng sớm càng tốt.Thời gian cứu vùng này gọi là cửa sổ điều trị [24].

1.3.4 Yếu tố nguy cơ của TBMN

Khả năng bị TBMN của một người phụ thuộc vào nhiều yếu tố đượcgọi là các yếu tố nguy cơ của TBMN Bao gồm:

- Các yếu tố vốn có của mỗi người, không thay đổi được: Tuổi, giới tính

- Các yếu tố phụ thuộc vào tập quán sống: Rượu, thuốc lá, chế độ ăn,uống thuốc tránh thai…

- Các chỉ số sinh lý học: Huyết áp động mạch, tỉ lệ cholesterol máu… Xác định các yếu tố nguy cơ của TBMN, hiểu được vai trò của chúnggiúp chúng ta đề ra các biện pháp phòng ngừa

TCYTTG đã đưa ra hơn hai mươi yếu tố nguy cơ chung cho các thểTBMN và hai nươi hai yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu não cục bộ [2], [43]

 Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ chính

Trong nghiên cứu của Framingham, 70% bệnh nhân TBMN có tănghuyết áp và nguy cơ mắc TBMN ở những người có tăng huyết áp là 4 ở nam

và 4,4 ở nữ so với người bình thường Tăng huyết áp tâm thu và huyết áp tâmtrương đều có vai trò trong việc gây ra TBMN Người ta thấy, với huyết áptâm trương hàng ngày tăng lên từ 5-10 mmHg thì nguy cơ mắc TBMN tănglên khoảng 40% Khi hạ huyết áp tâm trương xuống 5-6 mmHg và huyết áptâm thu xuống 10 - 12 mmHg thì sau ba năm nguy cơ TBMN hàng năm giảm

từ 7% xuống đến 4,8% [2], [41]

 Đái tháo đường

Nguy cơ mắc TBMN ở những người có đái tháo đường là 1,8 ở nam và2,2 ở nữ so với người bình thường [45] Khi đường máu tăng trên 11 mmol/l,nguy cơ gây TBMN tăng lên từ 1,4 - 4 lần Nguy cơ TBMN tăng lên ở bệnhnhân đái tháo đường trên cơ sở làm tăng trưởng các mảng xơ vữa mạch máu ởtrong và ngoài sọ Đái tháo đường kết hơp với tăng huyết áp thì nguy cơ bịTBMN cũng tăng lên nhiều lần [2], [42], [43]

 Rối loạn lipid máu

Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với Apoprotein vàđược chia thành ba loại: Lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp (LDL- LowDensity Lipoprotein) tham gia vào cơ chế gây xơ vữa mạch, lipoprotein trọnglượng phân tử cao (HDL- High Density Lipoprotein) có tác dụng bảo vệ thànhmạch, triglyceride cũng tham gia vào cơ chế gây xơ vữa mạch Một công trìnhnghiên cứu về nguy cơ TBMN ở những người có cholesterol tăng cao trên

220 mg/l cho thấy nguy cơ này là 2,9% so với người bình thường Trên thực

tế điều trị tốt có thể giảm 30% nguy cơ TBMN [44],[45], [46]

 Nghiện thuốc lá

Là yếu tố nguy cơ của TBMN, đặc biệt là tai biến thiếu máu não cục

bộ Nghiện thuốc lá được tính ở những người hút thuốc lá trên mười điếu mộtngày và hút liên tục trên hai năm, hoặc nồng độ nicotin trong máu gấp 6 lầnbình thường [2], [6]

Hút thuốc lá làm thay đổi thành phần lipid máu nhất là làm giảm tỉ lệHDL, làm tăng độ nhớt của máu, tăng fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu….Nguy cơ bị nhồi máu não ở những người nghiện thuốc lá là 1,9 lần, còn đốivới chảy máu não là 2,5 lần so với bình thường Ngừng hút thuốc lá sẽ làmgiảm nhanh chóng tỉ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN [43]

 Nghiện rượu

Vai trò của rượu trong TBMN được nêu lên nhưng với các ý kiến rấtkhác nhau Có nghiên cứu cho thấy tại cộng đồng người da trắng, tỉ lệ ngườimắc TBMN tăng lên khi tiêu thụ rượu hằng ngày tăng quá 36gam cồn Tăng tỉ

lệ tiêu thụ rượu 10% thì sẽ làm tăng tỉ lệ mới mắc TBMN lên 29% và tăng tỉ

lệ tử vong do TBMN lên 16% Vai trò của rượu trong chảy máu não có vẻ rõràng hơn [7], [47]

 Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Nguy cơ bị TBMN đối với những người đã có tiền sử bị thiếu máu nãocục bộ thoáng qua là 7 lần trong vòng 5 năm Nguy cơ này đặc biệt cao trongnăm đầu tiên (13- 16 lần) [2], [48]

 Các yếu tố nguy cơ khác

Tiếng thổi động mạch cảnh và hẹp động mạch cảnh không triệu chứng,

tỉ lệ bị TBMN ở người có tiếng thổi động mạch cảnh là 1 - 2% một năm

Tăng Fibrinogen, tăng Hematocrit: Là yếu tố thuận lợi làm tăng nguy

cơ bị TBMN

Ngoài ra các yếu tố kháng Insulin, sử dụng thuốc ngừa thai, sang chấntâm lý và di truyền cũng được coi là yếu tố liên quan tới TBMN [44].

1.4 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) [49], [50], [51].

Chụp CLVT sọ não là xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng đầu tiên đểchẩn đoán xác định nhồi máu não, định vị vị trí, kích thước, số lượng tổnthương và ảnh hưởng của tổn thương đến toàn cấu trúc não Chụp CLVTnhanh, phổ biến, an toàn, kinh phí ít và dễ thực hiện Năm 1971, Housfield vàAmbrose đã thiết kế ra chiếc máy chụp CLVT đầu tiên Một thời gian ngắnsau đó, chụp CLVT đã tạo ra bước ngoặt trong chẩn đoán phân biệt chảy máunão và nhồi máu não Kỹ thuật này tính tỉ trọng của các cấu trúc theo đơn vịHounsfiled (HU) Lấy nước tinh khiết làm mốc tỉ trọng bằng 0 HU, khôngkhí: -1000 HU, xương đặc: + 1000HU, mỡ: -10 đến -100 HU, chất xám: 36-

50 HU, chất trắng: 24-36HU, máu tụ: 50-70 HU, dịch não - tủy: 4-10 HU, phùnão: 10-24 HU Dựa vào bậc thang tỉ trọng đã định trước của mô bình thường,hình ảnh tổn thương mô có ba loại:

- Tăng tỉ trọng: Tỉ trọng cao hơn mô lành

- Đồng tỉ trọng: Tỉ trọng như mô lành

- Giảm tỉ trọng: Tỉ trọng thấp hơn mô lành

Nhồi máu ĐMNT có hình ảnh giảm tỉ trọng ở khu vực tưới máu củaĐMNT Vị trí, kích thước, số lượng tùy thuộc vào mạch bị tổn thương

Tỉ trọng của ổ nhồi máu thay đổi theo thời gian, liên quan tới mức độthay đổi thể tích nước trong nhu mô

Giai đoạn cấp (trong 24 giờ sau TBMN nhất là trong 6 giờ đầu):

Cần tìm kiếm các dấu hiệu giảm tỉ trọng nhu mô não và dấu hiệu tăng tỉtrọng của động mạch do có cục máu trong lòng mạch Các nghiên cứu chothấy động mạch tăng tỉ trong xuất hiện trong 90 phút đầu tiên và mất đi sau 1

tuần do lòng mạch thông trở lại, dấu hiệu này thì thường gặp ở nhồi máu nãođộng mạch não giữa hơn.

Giai đoạn trung gian (sau 24 – 48 giờ): Hình ảnh giảm tỉ trọng rõ, cóthể có hình ảnh phù nề, đè đẩy tổ chức khác: Xóa các rãnh cuộn não, đẩy nãothất và đường giữa Hình ảnh giảm tỉ trọng rõ nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ

8, phù nề mất đi sau ngày thứ 10

Bán cấp muộn (1-8 tuần): Mất hiệu ứng khối, có thể có chảy máu, cònngấm thuốc ở các cuộn não

Mạn tính: Teo não, giãn não thất và các rãnh cuộn não

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging- MRI) [49], [52]

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độnhạy cao, không độc hại, tạo hình ảnh cả trên bình diện dọc và ngang, chohình ảnh rõ nét cả vùng hố sau và đáy não

Máy chụp cộng hưởng từ được ứng dụng chẩn đoán lâm sàng từ nhữngnăm 80 của thế kỷ XX Nguyên lý hoạt động của máy khởi nguồn từ phát hiệncủa Felix Bloch và Edward Purcell về đặc tính của hạt nhân nguyên tử của một

số nguyên tố nhất định Trong cơ thể người, hydrogen là nguyên tố tham gia cấutạo nhiều nhất, vì vậy người ta đã đo tín hiệu phát ra từ các nguyên tử Hydrogensau khi cộng hưởng với song radio, dưới tác động của một từ trường mạnh bênngoài ở từng lớp cắt cơ thể và tạo nên hình ảnh rất rõ nét [53]

1.4.3 Các phương pháp khảo sát động mạch não

Bệnh lý động mạch lớn là một trong ba nguyên nhân chính của thiếumáu não cục bộ, bên cạnh lấp mạch từ tim và bệnh lý mạch máu nhỏ Việcxác định có tổn thương mạch máu lớn trong và/ hoặc ngoài sọ phù hợp với tổn

thương thiếu máu não giúp xác định được nguyên nhân của nhồi máu não, từ

đó có thái độ xử trí điều trị thích hợp cũng như phòng ngừa tái phát sau này

1.4.3.1 Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA) [6], [54].

Kỹ thuật chụp mạch máu não ngày nay đã được cải thiện rất nhiều nhờ

sự ra đời của máy chụp mạch mãu não kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA) với độphân giải không gian cao Trong nhồi máu não chụp mạch mãu não kỹ thuật

số hóa xóa nền chủ yếu dùng để xác định các tổn thương mạch máu gây rabệnh cảnh nhồi máu não, làm cơ sở chắc chắn thiết lập kế hoạch điều trị.Ngoài ra, chụp mạch máu não còn đánh giá được mức độ hẹp hoặc tắc độngmạch; đánh giá đặc tính tổn thương mạch máu gợi ý đó là xơ vữa động mạch,loạn sản hoặc liên quan tới chấn thương (bóc tách động mạch); nhận biết cácbiến chứng kèm theo (huyết khối trong lòng mạch, loét mảng xơ) Chụp mạchmáu não kỹ thuật số hóa xóa nền phân biệt hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn là rấtquan trọng vì hai trường hợp này khác nhau về khả năng can thiệp Tuy nhiênđây là một kỹ thuật xâm lấn, giá thành cao

1.4.3.2 Chụp CLVT mạch máu đa dãy [54].

Nguyên lý của máy chụp CLVT mạch máu đa dãy: Cắt lớp vi tính xoắn

ốc, máy scanner được thiết kế với một vòng trượt cho phép ống X- quang vàcác đầu thu xoay tự do 360 độ, cho phép dữ liệu hình ảnh thu được liên tục vànhanh chóng trong lúc bàn máy di chuyển đều đặn qua khung máu Kết quả làtạo được một dải dữ liệu xoắn ốc ba chiều từ đó có thể tái tạo bất kỳ lát cắtnào ở bất kỳ mặt phẳng nào

Khi dựng hình từ các hình ảnh tái tạo tạo thành hình ảnh tổng hợp, cảhình ảnh cắt ngang lát dày lẫn hình ảnh mạch máu hai đến ba chiều, các mạchmáu sẽ được đánh giá trong tổng thể của chúng

Trong các phương pháp khảo sát mạch máu, Chụp cắt lớp vi tínhmạch máu là phương pháp khảo sát nhanh nhất, giúp nhận diện mạch máutắc nghẽn để tiêu huyết khối đường động mạch hoặc tĩnh mạch hay xét làmcan thiệp nội mạch [55]

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu ngày càng cải tiến về tốc độ và độ phângiải không gian, trên cùng một liều xạ tổng tương đối hằng định, với sự pháttriển của các dòng máy chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64-128-256 lớp cắt,nhờ đó các bất lợi của CLVT ngày càng giảm đi.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu cũng ưu thế hơn CHT trong những tìnhhuống CHT bị chống chỉ định hoặc không thể thực hiện được Máy chụp cắt lớp

vi tính mạch máu phổ biến hơn CHT, nhất là trong bối cảnh cấp cứu, cũng thuậnlợi hơn CHT ở các bệnh nhân nặng cấp cứu vì nó không hạn chế các phươngtiện hỗ trợ như máy thở, bơm điện, máy theo dõi Chụp cắt lớp vi tính mạch máunhanh hơn CHT nên ít bị nhiễm vận động hơn

1.4.3.3 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) [52], [54]

MRA rất nhạy cảm với dòng và dựa trên sự khác nhau giữa tín hiệu củachuyển động của mạch máu và đứng yên của mô não Trong bệnh cảnh nhồimáu não cấp, các kỹ thuật này giúp xác định căn nguyên nhồi máu não vàđánh giá động học dòng chảy trong mạch máu Cụ thể để đánh giá độ nặngcủa hẹp tắc động mạch cũng như dòng máu bàng hệ

Trong tạo ảnh mạch máu bằng cộng hưởng từ người ta lợi dụng haihiệu ứng:

Hiệu ứng thời gian bay: Làm cho tín hiệu của máu trong lòng mạchhiện cao hơn rõ rệt với các mô tĩnh mạch, mạch máu hiện lên trên ảnh là một

ổ sang trắng trên nền xám

Hiệu ứng đối pha: Là những hệ quả do vận tốc của dòng chảy tronglòng mạch không đều nhau, tạo nên tín hiệu tăng mạnh của các mạch máu vàhiện ảnh nói chung

Chất lượng mạch máu bằng CHT nói chung thấp hơn chụp mạch máu

có thuốc cản quang, bù lại nó có lợi thế là không can thiệp Trong bệnh cảnhđột quỵ não cấp, chụp MRA nội sọ có thể phát hiện các vùng hẹp và tắc cũng

như xác định tuần hoàn bàng hệ MRA cũng hữu ích trong xác định các cănnguyên của đột quỵ não như bóc tách động mạch, loạn sản xơ cơ, viêm mạch

và bệnh moya moya

1.4.3.4 Phương pháp thăm dò siêu âm Doppler mạch

Nguyên lý của hệ thống siêu âm Doppler mạch có thể được hiểu nhưsau: Khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật sẽ có hiện tượng phảnhồi Tần số của chùm siêu phản hồi về thay đổi so với tần số chùm siêu âmphát đi nếu khoảng cách tương đối giữa vật đó và nguồn phát thay đổi Tần sốtăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại

Góp phần chẩn đoán nguyên nhân TBMN bằng cách dùng siêu âmDoppler để xác định tỉ lệ mảng xơ vữa nằm trên đoạn động mạch cảnh ngoài sọ:

- Vị trí mảng xơ vữa: Bên phải, bên trái hay cả hai bên; nằm ở độngmạch cảnh chung, chỗ chia đôi động mạch cảnh trong

- Tính chất mảng xơ vữa: Mới hay cũ

- Đánh giá tình trạng lòng mạch, tình trạng rối loạn dòng máu do mảng

xơ vữa gây ra và độ hẹp của lòng mạch

Tóm lại, lợi ích của việc siêu âm Doppler là đưa ra một tiến triển vềhình thái và chức năng, cho phép phát hiện đáng tin cậy những tổn thươngđộng mạch cảnh Cùng với siêu âm xuyên sọ, siêu âm Doppler là xét nghiệmđầu tay để phát hiện hẹp động mạch não [56], [57]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian: Từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh – Bệnh viện Bạch Maitrong thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016, đáp ứng đủ các tiêuchuẩn sau:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạchnão của TCYTTG (1990): Xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinhthường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ

- Tiêu chuẩn hình ảnh học: Bệnh nhân có tổn thương trên phim chụpMRI sọ não phù hợp với vùng tưới máu của ĐMNT thỏa mãn được các triệuchứng lâm sàng

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Nhồi máu não ĐMNT nhưng có liên quan với bệnh lý khác như: tiền

sử chấn thương sọ não, u não, chảy máu não, viêm não – màng não …

- Nhồi máu não ĐMNT do biến chứng của chảy máu dưới nhện

- Nhồi máu não ĐMNT phối hợp với nhồi máu não ở vùng cấp máucủa động mạch khác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.3.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Lấy các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máuĐMNT dựa vào lâm sàng, tổn thương trên phim CHT sọ não; và được chụpphim dựng hình hệ động mạch não trên CLVT mạch máu và/ hoặc CHT mạchmáu; điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2015 đếntháng 9/2016 tham gia nghiên cứu

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu được thu thập bằng mẫu bệnh án nghiêncứu đầy đủ và chi tiết

Các biến số và chỉ số phục vụ cho mục tiêu 1:

- Thông tin chung: Khai thác từ hồ sơ bệnh án

+ Tuổi: Biến liên tục

+ Giới: Biến định danh gồm có nam và nữ

+ Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc bệnh nhân nhập viện: Biến liên tục, tínhbằng ngày

+ Triệu chứng giai đoạn toàn phát: gồm có các triệu chứng liệt vận động,rối loạn cảm giác, co giật, đau đầu, nôn, buồn nôn, rối loạn cơ tròn, rối loạn hành

vi, rối loạn cảm xúc, thất ngôn Đây là các biến định danh gồm có và không,được khai thác từ hồ sơ bệnh án và/ hoặc bệnh nhân và người nhà

+ Khám liệt vận động: cơ lực tay, chân được khám riêng từng phần theoHội đồng Y khoa (MRC) Đây là biến định danh

+ Rối loạn cảm giác: Biến định danh có hoặc không

Một số rối loạn thần kinh – tâm lý:

+ Sự bàng quan

+ Rối loạn hành vi

+ Rối loạn cảm xúc

+ Rối loạn cơ tròn,

+ Xuất hiện phản xạ nguyên thủy (phản xạ nắm)…

Đây đều là các biến định danh, gồm có hoặc không

+ Điểm FAB: công cụ là thang điểm chuẩn được sử dụng thường quy tạiBệnh viện Lão khoa Trung Ương, người làm đề tài trực tiếp phỏng vấn bệnhnhân Biến liên tục

+ Kết cục bệnh nhân sau 1 tháng điều trị theo thang điểm Rankin sửa đổi[57]: thu thập bằng cách phỏng vấn qua điện thoại, người làm nghiên cứu thuthập ít nhất 2 số điện thoại của bệnh nhân Biến thứ bậc

- Đặc điểm hình ảnh học

+ Vị trí nhồi máu não (thùy trán, thùy đỉnh, thể trai…): Biến định danh,thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án Chúng tôi chia vị trí nhồi máu nãothành 2 nhóm: nhóm có tổn thương nhồi máu não thùy trán và nhóm không cótổn thương nhồi máu não thùy trán (bao gồm: nhồi máu thùy đỉnh, thể trai, đầunhân đuôi)

+ Bán cầu tổn thương: Trái hoặc phải, biến định danh

+ Kết quả chụp CLVT sọ não (nếu có): Biến định danh

+ Kết quả chụp mạch não (MSCT mạch não hoặc MRA): Biến định danh,

• Hẹp/ tắc động mạch cảnh trong: có hoặc không

• Hẹp/ tắc động mạch não trước: có hoặc không

• Không thấy bất thường liên quan đến ĐMNT và cảnh trong: có hoặc không

 Thu thập thông tin cho mục tiêu 2

- Tiền sử: Khai thác từ bệnh nhân và người nhà

+ THA

+ ĐTĐ

+ Tai biến mạch não,

+ Bệnh lý tim mạch,

+ Hút thuốc lá, uống rượu

Đây đều là biến định danh được mã hóa là có hoặc không có

- Chỉ số huyết áp lúc vào viện: Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII(2013) [59]

Đây đều là biến định danh, được mã hóa là có hoặc không

- Các yếu tố nguy cơ khác của TBMN:

+ Đái tháo đường: Chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháođường Mỹ năm 2012 [60]

- Kết quả điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Tìm các rối loạn nhịp tim (có hoặckhông), nhồi máu cơ tim (có hoặc không)

- Kết quả siêu âm tim màu, tìm huyết khối trong buồng tim (có hoặckhông), bất thường có ý nghĩa của van tim (có hoặc không), rối loạn vận độngvùng (có hoặc không)…

- Ngoài ra, tùy từng bệnh nhân cụ thể có thể được làm thêm các xét nghiệmkhác như: huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương để tìm các bệnh lý huyết học

2.5 Kĩ thuật thu thập thông tin

 Các đặc điểm chung

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Thời gian, hoàn cảnh xảy ra tai biến mạch máu não

- Thời gian từ lúc bị bệnh tới lúc nhập viện Bạch Mai

- Thời gian nằm điều trị

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau một tháng kể từ khi khởi phát bệnh Theo Rankin sửa đổi [58]

 Khám lâm sàng:

Khai thác tiền sử: Hỏi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đặc biệtchú ý khai thác các tiền sử: Tăng huyết áp, đái tháo đường, uống rượu nhiều,hút thuốc lá, bệnh lý tim mạch, cơn thiếu máu não cục bộ thoánh qua, tai biếnmạch não cũ và các bệnh lý nội khoa khác

Khai thác bệnh sử: chúng tôi trực tiếp khai thác các thông tin chi tiết

về hoàn cảnh xuất hiện bệnh, thời điểm, cách khởi phát, các triệu chứng banđầu, triệu chúng cơ năng, diễn biến bệnh và các dấu hiệu báo trước Các thôngtin được khai thác từ người nhà bệnh nhân và bệnh nhân

Thăm khám lâm sàng:

Khám lâm sàng thần kinh đều được do các bác sĩ chuyên khoa thần kinhtrực tiếp thăm khám để phát hiện đầy đủ các triệu chứng, các dấu hiệu thầnkinh và đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh Khám lâm sàng được thựchiện tuần tự theo các bước sau:

 Khám ý thức bệnh nhân: Đánh giá mức độ hôn mê dựa vào thang điểmGlassgow ngay khi bệnh nhân vào viện, được ghi nhận dựa vào hồ sơ bệnh

án Glasgow ≥ 13: nhẹ; Glasgow từ 9-12: trung bình; Glasgow ≤ 8: nặng

 Khám vận động: đánh giá cơ lực của từng đoạn chi àphát hiện bệnhnhân có bị liệt hay không, liệt ưu thế tay hay chân

 Khám phản xạ:

Phản xạ gân xương: Nhị đầu, tam đầu, châm quay, trụ úp, gối, gót Đánhgiá: Bình thường; tăng; giảm/ mất

xạ hoặc ngón tay thầy thuốc, không buông ra Ở trẻ nhỏ đây là phản xạ sinh

lý, còn ở người lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thương ở thùy trán)

 Khám cảm giác: cảm giác là một triệu chứng chủ quan nên khi khámbệnh nhân phải tỉnh táo, tập trung chú ý, tránh ám thị của thầy thuốc Trướckhi khám cần hỏi để bệnh nhân có thể mô tả cảm giác chủ quan của mình (tê

bì, đau…)

Khám cảm giác: Cảm giác nông Cảm giác sâu

Đánh giá: Bình thường, giảm/mất cảm giác, tăng cảm giác

 Khám các dây thần kinh sọ não: để loại trừ nhồi máu não các độngmạch khác kèm theo, chúng tôi khám và phát hiện triệu chứng liệt 12 đôi dâythần kinh sọ

 Khám các hội chứng thần kinh khác, rối loạn cơ tròn kèm theo

 Phát hiện các rối loạn thần kinh tâm lý kèm theo

o Bàng quan: khám và chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaStarkstein và cộng sự: Sự thiếu động lực tương đối so với trước đây của bệnhnhân về hành vi, nhận biết và cảm xúc, được nhận ra bằng chính bệnh nhân hoặc

sự quan sát của người khác Sự thiếu động lực được thể hiện qua một trong balĩnh vực sau:

- Giảm hành vi có mục tiêu trực tiếp:

• Thiếu nỗ lực

• Phải phụ thuộc vào người khác để hoạt động

- Giảm nhận biết có mục tiêu trực tiếp:

• Thiếu sự quan tâm trong việc học hỏi những điều mới hay trải nghiệm mới

• Thiếu sự quan tâm về một người khác

- Giảm cảm xúc

• Không thay đổi cảm xúc

• Thiếu sự nhạy cảm với các sự kiện tích cực hay tiêu cực

Các triệu chứng này gây suy giảm có ý nghĩa lâm sàng trong hoạt động

xã hội, nghề nghiệp hay các chức năng quan trong khác Và các triệu chứngnày không gây nên bởi sự suy giảm ý thức hay do sử dụng thuốc

o Thất ngôn: Khám phát hiện và phân loại được các dạng thất ngôn

Loại thất ngôn Lời nói lưu

loát

Khả nănglặp lại

Khả nănghiểu ngônngữ

Mất

o Rối loạn hành vi: khám và phát hiện loạn thần, tăng động, giảm động …

o Rối loạn cảm xúc: chẩn đoán bệnh nhân hưng cảm, trầm cảm theo ICD X

o Đánh giá chức năng thùy trán bằng trắc nghiệm thần kinh – tâm lýFrontal Assessment Battery (FAB), nếu ≤ 11/18 điểm được coi là giảm chứcnăng thùy trán [33] Test đánh giá chức năng thùy trán này đã được sử dụngthường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương Chúng tôi trực tiếp phỏngvấn người bệnh, thời gian cho mỗi cuộc phỏng vấn là 10 phút và được thựchiện ngay khi bệnh nhân có chẩn đoán xác định

Ngoài ra, tất cả các bệnh nhân đều được khám nội khoa cẩn thận, tỉ mỉ

để phát hiên các bệnh lý tim mạch và các bệnh nội khoa khác Các bệnh nhânđều được hội chẩn để có chẩn đoán xác định và điều trị phối hợp

Xác định nguyên nhân dựa vào tiêu chuẩn phân loại của TOAST [61]

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu,ure, creatinin, lipid máu, HbA1C, điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp X-quang timphổi, siêu âm ổ bụng…

Đặc điểm hình ảnh học

- Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chụpcộng hưởng từ sọ não và kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoánhình ảnh

- Tất cả các phim chụp đều được đọc đầy đủ về: Vị trí tổn thương (thùytrán, thùy đỉnh, thể trai, nhân xám trung ương….), mức độ, số lượng tổnthương Để chúng tôi có cơ sở để phân tích các triệu chứng lâm sàng của bệnhnhân theo vị trí và mức độ tổn thương

- Ngoài ra, chúng tôi còn thu thập thêm các thông tin khác như: thờiđiểm bệnh nhân được chụp phim CLVT sọ, tổn thương trên phim chụp CLVT

sọ não, vị trí và mức độ hẹp của mạch trên phim chụp mạch máu não

2.6 Công cụ thu thập thông tin

Sử dụng mẫu bệnh án đã được xây dựng sẵn và thống nhất để khám vàhỏi bệnh.

2.7 Nhập và xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và làm sạch bởi phần mềm Epidata 3.1

- Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

- Thống kê mô tả các tần số, tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệchchuẩn Thống kê phân tích sử dụng các kiểm định Chi2, Fisher-exact để tính p

- Kết quả được trình bày dưới dạng biểu đồ, bản đồ, bảng

2.8 Sai số và cách khắc phục sai số

Sai số do thầy thuốc

- Thầy thuốc bỏ sót thông tin khi hỏi và khám bệnh, khám sai các triệuchứng, thầy thuốc không hiểu rõ về câu hỏi trong bộ test trắc nghiệm thầnkinh- tâm lý và sai số khi ghi chép thông tin

- Cách khắc phục: sử dụng mẫu bệnh án có sẵn, có rõ ràng các mục cầnhỏi và khám bệnh để tránh bỏ sót Chúng tôi trực tiếp hỏi và khám bệnh tất cảcác bệnh nhân và được hướng dẫn và đào tạo khi sử dụng các test trắc nghiệmthần kinh - tâm lý

Sai số do bệnh nhân

- Không hợp tác khi khám bệnh, tâm lý của bệnh nhân cũng có thể ảnhhưởng tới kết quả các test thần kinh – tâm lý, người bệnh không hiểu rõ cầuhỏi và yêu cầu của người khám

- Cách khắc phục: Thầy thuốc hỏi từng câu hỏi, lựa chọn lúc tâm trạngbệnh nhân ổn định để làm test Khám nhiều lần để phát hiện các triệu chứng

 Sai số do quá trình thu thập số liệu, nhập số liệu, làm sạch và phântích số liệu