Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị nhiễm mycoplasma đường sinh dục bằng doxycyclin

CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục HCTDAĐ Hội chứng tiết dịch âm đạo HCTDNĐ Hội ch

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI QUANG HÀO

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, C¸C YÕU Tè LI£N QUAN

§¦êNG SINH DôC b»ng DOXYCYCLIN

Chuyên ngành: Da liễu

Mã số: CK.62723501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học :

PGS.TS NGUYỄN VĂN THƯỜNG

HÀ NỘI – 2015

LỜI CẢM ƠN

Lời cảm ơn đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Nguyễn Văn Thường, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và công tác để tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trần Hậu Khang, nguyên Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, nguyên Chủ nhiệm

Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội-Thầy đã gợi mở cho tôi ý tưởng nghiên cứu và luôn quan tâm, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn

Các thầy, cô trong hội đồng chấm luận văn, đã nhận xét và đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo sau đại học trường ĐH YHN;

- Các thầy, các cô Bộ môn Da liễu, Bộ môn Vi sinh trường Đại học YHN;

- Cán bộ, nhân viên khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm, phòng Kế hoạch Tổng hợp và các Khoa, Phòng khác thuộc Bệnh viện Da liễu Trung ương

Đã tạo điều kiện tốt nhất, giúp tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự ủng hộ, động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và công tác

Hà Nội, tháng 12 năm 2015

Bùi Quang Hào

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Quang Hào học viên lớp bác sĩ chuyên khoa 2, khóa 26, chuyên ngành Da Liễu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Văn Thường

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 12 năm 2015

Người viết cam đoan

Bùi Quang Hào

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục

HCTDAĐ Hội chứng tiết dịch âm đạo

HCTDNĐ Hội chứng tiết dịch niệu đạo

HIV Human Immunodeficiency Virus

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người) KSĐ Kháng sinh đồ

M Mycoplasma

NTLTQĐTD Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

PCR Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi men) QHTD Quan hệ tình dục

STI Sexually transmitted infection

(Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục)

U Ureaplasma

VSV Vi sinh vật

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO, TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO 3

1.1.1 Một số khái niệm 3

1.1.2 Một số căn nguyên và biểu hiện lâm sàng của hội chứng tiết dịch niệu đạo, tiết dịch âm đạo 4

1.2 NHIỄM MYCOPLASMA ĐƯỜNG TIẾT NIỆU, SINH DỤC 9

1.2.1 Lịch sử bệnh do Mycoplasma 9

1.2.2 Đặc điểm sinh vật học của Mycoplasma 9

1.2.3 Khả năng gây bệnh 15

1.2.4 Điều trị nhiễm trùng tiết niệu – sinh dục do Mycoplasma 22

1.3.KHÁNG SINH DOXYCYCLIN 23

1.3.1 Dược lý và cơ chế tác dụng 23

1.3.2 Dược động học 23

1.3.3 Chỉ định 24

1.3.4 Chống chỉ định 24

1.3.5 Tương tác thuốc 24

1.3.6 Tác dụng không mong muốn 24

1.3.7 Dạng thuốc và hàm lượng 25

1.3.8 Liều dùng 25

1.4 NGHIÊN CỨU MYCOPLASMA TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 25 1.4.1 Trên thế giới 25

1.4.2 Ở Việt Nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 27

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28

2.2 THIẾT BỊ, VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Hóa chất, sinh phẩm, dụng cụ 28

2.2.2 Trang thiết bị 29

2.2.3 Thuốc 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu 29

2.3.3 Các bước tiến hành 30

2.3.4 Kỹ thuật nuôi cấy Mycoplasma và làm KSĐ trên môi trường IST 2 31

2.3.5 Các chỉ số nghiên cứu 37

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.5 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 39

2.5.1 Địa điểm nghiên cứu 39

2.5.2 Thời gian nghiên cứu 39

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40

2.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 TỶ LỆ NHIỄM, CÁC CHỦNG MYCOPLASMA ĐƯỜNG SINH DỤC; ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 41

3.1.1 Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma đường sinh dục 41

3.1.2 Các chủng Mycoplasma đường sinh dục 44

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm Mycoplasma 47 3.1.4 Các yếu tố liên quan trên bệnh nhân TDNĐ, AĐ do nhiễmMycoplasma 52

3.1.5 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh 57

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM MYCOPLASMA BẰNG DOXYCYCLIN 60 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60

3.2.2 Hiệu quả điều trị Mycoplasma bằng Doxycyclin 60

3.2.3 Tác dụng không mong muốn 63

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 TỶ LỆ NHIỄM VÀ CÁC CHỦNG MYCOPLASMA ĐƯỜNG SINH DỤC 65 4.1.1 Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma 65

4.1.2 Các chủng Mycoplasma 67

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 67

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 67

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm Mycoplasma 70

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76

4.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu điều trị 76

4.3.2 Hiệu quả điều trị nhiễm Mycoplasma bằng Doxycyclin 76

4.3.3 Kết quả điều trị theo chủng Mycoplasma 77

4.3.4 Kết quả điều trị liên quan đến thời gian bị bệnh 78

4.3.5 Kết quả điều trị liên quan đến dùng kháng sinh trước đó 78

4.3.6 Tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng Doxycyclin 78

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Mycoplasma trên tổng số bệnh nhân khám 41

Bảng 3.2 Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma trên bệnh nhân NTLTQĐTD 42

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma trên bệnh nhân có HCTDNĐ, AĐ 42

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma trên bệnh nhân TDNĐ, AĐ dai dẳng 42 Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm các vi sinh vật 43

Bảng 3.6 Phân bố tỷ lệ nhiễm các chủng Mycoplasma 44

Bảng 3.7 Tỷ lệ lượt nhiễm mỗi chủng Mycoplasma 45

Bảng 3.8 Tỷ lệ lượt nhiễm các chủng Mycoplasma theo giới tính 46

Bảng 3.9 Thời gian mắc bệnh 47

Bảng 3.10 Triệu chứng khởi phát bệnh 48

Bảng 3.11 Triệu chứng cơ năng hiện tại 49

Bảng 3.12 Số lượng dịch tiết trong nhiễm Mycoplasma 50

Bảng 3.13 Màu sắc dịch tiết 51

Bảng 3.14 Các thương tổn sinh dục trong nhiễm Mycoplasma 51

Bảng 3.15 Phân bố nhiễm Mycoplasma theo nhóm tuổi 53

Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân nhiễm Mycoplasma theo trình độ học vấn 54

Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân nhiễm Mycoplasma theo tình trạng hôn nhân 55 Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân nhiễm Mycoplasma theo địa dư 55

Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân nhiễm Mycoplasma theo nguồn lây 56

Bảng 3.20 Kết quả kháng sinh đồ của M hominis 57

Bảng 3.21 Kháng sinh đồ của U urealyticum 58

Bảng 3.22 Kháng sinh đồ của bệnh nhân đồng nhiễm 2 chủng 59

Bảng 3.23 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 60

Bảng 3.24 Đánh giá kết quả điều trị theo khỏi bệnh 60

Bảng 3.25 Kết quả điều trị theo chủng Mycoplasma 61

Bảng 3.26 Kết quả điều trị theo thời gian mắc bệnh 62

Bảng 3.27 Kết quả điều trị liên quan với sử dụng kháng sinh trước đó 63

Bảng 3.28 Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 63

Bảng 3.29 Chỉ số xét nghiệm men gan 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm VSV trên BN có hội chứng TDNĐ, AĐ dai dẳng 43

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các chủng Mycoplasma 44

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ lượt nhiễm chủng Mycoplasma 45

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ lượt nhiễm chủng Mycoplasma theo giới tính 46

Biểu đồ 3.5 Thời gian ủ bệnh sau khi nhiễm Mycoplasma 47

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ thời gian mắc bệnh 48

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng cơ năng khởi phát bệnh 49

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng cơ năng hiện tại 50

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các tổn thương thực thể trong nhiễm Mycoplasma 52

Biểu đồ 3.10 Phân bố nhiễm Mycoplasma theo giới tính 52

Biểu đồ 3.11 Theo nhóm tuổi 53

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ phân bố theo nghề nghiệp 54

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ nhiễm Mycoplasma theo địa dư 56

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ nhiễm bệnh theo nguồn lây 57

Biểu đồ 3.15 Kết quả điều trị theo đánh giá khỏi bệnh 61

Biểu đồ 3.16 Kết quả điều trị Mycoplasma theo chủng 62

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Lậu cấp ở nam giới 6

Hình 1.2 Viêm niệu đạo do Chlamydia 6

Hình 1.3 Viêm âm đạo do trùng roi 7

Hình 1.4 Viêm âm đạo do Candida albicans 8

Hình 1.5 Khuẩn lạc M hominis trên môi trường nuôi cấyA7 12

Hình 1.6 Khuẩn lạc U urealyticum trên môi trường nuôi cấy A7 12

Hình 1.7 M hominis âm tính 21

Hình 1.8 M hominis dương tính 21

Hình 1.9 Hình ảnh dương tính của U Urealyticum 22

Hình 2.1 Kỹ thuật nuôi cấy Mycoplasma trên môi trường IST 2 33

Hình 2.2 Phiên giải kết quả nuôi cấy Mycoplasma 33

Hình 2.3 Kỹ thuật tiến hành thử nghiệm độ nhạy cảm của Mycoplasma với kháng sinh 35

Hình 2.4 Nuôi cấy âm tính cả 2 loài 36

Hình 2.5 Dương tính của M hominis và U urealyticum 36

6,7,8,12,21,22,33,35,36,43,44,45,46,47,48,49,50,52,53,54,56,57,61,62

1-5,9,10,11,13-20,2

3-32,34,37-42,51,55,58-60,63-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (NTLTQĐTD) do nhiều căn nguyên khác nhau, có xu hướng ngày một gia tăng Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mỗi ngày có khoảng một triệu người mắc các NTLTQĐTD (bao gồm cả nhiễm HIV) tương đương 360 - 400 triệu người/năm [1] Riêng khu vực châu Á – Thái Bình Dương con số này là 36 triệu người

Ở Việt Nam, theo thống kê của ngành Da liễu, số người mắc NTLTQĐTD tăng lên hàng năm, trung bình 200.000 – 300.000 bệnh nhân/năm Tuy nhiên, con số này thấp hơn nhiều so với thực tế là do đa số các phòng khám tư nhân và một số cơ sở y tế khác mặc dù có khám và điều trị các NTLTQĐTD nhưng không gửi báo cáo hoặc báo cáo không đầy đủ

Điều đặc biệt nghiêm trọng là sự gia tăng các NTLTQĐTD luôn phối hợp và đồng hành cùng đại dịch HIV/AIDS Bệnh lây truyền qua đường tình dục làm tăng khả năng mắc và lây truyền HIV; một số bệnh như: lậu,

Chlamydia, Trichomonas làm HIV tăng gấp 2 đến 5 lần; các bệnh gây loét

sinh dục như: hạ cam, giang mai, herpes làm HIV tăng gấp 3 đến 11 lần [2]

Có nhiều căn nguyên gây NTLTQĐTD, nhưng chủ yếu được chia làm 3

nhóm chính: nhóm bệnh do vi khuẩn (Lậu, Chlamydia, Mycoplasma, hạ cam,

giang mai,…), nhóm bệnh do virus (Herpes, HPV, HIV…) và nhóm bệnh do

ký sinh trùng (trùng roi, nấm, rận mu, ghẻ,…) Trong nhóm gây bệnh do vi

khuẩn thì Mycoplasma hominis (M hominis) và Ureaplasma urealyticum (U urealyticum) là căn nguyên chưa được biết đến nhiều

Mycoplasma là loại vi khuẩn nhỏ nhất, không có vách; được phân lập lần

đầu tiên vào năm 1898 và được phát hiện trên người vào năm 1937 [3] bởi

Dienes và Edsall Mycoplasma gây nhiễm khuẩn đường hô hấp chủ yếu do

M pneumoniae Đến nay, đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra vai trò

gây bệnh của M hominis và U urealyticum trong các NTLTQĐTD Bowie

(1976) tìm hiểu trên bệnh nhân viêm niệu đạo không thấy lậu cầu nhưng lại

có cả Chlamydia và Ureaplasma [4] Nghiên cứu của Mardh và Collen

(1975) cho thấy có khoảng 10% những bệnh nhân bị viêm tiền liệt tuyến do

nhiễm M hominis [5]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Minh Hằng (2011), ghi nhận tỷ lệ nhiễm

Mycoplasma trên bệnh nhân có HCTDNĐ, AĐ đến khám tại Bệnh viện Da liễu

Trung ương chiếm 8,64% [6] và đưa ra phác đồ điều trị bằng azithromycin Một

vài nghiên cứu khác cho thấy, tỷ lệ nhiễm M hominis ở âm đạo và cổ tử cung

trên những người bị viêm âm đạo cao hơn nhiều so với người bình thường [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước cho thấy Mycoplasma

còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm Cyclin, nhóm Macrolid, nhóm Quinolone [14], [15], [16], [17], [18], [19] Theo Lâm Thị Hậu (2013) nghiên cứu tỷ lệ

nhiễm và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của M hominis và U urealyticum

là 100% nhạy cảm với kháng sinh nhóm Cyclin [20] nhưng chưa đưa ra phác

đồ điều trị cụ thể

Vì vậy, để góp phần chẩn đoán và điều trị nhiễm Mycoplasma đường

sinh dục, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị

nhiễm Mycoplasma đường sinh dục bằng Doxycyclin”

với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tỷ lệ nhiễm, chủng gây bệnh, đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan của Mycoplasma đường sinh dục tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 4/2014 - 8/2015

2 Đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm Mycoplasma đường sinh dục bằng uống Doxycyclin

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.HỘI CHỨNG TIẾT DỊCH NIỆU ĐẠO, TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO

1.1.1 Một số khái niệm

1.1.1.1 Hội chứng tiết dịch niệu đạo

- Là hội chứng bao gồm triệu chứng tiết dịch từ lỗ niệu đạo có hoặc không kèm các triệu chứng như đái buốt, đái rắt, tiểu khó hoặc cảm giác ngứa hay nóng dọc niệu đạo Dịch niệu đạo có thể nhiều hoặc ít, dịch trong, dịch

mủ, dịch nhầy mủ, có khi lẫn máu [4]

- Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng này, trong đó thường gặp là do

lậu cầu, Chlamydia trachomatis [9]

- Là hội chứng thường gặp nhất trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD), nếu không được điều trị kịp thời, đầy đủ có thể dẫn đến những biến chứng như viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn, viêm cổ tử cung, chít hẹp niệu đạo, viêm khớp, vô sinh…[21], [22]

1.1.1.2 Hội chứng tiết dịch âm đạo

- Là hội chứng bao gồm triệu chứng có dịch âm đạo bất thường (khí hư)

có hoặc không kèm các triệu chứng khác như: ngứa, đau rát ở sinh dục, đau khi giao hợp, đau tiểu khung, đái khó…

- Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng này, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là nấm men (gây viêm âm hộ, âm đạo); trùng roi, vi khuẩn

âm đạo (gây viêm âm đạo); lậu cầu và Chlamydia trachomatis (gây viêm cổ

tử cung mủ nhầy và hoặc viêm niệu đạo); Mycoplasma [21]

- Nếu không được điều trị có thể dẫn đến các biến chứng: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, sẩy thai, đẻ non, viêm kết mạc trẻ sơ sinh…[22]

1.1.1.3 Hội chứng tiết dịch niệu đạo, âm đạo dai dẳng, tái phát

- Là hội chứng TDNĐ, AĐ kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm; gây nên do vi khuẩn đường niệu đạo hoặc do kháng thuốc, biến chứng hay tái nhiễm

các tác nhân gây BLTQĐTD (hay gặp là lậu cầu, Chlamydia trachomatis,

Mycoplasma; một số trường hợp là do nhiễm Trichomonas vaginalis, vi khuẩn

kỵ khí)

- Bệnh nhân thường đã được khám và điều trị ở nhiều cơ sở y tế, dùng nhiều loại thuốc khác nhau nhưng các dấu hiệu lâm sàng không cải thiện hoặc cải thiện ít

1.1.2 Một số căn nguyên và biểu hiện lâm sàng của hội chứng tiết dịch niệu đạo, tiết dịch âm đạo

1.1.2.1 Lậu cầu

- Căn nguyên

+ Vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoea) là song cầu khuẩn gram âm, hình

hạt cà phê, nằm trong và ngoài bạch cầu đa nhân trung tính, không di động, không tạo nha bào, đứng thành đôi quay mặt dẹt vào nhau [3]

+ Xét nghiệm chẩn đoán bằng nhuộm Gram và nuôi cấy phát hiện khuẩn lạc lậu cầu, chẩn đoán bằng PCR [23], [24]

- Lâm sàng

+ Ở nam giới: sau một lần quan hệ tình dục với người bệnh qua đường

âm đạo có khoảng 25% nam bị mắc bệnh Thời gian ủ bệnh từ 1 đến 14 ngày (trung bình từ 2–5 ngày) Có khoảng 85% nam giới bị viêm niệu đạo do lậu sẽ biểu hiện cấp tính với các triệu chứng: mủ chảy từ trong niệu đạo, số lượng

nhiều, màu vàng hoặc vàng xanh; kèm theo đái buốt, đái rắt, viêm phù nề và

đỏ miệng sáo Lậu mãn chỉ có ít dịch màu trong ở miệng sáo, cảm giác nóng rát khi đi tiểu [23]

+ Ở nữ giới: tỷ lệ nữ bị mắc bệnh lậu sau một lần quan hệ tình dục với đàn ông bị lậu khoảng 60-80% Thời gian ủ bệnh không rõ ràng (thường trên

10 ngày) Triệu chứng thường thấy là ra khí hư nhiều, đái khó, ra máu giữa kỳ kinh, rong kinh…[25]

Khám: niệu đạo viêm đỏ, cổ tử cung phù nề có mủ hoặc dịch chảy ra Tuyến Skene, Bartholin có thể sưng nề, đau

Tuy nhiên, đa số không biểu hiện triệu chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn, có thể đái buốt, khí hư màu vàng sẫm, đau tức bụng dưới

1.1.2.2 Chlamydia trachomatis

- Chlamydia trachomatis là vi khuẩn nội tế bào bắt buộc, có khả năng

gây bệnh mắt hột (trachoma-serovars A, B và C),gây viêm đường sinh dục, tiết niệu (viêm niệu đạo, cổ tử cung, viêm vòi trứng, viêm trực tràng…serovars D→K) và biến thể bệnh hột xoài (serovars L1, L2, L3) có cùng nhóm huyết thanh với bệnh mắt hột nhưng có bệnh cảnh lâm sàng xâm nhập lan tràn gây tổn hại nhiều hơn ở vùng sinh dục – tiết niệu [24]

- Triệu chứng lâm sàng

+ Nam giới: gần giống như bệnh lậu Thời gian ủ bệnh khá dài (từ 7-21 ngày) Biểu hiện bằng đái khó, đái buốt, đái rắt Khám thấy miệng sáo đỏ, viêm nề Dịch niệu đạo màu trong hay trắng đục, số lượng ít đến vừa Nhiều trường hợp không có triệu chứng rõ ràng, chỉ tiết ít dịch niệu [26] Ngoài

viêm niệu đạo, C trachomatis còn gây viêm mào tinh hoàn, tuyến tiền liệt,

viêm đại tràng…

Hình 1.1 Lậu cấp ở nam giới

Hình 1.2 Viêm niệu đạo do Chlamydia

+ Nữ giới: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, 70% là viêm cổ tử cung và viêm niệu đạo không điển hình; có thể ngứa âm đạo, đi tiểu khó, dịch tử cung màu vàng hoặc xanh, số lượng vừa Khám thấy cổ tử cung viêm đỏ, phù nề, chạm vào dễ chảy máu [25], [27]

- Xét nghiệm chẩn đoán: ELISA, PCR, TMA (Transcription mediated amplification) hoặc nuôi cấy phân lập

1.1.2.3 Trùng roi

- Là một loại ký sinh trùng hình quả mơ, có 3 - 5 roi; thường sống ở trong âm đạo nữ giới, đôi khi ở niệu đạo, túi tinh và tiền liệt tuyến của nam [12]

- Lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục, ngoài ra còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt bị nhiễm ký sinh vật [24]

- Ủ bệnh thường từ 1- 4 tuần, có khoảng 50% người lành mang ký sinh trùng nhưng không biểu hiện triệu chứng, đặc biệt ở nam giới

* Ở phụ nữ: khí hư nhiều, loãng, có bọt màu vàng xanh, mùi hôi, kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi giao hợp Âm hộ, âm đạo, cổ tử cung đỏ, phù nề, có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng, có bọt ở cùng đồ [28]

Hình 1.3 Viêm âm đạo do trùng roi

* Ở nam giới: hầu hết không có triệu chứng Khoảng 5-10% các trường hợp

có biểu hiện viêm niệu đạo không đặc hiệu [29]

- Xét nghiệm: soi tươi, nuôi cấy

1.1.2.4 Nấm men Candida albicans

- Triệu chứng lâm sàng

+ Nữ giới: khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi Có thể kèm theo tiểu khó, đau khi giao hợp Bệnh nhân ngứa nhiều, gãi trầy xước âm hộ Bệnh rất thường gặp ở phụ nữ [12], [24]

Hình 1.4 Viêm âm đạo do Candida albicans

+ Nam giới: có thể viêm quy đầu, hội chứng tiết dịch niệu đạo qua quan

hệ tình dục với phụ nữ bị viêm âm đạo do Candida

Biểu hiện cấp hoặc mạn tính Bệnh nhân thấy ngứa ở miệng sáo, khó chịu dọc niệu đạo kèm viêm đỏ, giả mạc trắng ở quy đầu, rãnh quy đầu Dịch niệu đạo trắng như nhũ tương Trường hợp mạn tính thì dịch niệu đạo ít hơn, nặn dọc niệu đạo có ít mủ chảy ra hoặc có giọt mủ ban mai

- Xét nghiệm chẩn đoán: nhuộm soi hoặc nuôi cấy

1.1.2.5.Vi khuẩn khác

- Viêm niệu đạo còn có thể gây nên bởi một số vi khuẩn khác, trong đó

phần lớn là Gardnerella vaginalis, M hominis và U urealyticum [30], [31]

- Ngoài ra, một số vi khuẩn khác có thể phân lập được ở viêm niệu đạo,

viêm âm đạo như Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Staphylococcus

epidermitis (tụ cầu da), Streptococcus hemolytic ß (liên cầu tan máu ß), Streptococcus hemolytic α (liên cầu tan máu α) [12], [22], [24]

1.2 NHIỄM MYCOPLASMA ĐƯỜNG TIẾT NIỆU, SINH DỤC

1.2.1 Lịch sử bệnh do Mycoplasma

- Năm 1898: Mycoplasma được phân lập lần đầu tiên từ một con bò bị

viêm phổi - màng phổi truyền nhiễm

- Năm 1937: Dienes và Edsall mô tả trường hợp mắc bệnh đầu tiên ở

người (phân lập được Mycoplasma hominis từ tuyến bactholin của một phụ

nữ bị viêm đường sinh dục)

- Năm 1954: Shepard đã phân lập được Mycoplasma từ đường sinh dục, tiết niệu, đó là Mycoplasma tạo khuẩn lạc nhỏ được gọi là chủng T (tiny nghĩa

là nhỏ) ngày nay được biết đó là Ureaplasma

- Năm 1962: Chanock, Hayflick và Barile đã nuôi cấy được M

pneumoniae gây viêm phổi không điển hình trên môi trường nhân tạo không

cần tế bào sống

- Năm 1981: Mycoplasma genitalium được phân lập từ dịch niệu đạo của

một bệnh nhân nam bị viêm tiết niệu không do lậu [3]

1.2.2 Đặc điểm sinh vật học của Mycoplasma

- Mycoplasma có khoảng 150 loài khác nhau, trong đó có khoảng 15 loài

gây bệnh cho người, các loài khác gây bệnh cho động vật và một số loài gây bệnh ở thực vật

- Những loài phân lập ở người chủ yếu nằm trong bộ Mycoplasmatales

họ Mycoplasmataceae Trên bệnh nhân, có 4 loài gây bệnh quan trọng là

M Pneumoniae gây viêm phổi, Mycoplasma (gồm M hominis, M genitalium)

và Ureaplasma gây bệnh chủ yếu ở đường niệu, sinh dục [26]

- Mycoplasma có quan hệ họ hàng gần với trực khuẩn Gram dương, kỵ khí – Clostridia

1.2.2.2 Hình thể

Mycoplasma là một vi khuẩn gram âm, có kích thước rất nhỏ (0,2 - 0,3 μm),

bị biến dạng qua bước cố định tiêu bản thông thường nên thường được quan

sát sống trong môi trường lỏng Dưới kính hiển vi phản pha thấy Mycoplasma

đa hình thái, dạng hình cầu hoặc dạng sợi tùy từng loài và tùy điều kiện nuôi cấy Dưới kính hiển vi điện tử thấy rõ chúng có một cấu trúc tận cùng đặc biệt, ví như các "chi" có vai trò quan trọng để bám vào tế bào chủ và để di động [3], [32]

1.2.2.3 Cấu tạo

Mycoplasma hoàn toàn không có vách nên đa hình thái, có thể qua được

màng lọc vi khuẩn Tất cả các loài của chi Mycoplasma và Ureaplasma đều

có cholesterol trong màng bào tương, chất này hầu như chỉ có ở màng tế bào

nhân thật Không thấy Mycoplasma có mesosom, pili, lông và vỏ; sinh sản

theo kiểu song phân giống như vi khuẩn nhưng không nhờ vách ngang mà do màng bào tương thắt lại [3]

1.2.2.4 Di truyền

Bộ gen của các loài thuộc chi Mycoplasma có kích thước rất nhỏ, chỉ từ

580 đến 1360 kb (kilo base pair - nghìn cặp base) và thuộc chi Ureaplasma từ

750 đến 1170 kbp Vì Mycoplasma là vi khuẩn nhỏ nhất có khả năng tự sao

chép, nên việc nghiên cứu di truyền phân tử ở chúng có vai trò đặc biệt nhằm tìm hiểu hoạt động của những gen tối thiểu cần thiết cho sự sống

1.2.2.5 Sức đề kháng

Mycoplasma nhạy cảm với các điều kiện bên ngoài như khô hanh, vì

không có vách; nhưng cũng vì vậy đề kháng các kháng sinh lớp beta-lactam

có tác dụng ức chế sinh tổng hợp vách của vi khuẩn [3]

1.2.2.6 Tính chất nuôi cấy

- Mycoplasma và vi khuẩn sống ký sinhnhưng có thể nuôi cấy được trên môi trường nhân tạo Khả năng sinh tổng hợp chất của Mycoplasma hạn chế

là do bộ gen nhỏ bé của nó [3]

- Nhu cầu dinh dưỡng: Mycoplasma cần các tiền chất acid nucleic, acid

amin, acid béo và cholesterol, vì vậy chúng phải ký sinh

- Nhu cầu khí trường: khác nhau tùy loài M pneumoniae và M genitalium hiếu khí M hominis và Ureaplasma spp không có nhu cầu nhưng phát triển

tốt hơn trong khí trường có 5% CO2

- Nhiệt độ nuôi cấy thích hợp là 36-38oC

- Thời gian giữa hai lần phân chia: trong môi trường lỏng, khoảng cách một

thế hệ thay đổi từ 1 giờ cho Ureaplasma spp đến 6 giờ cho M Pneumoniae và nhiều hơn cho M genitalium

- Trong canh thanh, chúng thường không làm đục môi trường Trên môi trường thạch, khuẩn lạc được hình thành chậm (sau 2-8 ngày) và rất

nhỏ (15-300 µm) Khuẩn lạc hình tròn, trung tâm màu tối nổi gồ lên, xung quanh khuẩn lạc bờ mỏng và lấn sâu vào bề mặt thạch Hình dạng khuẩn lạc có khác nhau nhưng điển hình là dạng “trứng ốp lếp” vì vi khuẩn ăn sâu vào thạch ở

vùng trung tâm Khuẩn lạc của Ureaplasma spp rất nhỏ và không đều [26]

Hình 1.5 Khuẩn lạc M hominis trên môi trường nuôi cấyA7

Hình 1.6 Khuẩn lạc U urealyticum trên môi trường nuôi cấy A7

1.2.2.7 Tính chất sinh vật hóa học

- Mycoplasma không có hệ cytochrom Chúng tạo năng lượng bằng

chuyển hóa glucose, phân hủy acid amin hoặc oxy hóa acid béo

- Dựa vào chuyển hóa glucose, Mycoplasma phân lập từ người được xếp

thành hai nhóm: lên men và không lên men

+ Nhóm lên men glucose gồm: M Pneumoniae, M genitalium, M fermentans

và M Penetrans

+ Nhóm không lên men gồm: M hominis (lấy năng lượng từ thủy phân arginin), M fermentans và M Penetrans (sử dụng cả arginin và glucose),

Ureaplasma spp (lấy năng lượng từ phân hủy ure) Những đặc điểm này

được sử dụng để xác định Mycoplasma có nguồn gốc từ người [3]

1.2.2.8 Cấu trúc kháng nguyên

- Kháng nguyên màng có thể đóng vai trò thiết yếu trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể cảm thụ Protein P1 (170 kDa) có nhiều ở đầu tận cùng, là chất bám dính chính cùng với sự tham gia của các protein khác như P30, HMW1-3 (high molecular weight)

- Protein bám dính P1 của các chủng khác nhau nên được chia thành hai

nhóm: M pneumoniae là loài đồng gen (homogenous), M hominis dị gen

(heterogenous) nhiều hơn nhưng không có các thứ loài (subspecies) hoặc các

type huyết thanh (serovars) trong các chủng M hominis Loài U urealyticum

có các type huyết thanh 2, 4, 5 và 7-13

1.2.2.9 Nơi sinh sống

- Dựa vào nơi cư trú, Mycoplasma được chia thành hai nhóm: đường hô

hấp và đường sinh dục - tiết niệu

- Hầu hết Mycoplasma phân lập từ họng miệng là những vi khuẩn hội sinh đơn thuần, chỉ có M pneumoniae cư trú ở đường hô hấp dưới là có khả năng gây bệnh

- Có bảy loài được xem là Mycoplasma đường sinh dục, hai trong số đó:

Ureaplasma spp và M hominis là thành viên của vi khuẩn hội sinh thuộc vi hệ ở

đường sinh dục đa số người bình thường Tỷ lệ mang hai loài này thay đổi theo lứa tuổi, yếu tố nội tiết, chủng tộc và hoạt động tình dục Ở phụ nữ có thể tới

50% có Ureaplasma spp ở âm đạo trong khi M hominis có thể thấp hơn 10%

Cả hai loài này đều có khả năng gây bệnh

- Mười sáu loài Mycoplasma tìm thấy ở người, được liệt kê trong bảng

Họng, miệng

Đường tiết niệu- sinh dục Glucose Arginin

1.2.3 Khả năng gây bệnh

1.2.3.1 Nhiễm khuẩn đường hô hấp

- Cơ chế gây bệnh

+ Do đa hình thái, nhỏ và cơ chế bám dính, M pneumoniae gắn vào biểu

mô đường hô hấp, gây tổn thương tế bào tại chỗ và gây rối loạn bệnh lý có thể

dẫn tới thương tổn cả ở những nơi khác ngoài đường hô hấp M pneumoniae

bám vào tế bào hồng cầu, tế bào biểu mô đường hô hấp và có thể bám được

vào chất nền, chất dẻo, thủy tinh Bằng cách này, in vivo M pneumoniae tiếp

xúc gần gũi với màng tế bào và lẩn tránh được sự chuyển động của nhung mao + Việc bám dính làm cản trở hoạt động của nhung mao và gây biến đổi

tế bào do M pneumoniae sản sinh ra peroxide, superoxide có tác dụng như

- Dịch tễ học

M pneumoniae lây truyền trực tiếp hay gián tiếp qua các giọt nhỏ trong

không khí Nguồn bệnh duy nhất là người bị bệnh M pneumoniae gây nhiễm

khuẩn hô hấp cấp, rất hay gặp ở trẻ từ 4 tuổi tới thanh niên, song cũng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ hơn và người cao tuổi Bệnh có thể gây thành dịch nhỏ ở từng vùng, đỉnh điểm có thể cứ sau mỗi 4 - 7 năm

1.2.3.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu – sinh dục

- Cơ chế bệnh sinh của các nhiễm trùng do Mycoplasma ở đường sinh dục còn ít được biết Khả năng bám dính được mô tả ở ba loài: Ureaplasma spp.,

M hominis và M genitalium có một chất bám dính tế bào MgPa rất giống

với P1 của M pneumoniae và có khả năng bám dính vào tế bào biểu mô Một số nghiên cứu cho thấy Mycoplasma còn tồn tại bên trong tế bào, được bảo vệ trước

sự chống đỡ của cơ thể và tạo điều kiện cho bệnh trở thành mạn tính

- M hominis và U urealyticum là những loài được phát hiện thường xuyên

ở đường niệu - sinh dục dưới ở người khỏe mạnh, tuy nhiên một số trường hợp

có thể gây nên bệnh lý khu trú ở đường niệu - sinh dục [10], [33], [34]

- Ở người, cả 2 loài Mycoplasma và Ureaplasma đều có thể lây truyền

qua quan hệ tình dục hay lây truyền từ mẹ sang con (trong tử cung hay khi sinh đẻ) hoặc qua cấy ghép mô [14], [29], [32]

* Gây bệnh ở nam giới

- Viêm niệu đạo không do lậu

+ Gây bệnh chủ yếu do Ureaplasma spp và Mycoplasma genitalium là tác nhân gây bệnh viêm tiết niệu không do lậu không do Chlamydia –NGU

(nonchlamydial nongonococal urethritis) [33], [34]

+ Triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm đái khó, đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu, có cảm giác rấm rứt dọc niệu đạo hoặc cảm giác rát bỏng, ngứa dọc niệu đạo Dịch niệu đạo màu trắng đục, màu vàng hoặc trong, có thể đau khi giao hợp [34], [35]

+ Các triệu chứng trên tương tự như một số NTLTQĐTD khác như lậu

mạn, Chlamydia trachomatis, trùng roi sinh dục…

- Viêm tuyến tiền liệt

+ Về vai trò của Mycoplasma đường sinh dục đối với viêm tuyến tiền liệt vẫn còn nhiều tranh luận Bằng kỹ thuật PCR, M genitalium được tìm thấy ở

4% các sinh thiết từ viêm tuyến tiền liệt tự phát mạn tính [31], [36]

+ Biểu hiện lâm sàng bao gồm: sốt nhẹ hoặc vừa, mệt mỏi, buồn đi tiểu, tiểu són, có khi đái máu, đau vùng bẹn - bìu Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt sưng to

- Viêm mào tinh hoàn

Hầu hết các trường hợp viêm mào tinh hoàn là do lậu cầu và C trachomatis

Có một số báo cáo rằng Ureaplasma hoặc M hominis là nguyên nhân gây ra viêm mào tinh hoàn Tuy vậy, vai trò của Mycoplasma trong viêm tiền liệt

tuyến hoặc viêm mào tinh hoàn dường như rất nhỏ

* Gây bệnh ở nữ giới

- Viêm âm đạo

+ Mycoplasma không gây viêm âm đạo nhưng phát triển mạnh ở phụ nữ

bị viêm âm đạo do vi khuẩn – BV (bacterial vaginosis) [34], [35]

+ M hominis có liên quan mật thiết với BV và được tìm thấy ở âm đạo

của 2/3 phụ nữ bị BV, cao hơn nhiều so với chỉ gần 10% ở phụ nữ khỏe

mạnh Dường như M genitalium không có vai trò gì trong BV nhưng lại có

liên quan tới viêm cổ tử cung nhày mủ

- Viêm tiểu khung: C trachomatis và lậu cầu là căn nguyên chủ yếu gây bệnh viêm tiểu khung Trong một số nghiên cứu, M hominis đã được phân

lập từ màng trong tử cung và ống dẫn trứng của 10% phụ nữ bị viêm vòi tử cung, cùng với sự gia tăng kháng thể rõ rệt

- Những rối loạn sinh sản và nhiễm trùng thai sản

+ Vai trò của Mycoplasma trong vô sinh còn chưa rõ ràng Ureaplasma spp

được cho là làm giảm tính vận động và thay đổi hình dạng của tinh trùng Cũng

còn có nghi ngờ về vai trò của Mycoplasma đường sinh dục trong các trường

hợp sảy thai ngẫu nhiên lặp lại, thai chết lưu, đẻ non hoặc sinh trẻ nhẹ cân

+ M hominis và Ureaplasma spp có thể gây viêm màng ối-màng đệm

và viêm màng trong tử cung; gây sốt sau sảy thai hoặc sau đẻ

- Rối loạn đường tiết niệu

+ Ureaplasma spp cùng tham gia làm tiến triển bệnh sỏi nhiễm trùng

Cơ chế có thể liên quan tới hoạt tính của enzym urease của Ureaplasma, hình

thành nên tinh thể từ struvite và phosphat calci trong nước tiểu

+ Trong một số ít trường hợp, M hominis là nguyên nhân gây viêm

thận-bể thận

- Nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh

+ Mycoplasma đường sinh dục cư trú ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra từ lúc ở

trong tử cung, nhưng hay gặp hơn là lúc sinh đẻ, do tiếp xúc với Mycoplasma

ở đường sinh dục dưới của người mẹ Tần suất trẻ sơ sinh có Mycoplasma cư

trú có thể tới 50% nếu người mẹ mang vi khuẩn này

+ Cả hai loài Mycoplasma đường sinh dục thường gặp đều có thể xâm

nhập vào dịch não tủy của trẻ sơ sinh, gây viêm màng não-não với tổn thương thần kinh Tuy nhiên hầu hết trẻ bị nhiễm, bị viêm màng não với biểu hiện lâm sàng nhẹ và không có di chứng

1.2.3.3 Chẩn đoán Mycoplasma phòng thí nghiệm

Có nhiều phương pháp chẩn đoán Mycoplasma

* Kỹ thuật PCR(Polymerase Chain Reaction)

- Với hầu hết các Mycoplasma thì PCR là phương pháp tốt nhất để xác

định sự có mặt của vi khuẩn trong bệnh phẩm

- Là kỹ thuật chẩn đoán hiện đại với độ nhậy và độ đặc hiệu trên 90% PCR là một kỹ thuật phổ biến trong sinh học phân tử, nhằm nhân bản (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn DNA trong ống nghiệm mô phỏng bộ máy sinh tổng hợp DNA của tế bào sống

Kỹ thuật này được Kary Mullis đưa ra năm 1985, được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu sinh học, y học phục vụ nhiều mục đích khác nhau như phát hiện các bệnh di truyền, chẩn đoán những bệnh nhiễm trùng, xác định huyết thống v.v…

- Nguyên lý kỹ thuật

Phản ứng PCR dùng một đoạn mồi (primer) đặc hiệu để khuyếch đại một đoạn ADN nhỏ đặc hiệu trên phân tử ADN Đoạn ADN này có thể là một gen hoặc chỉ là một phần của gen nào đó hoặc là một trình tự không mã hóa.Tổng hợp DNA ngoài cơ thể nhưng không tổng hợp toàn bộ sợi DNA mà chỉ tổng hợp đoạn DNA mà ta quan tâm (DNA đích), đó là đoạn DNA được giới hạn giữa hai mồi Kết quả là từ một vài đoạn DNA đích có trong bệnh phẩm sẽ thu được một lượng lớn DNA để dễ dàng phát hiện bằng các kỹ thuật thông thường [36]

Phản ứng PCR gồm nhiều chu kỳ lặp lại, nối tiếp nhau Mỗi chu kỳ gồm 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn biến tính tách đôi sợi DNA

+ Giai đoạn bắt cặp

+ Giai đoạn tổng hợp chuỗi đích

Số chu kỳ không nên quá 40 vì nếu nhiều hơn sẽ dẫn đến tổng hợp các đoạn DNA không đặc hiệu

* Chẩn đoán huyết thanh học

- Kháng thể kháng Mycoplasma xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân có

thể được phát hiện bằng nhiều kỹ thuật Test CF được dùng để phát hiện kháng nguyên glucolipid dạng hòa tan với dung dịch chloroform –Metan từ môi trường nuôi cấy Test HI (ngưng kết hồng cầu) được dùng phát hiện kháng nguyên

ngưng kết hồng cầu của Mycoplasma Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực

tiếp, gián tiếp được dùng để phát hiện kháng thể trong máu bệnh nhân

- Với các kỹ thuật huyết thanh học, hầu hết các loài Mycoplasma phản ứng một cách riêng biệt, không có sự phản ứng chéo giữa các loài (trừ M pneumonia

và M genitalium) Tuy vậy, nhiều khi test huyết thanh lại dương tính với cả người bìnhthường có kháng thể kháng Mycoplasma và không có cơ sở về mức

độ miễn dịch trong quần thể [31]

Chẩn đoán huyết thanh học cho M genitalium cũng gặp khó khăn do kháng nguyên của nó rất giống với M pneumoniae

* Kỹ thuật nuôi cấy tìm Mycoplasma trên môi trường DUO KIT

+ Mục đích: xác định sự có mặt của M hominis và U urealyticum trong

bệnh phẩm

+ Nguyên lý:

M hominis và U urealyticum thuộc nhóm không lên men đường

glucose M hominis lấy năng lượng từ thủy phân Arginin, U urealyticum lấy

năng lượng từ thủy phân Ure

Sự thay đổi màu vàng sang đỏ của ure hoặc arginin cho biết sự có mặt của

 U urealyticum dương tính: thay đổi màu ở giếng U (hồng tím)

 M hominis dương tính: có sự đổi màu ở giếng H (hồng tím)

 Cả U urealyticum và M hominis dương tính: có sự thay đổi màu ở cả 2

giếng U và H

+ Nhược điểm: chỉ phát hiện sự có mặt của Mycoplasma mà không đánh

giá được sự nhạy cảm của một số kháng sinh với chúng

(Hiện nay, Bệnh viện Da liễu Trung ương không sử dụng kỹ thuật nuôi

cấy tìm Mycoplasma trên môi trường DUO KIT)

Hình 1.7.M hominis âm tính Hình 1.8 M hominis dương tính

U urealyticum dương tính Dương tính cả 2 loài

M hominis và U urealyticum

Hình 1.9 Hình ảnh dương tính của U Urealyticum

* Kỹ thuật nuôi cấy tìm Mycoplasma và kháng sinh đồ trên môi trường IST 2

Mô tả ở phần Phương pháp nghiên cứu

1.2.4 Điều trị nhiễm trùng tiết niệu – sinh dục do Mycoplasma

Do cấu trúc của Mycoplasma là vi khuẩn không có vách nên đề kháng

với những kháng sinh tác dụng theo cơ chế ức chế tổng hợp vách của vi khuẩn (kháng sinh nhóm β-lactam) Vì vậy, kháng sinh lựa chọn cho điều

trị NTLTQĐTD do Mycoplasma có 3 nhóm, bao gồm nhóm Cyclin

(Tetracyclin, Doxycyclin…) [26], nhóm Macrolid (Erythromycin, Azithromycin, Roxythromycin) và nhóm Quinolon (Fluoroquinolone) [18], [26] Theo nghiên

cứu của một số tác giả gần đây thì Mycoplasma vẫn rất nhạy cảm với

Doxycyclin và Azithromycin [20]

1.3.KHÁNG SINH DOXYCYCLIN

1.3.1 Dược lý và cơ chế tác dụng [41], [43]

- Doxycyclin là kháng sinh bán tổng hợp phổ rộng, có tác dụng kìm khuẩn, thuộc nhóm Cyclin Thuốc ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do nó gắn vào tiểu đơn vị 30S và có thể cả với 50S của Riboxom vi khuẩn nhạy cảm, thuốc cũng có thể gây thay đổi ở màng bào tương

- Doxycyclin có phạm vi kháng khuẩn rộng với vi khuẩn ưa khí và kỵ khí Gram dương và Gram âm và cả với một số vi sinh vật kháng thuốc tác dụng

với thành tế bào như Rickettsia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp,

Ureaplasma, một số Mycobacterium không điển hình và Plasmodium spp;

Doxycyclin không có tác dụng trị nấm trên lâm sàng Trong nhóm cyclin, doxycyclin ít độc với gan hơn và có lợi thế trong cách dùng thuốc vì nồng độ huyết tương tương đương khi uống hoặc tiêm thuốc

1.3.2 Dược động học

- Doxycyclin được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa (95% liều uống), hấp thu giảm khi dùng đồng thời chế phẩm sữa Thuốc có thời gian bán hủy dài (16–18 giờ), đạt nồng độ huyết tương tối đa 3microgam/ml, 2 giờ sau khi uống 200mg Doxycyclin liều đầu tiên và nồng độ huyết tương duy trì trên 1 microgam/ml trong 8-12 giờ

- Doxycyclin phân bố rộng trong cơ thể vào các mô và dịch tiết, gồm cả nước tiểu và tuyến tiền liệt Thuốc tích lũy trong các tế bào lưới - nội mô của gan, lách, và tủy xương, và trong xương, ngà răng và men răng chưa mọc

1.3.3 Chỉ định

Doxycyclin được chỉ định dùng trong các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi

khuẩn nhậy cảm với thuốc như nhiễm khuẩn đường hô hấp (do Pneumococcus,

Staphylococcus, Streptococcus, H influenza), trứng cá (vi khuẩn Propionibacterium),

bệnh Brucella; bệnh tả do Vibrio cholerae; u hạt bẹn; viêm niệu đạo không đặc hiệu do Mycoplasma, Chlamydia trachomatis…

1.3.4 Chống chỉ định

- Quá mẫn cảm với Doxycyclin hoặc bất cứ kháng sinh nào thuộc nhóm cyclin

- Người suy gan nặng (thuốc chuyển hóa qua gan)

- Phụ nữ có thai nửa cuối thai kỳ, cho con bú

- Trẻ em dưới 8 tuổi (gây biến màu răng vĩnh viễn, giảm sản men răng)

- Bệnh nhân đang dùng vitamin A acid (gây tăng áp lực nội sọ)

1.3.5 Tương tác thuốc

- Dùng cùng với thuốc chống đông máu: tăng nguy cơ chảy máu

- Uống cùng với muối sắt, thuốc bao – đắp dạ dày: giảm hấp thu

- Dùng cùng vitamin A liều cao: tăng áp lực nội sọ

1.3.6 Tác dụng không mong muốn

- Tiêu hóa: Doxycyclin đường uống có thể gây kích ứng đường tiêu hóa với mức độ khác nhau (buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, viêm lưỡi, loét thực quản), thường gặp hơn khi dùng đường uống Vì vậy, nên uống thuốc ở tư thế đứng hoặc ngồi và uống với nhiều nước

- Răng nhuộm màu hoặc thiểu sản men răng (trẻ dưới 8 tuổi)

- Ngoài da: mày đay, mẫn cảm với ánh sáng (ít gặp)

- Gan: tăng men gan, viêm gan ứ mật

- Suy thận

- Máu: Giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ưa eosin

1.3.7 Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nang hoặc viên nén 100mg

1.3.8 Liều dùng

+ Nhiễm các chủng vi khuẩn nhạy cảm

- Liều cho người lớn là 100mg, cứ 12 giờ một lần, trong 24 giờ đầu; tiếp theo là 100mg, ngày một lần hoặc ngày 2 lần khi nhiễm khuẩn nặng

-Liều cho trẻ em trên 8 tuổi là 4 đến 5mg/kg/ngày, chia thành 2 liều bằng nhau, cứ 12 giờ một lần trong ngày đầu, sau đó uống một nửa lượng này (2 đến 2,5 mg/kg), một lần duy nhất trong ngày

+ Điều trị nhiễm Chlamydia,Mycoplasma đường sinh dục: 100mg x 2

lần/ngày x 7 ngày

+ Điều trị bệnh hột xoài: 100mg x 2 viên/ngày trong 21 ngày

1.4 NGHIÊN CỨU MYCOPLASMA TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.4.1 Trên thế giới

- Có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành để khảo sát tình hình nhiễm

Mycoplasma trên những bệnh nhân NTLTQĐTD Tình trạng nhiễm Mycoplasma

ở tuổi trưởng thành chủ yếu do hậu quả của hoạt động tình dục [37], [38], [39], [40], tăng cao ở những người có nhiều bạn tình và nữ giới có tỷ lệ

nhiễm cao hơn nam giới; tỷ nhiễm Ureaplasma urealyticum cao hơn so với

Mycoplasma hominis

- Điều trị nhiễm Mycoplasma đường sinh dục cũng là vấn đề cần quan

tâm vì hiện nay chưa có một phác đồ chuẩn, kinh nghiệm điều trị còn ít ỏi

Theo một số tác giả, kháng sinh được lựa chọn để điều trị nhiễm Mycoplasma

đường sinh dục có nhiều loại như nhóm Cyclin, nhóm Macrolid và nhóm Quinolone Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của mỗi loại thuốc này cũng rất khác nhau và có hiện tượng kháng thuốc đang gia tăng

1.4.2 Ở Việt Nam

- Ở Việt Nam: chưa có nhiều công trình nghiên cứu đầy đủ về vai trò gây

bệnh của Mycoplasma trên những bệnh nhân có hội chứng TDNĐ, AĐ Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước thì tỷ lệ nhiễm Mycoplasma chiếm

khoảng 10% những bệnh nhân có HCTDNĐ, AĐ [41]

- Nhiều bệnh nhân có hội chứng TDNĐ, AĐ dai dẳng, đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương đã được làm một số xét nghiệm (nhuộm soi, PCR, nuôi cấy vi khuẩn…) và được điều trị bằng một vài loại kháng sinh nhưng triệu chứng không giảm Khi cho bệnh nhân làm xét nghiệm nuôi cấy

tìm Mycoplasma và KSĐ trên môi trường IST 2, căn cứ kết quả nuôi cấy, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Mycoplasma; bác sỹ kê đơn phù hợp và

tư vấn cho người bệnh thì tỷ lệ khỏi bệnh rất cao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan là 80 bệnh nhân có

xét nghiệm Mycoplasma dương tính

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị bằng Doxycyclin là 72 bệnh nhân nhiễm

Mycoplasma

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Có hội chứng TDNĐ, AĐ hoặc hội chứng TDNĐ, AĐ dai dẳng, có hay không kèm theo các rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt, đái khó)

- Nhiễm Mycoplasma (xét nghiệm nuôi cấy trên môi trường IST 2)

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Mycoplasma và chủng gây bệnh:

+ Tất cả những bệnh nhân có HCTDNĐ, AĐ dai dẳng

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm Mycoplasma đường sinh dục

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đánh giá hiệu quả điều trị bằng Doxycyclin:

+ Bệnh nhân nhiễm Mycoplasma

+ Kháng sinh đồ: nhạy cảm với Doxycyclin

+ Không có các chống chỉ định với nhóm Cyclin (Doxycyclin)

+ Không bị bệnh gan, thận nặng; không nhiễm HIV

+ Thực hiện đúng quy trình và thời gian nghiên cứu

+ Đồng ý hợp tác

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Đối với nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

+ Nhiễm phối hợp các nguyên nhân khác (lậu, HIV, Chlamydia…)

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Không thực hiện đầy đủ quy trình nghiên cứu

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị:

Ngoài các tiêu chuẩn trên, KSĐ kháng với Doxycyclin, bệnh nhân có các chống chỉ định dùng thuốc Doxycyclin: phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh nhân đang dùng vitamin A acid, bệnh gan, thận nặng…

2.2 THIẾT BỊ, VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

- Đèn soi cổ tử cung

- Lam kính

- Hóa chất nhuộm Gram

- Kính hiển vi

- Hôt nuôi cấy vi khuẩn

- Sinh phẩm IST2 do hãng BIOMERIUX cung cấp

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ nhiễm, chủng gây bệnh và đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan: mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu hiệu quả điều trị

Thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước và sau điều trị

2.3.2 Cỡ mẫu

- Mục tiêu 1 (xác định tỷ lệ nhiễm, chủng gây bệnh, đặc điểm lâm sàng

và các yếu tố liên quan): cỡ mẫu thuận tiện Tất cả bệnh nhân có hội chứng

TDNĐ, AĐ và tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm Mycoplasma

đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu TW từ 4/2014 – 8/2015

- Mục tiêu 2 (nghiên cứu hiệu quả điều trị): cỡ mẫu thuận tiện, tất cả

bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, KSĐ còn nhạy cảm và không

có chống chỉ định khi dùng Doxycyclin)

Cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang ước lượng tỷ lệ, áp dụng công thức:

2 ) 2 / 1 ( 2

)1(

d

p p

Z

Trong đó:

n = cỡ mẫu

α = mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị là 0,05

Z(1-α/2) = 1,96 tương ứng với giá trị α đã chọn là 0,05

d = khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được và tỷ lệ quần thể, lấy giá trị 0,1

p = tỷ lệ nhiễm Mycoplasma là khoảng 10% trong hội chứng tiết dịch

- Theo công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu hiệu quả điều trị

là n = 35 (khẳng định nhiễm Mycoplasma)

2.3.3 Các bước tiến hành

Bệnh nhân có HCTDNĐ, AĐ hoặc có HCTDNĐ, AĐ dai dẳng, tái phát đến khám được thực hiện các bước sau:

* Phỏng vấn: để thu thập thông tin cá nhân, tiền sử, bệnh sử:

+ Tiền sử quan hệ tình dục, sử dụng bao cao su khi quan hệ tìnhdục không + Tình trạng hôn nhân

+ Tiền sử tiết dịch niệu đạo, âm đạo trước đó

+ Thói quen sử dụng các dịch vụ y tế

+ Nguồn lây