Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị bệnh bowen tại bệnh viện da liễu trung ương

Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì bệnh hay bị chẩn đoánnhầm lẫn với một số bệnh khác như dày sừng ánh sáng, bệnh Paget ngoài vú,nấm da, vảy nến… dẫn đến quan điểm điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bowen là một bệnh hiếm gặp của da, nó được coi là một loạn sừng tiềnung thư nhưng nhiều tác giả coi như là một ung thư thực sự của tế bào vẩy tạichỗ (in situ)

Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì bệnh hay bị chẩn đoánnhầm lẫn với một số bệnh khác như dày sừng ánh sáng, bệnh Paget ngoài vú,nấm da, vảy nến… dẫn đến quan điểm điều trị và xử lý không đúng đắn gâynhững hậu quả đáng tiếc [11]

Bệnh chủ yếu được xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và xétnghiệm, trong đó giải phẫu bệnh được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán bệnh [14]

Bệnh Bowen có nhiều cách lựa chọn điều trị khác nhau, tùy theo vị trí,kích thước tổn thương, cũng như điều kiện y tế tại địa phương Trong đó nổibật là các phương pháp như phẫu thuật Mohs hoặc phẫu thuật cắt rộng tổnthương Ngoài ra các phương pháp như điều trị bằng ni tơ lạnh, laser, đốt điệnhay bôi các thuốc miễn dịch tại chỗ cho kết quả tốt [3]

Bệnh Bowen đã được chứng minh có sự liên quan tương đối rõ với cácyếu tố như sự nhiễm độc Arsen kéo dài, chấn thương liên tục, sự tiếp xúctrong thời gian lâu dài với ánh sáng mặt trời hoặc các loại tia cực tím, cũngnhư nhiễm HPV liên tục [8], [43]

Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có tác giả nào nghiên cứu về bệnhBowen đồng thời làm rõ hơn về những yếu tố liên quan khiến bệnh nhân đượcchẩn đoán và điều trị không kịp thời, và những yếu tố nguy cơ đặc thù củabệnh Bowen tại Việt Nam

Xuất phát từ sự cần thiết của việc nghiên cứu nhằm giúp cho công tácchẩn đoán và điều trị các bệnh lý về ung thư da, đồng thời đánh giá mối liên

quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị bệnh Bowen tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với mục tiêu

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan của bệnh Bowen

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh Bowen tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 2009 đến 2014.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung thư da

Ung thư da gồm nhiều loại u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu môcủa da Có nhiều loại ung thư da khác nhau và được chia thành hai nhóm làung thư tế bào hắc tố và ung thư các tế bào không hắc tố trong đó hai loạithường gặp nhất là ung thư tế bào đáy và ung thư tế bào vảy

Ung thư da là một trong những ung thư thường gặp nhất ở Mỹ Nghiêncứu của Stern năm 2007 ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư da cao gấp năm 5lần ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến [23] Số bệnh nhân mắc ung thư dangày một tăng Năm 2002 ước tính có 1,3 triệu người Mỹ mắc ung thư da,trong đó có 53.000 người mắc ung thư tế bào hắc tố và hơn 7.000 người chết

vì loại ung thư này [24] và đến năm 2006 ước tính có khoảng trên 3,5 triệubệnh nhân cao gấp gần 3 lần số bệnh nhân năm 2002 [27] Chi phí điều trị chobệnh nhân ung thư da rất lớn Nước Mỹ hàng năm phải chi 249 triệu đôla đểđiều trị ung thư tế bào hắc tố và chi phí trung bình cho một bệnh nhân từ lúcchẩn đoán là ung thư đến lúc chết khoảng 28.210 đôla [26], [27]

Ở Úc, ung thư da cao gấp 3 lần tổng số các ung thư khác cộng lại vàkhoảng 1% dân số bị ung thư da Trong thời gian 5 năm, ung thư tế bào vảytăng 50% với tỉ lệ mới mắc từ 166/100.000 dân lên 250/100.000 dân [24] ỞChâu Âu, tỉ lệ ung thư da cũng rất cao Ước tính một năm ở Thụy sỹ có khôngdưới 15.000 bệnh nhân mới [46] Ở Anh, tỉ lệ mắc mới ước tính trong thờigian 10 năm từ 2001 đến 2010 tăng 33% [47] Thói quen phơi nắng và sự giatăng du lịch đến các nước nhiệt đới về mùa hè của những người da trắng làcác yếu tố quan trọng làm gia tăng tỉ lệ ung thư da

Người châu Á có nước da thuộc loại IV- V theo cách phân loại củaFitz-Patrick nên ít bị ung thư da hơn người da trắng Một nghiên cứu mới đây

cho thấy tỉ lệ ung thư da của người châu Á sống ở Singapore năm 2006 là7,4/100.000 dân Tỉ lệ ung thư biểu mô đáy ở người Trung Quốc là18,9/100.000 dân, Người Mã Lai là 6.0/100.000 và người Ấn Độ là4,1/100.000 dân [50] Tuy nhiên , những nghiên cứu về ung thư da còn rất hạnchế Đa phần các nước ở Châu Á là các nước đang phát triển, do hạn chế vềkinh tế cũng như sự thiếu hiểu biết về ung thư da, nhiều trường hợp bệnhnhân bị bệnh đã không đến khám và điều trị

1.1.1 Ung thư tế bào hắc tố (Malignant melanoma)

Là một loại ung thư rất ác tính của các tế bào hắc tố với tỉ lệ tử vongcao.Loại ung thư này thường gặp ở người da trắng và chiếm khoảng 5% cácloại ung thư da Ung thư tế bào hắc tố có thể xuất hiện trên các nốt ruồi có từtrước, nhưng cũng có thể xuất hiện trên da hoàn toàn bình thường

Biểu hiện trên lâm sàng là thương tổn da có màu đen, ở vùng da hở, bờkhông đều, tiến triển nhanh sau một thời gian ngắn thương tổn lan rộng raxung quanh trở nên dày, xuất hiện các nốt, cục, loét, chảy máu Một đặc điểmnổi bật của ung thư tế bào hắc tố là hiện tượng màu sắc thương tổn khôngđồng nhất với sự xen kẽ giữa màu nâu và mầu đen hay màu xám Dựa vàolâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học, ung thư tế bào hắc tố có 4 thể chính:

- Thể nông bề mặt : Chiếm 70% ung thư tế bào hắc tố ở người da trắng.Xét nghiệm mô bệnh học cho thấy các tế bào ác tính rải rác hay đứng thànhđám ở trên màng đáy 95% bệnh nhân bị ung thư tế bào hắc tố thể nông bềmặt, sống trên 5 năm sau khi được phẫu thuật cắt bỏ khối u

- Thể u : Biểu hiện trên lâm sàng là khối u tiến triển nhanh các tế bào ungthư xâm lần sâu xuống trung bì, màng đáy bị phá hủy

- Thể ở đầu chi : Thể này rất thường gặp ở người Châu Á Biểu hiện lâmsàng là đám tăng sắc tố ở bàn tay hay bàn chân nhất là ở gót chân và đầu các

ngón tay Lúc đầu thương tổn rất giống với vết bầm máu do sang chấn, sau đóthương tổn lan rộng và loét, đóng vảy và dễ chảy máu

- Ung thư tế bào hắc tố dạng lentigo hay ung thư tế bào hắc tố củaDubreilh : Thể này thường gặp ở vùng da hở, nhất là ở mặt Sau một thời giantiến triển lan rộng, nông trên bề mặt các tế bào ác tính mới xâm lần xuốngtrung bì và di căn xa nếu không được điều trị

- Thể không nhiễm sắc tố : biểu hiện trên lâm sàng là thương tổn u màu đỏ,tiến triển nhanh, dễ loét và chảy máu Thể này rất dễ nhầm với u hạt nhiễmkhuẩn (pyogenic granuloma)

Chẩn đoán xác định ung thư tế bào hắc tố cần dựa vào lâm sàng , xétnghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch Phẫu thuật cắt bỏ rộng tổn thương

là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất Quang tuyến trị liệu được chỉ định trongnhững trường hợp có di căn hoặc không có chỉ định phẫu thuật Hóa trịliệu có thể phối hợp nhiều thuốc như Dacarbazine, Fotemustine, Interferonalpha 2a Vắc xin tiêm phòng ung thư tế bào hắc tố hiện nay còn đang tronggiai đọan thử nghiệm

Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì khả năng sống củabệnh nhân trên 5 năm sau điều trị là trên 80% Sau điều trị, bệnh nhân cầnđược theo dõi tình trạng tái phát tại chỗ hay di căn hạch và các cơ quan khác,đặc biệt ở phổi và não

1.1.2 Ung thư da không hắc tố [28].

1.1.2.1 Ung thư tế bào đáy (Basal cell carcinoma -BCC)

Là loại u ác tính gồm những tế bào giống với những tế bào ở lớp đáycủa thượng bì Nguồn gốc thực sự của ung thư tế bào đáy còn chưa rõ ràng.Người ta thấy có sự giống nhau về hình thái và miễn dịch giữa các tế bào củaung thư tế bào đáy và các tế bào lớp ngoài cùng của nang lông nên nhiều tácgiả cho rằng ung thư biểu mô đáy xuất phát từ nang lông

Đây là loại ung thư da hay gặp nhất, chiếm khoảng 75% các loại ungthư da Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi, biểu hiện là khối u nhỏ, ở vùng

da hở, thâm nhiễm cứng, màu da bình thường hay có hiện tượng tăng sắc tố,

có thể loét, dễ chảy máu Ung thư tế bào đáy có nhiều thể khác nhau

- Thể u: Thường bắt đầu là u kích thước từ 1 đến vài cen –ti – mét, mật

độ chắc, trên có giãn mạch Thương tổn không ngứa, không đau, tiến triểnchậm có thể có loét Hình ảnh mô bệnh học biểu hiện lớp thượng bì bị pháhủy, các tế bào ung thư có nhân thẫm màu, hình bầu dục sắp xếp thành khối,giới hạn rõ, được bao bọc xung quanh là các bó xơ

- Thể xơ: thường gặp ở vùng mũi hoặc trán, biểu hiện là thương tổnbằng phẳng với mặt da đôi khi thành sẹo lõm, thâm nhiễm, trên có các mạchmáu giãn, giới hạn không rõ ràng với da lành Thể này có tỉ lệ tái phát rất caosau điều trị Trên tiêu bản nhuộm HE, các tế bào ung thư thăm màu xen kẽcác tế bào xơ , giới gian không rõ, đôi khi thâm lấn sâu xuống trung bì sâu

- Thể nông: Thường gặp ở thân mình Thương tổn bằng phẳng với mặt

da, gưới hạn rõ, trên có vảy, tiến triển chậm Trên tiêu bản mô bệnh học các tếbào ung thư khu trú ở thương bì, có thể xâm lấn xuống trung bì nông

Các thể trên đây điều có thể loét hoặc tăng sắc tố Vì vậy cần chẩn đoánphân biệt với ung thư tế bào hắc tố

Ung thư tế bào đáy tiến triển chậm, xâm lấn tổ chức xung quanh gâybiến dạng và làm rối loạn chức năng của một số cơ quan bộ phận như mũi,miệng và mắt Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời cắt bỏ rộng tổnthương, tiên lượng của bệnh rất tốt

1.1.2.2 Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma -SCC)

Là loại u ác tính xuất phát từ các tế bào sừng của thượng bì Ung thư tếbào vảy chiếm khoảng 20 % các loại ung thư da, đứng thư hai sau ung thư tế

bào đáy Ngoài khả năng xâm lấn tại chỗ, các tế bào ung thư có thể di căn xa.Mức độ di căn tùy thuộc vào kích thước, độ dày và vị trí của thương tổn.

Tỉ lệ ung thư tế bào vảy khác nhau giữa các chủng tộc và vùng lãnhthổ Bệnh rất thường gặp người da trắng sống ở vùng có nhiều ánh nắng mặttrời Hoạt động thường xuyên dưới ánh nắng mặt trời là nguyên nhân chủ yếugây ung thư tế bào vảy Tuy nhiên, một số hóa chất như Hắc ín, dầu mỡ,Arsen.v.v cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra loại ung thư này

Ung thư tế bào vảy điển hình thường gặp trên các thương tổn da tiềnung thư (dầy sừng ánh sáng tỷ lệ ung thư hóa 0,1-10%, bạch sản tỷ lệ ung thưhóa 4-17%), các sẹo bỏng, viêm da tia xạ hay một thương tổn da như loétmãn tính (loét Majolin), sẹo bỏng, lao da, lupus đỏ v.v với biểu hiện là sẩnhoặc mảng cứng nổi cao, chắc màu hồng đến màu đỏ, có thể loét sùi hoặcđóng vẩy và dễ chảy máu

Một số vị trí đặc biệt của ung thư tế bào vảy :

- Niêm mạc miệng và môi, nhất là môi dưới với biểu hiện sẩn, trợt đỏcứng, trên một viêm môi ánh sáng trước đó, bạch sản ở người hút thuốc lá,thuốc lào, hay ăn trầu

- Vùng hậu môn sinh dục: thường liên quan đến viêm mạn tính do hẹpbao qui đầu (phymosis), hoặc HPV nhất là HPV type 16,18

- Ung thư tế bào vảy quanh móng: thương tổn dễ nhầm với hạt cơmthường chỉ chẩn đoán ra khi có sinh thiết

Xét nghiệm mô bệnh học biểu hiện các tế bào ác tính, nhiều nhân chia,nhân quái, mất phân cực, có thể xâm nhập sâu xuống trung bì, có dầy sừng và

á sừng Mức độ biệt hóa khác nhau, có thể xâm nhập thần kinh Bao giờ cũngphải đánh giá 3 yếu tố: mức độ biệt hóa tế bào, độ sâu của xâm nhập tế bàoung thư, sự thâm nhiễm xung quanh thần kinh Một số xét nghiệm như siêu

âm, chụp cắt lớp, PETscans v.v có thể phát hiện sự di căn của tổ chức ungthư đến hạch lân cận hoặc các cơ quan nội tạng.

1.1.2.3 Một số ung thư da khác:

1.1.2.3.1 Bệnh Paget: thường gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi Biểu hiện lâm sàng là

vùng da đỏ, ướt, trên có vảy ẩm, giới hạn rất rõ ràng với da lành Thương tổnrất hay gặp ở núm vú và quầng vú, tiến triển mãn tính, có xu hướng lan rộng

ra xung quanh, gây biến dạng vú Ở giai đoạn đầu, đôi khi rất khó chẩn đoánphân biệt với chàm núm vú Ngoài ra, bệnh Paget còn xảy ra ở các vùng kháccủa cơ thể như ở nách, vùng hậu môn sinh dục (Extramammary Paget’sdisease) Hình ảnh mô bệnh học đặc trưng bởi các tế bào Paget sáng màu, cónhiều bào tương, nằm xen kẽ giữa các tế bào ở lớp thượng bì hoặc đứng tậptrung thành đám Bệnh có thể kết hợp với các ung thư khác như ung thư vúhay ung thư tiền liệt tuyến

Một số ung thư da khác ít gặp hơn như ung thư tế bào xơ(Dermatofibrosarcoma), ung thư các tế bào nội mạc mạch máu, ung thư tế bàoMerkel, ung thư tế bào tuyến bã.v.v Chẩn đoán đôi khi gặp không ít khókhăn, cần dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh, đặcbiệt là xét nghiệm hóa mô miễn dịch sử dụng một số markers đặc hiệu đóngvai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định các loại ung thư này

Các thương tổn tiền ung thư da nhất là dày sừng do ánh nắng rất thườnggặp ở những người có tiền sử tiếp xúc nhiều với ánh nắng Biểu hiện là cácđám da đỏ, giãn mạch, trên có vảy da khô Vị trí thường gặp ở những vùng da

hở như mặt, trán, vùng da đầu, mặt duỗi các chi và ở lưng Thương tổn cóthể tăng dần và hư biến thành ung thư tế bào vảy Một số thương tổn tiền ungthư da khác hiếm gặp hơn như sừng da (cutaneous horn), dày sừng do nhiễmđộc Arsen v.v tiến triển lâu ngày cũng có nguy cơ hư biến thành ung thư tếbào vảy Do vậy, bệnh nhân có các thương tổn tiền ung thư cần được theo dõi

thường xuyên và làm xét nghiệm mô bệnh học để phát hiện sớm tình trạng hưbiến của thương tổn

1.1.2.3.2 Bệnh Bowen: được coi là ung thư tế bào vảy tại chỗ Biểu hiện lâm

sàng là vùng da hơi nổi cao, bờ khúc khuỷu, giới hạn không rõ ràng, trên cóvảy da Thương tổn còn có thể gặp ở niêm mạc nhất là niêm mạc sinh dục(Erythroplasia Queyrat) Bệnh thường gặp ở những người bị nhiễm độc Arsenmạn tính, do vậy bệnh nhân thường có các biểu hiện khác kèm theo như dàysừng lòng bàn tay bàn chân hay các u ác tính ở một số các cơ quan nội tạng.Hình ảnh mô bệnh học cho thấy các tế bào bất thường khu trú ở lớp thượng

bì

1.1.2.3.3 Ung thư khác: như ung thư tế bào Merkel, ung thư tế bào xơ

(Dermatofibrosarcoma), ung thư tế bào mạch máu (Angiosarcoma) là nhữngung thư rất hiếm gặp

1.2 Cơ chế bệnh sinh của ung thư da [38], [5], [6], [7], [8].

Hiện nay, khi tình trạng công nghiệp hóa ngày càng nhanh, môi trườngcàng ngày càng bị ô nhiễm dẫn đến sự gia tăng đáng kể các bệnh ung thư,trong đó có ung thư da

Ung thư da là các loại u ác tính khác nhau xuất phát từ da hoặc cácthành phần phụ của da Trong các loại ung thư da, ba loại hay gặp nhất là ungthư biểu mô tế bào đáy (BCC/Basal cell carcinoma), ung thư biểu mô vảy hayung thư biểu mô tế bào gai (SCC/Squamous cell carcinoma) và ung thư tế bàohắc tố (Melanoma) Ngoài ra còn có các ung thư da khác như angiosarcoma,ung thư tuyến mồ hôi…

Nhiều yếu tố trực tiếp tác động vào sự hình thành ung thư da như ánhsáng mặt trời, HPV, nhiễm độc Asen, các bệnh da do gen như khô da sắc tố…Các yếu tố này làm tăng nguy cơ xuất hiện ung thư da đặc biệt khi kết hợp cácđột biến gen như gen p53 [38]

ở da UVA xâm nhập sâu hơn vào thượng bì và trung bì da, gây lão hóa da,khô da… UVA gây ra các gốc tự do, phân tử oxy hóa làm tổn hại màngprotein, lipid và saccharide của tế bào, gây tổn hại DNA, dẫn đến ung thư.UVB trực tiếp gây tổn hại DNA, do hình thành cyclobutane-pyrimidinedimers (CDPs) và pyrimidine-pyrimidone (6-4) photoproducts ((6-4)-PP)).UVB cũng làm tăng các gốc tự do dẫn đến giảm khả năng tự bảo vệ của dachống lại các gốc tự do sau khi tiếp xúc ánh sáng mặt trời Việc gây đột biếnDNA của UVB có thể dẫn đến ung thư biểu mô vảy hoặc ung thư biểu môđáy Ngoài ra, UVB cũng được nghi ngờ gây giảm hệ thống miễn dịch bảo vệcủa da Tia UVB chỉ tác động đến lớp thượng bì gây ra hiện tượng cháy nắngsau vài giờ phơi nắng và gây tổn hại DNA ở nông và thường liên quan đếnung thư biểu mô vảy Ngoài ra UVB còn làm kích thích các tế bào sắc tố sảnxuất melanin và kích thích các tế bào sừng tăng sinh gây ra hiện tăng sắc tố vàdày sừng ở thượng bì [38], [5], [6].

1.2.2 Biến đổi về gen

Ung thư nói chung thường do hai yếu tố gen và môi trường gây nên.Hàng ngày cơ thể chúng ta, nhất là da-cơ quan bảo vệ cơ thể đầu tiên tiếp xúcvới hàng ngàn yếu tố nguy cơ như các chất gây ung thư, tia cực tím, chất độc,ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường Người ta ước tính rằng có hàng ngàn thayđổi ADN trong mỗi tế bào hàng ngày Vì vậy, nếu không được sửa chữa một

cách hiệu quả, hệ gen của chúng ta sẽ nhanh chóng bị phá hủy Các tổn hạinày phần lớn là liên quan đến tia UV từ đó sẽ gây lão hóa và ung thư Nhữngthương tổn ADN do ánh nắng mặt trời gây ra luôn được sửa chữa Quá trìnhsửa chữa này do một số gene đảm nhiệm, vì một lý do nào đó, các gen này bịđột biến và không kiểm soát được sự phát triển của các tế bào ung thư Có rấtnhiều gen tham gia vào quá trình ức chế sự phát triển của các tế bào ung thư.

Cơ chế gây ung thư do đột biến gen gây ung thư và gen ức chế khối u Cácgen này có vai trò trong kiểm soát chu trình tế bào, duy trì tính toàn vẹn củagen, tăng sinh biệt hóa tế bào Các gen này sẽ chia làm hai nhóm: một là gengiữ cổng (gatekeeper) kiểm soát tăng sinh tế bào, và điều hòa chết theochương trình như Rb, APC và p53, hai là gen chăm sóc (care-taker) duy trì sựtoàn vẹn của bộ gen, như XP, MMR, CS, ATM, BRCA-1 và BRCA-2 [7][38]

Rb (Retinoblastoma protein) là một gen ức chế khối u, phòng ngừa sựphát triển quá mức của tế bào bởi ức chế chu kỳ tăng sinh của tế bào đến khi

tế bào phân chia thực sự Rb cũng là protein có thể mang các protein khác,nhất là các protein gây ung thư của HPV có nguy cơ cao, khi mang proteincủa virus này gen Rb sẽ bị bất hoạt và làm cho tế bào tăng sinh quá mức làtiền đề để dẫn đến ung thư Protein Rb được mã hóa bởi gen Rb1 nằm trênnhiễm sắc thế 13q14.1-q14.2 và liên quan đến ung thư nguyên bào võng mạc(retinoblastoma) nếu 2 allen này bị đột biến sớm, cũng như liên quan đến ungthư da [38]

Gen P53 mã hóa cho protein p53 có trọng lượng phân tử là 53.000 MU,cấu tạo nên yếu tố sao chép (transcription factor) có tác dụng điều chỉnh sựnhân lên của tế bào Yếu tố sao chép này có nhiệm vụ phát hiện ra những saisót trong quá trình nhân đôi của sợi ADN, từ đó ức chế tế bào nhân lên vàhướng tế bào chết theo chương trình Như vậy, những biến đối ở các gen do

tia UV gây ra luôn được kiểm soát bởi p53 Ở những bệnh nhân có gen P53không hoạt động, thì 50% số bệnh nhân này mắc ung thư da ở tuổi 30 và 90%mắc ung thư da ở tuổi 70 [42], [8], [9]

Sự đột biến gen p53 và gen ức chế khối u PTCH ở C chuyển thành và

CC thành TT và đột biến gen gây ung thư da được tìm thấy ở những ung thư

da phát triển từ những vùng tiếp xúc ánh sáng mặt trời Đột biến gen p53thường thấy trong hơn 90% ung thư biểu mô vảy (SCC), và khoảng 50% ungthư biểu mô đáy (BCC) Điều này gợi ý rằng gen p53 có vai trò quan trọngtrong việc giữ tế bào ở điều kiện bình thường Người ta cũng thấy sự đột biếnp53 tăng cao ở vùng da tiếp xúc ánh sáng mặt trời hơn là vùng da được che,

và gặp nhiều ở người già hơn người trẻ [8]

1.2.3 Human papilloma virus (HPV)

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tương quan giữa Human papilloma virus(HPV) và ung thư da Vai trò của HPV type 5 và 8 trong bệnh dị sản thượng

bì dạng hạt cơm (Epidermodysplasia veruciforrme) đã được xác định [20]

Khi HPV xâm nhập vào cơ thể, thông qua các tổn thương trên bề mặt

da, virus sẽ di chuyển vào đáy của lớp tế bào đáy Tùy theo từng trường hợp,

mà HPV có thể nhân lên ngay hoặc tồn tại tiềm ẩn Đối với những chủng típHPV có nguy cơ cao, khi xâm nhập và nhân lên theo AND của tế bào vật chủ,đoạn gen E6, E7, L1 sẽ tham gia vào quá trình gây rối loạn sự nhân lên bìnhthường của tế bào vật chủ Protein E6, E7 của HPV ức chế hoạt động của một

số protein trong đó có protein p53, Rb từ đó làm gia tăng sự phát triển của các

tế bào ung thư [44]

Các chủng típ HPV 16, 18 được xem là nguy cơ gây ung thư cao ởđường hậu môn sinh dục Các thể SCC sùi, SCC đầu cổ, quanh móng liênquan nhiều đến HPV típ 16 [20]

1.2.4 Các yếu tố khác

Ngoài ánh sáng mặt trời và HPV, Nhiễm độc một số kim loại nặng nhưArsen cũng là nguyên nhân của ung thư da, nhất là ung thư tế bào vảy Nhiềunghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ ung thư tế bào vảy cao ở những vùng nướcsinh hoạt bị nhiễm Arsen Ở những người có nồng độ Arsen cao trong móng

có nguy cơ mắc ung thư tế bào vảy cao gấp gần hai lần so với người bìnhthường Ngoài ra , rất nhiều nghiên cứu đề cập đến tác dụng của thuốc lá, hắc

ín, các chất diệt cỏ, thuốc trừ sâu, hoại chất diệt nấm cũng là những nguyênnhân gây ung thư tế bào vảy Arsen cũng được biết là yếu tố nguy cơ của ungthư da, nó có trong nước uống khoảng trên 70 quốc gia như Ấn Độ, TrungQuốc… Nó cũng được sử dụng rộng rãi trong thuốc uống điều trị hen nhưdung dịch Flower Sự nhiễm độc Arsen thông qua quá trình methyl hóa gentrong con đường p53 và tác động vào chu trình tế bào, tăng các oxy phản ứnggây rối loạn chức năng của nhiễm sắc thể, giảm sửa chữa cắt đoạn nucleotidcủa pyrimidine dimers làm tăng đột biến gây ra do ánh sáng mặt trời [8], [43]

Tuổi cũng là yếu tố gây ung thư đặc biệt là ung thư da Thứ nhất tăngtích lũy tiếp xúc với các chất gây ung thư, thứ hai là giảm khả năng sửa chữaDNA (DNA repair capacity/DRC) Những người có ung thư da sớm (BCC)đều thấy có giảm DRC, do đó làm tăng đột biến DNA Sự giảm DRC ước tínhkhoảng 0.63% năm và đến tuổi ngoài 40 sự suy giảm tích lũy lên đến 25%[45]

Bệnh nhân ghép tạng sẽ tăng nguy cơ bị ung thư da, khoảng 40% sốbệnh nhân sẽ có thương tổn ung thư da vùng hở sau 10 năm ghép tạng Tiền

sử gia đình có bố mẹ bị ung thư da làm tăng nguy cơ ung thư BCC, SCC ởcon từ 2-4 lần Trong khi tiền sử tiếp xúc với tia xạ để điều trị một số bệnh dalàm tăng nguy cơ ung thư da không hắc tố lên gần 5 lần [8] Bệnh nhân bị

viêm khớp dạng thấp có nguy cơ tăng ung thư biểu mô vảy nhưng không cónguy cơ với ung thư biểu mô đáy Một số chất có thể làm tăng nguy cơ ungthư như chất diệt cỏ, thuốc trừ sâu, xăng dầu, hoặc chất tẩy rửa khô, nguy cơtăng lên khi thời gian tiếp xúc nhiều.

1.3.1 Dịch tễ

Là bệnh hiếm gặp Theo một nghiên cứu ở Minnesota năm 1991 thấy tỉ

lệ mắc bệnh trung bình hàng năm ở người da trắng là 14/100.000 người; mộtnghiên cứu khác ở Hawaii vào năm 1994 thì tỉ lệ này là 142/100.000 người

Tuổi: Thường gặp ở người trung niên hoặc cao tuổi nhưng độ tuổi

thường gặp nhất là trên 60 tuổi, hiếm khi gặp ở người dưới 30 tuổi

Giới: Tỉ lệ nam và nữ là ngang nhau, một số tác giả cho rằng bệnh gặp

nhiều hơn ở phụ nữ

Chủng tộc: Chủng tộc da trắng có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn các chủng tộc khác Típ da: Những người da trắng thuộc típ da I và II dễ bị bệnh hơn những

người thuộc típ III và IV

1.3.2 Nguyên nhân và yếu tố liên quan

Có nhiều yếu tố được coi là liên quan đến bệnh Bowen, đó là:

Phơi nhiễm với Arsen:

Bao gồm những người sống ở vùng có nguồn nước với nồng độ Arsenvượt quá ngưỡng giới hạn, thức ăn hoặc nước uống có hàm lượng Arsen caoquá mức cho phép, những người thường xuyên phải sử dụng thuốc có chứaArsen

Quá trình này thường diễn biến lâu dài, trong nhiều năm Thường dẫnđến có sự xuất hiện của Arsen trong nước tiểu và trong tóc của người bệnh

Tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng mặt trời ( tia UV):

Nhiều tác giả cho rằng quá trình thường xuyên và lâu dài tiếp xúc vớiánh nắng mặt trời là yếu tố quan trọng dẫn đến bệnh Bowen, những bệnhnhân sử dụng liệu pháp PUVA trong điều trị bệnh vảy nến

Suy giảm miễn dịch:

Những người ghép tạng thường xuyên phải sử dụng thuốc chống thảighép dẫn đến suy giảm miễn dịch; nhiễm HIV/AIDS

Nhiễm HPV:

HPV ( Human Papiloma Virus) là loại virus gây u nhú ở người, trong

đó nguy hiểm hơn cả là HPV 16, HPV 30, 31, HPV 2 gây loạn sản biểu môtại chỗ

Các hoá chất gây ung thư, tia X

1.3.3 Biểu hiện lâm sàng

Là dát da màu đỏ hoặc hồng, kích thước từ vài milimet đến vàicentimet, giới hạn rõ, trên phủ một lớp vảy da mỏng, có khi là vảy tiết lẫnmáu, có khi dày sừng và sùi như dạng hạt cơm (thường gặp ở vùng rìa ngón),thương tổn lan chậm ra xung quanh, đôi khi các tổn thương liên kết lại tạothành bờ ngoằn ngoèo, trung tâm của mảng lõm xuống do teo da nhưng cũng

có thể lồi lên

Hình 1.1 Tổn thương lâm sàng

Số lượng thương tổn: có khoảng 70% các trường hợp có một thương

tổn đơn độc, số còn lại có từ 2 thương tổn trở lên, có trường hợp thương tổnnhiều như mảng bèo tấm

Vị trí: Có thể gặp ở bất kỳ nơi nào trên da, có khi ở niêm mạc, tuy

nhiên vị trí thường thấy của thương tổn là ở mặt, cổ, cẳng chân ở những ngườithường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Nhiều tài liệu nói rằng vị tríthường gặp nhất là ở cẳng chân

Triệu chứng cơ năng: Có thể ngứa hoặc không nhưng thường không có

triệu chứng nên dễ bị bệnh nhân bỏ qua trong thời gian dài, có thể đau hoặcthỉnh thoảng thấy chảy máu tại thương tổn

Tiến triển: Trong 3-10 năm đầu tổn thương tương đối ổn định nhưng

nếu không được điều trị sẽ tiến triển dẫn đến trợt, loét, sùi giống như ung thư

tế bào gai

Hình 1.2 Tổn thương bowen lan tỏa

Khoảng 5% chuyển thành ung thư xâm lấn lớp đáy, lớp gai trong đótrên 30% trường hợp di căn các bộ phận khác của cơ thể

1.3.4 Cận lâm sàng

Mô bệnh học

Lớp biểu bì vẫn giữ nguyên được cấu trúc nhưng không còn điển hình,các phần phụ của da vẫn còn đầy đủ, Các tế bào vảy không điển hình sinh sôinảy nở thông qua toàn bộ chiều dày của lớp biểu bì Toàn bộ khối u chỉ giớihạn ở lớp biểu bì và không xâm nhập vào lớp bì Trên tiêu bản thấy các tế bào

có nhân hình quả dâu, có chứa không bào gọi là tế bào Bowen hoặc tế bàoloạn sừng Darier Các tế bào riêng Miraglo lớn, tròn, bạch cầu ái toan tế bàochất và hạt nhân hyperchromatic có thể được tìm thấy trong lớp biểu bì, cũngnhư các tế bào đa nhân Những tế bào không điển hình cũng được thấy trongsuốt các đơn vị pilosebaceous, Lớp bì thường xâm nhập nhiều tế bào viêmmạn tính, bao gồm các tế bào lympho, các tế bào plasma, và histiocytes

Hình 1.3 Hình ảnh mô bệnh học tổn thương

1.3.5 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng: Những điểm sau đây gợi ý đến bệnh Bowen

Các dát da đỏ hoặc hồng phủ vảy tồn tại trong thời gian dài, phát triểnchậm không kèm theo triệu chứng cơ năng hoặc đôi khi có ngứa

Những tổn thương viêm mạn tính, dày sừng, điều trị bằng các thuốcthông thường không hiệu quả

Những tổn thương dát da đỏ dày sừng mãn tính, không triệu chứng naybỗng trở nên loét, sùi, chảy máu

Dựa vào cận lâm sàng: Chẩn đoán mô bệnh học

Ngoài ra cần quan tâm khai thác tiền sử, bệnh sử một cách chi tiết đểgợi ý cho việc nghĩ tới chẩn đoán Bowen

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư biểu mô tế bào đáy nông: Vị trí khu trú ở thân mình, bụng, códạng một mảng đơn độc hoặc có khi nhiều mảng Mảng hình tròn hoặc hìnhdạng không đều Đa số các trường hợp có hạt ngọc ung thư riêng rẽ hoặcthành gờ giúp cho chẩn đoán Mô bệnh học: Các tế bào khối u có nguyên sinhchất rất ít, nhân hình bầu dục hoặc hình tròn, rất kiềm, có thể có 1-2 nhân tròn

nhỏ hoặc hơi dài, không có cầu nối, cấu trúc của khối u do tập hợp các tế bàothành từng đám hoặc từng ổ, kích thước thay đổi Các tế bào này dày đặc, bắtmàu kiềm, giới hạn rõ, tròn hoặc không đều, thường có những nụ ngang trongkhi đó bờ của khối u có các tế bào dạng kéo dài hình trụ giống lớp tế bào đáycủa thượng bì.

- Liken phẳng: Thương tổn là các sẩn nhẵn bóng, hình đa giác, phẳng

và hơi lõm, màu hồng tím hoặc tím nhạt, rõ nhất khi nhìn chếch ánh sáng, trên

bề mặt có mạng lưới Wichkham Ngứa dữ dội tại thương tổn

- Bệnh Paget: Là bệnh hiếm gặp của vú và núm vú, thường gặp ở phụ nữtrên 40 tuổi ở đàn ông hiếm gặp ở vú nhưng có thể gặp ở mu và bìu, thươngtổn thương khu trú một bên Thương tổn thường tồn tại trong một thời gian dàimang tính chất của một bệnh chàm, giới hạn rất rõ rệt, phủ vẩy tiết, có dịch vàmáu Khi cậy vẩy để lại một bề mặt lỗ chỗ, nhẵn hoặc sần sùi, chảy máu

- Vẩy nến thể mảng: Đỏ da, dày sừng, bong vẩy nhiều, vẩy tái tạonhanh, cạo Brocq (+), ngứa tại thương tổn

- Hạt cơm: Tổn thương dày sừng của Bowen cần phải phân biệt với hạtcơm, nhất là những tổn thương dày sừng nhẹ vùng rìa ngón, tồn tại lâu dài,tiến triển chậm cần nghĩ tới Bowen

- Bệnh Hồng sản Queyrat: Biểu hiện lâm sàng rất khác nhau: mảng đỏsáng, mềm, trơn nhẵn, vảy da, vả tiết Vị trí qui đầu, rãnh qui đầu, hoặc da quiđầu, tổn thương thường kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm trước khi đi khámbệnh Sinh thiết thường được thực hiện để chẩn đoán quyết định Loét có thể

là tổn thương của dạng xâm lấn Hình ảnh mô học thường giống với bệnhBowen hay bowenoid papulosis là những loại carcinoma in situ như là dầylớp biểu mô không điển hình thiếu sự trưởng thành,với nhân không điển hình,dyskeratosis, phân bào không điển hình Bệnh da nền là thâm nhập tế bàoviêm lymphocyte Không có hình ảnh ung thư xâm lấn xuống lớp bì

Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh Bowen, có thể dùng thuốc, nạo

bỏ tổn thương, đốt điện, laser hay phẫu thuật nhưng phương pháp được ápdụng rộng rãi và phổ biến hiện nay là phẫu thuật

- Thuốc:

+ 5-FU (5-fluorouracil) là loại thuốc chống ung thư đã được áp dụngđiều trị BD trong một số nghiên cứu nhỏ 10-20 trường hợp, tỉ lệ chữa khỏi đạt66-93%, thời gian điều trị 6-16 tuần, tuy nhiên tỉ lệ tái phát cao Áp dụngtrong trường hợp tổn thương nhỏ và nhiều khi phẫu thuật không phải là sự lựachọ tối ưu

+ Kem Imiquimod 5%: Là loại thuốc có tính chất huy động hệ thộng miễndịch để tấn công các tế bào bất thường Một nghiên cứu áp dụng việc bôi kemnày hàng ngày trên thương tổn Bowen trong vòng 16 tuần đạt tỉ lệ khỏi bệnh là93%, theo dõi trong 6 tháng tiếp theo không thấy tái phát Tuy nhiên thuốcthường gây những kích thích làm tấy đỏ da và nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn

- Laser, đốt điện: Laser được sử dụng để điều trị Bowen bao gồm Laser

Argon CO2, Laser YAG, đốt điện bằng máy Plasma hoặc máy cao tần nhiệt.Phương pháp này thường được áp dụng cho những trường hợp Bowen ởnhững vị trí như vùng ngón tay, ngón chân, bộ phận sinh dục

- Xạ trị: Sử dụng những phương pháp xạ trị khác nhau, áp dụng cho

những trường hợp Bowen tổn thương rộng hoặc nhiều, người già không đủsức làm phẫu thuật

- Liệu pháp Quang động: Là một phương pháp điều trị mới hơn được

sử dụng trong những điều kiện khác nhau Nguyên lý là sử dụng Laser hoặccác nguồn sáng khác kết hợp với một loại thuốc nhậy sáng ( photosensitising)

để tiêu diệt các tế bào bất thường Một loại kem photosensitising được bôi lênvùng thương tổn 4-6 giờ trước khi chiếu ánh sáng, thời gian chiếu sángkhoảng 20-25 phút Phương pháp này có tỉ lệ chữa khỏi là khoảng 90%, tỉ lệtái phát sau theo dõi 12 tháng là 0-11% Phương pháp này áp dụng với nhữngvùng phẫu thuật khó khăn, diện tích rộng hoặc nhiều thương tổn

- Phẫu thuật lạnh: áp dụng trong những trường hợp không thể thực

hiện phẫu thuật như người già yếu Nguyên lý của phẫu thuật là làm đóngbăng thương tổn Nitơ lỏng được bôi vào khu vực thương tổn gây bỏng vàbong da sau vài tuần

- Phẫu thuật: Là phương pháp được áp dụng phổ biến và rộng rãi nhất

đối với điều trị bệnh Bowen nếu vị trí và kích thước của thương tổn cho phépthực hiện được phương pháp này

Ưu điểm: Loại bỏ hoàn toàn lớp da nên khống chế được xâm lấn SCC,loại bỏ hoàn toàn thương tổn, thời gian điều trị ngắn, chi phí thấp, tỉ lệ khỏibệnh cao, hạn chế tái phát

Qui ước phẫu thuật: Cắt cả vùng chu vi thương tổn cách rìa thương tổn

ít nhất 4 mm Phẫu thuật Mohs: là biện pháp cắt nhiều lớp, kết hợp với đọcnhanh giải phẫu bệnh, giúp chẩn đoán được xem còn tế bào ung thư sau phuẫthuật Là biện pháp tốt nhất để điều trị những tổn thương lớn, tái phát hoặc ởnhững vùng cần đảm bảo chức năng sống, tiết kiệm da cho những vùng cónhiều thẩm mỹ

Theo dõi sau điều trị và phòng bệnh:

Việc theo dõi sau điều trị là quan trọng nhằm đánh giá việc tái phátbệnh và xử trí kịp thời, thời gian bệnh nhân được hẹn khám lại thông thường

Bảo hộ lao động khi tiếp xúc với hoá chất độc hại

Bảo vệ và chăm sóc da, tránh tổn thương da

Thường xuyên kiểm tra da, nếu thấy dấu hiệu bất thường cần đi khám ngay

1.3.9 Các nghiên cứu về bệnh Bowen [14], [33], [28], [2], [12], [30].

Có nhiều nghiên cứu khác nhau về Bowen đã được thực hiên trên thế giớitrong những năm vừa qua Các nghiên cứu tập trung về đặc điểm lâm sàng,các yếu tố liên quan cũng như các phương pháp điều trị khác nhau của bệnhBowen

- Năm 1996, Kovacs và cộng sự khi nghiên cứu về dịch tễ học thấy ởbênh Bowen tỷ lệ nam nữ là gần như tương đương nhau

- Nghiên cứu năm 2008 của Jason P Hansen và cộng sự trên 299 bệnhnhân, thấy các tổn thương tương đối lan tỏa khắp cơ thể, trong đó nhấn mạnhcác vị trí tiếp xúc ánh sáng mặt trời Ngoài ra, tác giả cũng nhận thây có sựkhác nhau về vị trí ở nam và nữ

- Nghiên cứu Kossards năm 1992 khi phân tích vai trò của lứa tuổi trên

1001 bệnh nhân Bowen thấy vị trí đầu mặt cổ là hay gặp

- Nghiên cứu của Nifon Jantiken năm 2000 nhấn mạnh vai trò củanhiễm Asen mạn tính trong các bệnh nhân mắc Bowen.

- Reizner GT và cộng sự năm 1994 nghiên cứu về dịch tễ mắc bệnhcủa bệnh Bowen ở người Mỹ da trắng

- Hanako Yamaoka và cộng sự năm 2011 đã tiến hành phân tích vai tròcủa Asenic trên một trường hợp bệnh nhân Bowen có đa thương tổn

- I.Zalaudek và cộng sự năm 2004 đã tiến hành nghiên cứu về lâm sàng

và xét nghiệm của bệnh Bowen ở nhiều nước châu Âu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Bowen

và được điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2009 đến hếttháng 12/2012

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh Bowen và được điều trịtại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2013 đến hết tháng 9/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

 Dựa vào đặc điểm lâm sàng: tổn thương cơ bản

- Dát da màu đỏ hoặc hồng

- Kích thước từ vài milimet đến vài centimet, giới hạn rõ,

- Trên phủ một lớp vảy da mỏng, có khi là vảy tiết lẫn máu, có khi dày sừng

và sùi như dạng hạt cơm ( thường gặp ở vùng rìa ngón)

- Tiến triển chậm ra xung quanh

 Cận lâm sàng: Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoàn thiện gồm tất các các thông tin vềhành chính, tiền sử, bệnh sử, các xét nghiệm cơ bản, mô bệnh học xác định làmắc bệnh Bowen và được điều trị tại khoa laser và phẫu thuật- Bệnh viện Daliễu Trung ương từ tháng 1/2009 đến hết tháng 12/2012

- Bệnh nhân được chẩn đoán là Bowen dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng

và mô bệnh học như đã mô tả ở trên từ tháng 1/2013 đến hết tháng 9/2014

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không đầy đủ, không có xét nghiệm mô bệnh học hoặc không được

chẩn đoán xác định là mắc bệnh Bowen lúc ra viện

- Bệnh nhân không tuân thủ quá trình điều trị

- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu thuận tiện, gồm 28 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắcbệnh Bowen tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1/2009 đến hết tháng9/2014

2.2.3 Các bước tiến hành

2.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan của bệnh Bowen

Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu.

* Thu thập thông tin của bệnh nhân bao gồm:

- Thông tin cá nhân

+Tuổi+ Giới: Nam nữ+ Nghề nghiệp+ Trình độ văn hóa

Nguồn nước vùng bệnh nhân sinh sống thường xuyên được cho là cónồng độ Asen cao

Bệnh nhân phải điều trị thuốc có chứa Asen trong thời gian dài (Henphế quản, vảy nến )

+ Vùng ảnh hưởng chất độc da cam: Theo công bố của các tổchức uy tín trong và ngoài nước

+ Tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng: Công nhân lao độngngoài trời, nông dân, ngư dân được coi là tiếp xúc thườngxuyên với ánh nắng

- Các bệnh khác kèm theo

+ Tiền sử mắc ung thư + Mắc các bệnh da khác kết hợp+ Dày sừng ánh nắng

+ Khô da sắc tố

- Tiền sử gia đình mắc các bệnh ung thư

- Thời gian mắc bệnh kể từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được chẩn đoánxác định

- Tiền sử từng điều trị

- Tiến triển của bệnh;

- Xác định các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

+ Triệu chứng cơ năng:

+ Toàn thân: Sút cân, hạch

+Tại chỗ: Đau, ngứa, rát, bình thường

+ Thương tổn:

Vị trí

Số lượngKích thước

Hình dạngMàu sắcLoétSùiDày sừng

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Mô bệnh học: nhuộm HE

+ Xét nghiệm PCR (protein chain rection) với HPV, định típ

- PCR với HPV: Đây là phương pháp xét nghiệm nhằm xác định sự cómặt của HPV tại tổn thương Đây là kỹ thuật Real – time PCR

Bệnh phẩm tại thương tổn, bảo quản ở nhiệt độ -200C

Xét nghiệm PCR với HPV với các KIT PCR do công ty Việt Á cungcấp Trong trường hợp dương tính, chúng tôi tiến hành định típ HPV Các xétnghiệm này sẽ được thực hiện tại phòng sinh học phân tử - Khoa Xét nghiệmBệnh viện Da liễu Trung ương với bộ xét nghiệm định típ có thể xác địnhđược 24 típ hay gặp nhất

- Xét nghiệm Arsen: Tiến hành với những bệnh nhân có nghi ngờnhiễm độc Arsen mạn tính

Các bệnh nhân này được chúng tôi gửi đến Khoa nghề nghiệp - Viện Yhọc lao động và Vệ sinh môi trường hoặc Trung tâm Chống độc Bệnh việnBạch mai, để xác định định lượng nồng độ Arsen bằng phương pháp Cribierhoặc bằng quang phổ hấp thu nguyên tử.

Kết quả thu được sẽ được đưa vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Phương pháp điều trị:

+ Phẫu thuật+ Đốt điện, Laser+ Bôi thuốc+ Ni tơ lạnh

Xuất hiện tổn thương Bowen trên vùng da khác của cơ thể

- Thời gian theo dõi sau 3, 6, 12 tháng, 2 năm, 3 năm, 4 năm

-Biến chứng trong quá trình điều trị

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý sốliệu sử dụng phần mềm Stata 10

- Các biến số được chuyển thành dạng phần trăm để tìm tỷ lệ

- Cách làm tròn số: Số thập phân được làm tròn số theo qui ước làm tròn

số thập phân Nghiên cứu này chỉ lấy 1 chữ số ở phần thập phân

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thực hiện tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

- Xét nghiệm hàm lượng Asen được thực hiện tại Trung tâm chống độc –Bệnh viện Bạch Mai hoặc Khoa Nghề nghiệp – Viện Y học lao động và vệsinh môi trường

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2012 đến tháng 9 năm 2014

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng được thông báo về mục tiêu nghiên cứu Những đối tượngđồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu (Phiếu đồng ýtham gia nghiên cứu Phụ lục 2)

- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

- Thông tin của bệnh nhân được giữ kín, chỉ nghiên cứu viên củanghiên cứu mới được tiếp cận thông tin này và chỉ phục vụ cho mục đíchnghiên cứu

- Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn được khám, tưvấn, và điều trị chu đáo

- Nghiên cứu được Hội đồng Bảo vệ đề cương cao học Đại học Y HàNội thông qua

2.6 Hạn chế của nghiên cứu

- Bowen là bệnh hiếm gặp nên số lượng bệnh nhân nghiên cứu còn ít,trong thời gian từ 1/2009 đến 9/2014 chỉ có 28 bệnh nhân

- Một số bệnh án hồi cứu các thông tin về tổn thương, và đánh giá kếtquả sơ sài

- Một số bệnh nhân sau điều trị không đến tái khám theo hẹn do vậymột số trường hợp chúng tôi phải tiếp xúc qua điện thoại

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan

3.1.1 Tỷ lệ Bowen trong các ung thư tế bào vảy

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các loại ung thư tế bào vảy

Nhận xét biểu đồ 3.1: Bowen chiếm khoảng 15 % các ung thư tế bào vảy đếnkhám trong thời gian nghiên cứu

3.1.2 Tỷ lệ của Bowen trong các loại ung thư da

0 50

Bowen K tế bào gai

khác Ung thư tế bào đáy Các loại ung thư da khác

Nhận xét biểu đồ 3.2: Số lượng bệnh nhân mắc Bowen chiếm 5,4% số bệnh nhân ung thư da

3.1.3 Tỷ lệ mắc theo giới

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ mắc theo giới

Nhận xét biểu đồ 3.3: Nam mắc Bowen nhiều hơn nữ với tỷ lệ là 1,8/1

Nhận xét bảng 3.1: Tuổi trên 60 gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 82,1 % Không

có bệnh nhân nào ở độ tuổi trước 30 mắc bệnh

3.1.6 Tiền sử bản thân

Bảng 3.3 Các bệnh lý liên quan phối hợp

Biểu đồ 3.4: Các yếu tố phơi nhiễm

Nhận xét biểu đồ 3.4: Có 10/28 (35,7%) bệnh nhân sử dụng các thuốc hen kéodài trong quá trình điều trị bệnh

3.1.8 Tiền sử bệnh lý ung thư: Đã từng được chẩn đoán và điều trị Bowen

Biểu đồ 3.5: Tiền sử mắc bowen

Nhận xét biểu đồ 3.5: có 4/28 (14%) bệnh nhân đã từng được chẩn đoán vàđiều trị Bowen ít nhất 1 lần trước đó tại địa phương

3.1.9.Phương pháp điều trị trước

3.1.10 Thời gian mắc bệnh tới khi vào viện

Biểu đồ 3.6: Thời gian mắc bệnh

Nhận xét biểu đồ 3.6: Có 11/28 ( 39,3%) bệnh nhân mắc bệnh dưới 1 năm,17/28 (60,7%) bệnh nhân còn lại là các bệnh nhân mắc bệnh từ 1-3 năm vàtrên 3 năm

Nhận xét bảng 3.5: Có 17,9% tổn thương Bowen xuất hiện trên nền một sẹo

cũ, vết thương cũ và 14,3% tổn thương Bowen xuất hiện trên nền một dạngtổn thương khác

Nhận xét bảng 3.6: Hình thái tổn thương hay gặp nhất là dát đỏ chiếm 46,8%

và thấp nhất là chảy máu chiếm 4,2%

3.1.13 Phân bố theo số lượng

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo tổn thương.

Biểu đồ 3.7: Vị trí giải phẫu của tổn thương

Nhận xét biểu đồ 3.7: Có 19/59 tổn thương tập trung ở vùng đầu mặt cổ tươngđương với 32,2 % Thân mình có số tổn thương nhiều nhất là 26 tổn thương

Ít gặp nhất là vùng sinh dục hậu môn, có 6,8% tổn thương xuất hiện tại đây

3.1.16 Kích thước tổn thương

Bảng 3.9 Phân bố tổn thương theo đường kính

Kích thước đường kính Số lượng tổn

3.1.17 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.10 Các triệu chứng cơ năng thường gặp