Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em

Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của VDCĐ là sự đột biến gen filaggrin, giảm ceramid gây khô da, cùng với tăng hoạt động của men thủy phân protein làm hàng rào tế bào d

NGUYỄN THỊ XUÂN HƯƠNG

ảNH HƯởNG Của CHĂM SóC Da đối với hiệu quả

điều trị bệNH viêm da cơ địa TRẻ EM

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN THỊ XUÂN HƯƠNG

ảNH HƯởNG Của CHĂM SóC Da đối với hiệu quả

điều trị bệNH viêm da cơ địa TRẻ EM

Chuyờn ngành: Da liễu

Mó số: CK 62723501

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Lan Anh

HÀ NỘI - 2015

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp 2

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thày, các cô:

PGS.TS Trần Lan Anh- Nguyên Phó Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên trưởng phòng đào tạo Bệnh viện Da liễu Trung ương, người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt 2 quá trình học tập và hoàn thành luận văn

GS.TS.Trần Hậu Khang- Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, Chủ tịch hội Da liễu Việt Namngười đã dậy dỗ tôi và tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập

PGS.TS Nguyễn Văn Thường- Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương người đã tận tình chỉ bảo cũng như tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu- Phó chủ nhiệm Bộ môn Da liễu Đại học Y

Hà Nội,Phó Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, PGS.TS Phạm Thị Lan

- Trưởng phòng hành chính Đại học Y Hà Nội, PGS.TS Đặng Văn Em Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng 108- các thầy, cô đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, ban lãnh đạo cùng toàn thể chị em nhân viên của khoa Da liễu bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã tạo điều kiện cho việc học tập của tôi

Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, chồng, các con và toàn thể người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

BS Nguyễn Thị Xuân Hương

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do chính tôi thực hiện Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa hề công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm

2015

Tác giả

Nguyễn Thị Xuân Hương

EASI : Eczema area and severity index

(Chỉ số độ nặng và diện tích của eczema) IgE : Immunoglobulin E

IL : Interleukin

NMF : Natural moisturasing factor (Yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên) SCORAD : Scoring Atopic Dermatitis (Thang điểm Viêm da cơ địa)

Th : Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ)

TNF : Tumor neucrosis factor (Yếu tố hoại tử u)

VDCĐ : Viêm da cơ địa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về Viêm da cơ địa 3

1.1.1 Thuật ngữ bệnh và tình hình dịch tễ 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ 10

1.1.4 Tiến triển và biến chứng 13

1.1.5 Chẩn đoán 14

1.1.6 Điều trị và quản lý bệnh VDCĐ 15

1.2 Chăm sóc da VDCĐ 18

1.2.1 Hạn chế tác động của các yếu tố kích thích 18

1.2.2 Chế độ tắm 19

1.2.3 Bổ xung độ ẩm cho da 21

1.3 Một số nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ 24

1.3.1 Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ trên thế giới 24

1.3.2 Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ở Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 26

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Vật liệu nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế 28

2.3.2 Cỡ mẫu 29

2.3.3 Các bước tiến hành 30

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.5 Xử lý số liệu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Thói quen dùng sản phẩm chăm sóc da cho trẻ VDCĐ 36

3.2.1 Thói quen dùng sản phẩm tắm cho trẻ VDCĐ 36

3.2.2 Thói quen sử dụng sản phẩm dưỡng ẩm cho trẻ VDCĐ 42

3.3 Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với kết quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em 45

3.3.1 Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu 45

3.3.2 So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu 46

3.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị theo điểm SCORAD 46

3.3.4 Đánh giá hiệu quả điều trị theo triệu chứng khô da và một số triệu chứng chủ quan 48

3.3.5 Tác dụng không mong muốn của sản phẩm dưỡng ẩm 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 53

4.2 Thói quen chăm sóc da cho trẻ VDCĐ 54

4.2.1 Thói quen sử dụng sản phẩm tắm cho trẻ VDCĐ 54

4.2.2 Thói quen dùng dưỡng ẩm làm mềm da cho trẻ VDCĐ 60

4.3 Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với điều trị VDCĐ trẻ em 63

4.3.1 Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu 63

4.3.2 So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của VDCĐ giữa 2 nhóm nghiên cứu 64 4.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị theo điểm SCORAD 64

4.3.4 Đánh giá hiệu quả điều trị mức độ khô da và một số triệu chứng chủ quan 67 4.3.5 Tác dụng không mong muốn của sản phẩm dưỡng ẩm 73

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Thông tin về người chăm sóc trẻ 35

Bảng 3.3: Mức độ bệnh theo thang điểm SCORAD 36

Bảng 3.4: Các cách thức tắm cho trẻ VDCĐ 36

Bảng 3.5: Các loại cây cỏ thường dùng để tắm 37

Bảng 3.6 Số loại cây cỏ dùng cho 1 trẻ 38

Bảng 3.7: Các chế độ tắm theo địa dư 38

Bảng 3.8: Các cây cỏ được dùng để tắm theo địa dư 39

Bảng 3.9: Các chế độ tắm theo độ tuổi người chăm sóc 39

Bảng 3.10: Các chế độ tắm theo học vấn người chăm sóc 40

Bảng 3.11: Các chế độ tắm theo mức độ bệnh 40

Bảng 3.12: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm 42

Bảng 3.13: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo địa dư 42

Bảng 3.14: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo độ tuổi người chăm sóc 43

Bảng 3.15: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo trình độ người chăm sóc 43

Bảng 3.16: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm và mức độ bệnh 44

Bảng 3.17: So sánh đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.18: So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3.19: Hiệu quả điều trị của nhóm được chăm sóc da theo SCORAD 46 Bảng 3.20: Hiệu quả điều trị của nhóm chứng theo điểm SCORAD 47

Bảng 3.21: Hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của nhóm được chăm sóc da 48 Bảng 3.22: Hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của nhóm chứng 48

Bảng 3.23: Hiệu quả điều trị triệu chứng ngứa của nhóm được chăm sóc da 49

Bảng 3.24: Hiệu quả điều trị triệu chứng ngứa của nhóm chứng 50

Bảng 3.25: Hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của nhóm được chăm sóc da 51 Bảng 3.26: Hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của nhóm chứng 51

Bảng 3.27: Tác dụng phụ của sản phẩm dưỡng ẩm 52

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 35 Biểu đồ 3.3: Các chế độ tắm theo mức độ bệnh 41 Biểu đồ 3.4: So sánh hiệu quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu theo

SCORAD 47 Biểu đồ 3.5: So sánh hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của 2 nhóm

nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.6: So sánh hiệu quả điều trị của triệu chứng ngứa của 2 nhóm

nghiên cứu 50 Biểu đồ 3.7: So sánh hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của 2 nhóm

nghiên cứu 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da cơ địa (atopic dermatitis-VDCĐ) là một bệnh viêm da mạn tính gặp ở mọi lứa tuổi Bệnh khởi phát sớm với hơn 60% trường hợp xuất hiện trong năm đầu tiên của cuộc sống Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao lên đến 10-20% dân số [1]

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ cho thấy có sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm đột biến gen gây khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch và đáp ứng miễn dịch với các yếu tố dị nguyên do vi khuẩn, nấm, virut hay hóa chất… gây nên hiện tượng viêm da

và ngứa [1] Bệnh gây cảm giác khó chịu, mạn tính, dai dẳng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh Hà Nguyễn Phương Anh cho thấy 100% bệnh nhân VDCĐ bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trong đó có 14,3% trẻ bị ảnh hưởng nhiều [2]

Để điều trị VDCĐ, tùy theo từng giai đoạn, từng trường hợp cụ thể có thể dùng các thuốc bôi tại chỗ hoặc kết hợp điều trị toàn thân Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của VDCĐ là sự đột biến gen filaggrin, giảm ceramid gây khô da, cùng với tăng hoạt động của men thủy phân protein làm hàng rào tế bào da suy yếu [1], từ đó da dễ bị kích thích và vi khuẩn, dị nguyên

dễ dàng xâm nhập hơn vào da vì vậy ngoài điều trị tại chỗ và toàn thân thì chăm sóc da là phần không thể thiếu trong hỗ trợ điều trị Việc sử dụng các sản phẩm

có thành phần giữ ẩm da, tránh các yếu tố gây kích thích da đóng vai trò rất quan trọng, góp phần làm giảm bệnh, hạn chế tái phát

Ở Việt Nam, trong cộng đồng, đặc biệt khu vực nông thôn, người dân thường truyền miệng nhau từ đời này qua đời khác về thói quen chăm sóc da cho trẻ sơ sinh hoặc các trường hợp có bệnh ngoài da như chốc, lở, thủy đậu,

VDCĐ Đó là dùng các loại lá cây được cho là “mát da” để tắm cho trẻ sau khi sinh Các loài cây để tắm gồm nhiều loại, thông thường là chè tươi, chanh, trầu không, lá khế, sài đất và nhiều loại cây khác, thậm chí những cây ít nghe tên như đơn mặt trời, lá xà cừ, lá nhãn Tuy nhiên thực tế cho thấy việc tắm này có thể gây tình trạng làm khô da, sẩn ngứa, nhất là ở trẻ sơ sinh có cơ địa

dị ứng, VDCĐ sẽ làm tình trạng này sẽ nặng nề hơn Bệnh sẽ phát ra sớm và dai dẳng hơn

Ở nước ta, nghiên cứu về VDCĐ đã được tiến hành trên một số khía cạnh như đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vai trò của tụ cầu vàng và siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng trong cơ chế bệnh sinh hoặc ảnh hưởng của VDCĐ đến chất lượng cuộc sống người bệnh Gần đây cũng đã có đề tài khảo sát kiến thức người mẹ về VDCĐ trẻ dưới 2 tuổi và hiệu quả điều trị khô da của

1 sản phẩm dưỡng ẩm Tuy nhiên chưa có đề tài nào đề cập sâu đến vấn đề chăm sóc da của người Việt Nam trên bệnh nhân VDCĐ, đặc biệt là VDCĐ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về Viêm da cơ địa

1.1.1 Thuật ngữ bệnh và tình hình dịch tễ

VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thương thay đổi theo lứa tuổi [3, 4] Bệnh VDCĐ được biết đến từ lâu với nhiều tên gọi khác nhau: chàm thể tạng, chàm trẻ ấu thơ (infantile eczema), hoặc sẩn ngứa thể tạng (sẩn ngứa Besnier), chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lan tỏa, lichen đơn giản mạn tính [5]

Năm 1925 Coca và cộng sự đưa ra thuật ngữ “atopy” nghĩa là “lạc chỗ”,

“lạ” để mô tả tình trạng quá mẫn cảm ở người đặc trưng bằng tăng IgE trong đáp ứng với các loại kháng nguyên [6] Đến 1933, Wise và Sulgeberge đã chi tiết chẩn đoán bệnh và đặt tên là VDCĐ [5] và đến nay thuật ngữ VDCĐ được phổ biến trên thế giới [6]

VDCĐ là bệnh rất thường gặp Ở các nước phát triển Mỹ, Bắc và Tây

Âu, vùng thành thị châu Phi, Nhật bản, Úc tỷ lệ bệnh tăng nhanh (tăng gấp 3 lần từ năm 1960) Đến nay tỷ lệ mắc VDCĐ ở trẻ em khoảng 10-20% dân số

và người lớn khoảng 1-3% dân số Tỷ lệ này thấp ở các nước nông nghiệp, đang phát triển như Trung quốc, Đông Âu, vùng nông thôn Châu Phi và Trung Á [1, 7]

Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc trong cộng đồng Theo

thống kê của Viện Da liễu từ năm 1995- 2000 VDCĐ chiếm khoảng 4,2% các bệnh da [8] và tỷ lệ trẻ dưới 2 tuổi chiếm 79.9% trong tổng số VDCĐ trẻ em [9]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đến khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễn dịch tự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên

vi khuẩn [1] Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động:

1.1.2.1 Tổn thương hàng rào bảo vệ da

Cấu trúc da bình thường bao gồm nhiều lớp tế bào liên kết với nhau bằng các chất gắn kết được ví như lớp xi măng tạo thành một hàng rào bảo

vệ da, ngăn chặn sự mất nước và thâm nhập của các chất lạ và vi trùng vào

cơ thể [10]

Sự toàn vẹn hàng rào thượng bì liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm việc điều hòa sự phân giải protein của các cầu nối gian bào lớp sừng, các lá lipid, sự hình thành của các yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên (natural moisturasing factor – NMF) [11]

Các lá lipid tạo một lớp kháng nước xung quanh các tế bào sừng, giúp ngăn ngừa sự mất nước qua da [11] Hợp chất thiết yếu để hình thành các lá lipid là ceramid [12] NMF được hình thành từ chất cắt nhỏ của filaggrin (FLG) là 1 protein cấu trúc giúp hình thành lớp vỏ sừng, làm bền vững tế bào sừng [13, 14] NMF hút nước và giữ nó ở trong tế bào sừng làm tế bào sừng trương phồng lên Các tế bào sừng trương phồng ngăn các khe hở, vết nứt hình thành giữa các tế bào, vì thế giúp lớp tế bào sừng kháng lại sự thâm nhập của các dị nguyên [11]

Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hàng rào thượng bì

Cystatin A: Chất ức chế protease NMF: Natural moisturasing factor-yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên

Trong VDCĐ có đột biến gen mã hóa filaggrin và locicrin, giảm nồng độ ceramid làm tăng mất nước qua da, gây khô da và làm da dễ bị tổn thương [1] Trên da bệnh nhân VDCĐ, người ta còn thấy có sự suy giảm cystatin A gây tăng nồng độ của men thủy phân protein nội sinh, gây phá hủy cầu nối gian bào tế bào sừng làm hàng rào da kém bên vững Hàng rào da cũng có thể bị tổn thương do các men protease của các con mạt nhà và tụ cầu vàng tiết ra [15] Những biến đổi trên ở thượng bì trong VDCĐ làm tăng hấp thụ kháng nguyên và tăng xâm nhập vi khuẩn, nấm, KST vào da [1]

1.1.2.2 Yếu tố di truyền

VDCĐ là bệnh phức tạp, có tính chất gia đình và chịu ảnh hưởng mạnh

từ người mẹ [1] Tỷ lệ cùng mắc VDCĐ ở cặp song sinh đồng hợp tử là 77%, cao hơn tỷ lệ ở cặp dị hợp tử 15% [7] Mặc dù có nhiều gen cùng tham gia trong sinh bệnh học của VDCĐ nhưng người ta quan tâm đặc biệt đến vai trò của các gen hàng rào tế bào da/biệt hóa thượng bì và các gen đáp ứng miễn dịch/bảo vệ vật chủ [1]

Mànglipid nguyên vẹn

Cystatin A

Filaggri n

Pro-filaggrin Protease

Đột biến mất chức năng của FLG được phát hiện khoảng 2/3 bệnh nhân VDCĐ [16] Đây là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây VDCĐ [17] Bệnh nhân đột biến mất chức năng của filaggrin thường có VDCĐ khởi phát sớm và nặng hơn, mẫn cảm mạnh hơn với dị nguyên [1]

Gen filaggrin được thấy trên nhiễm sắc thể 21 chứa các gen trong phức hợp biệt hóa thượng bì (bao gồm locicrin và các protein gắn canxi S100) Phân tích sắp xếp của dãy DNA thấy có tăng điều hòa của gen gắn canxi S100

và giảm điều hòa của locicrin và filaggrin trong VDCĐ [1]

Ngoài ra còn thấy biến đổi của gen SPINK5 được hiển thị trong lớp trên cùng của thượng bì; LEKT1, ức chế 2 protease liên quan đến quá trình bong vảy và viêm

Trên nhiễm sắc thể 5q31-33 có chứa một nhóm các gen cytokine có liên quan với chức năng các gen IL-3,IL-4, IL-5, IL-13 và yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt [1]

1.1.2.3 Thay đổi miễn dịch trong VDCĐ

Mặc dù cơ chế bệnh sinh của VDCĐ còn nhiều điều chưa sáng tỏ, song nhiều tác giả cho rằng rối loạn điều hòa miễn dịch đóng một vai trò quan trọng trong tiến triển của VDCĐ [10]

Trong giai đoạn cấp tính, người thấy có phù gian bào rõ rệt của thượng

bì (xốp bào) Các tế bào trình diện kháng nguyên có đuôi gai (langerhans, đại thực bào) có trong tổn thương (và có ít hơn trong da ở xung quanh tổn thương VDCĐ) trình diện phân tử IgE gắn trên bề mặt Thâm nhiễm rải rác trong thượng bì chủ yếu là lympho Ở trung bì có thâm nhiễm tràn ngập lympho, rải rác đại thực bào Thâm nhiễm chủ yếu là lympho T nhớ hoạt hóa mang CD3, CD4 và CD 45-RO Hiếm thấy bạch cầu ái toan Số lượng dưỡng bào bình thường [1]

Tổn thương lichen hóa mạn tính được đặc trưng bằng sự tăng sản thượng

bì, ít xốp bào và tăng số lượng Langerhan mang IgE trong thượng bì Ở trung

bì chiếm ưu thế là đại thực bào trong số tế bào đơn nhân Dưỡng bào cũng tăng số lượng nhưng không thoát hạt Không thấy bạch cầu trung tính ngay cả khi có xâm nhập tụ cầu vàng và nhiễm khuẩn Bạch cầu ái toan tăng và trải qua giai đoạn ly giải các hạt chứa protein vào trung bì nông của tổn thương

da Bạch cầu ái toan cũng được cho là góp phần gây viêm dị ứng bởi tiết các cytokin và các chất trung gian làm tăng quá trình viêm dị ứng và tạo ra tổn thương trong VDCĐ qua việc tạo các chất trung gian oxy hóa và giải phóng các hạt protein độc tế bào [1]

Các cytokin và chemokin trong VDCĐ

Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm da trong VDCĐ xảy ra do biểu hiện tại chỗ của các cytokin và chemokin tiền viêm [1]

Các cytokin như yếu tố hoại tử u anpha (Tumor Necrosis Factor anpha – TNF- α) và interleukin 1 (IL-1) từ các tế bào thường trú ở da (tế bào sừng, dưỡng bào, tế bào đuôi gai) gắn với các thụ thể trên nội mạc mạch máu, dẫn đến hình thành các phân tử bám dính vào tế bào nội mạch Những hiện tượng này khởi đầu cho quá trình lôi kéo, hoạt hóa và gắn vào nội mạc mạch máu, tiếp đó là sự thoát mạch của các tế bào viêm vào da Khi các tế bào viêm xâm nhập vào da sẽ phản ứng với các bậc thang hóa ứng động được tạo bởi các chemokin giải phóng từ vị trí tổn thương hoặc nhiễm khuẩn [1]

Trong giai đoạn cấp của VDCĐ có liên quan đến sự sản sinh các cytokin của tế bào T hỗ trợ 2 như IL-4, IL-5, IL6, IL-13 (liên quan đến miễn dịch dịch thế) Ngoài ra còn IL-31 liên quan đến mức độ nặng của tổn thương da [1]

Trong giai đoạn mạn tính có sự tăng vai trò của Th1 rất quan trọng với việc tiết ra các chất IL2, IL-18 Tăng tạo yếu tố kích thích dòng dòng đại thực bào hạt trong VDCĐ ngăn chặn chết theo chương trình của bạch cầu đơn nhân, góp phần cho bệnh dai dẳng hơn [1]

Các tế bào miễn dịch trong VDCĐ

Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells): tế bào này

đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dị nguyên thông qua các thụ thể nhận biết như Toll-like receptors (TLR)

Có 2 loại tế bào trình diện kháng nguyên: DCs và IDECs, có vai trò trình diện kháng nguyên cho các tế bào Th2 sản xuất IL4

- Tế bào lympho T: Đây là các tế bào quan trọng trong sinh bệnh học của

VDCĐ, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính Thực nghiệm trên động vật không gây được tổn thương eczema ở da nếu không có tế bào T [1]

Th2 có vai trò trong giai đoạn cấp tính còn Th1 gây kích thích và hoạt hóa các tế bào sừng chết theo chương trình Người ta cũng phát hiện tế bào T điều hòa miễn dịch (T regulation - Treg) có chức năng ức chế sự đáp ứng của Th1 và Th2 Ngoài ra còn vai trò đáng kể của Th17 trong bệnh học miễn dịch của VDCĐ [1, 18]

- Các tế bào sừng: Các tế bào này cũng đóng vai trò cơ bản trong việc

gia tăng viêm của VDCĐ Chúng tiết ra một tập hợp các cytokin và chemokin sau khi tiếp xúc với các cytokin tiền viêm [11] Các tế bào sừng còn biểu lộ các Toll-like receptor, tạo các cytokin tiền viêm và các peptid kháng khuẩn trong đáp ứng với tổn thương mô hoặc vi khuẩn xâm nhập [1]

1.1.2.4 Vai trò của IgE

Có tới 80% bệnh nhân VDCĐ có nồng độ IgE trong máu cao [15] IgE tăng ở cả giai đoạn phát bệnh và lui bệnh, có tương quan với mức độ bệnh [19] Sự tổng hợp quá mức IgE trong VDCĐ liên quan đến “gen” cơ địa và rối loạn miễn dịch Phản ứng viêm do IgE gây nên có hai pha: pha tức thời do dị nguyên gắn vào IgE gắn trên bề mặt các dưỡng bào làm phóng thích ra các chất hóa học trung gian Phản ứng muộn gây các triệu chứng và tổn thương mạn tính Tuy nhiên vai trò của IgE trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VDCĐ vẫn còn tiếp tục được bàn luận [1]

1.1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng

- Thay đổi về nhiệt độ và độ ẩm: Bệnh nhân VDCĐ không chịu đựng được sự thay đổi nhiệt độ đột ngột Sự tăng tiết mồ hôi tạo ra ngứa, đặc biệt ở vùng trước tai và vùng khoeo, làm tổn thương lan rộng Việc nằm trong chăn ấm, bước vào trong phòng ấm hoặc trải qua một căng thẳng tâm lý làm tăng mong muốn cào gãi Hạ nhiệt độ đột ngột như sau khi tắm nóng làm tăng gãi [7]

- Giảm độ ẩm: Không khí lạnh làm giảm độ ẩm ở môi trường sống Da trở nên khô, ít mềm, dễ bị tổn thương và dễ bị kích thích hơn Khi có ngứa, tổn thương da xuất hiện Các máy tạo ẩm có tác dụng khi làm độ ẩm trong nhà lên trên 50% [7]

- Tiếp xúc với các chất kích thích: Len, các hóa chất công nghiệp và gia dụng, mỹ phẩm, xà phòng và bột giặt làm tăng kích thích và viêm da trong VDCĐ Hút thuốc lá cũng làm tăng tổn thương chàm ở mi mắt [7]

- Các dị nguyên hô hấp (aerolergen): Mạt bụi nhà tiết ra men protease gây thương tổn hàng rào da làm tăng VDCĐ [1] Nhiều bệnh nhân có IgE đặc hiệu với mạt bụi nhà cao cho thấy quá phát VDCĐ Các dị nguyên hô hấp khác có thể là lông thú vật nuôi, phấn hoa, nấm mốc vv…[7, 20]

- Các dị nguyên thức ăn: là sữa và các sản phẩm từ sữa, trứng, cá, lạc, đậu [7] Có nghiên cứu cho thấy bà mẹ thực hiện chế độ ăn kiêng sản phẩm này trong thời gian có thai và cho con bú có thể làm giảm phát VDCĐ cho trẻ trong năm đầu [15]

- Tụ cầu vàng: được tìm thấy 90% trên tổn thương VDCĐ [21, 22], trong khi ở người bình thường là 5% [11, 21] Theo các tác giả Việt Nam,

tỷ lệ phát hiện tụ cầu vàng trên da tổn thương của bệnh nhân VDCĐ người lớn là 81,25% và ở trẻ VDCĐ là 76,7% [23] Nguyên nhân của việc này là do khiếm khuyết hàng rào da tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập và bộc lộ phân tử chất nền gian bào làm tăng độ bám dính của tụ cầu vàng Tụ cầu vàng có khả năng tiết các độc tố trên bề mặt da tạo ra siêu kháng nguyên làm tăng tổng hợp IgE đặc hiệu với dị nguyên và tạo ra sự kháng glucocorticoid trên bệnh nhân này [11]

- Yếu tố thần kinh, đặc biệt là các sang chấn tinh thần: cho đến nay cơ chế chính xác về sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệ thống miễm dịch vẫn chưa được sáng tỏ Tuy nhiên người ta thấy có sự liên quan giữa các peptid thần kinh như calcitonin gene-related peptid (CGRP) đến ảnh hưởng của trình diện kháng nguyên trên tế bào Langerhans từ đó ảnh hưởng đến quá trình viêm của bệnh nhân VDCĐ [24]

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ

Ngứa và tổn thương da là triệu chứng nổi bật của VDCĐ [25] Ngứa

nhiều từng cơn trong ngày và thường trội lên vào tối và đêm với hậu quả là cào, gãi, sẩn ngứa, lichen hóa [1] Tổn thương VDCĐ thường chia làm 3 giai đoạn

1.1.3.1 Thời kỳ ấu thơ (infantile phase): từ lúc sinh đến 2 tuổi

+ Giai đoạn đóng vảy: các dịch khô dần, đóng vảy tiết màu nâu nhạt Nếu có bội nhiễm vảy dày màu nâu

+ Giai đoạn bong vảy da: vảy tiết bong để lại lớp da mỏng, dần dần bị nứt ra bong thành các vảy da mỏng trắng, da trở lại bình thường

Vị trí hay gặp ở má, trán, cằm Tuy nhiên tổn thương có thể lan ra tay, chân, lưng, bụng,… và có tính chất đối xứng

Trẻ bị VDCĐ thường ngủ kém do ngứa và hay gặp dị ứng thức ăn hơn lứa tuổi khác [10, 11]

1.1.3.2 Thời kỳ trẻ em (childhood phase): từ 2 - 12 tuổi

Hay gặp nhất là lứa tuổi từ 2-5 tuổi

Tổn thương là các sẩn nổi cao hơn mặt da, tập trung thành mảng hoặc rải rác Dày da, lichen hóa Có thể gặp các mụn nước tập trung thành đám

Vị trí tổn thương: mặt duỗi hay nếp gấp như khuỷu tay, khoeo chân, cổ tay, mi mắt Thương tổn có thể ở một bên hoặc đối xứng [10]

1.1.3.3 Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn (Adolescent and adult phase):

1.1.3.4 Các triệu chứng phụ của VDCĐ

Ngoài những triệu chứng điển hình ở 3 thời kỳ trên, VDCĐ còn có các triệu chứng không điển hình hay là các triệu chứng phụ Các triệu chứng này

có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, giai đoạn nào của bệnh

1) Khô da (Xerosis): Do giảm chức năng hàng rào da dẫn đến mất nước

Thường có liên quan đến di truyền

Khô da trong VDCĐ do suy giảm chức năng của hàng rào da dẫn đến mất nước qua da Da khô gặp tất cả các lứa tuổi Tổn thương thường thấy ở mặt trước cẳng chân, cẳng tay hoặc lan tỏa toàn thân Khô da tăng vào mùa đông khi thời tiết hanh khô hoặc bệnh nặng Do khô và nhạy cảm nên da dễ bị tác động bởi các kích thích bên ngoài [7]

2) Chứng da vẽ nổi trắng: xuất hiện khi dùng một dụng cụ đầu cùn để

vạch trên da Triệu chứng này có liên quan đến tế bào nội mạch và cơ trơn mạch máu [26]

3) Viêm môi: thường bị ở môi trên, cũng có khi bị cả hai môi Môi khô,

nứt nẻ và bong vảy [7]

4) Đục thủy tinh thể dưới bao trước: gặp ở một số bệnh nhân VDCĐ Có

ý kiến cho rằng đây là hậu quả của việc dùng Corticosteroid kéo dài [7]

5) Thâm quanh mắt hay quầng tối quanh mắt: Da vùng quanh mắt bị

thâm lại nhất là mi dưới Hay gặp trong nhiều bệnh cơ địa dị ứng

6) Dày đường chỉ lòng bàn tay: Xuất hiện từ lúc sinh, ngày càng tăng

theo tuổi và tăng theo độ nặng của bệnh [7]

7) Dày sừng nang lông: Dày sừng nang lông có thể gặp ở người bình

thường và nặng lên trên bệnh nhân VDCĐ [7]

8) Viêm kết mạc tái phát: Mắt bị xung huyết, cộm và ngứa trong mắt Có

thường có kèm theo dày chỉ bàn tay, dày sừng nang lông [7]

1.1.4 Tiến triển và biến chứng

Bệnh tiến triển dai dẳng, thành từng đợt cấp, mạn tính và có liên quan nhiều tới yếu tố thức ăn, nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tại chỗ, khí hậu, rối

loạn tiêu hóa [10] Có khoảng 40-60% trẻ khỏi trước 18 tháng tuổi, đặc biệt những trường hợp nhẹ [27] 84% trẻ khỏi bệnh ở lứa tuổi niên thiếu Đột biến filaggrin có liên quan với sự tồn tại dai dẳng của bệnh sang thời trẻ em và người lớn Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của VDCĐ là: VDCĐ lan rộng trong thờ kỳ trẻ em, có viêm mũi dị ứng và hen, cha mẹ hoặc anh chị

em ruột bị VDCĐ, phát bệnh sớm và tỷ lệ IgE huyết thanh cao [1]

- Viêm da tay: bệnh thường tăng khi tiếp xúc với xà phòng, bột giặt và chất diệt khuẩn

- Đỏ da toàn thân: hiếm gặp, thường do nhiễm khuẩn bề mặt với độc tố của tụ cầu vàng hoặc nhiễm khuẩn herpes simplex Trong một số trường hợp, ngừng glucocorticoid dùng toàn thân để điều trị VDCĐ nặng có thể là yếu tố thuận lợi cho đỏ da toàn thân

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định

VDCĐ là bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, thay đổi theo từng độ tuổi

vì vậy chẩn đoán phải dựa vào nhiều triệu chứng, yếu tố liên quan và từng giai đoạn Có rất nhiều bộ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh như bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của hội bác sĩ gia đình Mỹ năm 1999 với 4 tiêu chuẩn chính và 15

tiêu chuẩn phụ, bộ tiêu chuẩn của Williams và cộng sự, bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka được xây dựng năm 1970 và cải biến năm 1980.Trong đó bộ tiêu chuẩn của Hanifil và Rajka là bộ tiêu chuẩn phổ biến nhất, được đa số các nhà Da liễu học sử dụng

Bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka (Xem mục 2.1.1): có 4 tiêu chuẩn chính và 23 tiêu chuẩn phụ Một người được chẩn đoán VDCĐ khi có ít nhất

3 triệu chứng chính + 3 triệu chứng phụ [10, 11]

1.1.5.2 Chẩn đoán mức độ bệnh

Để chẩn đoán mức độ bệnh có nhiều thang điểm được sử dụng: TIS (Three Item Severity) chỉ dựa vào 3 triệu chứng và là thang điểm đơn giản sử dụng trong lâm sàng [28], EASI (Eczema Area and Severity Index), IGA (Investigator’s Global Assessment), SASSAD (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis), SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), và Rajka & Langeland (Rajka & Langeland severity score) [29], Nottingham Eczema Severity Score (NESS) [30] Trong đó SCORAD là thang điểm đầy

đủ hay được sử dụng trong các nghiên cứu [31, 32]

Thang điểm SCORAD (xem mục 2.2.4.1)

- Thuốc bôi corticosteroid: là lựa chọn đầu tay trong điều trị chống

viêm cho VDCĐ Do có nhiều nguy cơ tiềm tàng, hầu hết các thầy thuốc chỉ dùng cocticosteroid để điều trị các đợt bùng phát cấp tính của bệnh Tuy nhiên theo những nghiên cứu gần đây thấy rằng ngoài việc bôi hàng ngày cho đến khi tổn thương da lành thì nên duy trì 2 lần trong 1 tuần cho vùng da lành có nguy cơ tái phát bệnh Dùng corticosteroid hoạt tính thấp cho các vùng da mỏng: mặt, sinh dục và các nếp gấp [1]

Kết hợp bôi corticosteroid với chất dưỡng ẩm làm giảm liều corticosteroid, giảm tác dụng phụ [1, 33]

- Kháng sinh tại chỗ: để diệt tụ cầu vàng và đã được chứng minh có

hiệu quả với VDCĐ trong nhiều nghiên cứu Nhược điểm của kháng sinh tại chỗ là hay gây kích thích da Việc kết hợp thuốc kháng sinh và corticosteroid tại chỗ làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ kháng thuốc [1]

- Chất ức chế calcineurin tại chỗ: gồm tacrolimus và pimecrolimus có

lợi thế không bị teo da nên là sản phẩm dùng để thay thế corticosteroid [1, 3] Chất ức chế calcineurin còn đặc biệt được chỉ định ở vùng da mỏng, nhạy cảm Trong nhiều ngiên cứu lâm sàng cho thấy chúng có tác dụng điều trị VDCĐ: giảm ngứa và các triệu chứng da, giảm độ nặng của bệnh và kéo dài khoảng cách giữa các đợt tái phát [3]

- Quang trị liệu: được chỉ định cho VDCĐ ở các mức độ bệnh Sử dụng

các tia UVA, UVB dải hẹp hoặc kết hợp UVAB để bổ xung cho điều trị VDCĐ [1]

1.1.6.4 Các thuốc dùng toàn thân

- Thuốc kháng histamin: là điều trị hỗ trợ kinh điển cho VDCĐ tuy

vậy cơ chế tác dụng vẫn chưa được chứng minh [27] Nhiều tài liệu trên thế giới lại thấy việc giải phóng histamin từ dưỡng bào tại da không bao quát được hết nguyên nhân gây ngứa trong VDCĐ do kháng histamin H1 không có hiệu quả nhiều trong việc kiểm soát ngứa của VDCĐ Nghiên cứu gần đây thấy có vai trò của thụ thể H4 trong sinh bệnh học da VDCĐ gợi ý rằng histamin có 1 phần vai trò Điều trị kháng histamin chủ yếu đường uống vì thuốc bôi dễ gây mẫn cảm da [1, 21]

- Kháng sinh toàn thân: chống tụ cầu vàng rất có hiệu quả trong VDCĐ

đặc biệt với thương tổn lan rộng Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào tình hình kháng thuốc tại thời điểm đó [3]

- Corticosteroid toàn thân: Do có nhiều tác dụng phụ nên hiếm khi

được chỉ định trong VDCĐ [3] Chỉ sử dụng trong trường hợp bệnh nặng, tổn thương lan rộng hoặc kháng trị

- Các thuốc ức chế miễn dịch đường uống: Gồm cyclosporine, chất

chống chuyển hóa như methotrexat, azathioprin, mycophenolate mofetil dùng cho bệnh nhân nặng không đáp ứng hoặc chống chỉ định với corticosteroid sử dụng toàn thân Khi sử dụng phải theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ [1]

- Vitamin D: một số nghiên cứu gợi ý đến vai trò của vitamin D đường uống với miễn dịch tự nhiên trên bệnh nhân VDCĐ [36]

- Thuốc Bắc [37]

1.2 Chăm sóc da VDCĐ

VDCĐ là bệnh thường gặp, bệnh khởi phát sớm, dai dẳng hay tái phát Nguyên nhân bệnh là sự tương tác giữa yếu tố cơ địa và các tác nhân kích thích từ môi trường sống Vì vậy trong quá trình điều trị bệnh vấn đề chăm sóc da đúng cách và bảo vệ da khỏi các yếu tố kích thích rất quan trọng giúp làm hạn chế phát bệnh, giảm thời gian dùng thuốc và giúp cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VDCĐ tốt hơn

Các yếu tố làm tăng khô da hoặc làm tăng gãi làm VDCĐ nặng lên Hiểu biết và kiểm soát các yếu tố thuận lợi này là điều cần thiết để điều trị thành công VDCĐ

1.2.1 Hạn chế tác động của các yếu tố kích thích

- Các yếu tố tiếp xúc

+ Xà phòng và các chất tẩy rửa (xem mục 1.2.2)

+ Tránh dùng đồ len, tránh tiếp xúc với các hóa chất công nghiệp và gia dụng

- Dị nguyên thức ăn

Có sự liên quan giữa sự đa dạng trong chế độ ăn trong 4 tháng đầu (chậm

ăn dặm) và phát bệnh VDCĐ Ngứa giảm và tổn thương da cải thiện đáng kể Chế độ ăn phải theo lời khuyên hợp lý của chuyên gia dinh dưỡng nhi khoa để chắc rằng không chứa dị nguyên nhưng phải cung cấp đầy đủ dinh dưỡng

- Dị nguyên hô hấp

Bệnh nhân VDCĐ nhạy cảm với mạt bụi nhà, do đó việc kiểm soát yếu

tố môi trường bao gồm cả việc giảm dị nguyên mạt bụi nhà Trong một số nghiên cứu có kiểm soát, sử dụng màng bọc không thấm nước cho gối, đệm, chăn ga cho thấy có cải thiện VDCĐ trên bệnh nhân có IgE đặc hiệu với kháng nguyên mạt bụi nhà Dùng máy hút bụi thường xuyên cũng giúp làm giảm dị nguyên mạt bụi nhà [11]

Hạn chế tiếp xúc với vật nuôi đặc biệt là mèo

- Xà phòng và sữa tắm thông thường

Tắm, rửa bằng xà phòng hoặc các sản phẩm chứa xút làm tăng pH trên

bề mặt da do đó làm tăng hoạt tính của các men thủy phân protein nội sinh Ngoài ra các sản phẩm này mất lớp lipid trên da gây khô da, từ đó làm suy yếu thêm hàng rào bảo vệ da Trẻ bị VDCĐ nên tránh tiếp xúc với xà phòng và chất tẩy rửa, thay thế bằng các sản phẩm không chứa xút, không kích thích da

Xà phòng chứa chất kháng khuẩn tuy gây kích thích da nhưng lại có tác dụng làm giảm xâm nhập của tụ cầu vàng và cải thiện lâm sàng rõ so với loại

xà phòng đơn thuần do đó việc sử dụng còn cân nhắc [11]

- Nước sạch

Tắm chỉ bằng nước sạch có ưu điểm không gây kích ứng da, không gây mất lớp lipid làm khô da, dễ sử dụng nhưng không giải quyết được vấn đề làm sạch da, hạn chế sự xâm nhập của tụ cầu vàng

Nước cứng (chứa trên 3 mili gam đương lượng canxi hoặc magie ion hóa) được cho là gây kích ứng da trong VDCĐ [4] Tuy vậy nghiên cứu gần đây lại không thấy liên quan giữa việc tắm nước cứng và VDCĐ [38]

- Sữa tắm dưỡng ẩm da

Do không chứa xút nên không làm tăng pH da, không gây tăng hoạt tính của men thủy phân protein vì vậy không làm suy yếu thêm hàng rào da Hương liệu ít được sử dụng trong sản phẩm này nên cũng ít gây kích ứng da Ngoài ra các sản phẩm này có chứa các chất làm ẩm da nên khắc phục được phần nào vấn đề khô da trong VDCĐ (Xem mục 1.2.3.1) Đặc biệt, các sản phẩm tắm dành riêng cho trẻ VDCĐ thường được bổ xung thêm nhiều thành phần đặc trị cho VDCĐ như: chất chiết xuất từ lúa mạch, ceramid, bổ xung chất cắt nhỏ filaggrin

Một số sữa tắm dưỡng ẩm cho VDCĐ:

+ Cetaphil cleanser của Galderma

+ Cetaphil restoraderm body wash cũng của Galderma: có bổ xung chất cắt nhỏ filaggrin giúp phục hồi yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên của da và cung cấp hỗn hợp chất bề mặt làm sạch dịu nhẹ từ công nghệ Miracare

+ Physiogel của Stiefel

+ A-dema gel cleanser của Pierre Fabre có chứa chất chiết xuất lúa mạch, bổ xung độ ẩm và làm dịu da

- Các loại cây cỏ

Tắm bằng các cây cỏ là thói quen truyền miệng của các bà, các mẹ ở nước ta Việc tắm bằng chanh hay các lá cây, hay hoa khác được một số trang mạng phổ biến như: trang chuabenhtannhang có giới thiệu việc tắm lá trầu không để điều trị VDCĐ; trang bacsiVIEMDA có hướng dẫn chữa VDCĐ bằng lá khế và lá đơn đỏ vv… Trong cuốn Những cây thuốc và vị thuốc Việt Nam của tác giả Đỗ Tất Lợi cũng đưa ra lá khế giã đắp có tác dụng chữa lở loét sưng đau do dị ứng [39]

Thực tế thì nhiều cây cỏ có tính kích thích da nhất định như: khế có a xít khali oxalat, chanh có a xit citric, chè có tính sát khuẩn mạnh có thể gây kích thích da và làm săn se da gây khô da vv có thể gây tăng nặng bệnh VDCĐ

1.2.3 Bổ xung độ ẩm cho da

Chất làm ẩm da (Moisturizers) là gì?

Là những chất giúp da duy trì độ ẩm Đó không phải là những chất thêm nước vào da mà là chất giúp da ngăn ngừa hoặc làm giảm đi sự bay hơi nước qua da

1.2.3.1 Thành phần cấu tạo của sản phẩm dưỡng ẩm

Sản phẩm dưỡng ẩm da có thể ở dạng lotion, kem hoặc mỡ [4], chứa hoạt chất giữ ẩm Các chất làm ẩm da bao gồm chất làm mềm da (emollients), chất làm ẩm da (humectants), chất hút giữ ngăn ngừa mất nước qua da (occlusives) và chất hỗn hợp (miscellaneous) [40]

Chất hút giữ: giúp giảm mất nước qua thượng bì bằng việc hình thành

lớp kỵ nước trên bề mặt da Các hợp chất này có thể được sử dụng như chất giữ ẩm nhẹ cho da Có nhiều loại hợp chất hút giữ như petrolatum, dầu khoáng và chất bắt nguồn từ silicone [41] Petrolatum là chất giữ ẩm hiệu quả nhất giảm mất nước qua da tới 99% [42] Tuy nhiên nhược điểm là gây cảm

giác nhầy mỡ Dầu khoáng cho cảm giác dễ chịu hơn nhưng chỉ giảm mất nước qua da 30% Lanonin cũng không thường xuyên được sử dụng do tiềm tàng nguy cơ gây dị ứng [43] Chất có nguồn gốc Silicone gồm dimethicone

và cyclomethicone ít gây cảm giác nhầy mỡ và giảm dị ứng, thường được sử dụng trong hình thái “oil-free” [40]

Chất làm ẩm: Là hợp chất của và nhóm hydrophilic hydroxyl có khả

năng hấp thụ và giữ nước, có thể dẫn nước từ trung bì vào thượng bì và cũng chuyển nước từ môi trường ngoài vào trong thượng bì nếu độ ẩm trên 70% [40] Sản phẩm dưỡng ẩm chứa đơn độc chất hút ẩm có thể tăng mất nước qua thượng bì bằng hấp thụ và bốc hơi nước vào môi trường nếu độ ẩm giảm Vì vậy trong sản phẩm dưỡng ẩm thường kết hợp chất hút ẩm với chất hút giữ Thành phần của chất hút ẩm hợp lý là: glycerin, acid lactic, propylene glycol, butylene glycol, pantheno, sodium và ure [44]

Chất làm mềm da: Là hoạt chất khi hoạt động có thể lấp đầy các vết

nứt giữa các tập hợp tế bào sừng đang bong ra, giúp cải thiện tình trạng của

da, tạo sự mềm mịn và đàn hồi của bề mặt da Thậm chí dù không liên quan đến việc giảm mất nước qua da nhưng một số chất làm mềm da vẫn có chất hút giữ hoặc chất hút ẩm[40] Các chất làm mềm da dạng cồn gồm: cetyl, stearyl, octyl, dodecanol, hexyl dodecanol và oleyl alcohol tạo ra sợi mịn cho kết cấu bề mặt da Chất mềm da dạng ester là oley oleate, otyl sterarat, isopropyl, myristate, steraryl isononanoate và PEG-7 glyceryl cocoate [43] Trong các sản phẩm dưỡng ẩm da, ngoài 3 nhóm hoạt chất chính còn có thể được bổ xung các hoạt chất khác: chất chống viêm, butyrospermumceramid (shea butter - bơ của quả bơ), bột lô hội, bisabolol, glycyrrhetinic acid, niacinamid, kẽm gluconate [45]

Chất chiết xuất của bột yến mạch đã được sử dụng làm dịu da và cải thiện bệnh VDCĐ và các bệnh khô da, ngứa da khác Sản phẩm có hiệu quả với cả trẻ ấu thơ, trẻ em và người lớn [46]

Đặc biệt trong các sản phẩm dưỡng ẩm dành cho người VDCĐ, các nhà sản xuất thêm vào các thành thần là chất cắt nhỏ filaggrin, ceramid [47, 48]

- Physiogel dạng kem và lotion của Stifel

- A-dema exomega, A-dema demalibour hay A-dema skin care là các loại kem dưỡng ẩm của hãng Pierre Fabre có chứa chất chiết xuất từ yến mạch

1.2.3.3 Cách sử dụng sản phẩm dưỡng ẩm

- Dùng ngay (trong vòng 5 phút) sau khi tắm [49] hoặc rửa mặt

- Nên bôi nhiều lần trong ngày (ít nhất là 2 lần)

- Lượng bôi phải đủ làm mềm da, bổ xung độ ẩm nhưng cũng không nên bôi quá dày vì lượng sản phẩm thừa ra có thể làm bí da hoặc gây cảm giác nhờn ướt khó chịu

- Việt Nam thuộc khí hậu nhiệt đới nóng ẩm Trong các tháng mùa hè

độ ẩm không khí tăng cao trời nóng làm tăng tiết mồ hôi làm độ ẩm của da cũng tăng Ngoài ra sự tăng tiết mồ hôi có thể làm tăng ngứa, tăng cào gãi làm nặng thêm tổn thương VDCĐ nên việc dùng dưỡng ẩm vào mùa hè cần cân nhắc

1.3 Một số nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ

1.3.1 Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ trên thế giới

Hon K.L và cộng sự (2005) điều tra về thói quen tắm ở trẻ VDCĐ được điều trị tại khoa lâm sàng bệnh da trẻ em bệnh viện trường đại học, Hồng Kông [50]

Trong một nghiên cứu của Breternitz M và cộng sự (2008) cũng thấy

tầm quan trọng của dưỡng ẩm trong điều trị VDCĐ [51]

Charles Chiang và Lawrence F Eichenfield (2009) lượng giá sự kết hợp tắm và/hoặc giữ ẩm trong bổ xung nước cho da của bệnh nhân VDCĐ có nghiên cứu các nhóm bệnh nhân: nhóm chỉ tắm không dưỡng ẩm, nhóm kết hợp tắm với dưỡng ẩm và nhóm sử dụng dưỡng ẩm nhưng không tắm Kết quả cho thấy nhóm chỉ sử dụng dưỡng ẩm mà không tắm cho hiệu quả cao nhất, nhóm tắm không kết hợp giữ ẩm có hiệu quả thấp nhất [52]

Nghiên cứu của Na J.I., Hwang J.S., Park H.J và cộng sự (2010) về một loại dưỡng ẩm mới chứa hạt lipid sinh lý làm giảm VDCĐ cho thấy sau 4 tuần điểm SCORAD và triệu chứng thông thường của VDCĐ giảm rõ rệt [53] Hon K.L và cộng sự (2010) khảo sát việc sử dụng kem ẩm ở bệnh nhân VDCĐ Tác giả nghiên cứu 48 trẻ VDCĐ có sử dụng cocticoid, kháng histamin và kem dưỡng ẩm Kết quả nghiên cứu cho thấy độ khô da cải thiện nhưng điểm SCORAD không thấy cải thiện rõ rệt sau 2 tuần [54]

Giordano-Labadie F và cộng sự (2011) nghiên cứu sữa dưỡng ẩm mới

có tác dụng trong VDCĐ với giảm SCORAD rõ rệt cùng với giảm triệu chứng khô da và ngứa cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống [55]

Simpson E và cộng sự (2012) sử dụng Cetaphil Restoraderm Skin Restoring Body Wash and Cetaphil Restoraderm Skin Restoring Moisturizer cho trẻ VDCĐ thấy tỷ lệ không khô da tăng lên sau 4 tuần [56]

Fowler J.F và cộng sự (2012) nghiên cứu về loại dưỡng ẩm chứa chất chiết xuất từ lúa mạch thấy triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VDCĐ giảm

rõ rệt về điểm EASI, triệu chứng khô da, ngứa và cải thiện chất lượng cuộc sống [46]

Gelmetti C và cộng sự (2012) sử dụng dưỡng ẩm 2 lần 1 ngày trong 3 tháng cho người bị VDCĐ thấy điểm SCORAD, triệu chứng ngứa và khô da giảm rõ rệt [57]

Hon K.L và công sự (2013) cũng sử dụng sữa tắm và dưỡng ẩm có chứa ceramid và yếu tố dưỡng ẩm cho 24 trẻ VDCĐ thấy SCORAD trung bình và

độ bổ xung nước cho da (skin hydration ) được cải thiện [58]

Teresa M Weber và cộng sự (2015) nghiên cứu 2 loại kem ẩm Eucerin Body Crème và Instant Therapy có tác dụng đặc biệt bổ xung độ ẩm và hồi phục hàng rào da cũng như giảm triệu chứng của VDCĐ [59]

1.3.2 Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ở Việt Nam

Nguyễn Hữu Sáu, Trịnh Minh Trang (2015) nghiên cứu về hiệu quả điều trị khô da trong VDCĐ bằng Eucerin senitive skin, pH 5 Washlotion và Eucerin Dry skin smoothing lotion 12% omega Nghiên cứu cho thấy tình trạng khô da của bệnh nhân đã giảm mạnh với trên 83% bệnh nhân đáp ứng tốt sau 4 tuần điều trị, đồng thời triệu chứng cơ năng (ngứa, mất ngủ) giảm rõ rệt với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gia đình cải thiện đáng kể [60] Nguyễn Thị Thoa (2015) trong khóa luận tốt nghiệp khảo sát kiến thức người mẹ về VDCĐ ở trẻ dưới 2 tuổi thấy 83.9% biết về kem dưỡng ẩm, tỷ lệ tắm nước lá là 61.3%, 71% không cho trẻ gãi, chà xát tổn thương Sự hiểu biết của các bà mẹ không có sự khác biệt giữa các nhóm trình độ văn hóa, không có sự khác biệt về vùng sống [61]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 182 bệnh nhân trẻ em (≤ 12 tuổi) bị VDCĐ đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương trong giai đoạn từ 12/2014 - 5/2015 và từ 9/2015 - 11/1015 (không lấy số liệu vào 3 tháng mùa hè)

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán VDCĐ dựa vào lâm sàng theo bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka 1980 trong đó bệnh nhi phải đạt ≥ 3 triệu chứng chính và ≥ 3 triệu chứng phụ

- Bốn triệu chứng chính

1) Ngứa

2) Hình thái phân bố điển hình

- Trẻ em: Mụn nước tập trung thành đám ở mặt

- Trẻ lớn và người lớn: Các mảng lichen hóa thường ở nếp gấp

3) Viêm da mạn tính hoặc tái phát

4) Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị bệnh cơ địa như: hen phế quản, viêm mũi dị ứng, VDCĐ

- 23 triệu chứng phụ

1) Khô da

2) Vảy cá thông thường

3) Phản ứng da tức thì

18) Ngứa khi ra mồ hôi

19) Không chịu được len và chất hòa tan mỡ

20) Dày sừng nang lông

21) Dị ứng thức ăn

22) Tiến triển của bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố tinh thần và môi trường 23) Da vẽ nổi trắng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Cả 2 mục tiêu

- Trẻ ≤ 12 tuổi, được chẩn đoán xác định VDCĐ

- Có người đưa đi khám là cha/mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp, hợp tác và nhớ được chế độ chăm sóc da của bệnh nhi trong vòng 2 tuần từ thời điểm đến khám bệnh

- Đồng ý tham gia

- Mục tiêu 2

- Chỉ chọn bệnh nhân VDCĐ mức độ nhẹ và vừa

- Trẻ và người chăm sóc đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã được điều trị thuốc bôi hoặc uống kháng sinh, cocticoid và các thuốc ức chế miễn dịch trong vòng 7 ngày trước đó

- Mắc các bệnh da khác như ghẻ, nấm da, nhiễm vi khuẩn hoặc vi rút

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Kem fucidinH của Leo Pharma có chứa hydrocortisone và acid fucidic

- Siro aerius của Schering Plough với hoạt chất desloratadin

- Sữa tắm cetaphil cleanser của Galderma

- Dưỡng ẩm a-dema exomega của Piere Fabre

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Mục tiêu 2: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh

2 2 2 1 1 1 2

/ 1 2

) (

2

p p

q p q p z pq Z

n1: cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu

n2: cỡ mẫu của nhóm đối chứng

Z1-β: lực mẫu (80%)

P1: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt (ước lượng p = 80%)

P2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm chứng đạt tốt (ước lượng p = 60%) P: (p1+p2) / 2

q: 1-p

Kết quả tính cỡ mẫu mỗi nhóm n1 = n2 = 31 bệnh nhân

2.3.3 Các bước tiến hành

Khám bệnh nhân, chẩn đoán xác định bệnh, làm bệnh án nghiên cứu

2.3.3.1 Xác định đặc điểm của trẻ và người chăm sóc

- Tuổi: chia 2 nhóm: + < 2 tuổi (infantile phase-thời kỳ thơ ấu)

+ 2-12 tuổi (childhood phase-thời kỳ trẻ em)

- Giới: nam hay nữ

- Địa dư: nông thôn hay thành thị

- Tuổi của người chăm sóc trẻ: chia 4 độ tuổi

+ <30 tuổi

+ 30-39 tuổi

+ 30-49 tuổi

+ ≥50 tuổi

- Trình độ của người chăm sóc trẻ, chia 4 nhóm

+ Tiểu học: học hết tiểu học hay cấp 1theo hệ giáo dục cũ

+ THCS: học hết THCS hay cấp 2 theo hệ giáo dục cũ

+ PTTH: học hết PTTH hay cấp 3 theo hệ giáo dục cũ

+ TC, CĐ, ĐH: Học hết trung cấp, cao đẳng, đại học và trên đại học

- Đánh giá mức độ bệnh theo SCORAD

SCORAD = A/5 + 7B/2 + C Trong đó:

+ A: độ lan rộng của thương tổn tính bằng “luật số 9” theo % diện tích cơ thể + B: mức độ tổn thương, được đánh giá bằng các triệu chứng ban đỏ,

sẩn/phù, tiết dịch/vảy tiết, xước da, lichen hóa và khô da ở vùng không có tổn thương Sử dụng thang điểm 0-3 để tính cho mỗi triệu chứng trên và B là tổng điểm của các triệu chứng