Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương ngực kín tại bệnh viện đa khoa xanh pôn hà nội giai đoạn 2012 2014

Các m tràn máu màng ph i trên phim Xquang .... Áp lực trong khoang màng ph i là áp lực âm tính, kho ng từ -5mmHg t i -10mmHg tùy thì hút vào hay thở ra... khoang màng ph i gây tràn máu m

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

:

-

- -

-

-

-

- Khoa ph u thu t lồng ngực b nh vi n Xanh Pôn

Cu i cùng, tôi xin gửi l i bi i v và con trai tôi, nhữ

ỡ tôi trong quá trình hoàn thành lu

N , 23 11 2015

a riêng tôi ,

ự

N 11 ăm 015

MỤC LỤC

ẶT VẤN Ề 1

ƯƠN 1: TỔNG QUAN 3

1.1 KHÁI NIỆM 3

1.2 Ơ LƯỢC LỊCH SỬ VÀ ÌN ÌN IỀU TRỊ CHẤN ƯƠN N ỰC 3 1.2.1 Trên th gi i 3

1.2.2 Ở Vi t nam 6

1.3 Ơ Ở CỦA IỀU TRỊ CHẤN ƯƠN N ỰC KÍN 8

1.3.1 Gi i ph u lồng ngực 8

1.3.2 Sinh lý hô h p 11

1.4 NHỮNG TỔN ƯƠN IẢI PHẪU TRONG CHẤN ƯƠN NGỰC KÍN 12

1.4.1 T ực 12

1.4.2 T i 13

1.4.3 T ng 13

1.4.4 T i h p 14

1.5 ẢN ƯỞNG CỦA NHỮN ƯƠN ỔN ỐI VỚI Ơ Ể 14

1.5.1 Những nguyên nhân c a thi u ô xy 14

1.5.2 Những h u qu c a thi u ô xy 16

1.6 CHẨN OÁN 17

1.6.1 Tri u ch ng lâm sàng 17

1.6.2 Tri u ch ng c n lâm sàng 18

1.6.3 Các h i ch ng gặp trong ch ực kín 19

1.7 IỀU TRỊ 21

1.7.1 Nguyên t c chung 21

1.7.2 u 21

1.7.3 ều trị thực thụ 21

ƯƠN 2: ỐI ƯỢN VÀ ƯƠN Á N HIÊN CỨU 25

2.1 ỐI ƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa ch n b nh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ 25

2.2 ƯƠN Á N IÊN CỨU 26

2.2.1 Thi t k nghiên c u 26

2.2.2 c ti n hành nghiên c u 26

2.2.3 N i dung nghiên c u 26

2.2.4 Xử lý s li u 33

ƯƠN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Ặ IỂM CHUNG 34

3.1.1 Phân b b nh nhân theo gi i 34

3.1.2 Phân b b nh nhân theo nhóm tu i 35

3.1.3 Phân b b nh nhân theo nghề nghi p 35

3.1.4 Phân b b e 36

3.1.5 Nguyên nhân tai n n 36

3.1.6 Vị trí t 37

3.1.7 Phân lo i t n 37

3.1.8 n v n chuyể n b nh vi n 37

3.1.9 Th i gian từ khi bị tai n n khi vào vi n 38

3.1.10 T i ph u b nh 38

3.2 Ặ IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 43

3.2.1 ặ ểm lâm sàng 43

3.2.2 ặ ểm c n lâm sàng 47

3.3 IỀU TRỊ 55

3.3.1 u 55

3.3.1.1 Tuy u 55

3.3.2 C p c u t i b nh vi n Xanh Pôn 57

3.3.3 ều trị ph u thu t 57

ƯƠN 4: BÀN LUẬN 77

4.1 Á Ế Ố DỊ 77

4.1.1 Gi i 77

4.1.2 Tu i 77

4.1.3.NGUYÊN NHÂN 78

4.1.4 ÌN ÌN IỀ Ị N I ỆN VIỆN AN N 79

4.2 TỔN ƯƠN IẢI PHẪU 79

4.2.1 T ồng ngực 79

4.2.2 T i 80

4.2.3 Các t i h p 81

4.3 Ặ IỂM LÂM SÀNG 82

4.3.1 Tri u ch ng toàn thân 82

4.3.2 Tri u ch 83

4.3.3 Tri u ch ng thực thể 83

4.3.4 Ch c dò màng ph i 84

4.4 Ặ IỂM CẬN LÂM SÀNG 85

4.4.1 X quang ngực 85

4.4.2 Siêu âm màng ph i 89

4.4.3 C t l p vi tính ngực 90

4.4.4 Xét nghi m máu 90

4.5 Ơ ỨU 90

4.6 PHẪU THUẬT 92

4.6.1 D i 92

4.6.2 Mở ngực 100

4.6.3 M ng 101

4.6.4 Các ph u thu t ph i h p thực hi 102

4.7 IỀU TRỊ SAU MỔ 103

4.8 KẾT QUẢ IỀU TRỊ 104

4.9 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN AN ẾN KẾT QUẢ IỀU TRỊ 106

KẾT LUẬN 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC B NG

B ng 3.1 Phân b b nh nhân theo nhóm tu i 35

B ng 3.2 Phân b b nh nhân theo nghề nghi p 35

B ng 3.3 Phân b b e 36

B ng 3.4 Phân b theo nguyên nhân tai n n 36

B ng 3.5 Vị trí t 37

B ng 3.6 Phân lo i t 37

B ng 3.7 n v n chuyển b n b nh vi n 37

B ng 3.8 Phân b theo th i gian từ khi bị tai n n khi vào vi n 38

B ng 3.9 T ồng ngực 38

B ng 3.10 T i 39

B ng 3.11 T ụng ph i h p 40

B ng 3.12 T não ph i h p 41

B ng 3.13 T p ph i h p 42

B ng 3.14 H i ch ng suy hô h p 43

B ng 3.15 H i ch ng s c 43

B ng 3.16 H i ch ng khác 44

B ng 3.17 Tri u ch 44

B ng 3.18 Tri u ch 45

B ng 3.19 Ch c dò màng ph i 46

B 3.20 ặ ểm chung c a X quang ngực 47

B ng 3.21 T ồng ngực 47

B 3.22 ặ ểm chung c n 48

B ng 3.23 S ở m t bên ngực 49

B ng 3.24 S l n gặp ở m ị gãy 50

B ng 3.25 Hình thái và vị trí khoang màng ph i có t 51

B ng 3.26 M t i trên phim X quang ngực khi

vào vi n 52

B ng 3.27 Siêu âm khi vào vi n 53

B ng 3.28 C t l p vi tính ngực 54

B ng 3.29 Xét nghi m máu 54

B ng 3.30 Tuy u 55

B ng 3.31 Bi c u 56

B ng 3.32 C p c u t i b nh vi n Xanh Pôn 57

B 3.33 ặ ểm chung c a ph u thu t d i 58

B 3.34 ặ ểm cụ thể c a ph u thu t d i 59

B 3.35 L ng máu hút ra khi DLMP 60

B 3.36 L ng máu hút ra trung bình khi DLMP 60

B ng 3.37 Hình nh X quang kiể c khi rút d 61

B ng 3.38 Sai sót và bi n ch ng c a ph u thu t DLMP 62

B ng 3.39 Các các bi n pháp xử trí sai sót và bi n ch ng 63

B ng 3.40 Th i gian từ khi vào vi n khi ph u thu t 63

B ng 3.41 Th i gian trung bình 64

B ng 3.42 Th i gian theo dõi trung bình 64

B ng 3.43 Th ể d 64

B ng 3.44 Th ều trị trung bình 65

B 3.45 ặ ểm chung c a ph u thu t mở ngực 66

B 3.46 ặ ểm cụ thể c a ph u thu t mở ngực 67

B 3.47 ều trị m ng 68

B ng 3.48 Các ph u thu t ph i h p 69

B ng 3.49 Sử dụng thu c sau m 70

B ng 3.50 ó 70

B ng 3.51 K t qu ều trị 71

B 3.52 ặ ểm nhóm b nh nhân tử vong 72

B ng 3.53 Liên quan giữa nhóm tu i và nguyên nhân tai n n 73

B ng 3.54 Liên quan giữa k t qu ều trị và nguyên nhân tai n n 74

B ng 3.55 Liên quan giữa k t qu ều trị và nhóm tu i 75

B ng 3.56 Liên quan giữa th i gian vào vi n khi m v i k t qu ều trị 76

DANH MỤC BIỂU Ồ

Biể ồ 3.1 Phân b b nh nhân theo gi i tính 34 Biể ồ 3.2 Phân b u thu t 57 Biể ồ 3.3 K t qu ều trị 71

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Gi i ph u lồng ngực 10

Hình 1.2 T i ph u trong ch ực 14

Hình 1.3 Các m tràn máu màng ph i trên phim Xquang 18

Hình 1.4 Kỹ thu ặt d i 23

4.1 n 2 bên 87

Hình 4.2 Tràn máu tràn khí màng ph i 88

Hình 4.3 Hai d i m t khoang màng ph i 95

Hình 4.4 Còn dịch màng ph c khi rút d 97

Hình 4.5 Vị í ặt d i sai 98

Hình 4.6 Vị í ặt d i sai 99

n n giao thông, tai n ng và tai n n sinh ho t [1],[3],[4],[6], ặc bi t nguyên nhân do tai n e i gian [3], [18] CTNK do tai n ng là t ặ ử vong cao

T i Hoa k c công nghi p phát triển kho ng 70% s ch t do tai n n

ó N ó 25% ực ti p gây tử vong [1],[2],[4],[7],[8]

p làm cho tình tr ng b nh nhân tr m tr c c p c u

ó c t p [1], [2],[3],[4],[5]

ều trị ph u thu t CTNK ch y u là DLMP t i thiểu, chỉ ịnh mở ngực h n

ch tùy thu c tình tr ng lâm sàng khi vào vi n hoặc qua the õ ng máu,

ti p nh ều trị b nh nhân ch ực ở khu vực n i thành và t t

c các qu n, huy n c a thành ph Tuy nhiên, nhữ có nghiên c u nào u qu c a công vi c và rút ra những kinh nghi m cho công tác chẩ ều trị Vì v y, chúng tôi ti n hành nghiên c u

“Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương ngực kín tại bệnh viện

đa khoa Xanh Pôn- Hà nội giai đoạn 2012-2014” v i hai mục tiêu:

Nh xét đặ đ ểm lâm sàng và c n lâm sàng của bệnh nhân CTNK tại bệnh việ đa kh a Xa h Pô a đ ạn 2012-2014

h kết qu đ ều trị và một số yếu tố ê q a đến kết qu đ ều trị bệnh nhân CTNK tại bệnh việ đa kh a Xa h Pô a đ ạn 2012-2014

C Ư G 1 TỔNG QUAN

KHÁI NIỆM

Ch ực kín (CTNK) là m t nhóm các c p c u ngo ng gặp bao gồm các t ự ực v n kín và khoang màng ph i không khí bên ngoài CTNK có nhiều thể

b nh v i tên g i và m nặng, nhẹ khác nhau, ó ng gặp nh t là tràn máu tràn khí màng ph i, tràn máu màng ph i, tràn khí màng ph i và

m ng

C ý ặt tên các thể b ỉ mang tính ch i, thể

hi n sự khác bi t giữa các thể b nh về n chính gây ra r i lo n sinh lý

hô h p, m t vài tri u ch ng lâm sàng, quy trình và cách th ều trị ngo i khoa Còn về b n ch ều là sự k t h p c a hàng lo

nhân bị n trong CTNK Kho ng th kỷ th c công

e ịt kín v ực hở cho những chi n binh La Mã bị Trong ghi chép về v ực ở th kỷ 13,

e t rằng nên khâu l i những v ực hở ể không cho không khí từ ngoài tràn vào Baron Larey, thày thu c c N e ũ

rõ giá trị c u m ng c a vi c bịt kín v ng hở c a ngực [1],[27]

1.2.1.2 Thời kỳ từ thế kỷ thứ 16 đến thế kỷ thứ 19

ở ngành gi i ph u có những ti n b v i các công trình c a Andres Vesale (1528-1562), Gabie Fallope (1514-1564) mà Jo V ề c p t i vi c chỉ ó í ực sau khi c t l c [28] Ambroise Paré cho rằng

ó í ự c 48-72 gi ể máu kh i tích tụ trong lồng ngực [28],[29]

Vào th kỷ 17 e ề nghị nên d i rửa xoang màng ph i các

b nh nhân bị m màng ph i N 1761 J e ề xu t vi ề phòng

m màng ph i bằng cách tháo máu qua lỗ v ự ặt b nh nhân

nằ ể máu ch y ra ngoài [28],[29]

Nửa cu i th kỷ 19 m t s ph u thu i, m t th thu ó ý ĩ ng tro ều trị ch ực Các tác gi làm

u tiên là Hewit ti n hành ở A 1876, Subbotin làm ở N 1888 Gothra Bulau làm ở 1891 [30] Tuy nhiên sự hiểu bi t về gi i ph u

và sinh lý c a màng ph nên vi c d ự ể iều trị tràn máu màng ph c áp dụng r ng rãi [29]

1.2.1.3 Thời kỳ chiến tranh thế giới lần thứ nhất (1914-1918)

Ở Ý, Henrie Bástiane và các h c trò c F ù

ch c hút không hoàn toàn, sau khi hút máu màng ph i thì l i vào khoang màng ph i m ng không khí bằng nửa s Sau 72 gi l i hút

cho t i khi s ch khoang màng ph i ở c n án

c a Chassaignac (1835), ù ể c m máu [28],[29]

1.2.1.4 Thời kỳ chiến tranh thế giới lần thứ hai (1939-1945)

Trong th i k này nh vi c tìm ra kháng sinh Penicyclline 1941

hồ L ều trị tràn máu màng ph i bằng cách ch c hút máu

ó e e vào màng ph i Cùng th i k i Anh-Mỹ

ch p v i máu màng ph ể tự t

qu ều trị không t t [28],[29]

1.2.1.5 Thời kỳ sau chiến tranh thế giới thứ 2 đến nay

Cùng v i sự ti n b c a ngành gây mê hồi s c, sự hiểu bi t ngày m t

ề gi i ph u, sinh lý hô h p và vi c phát hi n ra nhiều lo i kháng sinh

có ph r ng mà ngành ph u thu t lồng ngự ó ữ c ti n xa Tuy nhiên trong những cu c chi n tranh Triều tiên, chi n tranh

Vi t nam, thực tiễ ng minh rằng b nh nhân ch ực

và v ực có thể ều trị kh i bằ n là ch c hút hoặc d i [28],[29],[30]

Trong lịch sử ều trị tràn máu màng ph i, sự lựa ch n giữa hai th thu t ch c hút và d i qua m t q i l ể d n hoàn thi n

Trong cu c chi n tranh th gi i th hai ch y u áp dụ

ch c hút u c a cu c chi n tranh Triều tiên s ch c hút chi m tỷ

l 26% M t s tác gi Mỹ ũ ử dụ n l i

ử dụng ng nh , không hút liên tục nên dễ bị t c ng, c

h t máu và khí ra kh i khoang màng ph i dễ gây nên m màng ph i Vì v y Valle ch hi u qu Ch c hút và

kháng sinh vào khoang màng ph ều trị ch y u trong

ph … i k t qu t n nay ph u thu t n i soi lồng ngự ở nên ph

bi ở thành ph u thu ng quy ở nhiề c trên th gi i [31],[32],[33],[34]

1.2.2 Ở Việt nam

Lịch sử ều trị ch ực ở Vi c ghi nh n từ kháng chi n

ch ng Pháp qua vi ều trị v ự [28] Th i k này vi ều trị ch ự ó ng

ph i dựa theo quan ni ng trong khoang màng ph i có h u qu è é làm ngừng ch y máu nên ch ỉ ch c hút v i tràn máu màng ph i gây khó thở nặng Về mặt kỹ thu t là ch c hút ch m, không hút h t hoàn toàn [28],[29]

Trong th i gian kháng chi n ch ng Mỹ vi ều trị ch ực kín có

nhiều ti n b Nhữ ng h p tràn máu màng ph i ngoài chi ng

c ch c hút h t máu cho ph i nở, ở h c ch c hút hoặc

d n u ch y máu nhiều, ti p diễn thì có chỉ ịnh mở ngực [28],[29] Sau chi n tranh ch ng Mỹ, c ng h p tràn máu màng ph i do ch n

ự c ều trị bằng d i bằng ng d hút liên tục áp lự ể hút h t máu trong khoang màng ph ể ph i nở sát thành ngực, y m c nhiễm trùng và dày dính màng ph i [29]

Th i gian g ều trị ch ự ở nên chuẩn mực về c

ki n th c, trang thi t bị i nên tỷ l kh i b nh cao, ít bi n ch ng và

tử vong D i và hút liên tục v ều trị

b n, mở ngực chỉ c thực hi n v i những chỉ ịnh r t chặt chẽ [1],[10],[12],[19]

Cùng v i sự phát triển c a y h c trong khu vực và trên th gi i ph u thu t n i soi lồng ngự ũ c áp dụng từ 1996 i b nh vi n 103

và ngày càng trở nên ph bi ều trị ch ực từ các b nh

L p mỡ: dày hay m ng tùy từ ở phụ nữ trong l p mỡ ù c ngực

còn có hai tuy n vú phát triển

Lớp giữa hay lớp gian sườn: gồ a lồng ngực và các khoang

Th : c t o nên bởi c t s ng ngự õ c và ph n sau c a các

n lõm thành hai rãnh sâu và r ng ở hai bên

Thành bên: h c t o nên bở n và sụ cách nhau bở 11 n

Các kh p c a ngực: gồm có các kh n – c t s ng, các kh p c- n, các

kh n – sụ n, các kh p gian sụ n và các kh p sụn c c Các lỗ c a lồng ngực: các thành c a lồng ngực gi i h n m t rỗng g i là ngực, ngực có hai lỗ mở lên trên và xu i Lỗ ngực thông

c) Lớp trong hay lớp dưới xương: gồm có m c n i ngự ực và

n, trong cùng là ph m c thành, là ph n thành m c ph mặt trong lồng ngực

d) Cơ hoành: là m ồng ngực v i bụ

hoành có nhiều lỗ ể các t ng và m ch máu, th ừ ngực xu ng

bụ c l i

Hình 1.1 Gi i phẫu lồng ngực [4]

1.3.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

Gồm có h hô h p, h tu n hoàn và trung th t

Ph qu n chính: gồm ph qu n chính ph i và ph qu n chính trái.Mỗi ph

qu n chính phân chia nh d n t o nên cây ph qu n

Ph i: là c í a h hô h p, có hai ph i là ph i ph i và ph i trái nằm ở

hai bên lồng ngự ởi m t khoang g i là trung th t

Ph m c: là m t bao thanh m c b c l y ph i, t o thành m t túi khí kín Ph

m c gồm hai lá: ph m c t ng và ph m c thành bên ti p v i nhau quanh r n

ph i

Ph m c t ng là ph n thanh m c bao b c và dính chặt vào nhu mô ph i và r n

ph i,ph m c thành là ph n thanh m c ph mặt trong lồng ngực, áp sát mặt ngoài ph m c t ng và liên ti p v i ph m c t ng ở r n ph i

Các ngách ph m c:gồ ó n trung th t và ngách hoàng trung th t

Ổ ph m c: là m t khoang o ở giữa ph m c t ng và ph m c thành Bình

ng hai ph m c này áp sát vào nhau, có thể t lên nhau Mỗi ph i có

m t ph m c Hai ph m c ph i và trái không thông v i nhau

b) Hệ tuần hoàn: gồm có tim và các m ch máu

c) Trung thất: là m t khoang trong lồng ngực nằm giữa hai ph m c, là

a h u h t các thành ph n quan tr ng c a lồng ngực trừ hai ph i và màng ph i hai bên

1.3.2 Sinh lý hô hấp

1.3.2.1 Chức năng thông khí của phổi [3],[10],[27],[36],[37]

Ho c c a b máy gồ í i từ ng xung quanh vào ph i (hít ) í ũ ừ ph i ra (thở ra) Ho ng hít vào, thở ra ch y u dựa trên nguyên lý sau:

Sự thông thoáng c ng hô h p

1.3.2.2 Sinh lý màng phổi và khoang màng phổi [36],[37]

Khoang màng ph i là m t túi kín có hai lá: lá t ng dính chặt vào bề mặt ph i,

lá thành lót mặt trong lồng ngực Áp lực trong khoang màng ph i là áp lực âm tính, kho ng từ -5mmHg t i -10mmHg tùy thì hút vào hay thở ra Bình

i không có không khí mà chỉ có m t ít dịch (kho 1 ) ể t ều ki n cho lá thành và lá t ng có thể t lên nhau

m t cách dễ dàng trong các thì hô h p Dịch màng ph c ch ti t từ h

th ng mao m ch c a lá thành màng ph c h p thu vào h th ng mao

m ch trên lá t ng màng ph i Màng ph i còn có kh p thu khí, t 50ml t i 70ml trong m t ngày

1.4 NHỮNG TỔ Ư G GI I PHẪU TRONG CHẤ Ư G NGỰC KÍN

1.4.1 Tổ thươ th h ực[3], [7],[10],[11],[13]

Gãy xương sườn: có thể gãy m t hay nhiề ( t) M

di l ch c ó ể là gãy r n, di l ch ngang, di l ch chồng Máu ch y từ g i máu tụ i da và có thể ch y vào

khoang màng ph i gây tràn máu màng ph ó ể gây th ng màng ph i và ph i

Vỡ cơ hoành: ặp vỡ ái, hi m gặp bên ph i Do áp

lực âm tính c a khoang màng ph i nên máu máu, dịch và các t ng bị hút lên khoang màng ph i

1.4.2 Tổn thươ kh a m phổi[3] [7],[10],[11],[13]

Tràn khí khoang màng phổi (tràn khí màng phổi): khí tràn vào d n m t áp

lực âm trong khoang màng ph i, nhu mô ph i xẹp co dúm l i

Tràn máu khoang màng phổi (tràn máu màng phổi): máu tràn vào gây m t áp

lực âm trong khoang màng ph i, chèn ép vào ph i

Tràn máu – tràn khí màng phổi: là sự ph i h p c a hai lo i trên

1.4.3 Tổn thươ tạng [7],[10],[12],[27],[39]

Rách ph qu n

Tụ ụng gi p ph i, vỡ ph i, xẹp ph i

Ch ch máu l n

Hình 1.2 Tổ thươ i phẫu trong chấ thươ ực [21]

1 Rách nhu mô ph i 2 Tràn khí màng ph i 3 M n d ng 4 D p

ph 5 n 6 Tràn máu màng ph i 7 Thoát vị hoành 8 Vỡ khí qu n 9 Vỡ ng m ch ch ngực 10 Vỡ nhu mô ph i 11 Vỡ tim 12 Tràn máu màng tim 13 Vỡ 14 Vỡ thực qu n

1.4.4 Tổ thươ phối hợp

G u, c t s não, vỡ t ng khác

1.5 ƯỞNG CỦA NHỮ G Ư G Ổ ỐI VỚ Ể

Trong CTNK,t t c nhữ ều ở n hai ch

ch y u c ể: hô h p và tu n hoàn,c ều d n tình tr ng thi u ô xy

1.5.1 Những nguyên nhân của thiếu ô xy

1.5.1.1 Sự mất thăng bằng của thành ngực: ó M D ẽ d n tình tr ng

hô h c, tình tr ng này trên thực t ở sự thông khí c a ph i

ó M D t bên ngực thì lúc hít vào xu ng hút m ng

n vào trong gây nên hai h u qu : ph ó M D ẽ nở lên thì

v n xẹp, mặt khác do m t cân bằng giữa hai bên ph i mà trung th t bị hút sang bên lành làm ph ũ m nở lên Khi thở ra th tự c l i

Do tình tr ng trên mà khi hít vào không khí trong ph M D ch y sang

ph i di n, khi thở ra không khí bên ph ó M D l i vào bên có

M D , làm thành m t vòng luẩn quẩn c a kh i không khí cặ tình tr ng thi u ô xy, thừa cac bô níc; không khí bị t c l i trong khi thở gây

tr tu n hoàn, vì máu từ ĩ ch ch khó trở về ng tim

gi n ph í ng thi u ô xy ngày càng nặng Do thi u ô

xy mà b nh nhân ph i thở i lo n do hô h c và trung

th t l c i càng nghiêm tr

1.5.1.2 Tràn máu trong ngực: máu ch y trong ngực có thể tụ l i ở màng

ph i, ở t ch c liên k t trong trung th t, ở màng tim, nó chỉtrowr nên nặngkhi

t t i m ng nh ịnh

Tràn máu màng ph i và trung th t gây nên ba h u qu :

- Làm xẹp ph i xu ẩy trung th t sang m t bên và làm gi m thể tích hô

1.5.1.3 Tràn khí: chỉ nặng khi gây chèn ép (tràn khí màng ph i áp lực hay

tràn khí trung th ) gây thi

1.5.1.4 Ứ đờm dãi đường hô hấp: do máu ch ng hô h

dịch ti t Có m t vòng luẩn quẩ : thi ực trong

ng m ch ph i và gây ti t dịch trong khí – ph nang, tình tr ng này gây thi u

ô xy nhiề

1.5.1.5 Giảm lưu lượng tim: ó ý c hay ph i h p c ĩ

tr ng gi ng tim (bên trái) c h t là những tràn dịch hay khí chèn

1.5.2 Những h u qu của thiếu ô xy: tình tr ng thi u ô xy và các bô níc

gây những h u qu nghiêm tr ng sau:

- H p thu ô xy: ngay t i ph i vi c h p thu ô xy bị c n trở ở các ph nang, sự vân chuyể ũ ị ởng do r i lo n tu n hoàn và cu i cùng là sự

- Nhữ ễ nh y c m nh t v i thi u O2 và thừa CO2 là tim, não và

th i v i tim sẽ gây r i lo n nhịp tim,rung tim và ngừ i v i não

sẽ làm r i lo ều hòa hô h p và tu n hoàn, có thể gây tình tr ng mê hay giãy giụa, từ ó u O2 nặng lên (trên thực t những n n nhân vừa bị

Thở nhanh nông, hô h p gi m

Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực, bi n d ng lồng ngực, m n di

í i da

Gõ th ở vùng cao khi tràn khí màng ph i nhiề í ở vùng

th p khi tràn máu màng ph i nhiều

Nghe th y rì rào ph nang gi m hoặc m t ở n

Ch c dò khoang màng ph i: hút ra khí trong tràn khí màng ph i, hút ra máu

i

Hình 1.3 Các mứ độ tràn máu màng phổi trên phim Xquang [27]

Tràn khí màng ph i: ph ng sáng, nhu mô ph i co l i làm xu t hi n

ng viền nhu mô, m t vân ph i phía ngo i vi

Ít: kho ng cách giữa hai lá màng ph i ở 1/3 ngoài c a ph ng

Vừa: kho ng cách giữa hai lá màng ph i ở 1/3 giữa c a ph ng

Nhiều: kho ng cách giữa hai lá màng ph i ở 1/3 trong c a ph ng

Tràn máu-tràn khí màng ph i: vùng sáng c a khí ở i vùng

m c a tràn máu ở í i bằng m ng thẳng ngang

: r i rác c ụng gi p ph i, tràn dịch màng tim (bóng tim to, m ) í i da, tràn khí trung th t, thoát vị …

Siêu âm: é ị tràn máu màng ph i và phát

Ch c dò màng ph : 8 ngồi hoặc khoang

n 4-6 ng nách giữa nằm hút ra máu không

Tràn khí màng ph i áp lực

Lâm sàng: khó thở dữ d i, biểu hi n suy hô h p r t nặng, ngự ồng,

í i da r t nhiều

Xquang: hình nh tràn khí màng ph i nhiều, ph i bị ẩy xẹp về sát r n ph i,

n giãn r ng, trung th t bị ẩy sang bên i di ị

Xquang: hình nh tràn máu tràn khí màng ph i

Ch c dò màng ph i hút ra khí ở vị í ở vị trí th p

M ng

Lâm sàng

Khó thở ực nhiều; suy hô h p nặng, có thể s c

Xây xát da, tụ máu r ng trên thành ngực

ều trị ti p theo: phục hồi gi i ph u, ch ng nhiễm khuẩn

Ph u thu t ph bi n là d i thiểu khoang màng ph i rồi theo dõi sát

Khai thô ng hô h p, thở ôxy

T o ngay van m t chiều khi có tràn khí màng ph i áp lực (van Petrov)

C ịnh t m th i m ng

Hồi s c, truyền dịch n u có biểu hi n m t máu

B ng b nh nhân, chuyể ở ngo i khoa có kh ều trị

ch ựckín

1.7.3 ều trị thực thụ

1.7.3.1 Điều trị phẫu thuật

Ph u thu t ch y u là d i thiểu khoang màng ph i (d

ph i) Ngoài ra tùy theo thể b nh và diễn bi n sau d i sẽ òi

h i m t s can thi p khác (mở ngực gi i quy n, c ịnh m n …)

Dẫn lưu màng phổi

- Chỉ định

Tràn máu, tràn khí màng ph i gây suy hô h p

Tràn khí màng ph i m vừa và nhiều trên phim Xquang ngực thẳng, hoặc tràn khí màng ph i v n tồn t i hoặc tái phát sau khi ch c hút màng ph i Tràn máu màng ph i m vừa và nặng trên phim Xquang ngực thẳng

Tràn máu-tràn khí màng ph i m vừa trở lên

Mục đích của mở ngực cấp cứu: ể xử ý n gi i ph u gây ra các

r i lo n sinh lý hô h p tu n hoàn không thể gi i quy c bằ pháp d i

Các kỹ thuật xử lý thương tổn trong mổ:

C m máu m ch máu l n thành ngự ( ng m ng m ch ngực trong) hoặc các m ch máu l n trong lồng ngự ( ng m ĩ ch ph i,

Ư G 2

Ố ƯỢ G VÀ P Ư G P ÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Ố ƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên c c thực hi n trên những b nh nhân ều trị t i khoa Ph u thu t lồng ngực và khoa hồi s c c p c u ngo i b nh vi n Xanh Pôn – Hà n i trong

n 2012-2014 Các hồ nh án c a b nh nhân ữ t i b nh

vi n Xanh Pôn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

T t c các b nh nhân c chẩ N ều trị ph u thu t DLMP hay mở ngực, không phân bi t tu i, gi i

Thông tin lâm sàng và c trên hồ nh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- B nh nhân v ực

B ử vong ngo i vi n hoặc tử vong ngay trong gi u vào vi n ( ó p ngo i khoa)

B c xử lý ở tuy c bằng DLMP hoặc mở ngực

T t i lồng ngực do th y thu c gây nên

Tràn máu, tràn dịch, tràn khí màng ph i không do nguyên nhân ch n t Các b ó thông tin trong hồ

2.2 P Ư G P ÁP G Ê ỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên c u c thực hi e , hồi c u

bước tiến hành nghiên cứu

Dựa trên hồ nh án t ữ hồ nh án t i b nh vi n Xanh Pôn, bao gồ c:

L p danh sách t t c ng h c chẩ ều trị ph u thu t CTNK t i b nh vi n Xanh Pôn

Thu th p hồ nh án

Hoàn thành dữ li u nghiên c u qua m u b nh án nghiên c u ịnh sẵn

L p b ng xử lý s li u

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Thông tin về cá nhân người bệnh

2.2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Nguyên nhân tai n n: tai n n giao thông, tai n ng, tai n n sinh

ho t

Th i gian

Từ khi bị tai n n khi vào vi n

Từ khi vào vi c ph u thu t

Toàn thân: h i ch ng suy hô h p, h i ch ng s c

+ Suy hô h dựa vào nhịp thở l 25 n / 1 phút Suy hô h p nhẹ: nhịp thở 25-30 l n / 1 phút

Suy hô h p vừa: nhịp thở 30-40 l n / 1 phút

Suy hô h p nặng: nhịp thở l 40 n /1 phút

+ S c ựa vào d u hi u m ch nhanh, huy t áp th p, da xanh, niêm

m c nh t, vã mồ hôi M s c dựa vào tỷ l m ch/ huy t áp t