Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau

Có nhiều lựachọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau phụ thuộc vào vị trí giải phẫu như đỉnh thân nền, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểunão sau dưới và đoạn V4 củ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch não (PĐMN) tuần hoàn sau ít gặp hơn tuần hoàntrước (chiếm khoảng 5-15%) tùy theo nghiên cứu ,,, Phần lớn các trường hợpkhông phát hiện được lúc túi phình chưa vỡ tuy nhiên hiện nay với sự phát triểncủa các phương tiện CĐHA hiện đại như CLVT đa dãy và CHT 1.5 Tesla trở lênnên tỷ lệ phát hiện và điều trị PĐMN chưa vỡ có nguy cơ cao đã tăng lên Nguy

cơ vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là từ 0,05-2% Theo một nghiên cứu đatrung tâm (ISUIA) của David O Wiebers (2003) tiên đoán nguy cơ vỡ túi phìnhhàng năm dựa theo kích thước và vị trí túi phình là: kích thước > 10mm, vị trítuần hoàn sau đỉnh thân nền và ĐM đốt sống có nguy cơ tương đối vỡ cao hơncác vị trí khác là 13,6 và 13,8; với p=0,001 và 0,007 Ở nước ta vỡ PĐMN gâychảy máu dưới nhện cũng là bệnh lý khá thường gặp, tuy nhiên việc chẩn đoánxác định, điều trị kịp thời và triệt để túi phình còn là một khó khăn lớn tại đa sốcác bệnh viện tuyến tỉnh do hạn chế trang thiết bị và trình độ Ngày nay bên cạnhđiều trị hồi sức nội khoa sau chảy máu dưới nhện việc chẩn đoán xác định túiphình bằng chụp mạch máu và điều trị triệt để túi phình vỡ càng sớm càng tốt lànguyên tắc chung trong thực hành ,,

Có hai phương pháp điều trị triệt để PĐMN là phẫu thuật kẹp cổ túiphình và can thiệp nội mạch bít tắc túi phình Phẫu thuật là phương pháp đượcthực hiện từ lâu nhưng từ sự phát triển của vòng xoắn kim loại (VXKL-Coils) có thể tách rời bằng điện từ thập niên chín mươi của thế kỷ trước, canthiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau đã thay thế nhanh chóngphẫu thuật cho những tổn thương này vì sự hiệu quả cao, ít xâm lấn và an toàn PĐMN tuần hoàn sau là một nhóm riêng biệt về biểu hiện lâm sàng và điềutrị so với tuần hoàn trước Phương pháp phẫu thuật PĐMN tuần hoàn sau cónhiều thách thức hơn so với nhóm PĐMN tuần hoàn trước do túi phình nằm

sâu, liên quan chặt chẽ đến thân não, các dây thần kinh sọ và được bao quanhbởi các động mạch xiên quan trọng do đó có nhiều nguy cơ cho phẫu thuật ,.Xuất huyết do vỡ PĐMN tuần hoàn sau nghiêm trọng hơn xuất huyết do vỡphình tuần hoàn trước với tình trạng lâm sàng nặng hơn khi nhập viện và tỷ lệ

tử vong cao hơn ,, Theo nghiên cứu của Schievink WI và cộng sự (1995) thì

tỷ lệ sống sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm tuần hoàn sau là 32% và tuầnhoàn trước là 77%, giảm xuống sau 30 ngày là 11% và 57% Ngoài ra, tỷ lệtái vỡ túi phình tuần hoàn sau cao hơn so với tuần hoàn trước ,, Có nhiều lựachọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần hoàn sau phụ thuộc vào

vị trí giải phẫu như đỉnh thân nền, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểunão sau dưới và đoạn V4 của ĐM đốt sống và biểu hiện lâm sàng của PĐMNnhư: tắc túi phình bằng VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ như bónghoặc GĐNM chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh viễn và hiện nay là GĐNM đổihướng dòng chảy làm tắc túi phình nhưng vẫn bảo tồn mạch mang

Mặc dù tại Việt Nam nghiên cứu điều trị phình mạch não đã thực hiệntại nhiều trung tâm, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trịcan thiệp nội mạch PĐMN tuần hoàn sau Với ý tưởng đó chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau" với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh trên cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền của phình động mạch não tuần hoàn sau.

2 Đánh giá kết quả điều trị bằng can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU.

1.1.1 Trên thế giới

- Vào năm 1953 Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch não ngược

dòng qua ống thông và nó được áp dụng rộng rãi cho đến hiện nay

- Đến năm 1991 Guido Guglielmi, bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý đã

mô tả kỹ thuật nút tắc túi PĐMN bằng cách dùng VXKL tách rời gắn với dâyđẩy qua một ống thông siêu nhỏ gọi là GDC (Guglielmi Detachble Coils).Ước tính đến nay có hàng trăm nghìn người được điều trị bằng phương phápnày ,

- Năm 1994, J Moret mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túiPĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với các PĐMN có cổ rộng

- Năm 2007, với sự ra đời của vật liệu giá đỡ nội mạch mới (Silk Stent

và Pipeline Stent) có thể đặt trong lòng mạch mang làm thay đổi hướng dòngchảy và gây tắc PĐMN mà không cần đặt VXKL trong túi PĐMN

- Năm 1990 Rice và cộng sự báo cáo nghiên cứu về vi phẫu cho 179PĐMN tuần hoàn sau chưa vỡ trong thời gian 17 năm Phần lớn các tổnthương không có triệu chứng chiếm 89%, nằm ở đỉnh thân nền (84%), kíchthước < 12mm chiếm 72% Các tác giả báo cáo tỷ lệ tàn phế và tỷ lệ tử vongsau phẫu thuật đáng khích lệ là 3,6 và 0,5% tương ứng

- Theo A J Molyneux công bố nghiên cứu ISAT trên tạp chí Lancet năm

2015, tổng kết so sánh sự an toàn và hiệu quả điều trị giữa hai phương phápphẫu thuật và can thiệp nội mạch PĐMN vỡ trên 18 năm cho thấy: nguy cơ tửvong và tàn tật của phương pháp can thiệp nội mạch là 7% thấp hơn so với

phương pháp phẫu thuật (24%), tỷ lệ chảy máu tái phát của can thiệp nộimạch là 1,56% cao hơn so với phẫu thuật là 0,49% Ưu tiên phương pháp canthiệp nội mạch chứng phình động mạch tuần hoàn sau, đặc biệt là phình đỉnhthân nền ,

• Với hơn 20 năm ra đời của VXKL cùng với sự tiến bộ vượt bậc về máymóc chẩn đoán, vật liệu can thiệp cũng như kinh nghiệm thì điều trị PĐMN bằngcan thiệp nội mạch đã khẳng định được tính ưu việt và được công nhận là một tiến

bộ y học

1.1.2 Tại Việt Nam

- Nhiều tác giả như Nguyễn Thường Xuân và cs (1962), Hoàng ĐứcKiệt (1994), Nguyễn Đình Tuấn và cs (1996), Lê Văn Thính (1996), Võ VănNho (1998) đã nêu lên các nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị PĐMNnói chung

- Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tại Việt Nam được thực hiện bắtđầu từ năm 2001 bởi Phạm Minh Thông cho thấy kết quả tốt với hầu hếtPĐMN được nút trực tiếp bằng VXKL đạt 92,85% ,

- Theo Vũ Đăng Lưu (2012) phương pháp can thiệp nội mạch điều trịPĐMN vỡ có tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 98,6% Bệnh nhân sau can thiệp cóthời gian nằm viện trung bình ngắn khoảng 18 ngày và hồi phục tốt theo mRs

độ 0, 1, 2 chiếm 89,6%

- Theo Nguyễn Minh Hải (2014) nghiên cứu 126 bệnh nhân PĐMN vỡđược điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi phình tại Khoa Phẫu thuật Thần kinhbệnh viện Việt Đức từ tháng 3/2010 đến 9/2012 thì PĐMN hệ sống nền chỉchiếm 7,1%

Theo tác giả Lê Thúy Lan năm (2009), theo dõi đánh giá tái thông dòngchảy túi PĐMN sau can thiệp bằng chụp mạch CHT xung TOF 3D đối chiếuvới chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) với hệ số Kappa = 0,95

1.2 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NÃO TUẦN HOÀN SAU VÀ VÒNG NỐI

Tuần hoàn máu não được cấp máu từ hệ ĐM cảnh trong phía trước và

hệ ĐM đốt sống thân nền ở phía sau Hai hệ này nối với nhau bởi các nhánh ởvùng nền sọ tạo nên đa giác Willis

1.2.1 Tuần hoàn não sau (Hệ động mạch đốt sống - thân nền)

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch não tuần hoàn sau ,.

ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn hai bên, từ vùng nền cổ ĐMđốt sống đi lên chui vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ từ C6 tới ngang mức đốtsống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 vào trong sọ qua lỗ chẩm rồihợp với ĐM đốt sống bên đối diện tạo nên ĐM thân nền ĐM thân nền chạydọc phía trước thân não trong rãnh hành cầu rồi tận hết bởi hai nhánh là ĐMnão sau ĐM đốt sống - thân nền cấp máu cho toàn bộ nhu mô não vùng hốsau, thùy chẩm và phần sau ngoài thùy thái dương

- Các nhánh tận và nhánh bên chính của ĐM đốt sống - thân nền

+ ĐM tiểu não sau dưới: tách từ đoạn V4 ĐM đốt sống, là nhánh bênlớn nhất và phức tạp nhất

+ ĐM tiểu não trước dưới (AICA) Xuất phát từ ĐM thân nền Nó đi rasau, xuống dưới và sang bên bắt chéo thẳng đến góc cầu tiểu não

+ ĐM tiểu não trên (SCA): xuất phát từ ĐM thân nền ngay trước chỗchia đôi SCA đi ra sau sang bên quanh thân não

+ Động mạch não sau: phân chia ĐM não sau gồm 3 hoặc 4 đoạn; Haygặp PĐMN tuần hoàn sau đoạn P1-P2.

• Các liên quan và ứng dụng chính trong chẩn đoán và điều trị bệnh lýPĐMN tuần hoàn sau:

Tại vị trí đỉnh ĐM thân nền là nơi hay gặp nhất của PĐMN tuần hoànsau chiếm khoảng khoảng 50%, ngoài ra các vị trí hay gặp PĐMN tuần hoànsau là ĐM đốt sống đoạn V4, gốc ĐM tiểu não sau dưới (PICA), đoạn P1 –P2 của ĐM não sau

1.2.2 Vòng nối đa giác Willis

Đa giác Willis là vòng mạch nằm ở bể trên yên Vòng mạch này tạo nên

do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong ở phía trước và hệđộng mạch sống - nền ở phía sau:

Hình 1.2 Giải phẫu vòng nối đa giác Willis

1.3 PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA PĐMN ,,,,.

PĐMN về cơ bản có ba loại chính gồm PĐMN dạng hình túi, dạng hìnhthoi và dạng phình tách, ngoài ra có PĐMN sau chấn thương, sau xạ trị, do u

và do viêm (nhiễm trùng và không nhiễm trùng)

1.3.1 Phình động mạch não dạng hình túi

- Đây là dạng hay gặp nhất, chiếm > 90% phình mạch nội sọ, có đặcđiểm động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ và đáy túi Túi phình thườngnhô ra từ điểm chia đôi của động mạch, nơi mà có thay đổi huyết động dẫnđến sang chấn thoái hóa mạch

Hình 1.3: Hình thái và cấu trúc PĐMN hình túi ,

a- phình động mạch não hình túi gồm đáy và cổ túi

b- cấu trúc thành túi:1- lớp nội mạch 2- lớp áo giữa 3- lớp áo ngoài

- Số lượng túi PĐMN: đa số các trường hợp là có 1 túi PĐMN, nhiềutúi PĐMN gặp 15 - 20% các trường hợp; Khi có đa PĐMN, có thể thấy cáctúi PĐMN đối xứng hai bên hoặc ở các vị trí mạch khác nhau, hiếm khi cónhiều hơn một túi PĐMN trên cùng một ĐM

Hình 1.4 Minh họa hình ảnh đa túi phình hệ thân nền

- Kích thước túi PĐMN thay đổi từ vài mm đến vài cm; kích thước túitrên 25 mm được gọi là phình khổng lồ.

- Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực sự bao gồm

+ Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn

+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi Lympho bào và đại thực bào.+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi PĐMN

Bên trong túi PĐMN có thể có cặn huyết khối

- Nguyên nhân của PĐMN cho đến nay cũng chưa xác định rõ Một sốgiả thuyết và yếu tố liên quan như: do bẩm sinh, thiếu sót trong quá trình pháttriển thành mạch, do tổn thương thoái hóa thành mạch (xơ vữa ), do tác động

cơ học của dòng máu đặc biệt chỗ phân nhánh, vai trò tăng huyết áp, di truyền(có tính chất gia đình), nhiễm trùng, PĐMN do nấm và sau chấn thương

1.3.2 Phình động mạch não dạng hình thoi

PĐMN dạng hình thoi là giãn khu trú một đoạn mạch, đường kính giãn

> 1,5 lần so với đoạn mạch trước và sau nó, có một đầu vào và một đầu ra làmạch mang và không có cổ túi

Hình 1.5 Minh họa hình ảnh PĐMN hình thoi ĐM đốt sống

Khi PĐMN dạng hình thoi có kích thước lớn sẽ gây chèn ép tổ chứcnão lân cận hoặc gây liệt thần kinh sọ Cục máu đông trong lòng mạch thường

có và ảnh hưởng tới nhánh sinh ra từ đoạn mạch đó gây nhồi máu não Haygặp PĐMN hình thoi đoạn V4 - ĐM đốt sống

1.3.3 Phình động mạch não dạng bóc tách

Hình 1.6 Minh họa hình ảnh PĐMN dạng bóc tách

Khi động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch qua điểm ráchnội mạch; sẽ đẩy lồi lớp áo ngoài ra dạng túi khi đó được gọi là phình tách.PĐMN dạng bóc tách thường gặp sau chấn thương hoặc bệnh lý mạch máu

1.4 CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TUẦN HOÀN SAU

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng phình động mạch não tuần hoàn sau

1.4.1.1 Lâm sàng phình động mạch não chưa vỡ

PĐMN chưa vỡ có thể không biểu hiện lâm sàng, phát hiện được tình

cờ qua thăm khám hình ảnh Với các PĐMN lớn và khổng lồ có thể có triệuchứng chèn ép thần kinh sọ gây giảm thị lực hoặc sụp mi, dấu hiệu thân não,đôi khi có triệu chứng thần kinh khu trú do có huyết khối bên trong mạch cóthể gây tắc mạch thiếu máu thoáng qua hoặc nhũn não do di chuyển cục huyếtkhối, tuy nhiên cũng có thể gặp trong các túi phình nhỏ ,,,

1.4.1.2 Lâm sàng phình động mạch não vỡ ,,

PĐMN vỡ là nguyên nhân chính gây CMDN, chiếm khoảng 60-70%

- Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: biểu hiện đau đầu đột ngột, cường độmạnh, đôi khi được mô tả đau kiểu “sét đánh” diễn ra trong vài giây, cường

độ tối đa trong một hoặc vài phút, rồi giảm dần trong vài giờ hoặc vài ngày.Diễn biến rất nhanh chóng có thể đi vào hôn mê và biểu hiện co giật.

Thăm khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu gáy cứng trong bệnh cảnh hộichứng màng não và có thể thấy liệt khu trú Một số dấu hiệu thần kinh khu trúgợi ý chảy máu dưới nhện vùng hố sau như hội chứng tiểu não…

Đôi khi hoàn cảnh phát hiện giống chấn thương sọ não do bị bất tỉnh và ngãkhi đó bệnh nhân có thể bị giảm hoặc mất tri giác, co giật…

- Chẩn đoán phân biệt được đặt ra với tất cả bệnh lý đau đầu cấp tính vàbất thường ví dụ như bệnh lý não tăng huyết áp, nguyên nhân tâm lý

- Hai thang phân loại lâm sàng hay được sử dụng để tiên lượng bệnh nhân CMDN ở thời điểm cấp tính là phân loại theo Hunt&Hess và WFNS

(Bảng 1.1) trích dẫn từ

Bảng 1.1: Phân loại theo Hunt-Hess và WFNS

0 Phình động mạch chưa vỡ Phình động mạch chưa vỡ

I Có triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ Glasgow (G) 15 đ

II Đau đầu vừa đến nặng, gáy cứng, liệt

dây thần kinh sọ

G 13-14 đ, không liệt khutrú

III Ngủ gà, lú lẫn, liệt khu trú nhẹ G 13-14 đ, liệt khu trú

IV Sững sờ, liệt vừa đến nặng, biểu hiện

V Hôn mê sâu, mất não, hấp hối G 3-6 đ

Theo các bài báo được ấn hành, 70% các tác giả sử dụng thang phânloại Hunt-Hess, khoảng 20% theo WFNS và 10% theo phân loại khác Đa sốcác tác giả đều đồng ý rằng, thang phân loại Hunt-Hess đánh giá chính xáctiên lượng tử vong hơn, trong khi thang phân loại WFNS dựa trên GOS tiênlượng chức năng tốt hơn và chủ yếu đánh giá hồi phục Thang phân độHunt&Hess I - III có tiên lượng tốt hơn, tuy nhiên giữa độ III và IV không cósự khác biệt có ý nghĩa, đó là điểm yếu của thang phân loại này

1.4.1.3 Biến chứng sau vỡ phình động mạch não và biểu hiện lâm sàng

Tràn dịch não thất, chảy máu tái phát và co thắt mạch kèm nhồi máu là babiến chứng chính sau chảy máu dưới nhện

Tràn dịch não thất (Hydrocephalus) ,:

Sau CMDN có thể gây tràn dịch não thất cấp và mạn tính

Hình 1.7 Minh họa hình ảnh vỡ PĐMN gây CMDN và ứ nước não thất

Tắc nghẽn dịch não tủy cấp tính xuất hiện trong vòng 24h đầu sauCMDN, do máu trong các bể não và trong hệ thống não thất gây tắc nghẽnlưu thông dịch não tủy hoặc chuyển sang mạn tính sau vài ngày hoặc vài tuầnsau Trên lâm sàng thấy phản xạ đồng tử chậm với ánh sáng hoặc lác mắt làđặc trưng của tràn dịch não thất cấp, biểu hiện dáng đi mất thăng bằng, ảnhhưởng tới chức năng nhận thức, tiến triển sang trạng thái thờ ơ gặp trong thểmạn tính

- Chảy máu tái phát (Rebleeding),,,

Chảy máu tái phát khá thường gặp và đôi khi gây biến chứng thần kinhnặng sau CMDN Tỷ lệ gặp cao nhất trong 24h đầu và ngày thứ 7 đến thứ 10.Nguyên nhân do huyết khối quanh túi PĐMN bị tiêu đi

Trên lâm sàng biểu hiện chảy máu tái phát có dạng: dấu hiệu thần kinhkhu trú mới, đau đầu tăng, nôn và hôn mê tùy mức độ

Phân tích Meta Analysis của Chao Tang Zhang và cs (2014) chỉ ra chảymáu tái phát do PĐMN vỡ xảy ra thường xuyên hơn trong vòng 6 giờ đầu sau

CMDN ban đầu Yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát bao gồmHATT cao > 140mmHg khi nhập viện, có kèm theo chảy máu não thất hoặcnhu mô (Fisher 4), Hunt & Hess mức độ III - IV, phình mạch tuần hoàn sau(OR = 2,15, 95%, CI = 1,32-3,49) và kích thước túi phình > 10mm Hai thờiđiểm mà tỉ lệ chảy máu tái phát hay gặp là trong ngày đầu tiên và một tuầnsau khi CMDN Điều đó khẳng định chảy máu tái phát có tiên lượng rất quantrọng và việc chậm chễ can thiệp gây nguy hại đến tính mạng bệnh nhân

Co thắt mạch (Vasospasm)

Co thắt mạch là một trong các biến chứng hay gặp nhất sau CMDN.Lâm sàng co thắt mạch tiến triển chậm vài tiếng tới vài ngày (thường gặp từ 3đến 21 ngày) Co thắt mạch được phát hiện tốt nhất dựa trên phim chụp mạch.Mức độ co thắt được đánh giá là co thắt nhẹ <33% đường kính lòng mạch, mức

độ trung bình (từ 33- 66%), mức độ nặng >67% Mức độ co thắt mạch trongphẫu thuật là 22,2% cao hơn so với can thiệp nội mạch là 17,2% ,

Nhồi máu và nhũn não: là biến chứng nặng sau CMDN Trên lâm sàng,

bệnh nhân nhồi máu vùng hố sau có biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú làhội chứng tiểu não, rối loạn thị giác và thiếu hụt vận nhãn hố sau, nặng nhất lànhồi máu thân não dẫn đến tử vong hoặc liệt hầu họng

1.4.2 Chẩn đoán PĐMN tuần hoàn sau bằng hình ảnh

1.4.2.1 Chụp CLVT

Khi lâm sàng nghi ngờ CMDN, chỉ định chụp CLVT là lựa chọn thămkhám hình ảnh đầu tiên để xác định, định khu và ước lượng mức độ chảy máu

- Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc:

+ CMDN có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu trongkhoang dưới nhện: bể não, rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius.Vùng tập trung máu trong khoang dưới nhện gợi ý vị trí PĐMN PĐMN vị trí

đỉnh thân nền vỡ thường có nhiều máu quanh cuống, góc cầu tiểu não haykèm chảy máu trong não thất IV và gây tràn dịch não thất cấp

+ Chảy máu trong nhu mô não: PĐMN vị trí tuần hoàn sau vỡ gây chảymáu nhu mô thường nặng và có nguy cơ tử vong cao vì liên quan đến thânnão, gặp chảy máu nhu mô thùy chẩm các trường hợp vỡ túi phình vị trí đoạn

Độ nhạy của chụp CLVT phát hiện CMDN phụ thuộc thể tích máuthoát ra, độ cô đặc máu và khoảng thời gian từ khi vỡ tới khi chụp CLVT

do liên quan hòa loãng máu với DNT, do đó cần phải đọc cẩn thận Sửdụng máy chụp CLVT hiện đại và chụp trong vòng 24h sau khi xuất hiệnbệnh cảnh đột quỵ não, thì CLVT phát hiện máu trong khoang dưới nhệntới 95% các trường hợp

- Xác định các yếu tố nguy cơ dự đoán hồi phục hoặc các biến chứng làrất cần thiết trước các trường hợp CMDN

+ Nguy cơ co thắt mạch sau CMDN có thể ước lượng dựa vị trí, độ dày

và tỷ trọng máu trên CLVT

Bảng 1.2: Thang phân loại CMDN trên CLVT theo Fisher

Độ Fisher Mức độ chảy máu dưới nhện trên CLVT

1 Không thấy máu

2 Máu lan tỏa hoặc dày theo chiều đứng <1mm

3 Máu cục khu trú/ hoặc theo chiều đứng >1mm

4 Chảy máu trong nhu mô hoặc máu trong não thất có hoặc

không kèm theo chảy máu dưới nhện

Hình 1.8 Minh họa CMDN theo Fisher Nguồn trích dẫn

- Trên ảnh CLVT có thể thấy vôi hóa trên thành túi PĐMN hoặc dấuhiệu chèn ép của PĐMN với nhu mô não lân cận

- Phân biệt CMDN do vỡ PĐMN với nguyên nhân khác

+ Do chấn thương: thường thấy máu khoang dưới nhện vùng bán cầuvòm sọ Với các trường hợp không thể loại trừ CMDN do vỡ PĐMN hay hậuquả sau chấn thương thì cần chỉ định chụp mạch

+ Huyết khối tắc xoang tĩnh mạch: có dấu hiệu nhồi máu tĩnh mạchkèm chảy máu và dấu hiệu tắc xoang tĩnh mạch

+ Hình giả chảy máu khoang dưới nhện do phù não và viêm màng não

1.4.2.2 Chụp mạch não cắt lớp vi tính (MDCTA)

- Chụp mạch não CLVT trên máy đa dãy (MDCTA): đã tạo ra bước tiếnnhảy vọt trong chẩn đoán PĐMN nói chung và nhất là PĐMN có kích thướcnhỏ do thực hiện rất nhanh, với độ phân giải không gian và thời gian rất cao.Theo Trần Anh Tuấn (2008) MDCTA 64 dãy phát hiện PĐMN có độ nhạy, độđặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% Chụp MDCTA

dễ dàng thực hiện được trong cấp cứu để giúp chẩn đoán nhanh và đủ để loạitrừ PĐMN, khi đó chụp mạch DSA có thể không cần chỉ định thêm Hơn nữachụp MDCTA rất có ích xác định vôi hóa, huyết khối trong PĐMN và giúpquyết định hướng điều trị tốt nhất.

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ não (CHT) và mạch não (CHTMN) được sử dụngngày càng nhiều trong chẩn đoán PĐMN Tuy nhiên chụp CHT không phải làlựa chọn ưu tiên đối với các trường hợp cấp có CMDN, vì khi đó bệnh nhânkhó nằm yên và phải có máy móc theo dõi khác kèm theo Kỹ thuật nàythường được dùng để sàng lọc phát hiện các PĐMN chưa vỡ hoặc theo dõisau điều trị can thiệp nội mạch

- Hình ảnh CMDN trên CHT

+ Giai đoạn cấp và bán cấp: CHT phát hiện máu khoang dưới nhện dựachủ yếu xung FLAIR và PD (proton-density), T2 echo gradient Trên ảnhFLAIR thấy hình tăng tín hiệu trong khoang dịch não tủy và quanh não Sauvài ngày tiến triển thì tín hiệu trên ảnh FLAIR mờ nhạt đi Trên ảnh xung T2*thấy có hình giảm tín hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ củaHemosiderin Sự giảm tín hiệu này tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu Do

đó vai trò rất quan trọng của CHT trong chẩn đoán CMDN khi mà không thấymáu trên ảnh CLVT

CHT xung mạch TOF 3D không tiêm thuốc đối quang từ để phát hiện tồn dưPĐMN hoặc tái thông có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt 100%;93,33% và 96,67%

1.4.2.4 Chụp mạch não số hóa xóa nền(DSA)

Chụp mạch não DSA vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiệnPĐMN nội sọ, nhất là chụp mạch tái tạo 3 chiều (3D)

Dựa theo phương pháp Seldinger, qua lỗ chọc tại ĐM đùi, ống thôngđược đưa ngược lên trên rồi bơm thuốc chọn lọc vào ĐM cần chụp Các tư thếchụp chính thực hiện một cách thường quy gồm chụp thẳng, nghiêng và chếch.Các tư thế khác có thể bổ sung để bộc lộ cổ túi PĐMN rõ nhất Trước khi chụpDSA, tất cả các bệnh nhân phải được xét nghiệm đánh giá chức năng thận và cácyếu tố đông máu

Trên phim chụp mạch não có thể định vị hình dáng, số lượng, xác địnhgiải phẫu liên quan PĐMN và vòng nối, đường vào can thiệp và đánh giá mức

độ co thắt mạch Đánh giá tuần hoàn bàng hệ từ ĐM đốt sống thân nền bằngcách chụp bơm thuốc vào ĐM đốt sống kết hợp ép ĐM cảnh trong quá trìnhchụp (Allcock Test), qua đó đánh giá kích thước và tuần hoàn nối từ đoạn P1 của

ĐM não sau và nhánh ĐM thông sau cùng bên với ĐM cảnh được ép Chẩnđoán co thắt mạch trên DSA là tiêu chuẩn vàng Hình ảnh co thắt mạch có đặcđiểm gồm đường kính lòng mạch nhỏ so với đoạn trước và sau nó, thành đều,

vị trí thường ở các mạch lân cận quanh PĐMN, đôi khi thấy co thắt mạch nhỏở phía ngoại vi

Hình 1.9: Ảnh túi phình đỉnh thân nền trên chụp mạch DSA

Tỉ lệ tai biến đột quỵ não khi chụp mạch khoảng dưới 0,5% Các taibiến khác gồm: dị ứng thuốc cản quang, suy thận, chảy máu tại nơi chọc Taibiến vỡ PĐMN trong quá trình chụp mạch khoảng dưới 3% với các bệnh nhân

có CMDN Nguy cơ vỡ PĐMN có thể liên quan đầu ống thông trong túiPĐMN và khi chụp bơm thuốc cản quang qua vi ống thông để đánh giá giảiphẫu mạch đi ra từ túi PĐMN

1.4.2.5 Siêu âm Doppler xuyên sọ

Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) là một kỹ thuật không xâm nhập để

đo lường tốc độ dòng chảy của các mạch lớn trong sọ, được áp dụng từ năm

1982 bởi R Aaslid và H Nornes

Vai trò của TCD được khẳng định để theo dõi và phát hiện co thắt mạchnội sọ trên bệnh nhân có CMDN Hình ảnh co thắt mạch có đặc điểm là tăngtốc độ dòng chảy và thay đổi hình thái phổ, dòng nhiễu rối và dòng đảongược Trên siêu âm Doppler màu thấy mất sự bão hòa màu và tạo nên khảmmàu do dòng rối Siêu âm TCD ít được sử dụng để chẩn đoán co thắt mạchtuần hoàn sau vì độ phân giải kém

1.4.2.6 Chọc dò - xét nghiệm dịch não tủy

- Chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ CMDN mà không thấy trên ảnh chụp CLVT

- Xác định có máu trong khoang dưới nhện khi dịch não tủy có máu đỏkhông đông hoặc xét nghiệm có Xanthochrome Sắc tố vàng này không biếnđổi và được phát hiện ít nhất trong 2 tuần, thường 3 tới 7 tuần sau CMDN(gặp 70% các bệnh nhân) Hiện nay ít được chỉ định do sự phát triển củaMDCTA hoặc CHT xung mạchTOF 3D.

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PĐMN TUẦN HOÀN SAU

1.5.1 Điều trị phình động mạch não chưa vỡ

Đây vẫn là một chủ đề gây nhiều tranh luận và cho đến nay vẫn là vấn đềphức tạp chung của thế giới do chưa có sự thống nhất về quyết định điều trịhay theo dõi, phụ thuộc vào sự hiểu biết đầy đủ về tiền sử của bệnh, tỷ lệ vỡtích lũy hàng năm, những rủi ro gặp phải khi điều trị và tiến triển tự nhiênnguy cơ vỡ Phình mạch chưa vỡ ngày càng được phát hiện nhiều hơn nhờtăng cường sử dụng các phương pháp thăm khám hình ảnh thần kinh khôngxâm nhập như MDCTA và CHT từ lực cao từ 1,5 Tesla trở lên Kinh tế pháttriển càng thúc đẩy tỷ lệ sàng lọc sức khỏe trong nhân dân tăng lên do đó tỷ lệphát hiện và điều trị PĐMN chưa vỡ cũng tăng lên Xu thế hiện naytrên thếgiới điều trị phình mạch chưa vỡ để đề phòng CMDN đặt biệt là những phìnhmạch có nguy cơ vỡ cao như: kích thước túi phình > 7mm, bờ túi không đều,

có núm, có tiền sử tăng huyết áp, tuổi trung niên ≥ 60, vị trí phình ở tuần hoànsau…,, Chỉ định điều trị có thể bằng can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật tùytheo tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân cũng như kinh nghiệm và trung tâmchuyên sâu của các bệnh viện khác nhau

1.5.2 Điều trị phình động mạch não vỡ ,,,,.

Ngoài các biến chứng do CMDN gây nên, khi PĐMN đã vỡ thì nguy cơ

vỡ tái phát trong 2 tuần đầu rất cao, làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn tật lên đến 50%

Do đó chiến lược điều trị với các PĐMN vỡ là loại trừ PĐMN khỏi vòng tuầnhoàn càng sớm càng tốt bằng can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật kẹp cổ túi

phình, song song với đó việc điều trị nội khoa hồi sức hết sức quan trọng nhằmđiều trị CMDN và giảm biến chứng của nó gây ra.

1.5.2.1 Điều trị nội khoa

- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, tránh kích thích ánh sáng, tiếng động

- Điều trị giảm đau, chống phù não (dùng manitol 20% truyền đườngtĩnh mạch), chống vật vã kích thích

- Kiểm soát thể tích tuần hoàn, chức năng sống còn: truyền dịch, đặt nộikhí quản, thở máy…

- Dự phòng co thắt mạch: dùng Nimotop (Nimodipin) truyền tĩnh mạch.Thuốc làm giảm nguy cơ co thắt mạch là nguyên nhân gây thiếu hụt thần kinhkhu trú do nhồi máu

- Điều trị nội khoa bằng liệu pháp “3H” gồm:

+ Tăng thể tích máu (Hypervolemia): Tăng thể tích máu bằng cáchtruyền tĩnh mạch dung dịch Albumin hoặc đại phân tử để áp lực tĩnh mạchtrung tâm đạt từ 8-12 mmHg

+ Hòa loãng máu (Haemodilution): Khi hòa loãng máu quá mức sẽ dẫnđến hậu quả thiếu oxy tổ chức, do vậy cần theo dõi Hematocrite để tránh giảmdưới 35%.

+ Tăng áp lực máu (Hypertention): Sử dụng thuốc inotrope dươngtính, như Dobutamin với liều thấp cho phép đạt được liệu pháp tăng áp lựcđộng mạch, đạt được chỉ số tim giữa 3 và 3,5 L/phút/m2 và áp lực máuđộng mạch tăng từ 20 mmHg so với áp lực trước khi bệnh khởi phát (áp lực

ĐM tâm thu khoảng 18-20mmHg) Nếu cần thiết có thể đo áp lực maomạch phổi đạt khoảng giữa 14-16mmHg Khi chỉ định điều trị liệu pháp nàycần phải theo dõi sát bệnh nhân để tránh các biến chứng

- Điều trị tiêu sợi huyết trong não thất:

Khi chảy máu dưới nhện có tràn dịch não thất thể tắc nghẽn gây tăng áplực nội sọ, và nguyên nhân chảy máu đã được điều trị thì có chỉ định dùngthuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) với liều thấp (4mg) tiêm trực tiếp trong não thấtbên Theo dõi bằng chụp CLVT, dẫn lưu xen kẽ hoặc liên tục dưới áp lực cảntrở thấp (áp lực 2cm H2O), và kiểm soát r-tPA hàng ngày đến khi rửa sạch hệthống não thất, quá trình này kéo dài khoảng 1-3 ngày

- Điều trị biến chứng khác như: Rối loạn nước - điện giải, đái tháo nhạt,bội nhiễm viêm phổi do nằm lâu hay các bất thường tim mạch

1.5.2.2 Điều trị phẫu thuật

Là phương pháp có từ lâu và hiện vẫn được sử dụng, nhất là ở các trungtâm phẫu thuật thần kinh mạnh Ở Việt Nam hiện nay vẫn là phương phápđiều trị chính cho bệnh lý này

- Mục đích là loại bỏ hoàn toàn PĐMN ra khỏi vòng tuần hoàn hoặc tốithiểu làm tăng cường độ vững chắc của thành túi PĐMN

- Có 3 phương pháp chính

+ Kẹp cổ túi PĐMN: đây là phương pháp được lựa chọn trước tiên.Bằng cách đặt 1 hoặc đôi khi nhiều kẹp kim loại để kẹp cổ túi phình.

+ Thắt động mạch mang: chỉ định với các túi PĐMN khổng lồ, túiPĐMN cổ rộng, và phình hình thoi

+ Bọc túi PĐMN: khi không kẹp được PĐMN Mục đích để làm tăngcường độ vững chắc của thành túi từ đó hạn chế chảy máu tái phát

- Ưu điểm của phương pháp này cho tỉ lệ tái thông thấp, có thể loại bỏphần lớn máu trong khoang dưới nhện bằng cách rửa trong quá trình phẫuthuật làm giảm tỷ lệ co thắt mạch và tràn dịch não thất , dẫn lưu não thấtkhi có tràn dịch não thất trong cùng một thì

- Nhược điểm: Đây là một phương pháp xâm lấn rộng có ảnh hưởngnhu mô não nên có tỉ lệ hồi phục thấp và di chứng cao, đặc biệt nếu phẫuthuật sớm trong vòng 4 ngày kể từ khi PĐMN vỡ chảy máu, thường khó khăn

do tình trạng lâm sàng nặng, phù não và có co thắt mạch Gần đây phẫu thuậtkẹp mạch vi phẫu, mở sọ tối thiểu cũng đã hạn chế nhiều các tổn thương nhu

mô não do phẫu thuật Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật này khó thực hiệnkẹp được cổ túi với các PĐMN có cổ rộng, PĐMN hình thoi hoặc khổng lồ vàPĐMN tại vị trí sâu như tuần hoàn sau

1.5.2.3 Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN vỡ ,,,

Các vật liệu can thiệp nội mạch hiện tại

Các vật liệu chính có thể dùng can thiệp nút PĐMN gồm: bóng, VXKL,giá đỡ lòng mạch (stent)

- Bóng

+ Dùng bóng có thể tách rời được chỉ định chính làm tắc mạch mang.Hai loại bóng hay được sử dụng gồm bóng Latex có màng không thấm và

Silicon có màng bán thấm Các bóng này tự xẹp sau vài ngày hoặc vài tuần.Bóng Silicon có ưu điểm ít gây phản ứng viêm tại chỗ và xẹp chậm hơn.

+ Bóng cố định sẵn không tách rời được chỉ định làm thử nghiệm nútmạch mang, nong mạch khi có co thắt mạch hoặc sử dụng trong kỹ thuật đặtbóng bảo vệ Loại bóng dùng hiện tại như Hyperglide và Hyperform (EV3)

- Vòng xoắn kim loại

Các loại VXKL để nút PĐMN được làm bằng Platin có ưu điểm mềm

và chúng có thể được rút ra và thả lại Có nhiều loại VXKL khác nhau về hìnhthái và kích cỡ (3D, 3600, phức hợp, 2D, dạng hình tròn nối nhau dạng vòngOlympic…), khác nhau về đường kính lõi và độ mềm (Coils 18, 14, 10, mềm,siêu mềm…), khác nhau về lớp áo bọc bên ngoài (lõi Platin trần, có phủ lớp

áo xung quanh…), khác nhau về độ giãn nở (ái nước), khác nhau về hình thứccắt (điện, cơ học…) Do đó quá trình chọn và thả VXKL dễ kiểm soát và antoàn hơn trong việc lấp đầy và nhồi chắc trong túi PĐMN Các loại VXKLmới gần đây được bao phủ lớp ngoài chất có thể kích thích tạo huyết khối,phát triển nội mạch và hàn gắn cổ túi PĐMN

- Giá đỡ nội mạch (stent):

+ Các giá đỡ nội mạch được làm bằng Initol, thuộc loại thép không gỉ,

có kích cỡ mắt lưới rộng khác nhau

+ Giá đỡ nội mạch bán bao phủ có thành siêu mềm và mắt lưới dầy nhưSilk Stent, Pipeline, Fred và Surpass được chỉ định làm tắc PĐMN mà khôngcần thả VXKL

- Các vật liệu đặt trong và che phủ cổ túi PĐMN làm gián đoạn dòngchảy trong túi PĐMN (WEB- Woven EndoBridge) gần đây đã và đang được

sử dụng để thả vào bên trong gây tắc túi PĐMN

Cùng với phát triển các vật liệu và các kỹ thuật nút PĐMN, chỉ địnhđiều trị các PĐMN đã được mở rộng

Đánh giá chỉ định điều trị can thiệp phình động mạch não

Sự kết hợp giữa các nhà điện quang can thiệp, phẫu thuật thần kinh và hồisức là rất quan trọng khi đánh giá trước điều trị với các PĐMN Cần cân nhắc kỹtới kỹ năng, kinh nghiệm của các nhà điện quang can thiệp và phẫu thuật thầnkinh, cũng như các lợi ích, rủi ro và khả năng của mỗi giải pháp

- Khả năng can thiệp dựa trên giải phẫu mạch, vị trí PĐMN, hình dáng

và tỉ lệ đường kính giữa túi và cổ túi

+ Vị trí PĐMN: Các ống thông và VXKL ngày nay có thể áp dụng vàtiếp cận cho hầu hết các vị trí của PĐMN

+ Kích thước và hình thái PĐMN: trong đó tỉ lệ đường kính ngangtúi/cổ là yếu tố chính quyết định lựa chọn cách thức can thiệp nội mạch

* Khi túi PĐMN có cổ hẹp (tỉ lệ kích thước túi/cổ >1,5) thì việc tạokhuôn và lấp đầy túi phình bởi VXKL khá ổn định

e

* Trong khi đó, với túi PĐMN cổ rộng hoặc rất rộng (tỉ lệ kích thướctúi/cổ từ 1,2-1,5 hoặc <1,2), thì VXKL đặt trong túi phình kém ổn định hơn,khi đó phải dùng các kỹ thuật đặt bóng bảo vệ chẹn cổ túi PĐMN hoặc đặtGĐNM tạm thời chẹn cổ hoặc đặt GĐNM vĩnh viễn.

* Các PĐMN có kích thước lớn (hay phình khổng lồ kích thước

>25mm) chúng có nguy cơ tái thông cao và gây hiệu ứng khối, do vậy ít cóchỉ định nút tắc bằng VXKL ở các nước đang phát triển mà được lựa chọnhoặc làm tắc mạch mang vĩnh viễn với điều kiện các vòng nối tuần hoàn chophép, hoặc bảo tồn mạch mang dùng GĐNM loại bán bao phủ

* Điều trị PĐMN hình thoi có thể lựa chọn hoặc tắc mạch mang, hoặcđiều trị bảo tồn mạch mang bằng cách đặt GĐNM rồi nút bằng VXKL hoặclàm thay đổi dòng chảy bằng đặt GĐNM bán bao phủ (có mắt lưới dày) loạiGĐNM Silk hoặc Pipeline mà không cần nút VXKL vào trong PĐMN

- Chỉ định điều trị khi có nhiều phình động mạch não

+ Nếu có nhiều PĐMN cùng bên vỡ, có thể thực hiện nút tắc cácPĐMN đồng thời trong một lần can thiệp

+ Nếu có PĐMN ở khác bên vỡ (thuộc trục mạch khác) có thể thựchiện can thiệp ở thì sau hoặc cùng trong lần can thiệp tùy theo tiên lượngnguy cơ

Khi có nhiều PĐMN có thể thực hiện can thiệp nội mạch hoặc phối hợpphẫu thuật

• Các yếu tố hạn chế can thiệp nội mạch PĐMN.

Hạn chế của can thiệp nội mạch cơ bản liên quan đến hình thái mạch ngoằnngoèo và xơ vữa, hướng cổ túi gập đảo ngược với mạch mang, khó xác định cổ túivới nhánh mạch lân cận hoặc mạch đi ra từ túi, PĐMN nằm vị trí rất xa

Không can thiệp nội mạch với các bệnh nhân: rối loạn đông máu, dịứng hoặc phản ứng nghiêm trọng với thuốc cản quang, suy thận khi có chốngchỉ định dùng thuốc cản quang.

Các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch , , , ,

Tránh chọn các VXKL có kích thước to quá nhiều so với túi PĐMN vì

sẽ khó cuộn trong túi và dễ gây các tai biến như rách túi phình

Trước khi tiến hành cắt VXKL nên kiểm tra kỹ trên chụp mạch để tránhthò VXKL vào trong lòng mạch gây tai biến tắc mạch

bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành giả ở cổ túi phình và dòng chảy tronglòng mạch vẫn bình thường

Điều trị nút PĐMN bằng VXKL có đặt GĐNM tạm thời hoặc vĩnh viễn

- Chỉ định:

+ Với các túi PĐMN cổ rất rộng có tỉ lệ túi/cổ <1,2 hoặc túi PĐMN cổrộng mà dùng bóng nhưng VXKL không ổn định khi tháo xẹp bóng

+ Với các PĐMN có nguy cơ tái thông cao

- Kỹ thuật đặt GĐNM kết hợp thả VXKL trong túi phình được mô tảđầu tiên bởi Higashida và cs năm 1997 GĐNM có tác dụng bảo tồn và tránhlồi VXKL vào mạch mang Hiện nay, với các PĐMN vỡ, GĐNM được đặttạm thời ở giai đoạn cấp và được rút ra ngay sau khi kết thúc can thiệp Khi đãqua giai đoạn cấp, bệnh nhân được chuẩn bị dùng thuốc chống đông trước thì

có chỉ định đặt giá đỡ nội mạch vĩnh viễn vì tránh nguy cơ huyết khối trênthành giá đỡ nội mạch gây tắc mạch

- Vi ống thông để thả VXKL có thể được đặt trước trong túi PĐMN ởphía ngoài GĐNM hoặc đặt sau ở trong lòng rồi đi qua mắt lưới GĐNM Qua

đó lần lượt các VXKL được thả đến khi PĐMN tắc hoàn toàn Có thể đặt mộthoặc hai GĐNM chồng nhau, hoặc hình chữ X hoặc hình chữ Y

- Các trường hợp nút tắc thử không cho phép thì cần phải tạo cầu nốitrước khi tiến hành nút tắc mạch mang vĩnh viễn

Điều trị PĐMN bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy ,.

- Chỉ định: với các PĐMN chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng qua giai đoạn cấp

có dạng hình thoi, phình khổng lồ hoặc với các PĐMN tái thông lớn hoặcnguy cơ tái thông lớn

- Nguyên lý: GĐNM có mắt lưới dày được đặt vào lòng mạch mangchẹn qua cổ PĐMN sẽ làm hạn chế dòng chảy đi vào trong và chảy ra khỏiPĐMN Do vậy, hậu quả sẽ làm tăng dòng chảy chậm và cuộn ở trong PĐMN

và dẫn tới huyết khối trong túi, mà vẫn bảo tồn được mạch mang và bảo tồnđược các nhánh mạch tách ra từ đoạn mạch mang này

- Phân tích Meta Analysis của Waleed Brinjikji và cs (2013) thấy điều trịPĐMN bằng GĐNM đổi hướng dòng chảy là khả thi và hiệu quả với tỷ lệ tắchoàn toàn cao Tuy nhiên nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến thủ thuật

là thấp và bệnh nhân có túi phình vị trí tuần hoàn sau có nguy cơ cao bị đột quỵthiếu máu cục bộ do tắc nhánh xiên cao hơn so với tuần hoàn trước

Đánh giá kết quả nút mạch – theo Raymond và Roy ,.

Đánh giá kết quả nút mạch ngay sau can thiệp theo Raymond và Roynhư sau: Túi phình được đánh giá là tắc hoàn toàn khi không còn dòng chảytúi và cổ; Tắc gần hoàn toàn là còn dòng chảy cổ túi và tắc bán phần là còndòng chảy túi Túi phình tắc gần hoàn toàn và hoàn toàn được coi là thànhcông, đạt hiệu quả điều trị

Tai biến và xử lý trong can thiệp nội mạch ,,.

Huyết khối gây tắc mạch

- Huyết khối được phát hiện trên phim chụp mạch với hình ảnh khuyết(trắng) và lồi vào trong lòng mạch mới xuất hiện so với phim trước đó, hoặcnếu huyết khối lớn có thể tắc cắt cụt nhánh mạch máu

- Điều trị bằng tăng áp lực máu, hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyếtđường động mạch hoặc lấy huyết khối hoặc kết hợp các phương pháp Điều

trị được đặt ra khi huyết khối gây tắc mạch lớn và ở các mạch chức năngquan trọng Các trường hợp PĐMN mới vỡ, huyết khối nhỏ, tắc mạchkhông quan trọng, có tuần hoàn bàng hệ tốt, hay chỉ gây hẹp nhưng không

có xu hướng gây tắc thì không nên dùng thuốc tiêu sợi huyết

Vi ống thông được đặt sát huyết khối hay gần huyết khối (có thể làm

vỡ vụn huyết khối trước), sau đó bơm thuốc Glycoprotein IIb/IIIaantagonists (abciximab tối đa 10mg hoặc Tirofiban) Thuốc tiêu sợi huyếturokinase (liều 1triệu đơn vị) hoặc tPA (Thrombolytic PlasminogenActivators, liều tối đa 22mg) được dùng với PĐMN chưa vỡ Chụp mạchkiểm tra sau khi đã bơm đủ tổng liều

Rách túi phình động mạch não

Tai biến này có thể xảy ra ngẫu nhiên hay mắc phải trong quá trình luồn

vi ống thông và quá trình thả VXKL Trên chụp mạch thấy thoát thuốc ra khỏilòng mạch Trên lâm sàng dấu hiệu gợi ý như tăng huyết áp đột ngột, bệnhnhân tăng kích thích

Xử trí: cần phải xử trí kịp thời Tiến hành ngừng truyền Heparin vàtiêm tĩnh mạch Protamin để trung hòa lượng Heparin đã truyền Có thểthực hiện bơm bóng chẹn cổ túi phình 4-5 phút nếu đã có sẵn bóng trongmạch mang Ðồng thời, tiếp tục nút PÐMN càng nhanh càng tốt và sau núttắc hoàn toàn PÐMN thì tiếp tục cho Heparin Nếu không hiệu quả thì xétchỉ định nút mạch mang

Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển.

Xử trí: đặt ống thông dẫn đường vào động mạch mang càng gần VXKLphải lấy ra càng tốt và qua đó dùng dụng cụ đặc biệt (thòng lọng, hay Snare)

để lấy VXKL ra Nếu VXKL thò ra nhiều có nguy cơ tắc mạch mà không thểlấy ra được thì phải điều trị bằng thuốc chống đông tích cực

Co thắt mạch

- Phát hiện trên phim chụp mạch thấy hình ảnh mạch thuôn nhỏ, bờđều, giảm lưu lượng dòng chảy dẫn đến giảm hoặc ngấm thuốc mạch phíasau muộn hơn

- Xử trí: các bài báo đã chỉ ra lợi ích điều trị can thiệp nội mạch khi có

co thắt mạch bao gồm bơm trực tiếp thuốc giãn mạch chọn lọc vào trong lòngđộng mạch như Nimotop, Papaverin hoặc Lenitran và tạo hình (Angioplasty)nong lòng động mạch bị co thắt bằng bóng

Hạn chế của phương pháp bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường độngmạch là thuốc chỉ tác dụng trong thời gian ngắn Tạo hình nong mạch(Angioplasty) được chỉ định chính với các trường hợp co thắt nhánh mạch lớn.Mặc dù cơ chế tạo hình mạch bằng bóng tác dụng trên mạch bị co thắt vẫn chưađược rõ, cũng như hiệu quả kéo dài của nó, nhưng phương pháp này có thể điềutrị tránh nhồi máu hay thiếu hụt thần kinh khu trú khoảng 75% các bệnh nhân.Với các trường hợp co thắt mạch nhỏ ở đoạn xa sẽ rất khó để luồn bóng do vậyphải tiến hành bơm thuốc Nimotop chống co thắt trong lòng động mạch ,

Theo dõi sau điều trị ,,.

Theo dõi sau điều trị PĐMN dựa đánh giá lâm sàng và tình trạng giảiphẫu PĐMN trên các phương pháp chụp mạch Theo dõi là rất quan trọngtrong chiến lược quản lý và điều trị túi phình nội sọ

- Theo dõi về lâm sàng: Có rất nhiều cách phân loại tình trạng lâm sàng

sau điều trị, nhưng cách phổ biến được áp dụng nhiều nhất là theo Rankin cảibiên (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Phân độ Rankin cải biên – mRs

0 Hoàn toàn không có triệu chứng

1 Có vài triệu chứng nhẹ, cuộc sống bình thường

2 Di chứng nhẹ nhưng bệnh nhân vẫn tự chủ được hoạt động

3 Di chứng trung bình, cần có sự trợ giúp nhưng tự đi lại được

4 Không thể tự đi lại được, tự mình không đảm nhận được các

nhu cầu bản thân

5 Liệt giường, đời sống thực vật, trợ giúp vĩnh viễn

- Theo dõi về hình ảnh:

+ Với các PĐMN sau khi được điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túiPĐMN thì chống chỉ định chụp CHT, và thường bị ảnh hưởng nhiễu ảnh khichụp mạch CLVT, do đó phương pháp được lựa chọn là chụp mạch DSA

+ Với các PĐMN sau khi được điều trị can thiệp nội mạch, vì VXKLkhông bị nhiễu hay chống chỉ định trên chụp mạch CHT, nên đây là phươngpháp thăm khám không xâm nhập được ưu tiên để theo dõi sau nút PĐMN với

độ nhạy và đặc hiệu cao Chụp mạch DSA được thực hiện khi có chỉ định canthiệp bổ xung Chụp mạch CLVT thường không được sử dụng để theo dõi saunút PĐMN do nhiễu ảnh kim loại của VXKL

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các BN được chẩn đoán xác định PĐMN tuần hoàn sau:

* PĐMN chưa vỡ: Có triệu chứng lâm sàng, được chụp CHT 1.5 Teslaxung mạch TOF 3D hoặc MDCTA phát hiện PĐMN tuần hoàn sau, có chỉđịnh điều trị loại trừ nguy cơ vỡ và triệu chứng lâm sàng do PĐMN gây ra

* PĐMN đã vỡ:

BN được chụp CLVT và MDCTA phát hiện PĐMN tuần hoàn sau vỡ cótình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess độ 1, 2 và 3 Với các trường hợp độ 4 cósự thống nhất với các Bác sĩ lâm sàng

+ BN và/hoặc gia đình BN đồng ý điều trị bằng can thiệp nội mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ PĐMN tại cuống nuôi của ổ dị dạng thông động tĩnh mạch

+ Rối loạn đông máu hay phản ứng với thuốc cản quang

+ Tình trạng lâm sàng rất nặng thuộc Hunt-Hess 5

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, can thiệp không nhóm chứng, theo dõi trước và sauđiều trị

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 7 năm 2015

2.2.4 Quy trình kỹ thuật

2.2.4.1 Chẩn đoán PĐMN tuần hoàn sau:

Chỉ định trên BN nghi ngờ có PĐMN: hội chứng màng não, đau đầuđột ngột, CMDN, được chụp MDCTA, CHT, DSA

- Chụp mạch não MDCTA 64 dãy: Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4tới hết vòm sọ Cắt xoắn ốc 0,3 s/vòng quay, độ dày lớp cắt 1.25 mm, bướcnhảy 0.75 mm, tái tạo ảnh 0,8 mm Hình ảnh được tái tạo theo MIP, MPR,VRT phát hiện PĐMN tuần hoàn sau

- Chụp CHT: Trên máy CHT 1.5 Tesla Dùng các xung thông thường(T1W, T2W, FLAIR, DWI, T2*) đánh giá nhu mô não, tình trạng chảy máu.Xung mạch máu TOF (time of flight) đánh giá hiện diện túi phình, có tái tạoMIP và 3D

- Chụp mạch não DSA được thực hiện trên máy chụp mạch PhilipAllura Xper tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Chụp ĐMcảnh trong và ĐM đốt sống hai bên Chụp các tư thế thẳng, nghiêng và chụp3D bộc lộ cổ túi phình, đồng thời tiến hành can thiệp ngay nếu xác định cóPĐMN tuần hoàn sau

Việc đọc kết quả được thực hiện bởi bác sĩ điện quang có kinh nghiệmtrong chẩn đoán bệnh lý mạch máu nội sọ, trường hợp nghi ngờ cần có sự hộichẩn để thống nhất chẩn đoán

Xác định là có PĐMN khi thấy hình lồi khu trú hoặc dạng túi (gồm cóđáy và cổ túi) nhô ra từ thành mạch hoặc tại chỗ ngã ba chia nhánh của mạchmáu, hoặc khi thấy giãn khu trú dạng hình thoi một đoạn mạch mà có một đầuvào và một đầu ra là chính ĐM mang đó

Xác định là PĐMN vỡ khi có bằng chứng chảy máu trên CLVT kèmtheo thấy PĐMN trên ảnh chụp mạch tương ứng với nguyên nhân chảy máu

2.2.4.2 Can thiệp nút phình động mạch não:

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân và gia đình được giải thích kỹ lợi ích

và rủi ro có thể xảy ra, chấp nhận can thiệp Bệnh nhân được làm các xétnghiệm cơ bản và vệ sinh vùng bẹn

- Vô cảm: Được tiến hành dưới gây mê nội khí quản

- Chụp mạch não và nút mạch được thực hiện trên máy chụp mạch sốhóa xóa nền (DSA) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch mai

- Nút PĐMN: được tiến hành bởi hai bác sĩ điện quang can thiệp thần kinh

+ Kỹ thuật nút túi phình động mạch não bằng VXKL

- Đặt ống thông dẫn đường 6F vào ĐM đốt sống Chọn tư thế can thiệpbộc lộ cổ túi PĐMN rõ nhất và kiểm soát đáy túi và các núm của túi PĐMN

- Đặt vi ống thông vào túi PĐMN, thường dùng Echelon (EV3) hoặcHeadway (Microvention) uốn sẵn 45 hoặc 90 độ, dưới trợ giúp dây dẫnTranscend (Boston) hoặc Traxcess (Microvention) cỡ 0.014” hoặc 0.012”

- Đặt vị trí đầu vi ống thông ở trong túi với túi PĐMN lớn >3mm hoặcđặt ở cổ túi nếu túi PĐMN nhỏ <3mm

- Thuốc chống đông Heparin được tiêm tức thì 2500UI khi chuẩn bị bắtđầu nút VXKL và duy trì 10-20 UI/kg/giờ, với liều trung bình khoảng 500-

1000 UI/giờ, để có thời gian đông máu kéo dài hơn bình thường 2-3 lần Sauthủ thuật tùy theo kết quả lấp đầy PĐMN có thể cho tiếp Heparin trong 1-2ngày với liều 700UI/giờ và sau đó cho chống đông trọng lượng phân tử thấp(flavix 75mg) tiêm dưới da x 02 ống/ ngày từ 2- 8 ngày

- Thả VXKL: Chọn VXKL cỡ 18 hoặc 14 cho các PĐMN kích thướclớn >15mm, loại cỡ 10 cho các PĐMN kích thước <15mm Vòng xoắn đầutiên có độ rộng tối đa bằng kích thước PĐMN Đặt VXKL đầu tiên như khunggiá trong túi PĐMN

- Đặt VXKL tiếp theo thường có độ rộng bằng hoặc nhỏ hơn VXKL thứnhất Sau đó tiếp tục đặt các VXKL có kích thước và độ dài nhỏ dần tời khilấp đầy hoàn toàn túi phình.

- Trước khi cắt từng VXKL cần kiểm tra kỹ trên chụp mạch để đánh giáchính xác sự ổn định và bảo đảm không thò vào trong lòng mạch

- Rút vi ống thông và chụp kiểm tra

Hình 2.1: Các bước nút túi phình động mạch não

(Nguồn theo Vũ Đăng Lưu (2012) trích dẫn từ a-Luồn vi ống thông vào túi phình động mạch

b- Thả VXKL.

c- Lấp đầy túi phình bằng VXKL rồi rút vi ống thông.

+ Kỹ thuật đặt bóng bảo vệ với túi PĐMN có cổ rộng

- Đặt 1 ống thông 6F (7-8F) vào ĐM đốt sống

- Luồn đặt bóng chẹn qua cổ túi PĐMN Loại bóng thường được dùng làHyperglide và Hyperforme (hãng EV3)

- Đặt vi ống thông thả VXKL vào túi PĐMN (giống như kỹ thuật trên)

- Thả VXKL: Bơm căng bóng mỗi khi tiến hành thả VXKL Bơm bóngbằng thuốc cản quang không pha hoặc pha với nước muối sinh lý với tỉ lệ 3:1đảm bảo cản quang rõ, mỗi lần bơm bóng không quá 4 phút đế tránh thiếu máunão Kiểm tra sự ổn định của VXKL bằng cách hút xẹp bóng Các VXKL sẽ đúc

khuôn theo bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành giả ở cổ túi PĐMN, gây tắchoàn toàn PĐMN và dòng chảy trong lòng mạch vẫn bình thường.

- Rút vi ống thông Bơm căng bóng rồi tiến hành rút vi ống thông rakhỏi PĐMN, sau đó rút vi ống thông mang bóng

+ Kỹ thuật đặt giá đỡ nội mạch sau đó nút PĐMN bằng VXKL.

Với bệnh nhân bị vỡ PĐMN giai đoạn cấp không có chỉ định dùngchống đông trước can thiệp

- Chọn giá đỡ nội mạch có đường kính bằng hoặc lớn hơn kích thướclòng mạch mang khoảng 0,5mm, chiều dài giá đỡ nội mạch lớn hơn độ rộng

cổ túi PĐMN khoảng 8mm Khi thả giá đỡ nội mạch đảm bảo đầu trên vàdưới GĐNM phải cách bờ trên và bờ dưới cổ túi PĐMN tối thiểu 4mm

- Luồn vi ống thông vào túi PĐMN bằng cách đi qua lỗ GĐNM khi đãthả GĐNM hoặc đặt ở ngoài GĐNM vào trong PĐMN khi mà chưa thảGĐNM

- Tiến hành thả VXKL giống như trên

- Thuốc dùng sau đặt giá đỡ nội mạch: kết hợp 2 thuốc Plavix 75 mg và300mg acetyl salicylic acid (ASA) trong 1 tháng, sau đó chỉ dùng acetylsalicylic acid suốt đời

+ Kỹ thuật nút tắc động mạch mang

Nếu phình hình thoi, bóc tách đoạn V4 ĐM đốt sống: chụp kiểm tra thấy

ĐM đốt sống đối diện bình thường hoặc ĐM thông sau thông tốt cấp máu cho

ĐM thân nền thì chỉ định nút tắc mạch mang vĩnh viễn: có thể nút bằng Coilshoặc bằng bóng Vị trí nút phải bảo tồn được ĐM tiểu não sau dưới

+ Kỹ thuật đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy

Với bệnh nhân PĐMN hình thoi, bóc tách ĐM đốt sống, phình cố rộng

có tỷ lệ đáy/cổ < 1 hoặc đa túi phình ĐM thân nền hoặc não sau chưa vỡ, cóchỉ định can thiệp đặt GĐNM bảo tồn mạch mang thì được dùng chống đôngkép trước can thiệp 5 ngày là Aspergic 100mg và Plavix 75mg/ ngày

- Các bước đặt ống thông dẫn đường vào ĐM đốt sống, lựa chọn tư thếcan thiệp tương tự như các kỹ thuật trên.

- Luồn vi ống thông Maskman 2.7 (EV3) vào mạch mang chứa túiphình, đầu vi ống thông đưa qua cổ túi phình hoặc đầu trên đoạn phình

- Chọn GĐNM: tính toán trên DSA 3D đảm bảo kích thước GĐNM cóđường kính ít nhất bằng hoặc lớn hơn đường kính mạch mang trung bình đoạnphình, chiều dài GĐNM che phủ trên và dưới đoạn phình tối thiểu 4mm

- Luồn GĐNM vào vi ống thông, đầu xa của GĐNM được gắn với dâyđẩy và được đánh dấu cản quang bằng platium Khi thả GĐNM phải phối hợpnhịp nhàng các động tác để thả GĐNM thành công bao gồm kéo vi ống thông

để thả GĐNM và đẩy dây dẫn để mở GĐNM và tăng độ ôm sát mạch mang

- Đánh giá tình trạng GĐNM sau thả bằng Vaso CT

- Sau khi đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy bệnh nhân tiếp tục đượcdùng chống đông kép: Plavix 75mg/ngày trong 3 tháng và Aspergic 81mg/ngày trong 12 tháng

2.2.4.3 Tai biến và xử trí trong khi can thiệp mạch ( Trích dẫn Tr 27-28 ):

Dị ứng thuốc cản quang:

+ Dị ứng thuốc cản quang có thể gặp mức độ nhẹ như mẩn ngứa, nôn,buồn nôn sau khi bơm thuốc cản quang vào mạch máu Đa số các bệnh nhânđáp ứng tốt với các thuốc chống dị ứng như Dimedrol hay chống viêmCorticoid như Solumedron Ngoài ra có thể hạn chế tác dụng phụ của thuốccản quang cần làm ấm thuốc ở 370C trước khi sử dụng

Huyết khối gây tắc mạch: tăng áp lực máu, tăng thuốc chống đông hoặc

dùng thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định cho huyết khối mạch lớn và mạch quan trọng

Vỡ túi phình động mạch não: dừng Heparin, trung hòa bằng Protamin,

bơm bóng chẹn nếu có sẵn Sau đó thả nhanh VXKL cho tắc túi phình Có thểxét nút mạch mang nếu cần thiết

Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển: dùng thòng lọng (snare)

lấy VXKL Nếu không thành công thì dùng chống đông suốt đời

Co thắt mạch máu: Dùng thuốc giãn mạch (Nimotop, Papaverin) Có

thể nong bằng bóng nếu không đáp ứng thuốc

2.2.4.4 Theo dõi bệnh nhân sau nút mạch

Các BN sau nút mạch sẽ được tiếp tục theo dõi tới khi ra viện và kiểm tra lại bằng CHT và/hoặc chụp mạch DSA, bao gồm:

- Thời điểm ra viện: Đánh giá mức độ hồi phục lâm sàng theo thangđiểm mRS

- Thời điểm tái khám: Thời gian thăm khám lần đầu thường từ 3 - 6tháng sau điều trị:

+ Theo dõi về lâm sàng: Đánh giá tình trạng lâm sàng theo thang điểmmRS ở thời điểm thăm khám lại

+ Theo dõi về hình ảnh: Chụp kiểm tra lại bằng CHT với các chuỗixung: T1W, T2W, Flair, T2* và TOF (có thể tiêm thuốc nếu cần) Tùy theohình ảnh thu được có thể chụp thêm các xung đặc biệt khác Đánh giá mức độtắc túi phình theo phân độ của Raymond và Roy Đánh giá di chứng nhu mônão và hệ thống não thất

+ Chụp DSA và/hoặc can thiệp thì hai nếu chẩn đoán trên CHT cótái thông cần điều trị

- Sau đó lặp lại các bước theo dõi trên ở thời điểm 9-12 tháng, 2 năm, 3năm

2.3 THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ

2.3.1 Các biến số nghiên cứu

* Các biến số lâm sàng và hình ảnh trước can thiệp

- Các thông tin lâm sàng:

+ Tuổi, giới, hoàn cảnh khởi phát (PĐMN vỡ), thời gian đến viện

+ Các triệu chứng cơ năng: đau đầu, nôn, buồn nôn, tình trạng ý thứcban đầu (hôn mê, rối loạn ý thức, rối loạn thần kinh thực vật, ngủ gà), co giật,

thời gian bị bệnh, tiền sử THA, số lần vỡ, các phương pháp điều trị đã được

áp dụng được ghi nhận (theo mẫu bệnh án nghiên cứu)

- Về các dấu hiệu khám lâm sàng: gáy cứng, ý thức, dấu hiệu liệt khu trú,liệt dây thần kinh sọ, RLTK thực vật: nhiệt độ, HATT, điểm Glasgow để phânloại theo WFNS

- Phân loại tình trạng lâm sàng bệnh nhân PĐMN vỡ có CMDN theoHunt & Hess và theo Liên Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS)

- Các dấu hiệu hình ảnh trên MDCTA, CHT và trên chụp mạch DSA.Lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng để tính giá trị của MDCTA 64 dãy, CHT

• Mức độ chảy máu: được phân loại theo Fisher (không thấy máu,CMDN dày ≤ 1mm ; > 1mm), chảy máu não thất, tụ máu nhu mô

• Vị trí chảy máu: góc cầu tiểu não, quanh cuống…

• Tình trạng não thất: tràn dịch não thất cấp…

• Số lượng túi phình động mạch não

• Hình thái, kích thước, tỉ lệ túi cổ

• Tình trạng co thắt mạch

• Thiểu sản mạch

* Các biến số trong và ngay sau can thiệp

- Thời điểm can thiệp

- Thành công kỹ thuật: khi đặt được vi ống thông và thả được VXKL+ Thất bại nếu không can thiệp được hoặc bệnh nhân tử vong trongcan thiệp

- Kỹ thuật được tiến hành

• Nút trực tiếp bằng VXKL

• Nút VXKL có hỗ trợ bóng chẹn cổ

• Nút VXKL có đặt GĐNM chẹn cổ

• Nút tắc mạch mang

• Đặt GĐNM đổi hướng dòng chảy

- Mức độ tắc PĐMN: Đánh giá tình trạng PĐMN ngay sau can thiệptrên chụp mạch dựa trên phân loại của Raymond và Roys

A- Tắc hoàn toàn: không thấy dòng chảy bên trong

B- Tắc gần hoàn toàn (>90%): Còn dòng chảy ở cổ túi

C- Tắc bán phần: Còn dòng chảy trong túi

Hình 2.2: Phân độ mức độ tắc theo Raymond và Roy

A- Túi phình tắc

hoàn toàn

B- Túi phình tắc gần hoàn toàn, còn đọng thuốc cổ túi

C- Túi phình tắc bán phần khi còn đọng thuốc trong túi

- Các tai biến

+ Trong can thiệp: rách, huyết khối, co thắt, thò VXKL và xử trí

+ Sau can thiệp: Chảy máu tái phát, tụ máu bẹn

- So sánh tình trạng lâm sàng ngay trước và sau can thiệp Đánh giá

mức độ hồi phục lâm sàng khi ra viện theo mRs (bảng 1.3).

* Các biến số theo dõi lâu dài sau can thiệp (ít nhất 6 tháng)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng theo phân độ Rankin cải biên (mRS)

+ Dựa các triệu chứng qua hỏi bệnh để xếp độ mRS theo Bảng 1.3

+ Bệnh nhân tử vong được xếp bổ xung vào độ 6

+ Phân tích kết quả hồi phục xếp loại thành nhóm: Hồi phục tốt nếumRS độ 0,1 và 2 Hồi phục kém nếu mRS độ 3,4,5

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ hồi phục lâm sàng

- Đánh giá tình trạng giải phẫu PĐMN trên ảnh CHT xung TOF 3D máy1.5 Tesla hoặc DSA

So sánh kết quả theo dõi hiện tại với kết quả ngay sau can thiệp để đánhtình trạng giải phẫu PĐMN Một PĐMN được gọi là tái thông nếu có dòngchảy mới xuất hiện bên trong cổ hoặc trong túi.

Phân loại tình trạng giải phẫu PĐMN theo các nhóm

+ Nhóm ổn định: mức độ tắc PĐMN không thay đổi so với kết quả tắcngay sau can thiệp

+ Nhóm có tái thông: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ Bhoặc C, hoặc từ mức độ tắc B ban đầu sang mức độ C (A -> B, B -> C và A -> C)

+ Nhóm tái thông nhẹ: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầu sang mức độ

B (A -> B)

+ Nhóm tái thông cần can thiệp: là chuyển từ mức độ tắc A ban đầuhoặc B ban đầu sang mức độ C (B -> C và A -> C)

2.3.2 Thu thập số liệu:

Theo mẫu bệnh án nghiên cứu kết hợp cơ sở dữ liệu ghi chép trong hồ sơphòng chụp mạch khoa Chẩn đoán hình ảnh và trong bệnh án

2.3.3 Xử lý và phân tích số liệu

Làm sạch và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 Tính các tỷ

lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình, so sánh tỷ lệ %

Kiểm định sự khác biệt thống kê với các biến định tính giữa các nhómbằng thuật toán χ2, χ2 > 3,84 ; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Tính độ nhạy, độ đặc hiệu giữa MDCTA, CHT với DSA về đánh giá PĐMN

Lập bảng, vẽ biểu đồ thể hiện các kết quả nghiên cứu

2.3.4 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân và người nhà được giải thích về lợi ích và rủi ro khi tiếnhành can thiệp, ký vào bản đồng ý tiến hành can thiệp Bệnh nhân và ngườinhà có quyền từ chối không điều trị Quyền riêng tư của bệnh nhân được giữkín Đề tài đã được thông qua Hội đồng đề cương của bộ môn CĐHA – Đạihọc Y Hà Nội và được tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai