Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhấtchiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp.Trong ung thư bàng quang, 75% là ung thư bàn
Trang 1NGUYỄN THÀNH NAM
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT C¾T B¸N PHÇN UNG TH¦ BµNG QUANG X¢M LÊN T¹I BÖNH VIÖN UNG B¦íU Hµ
Trang 2Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đạihọc, Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh việnUng Bướu Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp cùng các khoa phòng bệnh việnUng Bướu Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TSTrần Đăng Khoa, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình chỉbảo, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thànhluận văn tốt nghiệp
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiếnthức cho tôi trong quá trình học tập
-Tôi vô cùng biết ơn Bố, mẹ và gia đình đã luôn ủng hộ, động viên tôi họctập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Nguyễn Thành Nam
Trang 3Tôi là Nguyễn Thành Nam, học viên lớp cao học 23, chuyên ngành Ungthư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Trần Đăng Khoa
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Nguyễn Thành Nam
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu và liên quan định khu 3
1.1.1 Giải phẫu 3
1.1.2 Liên quan định khu 3
1.2 Mô học, sinh lý của bàng quang 7
1.2.1 Mô học 7
1.2.2 Sinh lý của bàng quang 8
1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân 10
1.3.1 Dịch tễ học 10
1.3.2 Nguyên nhân 10
1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 11
1.4.1 Đại thể 11
1.4.2 Vi thể 12
1.5 Sự phát triển của ung thư bàng quang 15
1.6 Đặc điểm bệnh học 16
1.6.1.Triệu chứng lâm sàng 16
1.6.2 Cận lâm sàng 17
1.6.3 Chẩn đoán 22
1.7 Điều trị 25
1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông 25
1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 27
Trang 61.7.4 Hoá trị liệu 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2 Mẫu nghiên cứu 30
2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 30
2.2.4 Các bước tiến hành 30
2.3 Xử lý số liệu 35
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37
3.1.1.Tuổi và giới 37
3.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử 39
3.1.3 Lý do vào viện 41
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 41
3.1.5 Thời gian phát hiện bệnh 42
3.1.6 Cận lâm sàng 43
3.2 Kết quả điều trị 49
3.2.1 Thời gian phẫu thuậtvà thời gian hậu phẫu 49
3.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 50
3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh sau mổ 51
Trang 7Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55
4.1.1 Tuổi và giới 55
4.1.2 Nghề nghiệp, tiền sử 57
4.1.3 Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng 57
4.1.4 Xét nghiệm máu 58
4.1.5 Siêu âm bàng quang 58
4.1.6 Chụp cắt lớp vi tính 59
4.1.7 Nội soi bàng quang và sinh thiết 61
4.2 Kết quả điều trị 62
4.2.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu 62
4.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 63
4.2.3 Kết quả mô bệnh học 65
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi và giới 37
Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp 39
Bảng 3.3 Phân bố tiền sử 40
Bảng 3.4 Lý do vào viện 41
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 41
Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh 42
Bảng 3.7 Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận 43
Bảng 3.8 Kích thước và hình thái u trên siêu âm 44
Bảng 3.9 Vị trí, kích thước và hình dáng u trên nội soi 45
Bảng 3.10 Hình ảnh u bàng quang trên phim chụp cắt lớp 47
Bảng 3.11 So sánh giữa kích thước u trên siêu âm và nội soi 48
Bảng 3.12 So sánh giữa kích thước u trên siêu âm và CT 48
Bảng 3.13 So sánh giữa kích thước u trên nội soi và CT 49
Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật 49
Bảng 3.15 Thời gian hậu phẫu 50
Bảng 3.16 Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ 51
Bảng 3.17 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 52
Bảng 3.18 Phân độ mô học 52
Bảng 3.19 Mức độ xâm lấn và số lượng hạch vét 53
Bảng 3.20 Diện cắt u 54
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mức độ biệt hóa và mức độ xâm lấn 54
Trang 9Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 38
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới 38
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 39
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh theo tiền sử 40
Biểu đồ 3.5 Thời gian phát hiện bệnh 43
Biểu đồ 3.6 Hình thái u trên siêu âm 44
Biểu đồ 3.7 Hình dáng u trên nội soi 46
Biểu đồ 3.8 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 50
Biểu đồ 3.9 Mức độ xâm lấn mô bệnh học 53
Trang 10Hình 1.1 Mặt cắt dọc chậu hông 4
Hình 1.2 Cắt dọc bàng quang 5
Hình 1.3 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1 13
Hình 1.4 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2 14
Hình 1.5 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3 14
Hình 1.6 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy 15
Hình 1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ 23
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là bệnh ung thư thường gặp nhất trong các bệnhung thư của hệ tiết niệu Trên thế giới, năm 2008 có khoảng hơn 450.000 caung thư bàng quang mới mắc, đứng hàng thứ 5 trong tổng số các bệnh ungthư thường gặp ở cả 2 giới với tỷ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng130.000 trường hợp [1] Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ungthư bàng quang mới mắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 nămtrở lại đây Ung thư bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, đỉnh cao là nhóm tuổi từ
60 tới 70 và tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [2], [3]
Ở Việt Nam theo ghi nhận ung thư Hà Nội (2000 - 2001), tỷ lệ mắcung thư bàng quang là 2,2/100.000 dân, đứng sau các bệnh ung thư phổi, dạdày, gan, vú và vòm mũi họng Bệnh hay gặp ở nam giới hơn nữ giới, đứng
vị trí thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới [4], [5].Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thườngvào viện vì đái máu Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang,sinh thiết u và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Nội soi bàng quang có giátrị xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩnđoán mô bệnh học Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thànhbàng quang hoặc ra tổ chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT vàMRI có vai trò quan trọng với độ chính xác cao [6], [7]
Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhấtchiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp.Trong ung thư bàng quang, 75% là ung thư bàng quang nông, phươngpháp điều trị chủ yếu là cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất tại chỗ
Trang 12hoặc BCG, phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới và ViệtNam đã làm giảm tái phát u [8], [9] Ung thư bàng quang xâm lấn cơ chiếm
20 - 25%, phương pháp điều trị của giai đoạn này là cắt bàng quang bánphần hoặc cắt bàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về ung thư bàng quang nóichung và phẫu thuật trong ung thư bàng quang nói riêng tại các bệnh việnchuyên khoa ung bướu và các trung tâm ngoại khoa lớn trong cả nước Tạibệnh viện Ung Bướu Hà Nội phẫu thuật ung thư bàng quang đã được triểnkhai nhiều năm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá Do đó, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư
bàng quang xâm lấn tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu và liên quan định khu
1.1.1 Giải phẫu
Bàng quang là một tạng rỗng đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bàixuất ra ngoài, dung tích 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tớivài lít Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối vớihai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhaukhoảng 2 - 3 cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tamgiác bàng quang (vùng trigone) [10]
1.1.2 Liên quan định khu
Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng,
phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Mặt này liên quan với ruột non, đạitràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung)
Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một phần
nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn
mà nhiều tác giả gọi là mặt trước Hai mặt này liên quan với xương mu,khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàngquang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang)
Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt
này Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trựctràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dưới của bàngquang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng
Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử
Trang 14cung tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung Mặt sau liên quan vớithành trước âm đạo và cổ tử cung.
Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn
giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn
Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc, hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên,
tại đây có lỗ niệu đạo trong
Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên
và ra sau
Bàng quang đầy: có hình quả trứng, vượt lên trên khớp mu khoảng 3-4cm,
khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang
Hình 1.1 Mặt cắt dọc chậu hông [10]
Trang 15Hình 1.2 Cắt dọc bàng quang [10]
* Mạch máu bàng quang
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong haynhánh của động mạch chậu trong Động mạch bàng quang chia làm ba cuốngmạch nối tiếp nhau một cách phong phú
Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặtdưới bên của bàng quang
Trang 16 Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bênbàng quang.
Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt saubàng quang
Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máucho phần trước dưới bàng quang
Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hếtsức phong phú, nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạchchậu trong
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạchchậu trong
* Thần kinh
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quangtách ra từ đám rối hạ vị dưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vậnđộng cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang Đi tiểu là một động tácvừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệthần kinh: hệ não trung ương và hệ thần kinh thực vật
Hệ não trung ương: ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan làbàng quang và cơ vòng vân
Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phógiao cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang
và cơ vòng nhẫn
Trang 171.2 Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1 Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạchmáu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàngquang Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sựphát triển của vi khuẩn Bình thường bàng quang có thể hạn chế được
sự phát triển của vi khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụngtẩy rửa của dòng nước tiểu, ngoài ra pH của nước tiểu và áp lực thẩmthấu niệu cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn
Lớp dưới niêm mạc
Lớp cơ (theo kinh điển): gồm ba lớp rất chắc có tính chất co giãn:
Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất
Lớp cơ tròn giữa (cơ vòng): ít phát triển
Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạothành cột cơ và hõm
Theo Glivernet và Hunner: cơ bàng quang (Detrusor) không có ba lớp
cơ riêng biệt như quan niệm kinh điển, mà là một khối cơ liên hệ chặt chẽ vớinhau, xuất phát từ một điểm chung cố định là vùng quanh cổ bàng quang tạo
ra ba loại thớ cơ, có đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳng dọc,sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc Trên đường đinày có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng tanhầm là có ba lớp cơ
Trang 18 Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dướibên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch.
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang được che phủ bằng một lớp niêm mạc màuhồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêmmạc xếp nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi Đặcbiệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vàolớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang Haigóc trên của tam giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗtrong niệu đạo nằm ở cổ bàng quang
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếpđường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm:một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trunggian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô bàng quang
có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cholớp biểu mô có tính phân cực rõ Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màngLamina propria (màng đáy) [2]
1.2.2 Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực
và co bóp [11]
Nhận cảm giác:
Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nướctiểu lên tới 400ml và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạmuốn đi đái
Trang 19mạc bàng quang bị viêm Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểuxong, do mặt trước và mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
Đàn hồi: nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bị căng phồng khiquá đầy nước tiểu (700 - 1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bìnhthường khi nước tiểu hết
Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (Detrusor) Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100mlnước tiểu cho tới lúc đầy 300- 400 ml, áp lực bàng quang vẫn đứngyên ở mức 10cm H2O Áp lực 10cm H2O chính là áp lực do trươnglực sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não - tuỷ sống và hạchthần kinh nội thành
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàngquang lên tới 80cm - 100 cm H2O khi đi đái
* Sinh lý đi tiểu và áp lực đồ bàng quang
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tínhchất ý thức theo ý muốn
Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ratheo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quảnvào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng là 0cm H2O, khi nước tiểu có dunglượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H2O và sẽ dừng ở đócho tới lúc dung lượng nước tiểu 300 - 400ml
Khi đi đái: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cm
H2O, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nướctiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về0cm H2O như lúc khởi đầu
Trang 20ở cả 2 giới, chiếm tỉ lệ 8% và số bệnh nhân tử vong vào khoảng 130.000 [12].
Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mớimắc, tỷ lệ mới mắc này tăng hơn 20% trong vòng 20 năm trở lại đây Nhómtuổi hay gặp nhất là từ 60 tới 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [1],[13]
Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đều đặn trong một vài thập kỷ qua,nhưng sự hiểu biết về bệnh cũng tăng tương ứng Vì lý do đó, triển vọng chongười ung thư bàng quang hiện nay khả quan hơn trước đây Nếu ung thưđược phát hiện sớm trước khi nó vượt ra khỏi niêm mạc của bàng quang, bệnhnhân có nhiều cơ hội điều trị thành công với ít tác dụng phụ Điều trị ung thưbàng quang đã di căn thường khó khăn hơn
* Tại Việt Nam
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thư Theoghi nhận ung thư ở Hà Nội (2000 - 2001), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang là2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.Bệnh gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [14], [8]
1.3.2 Nguyên nhân
* Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
Trang 21tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta-naphthylamine,40-amnodipheny.
Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lượng hút thuốc lávới tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang
Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium gây viêm nhiễm ở bàngquang do trứng của chúng
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏibàng quang, ống thông bàng quang)
Yếu tố di truyền: không rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ caotrong gia đình có người bị ung thư bàng quang [15], [9], [16]
* Phòng ngừa ung thư bàng quang
Hiện nay không có một biện pháp hữu hiệu nào có thể phòng chống đượcung thư bàng quang Cách tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:
Không hút thuốc lá, bỏ thuốc lá
Khi làm việc trong các ngành công nghiệp mà tiếp xúc với hoá chấtgây ung thư bàng quang phải có bảo hộ lao động an toàn
Uống nhiều nước
Chế độ ăn nhiều rau quả có thể phòng chống ung thư bàng quang
1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang
1.4.1 Đại thể
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởinhiều nếp nhú trong như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhấtlại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng
Trang 22nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khisoi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạogây chảy máu.
Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màutrắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu.Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọngcanxi gần giống như sỏi Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấymật độ khối u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): là khối u nằm trong niêm mạcbàng quang Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nềnniêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bàohình ô bình thường của niêm mạc [17]
Về mặt số lượng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chíkhối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thư bàng quang có khoảng70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp
Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạnmuộn hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trựctràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ [18], [19]
Trang 23mức độ khác nhau Đặc trưng của các tế bào ung thư loại này là tếbào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng bắt màu đậm,nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tượng phân bào [20], [21].
Ung thư biểu mô vảy: đặc trưng của ung thư tế bào vẩy là có các tếbào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâmgiống như vẩy ngọc trai Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoátốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa
Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đườngtiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phầnlớn chế tiết ra chất nhầy Thể này thường biệt hoá kém và có nguy
cơ phát triển xâm lấn rất cao [22]
Hình 1.3 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1 [23]
Trang 24Hình 1.4 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2 [23]
Hình 1.5 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3 [23]
Trang 25Hình 1.6 Vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy [23]
1.5 Sự phát triển của ung thư bàng quang
Qua thời gian ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:
Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến cáchạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi
ra từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bàomầm ung thư Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làmcho các ung thư bàng quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt
bỏ khối u [24]
Trang 26 Đái rắt, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm.
Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đaubuốt cuối bãi Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhânđứng ngồi không yên, lo lắng bồn chồn
Đái rắt: là đái nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay,mỗi lần nước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc khôngđược giọt nước tiểu nào
Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểuhoặc tiểu không tự kiềm chế
Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầythuốc phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền
sử liên quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên [25], [26]
1.6.1.2 Toàn thân
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt
Trang 271.6.1.3 Thực thể
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng Có thể
sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗniệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [27]
1.6.2 Cận lâm sàng
1.6.2.1 Nội soi và sinh thiết
* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang
Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở FrarkFurt làm ra vào năm 1804 đểsoi niệu đạo
Năm 1876: máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuậttạo ánh sáng ngay trong lòng máy nội soi bằng một dây platin Trongkhi soi để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy
Năm 1880: Edison chế ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngày mộthoàn hảo
Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thốngquang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợiđiểm sau đây: ánh sáng lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy bónghoặc chạm dây điện, có thể làm những ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệuquản, bể thận và đài thận
Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:
1 Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máy Braasch)
Trang 282 Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh Máynày tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị lớn hơn và sáng hơn (máyBrown, Buerrgel, Mc Carthy).
Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo danh số Pháp từ 16Fr đến 30Frđối với máy cho người lớn, từ 7Fr đến 16Fr đối với máy cho trẻ em
Hiện nay trên thị trường có rất nhiều máy soi: máy nội soi chẩn đoán(Cysstoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật (Cystocope operateur),máy nội soi cắt đốt (Cystoscope Resecteur) Qua máy nội soi có thể chụp hìnhtrắng đen hay màu (Mc Crea 1941; Hunney 1959; Matt 1961) và quay phim(Mc Carthy và Ritter 1957)
* Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần:
Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)
Mặt bên phải và bên trái bàng quang
Mặt trước bàng quang
Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
Tam giác Trigone
Cổ bàng quang
1 Niêm mạc bàng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt
trong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất.Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên.Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quang miệng niệu quản cónhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ Niêm mạc cổbàng quang cũng có màu đỏ
Trang 29Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổbàng quang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệuquản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên mộtchút thường dùng làm mốc đề tìm thấy lỗ niệu quản.
3 Miệng niệu quản
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7 - 8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4 - 5 giờ.Hai lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường Hình thái miệngniệu quản không đồng nhất Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mởrộng và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng
4 Cổ bàng quang
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dướingược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác
5 Thể tích bàng quang
Lúc bàng quang xẹp mặt trước và mặt hai bên che lấp tam giác
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồngthời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượngnước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thờinhận định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềmmại của thành bàng quang [28]
* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xácđịnh ung thư bàng quang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u,
Trang 30hình dáng (có cuống hay không) Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang cóthể là những u nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lạigiống như san hô Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảymáu khi va chạm hoặc khối u đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên
bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gầngiống như sỏi Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học,mức độ biệt hoá khối u [29]
1.6.2.2 Siêu âm
Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thànhbàng quang hoặc ra ngoài Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để pháthiện u Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệttrong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [30], [31]
Bostrom và cộng sự nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính trongchẩn đoán giai đoạn ung thư bàng quang Khả năng đánh giá mức độ xâm
Trang 31xác từ 73 - 98% Do đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạnung thư bàng quang cho tất cả bệnh nhân trước khi điều trị [33].
Trong một loạt bài báo của Sawczuk và cộng sự cho thấy, độ chínhxác của CT trong việc đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u là 81%,khả năng phát hiện hạch vùng là 83 - 89% Ông cũng đưa ra kết luận rằng
CT có vai trò đáng tin cậy trong việc xác định vị trí, kích thước u đặc biệt
là các u nhỏ Nó có thể không đáng tin cậy trong việc phân biệt giữa nhóm
u xâm lấn lớp cơ nông và cơ sâu bàng quang Tuy nhiên, để phân biệt giữanhóm ung thư bàng quang xâm lấn cơ với nhóm ung thư bàng quang nông
và nhóm xâm lấn ra ngoài thành bàng quang thì CT có độ nhạy và độ đặchiệu cao [34]
1.6.2.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
Tìm máu vi thể
Tìm tế bào ung thư: xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, cóthể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửabàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u,nhưng độ đặc hiệu đạt tới 90 - 100% Xét nghiệm tìm tế bào u trongnước tiểu được coi là tiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưaxâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗ mà soi bàng quang khó phát hiện[35], [27]
1.6.2.6 Các xét nghiệm khác
Công thức máu, xét nghiệm sinh hoá máu (đường huyết, urê huyết, mengan, creatinin…), nhóm máu, X- quang phổi, siêu âm gan
Trang 321.6.3 Chẩn đoán
Để chẩn đoán ung thư bàng quang cần phải kết hợp nhiều phươngpháp như hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phươngpháp cận lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những trườnghợp sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để góp phần quan trọngcải thiện kết quả điều trị
1.6.3.1 Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo AJCC 2010 [36]
U nguyên phát (T)
Tx: u nguyên phát không đánh giá được
To: không thấy u nguyên phát
Ta: ung thư biểu mô nhú không xâm lấn
Tis: ung thư tại chỗ dạng phẳng
T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: u xâm lấn lớp cơ
T2a: u xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)
T2b: u xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)
T3: u xâm lấn tổ chức xung quanh
T3a: xâm lấn vi thể
T3b: xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)
T4: u xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: niệu đạo tuyến tiền liệt, tử
cung, âm đạo, ruột, thành chậu, thành bụng
Trang 33T4b: u xâm lấn thành chậu, thành bụng.
Hạch vùng (N)
Nx: hạch vùng không đánh giá được
No: không có di căn hạch vùng
N1: di căn một hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài,
Trang 34* Theo giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn 0: u giới hạn ở lớp niêm mạc
Giai đoạn I: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Giai đoạn II: u xâm lấn cơ
IIa: u xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày thành bàng quang
IIb: u xâm lấn lớp cơ sâu > 50% bề dày thành bàng quang
Giai đoạn III: u đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang
IIIa: xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể
IIIb: xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đạithể nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng
Giai đoạn IV: u xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùnghoặc di căn xa [36]
1.6.3.2 Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học
Chẩn đoán mô bệnh học
Ung thư tế bào chuyển tiếp
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô vẩy
Ung thư tế bào kém biệt hóa
Phân độ mô học: theo AJCC (2010)
G1: u biệt hoá cao
G2: u biệt hoá vừa
G3: u kém biệt hoá
G4: u không biệt hoá
1.7 Điều trị
Trang 35đoạn của ung thư bàng quang Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trịliệu hay miễn dịch trị niệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông Đối vớiung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá chất toàn thânhoặc xạ trị là cần thiết [37], [38], [39].
1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta,T1,Tis N0, M0 vàđược chia thành ba nhóm theo nguy cơ u phát triển xâm lấn
Nhóm nguy cơ thấp: u đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và giai đoạnTaG1
Nhóm nguy cơ cao: giai đoạn Ta nhiều u hoặc giai đoạn Ta tái phátnhiều lần, T1, TisG3
Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3 cmkhông cuống, giai đoạn TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.Điều trị ung thư bàng quang nông phải nhằm đạt được 3 mục đíchlà: loại bỏ sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u pháttriển xâm lấn [40] [35], [41], [42]
1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật
Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết được các khối u (một ổ hay nhiều ổung thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đachức năng của bàng quang Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điềukiện vô cảm tốt, khối u được cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ.Những mảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn,
độ ác tính của khối u, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ tích
Trang 36cực Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát nhưng còn ở giaiđoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mụcđích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn là ung thư bàng quangnông Theo tác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng [35].
Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang nông sauphẫu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị bổ trợ có vai trò rất quantrọng làm giảm tỷ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang, kéo dàithời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [43], [44]
1.7.1.2 Điều trị bổ trợ tại chỗ
Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơmthuốc trực tiếp vào bàng quang) Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rấtkhả quan và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thângây nên như thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độnặng suy tuỷ, đôi khi dị ứng thuốc [35]
Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu:
sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàngquang qua đường niệu đạo bằng một ống thông Tại Bệnh viện Kthường dùng BCG, Mytomycinhoặc Thiotepa nội bàng quang [45].Hoá trị liệu bàng quang được chỉ định cho những bệnh nhân ung thưbàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình Hoá trị liệu trongbàng quang được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiềunăm nghiên cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau đãđược sử dụng
1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
Trang 37cũng được đặt ra đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ trở lên nhưngphải tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng như thầy thuốc.Theo NCCN (2013), ung thư bàng quang xâm lấn cơ chủ yếu được điềutrị bằng phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ Phẫu thuật cắt bàng quang bánphần được đặt ra với những u đơn độc, độ mô học thấp, vị trí u thích hợp vàkhông kèm theo sự hiện diện của Tis [1].
Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc
xạ trị để kéo dài thời gian sống Ung thư bàng quang xâm lấn đượcđiều trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm đối với T2 là 75%, T3 từ
20 - 40%, T4 không có trường hợp nào sống thêm 5 năm [46] Đối vớiung thư bàng quang di căn xa, chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chấttoàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng kéo dài thời gian sống, thườngbệnh nhân chỉ sống được từ 12 - 33 tháng [47]
1.7.3 Xạ trị
Thường xạ sau mổ cho các trường hợp u xâm lấn rộng vượt ra khỏigiới hạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Hoặc xạ trịtriệu chứng cho các trường hợp không mổ được [48-50]
1.7.4 Hoá trị liệu
Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ thất bại do di căn xasau mổ, thường được chỉ định cho các trường hợp có di căn hạch vùng, hoặcxâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang [48], [51], [52]
* Phác đồ điều trị ung thư bàng quang (theo NCCN 2013) [1]
Trang 38 U độ biệt hóa cao cắt bàng quang toàn bộ.
3 Giai đoạn II, III
T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Tis Cắt bàng quangbán phần + vét hạch + HC, TX bổ trợ nếu hạch dương tính, diện cắtdương tính
T2 - T3 Xạ trị trải liều 40 Gy Cắt bàng quang toàn bộ + véthạch chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ
T4a Xạ trị trải liều 40 - 50Gy Vét đáy chậu trước + vét hạchchậu bịt 2 bên + HC bổ trợ
4 Giai đoạn IV
Chưa ứ nước thận Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời
Có ứ nước thận Điều trị triệu chứng, đưa niệu quản ra da, dẫnlưu thận
Trang 39Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư biểu mô bàngquang xâm lấn được điều trị phẫu thuật cắt bán phần bàng quang tại Bệnhviện Ung Bướu Hà Nội từ năm 01/2011 đến 08/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô
Được chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn
Được phẫu thuật cắt bàng quang bán phần
Có hồ sơ nghiên cứu đầy đủ
Có thông tin đầy đủ sau điều trị
Không mắc bệnh ung thư khác kèm theo
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô
Mắc các bệnh lý cấp hoặc mạn tính trầm trọng có nguy cơ gây tửvong gần
Những bệnh nhân ung thư bàng quang không phù hợp với các tiêuchuẩn lựa chọn trên
Trang 402.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả phân tích, hồi cứu kết hợp tiến cứu
2.2.2 Mẫu nghiên cứu.
Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu
2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin
Thông tin thu được dựa trên
Hồi cứu hồ sơ bệnh án đối với nhóm BN hồi cứu từ 1/2011 đến 8/2015tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội
Tiến cứu với bệnh nhân từ 8/2015 đến 8/2016
Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến BN phải đi khám bệnh
Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu trứng đến khi phát hiệnbệnh: < 3 tháng, 3 - 6 tháng, > 6 tháng
Tiền sử, nghề nghiệp: hút thuốc lá, nghiện rượu, làm ruộng, cán bộ viênchức, công nhân
Triệu chứng cơ năng: đái máu, đái buốt, đái rắt, đau tức hạ vị
Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân
