Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp lớn tại trung tâm ung bướu thái nguyên

Trong đó, phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ quan chức năng sống, có nguy cơ ác tính hóa, ung thư tuyến giáp, có biểu hiện cường giáp, không đáp ứng với

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu nhân tuyến giáp theo định nghĩa của hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ là tình trạng phì đại một tuyến giáp bình thường hoặc không, trong đó có sự phát triển bất thường của các tế bào tuyến giáp tạo thành các khối trong tuyến Hầu hết bướu nhân tuyến giáp là lành tính, chỉ có một phần nhỏ là ác tính

Bướu nhân tuyến giáp lớn là bướu nhân trong đó kích thước nhân lớn nhất

đo được bằng siêu âm từ 4cm trở lên

Bướu nhân tuyến giáp lớn là một bệnh lý khá thường gặp ở khu vực miền núi Theo tác giả Dean (2008) tỷ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp bằng khám lâm sàng trong cộng đồng khoảng 2-6%, phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới [1], lứa tuổi được phát hiện nhiều là 30-40 tuổi [2] Tỷ lệ phát hiện được bằng siêu

âm lớn hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 35% tùy nhóm nghiên cứu, tăng lên ở người già, ước tính xấp xỉ 50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp tuy nhiên chỉ có khoảng 1/20 số này là ác tính [2]

Hầu hết các trường hợp bướu nhân tuyến giáp tiến triển âm thầm, không có biểu hiện lâm sàng, không gây ảnh hưởng tới chức năng của tuyến cho tới khi u đủ

to để có thể nhìn thấy, sờ thấy và gây nên các triệu chứng do chèn ép các cơ quan lân cận như tức nặng ở cổ, nuốt nghẹn, nuốt vướng, một số ít trường hợp có thể gặp khàn tiếng, thở rít, khó thở, nuốt sặc, nuốt đau, cường giáp

Theo dõi và điều trị bướu nhân tuyến giáp phụ thuộc vào thể bệnh, đặc điểm lâm sàng, định lượng hormon đánh giá hoạt động chức năng tuyến, mô bệnh học

và các yếu tố nguy cơ ác tính hóa Trong đó, phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp u to gây chèn ép cơ quan chức năng sống, có nguy cơ ác tính hóa, ung thư tuyến giáp, có biểu hiện cường giáp, không đáp ứng với điều trị nội khoa, giảm thẩm mỹ Phẫu thuật phải đảm bảo lấy bỏ toàn bộ khối u và không gây tổn thương chức năng của tuyến cận giáp, thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược, đồng thời sinh thiết hay vét hạch nếu cần thiết

Theo Trần Ngọc Lương và cộng sự (2006): Tỷ lệ biến chứng sau mổ tuyến giáp, đặc biệt là trong các trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần vẫn còn cao, trong đó có các biến chứng về thần kinh và nội tiết làm suy giảm nặng nề chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ, nhiều trường hợp đòi hỏi phải có can thiệp ngoại khoa trong điều trị biến chứng [3]

Thái Nguyên là một tỉnh miền núi phía Bắc, nơi có tỷ lệ thiếu iode cao và

có bướu cổ địa phương lưu hành Theo Kasagi (2007) thì có mối liên hệ giữa tình trạng thiếu iode và các bệnh lý tuyến giáp trong đó có bướu cổ đơn thuần, bướu nhân tuyến giáp và cả ung thư tuyến giáp [4] Trong thực tế trong hơn 10 năm hoạt động của trung tâm Ung Bướu Thái Nguyên, chúng tôi đã ghi nhận rất nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp, đặc biệt là các trường hợp bướu nhân

có kích thước lớn từ 6cm trở lên Việc phẫu thuật những bướu nhân lớn đã được triển khai tại trung tâm Ung Bướu Thái Nguyên và đã bước đầu thu được những kết quả khả quan nhất định, tuy nhiên những biến chứng về thần kinh, nội tiết, vẫn đề thẩm mỹ làm suy giảm chất lượng sống của bệnh nhân cũng cần được tổng kết giúp cho quá trình phẫu thuật tuyến giáp tại trung tâm được hoàn thiện

hơn Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp lớn tại trung tâm ung bướu Thái Nguyên "

với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp lớn

d ≥ 6cm gặp tại TT Ung Bướu Thái Nguyên

2 Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn sau phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp có hình chữ u, nằm ở trước cổ, gồm hai thùy bên - thùy phải và thùy trái - được nối với nhau bởi eo tuyến; có một bao xơ riêng và được bao bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành

Hình 1.1: Tuyến giáp (nhìn trước) [5]

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp, cao 5cm, dày 2cm và chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm, khối lượng trung bình khoảng từ 15g đến 30g, thể tích trung bình khoảng 11ml dao động từ 5ml đến 19ml; gồm một đỉnh, một đáy, ba mặt và hai bờ Đỉnh (cực trên) hướng lên trên ra ngoài, tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, liên quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp và ức móng

Đáy (cực dưới) ở ngang mức vòng sụn khí quản 5, 6; phía trên bờ trên cán

ức khoảng l-2cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực

Ba mặt gồm có mặt ngoài (mặt nông), mặt trong và mặt sau ngoài Mặt nông (mặt ngoài) được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ ức móng và

cơ ức giáp Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, nhánh ngoài của TK TQT và TK TQQN Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh

Hình 1.2: Liên quan của tuyến giáp [6]

Hai bờ gồm bờ trước và bờ sau Bờ trước liên quan với nhánh trước của

ĐM giáp trên Bờ sau liên quan với các tuyến cận giáp, ĐM giáp dưới và nhánh nối giữa nó với nhánh sau của ĐM giáp trên

Hai thùy bên tuyến giáp được treo vào khung sụn thanh - khí quản bởi dây chằng treo trước và sau Dây chằng treo trước bám từ mặt trước của các vòng sụn khí quản đầu tiên tới đính vào eo tuyến Dây chằng treo sau của tuyến giáp, dây chằng Berry, được xem như là phần tích tụ lại của bao giáp và cân trước khí quản tới bám vào mặt sau của các vòng sụn khí quản trên

TM cảnh trong

ĐM cảnh chung

TK phế vị

Đốt sống cổ VI Bao cảnh

Bao trước cột sống

Do được treo vào khung sụn thanh - khí quản nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào Đặc tính này cho phép một khối thuộc tuyến giáp được phân biệt với các khối khác thuộc vùng cổ vốn không di động theo nhịp nuốt

Eo tuyến nằm vắt ngang phía trước vòng sụn khí quản số 2, 3 và 4, bề rộng

và bề ngang đo được khoảng 1,25 cm Eo tuyến giáp có hai bờ, bờ trên và bờ dưới Từ bờ trên eo tuyến hoặc từ phần trong của một thuỳ bên thường có thùy tháp Laluette, là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng Dọc theo

bờ trên eo giáp có nhánh nối giữa ĐM giáp trên hai bên Từ bờ dưới có các nhánh TM giáp dưới thoát ra Một số trường hợp không có eo tuyến

Liên quan của eo tuyến ở phía trước từ nông vào sâu: da và cơ bám da cổ, tĩnh mạch cảnh trước, lá nông của mạc cổ, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và liên quan phía sau là mạc trước khí quản và khí quản Tuyến giáp được bao bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng, giống như bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạo nên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vi mạch, nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao này được hình thành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạng mạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách

Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy tuyến là một nang tuyến Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là mô đệm Hình ảnh nang tuyến

là các đám tế hào có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới Giữa các ĐM này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên Trong mỗi phút, lượng máu được cấp đến tuyến giáp lớn gấp 5 lần trọng lượng cơ thể, vì thế

"chảy máu trong mổ tuyến giáp luôn là nỗi kinh hoàng của các PTV"

ĐM giáp trên là nhánh tách ra trước nhất của ĐM cảnh ngoài Trong một

số trường hợp, nó được lách ra ngay trước khi ĐM cảnh chung chia làm hai nhánh cảnh ngoài và cảnh trong ĐM giáp trên chạy xuống phía dưới, dọc theo mặt bên của cổ, phía sâu so với bụng sau cơ vai móng, cơ ức giáp, chạy ra nông

đi theo bờ trước của thuỳ bên tuyến giáp tới co tuyến kết nối với các nhánh mạch cùng tên bên đối diện Trên đường đi, ĐM giáp trên chia các nhánh nhỏ đi sâu vào nhu mô tuyến

Gần với cực trên của thùy giáp, ĐM giáp trên chia ra một nhánh nhỏ, ĐM nhẫn giáp, chạy vắt ngang qua cơ nhẫn giáp tới đường giữa tạo nên mạng mạch kết nối với hên đối diện ở trên hề mặt của màng nhẫn giáp (hình 1.3)

Hình 1.3: Các động mạch cấp máu cho tuyến giáp [7]

1.ĐM cảnh chung, 2 Sụn giáp, 3 Thùy phải, 4.TM giáp giữa,

5 ĐM giáp dưới, 6 Khí quản, 7 TM cảnh, 8 ĐM giáp trên,

9 TM giáp trên, 10 Thùy tháp, 11 Eo tuyến giáp, 12 Thùy trái,

13 TM giáp dưới, 14 Tm cánh tay đầu

ĐM giáp dưới là nhánh của thân ĐM giáp cổ, thân ĐM này tách ra từ ĐM dưới đòn ở ngang mức xương sườn thứ nhất Từ nguyên ủy, ĐM giáp dưới chạy xuống dưới một đoạn ngắn trước khi đổi hướng chạy vào trong, tạo nên cung mạch và đi vào rãnh khí - thực quản Phần lớn các nhánh của ĐM giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với ĐM giáp trên ở gần cực trên Các nhánh của ĐM giáp dưới thường đi lẫn với TK TQQN khi TK đi trong rãnh khí - thực quản (hình 1.4)

Tham gia cấp máu còn có thể có ĐM giáp dưới cùng (ĐM giáp trung) tách

ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, chạy từ dưới lên trên, phía trước khí quản tới eo tuyến

TM giáp trên chạy song hành cùng ĐM giáp trên ở mặt trước của tuyến giáp trước khi nạp máu vào tĩnh mạch cảnh trong

TM giáp giữa, thường là nhánh ngắn nhất trong ba TM, thoát ra từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, đi ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

TM giáp dưới nằm trên bề mặt của tuyến, tương ứng với vị trí phía sau của

ĐM giáp dưới, sau khi thoát ra khỏi tuyến thì đi xuống dưới, ngay phía trước khí quản và đổ vào thân TM cánh tay đầu (hình 1.3)

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải

đổ vào ống bạch huyết phải Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới

1.1.2 Liên quan giải phẫu - ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp

1.1.2.1 Liên quan với tuyến cận giáp

Có thế có từ 2 - 6 tuyến nhưng thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, 1 tuyến

ở trên và 1 tuyến ở dưới Kích thước trung bình của mỗi tuyến là dài 6mm, rộng 3-4mm và dày 1 - 2mm, nặng trung hình 50mg Tuyến cận giáp thường có hình bầu dục dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau tuyến giáp ở trong bao giáp

Tuyến cận giáp trên thường nằm ở điểm giữa hoặc cao hơn một chút ở bờ sau tuyến giáp, ngang mức bờ dưới của sụn nhẫn Tuyến cận giáp dưới có thể không có hoặc có vị trí rất hay thay đổi: nó có thể nằm ở trong bao tuyến giáp, ở phía trên cực dưới khoảng 1,5cm, phía dưới ĐM giáp dưới; nó có thể nằm ngoài bao giáp, ngay sát trên ĐM giáp dưới; có thể nằm trong nhu mô tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp

Khi thắt các nhánh của ĐM giáp dưới phải chú ý thắt sát với vỏ bao giáp

để bảo tồn nhánh nuôi tuyến cận giáp Nếu tuyến cận giáp có màu tím thâm sau khi thắt mạch thì phải phẫu tích bóc lấy tuyến cận giáp, rạch bao cơ ức đòn chũm, cấy vùi tuyến cận giáp vào trong bao cơ để tái nuôi dưỡng tuyến

1.1.3 Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và dây chằng Berry

Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN) (thần kinh thanh quản dưới, thần kinh hồi quy) là nhánh của thần kinh X, nguyên ủy bên (P) khác với ở bên (T)

Hình 1.4: Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (hình mô phỏng - nhìn trước)[7]

1 TK thanh quản trên trái, 2 Sụn giáp, 3 TK TQQN phải,

4 TK thanh quản trên trái, 5 TK TQQN trái

Ở cổ, TK TQQN có thể đi trong; ngoài rãnh khí - thực quản và cho các nhánh nhỏ tới chi phối cho khí quản và thực quản Tới thanh quản, TK TQQN

đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản

Do nguyên ủy khác nhau nên hướng đi ở cổ của TK TQQN hai bên có sự khác nhau: bên phải TK TQQN đi từ dưới lên có xu hướng chếch dần từ ngoài vào trong, bên trái TK TQQN đi từ dưới lên gần như theo trục thẳng đứng So với thực quản thì TK TQQN phải đi dọc theo bờ phải, TK TQQN trái đi ở phía trước của thực quản

Khi đi vào vùng cổ, TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài, khí quản và thực quản ở phía trong, thùy giáp ở phía trên Đỉnh của tam giác TK TQQN quay xuống dưới và quá trình tìm, bộc lộ TK TQQN phải được bắt đầu

từ đỉnh tam giác này Thường gặp thì TK TQQN có màu trắng bóng, kích thước

cỡ 1-3 mm, chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đồng hành

Nghiên cứu liên quan giải phẫu giữa TX TQQN và khí quản, Berlin quan sát thấy TK TQQN phải có thể nằm ở phía ngoài khoảng 1cm so với khí quản và TK TQQN phải nằm trong rãnh khí-thực quản chỉ gặp ở 59% số trường hợp Ở bên trái, nhánh TK TQQN nằm trong rãnh khí-thực quản gặp ở 70% số trường hợp

Liên quan với ĐM giáp dưới, ở từng bên, TK TQQN có thể đi trước, đi sau hoặc đi giữa các nhánh chính của ĐM

Hollinshead tổng kết những dạng chính của mối liên quan giải phẫu giữa hai cấu trúc giải phẫu này và đưa ra kết quả: ở bên (P) 50% số trường hợp TK TQQN đi giữa các nhánh hoặc là nhánh chính hoặc là nhánh nhỏ của ĐM, 25%

số trường hợp TK TQQN đi sau ĐM, số còn lại là TK TQQN đi trước ĐM; ở bên (T) 50% số trường hợp TK TQQN đi sau ĐM, khoảng 10% - 12% số trường hợp TK TQQN đi trước hoặc giữa các nhánh nhỏ của ĐM So sánh hai bên về mối quan hệ giữa TK TQQN và ĐM giáp dưới, Campos và cộng sự

nghiên cứu thấy có tới 63% số trường hợp có khác biệt giữa hai bên Bởi có sự không ổn định về liên quan giải phẫu như vậy nên trước khi thắt ĐM giáp dưới phải tìm và cách ly TK TQQN

Hình 1.5: TK thanh quản quặt ngược đi giữa các nhánh ĐM giáp dưới phải [7]

1 TK TQT, 2 TK X, 3.ĐM cảnh, 4 TK TQQN, 5 TM cảnh

6 Xương móng, 7 Sụn giáp, 8 Tuyến giáp, 9 Khí quản

Vùng dây chằng Berry (dây chằng treo sau) là một cấu trúc giải phẫu quan trọng bởi ĐM giáp dưới cho một nhánh chạy dọc theo bờ dưới của dây chằng Berry; đôi khi có một phần nhu mô tuyến giáp lấn vào trong dây chằng Berry Tại vùng này, TK TQQN gắn rất chặt với lớp cân và mạch máu ở ngay dưới dây chằng: nghiên cứu của Berlin cho kết quả là 75% số trường hợp TK TQQN đi phía sâu trong dây chằng Berry và 25% số trường hợp TK TQQN đi xuyên qua hoặc đi nông phía ngoài dây chằng Ngoài ra, khoảng 7% - 10% số trường hợp

có TK TQQN đi xuyên qua nhu mô của tuyến giáp Do đó phải thận trọng khi phẫu tích, bóc tách dây chằng Berry để tránh tổn thương thần kinh

Khi thâm nhập vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới của dây thanh, TK TQQN chia ra các nhánh trước và sau, những nghiên cứu về

sự chia nhánh của TK TQQN lại không có chung kết quả King và Gregg mô tả rằng 25% số trường hợp TK TQQN có phân chia nhánh ở phía ngoài thanh quản

và hai nhánh này có thể dài lới 0,6cm đo từ chỗ chia nhánh tới chỗ đi vào thanh

quản Ngược lại, Armstrong và Hinton lại báo cáo số trường hợp TK TQQN phân chia nhánh lên lới 75% So sánh giữa hai bên về đặc điểm chia nhánh của

TK TQQN, hầu hết các lác giả cho rằng không có điểm khác biệt

Một số trường hợp không có TK TQQN thực sự mà TK thanh quản dưới

“không quặt ngược” tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạy vắt ngang phía sau hao cảnh để tới thanh quản TK thanh quản dưới “không quặt ngược” gặp ở bên (P) (khoảng 0,6% - 1%) nhiều hơn so vói bên (T) (khoảng 0,04%) và thường có kèm theo sự bất thường giải phẫu của các mạch máu lớn

TK TQQN phân nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do thần kinh thanh quản trên chi phối), trong đó có hai

cơ nhẫn phễu sau, cơ mở duy nhất của thanh quản Khi TK TQQN bị tổn thương sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh môn: Dây thanh bị liệt

ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít, khó thở ở các mức độ khác nhau Ngoài ra, bệnh nhân còn bị mất phản xạ đóng đột ngột thanh môn (phản

xạ bảo vệ đường thở dưới), sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt Có rất nhiều yếu tố có thể gây tổn thương cho TK TQQN, nhưng nguy hiểm nhất là khi nó nằm dưới đôi bàn tay của PTV thiếu kinh nghiệm Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về liệt TK TQQN đều khẳng định nguyên nhân chủ yếu là tổn thương do thầy thuốc gây nên

1.1.3.1 Liên quan với thần kinh thanh quản trên

ĐM giáp trên chạy song hành cùng nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên (TK TQT); nhánh thần kinh này đi cùng ĐM cho tới khi nó chạy tới sát thùy giáp, từ đây nó chạy vào trong, đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn giáp Thắt ĐM giáp trên phải thắt ở sát với thùy tuyến, bởi thắt ở phần cao có thể gây tổn thương cho nhánh ngoài TK TQT và đôi khi tổn thương toàn bộ TK TQT

Liệt nhánh ngoài của TK TQT sẽ gây biến đổi giọng nói: giọng nói mất âm sắc, khó phát âm Liệt nhánh trong của TK TQT gây mất cảm giác vùng do TK TQT chi phối Điều này là rất quan trọng bởi nhánh trong của TK TQT chi phối cảm giác cho niêm mạc của xoang lê, băng thanh thất, nơi hình thành phản xạ bảo vệ đường vào của thanh quản

1.1.4 Sinh lý tuyến giáp

1.1.4.1 Sinh tổng hợp hormon T 3 và T 4

Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và tuyến yên Các tế bào của nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon là Triiodothyronin (T3) và Tetraiodolhyronin (T4) Các tế bào cạnh nang tuyến (các tế hào C) tổng hợp nên hormon Calcitonin

Quá trình tổng hợp T3, và T4 gồm bốn giai đoạn tiếp nối nhau:

- Giai đoạn bắt iod

- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử

- Giai đoạn gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin

- Giai đoạn giải phóng T3 và T4 vào máu

Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu có 93% là T4; 7% là T3; tuy nhiên sau một vài ngày, T4 sẽ bị khử bớt một nguyên tử iod để tạo nên T3. Trong máu, T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương do gan sản xuất; chỉ có 0,05% lượng T4 và 0,5% lượng T3 tồn tại ở dạng tự do (FT4 và FT3)

FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào

1.1.4.2 Tác dụng của T3 và T4

T3, và T4CÓ các tác dụng:

- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid

- Tác dụng lên chuyển hóa protein

- Tác dụng lên chuyển hóa vitamin

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch và huyết áp

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh-cơ

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

Điều hòa sinh tổng hợp T3, và T4 được thực hiện chủ yếu do tác động hai chiều cân bằng giữa nồng độ T3 và T4 và nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH được sản xuất tại tuyến yên Ngoài ra T3 và T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp; khi có stress hoặc khi bị lạnh

1.1.4.3 Tác dụng của Calcitonin

Calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ canci huyết do cơ chế tăng lắng đọng Canci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình thành các tế bào hủy xương Calcitonin đặc hiệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc

độ thay đổi xương, tạo nên tầm vóc của cơ thể

1.2 CHẨN ĐOÁN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP

Vấn đề chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện được ung thư tuyến giáp Năm 1996, Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) và trường môn nội tiết Mỹ (ACE)

đã xây dựng hướng dẫn xử trí bướu nhân tuyến giáp, và đến năm 2006 hướng dẫn này đã được cập nhật thêm, trở thành cơ sở cho thực hành lâm sàng

1.2.1 Dịch tễ học

Bướu nhân tuyến giáp là 1 trong những bệnh lý khá thường gặp, khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 4-7% dân số (phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới), lứa tuổi được phát hiện nhiều là 36-55 Tỷ lệ phát hiện được bằng siêu âm lớn hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy nhóm nghiên cứu,

và tăng lên người già, ước tính xấp xỉ 50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp tuy nhiên chỉ có khoảng 5-15% số này là ác tính [8] Tại Mỹ, ung thư tuyến giáp chiếm 1% các loại ung thư và 0,5% tổng số tử vong do ung thư

1.2.2 Chẩn đoán xác định

1.2.2.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng:

Hỏi bệnh và khám lâm sàng vẫn là nền tảng trong đánh giá bướu nhân tuyến giáp, và có thể phát hiện được dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp Tuy nhiên đa số các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng, và nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ bởi người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe

Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau Nếu sờ thấy nhân cứng, mới xuất hiện thì có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyến giáp bán cấp (không được coi là bướu giáp nhân) Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹ năng người khám và vị trí nhân giáp Các nhân có đường kính < 1cm rất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì

dễ sờ thấy trừ khi nó nằm sâu trong tuyến Tính chung thì chỉ có 2-6% u được

sờ thấy trên lâm sàng[1] Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như có hạch cổ, nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ) Hội tuyến giáp

Mỹ (ATA) nhận định nguy cơ bị ung thư tuyến giáp của các nhân kích thước dưới 1cm cũng cao như các nhân lớn và bướu đa nhân cũng có nguy cơ bị ung thư ngang bằng với bướu đơn nhân [9, 10]

Xác định độ to u tuyến giáp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới: [11]

Bảng 1.1 Phân loại độ to của u tuyến giáp

Có thể nhìn sờ và nhìn thấy tuyến giáp khi cổ ở tư thế bình thường

1.2.2.3 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

Siêu âm là biện pháp chẩn đoán hình ảnh nhạy và đặc hiệu trong xác định các dạng tổn thương của tuyến giáp [12] Cụ thể:

- Siêu âm phát hiện các trường hợp u tuyến giáp bị bỏ sót, đặc biệt là các trường hợp u nhỏ, kích thước dưới 1 cm đường kính, vị trí ở sâu và ở thùy đối bên

- Siêu âm xác định dạng tổn thương của u tuyến giáp là nang hay nhân, một nhân hay nhiều nhân, tổn thương dạng nang, nhân hay là tổn thương hỗn hợp nang- nhân Tổn thương nang có nguy cơ ác tính hóa thấp; tổn thương nhân nguy

cơ ác tính hóa khoảng 20%; dạng hỗn hợp nguy cơ ác tính hóa là 30%

- Siêu âm đánh giá được kích thước trong không gian ba chiều, thể tích của

u và của tuyến giáp - giá trị tương đương với CT và MRI

- Siêu âm đánh giá chèn ép mạch máu, khí quản, thực quản và đánh giá hạch cổ

- Siêu âm theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u và tuyến giáp Irong điều trị nội khoa, sớm phát hiện được các nhân tiềm tàng, tái phát

- Siêu âm định hướng chuẩn xác đường đi của kim trong chọc hút tế bào bệnh học, đảm bảo lấy được đúng, đủ bệnh phẩm, làm tăng độ chính xác của xét nghiệm

- Siêu âm xác định được một số yếu tố nguy cơ ác tính như: xâm lấn phá

vỡ vỏ bao giáp; các nốt vôi hóa nhỏ, có viền bất thường, tăng sinh mạch trong khối trên phổ Doppler, có hạch vùng vùng cổ

Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân loại đã được đề xuất bởi Horvath và cộng sự, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak và cộng sự (2011) Hệ thống này được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI [13]

- TIRADS 1: Tuyến giáp bình thường

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính

- TIRADS 3: Có thể tổn thương lành tính

- TIRADS 4: Tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác tính)

- TIRADS 5: Có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính)

- TIRADS 6: Bệnh ác tính đã được chứng minh bằng kết quả mô bệnh học

1.2.2.4 Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp sử dụng Iodine-123 (123I) hoặc Technetium 99m (99mTc) là biện pháp chán đoán hình ảnh - chức năng có giá trị phân biệt u tuyến giáp nhân độc (nhân cường giáp, nhân nóng) với u tuyến giáp nhân lạnh (nhân nhược giáp)

Trước đây, xạ hình được thực hiện thường quy đối với tất cả các trường hợp u tuyến giáp, nhưng ngày nay hầu hết các tác giả cho rằng xạ hình tuyến giáp không mang lại lợi ích cho bệnh nhân, trừ khi có nghi ngờ nhân nóng, nhân tái phát sau điều trị và u giáp sau xương ức

1.2.2.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

CT Scanner và MRI không có giá trị hơn SA trong đánh giá về u tuyến giáp Ngoại trừ những trường hợp u tuyến giáp có biểu hiện chèn ép, bướu giáp thòng trung thất thì CT và MRI có giá trị trong xác định sự lan rộng của tổn thương, mức độ chèn ép đè đẩy khí - thực quản

1.2.2.6 Xét nghiệm hormone tuyến giáp

Xét nghiệm nội tiết, gồm có định lượng nồng độ hormone tuyến giáp FT3,

FT4 và hormone kích thích tuyến giáp TSH trong máu, qua đó đánh giá tình trạng hoạt động chức năng tuyến giáp là một trong những yếu tố quyết định cách thức tiếp cận, theo dõi và điều trị u tuyến giáp

1.2.2.7 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp "được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính" với độ nhậy lên tới 95% [14], nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ Tuy nhiên Việt Nam, xét nghiệm này không được làm thường quy nên dẫn tới tình trạng hoặc là bỏ sót ung thư hoặc lạm dụng điều trị phẫu thuật do người bệnh quá lo sợ Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả là 1-8%, độ nhạy là 68-98%, và độ đặc hiệu là 72-100% Rất hiếm khi xảy ra các biến chứng và nếu có thì chỉ là cảm giác khó chịu tại chỗ chọc.Với bướu nhân tuyến giáp kích thước ≥4cm tỷ lệ âm tính giả lên đến 10,4%, vì vậy với những trường hợp bướu nhân kích thước từ 4cm trở lên, nhiều nghiên cứu khuyến nghị tối thiểu cũng cần phải cắt thùy [15]

Kết quả: Có 6 dạng (Theo hệ thống Bethesda) [16]:

1.2.2.8 Sinh thiết

- Sinh thiết bằng kim: Là xét nghiệm rất có ích cho chẩn đoán với kỹ thuật hoàn hảo và nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm chẩn đoán thì chẩn đoán chính xác được khoảng 90% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính Khoảng 5% bệnh nhân chọc sinh thiết bằng kim cho kết quả âm tính giả Đặc biệt là dạng ung thư thể nhú chọc hút sinh thiết bằng kim dễ dàng hơn sinh thiết lạnh [17]

- Sinh thiết lạnh: hầu hết các nước tiên tiến đều áp dụng phương pháp này với các khối u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật Ngoài lợi ích khối u được loại trừ ra khỏi tuyến giáp, còn cho kết quả rất chính xác mà các phương pháp khác không thể có được, ngay cả với ung thư tuyến giáp dạng nang và tế bào Hurthle bởi vì trong các trường hợp này chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của khối u chứ không phải dựa vào đặc tính của tế bào [18, 19]

1.2.2.8 Xét nghiệm mô bệnh u tuyến giáp

- Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất mô bệnh học u tuyến nhưng hạn chế là chỉ có thể tiến hành sau khi đã phẫu thuật lấy

khối u tuyến [20]

 Giải phẫu bệnh của bướu nhân tuyến giáp lành tính dựa theo phân loại của WHO:

- U có nguồn gốc biểu mô:

+ U tuyến nang: Bao gồm các biến thể tuyến keo, tuyến phôi, tuyến thai

và biến thể tế bào Hurthle

+ U tuyến nhú: U tuyến nhú thực sự lành tính là khá hiếm cho nên cần phải phân biệt với ung thư tuyến giáp thể nhú

+ U tăng sản

+ Nang giáp (trừ nang giả tuyến giáp): Chiếm 15-20% các trường hợp bướu nhân [21]

+ Khối u tuyến ức lạc chỗ: Hiếm gặp, đôi khi gây nhầm lẫn với các tổn thương lành tính hoặc ác tính của tuyến giáp nếu chỉ xét nghiệm bằng FNA

- U không có nguồn gốc biểu mô:

1.2.3 Chẩn đoán phân biệt

Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt: khối vùng cổ trước bên (không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (khối viêm; khối u ung thư) Chẩn đoán phân biệt với khối vùng cổ trước bên: dựa trên thăm khám lâm sàng, siêu âm vùng cổ đánh giá khối, u đồ phân biệt với:

- Nang và đường dò bẩm sinh (nang và dò cung mang; nang và dò giáp lưỡi)

- Hạch viêm quá sản

- Hạch di căn ung thư

- Hạch lymphoma

- U mạch máu

- Kén hơi thanh quản

Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp: dựa trên u đồ, sinh thiết mô bệnh học phân biệt với:

- Khối ung thư tuyến giáp

- Khối u lymphoma tuyến giáp

1.3 PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu

Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500, Alhucosi

mô tả từ những năm 1000 Trong suốt hơn 800 năm về sau, với tỉ lệ tử vong từ 20% đến trên 40% do các hiến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, hạ canci huyết, liệt thanh quản, suy giáp, suy cận giáp mà nguyên nhân không được giải thích

rõ ràng; phẫu thuật tuyến giáp bị xếp là loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc nhất Viện Y học Hàn lâm Pháp, năm 1850, đã phải ban hành lệnh cấm phẫu thuật tuyến giáp

Có rất nhiều phẫu thuật gia nổi tiếng như Kocher, Halsted, Billrorth đã

đi sâu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp nhằm khắc phục những kết quả tồi tệ

và nâng cao chất lượng điều trị Kocher, người được nhận giải thưởng Nobel Y học năm 1909 cho thành tựu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp, đã khẳng định vai trò của động mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chính yếu nhất cho các tuyến cận giáp, qua đó đề ra phương pháp phẫu thuật bảo tồn các nhánh động mạch nuôi tuyến cận giáp, tránh được biến chứng suy cận giáp, hạ canci huyết Kocher, Billrorth và nhiều nhà phẫu thuật khác đã tránh gây tổn thương cho thần kinh thanh quản quặt ngược bằng cách phẫu tích thật xa dây thần kinh; Bier đã đề nghị phương pháp phẫu thuật có bộc lộ dây thần kinh thanh quản quặt ngược để đảm bảo không gây tổn thương cho nó Coller và Boyden đề ra

kỹ thuật tiếp cận cực trên tuyến giáp, nhờ đó tránh được biến chứng tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên

Cho đến nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới (kính lúp phẫu thuật, đông điện lưỡng cực, monitor kiểm soát dây thần kinh ); cách thức tiếp cận phẫu thuật mới (phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, rạch da tối thiểu, tương thích với kích thước u; phẫu thuật nội soi) phẫu thuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp (lành tính cũng như là ác tính)

1.3.2 Phẫu thuật tuyến giáp

Tùy theo thể bệnh, kết quả u đồ và đặc điểm bệnh nhân trong xếp loại nhóm nguy cơ ác tính hóa mà chỉ định phẫu thuật tương ứng Gồm có:

- Cắt một phần thùy tuyến - cắt lấy u đơn thuần: Bóc tách lấy bỏ khối u hoặc chỉ cắt một phần thùy tuyến có chứa khối u Loại phẫu thuật này ít được chỉ định do nguy cơ bỏ sót mô bệnh, tỉ lệ tái phát u cao Thường chỉ định cho trường hợp u nang khu trú ở cực dưới, cực trên hoặc eo tuyến

- Cắt eo tuyến có chứa khối u: chỉ cắt bỏ eo tuyến có chứa u

- Cắt bán phần/ cắt thùy tuyến: cắt bỏ toàn bộ một thùy giáp - để lại eo tuyến và thùy đối diện Chỉ định khi u đơn độc, u đa nhân rải rác khu trú trên một thùy duy nhất

- Cắt thùy và cắt eo giáp: Cắt bỏ toàn bộ một thùy cùng với eo tuyến - chỉ

để lại thùy giáp bên đối diện Loại phẫu thuật này chỉ định khi có u lấn tới eo tuyến; có u tại eo tuyến đi cùng với u tại thùy giáp

- Cắt gần toàn bộ tuyến giáp: Cắt bỏ gần hoàn toàn cả hai thùy - chi để lại một phần nhỏ nhu mô tuyến ở một bên hoặc cả hai bên Chỉ định trong trường hợp u đa nhân rải rác cả hai thùy

- Cắt toàn bộ tuyến giáp: Cắt bỏ toàn bộ cả hai thùy - không để lại nhu

mô tuyến để tránh nguy cơ tái phát u Chỉ định trong trường hợp u cường năng; u da nhân rải rác trên bệnh nhân có nguy cơ ác tính cao, sinh thiết tức thì nghi ngờ ác tính

Đánh giá và xử trí bướu nhân tuyến giáp (Dựa theo hướng dẫn của ATA năm 2006)

Sơ đồ 1.1 Đánh giá và xử trí bướu nhân tuyến giáp [23]

Bướu nhân tuyến giáp

Có triệu chứng

CT hoặc MRI đo chức

năng hô hấp, cắt thùy hoắc

cắt giáp toàn bộ

<1cm

SA 1 năm/lần Không có triệu chứng,

Nhân

nóng

Nhân ấm/lạnh

FNA dưới hướng dẫn SA

Cắt thùy tuyến giáp Lành tính

BRAF (+) hoặc có đột biến RAS

Cắt thùy hoặc gần toàn bộ tuyến giáp

Cắt tuyến giáp toàn bộ

Ác tính

Cắt tuyến giáp toàn bộ

Không chẩn đoán được

Làm lại FNA

1.3.3 Những tai biến thường gặp của phẫu thuật tuyến giáp

Các biến chứng sớm có thể gặp gồm có:

- Những biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê: Nôn và buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê

- Chảy máu sau mổ [24]

- Tổn thương tuyến cận giáp: hạ canci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy cận giáp

+ Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Liệt thần kinh thanh quản trên

- Nhiễm khuẩn vết mổ

- Sốt

Các biến chứng muộn có thể gặp bao gồm:

- Chảy dịch dẫn lưu kéo dài sau mổ, tụ dịch vết mổ

- Tổn thương thần kinh:

+ Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn

+ Liệt thần kinh thanh quản trên

- Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ canci huyết và suy cận giáp

- Cường giáp tái phát sau mổ

- Suy giáp sau mổ

1.4 THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

1.4.1 Theo dõi sau mổ

- Chảy máu sau mổ : Phải mở cầm máu lại

- Nói khàn: Tạm thời hay vĩnh viễn

+ Tạm thời: Hết nói khàn ở thời điểm khám lại sau 1 tháng

+ Vĩnh viễn: Sau 6 tháng vẫn còn nói khàn

- Tê chân tay hay cơn tetani do hạ canci:

+ Tạm thời: Hết cảm giác tê tay chân sau 1 tháng

+ Vĩnh viễn: Vẫn còn tê tay, chân hay có cơn Tetani sau 6 tháng

Trong các trường hợp không phải cấp tính, nên bắt đầu bằng canci uống Liều điều trị ban đầu nên từ 2g canci nguyên tố và duy trì bổ sung canci qua khẩu phần ăn

Trong trường hợp cấp tính, nhất là những trường hợp giảm canci có cơn tetani, được điều trị với canci tĩnh mạch liều dùng 100-200mg canci tiêm trong 10-20 phút Không nên tiêm canci quá nhanh vì nguy cơ suy tim và ngừng tim Chế phẩm được lựa chọn đầu tiên dùng đường tĩnh mạch là calcium gluconate

vì calcium chlorua gây kích thích tại chỗ tiêm, hoại tử mô nếu thoát mạch và cần theo dõi tim mạch liên tục trong khi tiêm Nếu sau tiêm tĩnh mạch triệu chứng vẫn chưa cải thiện nên chỉ định truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5% pha với Calcium Gluconate (2 ống calcium gluconate 10% 10ml pha trong 100ml G 5%, truyền trong 10 phút) Thường thì tiêm truyền canci chỉ có tác dụng tạm thời (2 giờ), cần phải duy trì bổ sung canci sau đó để ngăn ngừa triệu chứng trở lại Có thể duy trì điều trị bằng cách truyền liên tục canci với nồng độ pha loãng hơn (1mg canci/ 1 ml dich truyền truyền với tốc độ 1-3mg canci/ kg/h) hay uống canci Truyền canci nên thận trọng ở bệnh nhân sử dụng Digoxin, cần theo dõi điện tim khi truyền canci cho những bệnh nhân này Một khi tiêm truyền canci bắt đầu, cần theo dõi canci máu mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh tốc độ truyền sao cho canci ion hóa ổn định >1mmol/L

+ Tình trạng vết mổ: Khô, ướt, nhiễm trùng

+ Dẫn lưu vết mổ : Số lượng, màu sắc của dịch, dẫn lưu có tắc hay không + Nhiễm trùng vết mổ : Vết mổ nề đỏ, có mủ chảy qua dẫn lưu hoặc vết mổ

1.4.2 Theo dõi sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm

- Cảm giác, cử động vùng cổ: Bình thường, đau, tê bì hay tức nghẹn

+ Bình thường: Các hoạt động, cử động cổ bình thường, không đau, cảm giác khi sờ vào vẫn thấy như trước mổ

+ Đau vùng cổ khi hoạt động quay, cúi gấp cổ

+ Tê bì: sờ vào da vùng cổ tê, không thấy cảm giác như trước mổ

+ Tức nghẹn: Xuất hiện khi nói hoặc nuốt

- Đánh giá độ xơ cứng của sẹo bằng thăm khám sẹo mổ và tổ chức xung quanh là mềm, nề hay cứng

+ Mềm: Vết mổ, vùng mổ sờ thấy da mềm mại

+ Nề: Cả vùng mổ sưng hơn so với vùng lành, ấn đau

+ Cứng: Vùng mổ sờ vào cứng chắc, da không di động mà có cảm giác dính chặt vào phía dưới và xung quanh

- Khàn tiếng: Kết hợp nội soi tai mũi họng để đánh giá sự di động của dây thanh, đánh giá liệt 1 bên hoặc 2 bên, có kèm theo gây khó thở cho bệnh nhân không

- Tê chân tay hay cơn Tetani do hạ canci: Kết hợp thăm khám và xét nghiệm canci trong máu

- Tái phát u hoặc xuất hiện u mới

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 74 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bướu nhân tuyến giáp lớn d ≥ 6cm và phẫu thuật tại trung tâm ung bướu Thái Nguyên

từ 01/2010 đến 8/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có hồ sơ lưu đầy đủ

- Được điều trị bằng phẫu thuật

- Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật: U tuyến giáp lành tính

- Có thông tin sau điều trị dựa vào hồ sơ bệnh án

- Lấy tất cả BN đủ tiêu chuẩn không phân biệt giới, tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ lưu không đầy đủ hoặc thất lạc hồ sơ

- Bệnh nhân đã phẫu thuật ở tuyến trước

- Bệnh nhân cũ đến điều trị tiếp vì tái phát

- Cường giáp

- Bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến giáp

- Bệnh nhân không có thông tin sau phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập theo mẫu bệnh án in sẵn, trình tự tiến hành theo các bước sau đây

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: 20-25 tuổi, từ 26- 30 tuổi, 31- 35 tuổi, 36- 40 tuổi, 41- 45 tuổi, 46- 50 tuổi, 51- 55 tuổi, 56-60 tuổi, 61-65 tuổi và trên

- Tiền sử: + bản thân: tiền sử chiếu tia vùng đầu, cổ lúc nhỏ Tiền sử bệnh

lý tuyến giáp Các bệnh lý, mãn tính toàn thân

+ gia đình: về bệnh lý tuyến giáp

- Thời gian phát hiện bệnh: tính từ lúc phát hiện bệnh đến khi vào viện, được chia như sau: < 12 tháng, từ 13- 24 tháng, 25 - 36 tháng và > 36 tháng

- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:

+ Tình trạng toàn thân: ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới toàn thân như gầy sút, sốt, khó thở …

- Ranh giới u: rõ hay không rõ

- Di động u: có hay không có di động theo nhịp nuốt

2.2.3.1 Cận lâm sàng

* Siêu âm tuyến giáp đánh giá

Được đánh giá theo TIRADS gồm:

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính

- TIRADS 3: Có thể tổn thương lành tính

- TIRADS 4: Tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với sự gia tăng nguy cơ ác tính)

- TIRADS 5: Có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính) + Đối với u

- Số lượng u

- TIRADS ?

- Vị trí u: thùy phải, thùy trái, eo, hai thùy

- Kích thước u: chia 3 nhóm < 8cm, từ 8- 10cm,> 10cm

* Tế bào học: ung thư, nghi ngờ hay lành tính

* Làm xét nghiệm FT3, FT4, TSH: có 3 mức độ bình thường, tăng, giảm

* Làm xét nghiệm đánh giá nồng độ canci: trước và sau phẫu thuật:

bình thường hay giảm

* Phân loại mô bệnh học:

- U tuyến

- U tăng sản

- Nang giáp (trừ nang giả tuyến giáp)

Chúng tôi tính tỷ lệ các loại mô bệnh học của bướu nhân tuyến giáp gặp trong nghiên cứu dựa vào kết quả mô bệnh học sau mổ [21]

2.2.4 Các phương pháp phẫu thuật

- Các phương pháp phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp:

+ Cắt thùy và eo + Cắt tuyến giáp gần toàn bộ + Cắt tuyến giáp toàn bộ + Cắt u

2.2.4.1 Quy trình phẫu thuật

Vào tuyến giáp bằng cách tách cơ ức đòn chũm, cơ vai móng và tách dọc

cơ ức giáp để vào tuyến giáp (đường bên) [26].

* Cắt toàn bộ thùy tuyến giáp

 Thì 1: Bóc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp

Kéo nhẹ nhàng cực dưới bằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng 2 banh Farabeuf Bóc tách cực dưới thùy tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược

đi vào dưới, trên hoặc giữa các nhánh của động mạch chia của động mạch giáp dưới Buộc các tĩnh mạch giáp dưới và những động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp Dây thần kinh quặt ngược thấy rất rõ, dừng lại ở đó để bóc tách và giải phóng cực trên tuyến giáp

 Thì 2: Bóc tách cực trên tuyến giáp

Buộc riêng từng các nhánh chia của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp Đây là biện pháp tốt nhất để tránh cắt phải thần kinh thanh quản trên Bắt đầu buộc từ các mạng mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạng mạch máu nông để có thể giải phóng được cực trên

tuyến giáp Nếu có thể, bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên bởi vì nhánh này có thể chia nhánh nuôi tuyến cận giáp trên Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên, lúc này bắt buộc phải buộc cả động mạch giáp trên Sau đó gạt thùy tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn rõ bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp

 Thì 3: Phẫu thuật dây thần kinh quặt ngược

Thì này rất quan trọng vì nó đi cùng với phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp

và các mạch nuôi dưỡng chúng Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng, nhưng thông thường là khá dễ dàng Bóc tách thần kinh quặt ngược bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ Dùng banh Farabeuf kéo nhẹ nhàng các thành phần của máng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngoài Ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong, từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới

Ở bên trái, thần kinh quặt ngược trong khe khí – thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản Phẫu tích với một pince nhỏ và tù đầu, tách thần kinh quặt ngược ra khỏi các tổ chức phía trên (chỗ đi vào thanh quản) thì không nên dùng pince mà nên dùng mũi dao, tách nhẹ phần nhu mô tuyến giáp dính vào thần kinh và sụn giáp, với cách này sang chấn với thần kinh quặt ngược là rất ít Phẫu tích toàn bộ dây thần kinh quặt ngược đôi khi rất khó khăn, đặc biệt là ở phần cao, trước khi nó đi vào thanh quản, đó là nơi tiếp giáp dây chằng Berry Trong phẫu thuật, khi đã nhìn rõ dây thần kinh quặt ngược nên cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc chỉ không tiêu Trước tiên cần phải đánh dấu vị trí các tuyến cận giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược Buộc tất cả các mạch máu đã chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng chỉ không tiêu hoặc bằng dao điện lưỡng cực để

tránh nguy cơ chảy máu sau mổ Tiếp theo là bóc tách eo của tuyến giáp ra khỏi khí quản, chú ý cắt hết cả thùy tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực

 Thì 4: Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ

2.2.5 Kết quả điều trị phẫu thuật

2.2.5.1 Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật

* Tai biến trong phẫu thuật + Chảy máu

+ Tổn thương dây thần kinh quặt ngược + Tổn thương tuyến cận giáp

+ Tổn thương ống ngực + Tổn thương khí quản + Tổn thương thực quản

* Biến chứng sau phẫu thuật trong 24h đầu + Chảy máu

+ Nôn, buồn nôn + Khó thở

+ Khàn tiếng + Cơn co rút ngón tay, chân + Rò ống ngực

+ Tử vong

* Biến chứng sau phẫu thuật trong 72h đầu + Khó thở

+ Khàn tiếng

+ Cơn co rút ngón tay, chân

- Đặc điểm tái phát u hoặc xuất hiện u mới được đánh giá trên những BN

có thời gian sau mổ lớn hơn 6 tháng

2.2.5.2 Kết quả phẫu thuật

* Kết quả ngắn: bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại viện, có hồ sơ bệnh án, bao gồm:

- Thời gian nằm điều trị tại viện sau phẫu thuật: dưới 6 ngày, 6 - 10 ngày, 11- 15 ngày, trên 15 ngày

- Số lượng dịch chảy ra ống dẫn lưu: < 20mml, 20-39mml, 40-59mml, 60-79mml, 80-99mml, ≥ 100mml

- Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật: 24h, 48h, 72h, 96h và > 96h

- Dựa trên cơ sở nghiên cứu về tai biến, biến chứng của phẫu thuật chúng tôi đưa ra đánh giá kết quả như sau:

+ Tốt: không xảy ra tai biến trong phẫu thuật và sau phẫu thuật không

có biến chứng

+ Trung bình: có xảy ra tai biến, biến chứng nhưng được xử trí tốt, có thể phải mổ lại để xử trí hoặc chỉ cần điều trị nội khoa theo đơn + Xấu: tử vong sau phẫu thuật do bất kì nguyên nhân gì

* Kết quả kiểm tra sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm: BN được khám lại trực tiếp hoặc qua ghi nhận hồ sơ bệnh án hoặc qua điện thoại Chúng tôi đánh giá theo các tiêu chí sau:

+ Mức độ tốt: Gồm có các tiêu chuẩn sau: Không có biến chứng phẫu thuật, BN ra viện trở lại sinh hoạt lao động bình thường; sẹo mổ liền tốt, nhỏ, thanh mảnh; không còn các biểu hiện chèn ép khí quản, thực quản và vùng cổ; không bị sụt cân sau mổ [27]

+ Mức độ khá: Gồm có các tiêu chuẩn sau: Có biến chứng sau mổ nhưng điều trị phục hồi tốt; sau mổ BN trở lại sinh hoạt lao động gần như bình thường; sẹo mổ co rúm, gây đau, gây nuốt vướng; còn các biểu hiện hậu quả của chèn ép khí quản, thực quản [27]

+ Mức độ kém: Gồm có các tiêu chuẩn sau: Có biến chứng sau mổ điều trị không hồi phục, BN giảm hoặc mất khả năng lao động sinh hoạt như người bình thường [27]

2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU

Nghiên cứu các số liệu, dữ liệu có trong từng hồ sơ, lập các mối liên quan thành các bảng biểu theo mục tiêu đề tài

Số liệu được xử lý bằng phần mềm tin học SPSS 16.0

Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test 2, các trường hợp có tần số nhỏ hơn 5 sử dụng test Fisher’s Exact Test

2.3 CÁC TIÊU CHUẨN, CHỈ SỐ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

 Các tiêu chuẩn, chỉ số áp dụng trong nghiên cứu

Bướu nhân tuyến giáp lớn : Bướu nhân tuyến giáp có nhân đường kính d≥4 cm Đường kính nhân càng tăng thì tỷ lệ tai biến sau phẫu thuật tuyến giáp càng cao [19, 20], ở nghiên cứu này chúng tôi chọn những bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp lớn d ≥ 6cm

* Biến chứng sớm: Biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu [21]

* Biến chứng muộn: Biến chứng xảy ra từ tháng thứ 6 trở đi [21]

* Liệt TK TQQN tạm thời: Các triệu chứng xảy ra trong 6 tháng đầu hậu phẫu

* Liệt vĩnh viễn : Các triệu chứng liệt xảy ra từ tháng thứ 6 trở đi [21]

* Suy cận giáp tạm thời: Các biểu hiện suy cận giáp xuất hiện dưới 6 tháng sau mổ

* Suy cận giáp vĩnh viễn : Các biểu hiện xuất hiện trên 6 tháng sau mổ.* Chảy máu: Chảy máu hậu phẫu được xác định bằng các triệu chứng lâm sàng sau: Sưng phồng vết mổ, máu chảy rỉ ra ngoài vết mổ, đau/ ấn căng, bầm máu quanh vết mổ, suy hô hấp cấp do chèn ép

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP

3.1.1 Tuổi, giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính

- Có 60 BN nữ chiếm (86,5%) và 14 nam chiếm (13,5%) Tỷ lệ nam/nữ = 1/6

- Đối với BN nữ hay gặp nhất là lứa tuổi 56-60 tuổi (17,6%), ít gặp nhất

là lứa tuổi 26-35 tuổi chiếm (2,7%)

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng

3.1.2.1 Thời gian phát hiện bệnh

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo thời gian bị bệnh

3.1.3.1 Đặc điểm u trên lâm sàng

Bảng 3.1: Vị trí, kích thước, số lượng u qua thăm khám lâm sàng

- Đa số u có mật độ cứng, chắc gặp (58,6%), mật độ mềm gặp (43,2%)

- U có di động chiếm (98,6%) và không di động chiếm (1,4%)

- Kích thước u trung bình trên siêu âm là 7.33 ± 1,26 cm

- Kích thước u gặp chủ yếu là < 8cm chiếm (87,8%) và từ >10cm chiếm (8,1%)

- TIRADS 2,3 gặp đa số chiếm (91,3%) và TIRADS 4 chiếm (2,7%)

3.1.4.1 Xét nghiệm hormone tuyến giáp trước phẫu thuật

Bảng 3.3: Xét nghiệm hormone tuyến giáp trước phẫu thuật

Hormon tuyến giáp