Đánh giágiá trị sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư tuyến tiền liệt đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu và đứng thứhai trong các bệnh ung thư ở nam giới [1], ung thư tuyến tiền liệt chiếm 9%trong các ung thư mới được ph

LÊ VIỆT

§¸NH GI¸ GI¸ TRÞ SINH THIÕT D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M QUA TRùC TRµNG TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ TIÒN LIÖT TUYÕN

LÊ VIỆT

§¸NH GI¸ GI¸ TRÞ SINH THIÕT D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M QUA TRùC TRµNG TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ TIÒN LIÖT TUYÕN

Chuyên ngành: ung thư

Mã số: 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu

2 TS Phạm Văn Bình

HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN

thuật ngoại tổng hợp, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa giải phẫu bệnh và phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh viện K Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập

và hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS-TS Nguyễn Văn Hiếu, là người thầy nghiêm khắc nhưng tận tâm hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Phạm Văn Bình là người thầy đồng thời

là Bs trưởng khoa đã đưa ra những ý kiến đóng góp quý báu cho bản luận văn và hết sực tạo điều kiện trong khoa cho tôi hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn, ThS Đỗ Anh Tuấn, ThS Bùi Xuân Nội đã đưa ra nhiều ý kiến hữu ích cho bản luận văn này.

ThS Nguyễn Văn Thi, ThS Ngô Quốc Bộ đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn ThS Đỗ Đình Lộc, ThS Hoàng Mạnh Thắng, BS Nguyễn Đình Tân đã trợ giúp tôi hoàn thành đề tài luận văn.

Tôi gửi lời cảm ơn đến tất cả các bệnh nhân có trong đề tài nghiên cứu của tôi, những bệnh nhân luôn mong mỏi, động viên tôi trở thành một thầy thuốc hàng đầu.

Tôi gửi lời cảm ơn tới các nhà nghiên cứu mà tôi đã tham khảo tài liệu.

Vì tôi không thể trực tiếp gặp gỡ để xin phép quyền sự dụng tài liệu, công trình nghiên cứu của các ngài.

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể lớp cao học ung thư khóa 23, là những người bạn luôn sẵn sàng giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong quá trình học tập

Tôi xin cảm ơn tập thể nhân viên khoa ngoại tổng hợp 1 và sau này là khoa phẫu thuật tiết niệu đã giúp tôi thực hiện đề tài.

Anh xin cảm ơn các em, các em là nguồn động viên to lớn của anh trong cuộc sống.

Tác giả luận văn

Lê Việt

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả đưa ra trong bản luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong công trình nào khác.

Tôi xin cam đoan đề tài của tôi phù hợp với các yêu cầu của đạo đức y học.

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Tác giả luận văn

Lê Việt

PAP Men phosphatase acid của tuyến tiền liệt

PIN Prostate intraepithelial neoplaisia ( tân sản nội mô

tuyến tiền liêt)

PDLTTTL Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

PSA Prostate specific antigen ( Kháng nguyên đặc hiệu

tuyến tiền liệt)PSAD PSA density (PSA tỷ trọng)

PSAf PSA free (PSA tự do)

PSAt PSA total (PSA toàn thể)

SAOB Siêu âm ổ bụng

SATT Siêu âm qua trực tràng

UTBM Ung thư biểu mô

UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt

ZC Zone Centrale (Vùng trung tâm)

ZP Zone péripherique (Vùng ngoại vi)

ZT Zone de Transition (Vùng chuyển tiếp)

[PSA] Nồng độ PSA

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Mô phôi học tuyến tiền liệt 3

1.2 Giải phẫu 4

1.2.1 Hình thể ngoài 4

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu 5

1.2.3 Liên quan tuyến tiền liệt 6

1.2.4 Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt 9

1.3 Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt tại Việt nam và thế giới 10

1.3.1 Dịch tễ học 10

1.3.4 Giải phẫu bệnh học UTTTL 14

1.3.5 Chẩn đoán lâm sàng UTTTL 20

1.3.6 Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL 22

1.3.7 Các phương pháp sinh thiết 29

1.3.8 Chẩn đoán giai đoạn ung thư 33

1.3.9 Điều trị UTTTL 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Đối tượng 36

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Cỡ mẫu 37

2.2.2 Nghiên cứu hồi cứu 37

2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu 37

2.2.4 Đạo đức y học 37

2.2.5 Sử dụng trang thiết bị 37

2.2.6 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 38

2.2.7 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 40

2.2.8 Phương pháp STTTL dưới hướng dẫn SATT 41

2.2.9 Diễn biến liên quan tới thủ thuật STTTL 47

2.2.10 Kết quả giải phẫu bệnh 47

2.2.11 Phương pháp điều trị sau ST 48

2.2.12 Đánh giá mối quan hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả STTTL dưới hướng dẫn của SATT 48

2.3 Phân tích số liệu 48

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Kết quả lâm sàng 49

3.1.1 Tuổi của BN 49

3.1.4 Các bệnh lý phối hợp – Tiền sử ngoại khoa 51

3.1.5 Thăm trực tràng: 51

3.2 Kết quả cận lâm sàng 52

3.2.1 Cấy nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu 52

3.2.2 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận 53

3.2.3 Nồng độ PSA huyết thanh 54

3.2.4 Chẩn đoán SA 55

3.2.5 Thăm dò qua SATT 56

3.3 Kết quả STTTL 57

3.3.1 Số lượng mẫu sinh thiết và đọc kết quả của BN STTTL 57

3.3.2 Kết quả STTTL với số mẫu ST lấy được 57

3.3.3 Phân nhóm thang điểm Gleason 58

3.4 Diễn biến sau thủ thuật STTTL 60

3.4.1 Các tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau thủ thuật 60

3.4.2 Cảm giác đau của BN sau ST 60

3.4.3 Đái khó 61

3.5 Kết quả GPB 62

3.5.1 So sánh kết quả STTTL với kết quả GPB sau mổ 62

3.5.2 So sánh kết quả phương pháp ST 10 mẫu với kết quả GPB: 62

3.6 Đối chiếu kết quả STTTL với lâm sàng và cận lâm sàng 63

3.6.1 So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL 63

3.6.2 So sánh kết quả SAOB với kết quả STTTL 64

3.6.3 Kết quả STTTL với SATT 64

3.6.4 Khối lượng TTL của nhóm ST(+) và ST (-): 65

3.6 5 Nồng độ PSA huyết thanh và kết quả STTTL 66

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm Lâm sàng: 67

4.1.1 Tuổi của bệnh nhân: 67

4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng 68

4.2.2 Kết quả SA 73

4.2.3 Các chỉ số PSA trong máu 74

4.3 Diễn biến liên quan tới STTTTL 76

4.3.1 Chuẩn bị STTTL 76

4.3.2 Tai biến và biến chứng trong và sau ST 77

4.3.3 Quy trình giảm đau 79

4.4 Kết quả Sinh thiết TTL 79

4.4.1 Kết quả STTTL dưới hướng dẫn SATT 79

4.4.2 Giá trị của phương pháp STTTL: 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIÊU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Bảng phân loại UTTTL theo TNM 19

Bảng 1.2: PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner 21

Bảng1.3: Phân loại Quốc tế TMN 34

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi nghiên cứu 49

Bảng 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng tới lúc khám bệnh 50

Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng 50

Bảng 3.4: Bệnh lý phối hợp và tiến sử ngoại khoa 51

Bảng 3.5: Kết quả thăm khám TTL qua trực tràng 51

Bảng 3.6: Chẩn đoán xét nghiệm nước tiểu 52

Bảng 3.7: Đánh giá chức năng thận 53

Bảng 3.8: Phân bố nồng độ PSA huyết thanh 54

Bảng 3.10: Kết quả thăm dò TTL qua SAOB 55

Bảng 3.11: Kết quả chẩn đoán UTTTL qua SATT 57

Bảng 3.12: Phân nhóm số lượng mẫu ST được đọc kết quả 57

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kết quả STTTL với số mẫu ST 57

Bảng 3.15: Phân nhóm BN UTTTL theo thang điểm Gleason 58

Bảng 3.16: Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL 60

Bảng 3.17: Cảm giác đau sau ST 60

Bảng 3.18: So sánh mức độ đái khó trước và sau ST 61

Bảng 3.21: So sánh kết quả STTTL với kết quả GPB sau mổ: 62

Bảng 3.22: So sánh kết quả ST 10 mẫu với kết quả GPB 62

Bảng 3.23: So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL 63

Bảng 3.24: So sánh kết quả SAOB với kết quả STTTL 64

Bảng 3.25: Kết quả SATT với STTTL 64

Bảng 3.26: Phân bố khối lượng TTL qua SAOB 65

Bảng 3.27: Phân bố khối lượng TTL qua SA trực tràng 65

Bảng 3.28: Bảng liên quan giữa [PSA] và kết quả ST 66

Bảng 4.1: Phân bố nhóm tuổi ST (+) 67

Bảng 4.2: Triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu 70

Bảng 4.3: Tỷ lệ phát hiện UTTTL theo nồng độ PSA 75

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của BN nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.2: Kết quả xét nghiệm nước tiểu 52

Biểu đồ 3.3: Đánh giá chức năng thận 53

Biểu đồ 3.4: Phân bố nhóm [PSA] nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa số lượng mẫu ST với kết quả STTTL 58

Biểu đồ 3.6: Phân nhóm mức độ cảm giác đau sau ST 61

Hình 1.1: Hình thể ngoài TTL 4

Hình 1.2: Hình thể ngoài TTL 5

Hình 1.3: Các vùng TTL theo Mc Neal 6

Hình 1.4: Liên quan tuyến tiền liệt 7

Hình 1.5: Động mạch cấp máu cho TTL 10

Hình 1.6: Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL 16

Hình 1.7: Vùng giải phẫu TTL trên mặt cắt ngang 23

Hình 1.8: Sinh thiết qua tầng sinh môn 30

Hình 1.9: Sinh thiết qua SA trực tràng 32

Hình 1.10: Sơ đồ ST và số lượng mẫu ST dựa vào thể tích TTL 32

Hình 1.11: Chọc hút bằng kim nhỏ Franzen 33

Hình 2.1: Hệ thống máy siêu âm Aloka Prosound Alpha7 38

Hình 2.2: Chuẩn bị Sinh thiết 42

Hình 2.3: Khay dụng cụ sinh thiết 43

Hình 2.4: Thực hiện thủ thuật STTTL qua SATT 44

Hình 2.5: Kim ST ở đỉnh TTL 44

Hình 2.6: Kim ST tới đáy TTL 44

Hình 2.7: Sơ đồ vị trí các mẫu ST TTL 45

Hình 2.8: Các mảnh ST được gói theo vị trí đánh dấu 46

Hình 3.1: Hình ảnh phá vỡ cấu trúc của TTL và có ổ giảm âm trên SAOB của BN Nguyễn Cường H, 61 tuổi 55

Hình 3.2: Hình ảnh cấu trúc âm đồng nhất, ranh giới tuyến và vỏ rõ trên SAOB của BN Lê Văn L, 77 tuổi 55

Hình 3.3: Hình ảnh PDLTTTL trên SATT của BN Lê Văn L, 77 tuổi 56

Hình 3.4: Hình ảnh UTTTL trên SATTT của BN Biện Văn H, 50 tuổi 56

Hình 3.5: UTBM tuyến, G 2 59

Hình 3.6: UTBM tuyến , G 3 59

Hình 3.7: UTBM tuyến, G 4 59

Hình 3.8: UTBM tuyến, G 5 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu và đứng thứhai trong các bệnh ung thư ở nam giới [1], ung thư tuyến tiền liệt chiếm 9%trong các ung thư mới được phát hiện hàng năm ở nam giới sau ung thư phổi(17%) [2], [3] Tuy nhiên đây là loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theođịa lý, chủng tộc Ở Mỹ, năm 1983-1984 tỷ lệ mắc chung là 75,3/100.000 namgiới, tỷ lệ tử vong là 22,7/100.000 [4] Ở Pháp, tỷ lệ mắc năm 1995 là97,2/100.000 nam giới và tỷ lệ tử vong là 33,8/100000 Năm 2000 các tỷ lệtương ứng đó là 141,4/100.000 và 35,1/100.000 và tỷ lệ chung trên toàn thếgiới lần lượt là 75,9/100000 và 15,9/100000 nam giới [5], [3]

Ở Việt Nam bệnh ung thư tuyến tiền liệt mới bắt đầu được đề cập vàothời gian sau khi trường Đại học Y Đông Dương được thành lập (Đại học Y

Hà Nội hiện nay) Theo thống kê của một số tác giả trong những năm gầnđây, tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt có chiều hướng gia tăng Ở giai đoạn 1995-

1996 tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt là 1,5-2,3/100000 nam giới và tới năm

2002 là 2,3-2,5/100000 nam giới [6]

Đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt có diễn biến chậm trongnhiều năm và khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng là đã ở giai đoạn muộn [7].Trên thực tế, tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm chưa được cao [5], [3]

Chẩn đoán xác định cần dựa vào thăm trực tràng, PSA huyết thanh, kếtquả sinh thiết tuyến tiền liệt, trong đó kết quả sinh thiết là chẩn đoán quyếtđịnh Sinh thiết tuyến tiền liệt có vai trò quyết định trong chẩn đoán ung thưtiền tiền liệt, giai đoạn u và phương pháp điều trị bệnh Tuy nhiên kết quảsinh thiết phụ thuộc vào phương pháp, kỹ thuật sinh thiết [8]

Ở bệnh viện K Hà Nội, phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt dướihướng dẫn của siêu âm qua trực tràng được áp dụng từ năm 2012 và đóng vai

trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh ung thư tuyến tiền liệt Tuy nhiên,chưa có nghiên cứu nào của bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống về đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá vai trò của phương pháp sinh thiết tuyếntiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá giá trị sinh thiết

dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng trong chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến” Với đề tài nghiên cứu này chúng tôi nhằm đạt được hai mục đích sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tiền liệt tuyến được sinh thiết và phẫu thuật tại bệnh viên K.

2 Đánh giá giá trị trong chẩn đoán của phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Mô phôi học tuyến tiền liệt

Trong thời kỳ bào thai, mầm tuyến tiền liệt được hình thành từ nụ biểu

mô của xoang niệu dục và tạo thành đám tuyến bị chia ra bởi những bó sợi cơtrơn Sự phát triển hình thành ống xảy ra ở phía trên và dưới chỗ đổ của ốngWolff và phát triển thành 5 nhóm phân biệt, từ đó chia thành 5 thuỳ (trước,sau, giữa và 2 thuỳ bên) [9], [10], [11]

Trong thời kỳ trưởng thành, tuyến tiền liệt của người lớn rất khó phânbiệt giữa tuyến bình thường với tuyến tăng sản Chất đệm là xơ cơ, nhữngnang tuyến đồng đều và phân bố thành thuỳ, nó được viền bởi 2 lớp tế bào,lớp trung tâm lòng ống có hoạt động chế tiết, lớp đáy không hoạt động chếtiết Những tế bào đáy thì nhỏ và không phân biệt rõ ràng, nhân dạng nangnước với một màng nhân mỏng và hạt nhân nhỏ, mảnh, vắng mặt gián phân

và tế bào khổng lồ Những nang tuyến thì đều đặn hơi gấp lại vào chính nó,được bao quanh bằng một màng cơ bản Acid Phosphatase tuyến tiền tuyến(PAP) và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được phân bố nhưnhau nhưng tập trung nhiều nhất bên cạnh thành ống Những tế bào đáykhông có hoạt động chế tiết [9], [10]

Ống tuyến tiền liệt được viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bàođáy và tế bào chuyển tiếp Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến cóthể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đáy hoặc ung thư biểu môloại chuyển tiếp Cũng tương tự như thế nhận định cho biểu mô niệu đạotuyến tiền liệt, phân biệt tăng sản và ung thư biểu mô tuyến tiền liệt [2]

1 Lỗ niệu đạo sau

2 Lỗ ống phóng tinh và túi tinh

3 Khe trước tinh

- Mặt trước: Gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước

và hơi lên trên

- Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2

thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên

- Hai mặt bên lồi ra hai hướng.

- Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành

- Đỉnh ở phía dưới, hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ

vào mặt sau TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáyrộng khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm Cân nặng khoảng 20 gram Nó đượcbao bọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợichun Chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến [13],[14], [11]

Hình 1.2: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau) [15]

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu

Tiền liệt tuyến là một tuyến có cấu trúc nhánh ( 30 – 40 nhánh) nằmtrong mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phânchia những vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [9], [11] Theo Mc Neal [9], [11], [2] nhu mô TTL được chia làm 5 vùng :

- Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến.

- Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, có ống phóng tinh đi qua,

8% UTTLT có nguồn gốc từ vùng này Đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm

- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và

những tuyến xung quanh niệu đạo Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lànhtính tuyến tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% UTTLT

- Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến,tạo nên phần sau dưới của

tuyến và sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL

- Vùng quanh tuyến niệu đạo.

Hình 1.3: Các vùng TTL theo Mc Neal [15]

1.2.3 Liên quan tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là tuyến cố định, chỉ có thể di động hạn chế chiều trướcsau bằng cách áp sát tuyến vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trựctràng, phía bên TTL không thể di động được Sự cố định này được tạo nên bởinhững yếu tố cấu tạo thành hốc tuyến

- Hốc TTL, được cấu tạo nên bởi:

+ Phía trước bởi cân trước TTL (puboprostatic ligament)

+ Phía sau được tạo nên bởi cân Denonvilliers ngăn cách với trực tràng

+ Cân đáy chậu giữa (endopelvic fascia) tạo nên giải cân hai bên bàngquang tiền liệt tuyến (lateral pelvic fascia), cân này bao phủ cơ nâng hậu môn,tiếp nối trực tiếp với vỏ TTL ở mặt trước và trước bên Mặt bên liên quan chặtchẽ với tĩnh mạch trước và hai bên bàng quang TTL và có những nhánh củađám rối tĩnh mạch Santorini chạy áp sát mặt trước TTL sau xương mu Trênthực tế, đường tiếp cận tuyến liệt liệt thừa nhận hai cấu trúc bao chặt lấytuyến đó là: Cân đáy chậu và cân Denonvilliers.

Hình 1.4: Liên quan tuyến tiền liệt [15].

- Liên quan với tĩnh mạch: Liên quan của TTL với những tĩnh mạch củađám rối Santorini là khó khăn chính cho phẫu thuật TTL Đám rối này baoquanh mặt trước bên tuyến tiền liệt, tạo nên hai lớp tĩnh mạch chồng lên nhaunối với nhau ở phía dưới Trên thực tế người ta chỉ nhận ra một lớp duy nhấttuỳ theo lớp nào trội hơn

+ Lớp nông hình thoi nhận một hoặc hai tĩnh mạch trước bàng quang,

đi xuống giữa hai dây chằng mu bàng quang, thỉnh thoảng có những vòng nốigiữa những nhánh này với những tĩnh mạch sau xương mu Đám rối tĩnh

mạch Santorini dày đặc gây khó khăn cho việc tiếp cận mặt trước TTL Tĩnhmạch mặt trước bàng quang chia đôi để tạo nên cực trên của hình thoi nông,cực dưới của hình thoi được tạo nên bởi hợp lưu của TM lưng sâu dương vậtchui qua dưới khớp mu, thành bên hình thoi nông phân nhánh cho TM thẹntrong đi qua cơ nâng hậu môn.

+ Lớp tĩnh mạch sâu của đám rối trước TTL tạo nên tam giác mà đỉnhdưới chung với đỉnh của hình thoi nông và tương ứng với tận cùng của TMlưng sâu dương vật Đỉnh trên tạo nên từ những TM lớn bên bàng quang TTLphía trên, phía dưới là nguyên uỷ sâu cả TM thẹn trong Mặt sau của lớp sâunày nhận rất nhiều mạch máu, một mặt nhận máu từ TM tuyến tiền liệt, mặtkhác nhận máu từ từ TM hành và hang, hai nhóm TM này được ngăn cách bởivùng vô mạch ở ngang mức niệu đạo màng, đó là lớp mà người ta bộc lộ rõtrong khi cắt tuyến hoàn toàn theo phương pháp Walsh [13], [10], [11], [16]

- Liên quan chung:

+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rốiSantorini như mô tả

+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và đượcngăn cách bởi cân Denonviliers Ở bên trên tuyến, cân này chứa túi tinh vàđoạn tận cùng ống dẫn tinh Đây là vùng thao tác của SATT và kim sinh thiếttuyến tiền liệt đi qua để lấy mẫu ST

+ Mặt bên: Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh trực tràng- sinh dục – mu

cùng-+ Về phía trên:

Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫntinh và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers, cân nàycũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau

Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyếntiền liệt xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản Đường tiếp cậnphẫu thuật TTL qua bàng quang đi qua vị trí này.

+ Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại ở phía trên bình diện cânchậu mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp đượcnối với ống hậu môn cơ trực tràng- niệu đạo [17], [11]

1.2.4 Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt

- Động mạch sinh dục bàng quang: Là nhánh trước của động mạch hạ

vị, đôi khi từ một thân chung với động mạch thẹn trong, nó đi ra xa thànhchậu theo hướng xuống dưới ra trước vào trong, phân chia theo nhiều cáchkhác nhau:

+ Động mạch bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTLbao quanh 2 bên vỏ TTL, nhánh đi sâu vào thành niệu đạo

- Động mạch trĩ giữa: Cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh và mặt sauTTL [62], [11]

- Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạchmáu, phân biệt thành 4 nhóm:

+ Nhóm chậu ngoài đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyếtphần thấp TTL

+ Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tậnhạch hạ vị

+ Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở mộthạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhô

+ Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹntrong dưới cơ nâng hậu môn

+ Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàngquang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [2]

Ở Việt Nam, bệnh bắt đầu được nghiên cứu vào những thập niên đầucủa thế kỷ XX Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợpPDLTTTL trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội Trong những

năm 1980, Ngô Gia Hy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50 – 80 tuổi ở bệnh

viện Bình Dân có 307 trường hợp quá sản lành tính TTL Theo Nguyễn NhưBằng và cộng sự nghiên cứu 335 trường hợp trong 5 năm: 1982-1986 chẩnđoán PĐLTTTL thì kết quả mô bệnh học phát hiện 34 trường hợp UTTTL,chiếm 10% [23] Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [6],

tỷ lệ UTTTL của nam giới tại thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là1,2/100000 (từ 1991-1992) tăng lên 1,5-2,3/100000 ( từ 1995-1996), ở giaiđoạn 2002 tỷ lệ này là 2,3 -2,5/100000.Tuy những con số này chưa phản ánhđúng thật đầy đủ tình hình về UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã cho chúng tathấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng Ở Việt nam, chưa có thống kênào về tỷ mắc trong cả nước, song đã có một số báo cáo của các trung tâm y

tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 ( 1991-1993), BV TWQĐ 108 là3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [24]

1.3.2 Những yếu tố nguy cơ

- Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, rất ít gặp trước 50 tuổi[25], như ở Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi như sau:

+ Tuổi từ 60-69: Tỷ lệ mắc là 867/100000 nam giới

+ Tuổi từ 70-80: Tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới [22]

- Yếu tố gen và di truyền: UTTTL thường gặp trong một số gia đình(thiên hướng gen)

+ Thể di truyền (5%) được quy ước bởi sự tồn tại 2 trường hợp ung thưtuyến tiền liệt được chẩn đoán trước 55 tuổi ở bố và con trai với nguy cơ tănggấp 10 lần

+ Thể gia đình (15%) được quy ước bởi tần số mắc bênh ung thư tuyếntiền liệt ở 3 người có quan hệ huyết thống gần (bố, anh trai, chú, bác) thì cónguy cơ tăng lên [19], [20], [21] ,[22].

- Yếu tố chủng tộc: UTTTL thường gặp hơn ở nhưng nước phương Tây

so với những nước thế giới thứ 3, nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á Nhữngngười gốc Phi sống ở Mỹ hoặc quần đảo Ăngti ( Pháp) mắc UTTTL cao hơnngười Mỹ hoặc người Pháp [19], [22]

- Yếu tố về nội tiết: Người ta thấy phần lớn UTTTL phụ thuộc hormoneandrogene, nhất là những ung thư biệt hoá cao Sự phát sinh và phát triển của UTTTL chịu ảnh hưởng của hormone nam Testosteron tự do ở dạng bấthoạt, không gặp UTTTL ở những người không có tinh hoàn [19], [16], [21]

- Yếu tố môi trường (chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt): Những người Nhậtsống ở Mỹ có tần số UTTTL cao hơn một cách có ý nghĩa so với những Nhậtsống ở trong nước [26], [27] Tuy nhiên theo một số tác giả ảnh hưởng củanhững yếu tố môi trường chưa được xác lập Thức ăn nhiều lipide, ăn nhiềusản phẩm sữa hoặc giàu canxi có thể tăng nguy cơ UTTTL, hoạt động tìnhdục, thuốc lá, uống rượu tác động của nó chưa được chứng minh trên tỷ lệmắc bệnh này [19], [21], [22]

- Yếu tố phát triển: Người ta thấy ở những bệnh nhân UTTTL có sự tăng

tỷ lệ của một số yếu tố phát triển như là: Yếu tố phát triển nguyên bào sợi(FGF), yếu tố chuyển dạng beta 1 và beta 2, yếu tố phát triển biểu mô (EGF),yếu tố chuyển dạng alpha…[22]

- Yếu tố kinh tế: Tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển,điều kiện cở sở vật chất y tế hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tếlạc hậu,

1.3.3 Sinh lý bệnh học của UTTTL

Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng Những UT cóyếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân [22]

Từ những bệnh nhân UTTTL có yếu tố di truyền giúp các nhà nghiên cứuphát hiện gen gây bệnh:

- Gen UTTTL thể di truyền 1 (hereditary prostate cancer HPC1) vớiđiểm nhạy cảm chính ở nhánh dài của chromosome 1(1q24-25)

- Gen UTTTL thể di truyền X (HPCX), Xu và các cộng sự (1998) đã xácđịnh được điểm nhạy cảm với UTTTL tại chromosome Xq27-28, gen nàychiếm 16% các trường hợp UTTTL cùng dòng họ

- PCaP và BCaP: Người ta nghiên cứu trên dòng họ có nguy cơ mắcbệnh cao cũng phát hiện thấy nhiều điểm tiềm tàng trên các gen này, các điểmnày nằm tại chromosome 1q42-43(PCaP), PCaP chiếm từ 4-9% các trườnghợp ung thư trong cùng dòng họ

UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ hơn 90%.Knudson và cộng sự đưa ra giả thuyết là UT phát sinh do thiếu vắng các genkiểm soát các quá trình chết của tế bào (apoptosis) [28] Macoska (2000) chobiết khoảng 70% các u phát sinh ở TTL có hiện tượng xóa bỏ chromosome 8p[29] Nghiên cứu do Cher và các đồng nghiệp (1996): 80% các u di căn thiếunhánh ngắn của chromosome 8p [30] Sự thiếu hụt của chromosome 8p còn

có cả ở các trường hợp tân sản nội biểu mô TTL (PIN) và (PIN) có thể là dấuhiệu báo trước có ung thư [7], [31]

UTTTL phát sinh chủ yếu (75%) từ vùng ngoại vi (theo vùng của McNeal) dễ sờ thấy qua thăm trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 25% từ vùngchuyển tiếp không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận đượcbằng nội soi TTL qua niệu đạo [32], [33], [34], [35] Những ung thư phát triển

từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai đoạn khutrú [62], [35]

- Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệu đạo, về phía vỏ tuyến và sau khiphá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản Trực tràngđược bảo vệ xâm lấn lâu hơn nhờ cân Denonvillier.

1.3.4 Giải phẫu bệnh học UTTTL

1.3.4.1 Một số tổn thương tiền ung thư:

- Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial Neoplasia – PIN)Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp(Low grade PIN) Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màngđáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vàochẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TLT lành tính [27], [31] Sựphân biệt giữa PIN ung thư biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn,phương pháp đánh dấu miễn dịch mô hoá học với sự trợ giúp của kháng thểKi67, hoặc phương pháp nhuộm màng đáy cho phép phân biệt được chúng[5] Tổn thương PIN tăng dần theo tuổi và trong từng nhóm tuổi thì PIN luôn

có tỉ lệ cao hơn quá sản tuyến không điển hình [36]

- Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triểnUTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa haiquá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một ung thư biểu mô tại chỗ nhưngchúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không vàkhi nào [37] Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm ung thư xâmnhập bằng siêu âm, PSA định kỳ và sinh thiết lại

1.3.4.2 Ung thư biểu mô tuyến

- UTTLT hầu hết là ung thư biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95%.

- Những loại khác rất hiếm:

+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp

+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

+ Ung thư tổ chức đệm gồm: Rabdomyosarcome và Leiomyosarcom.+ Ung thư thứ phát do di căn…[38], [39], [19], [34]

Theo Nguyễn Văn Hưng, bảng phân loại mô bệnh học của Young vàcộng sự năm 2000 đã bổ sung những thiếu sót của bảng phân loại TNM vàCabanne [36]

Bảng phân loại của Young và cs về UTTTL như sau [36]:

- Ung thư biểu mô tuyến thông thường.

- Các biến thể đặc biệt của UTBM tuyến và các UTBM khác:

+ UTBM nang dạng tuyến và dạng đáy

+ UTBM tế bào chuyển tiếp

+ Sarcoma cơ vân

+ Sarcoma cơ trơn

+ Sarcoma mô đệm

+ Lọai khác

Hình 1.6: Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL.

- Phân độ mô học theo Gleason: Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên

cấu trúc tế bào với mức độ ác tính (grading) Gleason chia ra 5 độ biệt hoá, từmột cấu trúc rất biệt hoá (độ 1) đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5)

+ Độ 1: Ung thư biểu mô rất biệt hoá, khối u được cấu tạo từ nhữngtuyến tròn hoặc bầu dục, đều đặn, ngăn cách nhau bởi một lớp chất đệm rấtmỏng, chúng nhóm lại thành từng khối tròn, giới hạn rất rõ

+ Độ 2: Ung thư biểu mô tương đối biệt hoá, khối u được tạo nên từnhững tuyến tròn hoặc bầu dục kèm đơn dạng hơn, được ngăn cách bởi mộtlớp chất đệm rất mỏng, khối u giới hạn kém rõ hơn.

+ Độ 3: Ung thư biểu mô biệt hoá trung bình, khối u được tạo thành từnhững tuyến dạng biệt hóa đa dạng, đươc phân cách bởi lớp đệm dày, sắp xếpthành khối u giới hạn kém, có xâm nhập Người ta cũng tính vào đây nhữngkhối lỗ chố có giới hạn rõ, nó phần lớn là xâm nhập u trong tuyến

+ Độ 4: Ung thư biểu mô kém biệt hóa, khối u được tạo nên từ nhữngkhối giới hạn kém, ít biệt hóa, ở đó có các tuyến có cấu trúc kém, hợp nhấtlại Ở đây bao gồm những khối u đa nhân giới hạn kém và những khối u hiếmgặp của tế bào giả thận

+ Độ 5: Ung thư biểu mô không biệt hóa, sự tạo thành tuyến là tốithiểu, khối u được tạo thành từ những dãy, những dây hoặc từ những tế bàođơn độc, sự xâm nhập lớp đệm rất lớn Ở đây cũng bao gồm những khối u từnhững khối cứng, giới hạn rõ hoại tử ở trung tâm, giống với ung thư tuyến vúdạng nhân trứng cá

Trong cùng một khối u, khi đọc kết quả mô học thường gặp nhiều cấutrúc khác nhau Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2mẫu bệnh phẩm đại diện nhất vì vậy Gleason từ 2 đến 10 điểm Đây là bảngphân độ mô học UTTTL sử dụng phổ biến nhất hiện nay [19], [40]

- Phân độ mô học theo Mostofi 1973 [41], [31]: Năm 1973 Mostofi dựa

trên độ giảm biệt hoá của nhân tế bào u với các tiêu chuẩn sau:

+ Sự giảm biệt hoá tế bào

+ Sự có mặt của các yếu tố tuyến

+ Liên quan giữa các yếu tố tuyến với chất đệm

Từ 3 tiêu chuẩn trên, độ biệt hóa được chia ra 3 mức:

+ Độ 1 tương ứng với khối u rất biệt hoá.

+ Độ 2 tương ứng với khối u biệt hoá vừa

+ Độ 3 tương ứng với khối u ít hoặc không biệt hoá

1.3.4.3 Phân chia giai đoạn UTTTL.

Theo Whitemore-Jewet [17]:

- Giai đoạn A: Gồm những u không nghi ngờ khi thăm khám trước mổnhưng phát hiện được khi xét nghiệm GPB sau mổ

+ Giai đoạn A1: UT dưới 5% số mẫu bệnh phẩm

+ Giai đoạn A2: UT có trên 5% số mẫu bệnh phẩm

- Giai đoạn B: Gồm những khối u thấy được khi thăm khám trực tràng,đang còn khu trú trong tuyến

+ Giai đoạn B1: Khối u có ở một thuỳ

+ Giai đoạn B2: Khối u chiếm cả một thuỳ hoặc có ở 2 thuỳ

- Giai đoạn C: Khối u vượt ra khỏi tuyến, nhưng chưa có bằng chứng về

di căn

+ Giai đoạn C1: Có sự xâm lấn còn giới hạn

+ Giai đoạn C2: Sự xâm lấn đã nhiều

- Giai đoạn D: Tương ứng khối u đã di căn

+ Giai đoạn D0: Những khối u có vẻ khu trú nhưng PSA cao

+ Giai đoạn D1: Có di căn hạch chậu

+ Giai đoạn D2: Có di căn xa

+ Giai đoạn D3: Có di căn không còn đáp ứng với thuốc điều trịhormone

Theo TNM (Tổ chức ung thư học thế giới): Sử dụng bảng phân loại của

Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (Americcan Joint Committee Cancer) 1997 do Hiệphội chống ung thư thế giới (International Union Against Cancer) thống nhấtbảng và bổ sung, phân loại của UTTTL [36]

Bảng 1.1: Bảng phân loại UTTTL theo TNM

1.3.5 Chẩn đoán lâm sàng UTTTL.

UTTLT chia làm 2 thể lâm sàng: Thể tiềm tàng chưa biểu hiện triệuchứng và thể có triệu chứng lâm sàng

1.3.5.1 Thể tiềm tàng: Giai đoạn dài 5 đến 10 năm, diễn biến lâm sàng chậm,

nghèo nàn.Triệu chứng lâm sàng thoáng qua, mức độ nhẹ hoặc chưa gây khóchịu nhiều tới bệnh nhân như: Đái buốt, nước tiểu hồng, đái khó nhẹ Chẩnđoán tình cờ qua thăm trực tràng: Thấy khối bất thường ở TLT, PSA tăng >

10 ng/ml; theo dõi hàng năm thấy PSA v > 0,75 ng/ml/ năm, tỷ lệ PSAf/PSAt

< 25% rồi chỉ định làm ST chẩn đoán hoặc qua GPB sau mổ: Nội soi cắt u,

- Giai đoạn muộn: Có các triệu chứng biểu hiện của di căn ung thư giaiđoạn muộn:

+ Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo

+ Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Xuất tinh ra máu nếu u di căn vào túi tinh

+ Đau nhức xương, gẫy xương khi u di căn vào xương

+ Phù chân khi u di căn vào các hạch chậu

+ Liệt 2 chân, đái ỉa không tự chủ khi u di căn vào tuỷ sống

+ Ho, khó thở, đau ngực khi di căn lên phổi

+ Đại tiện khó, ra máu, mót rặn khi u chèn ép hoặc di căn trực tràng

* Toàn thân:

- Mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém

- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.

A Stammey trích dẫn số liệu của Cooner (1991) đã nghiên cứu 2648 bệnhnhân thấy kết quả như sau:

Bảng 1.2: PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner (1991) [44]

PSA ( ng/ml) Số bệnh nhân ung thư / Tổng số bệnh nhân

phát hiện u TTL thì có 47% (93) bệnh nhân UTTTL, còn lại lành tính Trong

212 bệnh nhân không sờ thấy u TTL thì có 28% (49) bệnh nhân UTTTL [45].Như vậy thăm khám trực tràng là một phương pháp có vai trò quan trọngtrong phát hiện sớm, sàng lọc UTTTL, nhưng không đủ độ nhạy và đặc hiệucho chuẩn đoán UTTTL

1.3.6 Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL.

1.3.6.1 Siêu âm ổ bụng ( SAOB): Đánh giá TTL về kích thước, khối lượng,

độ cản âm,các nhân bất thường; bàng quang; thận – niệu quản; các cơ quankhác trong ổ bụng

1.3.6.2 Siêu âm qua trực tràng (SATT): Phần trung tâm TTL biểu hiện một

vùng cản âm tương đối nghèo nàn và không đồng nhất từ cổ bàng quang đến unúi, trong khi đó phần ngoại vi bao quanh vùng trung tâm về phía sau và bên dài

từ cổ bàng quang đến đỉnh vùng cản âm hơn và đồng đều hơn phần trung tâmtuyến Qua SATT có thể đánh giá chính xác hình dạng, kích thước, khối lượng,cho chúng ta thêm nhiều thông tin về mức độ xâm lấn của u TTL, các tổnthương kèm theo nếu có ở vùng tầng sinh môn và tiểu khung [18], [10], [11] Theo Lee F và cộng sự thì tiêu chuẩn của UTTTL trên SA [40] là:

+ Một tổn thương giảm âm nằm trong vùng ngoại vi (được nhìn thấy ở

cả hai mặt cắt trán và đứng dọc)

+ Cấu trúc âm đồng đều

+ Khu vực ngoại vi hoặc chu vi có hay không làm mất tính đối xứngcủa tuyến

+ Nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm

Tuy nhiên theo Mehdi và cộng sự: Đặc tính giảm âm không đặc hiệu choUTTTL, vì có những vùng thoái hóa nang tuyến sau quá trình viêm cũng códấu hiệu này [3]

Những đặc điểm này thay đổi tuỳ theo hình thái đại thể và vi thể củakhối u Theo Wanatabe, hiện nay kích thước tối thiểu của ổ UTTTL có thểphát hiện được qua siêu âm là 0,5 cm, những ổ này nhìn chung không thể sờthấy qua thăm khám thực tràng [46] Dựa vào phân loại giải phẫu của Mc.Neal, Patrice Pfeifer [47] dựa vào các mặt cắt qua ụ núi, qua siêu âm trựctràng đã cho phép mô tả giải phẫu TTL và chia ra 5 vùng :

Hình 1.7: Vùng giải phẫu TTL trên mặt cắt ngang

+ Vùng ngoại vi (ZP): Bao bọc vùng trung tâm, vùng này nằm ở phíasau, bên dưới và hai bên của TTL Các ống tuyến của vùng này đổ vào niệuđạo phần xa ở hai bên ụ núi và mào niệu đạo

+ Vùng chuyển tiếp (ZT): Được tạo nên bởi 2 thùy nhỏ Vùng này nằm

ở phần giữa của TTL và nằm ở hai bên của niệu đạo Các ống tuyến đổ vàoniệu đạo phần gần, ở ngay trên chỗ tiếp khẩu của ống phóng tinh

+ Vùng trung tâm (ZC): Duy nhất nằm ở giữa, đóng khuân ở giữavùng ngoại vi và mặt sau niệu đạo Các ống xuất tinh chạy qua vùng trungtâm để đi vào ụ núi

+ Vùng những tuyến xung quanh niệu đạo: Thành của niệu đạo dày11mm, được tạo thành bởi những sợi cơ trơn dọc, trong đó chứa đựng cáctuyến quanh niệu đạo Ống của các tuyến này đổ vào niệu đạo gần

+ Vùng có tổ chức xơ và cơ ở trước (Stroma): Được tạo nên bởi nhữngsợi cơ dọc ngoài của cổ bàng quang đi xuống tiếp xúc với toàn bộ niệu đạoTTL Đây cũng là vùng mà các sợi cơ thắt vân đến bám vào mặt trước TTL

Khi làm SA qua ụ núi, có 3 bình diện thuận lợi cho sinh thiết qua trực tràng:Mặt cắt ngang - Mặt cắt ngang chéo - Mặt cắt đứng dọc giữa [48], [47].

+ Mặt cắt trán : Là mặt cắt đi qua ụ núi, theo trục của niệu đạo phần xa

và hai ống phóng tinh Mặt cắt này cho thấy phía sau là vùng trung tâm Toàn

bộ vùng này có hình ảnh giảm âm Ở giữa vùng có chỗ lõm xuống là nơi đivào của các ống phóng tinh Phía trước và hai bên là vùng ngoại vi có màuxám thuần nhất

+ Mặt cắt trán chếch nghiêng : Là một mặt cắt đi qua ụ núi, theo trụccủa niệu đạo TTL phần gần Mặt cắt cho thấy ở phía trên là vùng chuyển tiếp

có độ âm thay đổi vì đây là vùng của các tuyến bình thường, các tuyến bịviêm và các tuyến tăng sản Vùng này bao bọc tuyến bình thường niệu đạo.Niệu đạo có hình giảm âm vì có các sợi cơ trơn Phía dưới là vùng ngoại vi cómàu xám thuần nhất Giữa vùng chuyển tiếp và vùng ngoại vi có một mépviền giảm âm tương ứng với bình diện bóc tách trong phẫu thuật bóc tách uPDLTTTL

+ Mặt cắt đứng dọc giữa: Cho thấy vùng trung tâm, cổ bàng quang, niệuđạo phần gần, niệu đạo phần xa, vùng chất đệm xơ cơ ở phía trước và phần saucủa vùng ngoại vi xếp chồng lên nhau Vùng chuyển tiếp và phần trước củavùng ngoại vi chỉ có thể nhìn thấy nếu ta đưa đầu dò SA chùm quét sang haibên Các tuyến xung quanh niệu đạo, trong vùng ụ núi thường thường bị lắngđọng canxi nên có hình tháp “ Eiffel” tăng âm với nón tối phía sau hoặc hình “đuôi sao chổi” Mỏ túi tinh có hình một góc giảm âm, gianh giới rõ rệt Mộtvùng hình thang được tạo nên bởi phần đỉnh của vùng ngoại vi, niệu đạo,cơtrực tràng – niệu đạo và thành TT Vùng này có vị trí quan trọng trong việcđánh giá sự lan rộng của những khối UT nằm ở đỉnh của TTL

Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính được thể tích TTL rồi ước lượngtrọng lượng tuyến, dựa trên lượng PSA thì tính được PSA tỉ trọng (PSAD)

Ngoài ra siêu âm còn có thể tìm thấy di căn UTTTL vào túi tinh, bàngquang, lỗ niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các ổ di căn gan…

Tuy vậy SA cũng chỉ có giá trị trong chẩn đoán sàng lọc do độ nhạycao nhưng độ đặc hiệu thấp và phụ thuộc nhiều vào bác sĩ SA

1.3.6.3 XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị, khung chậu: Hình ảnh phá hủy

xương, hình sỏi cản quang của đường tiết niệu

1.3.6.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá chức năng thận, hình ảnh

lưu thông của đường bài xuất Ở thì chụp BQ cho biết hình ảnh cổ bàng quangbiến dạng do UTTTL gây ra

1.3.6.5 Cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính: Cho biết chính xác kích thước, trọng

lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối UTTTL Các tổnthương phối hợp của các cơ quan trong ổ bụng

1.3.6.6 Nội soi bàng quang - niệu đạo: Tìm kiếm các thương tổn ở bàng

quang , TTL

1.3.6.7 Nội soi trực tràng – siêu âm: Đánh giá xâm lấn, di căn vùng tầng sinh môn 1.3.6.8 Chụp xạ hình xương: Đánh giá mức độ, khả năng di căn xương của UTTTL 1.3.6.9 SPECT - CT scanner: Chẩn đoán, phát hiện sớm tốt nhưng chi phí cao 1.3.6.10 Chẩn đoán miễn dịch.

* PSA (Prostate Specific Antigene): Là một Enzyme glucoprotein chỉ sản

xuất từ biểu mô tuyến tiền liệt PSA có trọng lượng phân tử khoảng 30.000,chứa 240 a.amin với 7% carbonhydrad PSA có vai trò làm loãng tinh dịch.PSA được Hara và cộng sự tìm ra trong tinh dịch năm 1971 đặt tên là gama-semioprotein Li và Beling (1973), Sensabaugh (1978) cũng tìm ra Đến năm

1979 thì Wang và cộng sự phân lập được từ tổ chức TTL bằng kỹ thuật miễndịch và thấy nó không phản ứng chéo với các tổ chức khác Thời gian bán huỷcủa PSA là 48-72h, bình thường nồng độ PSA trong máu là < 4ng/ml ( theophương pháp Hybritech) [19],[49]

PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, trong UTTTL nồng độ PSAthường tăng cao và tỷ lệ với thể tích khối ung thư [32], [50], [51], [35], nhưngkhông chỉ đặc hiệu riêng với UTTTL Nồng độ PSA tăng cũng gặp trongtrường hợp PDLTTTL (9-15%) [52], [34], viêm tuyến tiền liệt mạn tính cũngnhư tất cả các tác động trên tuyến tiền liệt (đặt sonde niệu đạo, soi bàngquang, chọc sinh thiết, thăm trực tràng…) [53], [54], [34] Tuy vậy PSA tăng

do những nguyên nhân này thường tăng ở mức độ thấp, vậy sau một thời gian(7 ngày sau can thiệp) tiến hành làm lại xét nghiệm thường kết quả PSA giảm

và cho kết quả chính xác hơn (thời gian bán hủy của PSA 42-72h) Người tađánh giá rằng lượng PSA máu tăng 0,3 ng/ml cho mỗi gram u lành, như vậyUPDLTTTL 30g có thể có hàm lượng PSA trong máu lên tới 10ng/ml và mỗigram UTTTL làm tăng khoảng 3ng/ml PSA trong máu (gấp 10 lần u lành)[19], [35], [2]

Giá trị của PSA đối với chẩn đoán UTTTL:

- PSA vận tốc (PSA velocity: PSAv) hay tốc độ tăng PSA là sự thay đổinồng độ PSA trong máu theo thời gian, khái niệm này được Carter và cộng sự

nêu ra năm 1992 Theo Carter nếu vận tốc tăng 0,75ng/ml/năm hoặc lớn hơnthì có đến 72% bệnh nhân có ung thư [44], [2], [58]

-Tỉ lệ PSA tự do/PSA toàn phần (PSAf/PSAt): Trong máu PSA có thểtìm thấy ở 3 dạng:

+ Dạng tự do không hoạt động

+ Dạng liên kết với alpha 1- antichymotrypsin

+ Dạng liên kết với alpha 2- macroglubuline hay PSA dạng ẩn không

có hoạt động miễn dịch

- Tỷ lệ PSAf/PSAt càng thấp thì nguy cơ mắc bệnh UTTTL càng tănglên, tuy nhiên chỉ số này được tính đến khi nồng độ PSA máu từ 4ng đến10ng/ml trong trường hợp đó, nguy cơ UTTTL là:

+ PSAf/PSAt <10% nguy cơ UTTTL là 56%

+ PSAf/PSAt từ 10-15% nguy cơ UTTTL là 28%

+ PSAf/PSAt từ 15-20% nguy cơ UTTTl là 20%

+ PSAf/PSAt từ 20-25% nguy cơ UTTTL là 16%

+ PSAf/PSAt >25% nguy cơ UTTTL là 8%

Vì vậy ngưỡng trên 25% không có chỉ định STTTL [44], [2], [58]

- PSA đối với giai đoạn của UTTTL: Mối tương quan giữa PSA và cácgiai đoạn của UTTTL thì khối u càng ở giai đoạn muộn thì nồng độ PSAtrong máu càng tăng [44], [35], [58]

+ PSA <10ng/ml : Thường khối u khu trú trong tuyến

+ PSA >30ng/ml: 80% khối u tuyến tiền liệt ở giai đoạn T3

+ PSA > 50ng/ml: 80% khối u có xâm lấn vào túi tinh hoặc di căn hạch.+ PSA > 100ng/ml: 100% khối u có di căn xa [11]

- PSA đối với tiên lượng: Bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng caotiên lượng càng xấu

- PSA cho phép theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị: