Nghiên cứu giá trị siêu âm trong phân loại TIRADS các tổn thương khu trú tuyến giáp

Dođặc điểm tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dòphẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt được dùng để đánh giá các đặcđiểm tổn thương nhân tuyến giáp.. + Viê

nữ và 1,3/100.000 dân đối với nam [6] Đa số ung thư tuyến giáp là thể biệthoá, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và huỷ

mô giáp sau phẫu thuật bằng iod phóng xạ (I-131) Do có phương pháp điềutrị đặc hiệu, bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm có thời gian sống sauphẫu thuật dài, chất lượng cuộc sống tốt và gần như không có biến đổi nhiều

về thể trạng và sinh hoạt [7]

Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong chẩnđoán nhân tuyến giáp như xạ hình, siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Dođặc điểm tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dòphẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt được dùng để đánh giá các đặcđiểm tổn thương nhân tuyến giáp Cho đến nay siêu âm là phương pháp tốtnhất để chẩn đoán nhân tuyến giáp đã được chứng minh trong nhiều nghiêncứu Trong những năm gần đây, có một số nghiên cứu trong nước và ngoàinước về giá trị của phương pháp siêu âm cũng như ứng dụng siêu âm trongphân loại và theo dõi các nhân tuyến giáp

Với mục đích phát hiện sớm ung thư tuyến giáp, tránh những can thiệpkhông cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị chobệnh nhân có nhân tuyến giáp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu giá trị siêu âm trong phân loại TIRADS các tổn thương khu trú tuyến giáp” với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm các tổn thương ung thư tuyến giáp.

2 Đánh giá giá trị TIRADS trên siêu âm của các tổn thương khu trú tuyến giáp có đối chiếu với giải phẫu bệnh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ

1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp bao gồm:

Eo tuyến giáp vắt ngang trước các vòng sụn khí quản từ thứ 2 đến thứ 4.Các thùy bên trải dài từ mặt bên sụn giáp xuống phía dưới tới vòng sụnkhí quản thứ 6

Một thùy tháp không hằng định từ eo tuyến giáp nhô lên trên, thườnggặp ở bên trái

Liên quan:

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn trước [8]

Tuyến giáp được bao bọc trong lá trước khí quản, được các cơ dướimóng che phủ ở phía trước ngoài và chùm lên các cơ dưới móng là cơ ức đònchũm Các tĩnh mạch cảnh trước chạy trước eo tuyến giáp Mặt sau tuyến giápliên quan với thanh quản và khí quản, sau nữa là thanh hầu và thực quản, ởphía ngoài là bao cảnh Có hai thần kinh liên quan mật thiết với tuyến giáp:Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong ranh giới giữa khí quản và thựcquản và nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên đi dưới mặt sâu của cựctrên tuyến giáp để tới cơ nhẫn giáp

Cấp máu: Ba động mạch và ba tĩnh mạch dẫn lưu máu cho tuyến giápbao gồm:

- Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài và chạy tới cực trêntuyến giáp

- Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn và chạysau bao cảnh tới mặt sau tuyến giáp

- Động mạch giáp dưới cùng có thể có hoặc không, tách ra từ cung động mạchchủ hoặc thân cánh tay đầu

- Tĩnh mạch giáp trên dẫn máu từ cực trên tuyến giáp về tĩnh mạch cảnh trong

- Tĩnh mạch giáp dưới dẫn máu từ cực dưới tuyến giáp về các thân tĩnh mạchcánh tay đầu [9]

Hình 1.2: Liên quan tuyến giáp qua mặt cắt ngang qua đốt sống cổ 7 [8]

1.1.2 Phân chia hạch vùng cổ

* Theo phân chia của Robbins: phân chia các nhóm hạch vùng cổ dựa

trên cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinhtrong quá trình phẫu tích vùng cổ

- Nhóm IA: nhóm dưới cằm Các hạch nằm trong vùng giới hạn củabụng trước cơ nhị thân và xương móng Dẫn lưu bạch huyết từ môi dưới, sànmiệng, đầu lưỡi và da vùng má

- Nhóm IB: nhóm dưới hàm dưới Các hạch nằm trong vùng giữa bụngtrước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới Nhóm hạch này dẫnlưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng và môi

- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên củatĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vaimóng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạnsau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trên của cơ ức móng.

- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa (các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa củatĩnh mạch cảnh trong)

- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới (các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới củatĩnh mạch cảnh trong)

- Nhóm V: nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, gồm chủ yếu các hạch nằmdọc theo một phần hai dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang,giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn

- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước Gồm các hạch trước vàsau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả cáchạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược Giới hạn trên là xươngmóng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạchcảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống [10]

* Phân loại của AJCC: hiện nay phân loại này được sử dụng rộng rãi,

đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa và các nhà Ung thư học, song có vài hạchquan trọng như hạch mang tai, hạch sau hầu thì không nằm trong phân loạinày Chia làm 6 nhóm [11]:

- Nhóm I: nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm dưới

- Nhóm II: nhóm hạch cổ sâu trên (thường gọi là nhóm cảnh cao)

- Nhóm III: nhóm hạch cổ sâu giữa (thường gọi là nhóm cảnh giữa)

- Nhóm IV: nhóm hạch cổ sâu dưới (thường gọi là nhóm cảnh dưới)

- Nhóm V: nhóm hạch cổ ngang và cạnh sống (thường gọi là nhóm hạch gai)

Hình 1.3: Phân chia hạch cổ Nguồn (AJCC 6).

- Nhóm VI: nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí quản(thường gọi là nhóm trung tâm) [11]

Việc xác định có hay không di căn hạch cổ trong bệnh lý ung thư nóichung và ung thư tuyến giáp nói riêng là rất quan trọng, đó là một trongnhững tiêu chuẩn để phân độ giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh nhân trước phẫuthuật và phương pháp điều trị sau phẫu thuật Trong bệnh ung thư tuyến giáp,nhóm hạch di căn thường thấy là nhóm hạch số III và nhóm số IV, tiếp đó làcác nhóm hạch số VI, nhóm số II [5]

1.2 Chẩn đoán các tổn thương khu trú tuyến giáp

Kinh điển, tuyến giáp được thăm khám bằng nhìn và sờ nắn Theo tổchức y tế thế giới khuyến cáo thì phương pháp sờ nắn là phương pháp cơ bản

áp dụng cho thăm khám bướu cổ điạ phương Tuy nhiên phương pháp sờ nắnđơn thuần thường chỉ phát hiện được những nhân kích thước lớn, khó pháthiện các nhân nhỏ, và khi phát hiện được nhân thì cũng khó xác định chínhxác mối liên quan với các cấu trúc lân cận [13]

Sờ nắn đơn thuần theo thống kê có độ dương tính giả 8,7-10,9%, âm tínhgiả khoảng 18,5% Khám lâm sàng chỉ phát hiện được 4% các nhân kíchthước dưới 11mm, 65% các nhân kích thước 11-30mm [13] Theo Kasatskina

và cộng sự (1999), khám lâm sàng có độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 67% trongchẩn đoán nhân tuyến giáp [14] Cả nhân tuyến giáp lành tính và ác tính ở giaiđoạn đầu đều không có triệu chứng đặc hiệu Đối với các u lớn có thể thấy cáctriệu chứng: cổ to, khó nuốt, khó thở do chèn ép vào thực quản, khí quản,ngoài ra có thể thấy biểu hiện hạch cổ di căn trên các bệnh nhân ung thư.Nhân lành tính có đặc điểm mật độ mềm, di động, trái lại nhân ác tính thườngcứng chắc, ít di động Theo Lê Văn Quảng (2012), nhân tuyến giáp ác tính cómật độ cứng chiếm 67,8%, mật độ chắc chiếm 15,9% [15] TheoTrần MinhĐức (2002), nhân tuyến giáp ác tính có đặc điểm bề mặt gồ ghề, u cục chiếm84%, mật độ u cứng chắc là 90,1% [16] Theo Đỗ Quang Trường (2012), nhân

+ Viêm tuyến giáp tạo nốt khu trú như viêm tuyến giáp lympho bào…+ Các tổn thương khác ít gặp: u cơ trơn, mạch máu, u quái…

- Các tổn thương ác tính: Có 3 típ giải phẫu bệnh của ung thư tuyến giáp

bao gồm: ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, ung thư tuyến giáp thể không biệthóa và ung thư tuyến giáp thể tủy, trong đó ung thư tuyến giáp thể biệt hoáchiếm khoảng 94%, ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá và ung thư tuyếngiáp thể tuỷ chiếm khoảng 6% Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm 3dưới nhóm là ung thư tuyến giáp thể nhú, ung thư tuyến giáp thể nang và ungthư tế bào Hüthle Loại ung thư tuyến giáp thể biệt hoá có tiên lượng rất tốt dothời gian tiến triển chậm, tế bào biệt hoá tốt có khả năng bắt giữ Iod và tham giatổng hợp thyroglobulin, vì vậy sau phẫu thuật có thể điều trị tổn thương sót lại,tổn thương di căn bằng I ốt phóng xạ (I-131), hơn nữa có thể theo dõi chất chỉđiểm u là Tg (thyroglobulin) sau khi điều trị huỷ mô tuyến bằng I – 131 Loạiung thư không biệt hoá và đặc biệt là ung thư thể tuỷ có tiên lượng xấu, di cănsớm, xâm lấn rộng và không có phương pháp điều trị đặc hiệu [11, 18]

1.2.3 Giai đoạn TNM của ung thư tuyến giáp (theo hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế - Union for International Cancer Control -UICC-2002)

U nguyên phát (T- Tumor):

Tx: không đánh giá được u nguyên phát

T0: không có u nguyên phát

T1: u≤ 2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T2: 2cm < u≤ 4cm, còn giới hạn trong tuyến giáp

T3: u > 4cm, giới hạn trong tuyến giáp

T4: u có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp

Hạch vùng (N- Lymphnode):

Nx: không đánh giá được hạch vùng

N0: không do căn hạch vùng

N1: di căn hạch vùng

N1a: di căn hạch cổ cùng bên

N1b: di căn hạch cổ hai bên hoặc cổ ở đường giữa hoặc hạch cổ đối bênhoặc hạch trung thất trên

Di căn xa (M-Metastase):

Mx: không xác định được di căn xa

M0: không có di căn xa

Giai đoạn II: T2,3, N0, M0

Giai đoạn III: T4, N0, M0; bất kỳ N, N1, M0

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

Thể tuỷ:

Giai đoạn I: T1, N0, M0

Giai đoạn II: T2, 3, 4, N0, M0

Giai đoạn III: Bất kỳ T, N1, M0

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

Thể không biệt hoá: Tất cả những trường hợp ung thư thể không biệt hoá đều xếp vào giai đoạn IV [11, 19].

1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nhân tuyến giáp

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay được ứng dụng trongchẩn đoán nhân tuyến giáp bao gồm: siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ,

xạ hình tuyến giáp

Siêu âm: là phương pháp đơn giản nhất và được lựa chọn đầu tiên trong

các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán nhân tuyến giáp Đây là phươngpháp không xâm lấn, không độc hại, thời gian tiến hành ngắn, có thể thựchiện nhiều lần trong khi mang lại rất nhiều thông tin về nhu mô tuyến, tínhchất đặc hay dịch của nhân, đường bờ, vôi hoá, các cấu trúc xung quanh tuyếnnhư thực quản, thành khí quản, bó mạch cảnh, thần kinh X, hệ thống hạchcổ Các thế hệ máy siêu âm hiện nay có đầu dò tần số cao, đa tần, cho phépphát hiện tổn thương nhân đặc tuyến giáp kích thước từ 2mm, các cấu trúcquan trọng khác như bó mạch cảnh, thực quản, khí quản Hơn nữa, siêu âmđược ứng dụng trong hướng dẫn chọc hút tế bào, thậm chí áp dụng trong lúc

mổ để xác định nhân và hạch cổ [20] Theo Tan và Gharip (1997), có tới 38%nhân tuyến giáp và 55% hạch cổ không phát hiện được trên lâm sàng trong khiphát hiện được nhờ siêu âm [21] Tuy nhiên, phương pháp siêu âm có nhữnghạn chế nhất định, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm, những trườnghợp bệnh nhân béo, lớp mỡ dưới da dày, hay những u kích thước rất lớn pháttriển xuống trung thất thì phương pháp siêu âm rất hạn chế thăm khám

Chụp cắt lớp vi tính: là một phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong

đánh giá sự xâm lấn, phát triển của u tuyến giáp kích thước lớn, phát triển lanrộng, xâm lấn các cấu trúc lân cận, xâm lấn xương, trung thất Hạn chế củacắt lớp vi tính là khó đánh giá các tổn thương kích thước nhỏ, vi vôi hoá, độchại, giá thành cao và không tiện dụng [2]

Hình 1.4: Ảnh X- quang (trái) và cắt lớp vi tính (phải) u giáp lan xuống trung

thất (mũi tên) [2]

Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

nhân tuyến giáp [22]

Đặc điểm Siêu âm Cắt lớp vi tính hưởng từ Cộng Xạ hình

Các cấu trúc giải phẫu

có thể thăm khám

Các cấutrúc vùngcổ

Các cấutrúc vùng

cổ, ngực

Các cấutrúc vùng

Thời gian cho một lần

15 - 20phút 30 phút 30 phútTính chủ quan, phụ

Cộng hưởng từ: cũng như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đánh

giá sự phát triển và xâm lấn của khối u lớn, hạch vùng Nhược điểm là khóđánh giá các nhân nhỏ, vi vôi hoá, thời gian thăm khám kéo dài, đòi hỏi sự hợptác của bệnh nhân, khó tiến hành ở trẻ em và người yếu, giá thành cao [22]

Xạ hình tuyến giáp: là phương pháp sử dụng dược chất phóng xạ để ghi

hình tuyến giáp Hiện nay phổ biến là sử dụng Technetium 99-m (Tc -99m).Phương pháp xạ hình tuyến giáp cho phép nhận định hình ảnh chức năng làchủ yếu Chỉ định trước phẫu thuật ngày nay hạn chế do sự phát triển mạnh

mẽ và giá trị cao cũng như sự đơn giản, ít độc hại của các phương pháp chẩnđoán hình ảnh Chỉ định xạ hình thường gặp khi bệnh nhân có biểu hiện nhântuyến giáp kèm theo cường giáp hoặc suy giáp Trên hình ảnh xạ hình, nhântuyến giáp biểu hiện với hình ảnh nhân “nóng” khi nó thực hiện chức năng,phổ biến hơn là các nhân “lạnh” Tuy nhiên, độ nhạy của xạ hình thấp trongviệc phát hiện các tổn thương nhân tuyến giáp vì kích thước nhỏ dễ bị che lấpbởi mô giáp bình thường xung quanh, hơn nữa không phân biệt được bản chấtđặc hay dịch cũng như tính chất và cấu trúc tổ chức, sự liên quan với các cấutrúc lân cận Xạ hình ưu điểm trong việc phát hiện tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt

là trong trung thất, xác định các nhân độc (gây cường giáp) Xạ hình tuyếngiáp toàn thân cũng có vai trò rất quan trọng trong việc đánh giá tái phát và dicăn xa trong theo dõi và điều trị sau phẫu thuật [23]

Hình 1.5: Ảnh xạ hình tuyến giáp: Nhân “lạnh” thùy phải (ảnh trái) Ung thư tuyến giáp tái phát và di căn phổ hai bên trên xạ hình toàn thân với I-131

Phương pháp siêu âm tuyến giáp có nhiều đặc điểm thuận lợi như:

- Thông dụng, có thể tiến hành lặp lại nhiều lần trong khi giá thành chấp nhậnđược

- Là phương pháp không xâm lấn, không gây đau

Chỉ định siêu âm tuyến giáp: chỉ định của siêu âm tuyến giáp rộng rãi,thường gặp các tình huống:

- Sờ thấy khối ở cổ trước

- Tình cờ phát hiện nhân tuyến giáp qua các phương pháp khác

- Khó nuốt, khó thở

- Bệnh tim mạch, các rối loạn nhịp tim

- Theo dõi các trường hợp có bệnh lý tuyến giáp

Theo dõi sau phẫu thuật nhân tuyến giáp, bao gồm cả ung thư và nhânlành tính [13]

1.2.5.1 Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp và giải phẫu siêu âm

Lựa chọn đầu dò: đầu dò phẳng, đa tần, hiện nay dùng đầu dò tần số trên10MHz

Lựa chọn chế độ mặc định cho tuyến giáp trên máy siêu âm

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, kê gối dưới vai cao khoảng 10cm nhằm tạo

tư thế đầu dốc nhẹ, có không gian rộng nhất cho việc bộc lộ các cấu trúc vùng

cổ trên siêu âm

Tiến hành siêu âm toàn bộ vùng cổ hai bên

Hình 1.7: Tư thế bệnh nhân được tiến hành siêu âm tuyến giáp: Cắt ngang

(hình phải), cắt dọc (hình trái) [24]

Các mốc giải phẫu cần bộc lộ:

- Tuyến giáp: dễ dàng nhận thấy bởi cấu trúc tăng âm hơn so với các cơ vùng

cổ nằm vắt ngang qua khí quản

- Thực quản: nằm phía sau cạnh trái khí quản, rõ ở lát cắt qua thùy trái.

- Khí quản

- Động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong

- Các cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm, cơ dài cổ

- Các nhóm hạch cổ

- Các tuyến nước bọt: tuyến dưới hàm, tuyến mang tai

Giải phẫu siêu âm tuyến giáp qua các mặt cắt:

Hình 1.8: Giải phẫu siêu âm trên mặt cắt ngang qua eo tuyến giáp [25]

1: eo tuyến 2, 3: thùy phải và thùy

trái 4: khí quản.

5: thực quản 6: động mạch cảnh trong 7: cơ dưới móng

8: cơ ức đòn chũm 9: cơ dài cổ

Hình 1.9: Giải phẫu siêu âm qua mặt cắt dọc thùy trái tuyến giáp: nhu mô tuyến tăng âm, giới hạn rõ với các cấu trúc phần mềm lân cận (1), phía dưới

là thực quản (mũi tên) [25]

Hình 1.10: Cắt ngang qua thùy trái [25]

1: eo tuyến giáp 2: khí quản 3: thùy trái tuyến giáp

4: các cơ dưới móng 5: động mạch cảnh gốc 6: tĩnh mạch cảnh trong

7: cơ ức đòn chũm 8: thực quản 9: cơ dài cổ

Hình 1.11: Cắt ngang qua thùy phải [25]

1: thùy phải tuyến giáp 2: khí quản 3: các cơ dưới móng

4: cơ ức đòn chũm 5: động mạch cảnh gốc 6: cơ dài cổ.

Siêu âm Doppler tuyến giáp: sử dụng chế độ doppler năng lượng (Power

Doppler - PD) có độ nhạy cao hơn doppler màu, được ứng dụng trong đánhgiá tính chất mạch máu của nhân tuyến giáp

1.2.5.2 Đặc điểm hình ảnh của các tổn thương khu trú tuyến giáp trên siêu âm.

Thuật ngữ “tổn thương khu trú” hay nhân tuyến giáp được dùng để phânbiệt với các tổn thương tuyến giáp lan tỏa Tổn thương tuyến giáp lan tỏa biểu

hiện với tính chất tăng âm hoặc giảm âm, hoặc biểu hiện bởi các nang nhỏ,tính chất lan tỏa một thùy hay toàn bộ mô tuyến giáp, không tạo nhân khu trú,gặp trong bệnh lý viêm hay tự miễn Các bệnh lý lan tỏa tuyến giáp thườnggặp là Basedow (Grave’s disease), viêm giáp Hashimoto, viêm giáp DeQuervain’s…[26, 27].

Hình 1.12: Phân biệt bệnh lý tuyến giáp lan tỏa trên siêu âm: viêm giáp Hashimoto (ảnh trái) và viêm giáp De Quervain’s (ảnh phải) [26].

Đặc điểm hình ảnh nhân tuyến giáp trên siêu âm:

Nhân dạng nang:

Nhân dạng nang đơn thuần: thể hiện trên siêu âm bởi cấu trúc trống âm,thành mỏng, không có sùi tổ chức, kích thước nang đơn thuần trên 2cm hiếmgặp và là những tổn thương lành tính Thường gặp hơn là những nang có kíchthước dưới 2cm, có thể có âm tổ chức rải rác bên trong, thành nang có cácchấm tăng âm kèm theo vệt “đuôi sao chổi” phía sau hình thành từ nhiễu ảnhkhi chùm sóng siêu âm gặp các hạt protein dạng keo ở thành nang [26] Mộtđặc tính nhân dạng nang khác là các nang keo (colloid nodule), biểu hiện hìnhảnh là nhân dịch đặc, có tăng âm thành sau, tính chất dịch bên trong thườngđồng âm với mô tuyến giáp, đồng nhất, ranh giới rõ, không tăng sinh mạchtrên siêu âm Doppler [27]

Hình 1.13: Nhân dạng nang lành tính: a, b: nang đơn thuần c: nang dịch đặc

có các chấm tăng âm kèm vệt đuôi sao chổi phía sau (mũi tên) [20]

Hình 1.14: Nhân keo (colloid nodule): nhân dịch đặc có hồi âm đồng nhất,

tăng âm phía sau, bờ rõ [12].

Nhân phức hợp là loại nhân tuyến giáp lành tính thường gặp, cấu trúc bởithành phần dịch và thành phần tổ chức, có thể thành phần dịch chiếm ưu thế(trên 75% thể tích nhân) hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế (phần dịch dưới25% thể tích nhân) Có tới 87% nhân lành tính là các nhân hỗn hợp, và chỉ códưới 2% các nhân ác tính tuyến giáp thuộc nhóm này [28, 29] Một loại nhânphức hợp khác là nhân dạng bọt, cấu tạo bở các nang nhỏ chiếm trên 50% thểtích nhân, nhóm này thuộc nhóm các nhân lành tính với độ đặc hiệu 99,7%,giá trị dự báo âm tính 98,5% [30, 31]

Hình 1.15: Nhân tuyến giáp lành tính: nhân dạng nang bên trong có thành phần tổ chức tạo vách (ảnh trái), nhân phức hợp dạng bọt (ảnh phải) [20].

Dấu hiệu “vệt đuôi sao chổi”: thường gặp trong đa nhân keo, trên siêu

âm thể hiện bởi các chấm tăng âm, không kèm theo bóng cản, có vệt nhiễuảnh giống “đuôi sao chổi” ở phía sau, đặc điểm này gặp trong các tổn thươngnhân lành tính [32]

Cấu trúc âm và độ hồi âm của nhân tuyến giáp: tổn thương nhân tuyến

giáp được so sánh với cấu trúc mô giáp lân cận và mô vùng cổ, bao gồm cácnhân giảm âm, nhân đồng âm và nhân tăng âm Nhân giảm âm được phânthành hai nhóm, giảm âm và giảm âm nhiều hay giảm âm rõ rệt Nhân giảm

âm khi hồi âm của nhân giảm so với mô tuyến giáp, thường ngang bằng vớicấu trúc các cơ vùng cổ: cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm Nhân giảm âm rõ rệtkhi hồi âm của nhân giảm hơn so với cấu trúc cơ vùng cổ Nhân tăng âm khihồi âm của nhân tăng hơn so với hồi âm tuyến giáp Nhân đồng âm khi hồi âmđồng âm với mô tuyến giáp Các nhân đồng âm và tăng âm gợi ý một tổnthương lành tính, ngược lại các nhân giảm âm và rất giảm âm thường gặptrong các tổn thương ác tính [27, 33, 34]

Hình 1.16: Các mẫu hồi âm trên siêu âm đen trắng: a: nhân đồng âm, b: nhân tăng âm, c: nhân giảm âm, d: nhân giảm âm nhiều (hay giảm âm rõ rệt) [33]

Dấu hiệu đường bờ: nhân tuyến giáp lành tính biểu hiện trên siêu âm

với hình ảnh bờ đều, ranh giới rõ với mô giáp lành xung quanh, có sự biến đổimột cách đột ngột giữa vùng mô tuyến lành và nhân Ngược lại, một nhân áctính thường có bờ không đều, ranh giới không rõ, biểu hiện trên siêu âm vớihình ảnh đường bờ đa cung, góc cạnh, thùy múi hay tua gai, ranh giới không

rõ với mô tuyến lành xung quanh, sự chuyển tiếp vùng tổn thương và môtuyến lành không rõ ràng [27, 33, 34]

Hình 1.17: Nhân lành tính (a) với đường bờ rõ nét, ranh giới rõ với mô tuyến lành (mũi tên) Nhân ác tính (b) với đường bờ không đều, không rõ ranh giới

với mô tuyến lành [20]

Đặc điểm về hình dạng: nhân lành tính có tính chất phát triển song song

với mặt da, có chiều rộng (wide) lớn hơn chiều cao (taller), ngược lại nhân áctính thường có chiều cao lớn hơn chiều rộng Dấu hiệu chiều cao lớn hơnchiều rộng gặp trong nhân ác tính nhưng rất hiếm gặp trong nhân lành tính,dấu hiệu chiều rộng lớn hơn chiều cao thường gặp trong nhân lành tính tuynhiên cũng gặp trong các nhân lành tính [27, 33, 34]

Hình 1.18: Nhân lành tính (a) có tỷ lệ chiều cao/dài <1; nhân ác tính (b) có

tỷ lệ chiều cao/dài >1 [20]

Dấu hiệu viền “Hallo”: Viền “Hallo” trên siêu âm là viền giảm âm

mỏng dưới 1mm, bao quanh nhân tuyến giáp Viền hallo này được tạo nên do

sự phát triển chậm của một nhân lành tính, đè đẩy mô tuyến làn và các cấutrúc mạch máu, trên siêu âm Doppler có thể thấy cấu trúc mạch máu baoquanh nhân tương ứng với viền Hallo Khi có dấu hiệu Hallo thì gợi ý một tổnthương lành tính, trái lại khi không có viền Hallo hoặc viền Hallo dày thì cóthể gợi ý tới một tổn thương ác tính [27, 33, 34]

Hình 1.19: Nhân lành tính (a,b) có viền hallo trên siêu âm đen trắng và siêu

âm doppler năng lượng Nhân ác tính (c,d) có viền hallo dày, trên siêu âm

doppler năng lượng không thấy cấu trúc mạch máu [33]

Dấu hiệu vôi hóa: dấu hiệu vôi hóa được biết đến trong các báo cáo về

ung thư tuyến vú Trong các tổn thương nhân tuyến giáp, dấu hiệu này cũngrất có giá trị Vôi hóa được chia làm hai loại, vi vôi hóa và vôi hóa lớn Vi vôihóa trên siêu âm là các chấm tăng âm không kèm theo bóng cản, không cóảnh giả dạng “đuôi sao chổi”, đường kính dưới 1mm Những vôi hóa cóđường kính trên 1mm được coi là vôi hóa lớn Vi vôi hóa gặp trong các tổnthương ác tính trong khi các tổn thương lành tính thường không có vôi hóahoặc có vôi hóa lớn [27, 33]

Hình 1.20: Ảnh siêu âm nhân tuyến giáp ác tính với các đặc điểm giảm âm rõ rệt, chiều cao > chiều rộng, ranh giới không rõ, vi vôi hóa (mũi tên) [33].

Dấu hiệu tăng sinh mạch máu: mức độ tăng sinh mạch máu của nhân

tuyến giáp trên siêu âm Doppler được chia làm ba mức độ: Độ I: không cótín hiệu mạch máu trong nhân Độ II: Tín hiệu mạch máu chủ yếu ở viềncủa nhân Độ III: tín hiệu mạch máu chủ yếu ở trung tâm nhân Độ I và IIthường gặp trong các nhân lành tính, trong khi độ III thường gặp trong cácnhân ác tính [35, 36]

Hình 1.21: Các type mạch máu trên siêu âm Doppler

a: Độ II, b: độ III, c: độ I [33]

Hạch di căn trong ung thư tuyến giáp: vùng cổ có khoảng trên 300

hạch bạch huyết Di căn hạch vùng cổ hay gặp ở các ung thư đầu mặt cổ hoặcung thư phổi, ung thư vú Siêu âm đầu dò tần số cao, có vai trò quan trọngtrong phát hiện, phân biệt hạch viêm phản ứng hay hạch di căn

Cấu trúc của một hạch bạch huyết bao gồm vỏ xơ và mô bạch huyết bêntrong vỏ xơ Mô bạch huyết bên trong vỏ xơ cấu tạo bởi vùng vỏ, vùng cận vỏ

và vùng tủy Vùng vỏ có các nang bạch huyết dưới vỏ, nơi tiếp nhận các mạchbạch huyết đến Vùng cận vỏ có những tiểu tĩnh mạch hậu mao mao mạch,sản sinh các lympho B và T vào máu tuần hoàn Vùng tủy có các dây tủy lànơi biệt hóa các lympho B thành tương bào Nằm giữa các nang bạch huyết vàcác dây tủy là các xoang bạch huyết, tập trung dần hình thành nên mạch bạchhuyết đi Vùng rốn hạch có cấu trúc động mạch và tĩnh mạch đi vào hạch.Bạch huyết đến đổ vào các xoang dưới vỏ, tới xoang quanh nang, xoang tủy

và tập trung thành mạch bạch huyết đi ở rốn hạch [27]

Phân biệt hạch bạch huyết lành tính và ác tính trên siêu âm dựa vào cácyếu tố cơ bản: kích thước, hình dạng, cấu trúc xoang hạch, hoại tử, vôi hóa.Hạch lành tính không hằng định về kích thước, hình elip với tỷ lệ chiều dài /

chiều ngắn >2, cấu trúc xoang hạch rõ và vỏ hạch cân đối, xoang hạch là cấutrúc tăng âm nằm ở vùng rốn hạch đi vào trung tâm, trên siêu âm Dopplerthấy các cấu trúc mạch máu đi vào xoang từ rốn hạch Các hạch ác tínhbiểu hiện trên hình ảnh siêu âm với đặc điểm hình tròn, tỷ lệ chiều dài/ngắnthường nhỏ hơn 2, mất cấu trúc xoang hạch bình thường, thâm nhiễm các unhỏ trong hạch, có thể hoại tử nang, hoại tử đông, vi vôi hóa Đố với ungthư tuyến giáp, hạch di căn thường gặp ở nhóm III và nhóm IV sau đến lànhóm VI, các nhóm khác ít gặp Hạch di căn trong ung thư tuyến giápthường phá vỡ cấu trúc xoang, thành phần bên trong có thể hoại tử đông, hoại

tử nang và vi vôi hóa [37]

10: mạch bạch huyết đi.

Hình 1.23: Sơ đồ giải phẫu hạch cổ [37]

Hình 1.24: Ảnh hạch lành tính với cấu trúc xoang hạch tăng âm (mũi tên), trên Doppler năng lượng có mạch máu dẫn lưu trong xoang hạch [37].

Hình 1.25: Ảnh hạch di căn ung thư tuyến giáp [37].

a: hạch tròn, mất cấu trúc xoang

b: hạch có phần tạo nang và tổ chức sùi trong nang

c: hạch mất cấu trúc xoang, vôi hóa nhỏ

d: hạch phá vỡ cẫu trúc xoang, thâm nhiễm tổ chức tăng âm và vôi hóa 1.2.5.3 Đặc điểm hình ảnh một số loại ung thư tuyến giáp hay gặp

Ung thư tuyến giáp phần lớn là thể biệt hóa gồm các nhóm: Ung thưthể nhú, ung thư thể nang, ung thư tế bào Hüthle, hiếm gặp hơn là ung thưthể không biệt hóa và ung thư thể tủy Siêu âm là phương pháp tốt nhấttrong xác định nhân ung thư tuyến giáp nguyên phát, di căn hạch vùng cổ

Một số loại ung thư tuyến giáp có hình ảnh khá đặc trưng, có thể nhận địnhtrước phẫu thuật [33]

Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 60-70% các ung thư tuyến giáp,

thường gặp ở phụ nữ 30 -50 tuổi, khối nguyên phát rất ít khi hoại tử, xâm lấnmạch máu gặp trong 7% các trường hợp Đặc điểm hình ảnh siêu âm: khốigiảm âm gặp trong 77-90%, nhân đặc chiếm 70%, hỗn hợp cả đặc và dịchchiếm 13-26%, thường có bờ không đều, ranh giới không rõ do thâm nhiễm,viền hallo thấy ở 15-30% các trường hợp, vôi hóa nhỏ thấy ở 25-90%, tăngsinh mạch trong khối chiếm 90%, di căn hạch nhóm III, IV, VI thường gặp,hạch di căn thường có vôi hóa [33]

Hình 1.26: Ung thư tuyến giáp thể nhú(ảnh trên) với đặc điểm nhân giảm âm,

bờ đa cung, vôi hóa nhỏ và tăng sinh mạch, hạch di căn có vi vôi hóa và tạo

nang (ảnh dưới) [33].

Ung thư tuyến giáp thể nang: chiếm 2-5% các ung thư tuyến giáp, gặp ở

nam nhiều hơn, thường trên nền một u tuyến chiếm 60-70%, trên vi thể thấythâm nhiễm mạch máu sớm và di căn phổi sớm Đặc điểm hình ảnh trên siêu âmkhó phân biệt với tổn thương lành tính Các đặc điểm hình ảnh hay gặp là: nhân

đặc, đồng nhất chiếm khoảng 70%, đường bờ đều, ranh giới rõ, có viền hallochiếm 80%, thường đồng âm với mô tuyến giáp, hiếm gặp nhân giảm âm và vôihóa, trên siêu âm Doppler mẫu tăng sinh mạch thường gặp là độ II [33].

Ung thư tế bào Hüthle: hiếm gặp, chiếm 2-5% ung thư tuyến giáp, tỷ lệ

nữ/nam xấp xỉ 2:1, trên siêu âm biểu hiện với đặc điểm nhân đặc là chủ yếu,cấu trúc âm thường không đồng nhất bao gồm cả phần giảm âm và tăng âm,

bờ rõ, có viền hallo xung quanh, không có vôi hóa, tăng sinh mạch thườngthấy ở type III [33]

Hình 1.27: Ung thư tế bào Hüthle: nhân đặc, cấu trúc không đều bao gồm phần tăng âm và giảm âm bờ không đều, có vôi hóa đa hình thái [33]

Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: chiếm khoảng 2-5% ung thư

tuyến giáp, tổn thương rất ác tính, thời gian sống thêm ngắn khoảng 6 tháng,không có phương pháp điều trị đặc hiệu U thường gặp ở người già, khối lớnthường trên 5cm, choán toàn bộ cả thùy, rất giảm âm, vôi hóa đa hình thái,phá vỡ vỏ tuyến giáp và di căn hạch sớm [33]

Ung thư tuyến giáp thể tủy: đặc trưng của u loại này có lượng calcitonin

trong máu tăng do nguồn gốc tế bào C của u U thường gặp ở 2/3 trên củatuyến giáp, nơi hiện diện của tế bào C, giảm âm mạnh, bờ viền không đều, vôihóa kèm bóng cản do lắng đọng nhiều calci, tăng sinh mạch type III vàthường di căn hạch lân cận [33]

Hình 1.28: Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa trên bệnh nhân cao tuổi với hình ảnh khối lớn tăng sinh mạch, phá vỡ vỏ và di căn hạch Ảnh phải: ung thư tuyến giáp thể tủy: khối giảm âm với nhiều vôi hóa kèm bóng cản do lắng đọng calci [33]

1.3 Phân loại TIRADS trên siêu âm tuyến giáp và ứng dụng

Dựa trên cơ sở phân loại hình ảnh ung thư tuyến vú BIRADS (BreastImaging Reporting and Data System) của hội điện quang Hoa Kỳ [39], gầnđây có nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về phân loại các đặcđiểm hình ảnh siêu âm cho nhân tuyến giáp, theo các tác giả thì nguy cơ áctính tăng dần theo phân độ Nghiên cứu đầu tiên về phân loại TIRADS doEleonora Horvath tiến hành năm 2009 [40], theo bảng phân loại này có 6

độ TIRADS từ TIRADS 1 đến TIRADS 6 theo mức độ từ bình thường tới

ác tính, dựa trên 10 đặc điểm, tuy nhiên rất khó để áp dụng trên lâm sàng

do các đặc điểm hình ảnh nhiều và khó nhớ Park và cộng sự nghiên cứubảng phân loại nhân tuyến giáp lành tính và ác tính dựa trên 12 đặc điểm[41], tuy nhiên cũng rất khó để ứng dụng thường xuyên trên thực hành.G.Russ và cộng sự đã nghiên cứu cải tiến phân loại nhân tuyến giáp dựatrên một số đặc điểm cơ bản, dễ dàng ứng dụng trên thực hành, dựa trên cơ

sở xác định các đặc điểm về cấu trúc nhân đặc hay dịch, độ hồi âm củanhân đặc, bờ viền, vi vôi hóa [42-44]:

Bảng 1.2: Phân loại TIRADS các tổn thương tuyến giáp

- Giảm âm nhiều (rõ rệt)

TIRADS 5: ≥ 3 dấu hiệu độ ác tính cao, có thể kèm hạch di căn

TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu độ

ác tính cao, không có hạch di căn

Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:

- Không có dấu hiệu định hướng

- Vôi hóa lớn đơn độc

- Viêm tuyến giáp bán cấp

TIRADS 2

Tuyến giáp bình thường trên siêu âm TIRADS 1

b d

Hình 1.29: Phân loại TIRADS theo GRUSS: TIRADS 2: nang keo (a) và nhân nhỗn hợp dạng “bọt” (b) TIRADS 3: nhân đặc đồng âm, bờ đều (c) TIRADS 4A: nhân giảm âm (d) TIRADS 4B: nhân giảm âm bờ không đều (e, f) [44]

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về các dấu hiệu siêu âm củanhân tuyến giáp lành tính và ác tính

Nghiên cứu của Bryan K (2003) về các đặc điểm hay gặp và ít gặp củaung thư tuyến giáp thể nhú trên siêu âm, tiến hành trên 55 bệnh nhân ung thưtuyến giáp thể nhú, theo nghiên cứu này các đặc điểm hình ảnh siêu âm haygặp là nhân giảm âm (86%), bờ viền đều (47%), vi vôi hóa (69%), tăng sinhmạch máu trung tâm (69%), các đặc điểm ít gặp bao gồm nang hỗn hợp, bờviền không đều, vôi hóa ngoại vi, không tăng sinh mạch [45]

Nghiên cứu của Jason D (2004) về các đặc điểm nguy cơ ác tính củanhân tuyến giáp trên siêu âm tiến hành trên 70 bệnh nhân, theo đó các đặcđiểm hay gặp bao gồm: nhân đặc (85,3%), nhân giảm âm (47,1%), bờ viền

không đều (44,1%), vi vôi hóa (64,7%), tăng sinh mạch trung tâm (20,6%),hình tròn (44,1%) [46].

Năm 2010, Moon và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1083 nhântuyến giáp của 1024 bệnh nhân, các dấu hiệu hay gặp của nhân ác tính baogồm: nhân đặc 91,8%, nhân giảm âm (65,1%), giảm âm nhiều (24,8%), bờviền không đều (79,6%), vi vôi hóa (22,7%), chiều cao > chiều rộng (56,1%),tăng sinh mạch trung tâm 40,1%), cũng theo nghiên cứu này tác giả cũngchứng minh dấu hiệu tăng sinh mạch máu trong nhân không có giá trị địnhhướng nhân ác tính [47]

Năm 2009, nghiên cứu đầu tiên về áp dụng phân loại TIRADS trongchẩn đoán nhân tuyến giáp lành tính và ác tính được Eleonora Horvath tiếnhành, dựa trên 10 đặc điểm siêu âm tác giả phân loại thành TIRADS từ 1 đến

6, theo đó nguy cơ ác tính tăng dần từ TIRADS 2, TIRADS 3, TIRADS 4A,TIRADS 4B, TIRADS 5 tương ứng là 0%, dưới 5%, 5-10%, 10-80% và trên80%, TIRADS 6 tương ứng với các nhân tuyến giáp ác tính đã được chẩnđoán giải phẫu bệnh trước đó [40]

Năm 2011, Jin Young Kwak tiến hành nghiên cứu về phân loạiTIRADS trên 3674 nhân tuyến giáp, phân loại này bao gồm TIRADS 1, 2, 3,4A, 4B, 4C, 5 và TIRADS 6, chỉ dựa trên sự hiện diện số lượng các đặc điểm:Nhân đặc hay thành phần đặc là chủ yếu, nhân tăng âm, đồng âm, giảm âm,giảm âm nhiều, bờ viền, hình dạng, vi vôi hóa, nguy cơ ác tính cũng tăng dầntheo phân loại TIRADS này [34]

Năm 2013, G.Russ nghiên cứu phân loại TIRADS đơn giản hơn, dễ ápdụng hơn vào thực hành, nghiên cứu của tác giả tiến hành trên 4550 nhântuyến giáp, phân loại TIRADS bao gồm TIRADS 1, 2, 3, 4A, 4B và TIRADS

5 dựa trên sự hiện diện của các đặc điểm cơ bản: Nhân đặc giảm âm, giảm âmnhiều, chiều cao ≥ chiều rộng, bờ viền không đều và vi vôi hóa, nguy cơ ác

tính cũng tăng dần theo phân loại TIRADS đặc biệt là từ TIRADS 4B [43].Boniface Moifo cũng đã ứng dụng phân loại của G.Russ trong nghiên cứu củamình trên 430 nhân tuyến giáp, theo đó nguy cơ ác tính tăng dần theo thứ tựTIRADS 2, 3, 4A, 4B, 5 tương ứng là 0%, 2,2%, 5,9%, 57,9% và 100% [48].

Ở Việt Nam, tác giả Trần Thúy Hồng (2013) tiến hành nghiên cứu trên

144 nhân tuyến giáp, trong đó có 28 nhân ung thư, được phân loại theoTIRADS của Jin Young Kwak, theo đó nguy cơ ung thư cũng tăng dần theophân loại TIRADS, từ TIRADS 4C là 93,8% [49] Tác giả Châu Thị HiềnTrang (2015) tiến hành nghiên cứu trên 180 bệnh nhân mắc nhân tuyến giáp,theo nghiên cứ của tác giả ghi nhận các đặc điểm ác tính hay gặp gồm nhângiảm âm, đường bờ nhiều thùy múi, vi vôi hóa, chiều cao > chiều rộng, phânloại TIRADS tăng dần từ TIRADS 2, 3, 4A, 4B, 4C, 5 lần lượt là 0%, 0%,3,2%; 4,0%; 55,6%; 100% [50]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.Thời gian từ tháng 8/2014 đến tháng 9/2015

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ nhân tuyến giáp

+ Được tiến hành siêu âm tuyến giáp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, có kết quả khẳng định nhân tuyến giáp

+ Được phẫu thuật, có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân không có kết quả siêu âm tuyến giáp tại bệnh viện UngBướu Hà Nội

+ Không có kết quả giải phẫu bệnh

+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, đánh giá một biện pháp chẩn đoánbệnh trên lâm sàng

Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức:

N =

2.4 Phương tiện nghiên cứu

+ Máy siêu âm mầu Volusion 730 Pro, đầu dò phẳng, tần số 12MHz.+ Mẫu bệnh án nghiên cứu

2.5 Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, cởi bỏvòng cổ nếu có, bộc lộ rộng vùng cổ

+ Lựa chọn đầu dò phẳng, chọn chế độ “Thyroid” trên máy siêu âm.+ Điều chỉnh Gain chung và Gain riêng trên máy siêu âm để có đượcchất lượng hình ảnh tốt nhất

+ Bộc lộ trên siêu âm vùng cổ các cấu trúc quan trọng:

• Nhu mô tuyến giáp

• Khí quản

• Cơ ức đòn chũm và các cơ dưới móng, cơ dài cổ

• Thực quản

• Bó mạch cảnh

• Các tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến mang tai hai bên

• Siêu âm lần lượt cả hai bên

+ Thực hiện siêu âm đánh giá toàn bộ tuyến giáp : Eo tuyến, hai thùytuyến trên các lát cắt ngang qua eo tuyến, lát cắt ngang qua hai thùy, cắt dọcqua hai thùy tuyến giáp.

+ Sử dụng siêu âm Doppler năng lượng khi đánh giá tính chất mạch máucủa nhân tuyến giáp, điều chỉnh gain màu để tránh nhiễu ảnh

+ Khảo sát các nhóm hạch cổ

2.6 Các biến số nghiên cứu

Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu bao gồm:

• Ung thư thể nang

• Ung thư loại khác (Tế bào Hüthle, thể tủy, thể không biệt hóa)

2.6.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm nhân tuyến giáp

+ Đo đường kính lớn nhất, đơn vị tính millimeter(mm)

+ Đo chiều cao: Đường kính trước – sau lớn nhất trên mặt cắt ngang.+ Đo chiều rộng: Đường kính ngang lớn nhất trên mặt cắt ngang

+ So sánh chiều cao và chiều rộng phân thành hai nhóm: Chiều cao ≥chiều rộng và chiều cao < chiều rộng

- Độ hồi âm:

+ Nhân trống âm: Nhân dạng nang, thành mỏng, không có cấu trúc âm

tổ chức

+ Nhân hỗn hợp âm:

• Thành phần đặc chiếm ưu thế khi chiếm trên 75% thể tích nhân

• Thành phần dịch chiếm ưu thế khi thành phần đặc nhỏ hơn 25% thểtích nhân

+ Nhân đặc: hồi âm so sánh với mô tuyến:

• Tăng âm khi hồi âm tăng hơn so với mô tuyến giáp

• Đồng âm khi hồi âm ngang bằng với mô tuyến giáp

• Giảm âm khi hồi âm giảm hơn so với mô tuyến giáp

• Giảm âm nhiều: so sánh với cơ dưới móng, cơ ức đòn chũm,giảm âm nhiều khi hồi âm giảm hơn so với cơ ức đòn chũm hoặccác cơ dưới móng

+ Bờ viền:

• Bờ viền đều khi rõ viền hallo là viền giảm âm mảnh ở quanhnhân, hoặc ranh giới giữa nhân và mô tuyến lành thay đổi mộtcách đột ngột

• Bờ viền không đều: dạng đa cung, góc cạnh hay tua gai, ranh giớikhông rõ ràng khi sự thay đổi vùng mô giáp lành và vùng nhânkhông vạch định được

+ Vôi hóa:

• Vi vôi hóa (vôi hóa nhỏ) là các chấm tăng âm đường kính dưới1mm, không kèm bóng cản, không có vệt nhiễu ảnh dạng đuôisao chổi phía sau

• Vôi hóa lớn khi đường kính trên 1mm, hoặc các vôi hóa hìnhnhẫn, vôi hóa viền quanh nhân

+ Tăng sinh mạch

Độ I: không thấy tín hiệu mạch máu trong nhân

Độ II: mạch máu ở viền nhân chiếm ưu thế

Độ III: mạch máu trong nhân chiếm ưu thế [47]

+ Hạch nghi ngờ di căn: hạch mất cấu trúc xoang, thâm nhiễm u, vi vôi hóa.Các đặc điểm có nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp bao gồm: nhângiảm âm, nhân giảm âm nhiều, chiều cao ≥ chiều rộng, bờ không đều, vi vôihóa, tăng sinh mạch, hạch nghi ngờ ác tính

2.6.3 Phân loại TIRADS nhân tuyến giáp trên siêu âm.

Căn cứ vào các đặc điểm hình ảnh thu thập nói trên, phân loại TIRADStheo bảng phân loại của G.Russ [44]

Bảng 2.1: Phân loại TIRADS các tổn thương tuyến giáp theo G.Russ Dấu hiệu định hướng ác tính cao

- Chiều cao>chiều rộng

- Bờ không đều hoặc thùy múi

- Vi vôi hóa

- Giảm âm nhiều (rõ rệt)

TIRADS 5: ≥ 3 dấu hiệu độ ác tính cao, có thể kèm hạch di căn

TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu độ ác tính cao, không có hạch di căn

Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:

- Không có dấu hiệu định hướng

- Vôi hóa lớn đơn độc

- Viêm tuyến giáp bán cấp

TIRADS 2

Tuyến giáp bình thường trên siêu âm TIRADS 1

(Nguồn [44])

Phân loại TIRADS tổng kết được phân thành hai nhóm chính:

+ Nhóm lành tính bao gồm TIRADS 2, TIRADS 3 và TIRADS 4A

+ Nhóm ác tính bao gồm TIRADS 4B và TIRADS 5

2.7 Xử lý số liệu

- Phần mềm xử lý số liệu: MedCalc Statistical Software 14.8.1

- Thuật toán: tính tỷ lệ, trung bình, so sánh hai trung bình

- Kiểm định phi bình phương (χ2) và test Fisher với P = 0,05

- Test chẩn đoán bệnh của các đặc điểm nghi ngờ ác tính trên siêu âm có đối chiếu với giải phẫu bệnh:

Test chẩn đoán các dấu hiệu siêu

âm nghi ngờ ác tính

Giải phẫu bệnh

Tổng số

Ung thư Không

+ Tỷ xuất chênh (OR – Odds Ratio) = ad/bc và:

• OR > 1: đặc điểm có nguy cơ ác tính

• OR = 1: đặc điểm nghiên cứu không có giá trị tiên lượng nguy

cơ ác tính và lành tính

• OR<1: đặc điểm nghiên cứu định hướng tổn thương lành tính

- Chẩn đoán giá trị của phân loại TIRADS có đối chiếu giải phẫu bệnh: