Nghiên cứu giá chị chuẩn đoán ung thư vú chụp x quang kết hợp siêu âm tuyến vú

Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước vẫn còn hạn chế về số lượng và khía cạnh nghiên cứu, đặc biệt chưa nói lên được giá trị chẩn đoán khi kết hợp cả hai phương pháp chụp x quang và siêu

………oOo………

NGUYỄN VĂN THẮNG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CHÈN §O¸N UNG TH¦ Vó

CñA CHôP X QUANG KÕT HîP SI£U ¢M TUYÕN Vó

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

NGUYỄN VĂN THẮNG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CHÈN §O¸N UNG TH¦ Vó

CñA CHôP X QUANG KÕT HîP SI£U ¢M TUYÕN Vó

HÀ NỘI - 2013

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh

Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Thầy đã tận tình giảng dạy cho tôi ngay từ những bài học đầu tiên về chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, đồng thời thầy đã tạo mọi điều kiện giúp

đỡ, động viên tôi trong những ngày tháng học tập cũng như trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

GS.TS Phạm Minh Thông – Phó giám đốc, Trưởng khoa Chẩn đoán

hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh

Trường Đại học Y Hà Nội Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đóng góp

nhiều ý kiến quý báu và luôn động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

TS Đỗ Doãn Thuận – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K

Thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kiến thức cơ bản và phương pháp

tư duy quan trọng trong tiếp cận chẩn đoán Thầy luôn quan tâm, động viên

và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu để tôi có thể vững bước hơn trên con đường học tập và nghiên cứu sau này

Tôi xin trân trọng và cảm ơn:

Các bác sỹ, kỹ thuật viên đang công tác tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, những người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập tại Qúy viện

Ban giám hiệu và Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Đảng ủy, Ban giám hiệu cùng các đồng nghiệp của tôi tại Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, đã luôn giành cho tôi những tình cảm tốt đẹp nhất và đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn và xin chia sẻ nỗi đau bệnh tật tới những người bệnh, nguồn tư liệu giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến những người thân yêu trong gia đình, bạn bè – những người đã sẻ chia, giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập của mình

Tháng 09 / 2013

Nguyễn Văn Thắng

Tôi xin cam đoan, đây là nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất

kỳ công trình khoa học nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình

Tác giả

Nguyễn Văn Thắng

NPV: Giá trị dự báo âm tính

PET: Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron

PPV: Giá trị dự báo âm tính

SA: Siêu âm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Cấu tạo 3

1.1.3 Mạch máu 5

1.1.4 Thần kinh 5

1.1.5 Hệ bạch huyết 5

1.2 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ 6

1.2.1 Kỹ thuật khám 6

1.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng của ung thư vú 6

1.3 CHẨN ĐOÁN X QUANG UNG THƯ VÚ 7

1.3.1 Sơ lược sự phát triển kỹ thuật chụp tuyến vú 7

1.3.2 Các kỹ thuật chụp XQ tuyến vú 7

1.3.3 Kỹ thuật 8

1.3.4 Giải phẫu XQ phim chụp vú 9

1.3.5 Các dấu hiệu ung thư vú trên X quang 10

1.3.6 Phân loại XQ tuyến vú theo BI-RADS 12

1.4 CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM UNG THƯ VÚ 14

1.4.1 Sơ lược sự phát triển kỹ thuật siêu âm tuyến vú: 14

1.4.2 Kỹ thuật siêu âm tuyến vú 14

1.4.3 Các dấu hiệu ung thư vú trên siêu âm 15

1.4.4 Phân loại BI-RADS trên SA tuyến vú 16

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TUYẾN VÚ KHÁC.17 1.5.1 Chụp tuyến sữa có bơm thuốc cản quang 17

1.5.5 Siêu âm ba chiều 19

1.5.6 Siêu âm đàn hồi mô 19

1.5.7 Ghi hình y học hạt nhân 20

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỤP XQ VÀ SA 20

1.6.1 Trên thế giới 20

1.6.2 Tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 25

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Một số đặc diểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 26

2.3.2 Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán UTVcủa chụp XQ 26

2.3.3 Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán UTVcủa SA 29

2.3.4 Giá trị chẩn đoán UTV khi kết hợp hai phương pháp 30

2.4 QUẢN LÝ THÔNG TIN VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32

2.5 SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC 32

2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32

CỨU 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

3.1.2 Lý do vào viện 34

3.1.3 Tần suất mắc ung thư theo bên vú 34

3.1.4 Tần suất mắc bệnh theo số lượng khối u 35

3.1.5 Tần suất mắc bệnh theo vị trí lâm sàng 35

3.1.6 Tỷ lệ sờ thấy khối 36

3.1.7 Tần suất mắc UTV theo kích thước khối u 37

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM UTV TRÊN XQ VÀ SA 38

3.2.1 Đặc điểm hình ảnh ung thư vú trên XQ 38

3.2.2 Đặc điểm hình ảnh ung thư vú trên SA 43

3.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ CỦA CHỤP XQ VÀ SA 46

3.3.1 Giá trị chẩn đoán ung thư vú của chụp XQ 46

3.3.2 Giá trị chẩn đoán của SA 53

3.3.3 Giá trị chẩn đoán khi kết hợp BI-RADS XQ và SA 60

3.3.4 So sánh giá trị chẩn đoán đúng của phương pháp chụp X quang, siêu âm và phối hợp hai phương pháp trong chẩn đoán UTV 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61

4.1.1 Tuổi mắc bệnh 61

4.1.2 Lý do vào viện 61

4.1.3 Tần suất mắc bệnh theo bên vú 62

4.1.4 Tần suất mắc bệnh theo số lượng khối u 62

4.1.5 Tần suất mắc bệnh theo vị trí lâm sàng 63

4.2.1 Dấu hiệu tổn thương hình khối: 64

4.2.2 Dấu hiệu tổn thương hình đa diện, khó định dạng 65

4.2.3 Dấu hiệu tổn thương có đường bờ nham nhở, hình sao 65

4.2.4 Dấu hiệu tổn thương có ranh giới không rõ 66

4.2.5 Dấu hiệu thay đổi đậm độ vùng tổn thương 67

4.2.6 Dấu hiệu tổn thương có mật độ không đều 68

4.2.7 Dấu hiệu tổn thương vôi hóa 68

4.2.8 Dấu hiệu tổn thương xâm lấn 69

4.2.9 Dấu hiệu tổn thương hạch nách nghi ngờ ác tính 70

4.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ CỦA X QUANG VÀ SIÊU ÂM 71

4.3.1 Giá trị chẩn đoán ung thư vú của X quang 71

4.3.2 Giá trị chẩn đoán ung thư vú của siêu âm 74

4.3.3 Giá trị chẩn đoán UTV khi kết hợp chụp XQ và SA tuyến vú 75

4.3.4 So sánh giá trị chẩn đoán UTV của XQ, SA và XQ kết hợp SA 77

KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Bảng tính cỡ mẫu nghiên cứu 25

Bảng 3.1 Lý do vào viện của BN ung thư vú 34

Bảng 3.2 Tỷ lệ các týp vôi hóa của bệnh nhân UTV 41

Bảng 3.3 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương hình khối trên XQ với MBH 46

Bảng 3.4 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có hình đa diện, khó định dạng trên XQ với MBH 47

Bảng 3.5 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có đường bờ nham nhở, hình sao trên XQ với MBH 48

Bảng 3.6 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có ranh giới không rõ trên XQ với MBH 48

Bảng 3.7 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương tăng đậm độ trên XQ với MBH 49

Bảng 3.8 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có mật độ không đều trên XQ với MBH 49

Bảng 3.9 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có hình vôi hóa nghi ngờ ác tính trên XQ với MBH 50

Bảng 3.10 Đối chiếu dấu hiệu xâm lấn da và thành ngực trên XQ với MBH 50

Bảng 3.11 Đối chiếu dấu hiệu hình ảnh hạch nghi ngờ ác tính trên XQ với MBH 51

Bảng 3.12 Đối chiếu dấu hiệu vôi hóa trên XQ với MBH 51

Bảng 3.13 Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ với MBH 52

Bảng 3.14 Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ với MBH của nhóm BN trẻ tuổi 52

Bảng 3.15 Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ với MBH của nhóm BN lớn tuổi 53

Bảng 3.16 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương hình khối trên SA với MBH 53

trên SA với MBH 54

Bảng 3.19 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có ranh giới không rõ trên SA với MBH 55

Bảng 3.20 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương giảm âm trên SA với MBH 55

Bảng 3.21 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có âm vang không đều trên SA với MBH 56

Bảng 3.22 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có chứa vôi hóa trên SA với MBH 56

Bảng 3.23 Đối chiếu dấu hiệu xâm lấn da và thành ngực trên SA với MBH 57

Bảng 3.24 Đối chiếu dấu hiệu hình ảnh hạch nghi ngờ ác tính trên SA với MBH: 57

Bảng 3.25 Đối chiếu dấu hiệu tổn thương có chỉ số D/W >1 trên SA với MBH 58

Bảng 3.26 Đối chiếu phân loại theo BI-RADS SA với MBH 58

Bảng 3.27 Đối chiếu phân loại theo BI-RADS SA với MBH của nhóm BN trẻ tuổi 59

Bảng 3.28 Đối chiếu phân loại theo BI-RADS SA với MBH của nhóm BN lớn tuổi 59

Bảng 3.29 Đối chiếu phân loại theo BI-RADS XQ kết hợp SA với MBH 60

Bảng 3.30 So sánh giá trị chẩn đoán đúng của ba phương pháp, XQ, SA và khi phối hợp XQ và SA 60

Bảng 4.1 So sánh giá trị chẩn đoán UTV của XQ giữa một số tác giả 73

Bảng 4.2 So sánh giá trị chẩn đoán UTV của SA giữa một số tác giả 74

Bảng 4.3: So sánh giá trị chẩn đoán UTV khi kết hợp XQ và SA 76

Bảng 4.4 So sánh giá trị chẩn đoán UTV của ba phương pháp: X quang, siêu âm và X quang kết hợp siêu âm 77

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân ung thư vú theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Tần suất mắc ung thư theo bên vú 34

Biểu đồ 3.3 Tần suất mắc ung thư vú theo số lượng khối u 35

Biểu đồ 3.4 Tần suất mắc UTV theo vị trí lâm sàng 36

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sờ thấy khối của bệnh BN u vú 36

Biểu đồ 3.6 Tần suất mắc UTV theo kích thước khối u 37

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ theo mật độ mô vú của ung thư vú

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ mật độ mô vú theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.9 Tần suất các dấu hiệu UTV trên XQ 39

Biểu đồ 3.10 Tần suất BN phân loại theo BI-RADS XQ 42

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ các phân nhóm trong BI-RADS4 43

Biểu đồ 3.12 Tần suất các dấu hiệu UTV trên SA 44

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ phân loại BN theo BI-RADS SA 45

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ các nhóm trong phân loại BI-RADS 4 46

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú 4

Hình 1.2 Khối u vú phải kèm co kéo gây tụt núm vú của UTV 6

Hình 1.3 Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế MLO và tư thế CC 10

Hình 3.1 Hình khối bờ không đều, đậm độ không đồng nhất của UTV 40

Hình 3.2 Hình khối đa diện, tăng đậm, bờ nham nhở, tua gai của UTV 40

Hình 3.3 Tổn thương vôi hóa ác tính trong UTV – Týp 5 41

Hình 3.4 Khối giảm âm bờ không đều, ranh giới không rõ của UTV 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là loại ung thư phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, trong đó

có Việt Nam

Ở Mỹ, năm 2008 có 184.450 trường hợp mới mắc và 40.930 phụ nữ chết vì căn bệnh này [1]

Ung thư vú là một trong hai ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ nước ta,

đe doạ mạng sống của phụ nữ nhiều nhất Theo Nguyễn Bá Đức (1993), tại

Hà Nội, năm 1991-1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTV ở nữ giới là 20,5/100 000 dân Cũng theo nghiên cứu của tác giả, giai đoạn 1995-1996 tỷ

lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTV ở phụ nữ Hà Nội là 21,8 và thành phố Hồ Chí Minh là 17,1/100 000 dân Ước tính chung cho cả nước năm 2000, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 17,4/100 000 dân, đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ [2, 3]

Theo thống kê giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc ung thư vú các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu trong các ung thư ở nữ và ở các tỉnh phía Nam là 16,3/100.000 dân, đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.[1]

Ung thư vú là căn bệnh hết sức phức tạp mà trong những năm qua các nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu nhiều về nguyên nhân, sinh bệnh học, các phương pháp chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên, cho tới nay mọi số liệu về nguyên nhân sinh bệnh đều không giúp ích gì trong việc phát triển chương trình phòng bệnh bước một có ý thực tiễn nào Bên cạnh đó, người ta nhận thấy điều đặc biệt quan trọng và rõ ràng là chẩn đoán, phát hiện sớm UTV nhằm làm thay đổi bệnh sử tự nhiên, giảm tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị

và đặc biệt, làm giảm sự tàn phá thành ngực gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ cũng như tâm lý cho người bệnh UTV Trong các phương pháp chẩn đoán, phát hiện sớm UTV phải kể đến hai thăm khám chẩn đoán hình ảnh đầu tay là

chụp X quang và siêu âm tuyến vú Đây là hai phương pháp chẩn đoán UTV cho độ chính xác cao, kỹ thuật đơn giản, phổ biến, ít tốn kém [1] [4]

Giá trị chẩn đoán UTV của chụp X quang và siêu âm đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu, công nhận và ứng dụng vào thực tiễn một cách thường quy Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước vẫn còn hạn chế về

số lượng và khía cạnh nghiên cứu, đặc biệt chưa nói lên được giá trị chẩn đoán khi kết hợp cả hai phương pháp chụp x quang và siêu âm đối với bệnh lý UTV

Do vậy, nhằm góp phần nâng cao khả năng áp dụng hiệu quả chẩn đoán UTV của hai phương pháp chụp XQ và SA tuyến vú chúng tôi chọn đề tài:

“Nghiên cứu giá trị chẩn đoán ung thư vú của chụp X quang kết hợp siêu

âm tuyến vú” để làm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học với các mục tiêu:

1 Một số đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên X quang và siêu âm tuyến vú

2 Giá trị chẩn đoán ung thư vú khi kết hợp hai phương pháp chụp X quang và siêu âm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ

1.1.1 Hình thể ngoài

Tuyến vú nằm ở trước ngực, trong tổ chức mỡ và tổ chức liên kết trước

cơ ngực lớn hai bên, kéo dài khoảng từ xương sườn III đến xương sườn VII, giới hạn ngang từ bờ xương ức tới đường nách giữa [4] [5]

Tuyến vú hình bán cầu, nửa dưới tròn và lồi hơn nửa trên, phía dưới có rãnh ngăn cách với thành ngực gọi là rãnh dưới vú [4]

Núm vú hình trụ, dài 10-12mm, đường kính 9-10mm, nằm ở trung tâm tuyến, trên một vùng da màu hồng đỏ hay nâu sẫm hình tròn gọi là quầng vú Quanh núm vú và quầng vú có các tuyến bì nổi dưới da gọi là củ Móocgani, trong có chứa nhiều đầu mút thần kinh nhạy cảm Đỉnh núm vú có khoảng 15-

20 lỗ nhỏ chính là vị trí đổ ra của các ống dẫn sữa [4] [6]

1.1.2 Cấu tạo

Cấu trúc chung của núm vú và quầng vú là da-cơ Hai loại cơ chạy vòng và lan toả đan chéo xung quanh tạo thành cơ quầng vú, vừa có tác dụng tạo nên sườn núm vú vừa có tác dụng bảo vệ và bài tiết sữa khi chúng toả sâu vào và bao lấy các ống dẫn sữa chính [6]

Da: mềm mại, mỏng, dễ di động và được tăng cường bởi các thớ cơ quầng và núm vú [6]

Tổ chức liên kết dưới da: là lớp mỡ dưới da, được chia thành nhiều hốc, ngăn cách nhau bởi các mào sợi, ngoại trừ núm vú và quầng vú là tổ chức xơ

cơ Phía trước tuyến có cân xơ nằm ngay dưới da gọi là dây chằng Cooper [4] [5] [7]

Tuyến sữa: là tuyến chế tiết chùm, gồm 15-20 tiểu thuỳ, kích thước các tiểu thuỳ không đều và độc lập nhau bởi các vách liên kết Các ống tiểu thuỳ

đổ vào các nhánh gian tiểu thuỳ sau đó tập hợp lại thành các ống lớn hơn và

vú Lớp mỡ này dày làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt cân cơ ngực lớn, áp xe

vú hay được thấy trong lớp mỡ này [4]

Lớp mỡ trước tuyến: mức độ phát triển tuỳ thuộc tuổi và sự tích mỡ, nó

bị các dây chằng Cooper xuyên qua tới mặt đáy dưới da (mào Duret) tạo nên

hệ thống giữ ngoài của vú Riêng vùng quầng, núm vú không có lớp mỡ trước tuyến [8]

1.1.3 Mạch máu

* Động mạch:

- Động mạch vú ngoài: tách ra từ động mạch nách, nuôi dưỡng cho phần ngoài vú, phần ngoài cơ ngực Ngoài ra, động mạch vú ngoài còn cho nhánh tiếp nối với động mạch vú trong [6]

- Các động mạch liên sườn: nuôi dưỡng phần sau của vú [4]

- Động mạch vú trong: là nhánh tách ra từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn lại của vú [4] [6]

- Nhóm hạch nách: gồm 10-30 hạch, thu nhận 75% bạch huyết tuyến

vú Đây là nhóm hạch dễ bị di căn từ những u ác tính của tuyến vú [4] [6]

- Nhóm hạch vú trong: dọc động mạch vú trong, tương ứng khoang liên sườn 1,2,3, thu nhận bạch huyết ở nửa trong và quầng vú [4] [6]

- Nhóm hạch trên đòn: chỉ thu nhận một thân bạch mạch từ phần vú trên nên ít gặp tổn thương thứ phát ở nhóm hạch này [4] [6]

1.2 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG UNG THƯ VÚ

1.2.1 Kỹ thuật khám

Giá trị của việc thăm khám lâm sàng rất quan trọng, vì vậy cần khám tỉ

mỉ, toàn diện:

- Sờ nắn nhẹ nhàng, xác định chính xác kích thước tổn thương, mật độ, mức độ di động [1] [5]

- Xác định khả năng, mức độ xâm lấn cơ ngực và thành ngực [5]

- Tìm kiếm hạch nách, thượng đòn, số lượng, mật độ, sự di động [5]

- Khám toàn thể để phát hiện tổn thương phối hợp, di căn xa [8] [10] Ngoài ra, cần hỏi tiền sử, bệnh sử, xác định các yếu tố nguy cơ [8]

1.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng của ung thư vú

- Xuất hiện u vú, hạch nách hoặc hạch thượng đòn to lên dần [1] [10]

- Tiết dịch bất thường, chảy máu núm vú

- Đau nhẹ vùng vú có tổn thương, đôi khi có cảm giác đau như kim châm

- Gày sút cân

- Tiền sử: có các yếu tố nguy cơ như: có kinh nguyệt sớm trước 13 tuổi, không sinh con, có thai lần đầu sau 30 tuổi, mãn kinh sớm, trước 45 tuổi

- Khối u vú chắc, ranh giới không rõ, bề mặt gồ ghề, dính da, dính cơ

- Co rút da, xâm nhiễm da, loét da, đôi khi thấy da sần sùi như vỏ cam

với các tĩnh mạch bề mặt nổi rõ, tụt núm vú [11] [12] [13]

- Các dấu hiệu của di căn xa: gan, phổi, xương

Hình 1.2 Khối u vú phải kèm co kéo gây tụt núm vú của UTV

1.3 CHẨN ĐOÁN X QUANG UNG THƯ VÚ

1.3.1 Sơ lược sự phát triển kỹ thuật chụp tuyến vú

Năm 1913: Bác sỹ Salomon người Đức chụp vú lần đầu tiên để tìm tổn thương vôi hóa vi thể của ung thư vú [4] [8]

Năm 1930: Chụp vú bắt đầu được áp dụng, nhưng chất lượng phim chụp kém nên không được chấp nhận phổ biến Hiện nay tất cả các máy chụp

vú hiện đại đều dựa trên thiết kế của Gros Ch.M (1960): máy 3 pha được thay thế bằng máy 1 pha cao tần cho phép điều chỉnh từng kV (22 - 45 kV), công suất 3-5 KW [8] [14]

1.3.2 Các kỹ thuật chụp XQ tuyến vú

- Kỹ thuật chụp XQ vú thông thường được tiến hành với điện thế thấp (20 - 40kV) và cường độ cao (300 - 500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6 - 0,8mm) với ống lọc gắn liều thấp (0,5mA) và trường giới hạn hình nón Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn [4] [5]

- Kỹ thuật chụp XQ vú số hoá được tối ưu hoá nhờ hệ thống đầu ra với các chế bản điện tử, các hệ thống đầu đọc và xử lý hình ảnh điện tử thu được bằng X quang điện toán hay số hoá (CR-Computed Radiography hay DR-Digital Radiography) giúp đưa chất lượng hình ảnh XQ tuyến vú tăng lên không ngừng về độ phân giải không gian, độ tương phản và mật độ thể tích điểm ảnh, tạo điều kiện cho việc chẩn đoán được dễ dàng và chính xác nhưng lại giảm được liều bức xạ đối với bệnh nhân [4]

- Kỹ thuật chụp vú hiện đại sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp Những sự chuyển đổi của màn hình tăng cường và khuếch đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lượng cao để có thể

sử dụng cả phim chụp XQ chuẩn để chụp vú Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thủy tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, các tia phóng

xạ có thể chiếu qua và tách biệt được các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm làm tăng độ phân giải Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp

XQ chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dưới hình ảnh âm bản [4] [8]

1.3.3 Kỹ thuật

* Kỹ thuật chụp: [4] [12]

Bệnh nhân đứng, mặt quay về phía giá giữ phim

Cố định tuyến vú giữa cát sét và bàn ép theo các tư thế chuẩn

Hằng số chụp: 25-35kV, 20-100 mAs

Chụp hai bên để so sánh

* Mỗi bên vú được chụp theo hai tư thế:

- Tư thế thẳng (CC - Cranio-Caudal): [4] [12]

+ Tư thế này tuyến vú được ép theo hướng từ trên xuống

+ Phim đặt dưới vú và song song với mặt phẳng nằm ngang

+ Bóng chiếu từ trên xuống theo phương thẳng đứng

+ Tia trung tâm khu trú vào phần giữa của tuyến

+ Phim chụp đạt yêu cầu: lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều ngang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề mặt da Thấy rõ cấu trúc tuyến cũng như lớp mỡ phía trước và sau tuyến

+ Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch

+ Mục đích: đưa mô phần sau vùng giữa vú vào phim

+ Yêu cầu: núm vú ở chính giữa, tránh hụt mô bên

+ Ưu điểm: ép tốt

+ Nhược điểm: chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy khoảng

mỡ sau tuyến

- Tư thế chếch (MLO – Medio latero oblique): [4] [12]

+ Phim đặt ở phía dưới ngoài so với tuyến vú

+ Bóng chiếu từ trên xuống và chếch ra phía ngoài một góc 45o

so với phương thẳng đứng

+ Tia trung tâm khu trú vào phần giữa của tuyến

+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo

chiều dọc, một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống bạch huyết thuộc nhóm trên ngoài

+ Ưu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến được thể hiện toàn bộ

+ Nhược điểm: khó xác định chính xác vị trí tổn thương Ép không được chặt, có thể có nếp da vùng nách trên phim

- Tư thế nghiêng (ML- Mediolateral): [4] [12]

+ Ưu điểm: Bộc lộ mô sau rõ nhất

+ Nhược điểm: hình chồng lẫn ¼ trên ngoài với ¼ trên trong, ¼ dưới ngoài với ¼ dưới trong Mờ động do ép không chặt

- Trường hợp nghi ngờ, bệnh nhân cần được chụp thêm các phim có ép khu trú và phóng đại vùng tổn thương

- Phim được tráng rửa bằng máy rửa phim tự động với phim laser tráng sẵn hoá chất bề mặt

1.3.4 Giải phẫu XQ phim chụp vú

* iải phẫu X quang phim chụp vú: [8] [12]

Tổ chức biểu mô tuyến chỉ chiếm 4% do đó không đủ độ đậm để so sánh với tổ chức liên kết xung quanh

Mô liên kết là thành phần chủ yếu của những cấu trúc mờ trên phim, nó biểu hiện hình ảnh kiến trúc của vú

Mô mỡ là điều kiện để thấy được những cấu trúc mờ, mô này càng chiếm ưu thế thì phim chụp càng dễ đọc Sự thẩm thấu nước trong và ngoài tế bào thay đổi theo tuổi và tình trạng hoóc môn, sự cản quang của mô phụ thuộc vào yếu tố này

Hình vôi hóa thấy được là 1 trong các dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán bệnh

Lớp mỡ trước tuyến có các dây chằng Cooper xuyên qua phân chia thành các khoang nhỏ, hình mào Duret rõ

Hình 1.3 Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế MLO và tư thế CC

(Ảnh từ Bệnh viện Bạch Mai)

* Những thay đổi b nh thường của vú: [8] [12]

- Tuổi thiếu niên, dậy thì: Tuyến vú mờ đều không rõ tổ chức tuyến, mào Duret không rõ do mô mỡ trước và trong tuyến ít phát triển

- Phụ nữ trẻ: Cấu trúc XQ rất thay đổi do sự biến đổi của hoóc môn (kinh nguyệt, có thai, đang cho con bú)

- Phụ nữ lớn tuổi: Tổ chức mỡ dần dần thay thế tổ chức tuyến, vú trở nên thấu quang hơn

- Ở một số ít phụ nữ, tuyến vú đậm đặc do ít mỡ

1.3.5 Các dấu hiệu ung thư vú trên X quang

Các dấu hiệu UTV trên X quang bao gồm: [4] [8] [12]

- Tổn thương khối: hình khối choán chỗ bất thường trong tổ chức tuyến

vú, làm thay đổi hoặc đảo lộn hình dáng, cấu trúc cũng như trật tự bình thường của tuyến

- Hình dạng tổn thương: hình đa diện khó định dạng

- Đường bờ: đường bờ nham nhở, đứt đoạn hoặc góc cạnh kiểu hình sao xâm lấn vào mô lành xung quanh

- Ranh giới tổn thương: không rõ, tổn thương kiểu đan cài vào mô lành xung quanh, thường kết hợp với bờ khối dạng đứt đoạn, hình sao

- Đậm độ: hình tăng đậm độ so với cấu trúc tuyến lành lân cận do sự tăng sinh mạnh mẽ, bất thường của tế bào ung thư

- Mật độ: không đồng đều do có hoại tử hoặc do tổ chức u phát triển không đồng đều trong khối

- Tổn thương vôi hoá hướng đến ác tính Tổn thương vôi hóa có thể kết hợp kèm theo cùng với dấu hiệu của khối tổn thương hoặc không kèm theo khối tổn thương trên phim XQ Hình ảnh tổn thương vôi hóa lành tính chiếm 80% trong tuyến vú bình thường hoặc trong các bệnh vú lành tính, 20% tổn thương vôi hóa còn lại được xếp vào tổn thương vôi hóa ác tính trong ung thư

vú Theo nghiên cứu của Michel Le Gal (1994- Viện Marie Curie Paris), các đặc điểm vôi hóa từ lành tính đến ác tính của tuyến vú được phân 5 týp như sau:

Týp 1: 100% là lành tính đã được xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học, bao gồm các cấu trúc lắng đọng vôi hóa ở thành hoặc đáy các nang tuyến sữa hoặc u nang, các vôi hóa thường có kích thước từ vài mm đến centimet,

có hình dạng kiểu hình nhẫn, hình trăng khuyết, hình trứng, vùng trung tâm rỗng, thấu quang; tổn thương vôi hóa hình bỏng ngô do sang chấn, tổn thương vôi hóa ống tuyến hoặc huyết quản theo kiểu nhánh tập trung về vùng núm vú

Týp 2: 60% là lành tính, 20% giáp biên, 20% ác tính, các vôi hóa týp này thể nốt nhỏ, đa ổ, hình tròn, bờ đều, ranh giới rõ, trung tâm thấu quang

Týp 3: 50% ác tính, là các tổn thương vôi hóa dạng bụi nhỏ li ti, kích thước nhỏ hơn 1mm như bụi khí dung

Týp 4: 70% ác tính, là các tổn thương vi vôi hóa nhiều ổ, đa hình thái, đường bờ nham nhở không đều, góc cạnh

Týp 5: trên 90% ác tính, là các tổn thương vôi hóa có dạng hình sợi nhỏ, hình que, chia nhánh

- Hình ảnh tổn thương khối u xâm lấn da, tổ chức liên kết dưới da làm mất cấu trúc bình thường của đường viền da bao bọc quanh tuyến vú, làm dày

và tăng đậm vùng da và tổ chức dưới da cạnh u Tổn thương ung thư nằm ở vùng sâu của mô tuyến có thể xâm lấn vào lớp mỡ và cơ thành ngực sau tuyến

vú với hình ảnh làm mất đường sáng giảm đậm sau tuyến hoặc hình giảm đậm nham nhở ở đường chéo của cơ thành ngực Các khối u lành tính không có dấu hiệu xâm lấn các tổ chức lân cận

- Tổn thương di căn hạch nách cùng bên, đối bên hoặc cả hai bên có thể thấy rõ trên các phim chụp vú chuẩn ở tư thế chếch-trong-ngoài Các hạch nghi ngờ di căn là các hạch có kích thước lớn hơn 1-2cm, gồm nhiều khối hạch bất thường, các hạch dính nhau thành đám Cấu trúc hạch bị đảo lộn, không thấy vùng sáng của mỡ rốn hạch hoặc mật độ khối hạch lộn xộn, vỏ hạch đôi khi bị phá vỡ tạo đường viền quanh hạch không liên tục, đứt đoạn, nham nhở

1.3.6 Phân loại XQ tuyến vú theo BI-RADS

Kết quả chụp XQ tuyến vú được xếp theo bảng phân loại UTV của

Hiệp hội các nhà điện quang Mỹ viết tắt là BI-RADS: [4]

- Tổn thương tăng đậm độ, đồng đều

- Tổn thương hình tròn hoặc bầu dục, đường bờ đều, rõ; ranh giới rõ, không xâm lấn

- Vôi hoá týp 1, hạch nách không bất thường 3: Tổn thương

- Khối tổn thương tăng đậm

- Hình thái đa diện, khó định dạng, đường bờ thuỳ múi, hình sao, ranh giới mờ

- Mật độ khối không đều

- Vôi hoá (nếu có) thuộc týp 3 hoặc 4, số lượng nhiều, tập trung

- Không có dấu hiệu xâm lấn nhưng có thể có hạch nách bất thường 5: Hình ảnh tổn

thương ung thư rõ

- Khối tăng đậm độ trên XQ

- Hình đa diện, khó xác định, bờ gồ ghề, nhiều cung, thuỳ múi, hình sao, ranh giới đứt đoạn

- Vôi hoá týp 4 hoặc 5, số lượng nhiều/ 1cm2

- Tổn thương co kéo, xâm lấn Hạch bệnh lý nghi ngờ di căn 6: Ung thư vú đã

được chẩn đoán

xác định

Bệnh nhân đã có kết quả sinh thiết ác tính

1.4 CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM UNG THƯ VÚ

1.4.1 Sơ lược sự phát triển kỹ thuật siêu âm tuyến vú: [4]

Từ năm 1952 Wild JJ và Neal D đã sử dụng siêu âm tần số cao để phát hiện thay đổi cấu trúc bình thường của tuyến vú

Siêu âm vú bắt đầu được sử dụng rộng rãi sau năm 1970 với những trang thiết bị đặc biệt để mô tả hình ảnh vú

Siêu âm vú không thể thay thế chụp vú mà chỉ đóng vai trò hỗ trợ Tuy vậy, siêu âm vú rất có giá trị trong ba chỉ định đặc biệt sau:

+ Đánh giá những khối u sờ thấy trên lâm sàng nhưng không thấy hoặc không thể hiện rõ trên phim chụp

+ Đánh giá khối u phát hiện trên phim

+ Đánh giá trong những vú tạo hình

Ngoài ra siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt nang hay khối đặc, điều mà chụp XQ không hoặc khó đánh giá được

1.4.2 Kỹ thuật siêu âm tuyến vú

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa dưới gáy, thở nhẹ nhàng, bộc lộ 2 tuyến vú Có thể kê nhẹ vùng sau lưng

để ngực bệnh nhân hơi nhô ra trước

- SA từng bên vú có so sánh đối chiếu với bên đối diện để chẩn đoán

- Đầu dò phẳng, tần số cao 10-13MHz, tối thiểu 7,5MHz

- Đầu dò được quét từ trên xuống dưới và ngược lại ở tất cả các phần tư tuyến vú và vùng trung tâm Có thể thực hiện kỹ thuật thăm khám quét đầu dò theo hình nan hoa xe đạp từ trung tâm ra ngoại vi hoặc ngược lại Cũng có thể thăm khám siêu âm tuyến vú bằng cách quét đầu dò theo hình xoáy ốc thuận

và ngược chiều kim đồng hồ [4] [15]

- Khi thấy hình ảnh bất thường trên SA cần thay đổi cường độ sóng âm

để phân biệt rõ là nang hay khối đặc, thay đổi tiêu điểm sóng âm để có hình

ảnh tổn thương là rõ nét nhất, thực hiện các mặt phẳng cắt ngang, dọc, chếch nhằm bộc lộ rõ tổn thương để đo kích thước không gian ba chiều

1.4.3 Các dấu hiệu ung thư vú trên siêu âm

Các dấu hiệu UTV trên siêu âm bao gồm: [4] [15] [16]

- Tổn thương hình khối: Hình khối choán chỗ bất thường, đậm độ thay đổi nhưng thường giảm âm so với mô tuyến lành, đôi khi có hình bóng cản

âm phía sau khi tổn thương có chứa vôi hóa

- Hình dạng tổn thương: Hình đa diện, khó định dạng

- Đường bờ của tổn thương: Đường bờ nham nhở, không đều hoặc hình sao do tổ chức mô UT xâm lấn vào mô tuyến lành giống như hình ảnh thấy được trên phim X quang

- Ranh giới của tổn thương: Không rõ ràng, khó phân định ranh giới với

tổ chức tuyến lành xung quanh

- Đậm độ của tổn thương: Thường giảm đậm độ so với mô tuyến lành xung quanh

- Mật độ của tổn thương: Âm vang không đồng đều, hỗn hợp âm với hình giảm âm của tổ chức mô u, hình trống âm của tổn thương hoại tử hoặc tăng âm khi tổn thương kèm vôi hoá

- Tổn thương vôi hoá: Tổn thương vôi hoá thường đi kèm theo khối tổn thương giảm đậm tạo nên hình ảnh tương phản trong khối Trên SA khó phân biệt được hình dạng tổn thương vôi hoá lành tính hay hướng đến ác tính như trên phim chụp XQ

- Xâm lấn da, tổ chức dưới da tạo nên hình ảnh dày cấu trúc da và tổ chức dưới da hoặc co kéo tổ chức đệm ngoại vi và cơ ngực

- Tình trạng hạch nách: hình ảnh hạch nách bất thường với kích thước trên 1cm, phá vỡ vỏ hạch hoặc vỏ hạch dày, mất cấu trúc tăng âm của rốn hạch, nhiều hạch dính nhau

- Đánh giá chỉ số D/W: thương số giữa kích thước chiều sâu và chiều rộng của tổn thương Chiều sâu (D) của tổn thương là kích thước đo được

theo hướng từ trước ra sau, chiều rộng(W) là đường kính ngang lớn nhất của tổn thương Các tổn thương có chỉ số D/W>1 thường thấy trong UTV thể xâm lấn, vì vậy khi thấy có dấu hiệu này cần đánh giá thêm xem có hay không sự xâm lấn da, tổ chức dưới da, lớp mỡ hoặc cơ thành ngực sau tuyến vú Tuy nhiên dấu hiệu này ít gặp do bệnh nhân thường được phát hiện ngày càng sớm

1.4.4 Phân loại BI-RADS trên SA tuyến vú

Kết quả SA tuyến vú được xếp theo bảng phân loại UTV của Hiệp hội

các nhà điện quang Mỹ viết tắt là BI-RADS: [4] [17]

0 Chưa xác định rõ tổn thương, cần khảo sát hình ảnh học

thêm trước khi có lượng giá sau cùng 1: Không thấy

tổn thương

Hình ảnh siêu âm tuyến vú không thấy bất thường

2: Tổn thương

lành tính

- U xơ, nang với mật độ đồng nhất, bờ đều, ranh giới rõ

- Tổn thương có chứa mỡ: u mỡ, nang dầu, galactocele, u

mô thừa

- Không có dấu hiệu xâm lấn, D/W < 1

- Không có hình ảnh hạch nách bất thường, tổn thương do sẹo sơ cũ đã được theo dõi từ các lần trước mà hiện tại không thấy dấu hiệu nghi ngờ ác tính

3: Nhiều khả

năng lành tính

- Ngoài tổn thương như BI-RADS2, tổn thương khối có bờ

đa cung hoặc bờ rõ bán phần

- Thay đổi cấu trúc thùy tuyến nhưng không rõ tổn thương khối hoặc thấy khối dạng lành tính

- Tổn thương vôi hóa nếu có dạng thô, thành đám 4: Tổn thương - Triệu chứng chính: Hình dạng khối giảm âm không đều,

nghi ngờ ác tính bờ tua gai, vi vôi hoá nhiều nốt

- Triệu chứng phụ: Khối hình tròn, bờ đa cung nhỏ, bờ không đều, tam giác, hướng không song song với bề mặt da + 4a: Nghi ngờ thấp:  1 triệu chứng phụ

+ 4b: Nghi ngờ trung bình:  3 triệu chứng phụ + 4c: Nghi ngờ cao:  1 triệu chứng chính + 1 triệu chứng phụ

5: Ác tính Khối giảm âm, bờ tua gai, mật độ không đều, ranh giới

không rõ hoặc đứt đoạn

- Vôi hoá nhiều ổ/cm2, phân bố tập trung thành từng đám độc lập hoặc kết hợp với khối u, có bóng cản âm

- Có tổn thương dày hoặc co kéo do xâm lấn da, cơ ngực hoặc thay đổi hình dạng núm vú Hạch nách bệnh lý nghi ngờ di căn ung thư

6 Bệnh nhân đã có kết quả sinh thiết ác tính

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TUYẾN VÚ KHÁC

1.5.1 Chụp tuyến sữa có bơm thuốc cản quang

Phương pháp này được áp dụng từ những năm 1970-1980, là kỹ thuật chụp XQ có bơm một lượng nhỏ thuốc cản quang tan trong nước ngược dòng vào tuyến sữa qua các lỗ đổ ra của các ống tuyến tại vị trí núm vú [4] [5] [8]

Chỉ định của phương pháp: nhằm tìm tổn thương trong các trường hợp chảy dịch núm vú hoặc viêm tuyến sữa mạn tính nghi ngờ có giãn ống dẫn sữa, bệnh xơ nang tuyến sữa, chảy dịch máu do tổn thương tuyến sữa thực sự [4] [8]

Hình ảnh chụp XQ tuyến sữa chỉ có giá trị khi phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác như khám lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm tế bào dịch tiết

và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học Phương pháp này ngày nay ít được áp dụng do hiệu quả chẩn đoán không cao [5]

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật chủ yếu là những lớp cắt dày 5mm khu trú vào vùng nghi ngờ

ở thì trước và sau tiêm thuốc cản quang Trên các máy chụp xoắn ốc và đa dãy đầu dò ở thì tiêm thuốc cản quang nhanh với hỗ trợ bằng tiêm máy, các tổn thương ngấm thuốc trên 45HU cho kết quả dự báo dương tính UTV từ 94-100% Chụp cắt lớp vi tính cũng có giá trị dự báo âm tính cao trong các trường hợp sờ thấy khối ở vú Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính giúp kiểm soát một cách tương đối chính xác các khối u vú tiến triển, thăm khám toàn thân phát hiện các tổn thương thứ phát và tái phát Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính còn được thực hiện trước khi điều trị khối u vú ác tính nhằm tính liều tia, lập trường chiếu, đo độ dày thành ngực và tuyến vú [4] [11]

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ

Đây là phương pháp thăm khám vô hại, có thể tạo hình ảnh nhiều chiều không gian, nhiều tham số kỹ thuật T1W, T2W, dynamic, diffusion, perfusion, hiệu ứng dòng chảy, cung cấp nhiều thông tin giúp cho quá trình chẩn đoán Phương pháp này hiện vẫn được coi là phương pháp chẩn đoán phức tạp và đắt tiền nên ít được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán ung thư vú tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [4]

1.5.4 Siêu âm Doppler màu

Đến nay còn ít công trình nghiên cứu công bố hiệu quả về việc sử dụng Doppler trong nghiên cứu sinh lý và bệnh lý tuyến vú Tuy nhiên, những tiến

bộ gần đây về kỹ thuật Doppler màu với đầu dò siêu âm tần số cao, cho phép phát hiện các tín hiệu Doppler không bình thường thấy ở 65 đến 98% số trường hợp có khối u ở vú với bằng chứng là mạch máu tăng sinh trong các tổn thương này [4]

1.5.5 Siêu âm ba chiều

Sự ra đời của các thế hệ máy mới của siêu âm ba chiều giúp mang lại nhiều cải thiện hơn về hình ảnh và kỹ thuật, ngày càng được ứng dụng rộng rãi, nhất là trong sản khoa Tuy nhiên trong việc ứng dụng vào chẩn đoán ung thư vú, các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy rằng không có sự khác biệt về độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán UTV giữa máy hai chiều

và ba chiều [4]

1.5.6 Siêu âm đàn hồi mô

Gần đây có thêm sự xuất hiện của kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô (Elasticity) Trong siêu âm chẩn đoán bệnh lý tuyến vú, phương pháp được sử dụng là đo đàn hồi tĩnh (static elastography) Để thực hiện siêu âm đàn hồi

mô của vú, bệnh nhân nằm ngửa và mô vú được nén bằng đầu dò vào thành ngực Ban đầu đè ấn do máy tính kiểm soát, sau đó được thay thế bằng kỹ thuật ấn tự do, thực hiện dễ dàng trong khám siêu âm vú kiểm tra, đè ấn thường cũng đủ Bình thường chuyển động thở của bệnh nhân cũng đủ chống lại áp lực của đầu dò để có được một hình ảnh chất lượng tốt Siêu âm đàn hồi

mô thường được sử dụng để đánh giá một khối lành tính hay ác tính trên siêu

âm Hai tính năng hữu ích nhất trong việc phân biệt là độ cứng tương đối của tổn thương và kích thước của các tổn thương trên hình ảnh siêu âm đàn hồi so với hình siêu âm Ung thư có xu hướng cứng nhiều hơn so với các mô xung quanh, trong khi tổn thương lành tính có xu hướng có độ cứng tương tự như

mô xung quanh Một tổn thương lành tính thấy rõ trên siêu âm có thể gần như

vô hình trên siêu âm đàn hồi mô Bởi vì ung thư thường liên quan đến mô xung quanh, tạo ra một viền dày có hiển thị trên hình ảnh siêu âm đàn hồi mô, chính vì thế hình ảnh siêu âm đàn hồi mô thường xuyên hiển thị tổn thương lớn hơn đáng kể so với hình siêu âm Như vậy, phương pháp này cho phép phân biệt rõ hơn các khối u nang, khối u có mật độ mềm của tổn thương lành

tính với các khối u có mật độ rắn chắc của tổn thương ung thư Kỹ thuật này còn cho phép thấy rõ ràng hơn hình ảnh đường bờ không đều và cấu trúc mỡ bao quanh tổn thương [4] [18]

1.5.7 Ghi hình y học hạt nhân

Ghi hình y học hạt nhân được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực ung thư học nhằm chẩn đoán giai đoạn hoặc phát hiện tổn thương tái phát Kỹ thuật này được tiến hành như sau:

Tiêm một dược chất phóng xạ vào cơ thể rồi phát hiện sự phân bố của chúng bằng những thiết bị phát hiện hoạt động hạt nhân Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ photon đơn thuần (single photon emission – SPECT) hay ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron (positron emission tomography – PET) PET có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán tái phát và đánh giá độ đáp ứng với điều trị hóa chất và điều trị bằng hormone trong UTV Cũng giống phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân, phương pháp chẩn đoán bằng PET hiện vẫn còn là phương pháp rất đắt tiền và phức tạp, không được áp dụng nhiều ở Việt Nam [4]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỤP XQ VÀ SA

XQ đã ra đời như cuốn “Những hình ảnh chụp XQ tuyến vú” [4]

Sau đó, Michel Le Gal đã có những công trình nghiên cứu sâu rộng về các đặc điểm hình ảnh của XQ trong UTV như hình ảnh khối, mật độ, ranh giới, đường bờ khối cũng như đánh giá phân loại các tổn thương vôi hóa trong

UTV giúp cho các bác sỹ XQ dễ dàng đọc phim và nhận biết các tổn thương lành tính và ác tính của tuyến vú [19] [20]

Đến những năm 1990, để thống nhất cách ghi chép báo cáo kết quả chẩn đoán và theo dõi cho các đối tượng phụ nữ có nguy cơ cao trong các chương trình thăm khám sức khỏe định kỳ nhằm sàng lọc và phát hiện sớm UTV, Hiệp hội các nhà điện quang Hoa Kỳ (ACR) đã đưa ra bảng phân loại chẩn đoán UTV (Breast Imaging Reporting And Data System viết tắt là BI-RADS) đã được nhiều nước Châu Âu và Châu Mỹ áp dụng [17]

Nghiên cứu của Esserman (2007) trên 2020 bệnh nhân cho thấy ngoài vai trò chẩn đoán các khối UT ở vú đã có biểu hiện sờ thấy trên lâm sàng, chụp XQ còn được nghiên cứu trong vai trò phát hiện sớm UTV giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng và cho thấy hiệu quả của phương pháp Nghiên cứu cho thấy chụp XQ có độ nhạy 91,5%, độ đặc hiệu 87%, giá trị dự báo dương tính 19,7% , giá trị dự báo âm tính 99,7% Ngoài ra, cũng theo tác giả thì SA được sử dụng như một phương pháp bổ sung cần thiết đối với các trường hợp có tổn thương nghi ngờ UTV trên XQ Nghiên cứu trên 2020 BN

nữ có các dấu hiệu bất thường tại vú, tác giả thấy rằng giá trị của phương pháp SA có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 94,8%, giá trị dự báo dương tính 39,2%, giá trị dự báo âm tính 99,9% [21]

Zonderland (1999) cho rằng, nếu chẩn đoán UTV bằng chụp XQ kết hợp với SA thì độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 98% Zonderland (2000) cho thấy khả năng chẩn đoán của SA đối với các u nang có độ chính xác 98%, u đặc 99% và làm giảm 25% số BN cần phải sinh thiết [22] [23]

1.6.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu về giá trị của chụp XQ và SA trong chẩn đoán UTV cũng

đã được một số tác giả trong nước tiến hành, ví dụ như “ Nghiên cứu đánh giá các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán UTV” được thực hiện trên 51BN của Phạm Vinh Quang (1996) cho thấy độ nhạy của chụp XQ trong

chẩn đoán UTV là 82,4%, độ đặc hiệu 95,5%, giá trị dự báo dương tính, giá trị

dự báo âm tính và độ chính xác lần lượt là 96,6%, 77,8% và 87,5% [5]

Nghiên cứu của Trương Thị Hiền (1998) “So sánh giá trị ba phương pháp lâm sàng, tế bào học, chụp vú trong chẩn đoán UTV” trên 55 BN cho thấy độ nhạy của phương pháp chụp XQ là 85,7%, độ đặc hiệu 88,9% [8]

Trần Văn Tín (1999) “Nghiên cứu giá trị của phương pháp chụp vú trong chẩn đoán UTV”, cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính giá trị dự báo âm tính và độ chính xác lần lượt là 87,8%; 91,4%; 94,1%; 82,1% và 88,9% [12]

Đỗ Doãn Thuận (2000) với đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp XQ vú trong chẩn đoán u tuyến vú” thực hiện trên 213BN cho thấy giá trị của phương pháp chụp XQ trong phân biệt các khối u lành tính và ác tính của tuyến vú [14]

Nguyễn Văn Thi (2006) “Nghiên cứu giá trị của sinh thiết cắt dưới hướng dẫn của SA trong chẩn đoán UTV” trên 40 BN, cho thấy giá trị phát hiện dấu hiệu bất thường ở tuyến vú và vai trò của SA trong hướng dẫn chọc sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học trong UTV [6]

Đặng Văn Chính (2008) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, XQ, đánh giá kết quả sinh thiết bằng kim dưới hướng dẫn của SA trong chẩn đoán UTV Tis-T1”, cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của phương pháp chụp XQ trong chẩn đoán UTV có khối u vú giai đoạn Tis và T1 là 92,3% và 27,3% và độ chính xác là 73% [13]

Những nghiên cứu này đa số là nghiên cứu hồi cứu và thường kết hợp với các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác và chưa đi sâu phân tích, đánh giá giá trị chẩn đoán UTV của hai phương pháp chụp XQ và SA tuyến vú

Đỗ Doãn Thuận (2008) với đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp XQ và

SA trong chẩn đoán UTV” cho thấy chụp XQ và SA rất có giá trị trong chẩn

đoán UTV Phương pháp chụp XQ có độ nhạy 92,4%, độ đặc hiệu 74%, giá trị dự báo dương tính 84,93%, giá trị dự báo âm tính 86,05%, độ chính xác 85,30% Phương pháp SA có độ nhạy 99,05%, độ đặc hiệu 85,50%, giá trị dự báo dương tính 91,55%, giá trị dự báo âm tính 98,28% và độ chính xác là 93,81% Nghiên cứu này cho thấy, chụp XQ và SA rất có giá trị trong chẩn đoán UTV, mặt khác tác giả đã đi sâu phân tích giá trị chẩn đoán UTV của từng dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên XQ và SA tuyến vú cũng như đánh giá được mức độ phù hợp của từng dấu hiệu trên XQ và trên SA Tuy nhiên nghiên cứu cũng chưa đưa ra được giá trị chẩn đoán khi kết hợp cả hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh này trong bệnh lý UTV [4]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nữ, mọi lứa tuổi có triệu chứng bất thường tại vú tới khám tại bệnh viện K từ tháng 01/2013 đến tháng 08/2013

- Những BN này sau khi được khám lâm sàng, chụp XQ và SA tuyến

vú, có dấu hiệu nghi ngờ UTV được nhập viện và được làm sinh thiết chẩn đoán

- Những BN này có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ với các kết quả thăm khám trên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các BN đã có can thiệp phẫu thuật tại tuyến trước

- Các BN không được thăm khám lâm sàng trước mổ, thiếu các thăm khám cần thiết cho nghiên cứu như chụp XQ, SA tuyến vú, không có kết quả chẩn đoán MBH, các BN mà hồ sơ bệnh án bị thất lạc

- Bệnh nhân đã có kết quả chẩn đoán xác định là ung thư vú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức cho nghiên cứu tỷ lệ:

Bảng 2.1 Bảng tính cỡ mẫu nghiên cứu

P

P Z

- Z1/2 = 1.96 với độ tin cậy 95%

- P = 0,93 (giá trị chẩn đoán đúng của SA theo nghiên cứu của Đỗ Doãn Thuận)

-  = sai số tối thiểu có thể chấp nhận là 0,05

- n (min) = 116 (BN)

- Đề tài thực hiện trên 120BN, trong đó 92 BN ung thư vú

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả so sánh và đánh giá một phương pháp chẩn đoán trong lâm sàng

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu

- Một số đặc điểm LS chung của đối tượng nghiên cứu:

Tuổi mắc bệnh

Lý do vào viện

Bên vú tổn thương: bên phải, bên trái, hai bên

Số lượng tổn thương: một khối, hơn một khối tổn thương

Vị trí lâm sàng của tổn thương (1/4 trên ngoài, 1/4 trên trong, 1/4 dưới ngoài, 1/4 dưới trong và vùng trung tâm)

Kích thước khối u: < 2cm, 2-5cm, > 5cm

- Đặc điểm hình ảnh của đối tượng nghiên cứu trên XQ: mật độ mô vú:

Týp 1: < 25% nhu mô tuyến

Týp 2: 25 – 50% nhu mô tuyến

Týp 3: 50 – 75% nhu mô tuyến

Týp 4: > 75% nhu mô tuyến

- Các biến số về các dấu hiệu tổn thương UTV trên XQ

- Các biến số về các dấu hiệu tổn thương UTV trên SA

- Giá trị chẩn đoán UTV của chụp XQ, SA và khi kết hợp hai

phương pháp

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy XQ: Máy chụp CR với các tiêu chuẩn kỹ thuật đảm bảo, cát sét Kodak với bìa tăng quang một mặt, chuyên dụng cho chụp tuyến vú

- Máy siêu âm : Máy siêu âm Aloka, Medison, Phillips đa đầu dò, đa tần số với độ phân giải cao, đầu dò phẳng tần số 7,5-10MHz

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Một số đặc diểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Để thực hiện được mục tiêu này các chỉ số đặc điểm LS sẽ được ghi nhận

- Sau đó các chỉ số này sẽ được tính toán đưa ra các tần suất, tỷ lệ và đôi khi cần thiết có thể kiểm định mức ý nghĩa thống kê

2.3.2 Đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán UTVcủa chụp XQ

2.3.2.1 hi nhận các chỉ số về các dấu hiệu tổn thương UTV trên XQ