Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy ung thư biểu mô tuyến phổi trước và sau điều trị

CLVT Chụp cắt lớp vi tính Computed tomographyEGFR Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì Epidermal Growth Factor Receptor CHT Chụp cộng hưởng từ PD Tiến triển Progressive Disease PR Có đáp ứn

LÊ ANH VIỆT

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH §A D·Y UNG TH¦ BIÓU M¤ TUYÕN PHæI TR¦íC Vµ SAU §IÒU

TRÞ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

LÊ ANH VIỆT

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH §A D·Y UNG TH¦ BIÓU M¤ TUYÕN PHæI TR¦íC Vµ SAU §IÒU

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành đề tài này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các cá nhân, tập thể đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:

Tất cả các thầy cô trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y

Hà Nội, các thầy đã không chỉ truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinhnghiệm quý báu mà các thầy còn luôn là những tấm gương sáng về cách đốinhân xử thế, cách làm việc mà tôi sẽ còn theo học trong suốt cả cuộc đời này.Tôi xin cảm ơn các thầy cô Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y

Hà Nội đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trìnhhọc tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng đã cho tôi những ý kiếnđóng góp quý báu để tôi bổ sung và hoàn thiện đề tài này, đây cũng là nhữngbài học quý giá cho tôi trong con đường nghiên cứu khoa học sau này

Tôi xin bày tỏ lời tri ân, kính trọng sâu sắc nhất đến PGS TS NguyễnQuốc Dũng, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị, người đãtrực tiếp dạy dỗ tôi trong 2 năm vừa qua Em muốn nói với thầy rằng có thểtrong 2 năm vừa qua, em chưa hoàn thành được những mục tiêu thầy đề racho em, và từ giờ có thể em cũng sẽ không còn được thầy trực tiếp dìu dắt,dạy dỗ nhưng lòng tri ân, kính trọng và biết ơn đến thầy của em sẽ mãi khôngbao giờ thay đổi

Tôi xin cảm ơn tất cả các cán bộ nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh,phòng VCT 64, khoa Ung bướu xạ trị bệnh viện Hữu nghị đã giúp đỡ tôitrong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

hệ đàn em đi sau như tôi.

Cảm ơn bác sỹ Nguyễn Hoàng Thịnh, người đã cho tôi những ý kiếnđóng góp quý báu cho đề tài này

Xin cảm ơn các anh chị, các bạn, các em bác sỹ nội trú, cao học, chuyênkhoa, đặc biệt là các anh chị, các bạn trong lớp cao học 23 Chẩn đoán hìnhảnh, mặc dù chúng tôi không cùng học tập, không cùng làm đề tài ở 1 bệnhviện nhưng đã luôn động viên, giúp đỡ nhau những lúc khó khăn, chia sẻ vớinhau những khoảnh khắc vui buồn

Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, vợ và 2 con đã luôn là điểm tựa vữngchắc, là niềm vui, là động lực lớn nhất trong cuộc sống của tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2016

Lê Anh Việt

Tôi là Lê Anh Việt, học viên cao học khoá 23 trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Quốc Dũng

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công bốtại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2016

Người viết cam đoan

Lê Anh Việt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography)

EGFR Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì

(Epidermal Growth Factor Receptor )CHT Chụp cộng hưởng từ

PD Tiến triển (Progressive Disease)

PR Có đáp ứng (Partial Reponse)

RECIST Đánh giá sự đáp ứng của bệnh lý khối u trước và sau điều trị

(Reponse Evaluation Criteria In Solid Tumors)

SD Ổn định (Stable Disease)

TDMP Tràn dịch màng phổi

TNM Phân loại u, hạch, di căn xa (Tumor, Node, Metastase)

UTBMT Ung thư biểu môtuyến

UTBMTBL Ung thư biểu môtế bào lớn

UTBMV Ung thư biểu môvảy

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, trên toàn thế giới ung thư phổi là loại ung thư phổ biến và có

tỷ lệ tử vong cao nhất [1] Tại Việt Nam hiện nay, ung thư phổi đứng thứ haisau ung thư gan ở cả hai giới nam và nữ và là nguyên nhân gây tử vong đứngthứ hai (18,2%) trong tổng số tử vong do ung thư [2]

Khoảng 85% ung thư phổi được phân loại là ung thư phổi không tế bàonhỏ (NSCLC), gồm nhiều dưới típ Trong y văn, hiện nay típ ung thư biểu môtuyến (UTBMT) thường gặp nhất [3], gặp cả ở người hút thuốc lá và khônghút thuốc lá, đặc biệt tăng nhanh ở nữ giới [4]

Trong thập niên vừa qua, nhờ các tiến bộ về hiểu biết các thụ thể bề mặtcủa tế bào cũng như các thông tin bên trong tế bào và giữa các tế bào mà yhọc đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị ung thư Cụ thể là đã có nhiềudược phẩm không phải là hóa chất mà có bản chất là protein tác động trên cácđích tế bào ung thư Do đó, ở tip UTBMT hiện nay, ngoài việc điều trị bằngcác phương pháp truyền thống như phẫu thuật, hoá trị, xạ trị việc điều trị đích

ở những bệnh nhân có đột biến hoạt động của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu

mô (EGFR) đang đạt được những kết quả tốt có hiệu quả kéo dài thời giansống không tiến triển bệnh của bệnh nhân Điều này rất có ý nghĩa, đặc biệtvới tip UTBMT phổi vì các bệnh nhân thường được chẩn đoán khi đã ở giaiđoạn muộn, có di căn xa không còn chỉ định phẫu thuật trong khi điều trị bằng

xạ trị thì tỷ lệ tế bào ung thư kháng lại xạ trị cao, còn điều trị bằng hoá chấtthì mặt hạn chế là bệnh nhân sẽ phải chịu hậu quả phụ trên nhiều cơ quan dohoá chất giết chết tế bào ung thư thì cũng giết chết cả tế bào không ung thư.Một yếu tố quan trọng nữa là tỷ lệ bệnh nhân UTBMT phổi có đột biến genEGFR là khá cao, theo nghiên cứu PIONEER (2014) thì tỷ lệ đột biến genEGFR trên bệnh nhân UTBMT phổi tại Việt Nam là 64,2%

Để chẩn đoán UTBMT có nhiều phương pháp trong đó chẩn đoán hìnhảnh với sự phát triển vô cùng mạnh mẽ trong những năm gần đây, đặc biệt làchụp cắt lớp vi tính với sự ra đời của các thế hệ máy chụp đa dãy đầu dò màhiện nay đã được trang bị cho hầu hết các Bệnh Viện đa khoa tuyến tỉnh đangngày càng thể hiện vai trò quyết định trong phát hiện, sàng lọc, chẩn đoán giaiđoạn bệnh và dẫn đường cho việc sinh thiết khối u chính xác giúp giải phẫubệnh chẩn đoán xác định bệnh và đánh giá hiệu quả sau điều trị Các thông tinquan trọng của CLVT của UTBMT phổi (trước và sau điều trị) như: vị trí, sốlượng, hình dạng, kích thước, tình trạng di căn hạch, di căn gần hay xa, xâmlấn hay không xâm lấn các cơ quan, tổ chức lân cận là các dấu hiệu cần khảosát khi chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh.

Những vấn đề liên quan đến điều trị đích ở nhóm bệnh nhân nặng, giaiđoạn muộn, không mổ được thì một trong những yếu tố theo dõi quan trọng làCLVT Hiện nay RECIST 1.1 được cho là phương pháp đánh giá trên hìnhảnh hiệu quả, được các viện nghiên cứu ung thư Châu Âu, Canada, Mỹ và cáccông ty dược phẩm lớn chấp nhận rộng rãi

Taị Việt Nam đã có 1 số công trình nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệuquả của thuốc điều trị đích trên bệnh nhân UTP không tế bào nhỏ nhưng chưa

có công trình nghiên cứu nào về CLVT đa dãy theo dõi hiệu quả sau điều trịcủa thuốc điều trị đích, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân UTBMT phổi, nhómbệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất và được áp dụng điều trị đích nhiều nhất ở

bệnh nhân UTP Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CLVT đa dãy ung thư biểu mô tuyến phổi trước và sau điều trị” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của UTBMT phổi.

2. Nhận xét vai trò của chụp CLVT đa dãy theo dõi hiệu quả điều trị đích đối với ung thư biểu mô tuyến phổi

Chương 1 TỔNG QUAN1.1.Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu cơ bản của phổi

Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dầntrong phổi Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch vàtĩnh mạch mạch phế quản

1.1.1 Sự phân chia của cây phế quản

Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ Phếquản phân thuỳ chia ra các phế quản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữacho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫn khí cho một tiểu thuỳ phổi

Hình 1.1 Sự phân chia của cây phế quản[83]

Phổi phải:

B1 PQ phân thùy đỉnh B2 PQ phân thùy sau B3 PQ phân thùy trước B4 PQ phân thùy bên B5 PQ phân thùy giữa B6.PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới)B7.PQ phân thùy đáy giữa B8.PQ phân thùy đáy trướcB9.PQ phân thùy đáy bên B10 PQ phân thùy đáy sau

Phổi trái

B’1+2 phân thuỳ đỉnh sau B’3.PQ phân thùy trước B’4.PQ phân phùy lưỡi trênbên

B’5 PQ phân thùy lưỡi dưới

B’6.PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B’7 PQ phân thùy đáy giữaB’8.PQ phân thùy đáy trước B’9.PQ phân thùy đáy bên B’10 PQ phân thùy đáy sau

1.1.2 Sự phân chia của động mạch phổi

Thân động mạch phổi bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phảilên trên, sang trái và ra sau Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chia thànhđộng mạch phổi phải và động mạch phổi trái

Hình 1.2 Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản (nhìn trước)[80]

1 Khí quản;2 Phế quản chính phải;3, 4, 5 Phế quản thùy trên, giữa và dưới phổi phải; 6.ĐM phổi phải; 7.Thân ĐM phổi; 8 ĐM phổi trái;9, 10 Phếquản thùy dưới,

trên phổi trái; 11 Phế quản chính trái

1.1.3 Màng phổi

Là một bao thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng.Giữa hai lá là ổ màng phổi, hai ổ màng phổi riêng biệt không thông với nhau

1.2 Giải phẫu CLVT lồng ngực

1.2.1 Các phân thùy phổi

- Trên cửa sổ nhu mô phổi có thể quan sát thấy khí quản, phế quản, rãnhmàng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi

Hình 1.3 CLVT các phân thùy phổi [75]

Phổi phải: 1 Phân thuỳ đỉnh , 2 Phân thuỳ sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ sau ngoài, 5.Phân thuỳ trước trong, 6.Phân thuỳ trên, 7.Phân thuỳ đáy giữa (Phân thuỳ cạnh tim), 8.Phân thuỳ đáy trước, 9.Phân thuỳ đáy bên, 10.Phân thuỳ đáy sau.

Phổi trái:1-2 Phân thuỳ đỉnh sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ lưỡi trên, 5.Phân thuỳ lưỡi dưới, 6.Phân thuỳ trên, 7-8 Phân thuỳ đáy trước,9 Phân thuỳ đáy ngoài (bên), 10.Phân thuỳ đáy sau.

1.2.2 Trung thất:

Trên cửa sổ trung thất có thể phân biệt được cấu trúc trung thất nhưmạch máu, tim, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi Tuỳ mục đíchchẩn đoán cửa sổ trung thất có thể quan sát ở hai thì trước và sau tiêm thuốccản quang tĩnh mạch

Hình 1.4 CLVT trung thất [75]

1 Cung động mạch chủ, 2 Động mạch cảnh chung trái, 3 Thân động mạch cánh tay đầu trái, 4 Tĩnh mạch vô danh, 5 Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải, 6 Khí quản, 7.Thực quản, 8.Cột sống, 9.Xương ức, 10.Xương sườn, 11.Động mạch chủ lên, 12.Động mạch chủ xuống, 13.Tĩnh mạch chủ trên, 14.Khoang tuyến ức, 15.Động mạch phổi trái, 16.Động mạch thùy dưới phổi trái, 17.Phế quản gốc trái, 18.Phế quản gốc phải, 19.Động mạch phổi phải, 20 Thân chung động mạch phổi, 21 Động mạch trung thất trên phải, 22.Nhĩ phải, 23 Nhĩ trái.

1.3 Dịch tễ học UTBMT phổi

1.3.1 Dịch tễ học UTBMT phổi trên thế giới

Gần 40% các ca ung thư phổi ở Mỹ là ung thư tuyến, mà thường bắtnguồn từ mô phổi ngoại vi [3] Hầu hết các trường hợp ung thư tuyến có liênquan đến hút thuốc lá, tuy nhiên nó gặp ở cả những người không hút thuốc.Hiện nay ung thư tuyến là hình thức phổ biến nhất của ung thư phổi trong 4typ thường gặp [4], [5] Nghiên cứu của Montezuma và cộng sự (CS) trên 325trường hợp UTP nguyên phát cho tỷ lệ UTBMT là 44,7% so với 28,7%

UTBMV [5].

1.3.2 Tình hình UTBMT phổi tại Việt Nam

Tại Việt Nam, UTBMT cũng là type mô bệnh học thường gặp và đang có

xu hướng gia tăng

Nghiên cứu của Tô Thị Kiều Dung và CS tại Bệnh viện Phổi TrungƯơng trên 235 BN bị UTP không tế bào nhỏ được phẫu thuật thấy UTBMT

có tỷ lệ nhiều nhất là 40,43% [6]

Theo Vũ Văn Vũ và CS, nghiên cứu trên 1.151 trường hợp UTP tạiThành Phố Hồ Chí Minh, UTBMT chiếm tỷ lệ rất cao, tới 48,45% [7]

Theo Phạm Nguyên Cường (2015), trong tổng số 258 trường hợp UTP

có 67,1% là typ UTBMT, typ ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 11,4%, các typkhác chiếm tỷ lệ nhỏ [8]

1.4 Đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi

Hơn 70% số bệnh nhân vào viện là nam giới trên 50 tuổi, nghiện thuốc

lá, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác địnhUTP trung bình 4- 6 tháng [9], [10]

Chỉ khoảng 5-15% bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứnglâm sàng, thường là tình cờ khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hay đi khám vì mộtbệnh khác [12]

Nhiều tác giả chia triệu chứng lâm sàng thành ba nhóm chính: triệuchứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hội chứng cận ung thư [14],[15], [16]

1.4.1 Triệu chứng hô hấp

Ho: là triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị UTP, chiếm 75% [11], thường kết hợp với khạc đờm, khoảng 15% bệnh nhân ung thư týpphế quản –phế nang có khạc nhiều đờm, ho kéo dài, thay đổi tính chất, tuy

45-nhiên ho là triệu chứng không đặc hiệu [17]

Theo Bùi Xuân Tám (1999) ho gặp 80-87% [18], Ngô Quý Châu(2002) gặp 68,23% [19] Lúc đầu ho khan sau có khạc đờm, bệnh nhânthường cho là viêm họng hoặc viêm phế quản và tự điều trị kháng sinhnhưng không đỡ [20]

Đau ngực: khoảng 25-50% số bệnh nhân UTP có đau ngực, thường đau ởnửa lồng ngực có khối u khu trú [19] Những trường hợp u xâm lấn thànhngực, xương sườn, trung thất thường đau trầm trọng, dai dẳng

Khó thở: Gặp khoảng 30%, có thể do tắc nghẽn cơ học, do tràn dịchmàng phổi, tràn dịch màng tim Đôi khi khó thở do các bệnh phổi mạn tínhkhác đi kèm [16]

Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi, áp xe phổi cóthể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chèn ép

Gầy sút cân: gặp 8-68% các bệnh nhân bị UTP, là triệu chứng của giaiđoạn muộn khi đã có di căn [19]

1.4.2 Triệu chứng lan rộng và di căn

Khoảng 70% các trường hợp UTP biểu hiện triệu chứng phản ánh tìnhtrạng lan rộng và di căn trong hoặc ngoài lồng ngực [20] Tràn dịch màngphổi, màng tim: do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp

Di căn xa: các cơ quan hay gặp là gan, não, xương, tuyến thượng thận

- Di căn gan: chiếm từ 1,9-39% [14], biểu hiện mệt mỏi, sút cân nhanh,siêu âm và chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị chẩn đoán

- Di căn não: gặp 7,4-29% [15], biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, liệtkhu trú, tri giác chậm chạp, thay đổi tính cách

- Di căn xương: có thể gặp ở bất kỳ xương nào, tuy nhiên hay gặp tổn

thương ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn, biểu hiện đau nhức dữdội, Mathew M.J thấy 29,4% có di căn xương

- Xâm lấn và di căn vào hạch thượng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựaphế quản phân thùy có tỷ lệ từ 4,9-70%

- Di căn thận- thượng thận: gặp khoảng 14-18%, phát hiện bằng chụp cắtlớp vi tính hoặc siêu âm ổ bụng

1.5 Phân loại mô bệnh học UTP theo WHO 2014

Bảng phân loại mới nhất là 2014 Cơ sở ra đời là nhằm đáp ứng các tiến

bộ nhanh chóng trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị UTP nói chung và UTBMTphổi nói riêng, đặc biệt là điều trị đích Chi tiết bảng phân loại trình bày trongbảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2014 [82]

UTBM tế bào vảy

- Tổn thương tiền xâm lấn:

+ Quá sản dạng u tuyến không điển hình + UTBMT tại chỗ

- UTBMT xâm lấn: Lepidic, chùm nang, nhú,

vi nhú, đặc, UT tuyến nhầy xâm nhập

- UTBM tế bào nhỏ

UTBM tế bào nhỏ tổ hợp

- UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết

Hỗn hợp tế bào lớn thần kinh nội tiết

- U carcinoid

- UTBM tế bào lớn

1.6.Vai trò của con đường tín hiệu EGFR trong cơ chế bệnh và điều trị UTBMT phổi.

EGFR là một nhóm protein có chức năng thụ thể màng tế ở các tế bào cónguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh, được phát hiện lần đầu tiên bởiCarpenter và cộng sự năm 1978 [33], bao gồm 4 thành viên: EGFR(HER1/ErbB1), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4) Cácprotein này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinhtrưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [34]

Hoạt động của EGFR kích thích nhiều con đường tín hiệu nội bào phứctạp, hai con đường tín hiệu chính được kích hoạt bởi EGFR làRAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT [35], [36] Ngay sau khi được hoạt hóa,vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, gây kích hoạt sự tăng sinhmạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chương trình, kích thích phânbào, và các con đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã [34], [37]

Trong tế bào bình thường, sự hoạt hóa EGFR cần thiết cho nhiều chứcnăng quan trọng của tế bào như quá trình tăng sinh và biệt hóa Tuy nhiên, sựhoạt hóa EGFR quá mức có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thường cũng như sựchuyển dạng ác tính của tế bào Có nhiều cơ chế dẫn đến sự hoạt động bấtthường của EGFR như sự biểu hiện quá mức của thụ thể, sự khuếch đại củagen EGFR hoặc đột biến gen EGFR [38] Do giữ vị trí khởi nguồn của conđường tín hiệu tyrosine kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô nênEGFR đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của một số bệnh ung thưbiểu mô của người, trong đó có UTBMT phổi Ngoài ra, cũng do vị trí quantrọng này nên EGFR còn trở thành đích nhắm tiềm năng cho các thế hệ thuốcmới điều trị ung thư

Hình 1.5 Cơ chế hoạt hoá EGFR [81]

1.7 Điều trị

Chỉ định điều trị UTP phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp

và toàn trạng của bệnh nhân Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia

Xạ trị: Là biện pháp sử dụng tia phóng xạ để phá hủy các tế bào ung thưcòn sót lại sau phẫu thuật hay là biện pháp để điều trị các ung thư đã quá trễ

mà phẫu thuật không thể tiến hành Tuy nhiên, xạ trị không thể điều trị triệt đểhoàn toàn ung thư vì ung thư bị tái phát do xuất hiện những tế bào ung thư

kháng lại xạ trị, cũng như đa số các trường hợp có chỉ định xạ trị là trên cácbệnh nhân ung thư trong giai đoạn trễ Lý do xạ trị không thể điều trị triệt đểung thư là vì khi áp dụng xạ trị thì cả mô lành tính lẫn mô ung thư đều bị tácđộng của xạ trị, do vậy không thể xạ trị với liều tối đa và chính điều này đãtrở thành yếu tố giúp tế bào ung thư kháng được xạ trị và thậm chí còn có thểlàm cho tế bào lành bị ung thư hóa Hiện nay cũng có một số tiến bộ trong xạtrị là sử dụng chẩn đoán hình ảnh độ nhạy cao để vừa phát hiện vị trí khối u,vừa điều khiển tia xạ đến trúng đích để phá hủy khối u ung thư.

Hóa trị: Là biện pháp sử dụng các chất hóa học để giết chết tế bào ungthư qua ngăn cản sự nhân đôi của tế bào, hay qua các cơ chế khác với kết quảcuối cùng là tế bào ung thư sẽ không tăng trưởng được nữa Hóa chất điều trịung thư được sử dụng phối hợp với xạ trị, hay phối hợp với phẫu thuật, hoặcvới cả phẫu thuật và xạ trị, hay chỉ sử dụng một mình khi ung thư không thểphẫu thuật hay kháng xạ trị Thế nhưng hóa chất không thể điều trị được triệt

để ung thư vì đây là con dao hai lưỡi, giết chết tế bào ung thư thì cũng giếtchết tế bào không ung thư, do vậy mà người đang điều trị hóa chất sẽ phảichịu hậu quả phụ trên nhiều cơ quan, đặc biệt các cơ quan tạo máu, da, tóc Vìthế, trị liệu hóa chất luôn bị tái phát kháng trị

Trong một vài năm trở lại đây các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinasecủa thụ thể EGFR (như erlotinib, gefitinib) đã được áp dụng điều trịUTPKTBN và mang lại hiệu quả khích lệ Bệnh nhân có tiến triển tốt: kíchthước các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, ít tác dụng phụhơn so với điều trị bằng hóa chất hoặc tia xạ Tuy nhiên mức độ đáp ứng củacơ thể người bệnh với thuốc phụ thuộc vào tình trạng có hay không có độtbiến trên gen EGFR, gen KRAS và một số biến đổi di truyền khác như phứchợp chuyển đoạn ALK Chính vì vậy bệnh nhân phải được làm xét nghiệmxác định tình trạng các gen này trước khi áp dụng LPĐTTĐ [39], [40], [41]

1.8 Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTP

1.8.1 Vai trò chụp CLVT trong chẩn đoán UTP

Qua hình ảnh chụp CLVT có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc,

sự phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất,

di căn xa và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70-90%, độđặc hiệu 60-90% [14], [26]

Theo một số tác giả [27], [14], [25] đặc điểm tổn thương UTP trên hìnhảnh CLVT ngực là:

- Bờ khối U: thường gặp bờ không đều, tua gai gặp 65%, tổn thươngdạng này có thể do xơ hóa nhu mô phổi quanh u hoặc thâm nhiễm trực tiếpcủa khối u vào nhu mô liền kề hoặc do các tế bào u lan vào hệ bạch mạch khuvực [28]

- Hình ảnh hang: gặp khoảng 10%, có thể gặp trên khối u với bất kỳ kíchthước nào nhưng thường gặp ở những khối u có đường kính > 3cm, hay gặp ởUTBM vảy Một nghiên cứu trên 600 bệnh nhân, hang hóa gặp 22% của 263UTBMV, 6% của 97 UTBMTBL, 2% của 126 UTBMT, 1% của 114UTBMTBN [24]

- Đuôi màng phổi: là những đường mờ đi từ ngoại vi của khối u đếnmàng phổi lá tạng Đuôi màng phổi được ghi nhận trên hình ảnh CLVT lớpmỏng từ 60%-80% những trường hợp UTP ngoại vi và thường hay gặp týpUTBMT Tuy nhiên, dấu hiệu đuôi màng phổi cũng có thể gặp trong trườnghợp ung thư di căn đến phổi, u hạt, do vậy dấu hiệu này ít có giá trị trong việcphân biệt tổn thương lành tính hay ác tính [27]

Hình 1.6 U phổi bờ tua gai không đều, dấu hiệu đuôi màng phổi [77]

- Tỷ trọng khối u: thường tăng > 15 HU trước và sau khi tiêm thuốc cảnquang tĩnh mạch với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 58 – 73% [29]

- Tổn thương trung thất: do sự di căn hoặc xâm lấn trực tiếp của khối uvào trung thất Trong một nghiên cứu 345 bệnh nhân UTPQ thấy u xâm lấntrung thất và hoặc hạch to trung thất ở 62% UTBMTBN, 32% UTBMTBL,36% UTBMT, 26% UTBMV [20]

Hình 1.7 Hạch di căn trong ung thư phổi [74]

M: Khối u nguyên phát, A, S, P: Hạch di căn trung thất

- Bất thường bạch huyết: ung thư phổi có thể lan tràn theo đường bạchhuyết, trong những trường hợp như vậy thường kết hợp với hạch lớn thứ phát

ở rốn phổi và tràn dịch màng phổi Hình ảnh điển hình của ung thư phổi lan

tràn theo đường bạch huyết trên CLVT là dấu hiệu dày lan toả các vách liêntiểu thuỳ, dày rãnh liên thuỳ và dày tổ chức liên kết quanh phế quản- mạchmáu Di căn hạch trung thất hay rốn phổi thường được đánh giá trên CLVTdựa theo đường kính ngắn của hạch, thông thường người ta lấy mốc 10mm đểphân biệt giữa hạch lành tính và hạch có khả năng ác tính.

-Bất thường màng phổi: tràn dịch màng phổi khá thường gặp trong ungthư phổi, đây có thể là hậu quả trực tiếp của di căn màng phổi song cũng cóthể là hậu quả của các nguyên nhân khác như do chèn ép bạch mạch ở rốnphổi gây tăng áp lực thuỷ tĩnh phía ngoại vi, thứ phát sau viêm phổi tắcnghẽn… Tràn dịch màng phổi được coi là ác tính khi trong dịch màng phổi có

tế bào ung thư Nhìn chung, CLVT khá nhạy trong chẩn đoán tràn dịch màngphổi, khi có tràn dịch màng phổi kết hợp với sự có mặt của các nốt màng phổihoặc dày màng phổi thì thường là tràn dịch ác tính, song không có mặt cácdấu hiệu trên cũng không loại trừ được việc tế bào ung thư có mặt trong dịchmàng phổi

- Tổn thương thành ngực: biểu hiện phá hủy xương sườn hoặc khối ởthành ngực, trên hình ảnh CLVT ngực chỉ phát hiện được 20-40% Nhữngbiểu hiện khác như góc tù giữa khối u và thành ngực, diện tiếp xúc giữa khối

u và thành ngực > 3cm và dầy màng phổi cục bộ được chỉ ra là không đángtin cậy [30]

Hình 1.8 Ung thư phổi xâm lấn trung thất, tràn dịch màng phổi

và hình ung thư phổi di căn màng phổi [74]

1.8.2 Phân loại giai đoạn ung thư phổi trên cắt lớp vi tính

Hiện nay người ta chủ yếu sử dụng bảng phân loại TNM để phân loạigiai đoạn ung thư phổi Trong phân loại ung thư phổi theo TNM, CLVT lồngngực có vai trò chủ yếu trong phân loại giai đoạn T và định hướng phân loạigiai đoạn N Trong một số trường hợp khi bệnh nhân đã có di căn ở gan hoặcthượng thận, CLVT lồng ngực cũng có giá trị trong phân loại giai đoạn M

1.8.2.1 Giai đoạn theo AJCC 7

Giai đoạn T được định nghĩa dựa trên kích thước và mức độ lan rộng củakhối u nguyên phát Một số thay đổi xếp loại T trong phiên bản TNM 7 sovới phiên bản TNM 6:

Trong phiên bản TNM 7, giai đoạn T được phân chia rất kỹ thành cácdưới nhóm nhỏ với cut-off khác nhau: 2cm, 3cm, 5cm và 7cm Theo đó giaiđoạn T1 của TNM 6 được chia thành T1a (≤2cm đến ≤3cm), T2 được chiathành T2a (>3cm đến ≤5cm) và T2b (>5cm đến ≤7cm)

Khối u kích thước >7cm được xếp tăng bậc từ T2 thành T3

Bệnh nhân có di căn màng phổi được xếp tăng bậc từ T4 thành M1a, nốt

vệ tinh cùng thuỳ được giảm bậc từ T4 xuống T3 Nốt vệ tinh khác thuỳ cùngbên được giảm bậc từ M1 thành T4

Hình 1.9 Phân chia giai đoạn T trong TNM 7 [79]

A Nốt mờ bờ tua gai 1,1cm xếp giai đoạn T1a B Nốt mờ bờ tua gai 2,2cm xếp giai đoạn T1b C Khối mờ 4,2cm xếp giai đoạn T2a (có xâm lấn màng phổi lá tạng trên giải phẫu bệnh) D Khối 4,5cm xếp giai đoạn T2a, có xẹp phổi ngoại vi E Khối 5,6cm xếp giai đoạn T2b F Khối 7,3cm xếp giai đoạn T3.

Hình 1.10 Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim được xếp loại

M1a, tăng bậc từ T4 [79]

Hình 1.11 Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được xếp loại

T4, giảm bậc từ M1 (A Thùy trên, B Thùy dưới) [79]

1.8.2.2 Giai đoạn N theo AJCC 7

Giai đoạn N thể hiện tình trạng di căn hạch của khối u, đây là một yếu tốquan trọng trong phân loại giai đoạn ung thư phổi cũng như đánh giá chỉ địnhphẫu thuật Về mặt phân loại giai đoạn N, TNM 7 không có khác biệt so vớiTNM 6

1.8.3 Vai trò CLVT theo dõi sau điều trị UTP theo tiêu chuẩn RECIST 1.1

1.8.3.1 Lịch sử các phương pháp theo dõi sau điều trị các khối u đặc

Đánh giá sự thay đổi khối u ở bệnh nhân ung thư là một tiêu chí quantrọng trong việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị ung thư Cảhai tiêu chí về kích thước khối u và sự tiến triển của bệnh là những tiêu chíquan trọng của các thử nghiệm lâm sàng

Vậy thì cần có một cách tiếp cận tiêu chuẩn để do lường một khối u vàcách kết luận đáp ứng

Năm 1981: WHO lần đầu tiên đề cập tới phương pháp đánh giá sự đápứng của khối u dựa trên tổng kích thước theo 2 đường kính lớn nhất của cáckhối u trước và sau điều trị Trong hơn 2 thập kỷ, tiêu chuẩn đo lường củaWHO được xem là phương pháp tiêu chuẩn để thực hiện đánh giá sự thay đổicủa một khối u đặc Tuy nhiên, các tiêu chí này khá phức tạp Đo tất cả cáctổn thương có thể nhìn thấy theo hai đường kính là khá mất thời gian và cónguy cơ bị sai sót Năm 1994, một nhóm làm việc quốc tế lớn được thành lập

để xem xét tìm ra một phương pháp đo lường đơn giản hơn nhưng vẫn đảmbảo tính chính xác khi đánh giá Sau nhiều năm thảo luận chuyên sâu và phântích 14 thử nghiệm lâm sàng lớn, trong đó bao gồm hơn 4500 bệnh nhân, cácnhóm làm việc đã kết luận rằng các phép đo khối u theo 1 đường kính lớnnhất cho kết quả đánh giá tương đương với phép đo sử dụng tiêu chuẩn haiđường kính và cuối cùng đưa ra hướng dẫn mới đơn giản hơn, cách đo theotiêu chuẩn RECIST

Recist (Reponse Evaluation Criteria In Solid Tumors): đánh giá sự đápứng của bệnh lý khối u trước và sau điều trị dựa trên sự thay đổi kích thướccác khối u của bệnh nhân trên phim chụp

Recist 1.0 (được đưa ra vào năm 2000): sử dụng 1 đường kính dài nhấtcho mỗi khối u, đo tối đa 10 u trong cơ thể, mỗi tạng tối đa 5, được nhiều việnnghiên cứu ung thư Châu Âu, Canada, Mỹ chấp nhận rộng rãi

Tuy nhiên có một số vấn đề và câu hỏi phát sinh cần có câu trả lời rõràng hơn nữa đối với RECIST 1.0 như với những bệnh nhân có ít hơn 10 tổnthương đánh giá được liệu có thể áp dụng mà không ảnh hưởng đến kết quảtổng thể hay trong bản 1.0 chưa đề cập đến các hạch bạch huyết

Chính vì vậy đến năm 2009 được chuẩn hoá 1 lần nữa đưa ra RECIST1.1 đưa Guiline mô tả cách đo các khối u đặc, các hạch bạch huyết ở bệnh

nhân Thống nhất cách kết luận sự đáp ứng của u sau điều trị.Về phân loại tổnthương, cách đo chi tiết và cách kết luận đáp ứng chúng tôi xin được trình bày

Chụp CHT

CHT đã và đang đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các tổnthương lồng ngực như tim, phổi, khoang màng phổi và thành ngực Ưuđiểm của phương pháp này là tương phản cao trong đánh giá tổn thương

mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu không ảnh hưởngcủa bức xạ ion hóa

Chụp CHT là phương pháp có độ nhạy cao trong đánh giá tổn thươngthành ngực nguyên phát, nhiễm trùng và xâm lấn

- Đánh giá xâm lấn và đè đẩy mạch máu

- Đánh giá tổn thương màng phổi: Hiệu quả của phương pháp chụpMRI được đánh giá nổi trội hơn so với chụp CLVT trong thăm khám cácbệnh màng phổi

- Đánh giá tổn thương cạnh cột sống

- Đánh giá các tổn thương ở trung thất và rốn phổi: CHT giúp cho việcxác định hình ảnh hạch dưới ngã ba khí quản được dễ dàng

- Tuy nhiên CHT còn nhiều hạn chế trong việc đánh giá tổn thương nhu môphổi do độ phân giải không gian kém, nhiễu ảnh do chuyển động sinh lý củanhu mổ phổi, độ nhạy tín hiệu giữa thành phế nang và phế nang thấp

Chụp CLVT

Chụp CLVT hiện nay được khuyến cáo là phương pháp chẩn đoánhình ảnh tốt nhất để đo lường tổn thương và xác định sự thay đổi kíchthước tổn thương theo tiêu chuẩn RECIST 1.1

Đặc biệt là chụp CLVT đa dãy mặc dù về cơ bản bóng phát tia X, đầuthu nhận và công nghệ tạo ảnh kỹ thuật số tương tự như máy đơn dãy Cấutạo khác biệt của máy đa dãy là bóng sẽ có nhiều khe phát tia và phía đốidiện sẽ có nhiều đầu thu nhận sắp xếp theo chiều dọc của khung máy.Tốcđộ quay của bóng ở máy đa dãy cũng được đẩy lên rất cao (từ 0,6s–0,27s/vòng quay) tùy thế hệ máy Kỹ thuật chụp xoắn tốc độ nhanh hơn, bềdày lớp cắt, quãng cách giữa các lớp cắt mỏng hơn đó là những ưu thếtuyệt đối của máy đa dãy Sử dụng máy đa dãy sẽ hạn chế được các xảoảnh khi thăm khám các cơ quan không tĩnh trong cơ thể (tim, phổi, dòngchảy mạch máu ) và việc lắp ghép các lớp cắt mỏng hơn sẽ tạo ra đượchình ảnh liên tục của các cơ quan cần thăm khám mà không có sự chồnglắp ảnh Kết hợp kỹ thuật tái tạo chồng lấp, MSCT có thể tạo ra các hìnhảnh ở nhiều bình diện khác nhau (MPR) với độ phân giải không kém nhiều

so với ảnh có được từ các lát cắt cơ bản Điều này giúp cho việc quan sátđược các tổn thương một cách liên tục ở các bình diện khác nhau và có thể

đo đạc chính xác kích thước của chúng để đánh giá sự thay đổi cũng nhưtrong việc phát hiện sự xuất hiện các tổn thương mới

1.9 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam.

Trên thế giới:

Radzikowska E và cs (2002)[43]: nghiên cứu ung thư phổi phụ nữ trêncác khía cạnh tuổi, tiền sử hút thuốc lá, mô học, toàn trạng, giai đoạn, điềutrị ban đầu và theo dõi sống thêm trên một số lượng lớn 20.561 bệnh nhân.Các kết quả thu được rất đáng lưu ý: nữ có độ tuổi mắc trẻ hơn nam (60,02

so với 62,18), nhóm <50 tuổi gặp nữ nhiều hơn nam (23,3% so với 12%).Nhóm phụ nữ bị ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào nhỏ trẻ hơnnhóm phụ nữ bị ung thư biểu mô vảy (58,2 so với 61).Phân tích đa biếncho thấy các yếu tố như toàn trạng xấu, giai đoạn tiến triển, tuổi >50 tại lúcchẩn đoán và giới nam là những yếu tố tiên lượng xấu độc lập Nghiên cứunày cũng đưa ra kết luận rằng ung thư phổi ở nam gấp 6 lần nữ, hay gặp típung thư biểu mô tuyến, tế bào nhỏ ở nữ, tiên lượng ung thư phổi nữ tốt hơnnam

Năm 2005 David Yankelevitz (Mỹ) đã nghiên cứu mối tương quangiữa kích thước u và giai đoạn của UTP.Kết quả cho thấy mối tương quan

là rất lỏng lẻo Nhiều trường hợp mặc dù khối u ở phổi còn rất nhỏ (ĐK <2cm) không thấy hạch lớn rốn phổi, trung thất song đã di căn lên não.Ngược lại có trường hợp u > 5cm song không hề có hạch trung thất vàkhông có di căn xa hoặc có những trường hợp chưa có hình ảnh u trên CTlồng ngực song tác giả đã phát hiện thấy u di căn xa lên não[44]

Nghiên cứu tiến cứu dịch tể học phân tử đánh giá tình trạng đột biếnEGFR ở bệnh nhân châu Á mắc ung thư phổi không tế bào nhỏ dạngUTBMT giai đoạn tiến triển (Pioneer) năm 2014 cho thấy trong số 1482bệnh nhân từ bảy quốc gia châu Á,43,4% là nữ, tuổi trung bình là 60 tuổi(từ 17 đến 94), và 52,5% chưa từng hút thuốc lá, tình trạng đột biến gen

51,4% dương tính; 48,6% âm tính Tần suất đột biến là 61,1 % ở nữ giới,44,0% ở nam giới; nhóm bệnh nhân ở Ấn Độ có tần suất thấp nhất (22,2%[16/72]); nhóm bệnh nhân ở Việt Nam có tần suất cao nhất (64,2%[77/120]).

Tại Việt Nam

Lê Thượng Vũ và cs (2013)[47]: Kết quả điều trịung thư phổi không tếbào nhỏ giai đoạn tiến xa bằng erlotinib (Tarceva) tại khoa phổi bệnh việnChợ Rẫy Kết quả: Tỷ lệ đáp ứng cao, thời gian sống thêm không tiến triểnbệnh kéo dài trên cả hai nhóm bệnh nhân bước hai/ba và bước một Ngoàicác BN có giải phẫu bệnh carcinôm tuyến, các BN tế bào gai vẫn có đápứng với điều trị

Nguyễn Minh Hà và cs (2014) [48]: Erlotinib bước một trên bệnhnhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn có đột biến gen EGFR.Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng của quần thể nghiên cứu là 62,8% Trung vịPFS và OS của quần thể lần lượt là 10,6 và 15,8 tháng Kết luận: Erlotinibđường uống là một liệu pháp an toàn, có tỷ lệ đáp ứng cao và giúp kéo dàithời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giaiđoạn muộn có đột biến gen EGFR

Cung Văn Công (2016)[49]: Nhận xét một số đặc điểm hình ảnh cắtlớp vi tính và mô bệnh học của ung thư phổi ở các bệnh nhân điều trị tạiBệnh viện Phổi Trung ương Kết quả cho thấy: đa số bệnh nhân thuộc lứatuổi trung niên và người cao tuổi (75,3%), tỉ lệ nam/nữ là 3,4/1; u phổi cókích thước trung bình 5,20 ± 2,34 cm, hầu hết bệnh nhân có kích thướckhối u ≤ 7 cm (64,7%) Typ mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến(70,7%), tiếp đến là ung thư biểu mô tế bào vảy (16,6%), ung thư tế bàolớn (5,1%); ung thư biểu mô tế bào nhỏ chiếm tỉ lệ thấp (2,5%) Đặc điểm

hạch thường gặp nhất là hạch tăng kích thước đơn thuần (64,7%), tiếp theo

là hạch hoại tử trung tâm (29,4%), chỉ có 1 trường hợp (5,9%) hạch cóthâm nhiễm xung quanh

1.10 Phác đồ điều trị đích (thuốc ức chế Tyrosin kinase) đang sử dụng tại khoa Ung bướu xạ trị bệnh viện Hữu Nghị:

Sử dụng một trong hai thuốc sau đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tínhkhông dung nạp được:

- Tarceva 150mg (Erlotinib- Hofmann La Roche) uống 1 v/ngày

- Iressa 250mg (Gefitinib- AstraZeneca) 1 v/ngày

- Xử lý tác dụng phụ, tiêu chuẩn giảm liều và dừng thuốc: theo hướngdẫn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 48 bệnh nhân được chẩn đoán UTBMT trên giải phẫu bệnh tại bệnhviện Hữu Nghị từ 01/2013 đến 08/2016 sau đó chúng tôi chia làm 2 nhómbệnh nhân để nghiên cứu

Nhóm 1: gồm tất cả 48 bệnh nhân có chụp CLVT 64 dãy, có kết quả giảiphẫu bệnh là UTBMT phổi

Nhóm 2: gồm 26 bệnh nhân trong tổng số 48 bệnh nhân có kết quả giảiphẫu bệnh là UTBMT phổi, có làm xét nghiệm đột biến gen EGFR và kết quảxét nghiệm đột đột biến gen EGFR dương tính, có điều trị đích tại khoa Ungbướu-xạ trị bệnh viện Hữu Nghị, có chụp CLVT 64 dãy sau 3 tháng và sau 6tháng điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

• Với bệnh nhân nhóm 1: bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTBMT dựavào những tiêu chuẩn sau đây:

- Chụp CLVT 64 dãy có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch phát hiện có u phổi

- Kết quả mô bệnh học khẳng định là UTBMT

Trong đó, lấy kết quả mô bệnh học làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánUTBMT

• Với nhóm bệnh nhân 2: Ngoài những tiêu chuẩn của nhóm bệnh nhân 1,nhóm bệnh nhân 2 có thêm các tiêu chuẩn:

- Có làm xét nghiệm đột biến gen EGFR và kết quả xét nghiệm là dươngtính

- Bệnh nhân đã được điều trị đích theo phác đồ điều trị UTBMT tại khoa Ungbướu xạ trị Bệnh viện Hữu Nghị (ở mục 1.10)

- Bệnh nhân được chụp CLVT trước điều trị, sau điều trị 3 tháng, sau điều trị 6tháng.

- Có hồ sơ đầy đủ thông tin đối với các bệnh nhân, không bỏ điều trị với lý dongoài chuyên môn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không chọn vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có một trongnhững đặc điểm sau đây:

- Ung thư từ nơi khác di căn đến phổi

- Không thực hiện một trong hai kỹ thuật: chụp CLVT, xét nghiệm môbệnh học

- Kết quả giải phẫu bệnh không phải là UTBMT

- Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm gen EGFR âm tính, bệnh nhân khôngđiều trị đích, bệnh nhân không chụp phim theo dõi sau 3 tháng và 6 tháng (vớinhóm bệnh nhân 2)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu Nghị.

- Thời gian nghiên cứu:từ 1/10/2015 – 9/2016.

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu.

- Chọn mẫu nghiên cứu: là chọn mẫu thuận tiện.

2.3 QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU

Với các bệnh nhân tiến cứu:

- Bệnh nhân đến khám lâm sàng và Xquang quy ước nghi ngờ u phổi.

- Chỉ định chụp CLVT

- Sinh thiết u phổi làm giải phẫu bệnh.

- Xét nghiệm đột biến gen EGFR

Với các bệnh nhân hồi cứu

- Thu thập hồ sơ thông tin bệnh án, các kết quả giải phẫu bệnh, kết quảxét nghiệm đột biến gen EGFR

- Đọc phim CLVT 64 dãy được lưu lại trên hệ thống infinite của bệnhviện cùng với thầy hướng dẫn các phim ở thời điểm trước điều trị, sau 3 thángđiều trị, sau 6 tháng điều trị

2.4 NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy CLVT Lightspeed VCT 64 của hãng GE

- Các thiết bị đọc kết quả, in, lưu phim và kết quả

- Máy bơm tiêm điện Nemoto 2 nòng

- Thuốc cản quang iod tiêm tĩnh mạch Omipaque 300 mg I/ml

- Dụng cụ, thuốc chống sốc và dịứng: Adrenalin, Depersolon 30mg

2.4.2 Kỹ thuật chụp CLVT toàn thân:

- Nằm ngửa, hai tay để thoải mái lên phía trên đầu.

- Chuẩn bị thuốc, cài đặt bơm tiêm, thiết lập đường tiêm tĩnh mạch

- Hướng dẫn bệnh nhân hợp tác qua Mic

- Chụp sau tiêm thì động mạch (25s) các lớp cắt có độ dày 1,25mm

- Chụp thì tĩnh mạch cửa (60s) các lớp cắt có độ dày 2,5mm

- Hướng dẫn bệnh nhân qua mic đặt tay xuống xuôi theo thân mình

- Chụp tầng đầu mặt cổ

- Chụp thì muộn lấy toàn bộ gan (120-150s) nếu phát hiện tổn thương gan trêncác thì chụp trước đó

- Tái tạo dựng ảnh MPA, MIP

• Lưu giữ kết quả: Tất cả các dữ liệu trên (cả phần dữ liệu thô và dữ liệu tái tạo)được copy sang ổ cứng dung lượng lớn trên nền phần mềm Efilm

2.4.3 Các biến số nghiên cứu

2.4.3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu:

- Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu

- Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu

- Tiền sử hút thuốc nhóm nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng: ho, đau ngực, khó thở.

2.4.3.2 U nguyên phát, vị trí, kích thước:

• U nguyên phát:

- Nếu chỉ có 1 u đơn độc, khối u đó được coi là u nguyên phát

- Nếu có nhiều u, khối u có kích thước lớn nhất được coi là nguyên phát

• Vị trí u nguyên phát:

- Xác định u ở trung tâm hay ngoại vi: u ở trung tâm khi nằm ở 1/3 trong vềphía rốn phổi, tương ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phânthuỳ

- Xác định vị trí u nguyên phát theo 5 thuỳ phổi gồm: thuỳ trên phải, thuỳ giữaphải, thuỳ dưới phải, thuỳ trên trái, thuỳ dưới trái

• Kích thước u:

- Kích thước u được đo trên cửa sổ nhu mô

- Đo đường kính lớn nhất của khối u nguyên phát trên mặt phẳng axial

- Phân loại kích thước khối u theo phân loại TNM AJCC 7

2.4.3.3 Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát:

• Đường bờ

- Chia làm 2 nhóm: bờ tròn nhẵn, bờ đa thuỳ tua gai Hình bờ tua gai là hìnhcác gai nhọn, độ dài, mật độ khác nhau xuất phát từ bờ khối u lan vào nhu môphổi lành xung quanh

• Mật độ: đặc hoàn toàn, đặc không hoàn toàn, kính mờ

• Tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc cản quang:

- Tỷ trọng được đo trên ảnh axial, trước và sau tiêm cùng vị trí lát cắt, diện tích

ROI đạt tối thiểu 60% diện tích mặt cắt của khối u Trong trường hợp u dạnghang thì đo ở vị trí thành hang dày nhất.

- Đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của u

• Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát

- Xâm lấn màng phổi tạng: Khi khối u tiếp giáp sát với màng phổi tạng, làmdày màng phổi hoặc góc tiếp xúc u với màng phổi là góc tù

- Xâm lấn thành ngực: U tạo khối thành ngực hoặc xâm lấn gây huỷ xươngthành ngực