Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng của màng não nền sọ

- Lỗ gai Nằm ở cánh lớn xương bướm, phía sau ngoài so với lỗ bầu dục, chođộng mạch màng não giữa đi qua - Hố chân bướm khẩu cái Thành phần đi bên trong gồm thần kinh hàm dưới, hạch chân

ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não (UMN) là khối u thường gặp trong u nội sọ, chiếm 20%, tỷ lệ này cao hơn ở châu Á và châu Phi, lên đến 35,2% [1] U màng nãohay gặp nhất ở nữ tuổi trung niên, ít gặp ở trẻ em và thiếu niên [2]

14-UMN nền sọ là các khối 14-UMN phát triển từ màng não vùng nền sọ,chiếm 25-30% UMN nội sọ, bao gồm: UMN vùng hành khứu, trán nền, cánhxương bướm, xoang hang, trên yên, dốc nền, góc cầu tiểu não và hố sau [3],[4] Vùng nền sọ có giải phẫu rất phức tạp, với nhiều thành phần thần kinhmạch máu đi qua UMN vị trí này thường xâm lấn xương, có xu hướng pháttriển qua các lỗ tự nhiên của xương sọ, có tỷ lệ tái phát sau mổ là 45% [5],[6], [7]

Chẩn đoán UMN chủ yếu dựa vào lâm sàng, cắt lớp vi tính (CLVT) vàcộng hưởng từ (CHT)

CLVT tiêm thuốc cản quang có thể phát hiện khối u, đánh giá tính chấtngấm thuốc, ưu điểm trong phát hiện vôi hóa và đánh giá xâm lấn xương Tuynhiên CLVT hạn chế trong các tổn thương nhỏ vùng hố sau do nhiễu xương

và khó đánh giá xâm lấn của khối

CHT là phương pháp được lựa chọn hàng đầu do khắc phục được cácnhược điểm của CLVT nhờ các đặc điểm: độ phân giải cao, có thể quan sátnhiều hướng trong không gian, đánh giá liên quan giải phẫu tốt hơn CLVT [2],[8],[9],[10],[11]

Cho đến nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về UMN nhưng chỉ

có vài nghiên cứu tập trung vào nhóm UMN nền sọ Tại Việt Nam hiện

chưa có nghiên cứu đầy đủ về UMN nền sọ, vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Đ ặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng của u màng não nền sọ” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của u màng não nền sọ trên cộng hưởng từ.

2 Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với triệu chứng lâm sàng của u màng não nền sọ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu não và vùng nền sọ trên cộng hưởng từ

Để đánh giá giải phẫu não bộ trên CHT về hình thể và vị trí cơ bản dựatrên giải phẫu học thông thường Do các mô trong não bộ có mật độ protonkhác nhau, nên hình ảnh sẽ khác nhau trong mỗi chuỗi xung và trên các chuỗixung khác nhau [12] Phân tích hình ảnh chủ yếu dựa vào hai chuỗi xung cơbản vẫn là T1W và T2W

Chuỗi xung T1W để xem các cấu trúc giải phẫu, trên T1W chất xám có

màu xám, nằm ở ngoài cùng của vỏ não và ở các nhân xám trung ương; chấttrắng có màu trắng nằm trong nhu mô não xám và ở thân não Dịch não tuỷ cómàu đen đồng nhất, nằm trong hệ thống não thất và giữa các rãnh cuộn não.Chuỗi xung T1W có tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium): để chẩnđoán bệnh có thể sử dụng thuốc đối quang từ tiêm đường mạch máu với liều0,1-0,2 ml/kg Bình thường thuốc này không thể vượt qua được hàng rào máu não,nên chỉ có màng não ngấm thuốc đối quang từ, nhu mô não không ngấm thuốc.Nếu hàng rào máu não bị phá vỡ do quá trình bệnh lí thì chất này sẽ lan vào cáckhoang kẽ và làm thu ngắn thời gian thư duỗi T1W của mô đó, dẫn đến làm tăng tínhiệu trên T1W

Chuỗi xung T2W là chuỗi xung dễ phát hiện các bất thường trong nội sọ,

do các tổn thương thường có mật độ nước thay đổi nên trên T2W các tổnthương thường rất rõ Trên T2W chất xám có màu trắng; chất trắng có màuxám đen, dịch não tuỷ có màu trắng đồng nhất

Chuỗi xung T2* (Gradient echo): hình thu được cơ bản thuộc loại hìnhT2W Chuỗi xung này để phát hiện các tổn thương vôi hóa chứa canxi hoặcxuất huyết chứa sắt (sự hiện diện của hemosiderin)

Hình 1.1 Giải phẫu não trên lát cắt đứng dọc qua đường

giữa trên T1W [12]

Nền sọ được đĩnh nghĩa là vùng sàn của hộp sọ, phân chia giữa não ởphía trên với các cấu trúc hàm mặt và cổ Giải phẫu của nền sọ rất phức tạp.Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh lý nền sọ, giúpphân độ và đánh giá xâm lấn của các tổn thương u, hỗ trợ lên kế hoạch hoặctiếp cận phẫu thuật, phát hiện tái phát và theo dõi sau điều trị

Nền sọ được tạo bởi 5 xương: xương sàng, xương bướm, xương chẩm,hai xương thái dương, hai xương trán Khi nhìn từ phía trên xuống, nền sọđược phân chia tự nhiên thành 3 phần: nền sọ tầng trước, tầng giữa và tầngsau, hay còn gọi là hố trước, hố giữa và hố sau Tuy nhiên, không có ranh giớicho các vùng này khi nhìn từ dưới lên Rất nhiều các lỗ và các ống chứa cáccấu trúc mạch máu và thần kinh đi qua vùng nền sọ này

1.1.1 Nền sọ tầng trước

Nền sọ tầng trước phân chia giữa hố sọ trước ở trên với xoang cạnhmũi và ổ mắt ở phía dưới Giới hạn trước của nền sọ tầng trước là thành saucủa xoang trán Giới hạn sau là cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước Sàncủa vùng này chính là trần xoang mũi và xoang sàng Mảnh sàng của xươngsàng có rất nhiều lỗ nhỏ để thần kinh khứu giác chui từ niêm mạc mũi đếnhành khứu Thành bên của nền sọ tầng trước tạo bởi thành ổ mắt thuộc xươngtrán, có diện tích lớn nhất trong hố sọ trước [13]

Vị trí động mạch sàng trước đi vào hộp sọ là vị trí tổn thương xươnghay gặp và gây rò dịch não tủy

Nhu mô não tầng trước nền sọ:

Phần nhu mô nằm ngay trên nền sọ tầng trước là mặt dưới thùy trán.Thùy trán có rãnh khứu chia ra hồi thẳng và các hồi ổ mắt Rãnh khứu chứadải khứu có vai trò dẫn truyền cảm nhận khứu giác [14]

Hình 1.2 Giải phẫu não trên lát cắt quan sát thấy nhu mô thùy trán vùng

sát nền sọ tầng trước T1W [12].

Về cấu tạo, nhu mô não thùy trán gồm vỏ não chất xám ở phía ngoài,

chất trắng ở phía trong:

Chất trắng (white matter): trên CHT chất trắng tăng tín hiệu hơn trên

T1W, giảm tín hiệu hơn trên T2W

Chất xám (grey matter): nằm ở ngoại vi của vỏ não hoặc tập trung ở

các nhân nền Trên CHT chất xám giảm tín hiệu hơn trên T1W, tăng tín hiệuhơn trên T2W [12]

1.1.2 Nền sọ tầng giữa

Xương bướm là thành phần chủ yếu tạo nên nền sọ tầng giữa Giới hạntrước là củ yên, mỏm yên trước và bờ sau cánh nhỏ xương bướm, bờ trướctrên cánh lớn xương bướm Giới hạn sau là bờ trên của phần đá xương tháidương và lưng yên của xương bướm [15]

Phần trung tâm của hố giữa tạo bởi thân xương bướm Hố yên là phầntrung gian giữa thân xương bướm, chứa tuyến yên Phía trước hố yên là củyên, phía sau là lưng yên Dưới hố yên là xoang bướm Trần hố yên phủ bởimàng cứng gọi là lều tuyến yên, có cuống tuyến yên chui qua [16]

Các thành phần quan trọng trong nền sọ tầng giữa:

- Xoang hang:

Xoang hang bao gồm mạng lưới các tĩnh mạch nhỏ, nó đi từ đỉnh ổ mắtđến hố Meckel Xoang hang nối các tĩnh mạch mắt trên và dưới, đám rối chânbướm, tĩnh mạch Sylvien với xoang dọc trên và xoang dọc dưới

Động mạch cảnh trong đi ở trung tâm xoang hang, thần kinh VI đi phíadưới ngoài động mạch cảnh, ngoài ra còn có thần kinh III, IV và nhánh V1,V2 của thần kinh sinh ba đi ở thành ngoài xoang hang

- Lỗ tròn

Lỗ tròn nằm phía dưới khe ổ mắt trên, cho thần kinh V2 đi qua Nó nốixoang hang ở hố giữa với hố chân bướm khẩu cái

- Ống chân bướm:

Ống chân bướm nằm trên sàn của xoang bướm ở vị trí mỏm chân bướmnối với thân xương bướm, nó nối hố chân bướm khẩu cái với lỗ rách Đi trongống chân bướm có động mạch chân bướm, thần kinh chân bướm

- Lỗ gai

Nằm ở cánh lớn xương bướm, phía sau ngoài so với lỗ bầu dục, chođộng mạch màng não giữa đi qua

- Hố chân bướm khẩu cái

Thành phần đi bên trong gồm thần kinh hàm dưới, hạch chân bướmkhẩu cái, nhánh tận của động mạch hàm trong Bờ sau là mảnh chân bướm,giới hạn trong là xương khẩu cái, giới hạn trước là xoang hàm [17]

Trên CLVT và CHT, hố chân bướm khẩu cái có hình ảnh một khoang chứa

mỡ nằm giữa mảnh chân bướm và thành sau xoang hàm Nếu khoang này khôngquan sát thấy tín hiệu mỡ nghĩa là đã bị xâm lấn, tiên lượng xấu [15]

1.1.3 Nền sọ tầng sau

Giới hạn trước là mặt sau của dốc nền Dốc nền được tạo bởi sự hòanhập của nền xương bướm và nền xương chẩm Giới hạn ngoài là thành sauxương đá ở phía trên và lồi cầu chẩm ở phía dưới Giới hạn sau là xươngchũm và phần trai xương thái dương [18]

Lỗ chẩm nằm trong xương chẩm, đi bên trong có hành tủy, động mạchđốt sống, động mạch tủy trước và sau, thần kinh tủy phụ

Lỗ tĩnh mạch cảnh: nằm ở sau đường khớp đá-chẩm, chứa thần kinh IX( cùng nhánh màng nhĩ của nó) thần kinh X ( với nhánh tai) và xoang đá dưới,tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch cảnh trong phải to hơn bên trái trong 75%dân số [13]

Thân não: thân não có hình ống trụ cao 75 mm, chếch xuống dưới và

ra sau tựa vào dốc nền, tiếp nối phía trên với gian não, phía dưới với tủy sống.Thân não gồm ba phần: trung não, cầu não và hành não Trên CHT, thân não

tăng nhẹ tín hiệu trên T1W, giảm nhẹ tín hiệu trên T2W Thấy rõ thân nãonhất là trên lát cắt đứng dọc qua đường giữa, còn trên các lát cắt ngang chỉthấy từng phần của thân não

Trung não hay cuống đại não: chạy từ bán cầu đại não đến rãnh cầu

trên, ở phía trước gồm hai cuống ngăn cách nhau bởi hố liên cuống, càng lêncao hai cuống càng cách xa nhau Ở phía sau cuống có bốn chỗ lồi gọi là củnão sinh tư, gồm hai củ trên và hai củ dưới Ở giữa cuống não là cống não nốinão thất III với IV Thần kinh vận nhãn (dây III) thoát ra từ hố liên cuống,thần kinh ròng rọc (dây IV) thoát ra ngay dưới củ dưới

Hành não: tiếp theo cầu não ở ngang mức rãnh cầu dưới đến ngang mức

lỗ chẩm rồi tiếp với tủy sống Hành não thuôn nhỏ dần xuống dưới Bề mặt có

5 chỗ lồi lên mỗi bên và đối xứng nhau qua đường giữa Từ trước ra sau lầnlượt là: tháp hành, trám hành, cuống tiểu não dưới, củ chêm, củ thon Thầnkinh dưới lưỡi (XII) xuất phát từ phần trên rãnh trước trám - là rãnh giữa trámhành và tháp hành Thần kinh thiệt hầu (IX), thần kinh phế vị (X) và thần kinhphụ (XI) xuất phát từ rãnh sau trám, giữa trám hành và cuống tiểu não dưới,quan sát thấy trên lát cắt ngang qua hành tuỷ phần cao

Hình 1.3: Lát cắt ngang qua hành tủy cao [19]

Dây IX, X: đầu mũi tên chỉ; Po: hành não; 13: lỗ Luschka

Tiểu não: nằm ở phía sau thân não, tiếp nối với thân não bởi ba đôi

cuống tiểu não trên, giữa và dưới Tiểu não gồm ba phần: thùy nhộng ở giữa

và hai bán cầu tiểu não ở hai bên Trên bề mặt tiểu não có các rãnh chia bềmặt tiểu não ra thành các thùy và tiểu thùy Về cấu trúc cũng như vỏ đại não,tiểu não có chất xám ở ngoài và chất trắng ở trong Chất xám gồm vỏ tiểunão, nhân răng và nhân răng phụ Chất trắng gồm bó trám, bó Flechisg, bóGowers, các cuống tiểu não trên và giữa Tín hiệu chất trắng và chất xám củatiểu não giống tín hiệu chất trắng, chất xám của bán cầu đại não trên các chuỗixung (chất trắng có tín hiệu cao hơn hay trắng hơn chất xám trên T1W)

Hình 1.4: Vùng hố sau, lát cắt đứng dọc qua đường giữa trên chuỗi xung

T1W, T2W [12]

1: thể trai, 2: NT bên, 3: NT III, 4: NT IV, 5: bán cầu tiểu não,

6: hạnh nhân tiểu não, 7: cuống não, 8: cầu não, 9: hành não.

1.2 Chẩn đoán u màng não nền sọ

Chẩn đoán u màng não nền sọ chủ yếu dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

- Phơi nhiễm phóng xạ

Nhiều nghiên cứu cho thấy phóng xạ có liên quan đến UMN Năm

1953, Mann và cộng sự lần đầu tiên công bố phóng xạ gây UMN [22] Năm

1974, Modan và cộng sự đã phân tích ở 11.000 trẻ em được điều trị phóng xạvùng sọ do nấm da đầu, tỷ lệ UMN cao gấp bốn lần so với nhóm chứng [23].Phóng xạ gây UMN cũng được báo cáo ở những bệnh nhân điều trị phóng xạliều cao Cơ chế phóng xạ còn chưa rõ, một số tác giả cho rằng chất phóng xạgây đột biến gen trong ADN [24]

- Bệnh lý rối loạn nhiễn sắc thể

Sự phát triển của sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộ trong hiểubiết sinh bệnh học của UMN Bất thường ở vùng trung tâm cánh tay dài nhiễmsắc thể 22 hoặc thiếu một nhiễm sắc thể này gặp ở 50% số bệnh nhân UMN.Ngoài ra UMN thường kết hợp với bệnh u xơ thần kinh (Neurofibromatosis-NF2)[25], [26]

- Bệnh liên quan đến nội tiết sinh dục

Có nhiều bằng chứng về lâm sàng cho thấy sự liên quan giữa UMN với

yếu tố nội tiết sinh dục UMN thường gặp ở nữ nhiều hơn nam Ở một giai đoạnnào đó của đời sống tình dục, phụ nữ có thể dễ hình thành hay phát triển UMN.Bằng chứng là các dấu hiệu thần kinh nặng lên trong thời kỳ hoàng thể của chu

kì kinh nguyệt, và nhất là khi phụ nữ có thai, tình trạng này hay gặp ở UMN trênyên UMN có thể tăng kích thước trong thời kì có thai UMN có quan hệ với ungthư vú Sự kết hợp giữa ung thư vú và UMN có ý nghĩa củng cố giải thiết về yếu

tố nội tiết sinh dục có liên quan đến bệnh sinh UMN [27], [28]

- Các yếu tố khác

Một số báo cáo trường hợp UMN có kèm các tổn thương sọ khác như:

u tế bào thần kinh đệm (glioma), dị dạng mạch máu, áp xe não Tuy nhiên,John Fox đã đưa ra ý kiến có tính thuyết phục: UMN khá thường gặp, thườnglành tính nên có thể phát hiện ngẫu nhiên cùng với các bệnh lý khác [28]

* Độ tuổi, giới tính: U màng não hay gặp nhất ở nữ tuổi trung niên, ít gặp ở

trẻ em và thiếu niên Tỷ lệ nữ/ nam 1,5-3 [2]

* Triệu chứng lâm sàng u màng não nền sọ

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Biểu hiện gồm các triệu chứng: đau đầu liên tục tăng dần, buồn nôn vànôn đặc biệt khi thay đổi tư thế, nhìn mờ do chèn ép gây phù gai thị Trườnghợp u vùng hố sau hoặc lỗ chẩm có thể chèn ép vào não thất IV hoặc cốngnão gây ứ nước não thất và tăng áp nội sọ Theo tác giả Nguyễn Văn Tấn(nghiên cứu trên 32 bệnh nhân), UMN vùng rãnh khứu có tỉ lệ gặp hội chứngtăng áp nội sọ là 12,5% [29]

- Động kinh

Động kinh có thể ở dạng cơn động kinh toàn thể hay cục bộ Triệuchứng động kinh không đặc hiệu cho u màng não Biểu hiện của động kinhthường là co các cơ thân mình, co cơ vùng mặt, mắt đảo ngược… Dạng độngkinh toàn thể có thể kèm theo tổn thương thực thể hoặc không Ngược lại,dạng động kinh cục bộ thường gợi ý một thương tổn thực thể

- Dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Rối loạn vận động: liệt nửa người, liệt một phần cơ thể

+ Rối loạn cảm giác: liệt cảm giác hoặc dị cảm

+ Rối loạn ý thức

+ Liệt thần kinh sọ:

o Liệt dây thần kinh I: mất ngửi

o Liệt dây thần kinh II: giảm thị lực, mất thị lực, mất thị trường

o Liệt dây thần kinh III, IV, VI: rối loạn vận nhãn tương ứng

o Liệt dây V: mất cảm giác vùng mặt

o Liệt dây VII: liệt vận động vùng mặt

o Liệt dây VIII: điếc, giảm thính lực

o Liệt dây IX, X, XI, XII: nuốt nghẹn

- Biểu hiện lâm sàng và những đặc tính của UMN thay đổi theo vị trí giải phẫu

+ U cánh xương bướm: phát triển từ màng não dọc theo cánh xươngbướm ở nền sọ Tuỳ theo vị trí giải phẫu có 2 dạng:

o U phía ngoài cánh xương bướm: thường đạt đến kích thước lớn mớigây đau đầu và động kinh

o U phía trong cánh xương bướm: có thể bao bọc dây thần kinh thịgiác và động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang Các dây thần kinh III,

IV, VI và V thường bị tổn thương

+ U lều tiểu não: thường phát triển từ bờ tự do của lều tiểu não, có thểphát triển lên trên chèn ép hố thái dương hay phát triển xuống dưới gây triệuchứng của hố sau

+ U vùng khứu giác: u nằm ở tầng trước nền sọ, với tốc độ phát triểnchậm, giữa hai thuỳ trán nên chỉ khi kích thước lớn mới có triệu chứng lâmsàng Các triệu chứng thuỳ trán và hiện tượng mất khứu giác ít khi biểu hiện

lúc u còn nhỏ.

+ U vùng trên yên: UMN vùng này thường xuất phát ở hai vị trí:

o U phát triển từ màng cứng bao bọc củ yên Khi u lớn dần lên sẽ độigiao thoa thị giác từ dưới lên trên Biểu hiện lâm sàng là bán manh tháidương, teo gai thị nguyên phát hai bên

o U phát triển từ màng cứng mặt trên xương bướm, biểu hiện giảm thịlực xuất hiện muộn và nhẹ hơn

+ U dốc nền: gây chèn ép cầu não và các dây thần kinh sọ và mạch máutại khu vực này Hội chứng tăng áp lực nội sọ xuất hiện sớm do hệ thống lưuthông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn vì u chèn ép

+ Nhiều u màng não: loại này thường gặp ở bệnh u xơ thần kinh typ 2(NF2) và thường ở nhóm tuổi trẻ UMN nhiều ổ chia làm ba nhóm: nhóm kếthợp u xơ thần kinh NF2, nhóm các u màng não có kích thước nhỏ nằm liêntục nhau, nhóm u màng não tách rời nhau và kích thước lớn Mô bệnh họcUMN nhiều khối giống như loại đơn khối Đối với u màng não nhiều khối,người ta chỉ can thiệp mổ u gây triệu chứng lâm sàng, các u khác theo dõibằng hình ảnh

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

* X quang qui ước

Hình ảnh x quang qui ước của UMN là những dấu hiệu gián tiếp Một

số hình ảnh thường gặp bao gồm:

Các ổ ngấm vôi bất thường, tuyến tùng ngấm vôi, di lệch khỏi vị tríbình thường

Hình ảnh tăng sinh hoặc bào mòn xương

Mỏm yên mòm vẹt, đáy hố yên rộng

Hình dấu ấn ngón tay do tăng áp nội sọ

Trong 10% UMN có hình ảnh tăng sinh xương hoặc bào mòn xương hoặcđóng vôi bất thường Xquang qui ước có ít giá trị trong chẩn đoán UMN [20].

* Siêu âm não

Siêu âm xuyên sọ được áp dụng vào Việt Nam năm 1970, siêu âmxuyên sọ chỉ cho thấy các dấu hiệu gián tiếp như đè đẩy đường giữa và nãothất, hiện ít được sử dụng

*Chụp cắt lớp vi tính

CLVT ra đời đầu năm 1970 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong lĩnhvực chẩn đoán hình ảnh, những thay đổi lớn lao trong chẩn đoán và phẫuthuật UMN Chụp CLVT để chẩn đoán UMN thường có tiêm thuốc cản quangtĩnh mạch Trước khi tiêm thuốc cản quang, UMN đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷtrọng nhẹ so với nhu mô não, vôi hoá trong u hay gặp ở UMN nền sọ hoặc hốsau Thường lớp xương sọ ngay trên khối UMN dầy hơn bình thường Sau khitiêm thuốc cản quang, UMN tăng tỷ trọng rõ và đồng đều ranh giới rõ ràng.Phù quanh u rất hay gặp kèm theo đè đẩy nhu mô não lân cận, xẹp não thất và

đè đẩy đường giữa [30], [31], [32]

Tuy nhiên chụp CLVT cũng có hạn chế: không thấy được tổn thươngnhỏ, nhất là tổn thương vùng nền sọ và vòm sọ Phương pháp này cũng khóđánh giá các tổn thương vùng hố sau do bị nhiễu ảnh, chống chỉ định với phụ

nữ có thai và bệnh nhân có cơ địa dị ứng [32]

cao hơn, đồng thời mở ra hướng đi về điện quang can thiệp với UMN Chụpmạch máu hỗ trợ rất nhiều cho việc dự kiến kế hoạch phẫu thuật, điều quantrọng của chụp mạch là xác định mức độ tưới máu của khối u, đánh giá phân

bố mạch nuôi u, ảnh hưởng liên quan của u đến các mạch và các xoang lâncận Đối với các khối u giàu mạch nguy cơ chảy máu trong và sau mổ cao, cóthể chỉ định nút mạch trước phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ này [33]

* Xạ hình

Dùng chất đồng vị phóng xạ Te99 giúp xác định vị trí khối u, chất đồng

vị phóng xạ tập trung nhiều và đọng lại lâu ở khu vực có mạch máu tăng sinh.Tuy nhiên phương pháp này hiện không được sử dụng do độ đặc hiệu khôngcao, bệnh nhân phải phơi nhiễm với phóng xạ [34]

*Cộng hưởng từ

Đây là phương pháp hàng đầu trong chẩn đoán u não nói chung và umàng não nói riêng Với độ phân giải cao, khả năng đánh giá được tươngquan giải phẫu, độ xâm lấn vượt trội là những ưu điểm của cộng hưởng từ.Hiện nay phương pháp này là lựa chọn đầu tay cho các bệnh lý nội sọ [33],[24], [34]

1.2.3 Hình ảnh u màng não trên cộng hưởng từ

* Kỹ thuật thăm khám cộng hưởng từ

Thăm khám sọ não được thực hiện với một ăng ten ở đầu đồng thờiphát và thu tín hiệu Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa

Hướng của các lớp cắt là nằm ngang (Axial), đứng dọc (Sagital), đứngngang (Coronal) Độ dày của lớp cắt phụ thuộc vào khả năng máy và tùy vịtrí, kích thước tổn thương (lớp cắt từ lmm đến vài mm)

Các chuỗi xung thường được sử dụng là T2 Spin Echo, T1 3D trước vàsau tiêm thuốc đối quang từ Tiêm thuốc đối quang từ đánh giá mức độ ngấm

thuốc của khối u, và nhu mô não lân cận.

Các chuỗi xung bổ xung: FLAIR, T2 Echo de gradient, T2 3D CISStrong trường hợp u góc cầu nhỏ Chuỗi xung mạch máu TOF 2D, 3D để thămkhám hệ động mạch và tĩnh mạch Chuỗi xung T2* đánh giá chảy máu

*Phân tích các lớp cắt cộng hưởng từ

- Trên chuỗi xung T1W

Các vùng trống tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: không khí, xương đặc,vôi hóa, dịch, các mạch máu có dòng chảy nhanh, nhiễu ảnh do kim loại [35]

Các vùng tăng tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: mỡ, melanin, cácmạch máu có dòng chảy chậm, tụ máu giai đoạn bán cấp (Methemoglobin), dịch

có tỷ lệ protein cao, các cấu trúc bắt thuốc đối quang từ sau tiêm (xoang hang,tuyến yên, màng não, các tổn thương gây phá vỡ hàng rào máu não) [35]

- Trên chuỗi xung T2W

Các vùng trống tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: không khí, xươngđặc, vôi hóa, các mạch máu có dòng chảy nhanh, dòng chảy dịch não tủy nhanh(trong khoang màng cứng, cống sylvius), máu tụ ở giai đoạn mãn tính, nhiễu ảnh

do vật kim loại

Các vùng tăng tín hiệu tương ứng với cấu trúc sau: dịch, phù nề, máu ởgiai đoạn bán cấp hoặc mãn tính, phần lớn các bệnh lý (thiếu máu, u, thoáihóa myelin) [35]

* Hình ảnh u màng não trên cộng hưởng từ

- Khối u có ranh giới rõ, bờ thường đều, chủ yếu chèn ép, ít khi xâm lấn

- Tín hiệu u màng não trên cộng hưởng từ:

Trên T1 đồng tín hiệu chiếm khoảng 60%, hơi giảm tín hiệu khoảng40% Có thể gặp trường hợp UMN vôi hóa tăng tín hiệu trên T1

Trên T2: tín hiệu thay đổi và khá liên quan bản chất mô bệnh học u màngnão.

+ Tăng tín hiệu trên T2 gặp khoảng 50%: hay gặp trong u màng não thể

u mạch

+ Đồng tín hiệu trên T2 gặp khoảng 20% gặp trong u màng não thể

nguyên bào tạo xơ, thể chuyển tiếp.

+ UMN thể cát có thể giảm tín hiệu một phần trên T2 do cấu trúc vôi

hóa bên trong u [35]

-Trên Diffusion và ADC:

UMN có thể hạn chế khuếch tán trên Diffusion hoặc không Tác giảFilipii và Hakyemez cho rằng chỉ số ADC trong u màng não ác tính/khôngđiển hình thấp hơn so với UMN lành tính [36],[37] Theo nghiên cứu của tácgiả Yamasaki, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số ADC và tỷ

lệ ADC giữa UMN lành tính và nhóm còn lại [38]

- Thành phần nang trong u màng não

Nang trung tâm hoặc lệch tâm khối u:

Có thể vùng hoại tử hoặc tụ dịch tiết từ tế bào khối u Tín hiệu cao hơntín hiệu dịch não tủy

Nang quanh khối u: giãn khoang dưới nhện quanh khối u, tín hiệu giốngdịch não tủy

Nang trong nhu mô: liên quan phản ứng nhu mô và đè ép mạn tính liên

quan khối u màng não Tín hiệu tăng hơn so với dịch não tủy

Một số nghiên cứu cho rằng nhóm UMN bậc cao (bậc II,III) có tỷ lệ nang cao hơn so với UMN bậc thấp , nhưng nghiên cứu của tác giả Bon-Jour Lin và cộng sự lại cho rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ nang giữa hai nhóm[39], [40]

- Các ổ vôi hóa

Do vôi không tạo tín hiệu trên các chuỗi xung khảo sát nên có thể nhận diện

ở các vùng mất tín hiệu T2, có khi thay đổi trên T1 Tuy nhiên một số trường hợpvôi hóa thấy được trên chụp CLVT nhưng trên phim chụp CHT không phát hiệnđược do thành phần vôi không đồng nhất (không thay đổi tín hiệu)

Hình 1.5 UMN lớn nền sọ tầng trước [41]

A Khối u trên lát cắt axial T1 có tiêm đối quang từ

B Khối u trên lát cắt coronal T1 có tiêm đối quang từ

C Khối u trên lát cắt sagital T1 có tiêm đối quang từ

- Chảy máu trong u màng não

Chảy máu trong u màng não hiếm gặp, nhưng nếu có thì hình ảnh trênCHT đặc trưng hơn hình ảnh chụp CLVT, dễ phát hiện hơn do tín hiệu thayđổi theo thời gian chảy máu Sự khác biệt tín hiệu theo giai đoạn chảy máutùy thuộc các sản phẩm thoái hóa của hemoglobin Ở giai đoạn tối cấp (1-6giờ), đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 Ở giai đoạncấp tính (6-72 giờ) thành phần của máu là deoxyhemoblobin và nước,đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2 Ở giai đoạn bán cấp sớm (3ngày- 7 ngày) thành phần chính là methemoglobin trong tế bào, protein,tăng tín hiệu trên T1 phía ngoại vi, giảm tín hiệu trên T2 Giai đoạn báncấp muộn (01 tuần- tháng) thành phần chính là methemoglobin ngoài tếbào và hemosidin, tăng tín hiệu trên Tl, tăng trên T2 và giảm tín hiệu phía

xung quanh Giai đoạn mạn tính (tháng- năm), thành phần hemosderin,tổn thương giảm tín hiệu trên cả T1 và T2 Những ổ chảy máu cũ trong u cóthể thoái hóa thành cấu trúc nang dịch.

- Hình ảnh sau tiêm đối quang từ

Chụp CHT có tiêm đối quang từ làm tăng khả năng phát hiện u màngnão và chẩn đoán phân biệt với các u não khác Trên T1 do mô u có mật độtương phản thấp so với vỏ não nên khó phát hiện, vì u đồng tín hiệu với vỏnão Tuy nhiên khi dùng đối quang từ thì UMN tăng tín hiệu mạnh so với nhu

mô nâo Thuốc đối quang từ còn giúp phát hiện các trường hợp khối u có kíchthước nhỏ hoặc đồng tín hiệu với nhu mô não trên tất cả các chuỗi xung haycác hiệu ứng gián tiếp kín đáo, không rõ, giúp đánh giá mức độ lan rộng củachân u và dấu hiệu “đuôi màng cứng” Sử dụng thuốc đối quang từ rất quantrọng trong việc đánh giá u tái phát hay còn sót sau phẫu thuật Hầu hết umàng não đều tăng tín hiệu nhanh và mạnh sau khi tiêm thuốc đối quang từ[42], [43], 44],

- Các dấu hiệu ngoài trục thần kinh

Các dấu hiệu ngoài trục là dấu hiệu gợi ý tốt nhất để chẩn đoán u màngnão Trên phim cộng hưởng từ có các dấu hiệu sau đây:

+ Dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail)

Trên phim chụp CHT có tiêm thuốc đối quang từ, dấu hiệu “đuôi màngcứng” (dural tail) là hình ảnh dày màng cứng cạnh u màng não Dấu hiệu nàygặp ở khoảng 60% số trường hợp Nó là phản ứng không đặc hiệu của màngnão đối với u hoặc do sự xâm lấn của u vào màng cứng Đây là dấu hiệu quantrọng để xác định bản chất ngoài trục của u nhưng không phải là dấu hiệu đặctrưng cho u màng não [42] [44]

- Phù quanh u

Phù quanh u chiếm khoảng 60-90% tùy theo tác giả Theo Kazner vàcộng sự chia phù não làm ba độ: Độ I- phù tới 2cm đường kính quanh u ĐộII- phù hơn 2cm, có thể chiếm tới một bán cầu Độ III- vùng phù lớn hơn mộtbán cầu [46] Mức độ phù não không liên quan đến tuổi, giới tính, kích thước,

vị trí, độ xâm lấn cũng như sự phân phối mạch máu của u Theo một số tácgiả nguyên nhân thực sự phù quanh u không rõ, nhưng đa số cho rằng phùquanh u là do tăng khả năng thẩm thấu của mạch máu não lân cận, do sự phá

vỡ hàng rào máu não và quan trọng hơn là do chất tiết từ chính khối u [47]

Trên phim CHT đánh giá phù quanh u dễ dàng và chính xác hơn TrênT2 Spin Echo và nhất là FLAIR, tín hiệu dịch não tủy bị xóa, tín hiệu phù nề

dễ nhận diện

Hình 1.6 UMN hành khứu có nang bên trong và phù não quanh u [48]

A,B: khối u màng não trên axial T2, có viền phù não tăng tín hiệu

C,D: trên coronal T2, khối u chèn ép vào hành khứu

- Thay đổi xương

Thường thấy rõ sự thay đổi xương trên chụp CLVT, tuy nhiên chụpCHT cũng có thể đánh giá được biến đổi xương và còn thấy được các thànhphần của u nằm cạnh bản trong của xương, gây hủy xương, xâm lấn phầnmềm hộp sọ Chụp CHT có nhiều thuận lợi là nhiều mặt cắt nên đánh giá toàndiện hơn

Hình 1.7 UMN cánh xương bướm xâm lấn xương trên

hình ảnh CHT [48]

A,B,C,D: trên T1 sau tiêm thuốc khối u cánh xương bướm xâm lấn xương bướm và xoang hang bên phải

E: lát cắt sagital T1 sau tiêm qua khối u

F: lát cắt coronal T1 sau tiêm qua khối u, xâm lấn xoang hang phải.

- Liên quan với mạch máu

Trên phim CHT, các mạch máu lớn trong não có thể thấy rõ mà khôngcần tiêm thuốc đối quang nhờ kỹ thuật chụp CHT mạch máu tạo Nó giúp tạoảnh đầy đủ hệ thống mạch cảnh và sống nền, vì vậy CHT đánh giá liên quanmạch máu của u màng não tốt hơn chụp CLVT Chụp CHT có thể đánh giácác cấu trúc mạch máu trong hoặc quanh u

Có 2 xung mạch TOF 2D, 3D và thì có tiêm thuốc đối quang từ để thămkhám hệ động mạch và tĩnh mạch não, cho phép đánh giá cuống mạch nuôilớn giãn

+ Xâm lấn đè đẩy mạch: dấu hiệu xâm lấn bờ mạch không đều, hẹp,tắc.+ Xâm lấn xoang tĩnh mạch: khi có biểu hiện hẹp tắc, không có hiệnhình xoang tĩnh mạch

Trên xung T1W, T2W: bình thường các xoang tĩnh mạch hoặc mạchlớn có tín hiệu dòng chảy trống tín hiệu Nếu có huyết khối hoặc xâm lấn của

u đối với xoang tĩnh mạch hoặc mạch thì có biểu hiện đồng tín hiệu và ngấmthuốc bên trong, không còn thấy dòng chảy trổng tín hiệu

Chụp CHT đánh giá rõ liên quan giữa u màng não với các động mạch: sự

di lệch, chèn ép, xâm lấn quanh mạch máu Do vậy nếu chỉ đơn thuần chẩn đoán

sự liên quan giữa u màng não và mạch máu thì chụp CHT có thể thay thế kỹ thuậtchụp mạch do ưu điểm của phương pháp thăm khám không thâm nhập

Trong trường hợp cần có sơ đồ mạch máu, phân bố mạch nuôi u, cầnbiết huyết động của u hay cần làm thuyên tắc trước mổ thì phải tiến hànhchụp mạch

- Liên quan với thần kinh: khối u có thể chèn ép hoặc xâm lấn dây thầnkinh biểu hiện bằng ranh giới của u và dây thần kinh không rõ, dây thần kinh bịđẩy lệch hoặc không quan sát thấy

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt của u màng não

Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt:

+ U màng não vị trí góc cầu tiểu não phân biệt u bao dây thần kinh(Schwannoma): khối u bao dây thần kinh thường xu hướng phát triển theođường đi của dây thần kinh, ví dụ u dây VIII thường phát triển vào và làmrộng ống tai trong

+ UMN vùng trên yên chẩn đoán phân biệt u lớn tuyến yên(Macroadenoma): UMN vùng trên yên thường có dấu hiệu đuôi màng cứngbám vào lều tuyến yên, ranh giới thường rõ, chân rộng bám vào nền sọ Trongkhi u lớn tuyến yên thường phát triển từ hố yên lên trên, tạo hình “ngườituyết”, không thấy dấu hiệu đuôi màng cứng

+ U tế bào quanh mạch ( Hemangiopericytoma): là khối u ngoài trục,rất hiếm gặp Tín hiệu của u thường không đồng nhất, có nhiều hốc dịch dohoại tử, bờ thùy múi, sau tiêm ngấm thuốc mạnh không đều, có thể thấy thôngđộng-tĩnh mạch trong khối, tiêu xương và xâm lấn phần mềm là biểu hiện

thường gặp Nó được xếp vào u độ II-III theo WHO.

+ Phân biệt với các khối u trong trục (glioma, astrocytoma ): dựa vàocác dấu hiệu ngoài trục của UMN như: được bao quanh bởi chất xám vỏ não,khe dịch não tủy và các mạch máu vỏ não nằm xen giữa u và vỏ não, đuôimàng cứng

+ Vai trò của cộng hưởng từ tưới máu (perfusion) trong phân biệt u

màng não với u trong trục:

Theo nghiên cứu của Baha ttin Hakyemez và cộng sự năm 2006 trên 54trường hợp UMN, tác giả cho rằng cộng hưởng từ tưới máu có thể giúp phânbiệt UMN có xâm lấn nhu mô não với các u não trong trục khác Có sự khácbiệt về chỉ số rCBV giữa nhóm UMN (rCBV= 10,58±2,00) so với nhóm uthần kinh đệm và u não thứ phát (rCBV= 5,02±1,40 và 4,68±1,54)[49]

Hình 1.8: Khối UMN vùng trán đỉnh trên cộng hưởng từ

thường quy và tưới máu [49]

A,B: Khối u vùng trán đỉnh gồm thành phần đặc và nang trên xung T1 và T2

C,D: Khối u sau tiêm thuốc có phần đặc ngấm thuốc trên lát cắt axial và sagital E: Trên cộng hưởng từ tưới máu: tăng sinh mạch nhiều, chỉ số rCBV = 13,37

1.3 Lịch sử nghiên cứu

1.3.1 Các nghiên cứu của nước ngoài

Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đầu tiên vào năm 1614.Sau đó năm 1774, Louis đề cập đến một loạt các dạng nấm của màng não cóphá huỷ xương sọ Năm 1787, Matthew công bố về UMN lành tính [24]

Sau đó Bright (1831) cho rằng loại u này có nguồn gốc từ màng cứnghoặc màng nhện

Năm 1835, Cruveilhier đã phân loại UMN thành loại lành tính và ác tính.Virchow từ năm 1863 đã mô tả một loại UMN thể cát gọi là Psammoma [50].Tiếp đó Cleland (1864) một giáo sư trường đại học Glasgow nghiêncứu cấu trúc u màng não và gọi là u “nhung mao màng nhện”

Durante, nhà phẫu thuật người Italia đã mổ một trường hợp UMN kèmtạo hình xương sọ vào năm 1885 [51] Trong giai đoạn này, còn nhiều tác giảkhác như: Pecchiolo, Willim Keen, Rainey cũng góp phần quan trọng trongnghiên cứu [52]

Năm 1938, Harvey Cushing có công trình quan trọng phân tích mọikhía cạnh của u Năm 1938, Cushing nghiên cứu một công trình lớn gồm 313trường hợp Ông có đóng góp lớn mang tính bước ngoặt trong chẩn đoán, điềutrị UMN [53]

Từ khi ra đời máy chụp CLVT, đã có nhiều công trình nghiên cứu vềUMN trên nhiều khía cạnh khác nhau Jan M nghiên cứu đặc điểm lâm sàngcủa UMN theo các vị trí giải phẫu [54]

Từ năm 1974 đến năm 1980, Kazner và cộng sự đã chụp được trên 500

trường hợp UMN [46].

Năm 1981 xuất hiện máy chụp CHT, đây được coi là bước đột phá vềchẩn đoán Cũng từ đây, u màng não được chẩn đoán sớm hơn, tiên lượng tốthơn [53],[55], [56], [57],[58]

Năm 2013, L Fatahi Bandpey và cộng sự đã mô tả đặc điểm hình ảnhcủa u màng não các vị trí, trong đó UMN nền sọ chiếm 17/41 trường hợp ( 6 ởhành khứu, 6 ở xương bướm, 3 ở dốc nền, 2 ở quanh yên) [48]

Tiếp đó, nhiều tác giả đã nghiên cứu và đưa ra tỷ lệ UMN ở các vị trínền sọ: hành khứu (< 10%), vùng yên (12,8%), lỗ chẩm (<4%), cánh xươngbướm (17%) [59], [60], [61], [62]

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng (1965) đã thống kê và phân loại unão theo mô bệnh học trong 16 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh việnViệt Đức từ năm 1957-1972 gồm 408 trường hợp, là giai đoạn chưa có CLVT

và đã thấy tỉ lệ UMN là 17% [63]

Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự trong vòng hai năm1991-1993 đã mổ 28 trường hợp UMN trong tổng số 130 u não tại bệnh việnViệt Đức, tỷ lệ UMN là 21,5%

Lê Điển Nhi và cộng sự đã phẫu thuật 114 ca u não tại bệnh viện 115thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ UMN là 23,68% tổng số ca u não [64]

Năm 1993, Hoàng Đức Kiệt nhận xét bước đầu về hình ảnh CLVT unão và thấy tỉ lệ UMN chiếm 23,5% [65]

Năm 1995, Nguyễn Quốc Dũng có nhận xét: UMN xuất phát từ màngnão, tiến triển chậm u thường hình thành từ những chỗ lồi lõm của nền sọ, đặcbiệt từ cánh xương bướm, rãnh khứu giác và chiếm 19,4% trong tổng số các unão [30]

Các tác giả Trần Công Hoan, Vũ Long nghiên cứu 270 bệnh nhân phẫu

thuật u não tại bệnh viện Việt Đức trong đó có 21,9% trường hợp UMN [66].

Nguyễn Phong và cộng sự nghiên cứu 129 trường hợp UMN tại bệnhviện chợ Rẫy, công bố năm 1998 [55]

Những năm gần đây, Phạm Ngọc Hoa, Dương Đại Hà cũng nghiên cứuvấn đề này Các tác giả khác như: Thái Thị Loan, Ninh Thị Ứng, Võ Tân Sơnđều có các công trình liên quan [31],[67]

Tác giả Trần Đức Tuấn trong luận văn thạc sĩ đã nghiên cứu về hìnhảnh cộng hưởng từ của 108 bệnh nhân UMN nội sọ, có 31 UMN nền sọ chiếm28,7% [68]

Theo kết quả nghiên cứu của Trần Văn Việt công bố năm 2011 về giátrị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng não: UMN nền sọ có 16/53trường hợp UMN nội sọ, chiếm khoảng 30% [33]

Tóm lại cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trong vàngoài nước về UMN nội sọ nói chung, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủtập trung vào UMN vùng nền sọ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là UMN vùng nền sọ trêncộng hưởng từ, được phẫu thuật hoặc sinh thiết có kết quả mô bệnh học làUMN tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2015 đến 6/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân không đủ các điều kiện để đưa vào nghiên cứu ( không phẫuthuật hoặc sinh thiết, không đủ dữ kiện về hồ sơ và phim chụp)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu với phương pháp mô tả cắt ngang có so sánhvới mô bệnh học

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Bệnh nhân được chụp CHT 1.5 Tesla, sử dụng coil tiêu chuẩn 240x240 FOVProtocol chụp bao gồm các chuỗi xung:

- Axial FLAIR

- Sagital T1

- Coronal hoặc axial T2

- DWI: Axial Single shot Spin echo (TR/TE 10000/68,4ms)

B=0,1000 s/mm2 trên 3 mặt phẳng

- T1 3D sau tiêm Gadolinium

- Các chuỗi xung bổ sung: T2* , chuỗi xung mạch TOF 2D, 3D

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi: tính từ năm sinh đến khi vào viện

- Giới: nam hay nữ

2.2.3.2 Triệu chứng lâm sàng của u:

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

o Liệt dây thần kinh I: mất ngửi

o Liệt dây thần kinh II: giảm hoặc mất thị lực, thị trường

o Liệt dây thần kinh III, IV, VI: rối loạn vận nhãn tương ứng

o Liệt dây V: mất cảm giác vùng mặt

o Liệt dây VII: liệt vận động vùng mặt

o Liệt dây VIII: điếc, giảm thính lực

o Liệt dây IX,X,XI,XII: nuốt nghẹn, sặc

- Động kinh

- Rối loạn nội tiết

2.2.3.3 Đặc điểm hình ảnh:

* Dấu hiệu trực tiếp của u:

- Số lượng u: một hay nhiều u

- Vị trí u: hồi khứu, trán, cánh xương bướm, trên yên, xoang hang, hốsau, góc cầu tiểu não, dốc nền (theo phân loại của Phillipon) [4]

- Đặc điểm kích thước u: đo theo đường kính lớn nhất của khối u, phânthành 3 nhóm theo Bricolo P.Albino [69]

thời gian Chảy máu tối cấp đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, giảmtín hiệu trên T2* Chảy máu cấp đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2

và T2* Chảy máu bán cấp sớm tăng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2 vàT2* Chảy máu bán cấp muộn tăng tín hiệu trên T1W và T2W Chảy máu giaiđoạn mạn tính giảm tín hiệu trên T1, T2 và T2*

- Thành phần nang trong khối: tăng tín hiệu trên T2, giảm tín hiệu trênT1 và FLAIR

- Tính chất ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm: không ngấm thuốc, ngấmthuốc đồng nhất hay không đồng nhất

* Dấu hiệu gián tiếp của khối u:

- Tình trạng biến đổi xương: bản xương sọ cạnh khối dày lên, hoặc bịphá huỷ

- Tình trạng xâm lấn xoang tĩnh mạch, động mạch, thần kinh: khối uđược đánh giá là xâm lấn khi ranh giới không rõ với xoang tĩnh mạch, độngmạch hoặc thần kinh

- Phù não: là viền tăng tín hiệu quanh khối trên T2 hoặc FLAIR, đánh giámức độ phù não chính xác hơn trên FLAIR Có bốn mức độ theo Karnez:

o Không phù não

o Phù độ I: viền phù quanh u <2cm

o Phù độ II: viền phù quanh u từ 2cm đến một bán cầu

o Phù độ III: phù trên một bán cầu

- Đẩy lệch đường giữa: có hay không, u đẩy đường giữa di lệch các mứcđộ: <5mm, 5-10mm và >10mm

- Đè đẩy não thất: u chèn ép gây thay đổi hình dạng não thất

- Dấu hiệu đuôi màng cứng: dày màng cứng cạnh u và ngấm thuốc sau tiêm.

2.2.4 Các bước tiến hành

* Bước 1: Tập hợp hồ sơ đạt tiêu chuẩn

Thu thập toàn bộ hồ sơ có phim CHT được chẩn đoán là UMN nền sọtrên CHT và GPB, đọc phim dưới sự hướng dẫn của thầy giáo hướng dẫn vàcác bác sĩ có nhiều kinh nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnh BV Việt Đức

* Bước 2: Khai thác thông tin bệnh nhân:

Tuổi, giới, thời gian vào viện

Triệu chứng lâm sàng, tiền sử

Chẩn đoán trước mổ, phương pháp mổ và mô tả trong mổ

Kết quả giải phẫu bệnh

* Bước 3: Khai thác thông tin trên phim CHT:

Học viên đọc cùng với giáo viên hướng dẫn hoặc các bác sĩ của khoachẩn đoán hình ảnh BV Việt Đức

* Bước 4: Tổng hợp các số liệu thu được

kê khi p<0,05

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu phải được hội đồng chấm đề cương của trườngđại học Y Hà Nội thông qua

Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa nhập vào máy tính và đượcgiữ bí mật

Các số liệu trong nghiên cứu được đảm bảo là trung thực

Hồ sơ bệnh án được giữ gìn cẩn thận trong quá trình nghiên cứu, tránhthất lạc mất mát

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi nghiên cứu 57 bệnh nhân chẩn đoán là UMN vùng nền sọtrên cộng hưởng từ, được phẫu thuật hoặc sinh thiết có kết quả mô bệnh học

là UMN tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2015 đến 6/2016, thu được kết quả sau:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố UMN theo nhóm tuổi

Tuổi lớn nhất: 75

Tuổi nhỏ nhất: 24

Tuổi trung bình: 52,88 ±12,33

3.1.2 Phân bố theo giới

Nam: 19 bệnh nhân

Nữ: 38 bệnh nhân

Tỷ lệ: Nữ/nam=2

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

3.2 Các dấu hiệu trên CHT

- Tỷ lệ đa UMN thấp: hai u 3,5%; ba u 1,8%

- Vị trí hay gặp nhất: vùng cánh xương bướm: 35,1%

- Vị trí hay gặp thứ hai: vùng trên yên: 17,5%

3.2.3 Kích thước u

Bảng 3.3 Đường kính của u

3.2.5 Tín hiệu của u trước tiêm đối quang từ

Bảng 3.5 Đặc điểm tín hiệu u trước tiêm đối quang từ

Nhận xét:

- Trên T1W, u đồng hoặc giảm tín hiệu

- Trên T2W, u tăng hoặc đồng tín hiệu

- UMN thường tăng trên Diffusion, với ADC giảm

3.2.6 Vôi hóa

Bảng 3.6 Vôi hóa trong UMN

Nhận xét: Phần lớn UMN nền sọ không vôi hóa (87,7%), cao hơn có ý nghĩa

so với nhóm có vôi hóa (p<0,05)

Nhận xét: Phần lớn UMN nền sọ không có thành phần nang (91,2%), khác

biệt có ý nghĩa so với nhóm có thành phần nang trong u (p<0,05)

3.2.8 Chảy máu

Bảng 3.8 Đặc điểm chảy máu trong u

Chảy máu trong u Số bệnh nhân Tỷ lệ%

Nhận xét: Chảy máu trong UMN hiếm gặp, khác biệt có ý nghĩa so với nhóm

không chảy máu trong u (p<0,05)

3.2.9 Ngấm thuốc sau tiêm

Bảng 3.9 Đặc điểm ngấm thuốc sau tiêm của u

Nhận xét: UMN nền sọ gây phù não trong 50,9% trường hợp, trong đó chủ

yếu phù não độ I,II

3.2.11 Biến đổi xương

Bảng 3.11 Biến đổi xương lân cận u