Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ 1 5 tesla

Hai chuỗi xung cơ bản đánh giá hình thái hệ tĩnh mạch não chínhlà chuỗi xung tĩnh mạch não TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.Tuy nhiên với TOF 2D đôi khi ta không phân biệt đượ

NGUYỄN THỊ THƠ

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

nhồi máu não DO HUYếT KHốI TĩNH MạCH NãO

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn tới:

GS.TS Phạm Minh Thông thầy là tấm gương sáng về đạo đức và sự tận

tâm trong công việc Thầy đã tạo mọi điều kiện tốt nhất có thể cho chúng emtrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

PGS.TS Vũ Đăng Lưu, thầy đã luôn luôn tận tình chỉ bảo và truyền đạt

những kinh nghiệm quý báu cho em trong học tập, nghiên cứu khoa học vàthực hiện luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể khoa chẩn đoán hình ảnhbệnh viện Bạch Mai, các bạn đồng nghiệp của cao học 22, 23, 24 và nội trúcác khoá, những người đã sát cánh cùng chúng em trong hai năm học tập, chochúng em môi trường làm việc thân thiện, cởi mở và luôn động viên, cổ vũtinh thần cho em trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, các bộ môn của trường Đạihọc Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập

Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bưuđiện Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong thời gian học tậptập trung và hoàn thành khóa học

Con xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình,những người thân yêu đã luôn đồng hành, giúp đỡ con cả về vật chất lẫn tinh

thần trong suốt thời gian học tập Đặc biệt con cảm ơn bố, người thầy đầu tiên

của con về chẩn đoán hình ảnh, bố đã luôn động viên, lo lắng cho con trongmọi bước đường Xin cảm ơn về tất cả!

Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Thị Thơ

Tôi là Nguyễn Thị Thơ, học viên lớp Cao học khóa 23 Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy PGS.TS Vũ Đăng Lưu

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Thơ

2D : Hai chiều (Two – Dimension)

3D : Ba chiều (Three - Dimension)

ADC : Hệ số khuếch tán biểu kiến (Apparent Diffusion Coefficient)CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

CTV : Cắt lớp vi tính tĩnh mạch

DSA : Chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)DWI : Ảnh trọng khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging)

FLAIR : Fluid Attenuated Inversion Recovery

GRE : Gradient Recalled Echo

HKTMN : Huyết khối tĩnh mạch não

ISCVT : Hội nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não

(International study on cerebral venous thrombosis)

MIP : Hình chiếu cường độ tối đa (Maximum Intensity Projection)TOF : Xung mạch hiệu ứng thời gian bay (Time Of Flight)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu ứng dụng não và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ 3

1.1.1 Các xoang tĩnh mạch màng cứng 3

1.1.2 Các tĩnh mạch não nông 7

1.1.3 Các tĩnh mạch não sâu 8

1.1.4 Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não 8

1.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh huyết khối tĩnh mạch não 9

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 9

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng: Thiếu hụt Protein S, Protein C và giảm Anti thrombin III 11

1.2.3 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ 11

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não 12

1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính 12

1.3.2 Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật số hoá xoá nền 15

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ 16

1.4 Chẩn đoán xác định HKTMN trên cộng hưởng từ 25

1.5 Chẩn đoán phân biệt 26

1.5.1 Ảnh giả trên chuỗi xung Spinecho 26

1.5.2 Ảnh giả trên chuỗi xung TOF 2D 27

1.5.3 Ảnh giả trên chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ 27

1.5.4 Lồi hạt màng nhện Pachioni vào xoang tĩnh mạch 27

1.6 Điều trị 28

1.6.1 Điều trị thuốc chống đông 28

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 30

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới 30

1.7.2 Nghiên cứu trong nước 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Chọn mẫu 33

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 35

2.2.4 Thu thập số liệu 40

2.2.5 Xử lý số liệu 40

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.1.1 Phân bố theo giới 41

3.1.2 Các nhóm tuổi bệnh nhân 42

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 43

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ 44

3.2 Đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla 45

3.2.1 Vị trí huyết khối tĩnh mạch não trên CHT 45

3.2.2 Các dấu hiệu trực tiếp của huyết khối trên ảnh T1 3D và T2* 46

3.2.3 Vị trí tổn thương nhu mô não 46

3.2.4 Các thay đổi nhu mô não của bệnh nhân HKTMN 47

3.3.1 Sự hiện hình của các xoang và tĩnh mạch vỏ não trên hai chuỗi

xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ 51

3.3.2 Giá trị của chuỗi xung TOF 2D trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.1 Giới tính 59

4.1.2 Tuổi 59

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng và giai đoạn lâm sàng khi vào viện 60

4.1.4 Các yếu tố nguy cơ 61

4.2 Đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla 64

4.2.1 Vị trí huyết khối xoang tĩnh mạch não 64

4.2.2 Các dấu hiệu trực tiếp của HKTMN trên ảnh T1 3D sau tiêm và T2* 65

4.2.3 Vị trí tổn thương nhu mô não 65

4.2.4 Các thay đổi nhu mô não 66

4.2.5 Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung spinecho 68

4.2.6 Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung T2* 72

4.3 So sánh giá trị của hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc và TOF 2D 72 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

Bảng 3.2 Các yếu tố tăng đông nguyên phát 44

Bảng 3.3 Vị trí huyết khối xoang tĩnh mạch não 45

Bảng 3.4 Dấu hiệu trực tiếp của huyết khối trên ảnh T1 3D và T2* 46

Bảng 3.5 Vị trí tổn thương nhu mô não 46

Bảng 3.6 Các thay đổi nhu mô não 47

Bảng 3.7 Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung spinecho 48

Bảng 3.8 Hiệu ứng nhạy từ trên T2* 49

Bảng 3.9 Sự phù hợp giữa tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung thường quy và giai đoạn bệnh trên lâm sàng 50

Bảng 3.10 Sự phù hợp giữa hai chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ và TOF 2D trong chẩn đoán HKTMN 51

Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán huyết khối xoang dọc trên của chuỗi xung TOF 2D 52

Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán huyết khối xoang dọc dưới của chuỗi xung TOF 2D 53

Bảng 3.13 Giá trị phát hiện huyết khối xoang thẳng của chuỗi xung TOF 2D 53

Bảng 3.14 Giá trị phát hiện huyết khối vị trí hợp lưu của chuỗi xung TOF 2D 54

Bảng 3.15 Giá trị phát hiện huyết khối xoang ngang phải của chuỗi xung TOF 2D 54

Bảng 3.16 Giá trị phát hiện huyết khối xoang ngang trái của chuỗi xung TOF 2D 55

Bảng 3.17 Giá trị phát hiện huyết khối xoang sigma phải của chuỗi xung TOF 2D .55 Bảng 3.18 Giá trị phát hiện huyết khối xoang sigma trái của chuỗi xung TOF 2D56 Bảng 3.19 Giá trị phát hiện huyết khối vị trí tĩnh mạch vỏ não của chuỗi xung TOF 2D 56

Bảng 3.20 Giá trị phát hiện huyết khối tĩnh mạch Galen của chuỗi xung TOF 2D 57

Bảng 3.21 Giá trị phát hiện huyết khối tĩnh mạch não trong của chuỗi xung TOF 2D 57

Bảng 3.22 Giá trị phát hiện huyết khối chung của chuỗi xung TOF 2D 58

Bảng 3.23 Giá trị phát hiện huyết khối chung của chuỗi xung T1 3D sau tiêm 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của bệnh nhân 41 Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện 43 Biểu đồ 3.3 Các yếu tố nguy cơ 44

Hình 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ 4

Hình 1.2 Các xoang màng cứng nhóm sau trên 6

Hình 1.3 Hình CHT các tĩnh mạch vỏ não 7

Hình 1.4 Hình CHT các tĩnh mạch não sâu 8

Hình 1.5 Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não được phủ màu tương ứng 9

Hình 1.6 Tổn thương nhu mô não của bệnh nhân HKTMN trên CLVT 13

Hình 1.7 Bệnh nhân nữ 20 tuổi với huyết khối xoang dọc trên 14

Hình 1.8 Hệ tĩnh mạch não trên phim chụp DSA 15

Hình 1.9 Phù não ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch 17

Hình 1.10 Tổn thương đồi thị hai bên do huyết khối tĩnh mạch Galen 19

Hình 1.11 Vị trí huyết khối tĩnh mạch 20

Hình 1.12 Tín hiệu bình thường của xoang tĩnh mạch trên các chuỗi xung thường quy 21

Hình 1.13 Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung GRE T2* 23

Hình 1.14 Hiện hình của các xoang-tĩnh mạch vỏ não bình thường trên chuỗi xung TOF 2D tái tạo theo ba mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc và ngang 24

Hình 1.15 Thiểu sản xoang ngang trái trên hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc 25

Hình 1.16 Hình dạng cơ bản của hạt màng nhện 28

Hình 4.1 Huyết khối xoang ngang và xoang sigma bên phải ở bệnh nhân viêm tai xương chũm phải 63

Hình 4.2 Tổn thương nhu mô não phù hợp vùng dẫn lưu tĩnh mạch não bị huyết khối 67

Hình 4.3 Huyết khối giai đoạn bán cấp 69

Hình 4.4 Chẩn đoán âm tính giả huyết khối tĩnh mạch vỏ não thuỳ đỉnh bên phải trên T1 3D sau tiêm thuốc 73

Hình 4.5 Hiện hình các xoang tĩnh mạch trên chuỗi xung TOF 3D 77

Hình 4.6 Sự thoái triển của cục huyết khối trên phim CHT sau điều trị 78

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là thuật ngữ chung mô tả bệnh líhuyết khối của hệ thống tĩnh mạch não bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạchmàng cứng và hệ thống tĩnh mạch não sâu cũng như tĩnh mạch vùng vỏ não

Tỷ lệ mới mắc bệnh 5/1000.000 dân mỗi năm và chiếm 0,5% - 1% số bệnhnhân đột quỵ Bệnh thường gặp ở người trẻ (78% bệnh nhân huyết khối tĩnhmạch não gặp ở độ tuổi <50 tuổi) [1]

Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm chính: Yếu tố nguy cơmắc phải (phẫu thuật, chấn thương, mang thai, hậu sản, hội chứng kháng thểkháng phospholipid, ung thư, hormone ngoại sinh) và yếu tố di truyền (bệnhtăng đông di truyền) Đau đầu là triệu chứng hay gặp nhất, sau đó có thể gặpliệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, co giật, rối loạn ý thức

Do các tác nhân và biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng và phứctạp nên chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính trong chẩn đoán bệnh [2].Chẩn đoán hình ảnh HKTMN có thể phân làm hai nhóm: phương pháp khôngxâm lấn và phương pháp xâm lấn Phương pháp chẩn đoán không xâm lấngồm chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) Phương phápchẩn đoán có xâm lấn gồm chụp mạch máu não số hoá xoá nền (DSA) vàchụp tĩnh mạch não trực tiếp [1] Trước đây DSA được sử dụng như một tiêuchuẩn vàng cho chẩn đoán các bệnh lý mạch máu, tuy nhiên bản chất phươngpháp này là một kĩ thuật xâm nhập có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tớibệnh nhân, lại không đánh giá được nhu mô não kèm theo và không được ápdụng rộng rãi ở các cơ sở chẩn đoán hình ảnh [3] Cắt lớp vi tính mạch máu(CTV) trên máy đa dãy là một kĩ thuật cho hình ảnh với độ phân giải cao,không có nhiễu dòng chảy ở thì tĩnh mạch cũng rất có giá trị trong chẩn đoánHKTMN Tuy nhiên bệnh nhân lại phải chịu một liều nhiễm xạ và nguy cơ dịứng với thuốc cản quang nên vẫn có chỉ định hạn chế Cộng hưởng từ là một

phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, có độ chính xác cao và hầu nhưkhông xảy ra tai biến đang được sử dụng rộng rãi hiện nay như một tiêu chuẩntham chiếu của bệnh HKTMN và dần thay thế DSA, CTV [4-7] Dấu hiệusớm căn bản của huyết khối tĩnh mạch trên hình CHT thường quy là sự kếthợp giữa mất dòng chảy trống với sự thay đổi cường độ tín hiệu trong xoangtĩnh mạch Hai chuỗi xung cơ bản đánh giá hình thái hệ tĩnh mạch não chính

là chuỗi xung tĩnh mạch não (TOF 2D) và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.Tuy nhiên với TOF 2D đôi khi ta không phân biệt được giữa thiểu sản xoanghoặc bất sản xoang tĩnh mạch với hình tắc nghẽn xoang do cục huyết khối.Trên TOF 2D, mất tín hiệu lòng mạch giả có thể liên quan đến độ bão hoà củadòng chảy khi các lát cắt song song với tĩnh mạch não hoặc do dòng chảyngoằn nghèo và dòng chảy rối ở một số vị trí [8-9] Để khắc phục hạn chế nàycủa TOF 2D, hiện nay người ta đã sử dụng chuỗi xung T13D sau tiêm thuốcđối quang từ cho hình ảnh với độ phân giải và độ tương phản cao giữa cácxoang tĩnh mạch với các cấu trúc lân cận

Ở Việt Nam hiện nay mặc dù cộng hưởng từ sọ não để phát hiện huyếtkhối tĩnh mạch đã được đưa vào thường quy nhưng chưa có nghiên cứu nào

mô tả một cách hệ thống về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu dohuyết khối tĩnh mạch não, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch

não trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não do tắc tĩnh mạch não

2 So sánh giá trị hai chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu ứng dụng não và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu nội sọ

Các tĩnh mạch não có đặc điểm khác với các tĩnh mạch khác là không

có van và thành mỏng, không có mô cơ [10] Chúng dẫn lưu máu từ nhu mônão rồi đổ vào các xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong Hệthống tĩnh mạch não có thể phân chia thành ba nhóm: hệ thống tĩnh mạchnông, hệ thống tĩnh mạch sâu và các xoang tĩnh mạch màng cứng [2] Cácxoang tĩnh mạch màng cứng được bọc trong các lá của màng cứng, và đượcxem là con đường dẫn lưu chính của hệ thống tĩnh mạch não

Các xoang của nhóm sau trên

Các xoang nhóm sau trên bao gồm xoang dọc trên, dọc dưới, xoangthẳng và xoang chẩm dẫn máu đến hội lưu các xoang; xoang ngang và xoangsigma dẫn máu từ hội lưu đến đầu trên tĩnh mạch cảnh trong

Hình 1.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội sọ

Xoang dọc trên: Xoang dọc trên chạy dọc theo bờ trên của liềm đại

não Xoang này nhận được những nhánh đầu tiên của nó từ các tĩnh mạch vỏnão của thuỳ trán, các tĩnh mạch trán lên Từ một xoang hẹp ở phía trước,xoang này to dần khí chạy ra sau và mở rộng ra tới khoảng 1cm Ở gần ụchẩm trong nó đổi hướng thường sang bên phải và chạy tiếp như là mộtxoang ngang Xoang dọc trên có mặt cắt ngang hình tam giác, mặt trong của

nó có lỗ đổ vào của các tĩnh mạch não trên và có những chỗ nhô vào của cáchạt màng nhện Nhiều dải sợi chạy ngang qua lòng xoang Xoang dọc trêntiếp nhận máu từ các tĩnh mạch não trên và các tĩnh mạch từ cốt mạc ngoài

sọ Các hồ bên thu máu tĩnh mạch của các tĩnh mạch lõi xốp và các tĩnhmạch màng não Đầu sau phình to của xoang dọc trên được gọi là hội lưucác xoang Hội lưu thường nằm ở một bên (thường là bên phải) của ụ chẩmtrong, nơi mà xoang dọc trên trở thành xoang ngang Hội lưu thường khôngnhận xoang thẳng đổ về, nó cũng tiếp nối với xoang chẩm và xoang ngangbên đối diện Kích thước và mức độ thông nối cuả các xoang ở hội lưu thìrất biến đổi Ở trên một nửa số người, tất cả các xoang hội tụ về ụ chẩmtrong tiếp nối với nhau, trong đó có cả xoang chẩm và xoang thẳng Tuynhiên, ở nhiều trường hợp, không có sự tiếp nối hoặc chỉ tiếp nối nhỏ Bất kìxoang nào tham gia vào hội lưu cũng có thể, hoặc là xoang kép, hoặc bị hẹp,hoặc bị rộng ra ở gần hội lưu

Xoang dọc dưới: nằm ở 2/3 sau bờ tự do của liềm đại não Nó chạy ra

sau, tăng dần về kích thước và tận cùng ở xoang thẳng Nó tiếp nhận các tĩnhmạch từ liềm đại não và đôi khi từ mặt trong của các bán cầu

Xoang thẳng: nằm ở nơi tiếp nối của liềm đại não với lều tiểu não Nó

chạy về phía sau dưới như sự tiếp tục của xoang dọc dưới và liên tiếp vớixoang ngang (thường là bên trái) Nó không nối thông với xoang dọc trên hoặcchỉ nối bằng một nhánh nhỏ Mặt cắt ngang qua xoang thẳng có hình tam giác

Xoang ngang: một xoang, thường là bên phải liên tục với xoang dọc

trên, xoang kia liên tục với xoang thẳng Xoang ngang có kích thước khôngđều nhau, xoang chạy kế tiếp xoang dọc trên thì lớn hơn Trên đường đixoang ngang tiếp nhận các tĩnh mạch não dưới, các tĩnh mạch tiểu não dưới,các tĩnh mạch lõi xốp và tĩnh mạch nối dưới Xoang đá trên đổ vào xoangngang ở chỗ mà xoang ngang liên tiếp với xoang sigma

Xoang sigma: là sự tiếp tục của xoang ngang ở nơi xoang ngang bắt

đầu rời khỏi lều tiểu não Xoang sigma đi qua phần sau của lỗ tĩnh mạch cảnh

và đổ vào hành trên của tĩnh mạch cảnh trong Xoang sigma nối tiếp với cáctĩnh mạch quanh sọ qua đường các tĩnh mạch liên lạc chũm và lồi cầu

Hình cộng hưởng từ tĩnh mạch não

có tiêm thuốc đối quang từ được phủ màu lên cho thấy hệ thống các xoang màng cứng nhóm sau trên.

- Xoang dọc trên: màu xanh lá.

- Xoang dọc dưới màu xanh dương.

- Xoang thẳng màu tím đậm.

- Xoang ngang màu xanh đậm.

- Xoang sigma màu vàng

- Tĩnh mạch cảnh trong màu tím nhạt.

Hình 1.2 Các xoang màng cứng nhóm sau trên [2]

Các xoang của nhóm trước dưới

Xoang hang: Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một

bên của thân xương bướm Thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc cùngnhánh mắt, nhánh hàm trên của thần kinh sinh ba đi ở thành ngoài của xoang

Xoang bướm đỉnh: nằm dưới màng xương của cánh nhỏ xương bướm,

ở gần bờ sau của cánh nhỏ Ở khoảng giữa đường đi của nó, nó có thể tiếpnhận những nhánh nối từ tĩnh mạch não giữa nông, các tĩnh mạch từ thuỳ tháidương và tĩnh mạch lõi xốp thái dương trước

Xoang đá trên: là một xoang nhỏ dẫn máu từ xoang hang tới xoang

ngang Xoang đá trên tiếp nhận các tĩnh mạch tiểu não, não dưới và nhĩ

Xoang đá dưới: dẫn máu của xoang hang về tĩnh mạch cảnh trong Nó

tiếp nhận các tĩnh mạch mê đạo qua đường ống ốc tai và cống tiền đình, và cảcác nhánh từ hành não, cầu não và mặt dưới tiểu não

Đám rối nền: Đây là đám rối của các tĩnh mạch tiếp nối với nhau và

tiếp nối với đám rối tĩnh mạch đốt sống trong

1.1.2 Các tĩnh mạch não nông

Các tĩnh mạch não nông nằm dọc theo các rãnh của vỏ não, có nhiệm

vụ dẫn lưu máu từ vỏ não và chất trắng đổ vào các xoang tĩnh mạch màngcứng, được đặt tên theo vùng nhu mô não mà chúng dẫn lưu [2] Các tĩnhmạch vỏ não vùng trán, đỉnh và chẩm đổ vào xoang dọc trên, còn các tĩnhmạch não giữa dẫn lưu vào các xoang bên, những tĩnh mạch não giữa chạydọc khe Sylvius thì dẫn lưu vào xoang bướm đỉnh và xoang hang Tĩnh mạchLabbe đi phía dưới thuỳ thái dương dọc theo rãnh thái dương chẩm, nối kếttĩnh mạch não giữa với xoang hang Các tĩnh mạch này giống nhau vì không

có lớp cơ và van nên chúng không thể giãn ra, và hướng của dòng máu sẽ đảongược nếu như xoang tĩnh mạch bị tắc [11]

1.1.3 Các tĩnh mạch não sâu

Hệ thống tĩnh mạch não sâu bao gồm tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch nãotrong, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch vân đồi, tĩnh mạch vách Các tĩnh mạch nãosâu dẫn lưu chất trắng sâu và hạch nền vào tĩnh mạch não trong

1.1.4 Các vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não

- Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch vỏ não dẫn lưu cho phầnlớn nhu mô não thuỳ trán, đỉnh và chẩm hai bên

- Xoang ngang và xoang sigma hai bên: dẫn lưu máu cho nhu mô nãothuỳ thái dương hai bên

- Hệ thống tĩnh mạch sâu bao gồm xoang thẳng, tĩnh mạch Galen, tĩnhmạch não trong dẫn lưu máu cho vùng chất trắng sâu và đồi thị hai bên

Hình 1.5 Vùng dẫn lưu của các xoang và tĩnh mạch vỏ não

được phủ màu tương ứng [12]

 Màu đỏ: vùng dẫn lưu của xoang dọc trên

 Màu xanh lá: vùng dẫn lưu của xoang ngang hai bên

 Màu xanh nước biển: vùng dẫn lưu của xoang sigma hai bên

 Màu vàng: vùng dẫn lưu của các tĩnh mạch não sâu.

1.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh huyết khối tĩnh mạch não

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Đau đầu do tăng áp lực nội sọ là triệu chứng phổ biến nhất trongHKTMN, hiện diện ở gần 90% bệnh nhân trong nghiên cứu của hội nghiêncứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch não (ISCTV) [13] Đau đầu của HKTMNđiển hình là đau lan toả và thường tiến triển nặng lên sau vài ngày, vài tuần.Một số ít bệnh nhân có thể xuất hiện đau đầu kiểu sét đánh (thundecrlapheadache) và đau đầu kiểu migrain Đau đầu đơn độc không kèm theo các dấu

hiệu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị xuất hiện ở 25% số bệnh nhân bịHKTMN là một thách thức quan trọng trong chẩn đoán.

Phù gai thị trên bệnh nhân HKTMN dao động từ 45%-86%, nhưng dấuhiệu này ít thấy ở những trường hợp diễn biến cấp tính

Co giật có thể là triệu chứng khởi đầu của HKTMN với tỷ lệ dao động

từ 10%-60% Co giật thường xuất hiện ở trẻ em (58%) và trẻ sơ sinh (78%)

Bất thường vận động thường là yếu chi ngày càng tăng dần với ưu thế

là yếu chân Những bệnh nhân bất thường vận động hoặc cảm giác có liênquan với tổn thương nhu mô não do tắc xoang dọc trên và tắc tĩnh mạch vỏnão lại có xu hướng dẫn tới tình trạng co giật

Rối loạn ý thức thường gặp trong HKTMN, thay đổi nhiều mức độkhác nhau, nặng nhất là dẫn tới hôn mê Tình trạng rối loạn ý thức đơn thuần

dễ chẩn đoán nhầm với tình trạng viêm não, đông máu nội mạch lan toả, rốiloạn chuyển hoá, viêm mạch não

Liệt dây thần kinh sọ được chiếm tỷ lệ 12% các trường hợp HKTMN.Các dây thần kinh sọ thường thấy tổn thương như III, IV, V, VI, VII, VIII, IX,

X và XI

Đặc điểm lâm sàng của HKTMN cũng lệ thuộc vào vị trí huyết khối.Huyết khối xoang dọc trên thường gặp nhất và có thể dẫn tới đau đầu, tăng áplực nội sọ, phù gai thị Với huyết khối xoang ngang, triệu chứng liên quan đếntình trạng viêm tai giữa cần được chú ý Khoảng 16% bệnh nhân HKTMN cóhuyết khối ở hệ thống tĩnh mạch sâu trong não và có thể dẫn đến nhồi máuđồi thị, hoặc nhồi máu các nhân xám trung ương

Một số đặc điểm lâm sàng quan trọng giúp phân biệt huyết khối tĩnhmạch não với bệnh lí mạch máu khác:

1) Triệu chứng co giật rất hay gặp, xấp xỉ 40% số bệnh nhân

2) Thường biểu hiện triệu chứng ở cả hai bên não

3) Triệu chứng tiến triển tăng dần từ từ [1]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng: Thiếu hụt Protein S, Protein C và giảm Anti thrombin III

Những chất chỉ điểm (marker) như Protein S, Protein C, AntithrombinIII được cho là những marker chỉ điểm tình trạng rối loạn tăng đông bẩm sinh

[14]. Sự thiếu hụt các marker này sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng huyết khối

Thiếu hụt Protein S: Protein S là một protein chống đông máu phụ thuộc

vitamin K Ở huyết tương người bình thường, khoảng 40% protein S ở dạng tự

do Sự giảm nồng độ Protein S tự do làm tăng sản xuất thrombin và làm tăngđông Giới hạn bình thường của Protein S ở người bình thường là 60-140%

Thiếu hụt Protein C: Protein C cũng là một protein phụ thuộc vitamin

K, được tổng hợp ở gan và lưu hành trong hyết tương Protein C lưu thông làmột tiền enzyme và nó có tác động lên chức năng chống đông máu sau khikích hoạt men protease serine, còn gọi là protein C hoạt hoá (APC) Tác dụngchính của APC là bất hoạt các yếu tố đông máu Va, VIIIa, cần thiết cho hoạtđộng thrombin và hoạt hoá yếu tố X [15] Hiệu quả ức chế của APC rõ hơnkhi được tăng cường bởi Protein S Giới hạn bình thường của Protein C ởngười bình thường là 70-130%

Giảm Antithrombin III: Antithrombin III là chất ức chế protease huyết

tương làm trung hoà thrombin và các yếu tố IXa, Xa, XIa do tạo phức hợp 1:1không hồi phục trong các phản ứng được tăng tốc bới heparin sulfate trên bềmặt nội mô Do đó, khiếm khuyết ở antithrombin III làm suy yếu khả năng ứcchế bình thường của con đường đông máu và gây tăng đông Giới hạn bìnhthường của nồng độ Antithrombin III ở người là 70-125%

1.2.3 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ

Tỉ lệ mắc bệnh: huyết khối tĩnh mạch là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ mắc bệnh

theo thống kê là 5 trường hợp trên 1 triệu dân mỗi năm và chiếm 0,5% đến1% tất cả các đột quỵ não [16-17] Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nàocông bố có sự khác nhau về tỉ lệ HKTMN trên những vùng địa lý khác nhau

và chủng tộc khác nhau

Tuổi mắc bệnh: bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi [4-10], nhưng thường

gặp hơn ở những người trẻ tuổi Theo nghiên cứu của ISCTV có 478/624 cáctrường hợp (78%) xảy ra trên bệnh nhân <50 tuổi [16-17] Những bệnh nhângià hoặc suy kiệt thường có huyết khối xoang tĩnh mạch tự phát nhiều hơn[10] Trẻ sơ sinh và nhũ nhi thường do mất nước có thể làm phát triển huyếtkhối tĩnh mạch não [10]

Phân bố giới tính: vào những năm 1960, tỉ lệ nam và nữ mắc bệnh

HKTMN được cho là như nhau [18], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây chothấy tỉ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam, đặc biệt trong nhóm tuổi 20-35 [19]

Sự khác biệt này phản ánh một tỉ lệ tăng lên của các yếu tố nguy cơ đặc hiệucho nữ giới như uống thuốc ngừa thai, mang thai và thời kỳ hậu sản [20]

Tỉ lệ tử vong: có khoảng 3%-15% số bệnh nhân tử vong ở giai đoạn cấp

của bệnh [21] Trong nghiên cứu của ISCVT [13] có 3,4% số bệnh nhân chếtsau khởi phát bệnh trong khoảng 0-30 ngày, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứucủa Hoa kỳ [22] tỉ lệ này cao hơn, khoảng 13%

Yếu tố nguy cơ: bệnh HKTMN có khoảng hơn 100 yếu tố nguy cơ được

mô tả trong y văn [2] Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm, nhómnguy cơ mắc phải như sau phẫu thuật, chấn thương, mang thai, thời kì hậusản, hội chứng kháng phospholipid, ung thư, hormon ngoại sinh và nhómnguy cơ bẩm sinh như tình trạng tăng đông nguyên phát [1] Trong nhiềunghiên cứu, có 25% các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [2]

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não

1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính

1.3.1.1 Dấu hiệu gián tiếp của HKTMN trên ảnh cắt lớp vi tính

Những thay đổi sớm về nhu mô thường kín đáo với biểu hiện phù não vàxoá các rãnh cuộn não Nhồi máu tĩnh mạch được mô tả như một vùng tổnthương giảm tỷ trọng có hoặc không kèm theo dấu hiệu xuất huyết dưới vỏ não[23] Vùng não bị tổn thương có liên quan đến vị trí tĩnh mạch dẫn lưu lân cận

a b c

Hình 1.6 Tổn thương nhu mô não của bệnh nhân HKTMN trên CLVT [2]

a Khối máu tụ hình dạng không đều vị trí thuỳ trán phải điển hình của huyết khối xoang dọc trên.

b Khối máu tụ nhu mô não thuỳ thái dương phải, có phù não xung quanh ở bệnh nhân huyết khối xoang ngang phải.

c Ổ chảy máu nhỏ vị trí dưới vỏ não thuỳ trán-đỉnh trái ở bệnh nhân huyết khối xoang dọc trên. 1.3.1.2 Dấu hiệu trực tiếp của HKTMN trên ảnh cắt lớp vi tính

 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: huyết khối tĩnhmạch có thể được phát hiện bằng các tổn thương tăng tỷ trọng như dấu hiệudelta đặc và dấu hiệu dây thừng, biểu hiện tình trạng của một cục máu đôngcấp tính trong lòng mạch [5-24] Dấu hiệu này gặp trong 20% số bệnh nhânHKTMN [25] và mất đi sau 1-2 tuần [26] Tuy nhiên dấu hiệu tăng tỷ trọngtrong xoang tĩnh mạch não cũng có thể gặp trong bệnh đa hồng cầu và chưamyelin hoá chất trắng ở trẻ sơ sinh [27]

 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (CLVT tĩnh mạch não).

Các lát cắt được thực hiện ở thì tĩnh mạch (sau tiêm thuốc cản quang45s) là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đáng tin cậy trong nghiên cứu cáccấu trúc tĩnh mạch não, độ nhạy của nó so với cộng hưởng từ là 95% (lấyDSA làm tiêu chuẩn tham chiếu) [28] Do mạch máu hiện hình rất chi tiết và

dễ dàng phân tích nên CLVT tĩnh mạch não có thể cung cấp một chẩn đoánnhanh và đáng tin cậy trong huyết khối tĩnh mạch não

Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang: cục huyết khối không ngấm thuốccản quang trong khi màng cứng xung quanh ngấm thuốc tạo nên dấu hiệudelta trống khi có huyết khối trong xoang dọc trên và xoang ngang [24] Dấuhiệu delta trống gặp trong 25-75% số bệnh nhân [25-26-29].

1.3.1.3 Ưu - nhược điểm của CLVT tĩnh mạch não so sánh với cộng hưởng từ trong chẩn đoán HKTMN

 Nhược điểm:

- Nhiễm xạ

- Nguy cơ dị ứng iod trong thuốc cản quang

- Khó khăn trong việc dựng lại hình chiếu cường độ tối đa (MIP) từ bộ

dữ liệu nguồn, một tiến trình phải loại bỏ đi phần xương tiếp giáp với xoangtĩnh mạch [28-30]

Hình 1.7 Bệnh nhân nữ 20 tuổi với huyết khối xoang dọc trên [28]

a, b Hình CLVT chưa tiêm thuốc cản quang cho thấy dấu hiệu delta đặc ở vị trí xoang dọc trên (đầu mũi tên) và dấu hiệu dây thừng (mũi tên)

c Hình 3D CTV sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khuyết thuốc ở vị trí xoang dọc trên

và tĩnh mạch đỉnh chẩm do huyết khối

1.3.2 Chụp mạch máu não bằng kỹ thuật số hoá xoá nền (DSA)

Theo các nghiên cứu trước đây, DSA được xem là tiêu chuẩn vàng trongphát hiện các bệnh lí mạch máu, nhưng bản chất của phương pháp này là một

kĩ thuật có xâm nhập và cần có một bác sĩ điện quang can thiệp có kinh nghiệm

để thực hiện Thông thường, hình khuyết thuốc một phần hoặc toàn bộ của cấutrúc động mạch được chấp nhận như một dấu hiệu cổ điển của huyết khối Tuynhiên khi áp dụng cho hệ thống tĩnh mạch, các hạt màng nhện và các biến thểgiải phẫu như thiểu sản hoặc bất sản xoang (thường gặp ở phần trước xoangdọc trên, xoang ngang một bên) lại thường gặp và có thể rất khó phân biệt vớiHKTMN Do đó trong các thử nghiệm lâm sàng gần đây, DSA không còn đượcthực hiện như là tiêu chuẩn tham chiếu chính cho bệnh HKTMN [3]

Hình ảnh trực tiếp: Không lấp đầy chất cản quang ở vị trí huyết khối

trong xoang tĩnh mạch

Hình ảnh gián tiếp: Giảm tuần hoàn tĩnh mạch khu trú xung quanh

xoang tĩnh mạch bị huyết khối Nhìn thấy tuần hoàn bàng hệ Hẹp các độngmạch ở vùng liên quan Các mạch máu khúc khuỷu ở thì mao mạch và tĩnhmạch Dòng chảy bàng hệ ở các mạch máu bị giãn bất thường

Hình 1.8 Hệ tĩnh mạch não trên phim chụp DSA [1]

a, Giải phẫu các xoang - tĩnh mạch trên ảnh DSA.

b, Huyết khối xoang dọc trên: các vùng khuyết thuốc cản quang (mũi tên trắng)

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ thường quy kết hợp với cộng hưởng từ tĩnh mạch cho

độ nhạy và độ đặc hiệu đủ để chẩn đoán HKTMN Nó được cho là tiêu chuẩnvàng [4-5-30] và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn-DSA [31]

Ưu điểm:

- Đánh giá nhu mô não tốt hơn CLVT

- Không có chống chỉ định cho phụ nữ có thai (đối tượng nguy cơ haygặp của bệnh lí HKTMN) và trẻ nhỏ

- Có thể thăm khám nhiều lần trong khoảng thời gian ngắn (giúp đánhgiá những thay đổi của nhu mô, sự tái thông sau điều trị)

1.3.3.1 Các chuỗi xung áp dụng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

- T1 Weighted, T2 Weighted, FLAIR: giúp đánh giá thay đổi tín hiệunhu mô não và trong lòng các xoang tĩnh mạch não (dấu hiệu dòng trống)

- Diffusion: giúp đánh giá phù não do vận mạch hay do độc tế bào, xácđịnh giai đoạn nhồi máu não

- GRE T2*: Giúp đánh giá tổn thương chảy máu trong nhu mô, trongkhoang dưới nhện và cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch não

- TOF 2D: với hình ảnh tái tạo MIP cho cái nhìn tổng quan về hệ thốngtĩnh mạch não

- T1 3D tái tạo sau tiêm thuốc đối quang từ: đánh giá hình thái các xoang

và tĩnh mạch vỏ não, phân biệt các trường hợp thiểu sản hoặc bất sản xoang,cho dấu hiệu trực tiếp của cục huyết khối (dấu hiệu delta trống)

1.3.3.2 Mô tả đặc điểm tổn thương nhu mô não trên cộng hưởng từ

Phù não: Phù hoặc nhồi máu có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên

ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W Mờ rãnh cuộn não, giảm kích thước nãothất và các bể não có thể xảy ra [32] Không giống như phù não do nguyênnhân thiếu máu cục bộ động mạch với phù độc tế bào là đặc trưng, phù não dohuyết khối tĩnh mạch não lại được đặc trưng bởi phù vận mạch do áp lực tăngcao trong lòng tĩnh mạch gây ra bởi cục huyết khối Khi áp lực tiếp tục tăngcao dẫn đến nhồi máu não và khi đó phù độc tế bào có thể xảy ra [2] Kỹ thuậtcộng hưởng từ khuếch tán cho phép phân loại các bất thường nhu mô, hoặc làphù do vận mạch (với sự tăng giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC), hoặc làphù độc tế bào là chủ yếu (với giá trị ADC giảm) [33] Bệnh nhân có phù độc

tế bào thường kèm theo di chứng nhu mô, còn những bệnh nhân phù vận mạchthì thường không có

a b c

Hình 1.9 Phù não ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch [34]

a Ảnh T1W đứng dọc: tăng tín hiệu do huyết khối xoang dọc trên (mũi tên hồng)

b Ảnh T2W cắt ngang: tăng tín hiệu chất trắng dọc theo thuỳ đỉnh phải (mũi tên vàng)

c Ảnh DWI cắt ngang: Vùng tổn thương không hạn chế khuếch tán trên DWI (mũi tên xanh) tương ứng với phù vận mạch.

Nhồi máu não: Huyết khối tĩnh mạch não có thể gây ra nhồi máu tĩnh

mạch, vị trí nhồi máu điển hình là dưới vỏ, tại nơi không phải vùng phân bốcủa động mạch Nhồi máu tĩnh mạch thường ở hai bên bán cầu Nhồi máu dohuyết khối xoang dọc trên thường có vị trí ở cạnh xoang dọc trên, thuỳ trán,đỉnh hoặc thái dương Huyết khối xoang ngang gây nhồi máu ở thuỳ tháidương Huyết khối tĩnh mạch não trong hoặc xoang thẳng gây nhồi máu ở vị

trí sâu trong não (đồi thị) [35]

Xuất huyết não: Xuất huyết nhu mô não có thể gặp ở 1/3 số trường

hợp huyết khối tĩnh mạch não [35] Vị trí xuất huyết trong nhu mô não thườngtheo vùng dẫn lưu của tĩnh mạch não Xuất huyết ở thuỳ trán trước và thuỳđỉnh thường do huyết khối xoang dọc trên với hình ảnh ngọn lửa Xuất huyết

ở thuỳ thái dương hoặc thuỳ chẩm thường thấy trong tắc xoang ngang Xuấthuyết trong huyết khối tĩnh mạch não thường là ở vỏ não và lan xuống dưới

vỏ Cộng hưởng từ với chuỗi xung T2* rất nhạy trong việc phát hiện nhữngvùng xuất huyết trong nhu mô não [35] Có nhiều cơ chế liên quan đến xuấthuyết nhu mô não Đó có thể là sự kết hợp giữa việc tiếp tục tưới máu nhu mônão ở những vùng đã chết tế bào và sự tăng áp lực tĩnh mạch vượt quá giớihạn của thành tĩnh mạch cũng là một cơ chế [36]

Xuất huyết khoang dưới nhện: trên cộng hưởng từ nó biểu hiện một

hình tăng tín hiệu trên chuỗi xung FLAIR và giảm tín hiệu trên T2* trong cácrãnh cuộn não

Tổn thương nhu mô não do huyết khối tĩnh mạch não sâu

Huyết khối tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen, hoặc xoang thẳngchiếm khoảng 16% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não [37-38] Hầu hếtcác bệnh nhân này biểu hiện triệu chứng của tăng áp lực nội sọ và nhanhchóng dẫn tới hôn mê [39-40] Đặc điểm hình ảnh của huyết khối tĩnh mạchnão sâu là phù não vùng đồi thị, phù có thể lan rộng vào vùng nhân đuôi và

chất trắng sâu Phù đồi thị một bên có thể xảy ra nhưng hiếm [41] Phù đồi thịphát hiện trên CLVT khoảng 76% và trên cộng hưởng từ là 86% Xuất huyếtđược ghi nhận ở 19% các trường hợp và vị trí điển hình là vùng đồi thị

Hình 1.10 Tổn thương đồi thị hai bên do huyết khối tĩnh mạch Galen [42]

A Ảnh T2W cắt ngang: tăng tín hiệu vùng đồi thị hai bên do nhồi máu.

B Ảnh T1 3D sau tiêm thuốc: huyết khối tĩnh mạch Galen (mũi tên).

C.D Sau điều trị nội khoa: không còn phù não vùng đồi thị trên ảnh T2W và tái thông hoàn toàn trong lòng tĩnh mạch Galen.

Tổn thương nhu mô não do huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc

Huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc (không có tắc xoang) là tình trạng rấthiếm gặp, có khoảng 20 ca được báo cáo trong y văn [2] Hầu hết các bệnh nhânhuyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc thường có liên quan đến bất thường các yếu tốđông máu hoặc tình trạng viêm nhiễm mạn tính như bệnh viêm ruột [43]

Tổn thương nhu mô não điển hình là những ổ phù não hoặc chảy máuvùng vỏ não Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch vỏ trên ảnh CLVT là dấu hiệu

dây thừng, trên ảnh cộng hưởng từ nó được gọi là dấu hiệu tăng tín hiệu tĩnhmạch, và trên chuỗi xungGRE T2* nó biểu hiện hình ảnh giảm tín hiệu quámức của các tĩnh mạch vỏ bị huyết khối [2] Chuỗi xung GRE T2* rất có giátrị trong việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch vỏ vì hiệu ứng nhạy từ của cácsản phẩm thoái hoá hemoglobin trên chuỗi xung GRE thấy được ở cả giaiđoạn sớm và muộn của huyết khối trong khi sự thay đổi cường độ tín hiệutrên các chuỗi xung spinecho là không kéo dài [44].

1.3.3.3 Mô tả đặc điểm huyết khối trên hệ thống tĩnh mạch não

 Vị trí huyết khối trên hệ thống tĩnh mạch não.

Hình 1.11 Vị trí huyết khối tĩnh mạch [1]

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu lớn nhất từng được công bố (624 bệnhnhân) của Saposnik và cộng sự [1], huyết khối tĩnh mạch não liên quan đếncác xoang/tĩnh mạch sau đây theo thứ tự giảm dần về tần số gặp:

Tĩnh mạch vỏ não

 Xoang ngang 1,3%

 Tĩnh mạch tiểu não 0,3%

Tín hiệu bình thường của các xoang tĩnh mạch trên các chuỗi xung thường quy

Dòng chảy bình thường trong các xoang tĩnh mạch não được gọi là dấuhiệu dòng trống Dấu hiệu này thấy rõ nhất trên các ảnh T2W và FLAIR, đôikhi có thể thấy trên ảnh T1W [45] Trên ảnh T2* dòng chảy bình thườngtrong xoang tĩnh mạch đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với chất xám

Hình 1.12 Tín hiệu bình thường của xoang tĩnh mạch trên

các chuỗi xung thường quy [46]

A Ảnh T1W cắt đứng dọc: trống tín hiệu trong xoang thẳng và phần sau xoang dọc trên.

B Ảnh T2W đứng ngang: trống tín hiệu trong xoang dọc trên và xoang ngang hai bên.

C Ảnh FLAIR cắt ngang: trống tín hiệu trong xoang dọc trên.

D Ảnh T2* cắt ngang: đồng tín hiệu trong xoang dọc trên.

Hình ảnh huyết khối trong các chuỗi xung SpinEcho: Cục máu đông

có thể có tín hiệu khác nhau theo thời gian của huyết khối, thoái hoá qua cácgiai đoạn oxyhemoglobin → deoxyhemoglobin → methemoglobin →hemosiderin Tiêu chuẩn của huyết khối trên CHT thường quy là mất tín hiệudòng trống trên chuỗi xung SpinEcho và nhìn thấy tín hiệu của cục huyêt khốituỳ thuộc vào hiệu ứng thuận từ của sản phẩm thoái hoá hemoglobin [35]

 Giai đoạn cấp (0-5 ngày): mạch máu bị tắc đồng tín hiệu trên ảnh

T1W và giảm tín hiệu trên ảnh T2W vì sản phẩm máu ở giai đoạn

deoxyhemoglobin Tín hiệu này có thể nhầm với tín hiệu dòng trống và do đódẫn đến chẩn đoán sai Chụp CHT tĩnh mạch hoặc CLVT tĩnh mạch có tiêmthuốc thường được tiến hành để có chẩn đoán xác định ở giai đoạn này Theonhư một số đánh giá thì có khoảng 10-30% bệnh nhân HKTMN được pháthiện trên CHT ở giai đoạn này [2]

 Giai đoạn bán cấp (ngày thứ 6-15): Tín hiệu của cục máu đông tăng

trên cả ảnh T1W và T2W do sản phẩm Methemoglobin trong cục huyết khối.Đây là giai đoạn dễ phát hiện huyết khối trên chuỗi xung SpinEcho nhất docường độ tín hiệu của xoang tĩnh mạch bị tắc khác biệt rõ ràng với các dòngchảy bình thường khác Có khoảng 55% bệnh nhân HKTMN được phát hiệntrên CHT ở giai đoạn này [2]

 Giai đoạn mãn tính (>15 ngày): 15% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch

được phát hiện trên cộng hưởng từ ở giai đoạn này [2] Sau 15 ngày cục huyếtkhối trở nên không đồng nhất, bởi vì có sự tái lập dòng chảy Biểu hiện tínhiệu thay đổi trên CHT, vì xoang bị huyết khối khi đó có thể tắc toàn bộ hoặctắc bán phần, hoặc tái lập dòng chảy và trở về bình thường [33] Sự khác nhaugiữa xuất huyết trong nhu mô mãn tính và huyết khối xoang mãn tính là ở giaiđoạn sau này, ở đây không có sự lắng đọng hemosiderin mà thay vào đó là sự

ly giải huyết khối và tái lập dòng chảy trống [35] Huyết khối xoang mạn tínhvới tái lập dòng chảy không hoàn toàn của xoang màng cứng hiện là một khókhăn cho chẩn đoán trên cộng hưởng từ So với tín hiệu nhu mô não bìnhthường thì tín hiệu cục huyết khối mạn tính thường là đồng hoặc tăng tín hiệutrên ảnh T2W, đồng tín hiệu trên ảnh T1W; tuy nhiên có sự thay đổi đáng kể

về cường độ tín hiệu của huyết khối ở giai đoạn này

Hình ảnh HKTMN trên chuỗi xung GRE T2*: hiện nay chuỗi xung

GRE T2* đang được áp dụng rộng rãi giúp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch

vỏ đơn độc và giai đoạn cấp của huyết khối xoang tĩnh mạch khi mà hai chuỗixung T1W và T2W không cho hình ảnh rõ ràng [4] Các sản phẩm giáng hoácủa hemoglobin như deoxyhemoglobin, methemoglobin trong tế bào (gặp ở

giai đoạn cấp và bán cấp) là các chất thuận từ và nó gây ra hiệu ứng nhạy từtrên chuỗi xung GRE T2* Các giai đoạn của xuất huyết không có các sảnphẩm thuận từ hoặc không có sự chênh lệch của tính nhạy từ(oxyhemoglobin, methemoglobin ngoại bào) thì hiệu ứng bị giảm đi rõ rệthoặc không có Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung T2* được mô tả là nhữngvùng tĩnh mạch giảm tín hiệu mạnh và rộng hơn trên ảnh T2* so với cùng cấutrúc đó trên các chuỗi xung khác hoặc so với cấu trúc tĩnh mạch lân cận Hiệuứng này rõ ràng ở giai đoạn cấp của cục huyết khối, còn ở giai đoạn mạn tínhhiệu ứng này không còn được rõ ràng [47]

Hình 1.13 Hiệu ứng nhạy từ trên chuỗi xung GRE T2* [2]

Bệnh nhân nữ 27 tuổi, đau đầu 6 ngày.

a Ảnh T1W cắt ngang cho thấy cục huyết khối đồng tín hiệu vị trí xoang ngang phải.

b Ảnh GRE T2* cắt ngang cho thấy cục huyết khối trong xoang ngang phải giảm tín hiệu mạnh và tăng thể tích hơn so với hình trên ảnh T1W.

Chuỗi xung TOF 2D MRV: được sử dụng rộng rãi như một kĩ thuật

không xâm lấn giúp quan sát hệ thống tĩnh mạch nội sọ Kĩ thuật này sử dụnghiện tượng cộng hưởng từ dòng chảy cho sự phát sinh tín hiệu tương phản, kếthợp với kỹ thuật bão hoà dòng chảy tĩnh mạch và tái tạo hình chiếu cường độtối đa (MIP) TOF 2D được sử dụng để đánh giá hệ thống tĩnh mạch nội sọ vì

nó nhạy với dòng chảy chậm và nó nhạy nhất với những dòng chảy có hướngvuông góc với mặt phẳng thu nhận tín hiệu [2]

Hình 1.14 Hiện hình của các xoang-tĩnh mạch vỏ não bình thường trên chuỗi xung TOF 2D tái tạo theo ba mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc và ngang [48]

Huyết khối tĩnh mạch não được nhìn thấy là một vùng mất tín hiệu trênảnh TOF 2D Tuy nhiên hạn chế của TOF 2D là không thể phân biệt đượchuyết khối với thiểu sản hoặc bất sản xoang tĩnh mạch và nhiễu ảnh do mấttín hiệu trong lòng mạch trên mặt phẳng qua các vị trí mạch ngoằn nghèo.TOF 2D cũng ít nhạy hơn với những trường hợp huyết khối tĩnh mạch vỏ đơnđộc Hạn chế này được khắc phục bằng kĩ thuật dựng hình 3D trên xung T1Wsau tiêm thuốc đối quang từ [49]

Chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ: do không bị ảnh

hưởng bởi góc giữa mạch máu và mặt phẳng thu nhận tín hiệu, tín hiệu mô nềnđược xoá tốt hơn, hình ảnh có độ phân giải không gian cao hơn [8], T1 3D sautiêm thuốc đối quang từ được cho là tương đương với DSA và tốt hơn TOF 2Dtrong việc đánh giá cấu trúc tĩnh mạch bình thường [9] Nó cũng giúp cho việc

mô tả các cấu trúc bình thường trong xoang như các vách xơ và lồi hạt màngnhện vào trong thành xoang một cách rõ ràng hơn so với ảnh DSA [9] Một

ưu điểm khác của T1 3D sau tiêm thuốc đối quang so với TOF 2D và DSA làkhả năng đồng thời mô tả xoang tĩnh mạch, nhu mô não và những tổn thươngkèm theo như u, apxe [9] Tuy nhiên trong giai đoạn mạn tính của cục huyếtkhối tĩnh mạch não và/hoặc kèm theo sự tái thông dòng chảy có sự ngấm thuốccủa xoang tĩnh mạch dễ gây ra chẩn đoán âm tính giả [50].

Hình 1.15 Thiểu sản xoang ngang trái trên hai chuỗi xung TOF 2D và T1

3D sau tiêm thuốc

a Không thấy hiện hình xoang ngang bên trái trên ảnh TOF 2D.

b Xoang ngang trái hiện hình nhưng kích thước nhỏ hơn bên phải (thiểu sản) trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc.

1.4 Chẩn đoán xác định HKTMN trên cộng hưởng từ

Chẩn đoán HKTMN trên cộng hưởng từ dựa vào sự phối hợp giữa cácchuỗi xung thường quy, chuỗi xung TOF 2D và T1 3D tái tạo sau tiêm thuốcđối quang từ [3]

- Mất tín hiệu dòng trống trên các chuỗi xung Spinecho

- Trên chuỗi xung TOF 2D huyết khối tĩnh mạch não được nhìn thấy làmột vùng mất tín hiệu của đoạn xoang tĩnh mạch bị huyết khối

- Hình ảnh HKTMN trên chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang

từ là dấu hiệu khuyết thuốc trong lòng xoang nhưng vẫn hiện hình thànhxoang tĩnh mạch (dấu hiệu delta trống) Và trên hình ảnh chụp lại theo dõi sauđiều trị sẽ thấy sự thay đổi tín hiệu của cục huyết khối theo thời gian trongđoạn xoang bị huyết khối

1.5 Chẩn đoán phân biệt

1.5.1 Ảnh giả trên chuỗi xung Spinecho

Duơng tính giả: có những trường hợp tăng tín hiệu của đoạn xoang

tĩnh mạch trên các chuỗi xung Spinecho mà không phải do huyết khối Cómột vài yếu tố có thể dẫn đến ảnh giả trong trường hợp này:

- Hiện tượng tăng tín hiệu liên quan với dòng chảy (còn được hiểu như làhiện tượng đi vào lát cắt) mà ở đó có sự thay thế của các proton được bão hoàmột phần bằng các proton không bão hoà đi vào thể tích ghi hình, điều nàylàm tăng tín hiệu ở những lát cắt đầu tiên của loạt cắt thu được [47-51-52]

- Hiện tượng ảnh giả thì tâm trương là do tình cờ của sự đồng bộ hoá củanhịp tim (khoảng RR) với thời gian lặp xung (TR) gây ra hầu như trong suốtthì tâm trương Vì vậy không có dòng chảy trong suốt thì tâm trương tạo ra tínhiệu cao trong lòng mạch [47-53]

- Ngoài ra dòng chảy có vận tốc rất thấp hoặc độ cô đặc máu cao cũng cóthể gây ra tín hiệu cao trong lòng mạch, nhưng lòng mạch thực sự không bịhuyết khối

- Để chẩn đoán phân biệt trong trường hợp này cần phân tích hình ảnh ởcác lát cắt khác nhau, các mặt phẳng cắt ở các hướng khác nhau hoặc thay đổithời gian lặp xung Cục máu đông xuất hiện tín hiệu giống nhau trên các látcắt ở các hướng khác nhau còn sự tăng tín hiệu liên quan đến dòng chảy thìbiến mất

Âm tính giả: ở giai đoạn cấp của cục huyết khối, nó đồng tín hiệu trên

ảnh T1W, giảm tín hiệu trên ảnh T2W nên dễ nhầm với dấu hiệu dòng trốngcủa dòng chảy bình thường trong các xoang tĩnh mạch Chẩn đoán HKTMN ởgiai đoạn này cần phổi hợp với chuỗi xung GRE T2* và T1 3D sau tiêm thuốcđối quang từ

1.5.2 Ảnh giả trên chuỗi xung TOF 2D

- Những dòng chảy có hướng song song với mặt phẳng thu nhận tínhiệu sẽ gây ra tình trạng bão hoà và kết quả là không có tín hiệu tĩnh mạchtrên chuỗi xung TOF 2D

- Các trường hợp thiểu sản hoặc bất sản xoang tĩnh mạch (thường gặp ởphần trước xoang dọc trên và xoang ngang một bên) cũng sẽ gây mất tín hiệudòng chảy trên chuỗi xung TOF 2D, rất khó để phân biệt với tắc xoang doHKTMN nếu chỉ dựa vào một chuỗi xung này Sự phổi hợp với phân tíchhình ảnh trên các chuỗi xung Spinecho và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang sẽgiúp ích cho việc chẩn đoán xác định

1.5.3 Ảnh giả trên chuỗi xung T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ

- Hiện tượng âm tính giả khi cục huyết khối ở giai đoạn bán cấp bảnthân nó tăng tín hiệu sẵn trên ảnh T1W, hoặc hiện tượng ngấm thuốc của cụchuyết khối ở giai đoạn mãn tính sẽ không phân biệt được cục huyết khối với

sự lấp đầy chất tương phản từ trong lòng xoang Để đi đến chẩn đoán chínhxác trong các trường hợp này cần phải phối hợp với ảnh trên các chuỗi xungSpinEcho, ảnh theo dõi sau điều trị nếu có

1.5.4 Lồi hạt màng nhện Pachioni vào xoang tĩnh mạch

Các hạt màng nhện trong não là những cấu trúc bình thường lồi vàolòng xoang tĩnh mạch Khi chúng nổi rõ chúng có thể kích thích sự hình thànhhuyết khối Sự xuất hiện của các hạt màng nhện trên khắp các xoang đã được

mô tả trong y văn nhưng hay gặp nhất là xoang dọc trên và xoang ngang 56] Các hạt màng nhện thường có bờ rõ, đường kính 2-9mm [54-57] Tín hiệucủa các hạt màng nhện thường tương đương với dịch não tuỷ Mặc dù các hạtmàng nhện là một cấu trúc giải phẫu bình thường nhưng nếu chúng lớn và xuấthiện trong các xoang chính hoặc chỉ xuất hiện trong xoang ngang, chúng cóthể gây ra nghẽn tĩnh mạch và dẫn đến tình trạng tăng áp lực nội sọ [2]

[54-Hình 1.16 [54-Hình dạng cơ bản của hạt màng nhện [28]

a Ảnh phẫu tích xoang ngang bên phải cho thấy các hạt màng nhện lồi vào lòng xoang (mũi trên) và các vách trong lòng xoang (đầu mũi tên)

b Ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy hạt màng nhện không ngấm thuốc.

c Ảnh MIP dựng trên T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.

1.6 Điều trị [58]

1.6.1 Điều trị thuốc chống đông

Heparin đường tĩnh mạch là loại thuốc được chọn đầu tiên trong giaiđoạn cấp của bệnh Việc sử dụng Heparin làm giảm rõ rệt tỉ lệ tử vong cũngnhư di chứng của HKTMN

Thậm chí trong những trường hợp HKTMN có chảy máu não hoặcnhồi máu-chảy máu não các tác giả đều cho rằng vẫn phải dùng heparin vìlợi ích không thể phủ nhận của nó, đồng thời không thấy làm tăng nguy cơchảy máu thêm

Thuốc chống đông kháng vitamin K (Warfarin) được dùng ngay saukhi dùng heparin và thường kéo dài từ 3 đến 6 tháng

1.6.2 Điều trị bằng các thuốc tiêu huyết khối và lấy huyết khối

Các thuốc đang được sử dụng là urokinase, streptokinase, alteplase .

và gần đây loại thuốc r-tPA có vẻ vượt trội các thuốc khác về cơ chế tác dụng

Chỉ định dùng trong những trường hợp tiến triển nặng lên mặc dù đã dùngheparin đủ liều và không có biến chứng tắc mạch phối cũng như động kinh

Đường dùng: hiện nay được sử dụng để tiêm tại chỗ bằng cách luồncatheter vào tận nơi xoang tĩnh mạch bị tắc Việc sử dụng thuốc tiêu huyếtkhối có thể làm tăng nguy cơ chảy máu Điều trị lấy hoặc hút huyết khối vớitrường hợp chống chỉ định dùng thuốc hoặc nhồi máu rộng

1.6.3 Các điều trị khác

Chăm sóc toàn thân giống như trường hợp tắc động mạch là cần đảmbảo thông khí, bồi phụ nước điện giải, cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, chốngloét, giảm đau

Chống phù não: mannitol, lợi tiểu, steroid, tăng thông khí, thậm chíphải dẫn lưu não thất

Chống co giật: dùng các thuốc kháng động kinh như fosphenytoin,depakine, phenobacbital, benzodiazepin Nếu có trạng thái động kinh thì phảiđiều trị ngay Tuy nhiên việc dùng thuốc kháng động kinh cho tất cả các bệnhnhân HKTMN hay chỉ dùng cho những trường hợp có cơn động kinh vẫn cònđang được tranh luận [59]

Kháng sinh: dùng trong những trường hợp có nhiễm trùng huyết, viêm xoang, Điều trị nguyên nhân và các bệnh lý phối hợp

Điều trị phẫu thuật: giải phóng chèn ép và lấy huyết khối được đề cậpđến trong những trường hợp tiến triển nặng lên như hôn mê, tăng áp lực nội

sọ rõ ràng mặc dù đã được điều trị kịp thời và tích cực Tuy vậy hiệu quả củaphẫu thuật vẫn còn dè dặt

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước