MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý VÀ CÁC BỆNH TÂM THẦN KÈM THEO CỦA TRẺ 6 – 12

Rối loạn tăng động giảm chú ý (tiếng Anh là Attention Deficit Hyperactivity Disorder viết tắt là ADHD). ADHD là một dạng rối loạn phát triển thường gặp ở trẻ em. Theo “Sổ tay chẩn đoán và thống kê những rối nhiễu tâm thần IV” (1994) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition – DSMIV), ADHD có biểu hiện quá mức tình trạng không tập trung chú ý, hoạt động không kiểm soát và tăng hoạt động, làm ảnh hưởng đến việc học tập, phát triển cảm xúc và kĩ năng xã hội của trẻ. Hiện tượng ADHD đã xuất hiện từ rất lâu, tên gọi của nó được thay đổi theo thời gian. Chỉ khi DSM IV đưa ra thuật ngữ “Rối loạn tăng động giảm chú ý”, thì định danh rối loạn ADHD với các dạng biểu hiện: Giảm thiểu chú ý (Attention Dificit Disorder ADD), tăng độngxung động (Hyperactivity Disorder HD) và tăng động giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD) mới được sử dụng rộng rãi, thống nhất trong khoa học.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý VÀ CÁC BỆNH TÂM THẦN KÈM THEO CỦA TRẺ 6 – 12 TUỔI KHÁM VÀ

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tăng động giảm chú ý (tiếng Anh là Attention Deficit HyperactivityDisorder - viết tắt là ADHD) ADHD là một dạng rối loạn phát triển thường gặp ởtrẻ em Theo “Sổ tay chẩn đoán và thống kê những rối nhiễu tâm thần - IV” (1994)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition – DSM-IV),ADHD có biểu hiện quá mức tình trạng không tập trung chú ý, hoạt động khôngkiểm soát và tăng hoạt động, làm ảnh hưởng đến việc học tập, phát triển cảm xúc

và kĩ năng xã hội của trẻ

Hiện tượng ADHD đã xuất hiện từ rất lâu, tên gọi của nó được thay đổi theo thờigian Chỉ khi DSM - IV đưa ra thuật ngữ “Rối loạn tăng động giảm chú ý”, thì địnhdanh rối loạn ADHD với các dạng biểu hiện: Giảm thiểu chú ý (Attention DificitDisorder - ADD), tăng động/xung động (Hyperactivity Disorder - HD) và tăngđộng giảm chú ý (Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) mới được sửdụng rộng rãi, thống nhất trong khoa học

ADHD là bệnh có tỷ lệ mắc cao, theo DSM-5 hiện có 5% số trẻ mắc ADHD [1].Tại Mỹ tỷ lệ ADHD luôn tục tăng từ 7,8% năm 2003 đến 9,5% năm 2007 và 11%năm 2011 [2] Chi phí điều trị ADHD cũng rất tốn kém, tại Mỹ chi cho mỗi cakhoảng 12.005 đến 17.458 Đô la Mỹ [3]

Trẻ mắc ADHD gặp nhiều khó khăn trong các mối quan hệ với bố, mẹ, với bạn bè

và với thầy cô giáo Một số nghiên cứu cho thấy trẻ mắc ADHD có các hành vichống đối, thách thức gia đình, xã hội và có nguy cơ lạm dụng các chất [5][6][7][8]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương mỗi tháng có hàng trăm ca được khám, điềutrị ADHD, các trẻ khi được đưa đến bệnh viện thường có các biểu hiện bệnh ở mức

độ trầm trọng, gặp các khó khăn trong mối quan hệ với gia đình và xã hội Do vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu Nhằm có thêm bằng chứng mối liên quan giữaADHD với các bệnh tâm thần kèm theo

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

mô tả một dạng nhân cách bệnh lý với cái tên “nhân cách bồn chồn không yên”(psychopathes instables) Demoor (1901), mô tả những trẻ em ở trường học có đặcđiểm là bồn chồn không yên (instabilite) với thuật ngữ “múa giật tâm thần” (choréementale) Still (1902) làm báo cáo cụ thể về 43 trẻ có những mô tả có vẻ tương tựnhững định nghĩa ngày nay Theo đó, trẻ "bệnh thiếu kiểm soát về đạo đức"(morbid defects of moral control, defect in moral control) là những trẻ tăng động,

sỗ sàng, đối kháng, khả năng kiềm chế kém, không thể tập trung chú ý, có khókhăn trong học tập và có những vấn đề về hành vi, không tuân theo kỷ luật 1905,Phillippe và Paul-Boncour đề xuất thuật ngữ “những học sinh không ngồi yên”(l’ecolier instable) Hohman (1922), Strecker và Ebaugh (1923) đưa ra khái niệm

“rối loạn hành vi sau viêm não” (postencephalitic behavior disorder) Năm 1934,Kahn và Cohen đưa ra thuật ngữ “cưỡng bức một cách có hệ thống" (organicallydriven, organic driveness) Strauss & Lehtinen, 1947 với “Hội chứng tổn thương

não ở trẻ em" (brain-injured child syndrome) Strauss & Kephart, 1955: “Hộichứng tổn thiệt não tối thiểu” (minimal brain damage syndrome, MBD syndrome)

Ounsted (1955) đã sử dụng thuật ngữ “hội chứng tăng động” (hyperkineticsyndrome) Và “hội chứng tăng động ở trẻ em” (hyperactive child syndrome)(Chess, 1960) Năm 1968, Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần củaHội tâm thần học Mỹ lần thứ 2 (Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders (DSM-II; APA, 1968) đưa ra thuật ngữ “phản ứng tăng động ở trẻ em”(hyperkinetic reaction of childhood) Từ thời điểm này, thuật ngữ định danh rốiloạn với các đặc điểm cơ bản: giảm chú ý, tăng động và xung động được sử dụngrộng rãi trong khoa học như một thuật ngữ thống nhất

3 Cơ chế bệnh sinh

Nhiều bằng chứng cho thấy, một nguyên nhân đơn nhất không thể giải thích đượccho những nhóm trẻ có ADHD

3.1 Ảnh hưởng của di truyền:

Cha mẹ của trẻ ADHD có rối loạn nhân cách chống đối xã hội, chứng nghiện rượu,lạm dụng ma tuý có thể có những biểu hiện tương tự của ADHD trong thời thơ ấucủa họ Những nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ cao ở anh chị em ruột của trẻ tăngđộng Trong một nghiên cứu trên 238 cặp song sinh, Goodman và Stevenson(1989) đã tìm ra sự phù hợp cho chẩn đoán lâm sàng tăng động ở 51% các cặp sinhđôi cùng trứng và 33% các cặp sinh đôi khác trứng Một số nhà nghiên cứu đã suyđoán rằng có một gene riêng lẻ đã góp phần vào việc bộc lộ rối loạn này Mặc dầunhững khiếm khuyết của gene riêng rẽ đã được nhận dạng là có ảnh hưởng trựctiếp đến ADHD, nhưng cũng có nhiều vị trí lại có liên quan đến nó Những vị trí đóbao gồm một gene vận chuyển dopamine trên nhiễm sắc thể số 5, một genedopamine D4 receptor trên nhiễm sắc thể 11,và vùng HLA trên nhiễm sắc thể số 6.Hiện nay, người ta vẫn còn chưa rõ, tại sao có những khác nhau như vậy Cũng cóthể đó là những biến thể khác nhau Cũng có thể là một chỉ báo rằng có nhiều genecùng tham gia, hoặc những kết hợp của các gene dẫn đến biểu hiện phân kiểuADHD khác nhau Khoảng 46% trẻ trai và 32% trẻ gái mang gene sẽ có khả năngphát triển thành ADHD

3.2 Nghiên cứu hoá thần kinh:

Tác động mạnh mẽ của những chất kích thích đối với những triệu chứng củaADHD làm người ta cho rằng những rối loạn này là do sự loạn chức năng của quátrình gây tiết adrenatin hoặc hệ thống tiết huyết thanh Những báo cáo trước đâycho rằng những sản phẩm chuyển hoá não như MHPG thấp hơn trong nước tiểucủa trẻ tăng động, so với nước tiểu của trẻ bình thường

Những nghiên cứu gần đây đo axit phenylatic tiết niệu, phenylalanine và tirosin và

thấy rằng nó thấp hơn trong chất dịch xương sống của trẻ tăng động, tuy nhiên,trong các nghiên cứu khác thì chưa được chứng minh Ba chất ức chế oxidazamonoaxit (MAO) đã được phát hiện ra để cải thiện hành vi của trẻ tăng động.Clorgyline là chất ức chế MAO A tuyển chọn, tranylcypromine ức chế cả MAO A

và MAO B, deprenyl ức chế MAO B Chất ức chế MAO A ảnh hưởng đếnnorepinephrine và serotomin, chất ức chế MAO B ảnh hưởng đếnplenylethylamines, dopamin chịu ảnh hưởng của cả MAO A và MAO B Vì vậy,những kết quả trị bệnh tích cực của 3 chất ức chế MAO không cho phép chúng tađánh giá tầm quan trọng của một chất này so với chất kia

Một nghiên cứu chứng minh chứng tăng động ở động vật bằng cách sử dụng mộtchất gây ngộ độc thần kinh, 6-hydroxyldopamine (6-OHDA) phá hủy neurondopamine và làm hạ thấp nồng độ dopmine ở khe synap Tuy nhiên, những thửnghiệm với dopamine agonist thuần khiết lại không làm giảm được hoạt động vàtăng thời gian chú ý cho trẻ ADHD Serotonin cũng được gợi ý là nguyên nhân rốiloạn của trẻ ADHD Các kết quả nghiên cứu trên động vật với serotonin đã gợi ýnhững thay đổi không đặc trưng về các mức độ hoạt động và hành vi hung tính.Tuy nhiên, sử dụng fenfluramin, một thứ thuốc làm giảm nồng độ serotonin lạikhông chứng minh được lợi ích của trị liệu

3.3 Chì trong máu

Một nghiên cứu (Thomson và cs, 1989) trên 500 trẻ Fdimburg thông báo phát hiện

về mối quan hệ phản ứng nhanh giữa mức chì trong máu và mức đánh giá hành vitrên thang đo cho giáo viên, thấy điểm tổng và điểm đo mục hành vi công kích,chống đối xã hội và tăng động Nghiên cứu đã chứng thực rằng, mức chì trong máucao có khả năng gây các vấn đề hành vi và nhận thức ở trẻ Tuy nhiên, đáng lưu ý

là hầu hết trẻ mắc ADHD không có lượng chì cao hơn mức bình thường trong máu

3.4 Nicotin, đặc biệt là việc hút thuốc ở người mẹ, là một độc tố từ môi trường cóthể đóng vai trò trong tiến triển của ADHD Milberger và cs (1996) báo cáo 22%người mẹ của những trẻ mắc ADHD hút trên một bao thuốc mỗi ngày trong suốtquá trình mang thai, so với nhóm đối chứng chỉ có 8% Hơn nữa, những nghiêncứu trên động vật đã chỉ ra rằng nicotin làm tăng giải phóng dopamin và gây ratăng động (Fung và Lau, 1989; John và cs, 1982)

3.5 Nghiện một loại thức ăn:

Có một thời, người ta tuyên truyền rất nhiều trên các phương tiện thông tin đạichúng về ảnh hưởng của các loại thức ăn đóng hộp, thức ăn sẵn, thức ăn có nhiềuđường Nhưng có ít người ủng hộ cho xác nhận của Feingold (1975) và nhữngngười khác, rằng việc ăn đường và các thức ăn khác trực tiếp là nguyên nhân gâyADHD Những nghiên cứu kỹ càng thì cho rằng yếu tố này không có cơ sở khoahọc chắc chắn

3.6 Giải phẫu hệ thần kinh:

Một số nhà khoa học quan tâm nghiên cứu vai trò ảnh hưởng của thùy trước đốivới ADHD Bởi lẽ nhiều các nhân tố ảnh hưởng đến việc cải thiện những triệuchứng của hội chứng vỏ não trước, thuộc quỹ đạo có khả năng liên quan đến cáchành vi xung động và hung tính Một số nghiên cứu gần đây sử dụng chụp cắt lớpbằng dòng positon (PET) đã chứng minh được những thay đổi về phát triển trongsuốt thời thơ ấu và vị thành niên, theo mật độ của thụ thể dopamine, lượng máynão và sử dụng glucose ở thùy trước, như PET đo đạc trong một số nghiên cứu chỉ

ra là có sự khác biệt giữa trẻ tăng động và trẻ bình thường Những bất thường trongcấu trúc và chức năng của não cũng được nghi ngờ là nguyên nhân của ADHD.Các nghiên cứu sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) có nhận thấy

Có những báo cáo rằng, trẻ ADHD có vân thể chai nhỏ hơn các trẻ em bìnhthường, nhưng một số nghiên cứu khác lại không nhận thấy sự khác nhau về đặcđiểm giải phẫu này Các nghiên cứu sử dụng hình ảnh MRI cũng cho thấy khả năng

là nhân đuôi và các vùng trước trán ở trẻ ADHD thì nhỏ hơn Có hay không nhữngkhác nhau về giải phẫu này ảnh hưởng lên hoạt động thì vẫn còn chưa được chỉ ramột cách đúng đắn

3.7 Vai trò của yếu tố tâm lý xã hội:

Trong xã hội cạnh tranh và đẩy nhanh khoa học kỹ thuật của chúng ta, việc học tậpkém của trẻ (hành vi của chúng lại càng làm cho tình huống xấu đi) gây chấn sang,

lo âu cho cha mẹ, nảy sinh sự sợ hãi rằng trẻ sẽ không thể xin được việc làm thíchhợp khi lớn lên Cùng lúc đó, với sự gia tăng ly hôn, cha (mẹ) độc thân, gia đìnhpha tạp và cha mẹ làm việc suốt ngày, cha mẹ và cô giáo ít thời gian và ít quantâm, chăm sóc những trẻ mà vẻ ngoài là có tiềm năng tốt nhưng không tỏ ra cốgắng vươn lên, những trẻ tăng động Một nghiên cứu 25 năm về trẻ em Kawai bịbiến chứng lúc gần sinh phát hiện ra rằng những gia đình hạnh phúc, nguyên vẹn -những gia đình có thể tạo ra được các tác nhân gia đình trong nhà có thể hoàn toàn

bù đắp được những rủi ro khi gần sinh, chỉ trừ trường hợp trẻ bị tổn thương quánặng (như: chậm phát triển) (Wernen, 1989)

4 Vấn đề chẩn đoán ADHD

Trên thế giới có hai hệ thống tiêu chuẩn lớn đề cập đến việc chẩn đoán ADHD Đó

là DSM của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (APA) và ICD của Tổ chức y tế thế giới(WHO)

Về thuật ngữ: ICD sử dụng thuật ngữ rối loạn tăng động (hyperkinetic disorder).Trong lúc DSM lại sử dụng thuật ngữ rối loạn tăng động giảm chú ý (AttentionDeficit Hyperactivity Disorder)

Về các tiêu chuẩn chẩn đoán: Đối với DSM Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán củaHiệp hội tâm thần học Mỹ được chấp nhận để chẩn đoán ADHD là hệ thống tiêuchuẩn của DSM lần thứ tư, 1994 còn gọi là DSM-IV (APA, 1994) Bản chẩn đoánnày có hai danh sách, mỗi danh sách liệt kê 9 triệu chứng Một danh sách về cáctriệu chứng giảm chú ý, và một danh sách về triệu chứng tăng động xung động

Các triệu chứng giảm chú ý bao gồm không nghe khi người khác nói, không hoànthành công việc được giao, sao lãng chú ý, và khó tổ chức các nhiệm vụ Các triệuchứng tăng động bao gồm 6 triệu chứng (như, ngọ ngoạy tay chân, khó ngồi yên tạichỗ, nói quá nhiều) cùng với 3 triệu chứng xung động (như, ngắt lời người khác,khó chờ đến lượt) Cha mẹ và/hoặc giáo viên nhất thiết phải báo cáo về sự hiệndiện của của ít nhất 6 trong số 9 vấn đề hành vi ở bảng liệt kê triệu chứng thì mớiđược đưa đến chẩn đoán ADHD Những hành vi như vậy nhất thiết phải khởi pháttrước 7 tuổi, tồn tại trong vòng ít nhất 6 tháng, không phù hợp so với những đứa trẻ

có cùng tuổi trí tuệ Hơn nữa, các triệu chứng phải hiện diện ở hai môi trường trởlên, có ảnh hưởng rõ ràng lên chức năng tâm lý xã hội, và không phải do các kiểurối loạn tâm thần khác hay rối loạn học tập

Theo tiêu chuẩn này, biểu hiện của ADHD trên lâm sàng ở những đứa trẻ khácnhau là có thể khác nhau Đối với một số trẻ này, các triệu chứng giảm chú ý có thểnhiều hơn so với các vấn đề tăng động hay xung động Đối với những trẻ khác, thìtăng động và xung động lại là vấn đề nổi trội Ví dụ, nếu có 6 triệu chứng giảm chú

ý trở lên nhưng lại có ít hơn 6 triệu chứng tăng động-xung động, và tất cả các tiêu

trội Khi có nhiều hơn 6 triệu chứng ở cả 2 danh sách và tất cả các tiêu chuẩn khácđợc đáp ứng thì mới chẩn đoán là ADHD dạng hỗn hợp ADHD được DSM-IVphân làm ba kiểu, tương ứng với các mã:

• ADHD với các triệu chứng giảm chú ý là nổi trội có mã chẩn đoán 314.00

• ADHD với các triệu chứng tăng động và xung động là nổi trội với mã chẩn đoán314.01

• ADHD ở thể hỗn hợp có cả các triệu chứng giảm chú ý, tăng động và xung độngvới mã chẩn đoán là 314.01

Kiểu phụ thứ ba có ở phần lớn trẻ ADHD

Đối với ICD Hiện tại, phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, hay còn gọi là ICD-10(WHO, 1993) được chấp nhận sử dụng để chẩn đoán rối loạn tăng động(hyperkinetic disorder) với mã chẩn đoán cho rối loạn là F 90.0 ICD-10 sử dụngcác danh sách triệu chứng riêng biệt chứa đựng tất cả 18 triệu chứng Các item nàykhá giống với danh sách các triệu chứng của DSM-IV

Tuy nhiên, không giống như DSM-IV, ICD-10 sử dụng một danh sách đến 9 triệuchứng giảm chú ý, một danh sách 5 item về tăng động và một danh sách 4 itemxung động, mỗi danh sách cũng khác nhau về triệu chứng thời điểm mà họ sửdụng Ví dụ, có ít nhất sáu triệu chứng giảm chú ý, ba triệu chứng tăng động vàmột triệu chứng xung động mới được chẩn đoán là rối loạn tăng động (ahyperkinetic disorder diagnosis)

Cũng như DSM-IV, ICD-10 đòi hỏi rằng các triệu chứng (1) có thời điểm khởi pháttrước 7 tuổi (2) có thời gian tồn tại ít nhất là 6 tháng, (3) có sự phát triển chệch

hướng, và (4) không phải do rối loạn phát triển lan tỏa hoặc các tình trạng tâm thầnkhác ( ví dụ như rối loạn khí sắc)

Mặc dù DSM-IV và ICD-10 có những điểm tương tự nhau, nhưng cũng có nhữngđiểm khác nhau có ý nghĩa Điểm khác biệt quan trọng nhất là DSM-IV đưa ra tiêuchuẩn phân loại ADHD, còn ICD-10 thì không

Chẩn đoán phân biệt ADHD cần được chẩn đoán phân biệt với: Rối loạn lo âu, Rốiloạn cảm xúc lưỡng cực, Trầm cảm, Rối loạn khí sắc, Tăng năng huyết áp, Rối loạnStress sau sang chấn, Rối loạn giấc ngủ ác rối loạn kèm theo ADHD có thể đi cùngvới những bệnh tâm thần sau: Các rối loạn học tập khác, Rối loạn hành vi hoặc rốiloạn chống đối, Rối loạn lưỡng cực, Hội chứng Tourette, Rối loạn phát triển lantỏa, Chậm phát triển tâm thần

Chẩn đoán ADHD dựa trên đánh giá lâm sàng Không có trắc nghiệm nào dựa trênthí nghiệm y học có thể chứng thực chẩn đoán Tuy nhiên, người ta sử dụng nhữngcông cụ hỗ trợ như sau:

+ Đếm huyết thanh CBC

+ Chất điện phân

+ Trắc nghiệm chức năng của người bệnh (trước khi bắt đầu trị liệu)

+ Kiểm tra chức năng tuyến giáp

+ Hình ảnh não, ví dụ như MRI chức năng hay quét chụp X quang bằng phát raphoton đơn (SPECT) rất hữu dụng trong nghiên cứu, nhưng không có chỉ dẫn lâmsàng nào cho những thủ tục này bởi chẩn đoán phải là lâm sàng Test tâm lý

+ Thang đánh giá Conners cho Cha mẹ-Giáo viên là một bộ câu hỏi được dùng cho

cả bố mẹ và giáo viên của trẻ

+ Bộ câu hỏi Tình huống ở nhà Barkley

+ Trắc nghiệm Thực thi Tiếp diễn (CPTs) dựa trên những bài tập của máy tính vàthường đường dùng để kiểm tra sự chú ý và có thể được dùng kết hợp với nhữngthông tin lâm sàng để đánh giá Một ví dụ được biết nhiều là Trắc nghiệm Nhiềuloại Chú ý (TOVA) Khi những trắc nghiệm này có thể hỗ trợ cho chẩn đoán trongmột đánh giá lâm sàng đầy đủ, chúng có tính xúc cảm và tính đặc trưng thấp vàkhông phải là nền tảng cơ bản để đánh giá

- Thị giác và thính giác nên được kiểm tra

5 Điều trị ADHD

- Thuốc methylphenidate, dextroamphetamine

+ Tất cả thuốc có hiệu quả như nhau nhưng khác nhau ở liều lượng, thời gian hiệulực, và tác dụng phụ ở những bệnh nhân riêng lẻ Cẩn trọng bằng việc bắt đầu vớiliều lượng thấp nhất và chuẩn độ dần cho hiệu lực lâm sàng hay tính không dungnạp thuốc

+ Triệu chứng hướng tới bao gồm xung động, giảm tập trung, khó hòan thành bàitập, tăng hoạt động và thiếu chú ý

+Thuốc được duy trì liên tục, có thể tăng liều lượng hàng ngày, mỗi lần uống cáchnhau từ 4-6 giờ

+ Không uống thuốc quá gần lúc đi ngủ bởi thuốc có thể gây mất ngủ

+ Những tác dụng phụ khác của thuốc bao gồm mất ngon miệng và giảm cân, nhứcđầu, và ảnh hưởng khí sắc (trầm cảm, dễ bị kích thích)

+ Thuốc có thể làm tăng tíc ở trẻ em vốn đã mắc rối loạn tíc

+ Việc lớn lên có bị ảnh hưởng hay không khi trẻ dùng thuốc vẫn chưa rõ ràng

Methylphenidate, hay Ritalin, đã được kê đơn cho ADHD từ đầu những năm 1960

(Sprague & Gadow, 1976) Hiệu quả hoạt động của các loại thuốc này là làm dịutrẻ ADHD và tăng cường khả năng tập trung Một cuộc khảo sát đã thấy rằng 6%trẻ học sinh các lớp (tiểu học, trung học) cơ sở và 25% ở các lớp giáo dục đặc biệt

có sử dụng các thuốc này (Safer & Krager, 1988) Việc kê đơn các loại thuốc nàyđôi khi tiếp tục khi trẻ đến tuổi thanh thiếu niên và thậm chí tuổi trưởng thành

Một nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng Ritalin giúp trẻ chơi bóng chày và chiếm lấy vịtrí thuận lợi trong khu vực cửa thành và theo dõi được tình trạng của trận đấu,trong khi trẻ dùng placebo thường ném hay đá găng tay của mình khi trận đấu đangdiễn ra (Pelham và cs, 1990)

Tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các loại thuốc này không cải thiệnthành tích học tập qua một thời gian dài (Whalen và Henker, 1991) Hơn nữa, cácthuốc này có tác dụng phụ Ngoài ra, còn có sự lạm dụng thuốc Người ta đã báocáo những trường hợp trẻ sử dụng thuốc Ritalin và các thuốc kích thích khác nhậnđược từ anh chị em ruột hoặc bạn bè như là các thuốc để tiêu khiển (Leland, 1995)

- Magiê pemolin có thể được dùng, nhưng liên quan một chút với hậu quả khôngtốt có thể gây tổn thương cho gan

- Những số liệu gần đây nói lên rằng pupropion hay venlafaxine có thể có hiệu quả.Liều lượng tương đương như dành cho liều trầm cảm

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramine, desipramine, nortriptyline) có thểđược chỉ định cho trẻ ADHD Tuy vậy, một vài báo cáo đã miêu tả những cái chếtbất ngờ của nam giới dùng desipramine

- Clonidine và guanfacine được sử dụng với những báo cáo tổng hợp về hiệu quả.Những cái chết bất ngờ của trẻ em được báo cáo khi trẻ dùng clonidine vớimethylphenidate lúc đi ngủ

- Liệu pháp hành vi thường hiệu quả khi được sử dụng kết hợp với chế độ thuốc rất

có hiệu quả

+ Làm việc với bố mẹ trẻ và nhà trường để chắc chắn rằng những môi trường này

là có lợi cho sự tập trung và chú ý là điều cần thiết

+ Liệu pháp hành vi hay chương trình sửa đổi hành vi có thể giúp giảm bớt dự địnhkhông chắc chắn và tăng cường sự tổ chức

+ Đối với người lớn bị ADHD, lao động để thiết lập cách giảm bớt sự sao lãng vàtăng cường kỹ năng tổ chức có thể có ích

Điều trị trẻ ADHD dựa trên điều kiện hóa thao tác (tạo tác, quan sát được) đượcchứng minh là ít nhất trong giai đoạn ngắn tăng cường cả hành vi xã hội và họcđường Trong những cách điều trị này, hành vi của trẻ được kiểm soát ở nhà và ởtrường học, được củng cố để ứng xử phù hợp hơn, ví dụ, để duy trì việc ngồi yên ởghế và làm bài tập được giao Hệ thống cho điểm và mô hình sao là những thànhphần đặc trưng của chương trình này Trẻ giành được điểm và những trẻ nhỏ hơngiành được saokhi ứng xử theo những cách phù hợp; và trẻ có thể đổi điểm, sao lấy

phần thưởng Các chương trình này được tập trung để tăng cường việc học tập,hoàn thành các việc vặt trong nhà, hoặc học những kỹ năng xã hội đặc trưng, hơnnữa làm giảm những dấu hiệu của tăng động, như chạy nhảy hay ngọ nguậy(O’Leary và cs, 1976) Các nhà trị liệu đã sáng tạo ra những can thiệp này dựa trênkhái niệm cho rằng tăng động là sự suy yếu ở một số kỹ năng hơn là việc coi là sựthái quá của những hành vi tiêu cực, phá rối Mặc dù các trẻ tăng động đáp ứng tốtvới những chương tình này, nhưng cách trị liệu tối ưu cho rối loạn này nên sử dụng

cả thuốc và liệu pháp hành vi (Barkley, 1990; Gittelman và cs, 1980; Pelham và cs,1993)

Phương thức thưởng điểm, mô hình sao ở trong lớp học, đặc biệt hữu ích cho trịliệu rối loạn tăng động giảm chú ý Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú Việc thườngxuyên theo dõi trong thời gian dài là cần thiết với người bị ADHD Cũng giống nhưbệnh cao huyết áp hay đái tháo đường, ADHD không phải là một bệnh mà mọingười có thể trao cho người bệnh một đơn thuốc và yên tâm bình phục với thuốc

6 Đặc điểm dịch tễ học

Tỉ lệ mắc: Rất khó để tìm ra tỉ lệ mắc của ADHD vì định nghĩa của rối loạn nàybiến đổi khác nhau qua thời gian (như trên đã đề cập) và những mẫu dân cư Ướcchừng tỷ lệ này biến đổi từ 1 đến 20% (DuPaul, 1991; Ross & Ross, 1982,Szatmari và cs, 1989) Người ta tin rằng rối loạn này có ở con trai nhiều hơn congái Tuy nhiên, một số nghiên cứu dịch tễ học đã thất bại trong việc tìm ra sự khácnhau giữa tỉ lệ mắc ADHD giữa nam và nữ Một số nghiên cứu trên nữ mắcADHD, nhưng chỉ một vài sự khác nhau được tìm thấy giữa con gái mắc ADHD vàcon trai mắc ADHD (Breen, 1989; Horn, Wagner, & Ialongo, 1989; McGee,Williams, & Silva, 1987)

Tiến triển: Có một thời gian người ta đã cho rằng tăng động hết hoàn toàn khi đếntuổi thanh thiếu niên Nhưng nhiều nghiên cứu chiều dọc hoàn thành vào nhữngnăm 1980 (Barkley và cs, 1990; Gittelman và cs, 1985; Mannuzza và cs, 1991;Weiss & Hechtman, 1986) cho thấy có hơn 70% trẻ mắc ADHD vẫn có chẩn đoánnày khi ở tuổi thanh thiếu niên (Barkley và cs, 1990)

Cùng với sự cựa quậy không yên, thiếu tập trung, hành vi xung động, thanh thiếuniên ADHD phải bỏ học nhiều hơn bạn cùng lứa rất nhiều ở tuổi trưởng thành,mặc dù hầu hết đều có công việc và độc lập về tài chính, nhưng nói chung họ cómức thấp hơn về tình trạng kinh tế xã hội và thay đổi việc làm thường xuyên hơn.Hầu hết trẻ em mắc ADHD có cuộc sống tâm thần tương đối tốt khi trưởng thành.ADHD tiếp tục tồn tại một cách hoàn toàn ít nhất 15-20% đến lúc trưởng thành,khoảng 65% có thể tiếp tục có những triệu chứng không rõ ràng của ADHD gây trởngại đến việc nhận ra đúng bệnh hay công việc của người bệnh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm ADHD ở trẻ 6 – 12 tuổi

2 Mô tả thực trạng các bệnh tâm thần kèm theo ở trẻ khám ADHD

3 Phân tích các mối liên quan giữa ADHD và các bệnh tâm thần kèm theo

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Trẻ có độ tuổi 6-12 tuổi, đến khám và điều trị tại bệnh

viện Nhi Trung ương năm 2014

Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.

Kỹ thuật và tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo thang đo NICHQ Vanderbilt mẫu đánh giá dành cho các bậc cha, mẹ trẻ [4]

Phương pháp thu thập số liệu: Các bậc cha, mẹ có con khám, chữa bệnh tại khoa

tâm bệnh tự nguyện tham gia nghiên cứu dưới sự giải thích và sự tự nguyện Cácbậc cha, mẹ điền phiếu theo hướng dẫn của các cán bộ y tế bệnh viện

Phương pháp phân tích số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích

số liệu bằng phần mềm STATA 10.0 Sử dụng kiểm định thống kê khi bình phương,kiểm định Fisher’s Exact đối với các trường hợp trong bảng có ít nhất một giá trịnhỏ hơn 5 Sử dụng OR để đo yếu tô nguy cơ

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Một số đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu

Bảng 1, Đánh giá điểm tăng động

n Trung bình Độ lệch chuẩn pGiới

NamNữNhóm tuổi

6-9 tuổi9-12 tuổiTổng

n Trung bình Độ lệch chuẩn pGiới

NamNữNhóm tuổi

4-6 tuổi6-17 tuổi Tổng

Nhận xét:

Biểu đồ 2, Tỷ lệ tăng động ở trẻ

Nhận xét:

Biểu đồ 3 Kết quả chẩn đoán ADHD

2 Ảnh hưởng của ADHD tới rối loạn chống đối, thách thức ở trẻ

Bảng 3 Ảnh hưởng ADHD trội về giảm chú ý tới các hành vi chống đối, thách thức ở trẻ

yêucầu, quy định người

lớn

CóKhôngQuấy rầy làm phiền người

khác

CóKhông

Đổ lỗi cho người khác về

lỗi hoặc hành vi sai của

mình

CóKhông

Dễ nổi giận hoặc bực tức

với người khác

CóKhôngGiận giữ hoặc bực bội Có

KhôngHằn học và muốn trả thù CóKhông

TổngNhận xét:

Bảng 4 Ảnh hưởng ADHD dạng trội về tăng động đến

chối yêucầu, quy

định người lớn

CóKhôngQuấy rầy làm phiền

người khác

CóKhông

Đổ lỗi cho người khác

về lỗi hoặc hành vi sai

của mình

CóKhông

Dễ nổi giận hoặc bực

tức với người khác

CóKhôngGiận giữ hoặc bực bội CóKhông

Hằn học và muốn trả

thù

CóKhôngTổng

Nhận xét:

Bảng 5 Ảnh hưởng ADHD đến rối loạn chống đối, thách thức theo

thang đo NICHQ Vanderbilt