Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũ

Các cấu trúc giải phẫu mũi như sụn cánh mũi lớn, điểm đỉnh, khoang gian vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian vòm được các nhà lâm sàngtai mũi họng và phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một các

Trang 1

VŨ XUÂN BÌNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM CÊU TRóC GI¶I PHÉU SôN §ÇU MòI Vµ

øNG DôNG TRONG PHÉU THUËT THU NHá §ÇU MòI

Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Đăng Khoa GS.TS Trần Thiết Sơn

HÀ NỘI- 2016

Trang 2

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trần Thiết Sơn,

TS Trần Đăng Khoa đã hết lòng chỉ bảo, dạy dỗ tận tình cho tôi trong quá

trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Bộ môn Phẫu thuật tạohình trường Đại học Y Hà Nội, nơi tôi đã được học tập và thực hành trongsuốt khóa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, các bác sĩ và toàn thể anh chị emnhân viên khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Saint Paul, khoa Hàm mặt -Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện TWQĐ 108, khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹBệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Việt Nam -

Cu Ba, Bệnh viện Thẩm mỹ Thanh Vân, Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học

Y Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vàhoàn thành luận văn này

Tôi xin thành kính tri ân hương hồn những người tình nguyện hiến xác

tại Bộ môn Giải phẫu, trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch

Lời cảm ơn sâu sắc con dành tặng cha, mẹ đã sinh thành và nuôi dạy con

trưởng thành, xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng

nghiệp luôn chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt thời gian học tập Và cuối cùng,cảm ơn vợ và các con đã luôn ở bên san sẻ, động viên tôi trong cuộc sống

Hà Nội, ngày… tháng 12 năm 2016

Người viết

Vũ Xuân Bình

Trang 3

Tôi là Vũ Xuân Bình, lớp cao học 23, chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình

khóa 2014 - 2016, Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

GS.TS Trần Thiết Sơn và TS Trần Đăng Khoa.

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứunào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực khách quan đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày… tháng 12 năm 2016

Tác giả

Vũ Xuân Bình

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các đơn vị giải phẫu vùng mặt 3

1.2 Giải phẫu mũi 4

1.2.1 Các tiểu đơn vị của mũi 4

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu mũi 5

1.3 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi 10

1.3.1 Sụn cánh mũi lớn 10

1.3.2 Một số kích thước liên quan đến sụn cánh mũi lớn 16

1.4 Hệ thống nâng đỡ đầu mũi 16

1.4.1 Dây chằng gian vòm 18

1.4.2 Dây chằng gian trụ 19

1.4.3 Lớp mỡ gian vòm 19

1.5 Ứng dụng cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi 20

1.6 Khảo sát các cấu trúc giải phẫu mô mềm đầu mũi bằng siêu âm 23

1.7 Một số chỉ số nhân trắc của mũi 25

1.7.1 Bảng quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi 25

1.7.2 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi 26

1.8 Một số kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ mũi trên thế giới và tại Việt Nam thời gian gần đây 28

1.8.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi 28

1.8.2 Trên thế giới 28

1.8.3 Tại Việt Nam 29

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Trên xác 30

2.1.2 Trên bệnh nhân 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Trên xác 31

Trang 5

2.4 Quy trình phẫu thuật trên bệnh nhân 42

2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 42

2.4.2 Quy trình kỹ thuật 42

2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 44

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 45

3.2 Đặc điểm cấu trúc sụn cánh mũi lớn trên xác và trên siêu âm 46

3.2.2 Hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi 57

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi qua các chỉ số nhân trắc trước và sau phẫu thuật 60

3.3.1 Đo các chỉ số nhân trắc mũi của bệnh nhân trước khi phẫu thuật 60

3.3.2 Khảo sát các cấu trúc giải phẫu đầu mũi trên siêu âm 62

Chương 4:BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn cánh mũi lớn 65

4.2.2 Hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi 70

4.3 Đánh giá kết quả thu nhỏ đầu mũi qua các chỉ số nhân trắc trước và sau phẫu thuật 73

4.3.1 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi 73

4.3.2 Các chỉ số mũi 75

4.3.3 Các kích thước nền mũi 76

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 6

Bảng 1.1 Quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi 25

Bảng 1.2 Các kích thước chiều cao, dài, rộng tháp mũi 26

Bảng 3.1 Các kích thước trụ trong trên xác 46

Bảng 3.2 Kích thước khoảng gian trụ trên xác và trên siêu âm 47

Bảng 3.3 Dạng khớp giữa 2 trụ trong trên xác 47

Bảng 3.4 Các kích thước trụ giữa trên xác 48

Bảng 3.5 Độ dày sụn trụ giữa 49

Bảng 3.6 Độ dày sụn điểm đỉnh trên siêu âm 49

Bảng 3.7 Khoảng cách 2 điểm đỉnh sụn trên xác và siêu âm 50

Bảng 3.8 Phân lớp khoảng cách 2 điểm đỉnh trên xác 51

Bảng 3.9 Phân lớp khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm 52

Bảng 3.10 Hướng trụ ngoài ở hai bên trên xác 54

Bảng 3.11 Hình dạng trụ ngoài sụn cánh mũi lớn trên xác 55

Bảng 3.12 Kích thước trụ ngoài sụn cánh mũi lớn trên xác 56

Bảng 3.13 Các kích thước dây chằng gian vòm trên xác 57

Bảng 3.14 Các kích thước dây chằng gian trụ trên xác 58

Bảng 3.15 Các kích thước lớp mỡ gian vòm trên xác 59

Bảng 3.16 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi 60

Bảng 3.17 Các chỉ số mũi 61

Bảng 3.18 Các kích thước nền mũi 61

Bảng 3.19 Các tỉ lệ liên quan đến nền mũi 62

Bảng 3.20 Độ dày da tháp mũi trên bệnh nhân 62

Bảng 3.21 Độ dày mỡ dưới da tháp mũi trên bệnh nhân 63

Bảng 4.1 So sánh kích thước nhân trắc với một số tác giả khác 73

Trang 7

Hình 1.1 Đơn vị giải phẫu vùng mặt 3

Hình 1.2 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi 5

Hình 1.3 Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi 6

Hình 1.4 Cấu trúc cơ ở mũi 8

Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi 9

Hình 1.6 Sơ đồ cấp máu cho mũi 9

Hình 1.7 Ba trụ của sụn cánh mũi lớn 11

Hình 1.8 Tương quan giữa trụ trong và sụn vách ngăn 12

Hình 1.9 Điểm đỉnh và điểm đỉnh mũi trên da 13

Hình 1.10 Các dạng cong lõm bất thường của trụ ngoài 15

Hình 1.11 Hệ thống dây chằng nâng đỡ đầu mũi 17

Hình 1.12 Cấu tạo dây chằng gian vòm 18

Hình 1.13 Vị trí của dây chằng gian trụ 19

Hình 1.14 Cấu tạo mô mềm đỉnh mũi 20

Hình 1.15 Các hướng khâu giúp thay đổi độ nhô và độ xoay đỉnh mũi 21

Hình 1.16 Kỹ thuật khâu “hợp nhất hai vòm” 22

Hình 1.17 Mảnh ghép kết hợp với cột trụ mũi kiểu Sheen 22

Hình 1.18 Đường rạch xuyên cố định hoàn toàn kết hợp rạch gian sụn 23

Hình 1.19 Hình ảnh siêu âm lớp mỡ gian vòm 24

Hình 1.20 Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi (a) với chiều rộng mũi mô mềm (b) 27

Hình 2.1 Đường rạch da tháp mũi 31

Hình 2.2 Các lớp tháp mũi 32

Hình 2.3 Các cấu trúc trụ trong, trụ giữa, trụ ngoài trên xác 33

Hình 2.4 Các dạng khớp giữa 2 trụ trong 33

Hình 2.5 Đo khoảng cách 2 điểm đỉnh 34

Hình 2.6 Các hình dạng trụ ngoài 34

Hình 2.7 Hình ảnh các thành phần dây chằng gian vòm 35

Trang 8

Hình 2.10 Các tư thế chụp ảnh bệnh nhân trước mố 37

Hình 2.11 Các điểm mốc nhân trắc 38

Hình 2.12 Đo chiều cao mũi (n-sn) 38

Hình 2.13 Đo độ nhô đỉnh mũi (sn-prn) 39

Hình 2.14 Đo chiều rộng mũi mô mềm (al-al) 39

Hình 2.15 Tư thế siêu âm khảo sát điểm đỉnh và mỡ gian vòm 40

Hình 2.16: Bộ thước đo trên bệnh nhân 41

Hình 2.17 Bộ dụng cụ phẫu tích trên xác 41

Hình 2.18 Đường rạch da vùng tiền đình mũi 42

Hình 2.19 Bóc tách đoạn vòm sụn cánh mũi lớn 43

Hình 2.20 Khâu xuyên vòm, gian vòm 44

Hình 3.1 Hình ảnh trụ trong trên xác 46

Hình 3.2 Khoảng gian trụ trên siêu âm của bệnh nhân 47

Hình 3.3 Dạng khớp giữa 2 trụ trong tựa lưng đơn giản 48

Hình 3.4 Độ dày sụn điểm đỉnh trên siêu âm 2 bên không bằng nhau 49

Hình 3.5 Các tiểu đơn vị thùy và vòm, điểm đỉnh của trụ giữa 50

Hình 3.6 Khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm 8mm 51

Hình 3.7 Khoảng cách 2 điểm đỉnh trên xác 52

Hình 3.8 Khoảng cách 2 điểm đỉnh trên 6mm 53

Hình 3.9 Khoảng cách 2 điểm đỉnh dưới 6mm 53

Hình 3.10 Hướng đi của trụ ngoài chạy chếch lên trên 54

Hình 3.11 Trụ ngoài cong lồi 55

Hình 3.12 Trụ ngoài cong ngược 2 bên 56

Hình 3.13 Dây chằng gian vòm 57

Hình 3.14 Dây chằng gian trụ 58

Hình 3.15 Lớp mỡ gian vòm trên xác 59

Hình 3.16 Lớp mỡ gian vòm trên siêu âm 8mm dài hơn khoảng cách 2 điểm đỉnh 6.4mm 60

Trang 9

Hình 4.3 Khoảng cách 2 điểm đỉnh trên siêu âm và trên xác 69

Hình 4.4 Hình dạng của trụ ngoài trên xác 70

Hình 4.5 Hình siêu âm độ dày da bệnh nhân 4,3mm 71

Hình 4.6 Hình siêu âm độ dày mỡ dày nhất của bệnh nhân quan thị như anh 72 Hình 4.7 Chiều dài sống mũi trước và sau phẫu thuật 74

Hình 4.8 Chiều rộng mũi giải phẫu và chiều rộng mũi mô mềm trước và sau phẫu thuật 75

Hình 4.9 Độ nhô đỉnh mũi trước và sau phẫu thuật 77

Hình 4.10 Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi và chiều rộng mũi mô mềm trước và sau phẫu thuật 78

Hình 4.11 Mũi nhìn thẳng trước và sau phẫu thuật 78

Hình 4.12 Mũi ở tư thế ngửa trước và sau phẫu thuật 78

Hình 4.13 Mũi nhìn nghiêng trước và sau phẫu thuật 79

Hình 4.14 Mũi nhìn thẳng trước và sau phẫu thuật 79

Hình 4.15 Mũi ở tư thế ngửa trước và sau phẫu thuật 79

Hình 4.16 Mũi nhìn nghiêng trước và sau phẫu thuật 80

Hình 4.17 Mũi nhìn thẳng trước và sau phẫu thuật 15 ngày 80

Hình 4.18 Mũi ở tư thế ngửa trước và sau phẫu thuật 15 ngày 81

Hình 4.19 Mũi nhìn nghiêng trước và sau phẫu thuật 15 ngày 81

Hình 4.20 Mũi BN sau phẫu thuật 01 tháng 82

Trang 10

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu xác theo giới 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu bệnh nhân theo tuổi 45

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là cơ quan nằm ở tầng giữa mặt, đảm nhiệm chức năng của đường

hô hấp trên, có vai trò quan trọng đến thẩm mỹ của khuôn mặt và mang tínhchất đặc trưng cho chủng tộc Ngày nay do nhu cầu làm đẹp và sự phát triển

của chuyên nghành phẫu thuật tạo hình- thẩm mỹ, mũilà một trong những cơquan được phẫu thuật nhiều trong chuyên ngành thẩm mỹ Đặc biệt tại cácnước châu Á, nhu cầu thẩm mỹ mũi khá cao, do cấu trúc mũi đặc trưng mangtính chất chủng tộc của người châu Á thường có đầu mũi to và chiều cao mũithấp[1] Các cấu trúc giải phẫu mũi như sụn cánh mũi lớn, điểm đỉnh, khoang

gian vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian vòm được các nhà lâm sàngtai mũi họng và phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một cách sâu rộng và chi tiết, tráilại các nhà giải phẫu kinh điển chỉ mô tả cấu trúc mũi ở mức độ hình thái và

đơn giản[2] Chính vì vậy mà kết quả thường không như mong đợi như đầu

mũi sau phẫu thuật vẫn to, lệch đầu mũi, lộ vật liệu ghép ở đầu mũi [3], đaphần do chưa quan tâm đến các cấu trúc giải phẫu tham gia cấu tạo đầu mũi.Hầu hết các nhà phẫu thuật cho rằng tạo hình đầu mũi là rất khó vì: Đầu mũisau tạo hình phải trông thật tự nhiên, nếu không sẽ lộ rõ ngay là mũi đã đượcphẫu thuật, sự phức tạp của các cấu trúc giải phẫu của nó như điểm đỉnh, lớp

mỡ gian vòm, dây chằng gian vòm và tính hài hòa của mũi trên khuôn mặt[4] Bên cạnh đó phẫu thuật viên cần cân nhắc sự ưu tiên của ba mục tiêuphẫu thuật mũi là: Đảm bảo tính tự nhiên, mũi đẹp hơn mà không nhìn thấyvết mổ, không thấy dấu vết của can thiệp phẫu thuật; đảm bảo tính hài hòa,tính tổng thể, tương quan thẩm mỹ của chiếc mũi mới với các phần khác trênkhuôn mặt; bảo tồn tính chủng tộc, đây là một tiêu chuẩn quan trọng mà cácnhà thẩm mỹ trên thế giới rất quan tâm

Trang 12

Ngoài ra, đặc điểm hình thái của các cấu trúc tạo nên đầu mũi thay đổi

theo chủng tộc qua các chỉ số nhân trắc, thể hiện tính hài hòa giữa các thànhphần cấu tạo của mũi cũng như với các cấu trúc xung quanh trên khuônmặt[5] Phẫu thuật vì thế có thể càng phức tạp vì tính di động, biến đổi và tỉ lệnhân trắc của nó

Điểm đỉnh là một cấu trúc giải phẫu của sụn cánh mũi lớn ở đầu mũi được

mô tả và ứng dụng nhiều trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi Sựphân kỳ của trụ giữa sụn cánh mũi lớn sẽ ảnh hưởng đến khoang gian vòm,khoảng mỡ gian vòm và dây chằng gian vòm, cũng như quyết định hình thái bênngoài của điểm đỉnh[6] Đặc điểm hình thái của các cấu trúc này thay đổi theochủng tộc, khác biệt khá rõ giữa người da trắng châu Âu và người da màu châu

Á Tuy nhiên cho đến nay, ngoài luận án Tiến sĩ của Trần Thị Anh Túnăm2003[7]có đề cập đến sụn cánh mũi lớn, chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết

trên người Việt Nam

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm giải

phẫu một số cấu trúc giải phẫu tham gia cấu tạo nên đầu mũitrên xác và một

số tỉ lệ nhân trắc liên quan đến mũi, nhằm góp phần cung cấp các thông tin

cần thiết cho phẫu thuật viên quan tâm đến phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi

Xuất phát từ những điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong

phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi.

2 Đánh giá kết quả ứng dụng đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi.

Trang 13

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các đơn vị giải phẫu vùng mặt

Vùng mặt bao gồm nhiều đơn vị giải phẫu, các đơn vị này lại được chiathành nhiều các tiểu đơn vị nhỏ hơn Các đơn vị chủ yếu tạo nên hình ảnh đặc

trưng của một khuôn mặt bao gồm có: trán, lông mày, mắt, mũi, môi, cằm và

tai[8] Các đơn vị và tiểu đơn vị này được phân chia chủ yếu dựa trên tổ chứccấu thành, chiều dày da, màu sắc da và các nếp tự nhiên da Các đơn vị nàytạo nên các cơ quan đảm nhận chức năng khác nhau, phối hợp với nhau tạonên nét tổng thể hài hòa của khuôn mặt

Hình 1.1 Đơn vị giải phẫu vùng mặt [9]

Trang 14

Mũi giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị

trán, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi Hai bên mũi được giới hạn

với đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến châncánh mũi[10]

1.2 Giải phẫu mũi

1.2.1 Các tiểu đơn vị của mũi

Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới là

nơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ,

khung xương sụn và niêm mạc

Da che phủ mũi chia làm hai vùng khác nhau: 2/3 trên da mỏng và di

động, đặc biệt 1/3 giữa da mỏng nhất, 1/3 dưới da dày và có nhiều tổ chức

tuyến bã đính chặt vào tổ chức phía dưới

Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 7 tiểu đơn

vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi

Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như: Natvig[11]chia mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới, hoặcYotsuyanagi[12]chia ra thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và

2 cánh mũi[13] 1/3trên nằm ở trên xương chính mũi, 1/3 giữa nằm trên sụnbên mũi Da ở 2 vùng này mỏng không có tuyến bã, nó nối liền với xươngchính mũi bên dưới bằng một tổ chức lỏng lẻo có thể trượt dễ dàng1/3 dướigồm có (1 đơn vị đầu mũi, 2 đơn vị cánh mũi, 2 đơn vị tam giác nền và một

đơn vị trụ mũi) Da ở đầu mũi và cánh mũi dày có nhiều tuyến bã nhô hẳn lên

và dính chặt với tổ chức bên dưới và khó di động[14],[15]

Phần nền của tháp mũi tạo bởi trụ mũi và lỗ mũi ngoài Trụ mũi nối đỉnhmũi với môi trên và chia nền mũi thành hai lỗ mũi ngoài Ranh giới giữa đỉnhmũi và trụ mũi như một mốc giải phẫu quan trọng trong kỹ thuật tạo hình đầu

Trang 15

mũi Góc đầu mũi với trụ mũi tạo bởi hai mặt phẳng của trụ mũivới đầu mũi.Cánh mũi giới hạn với má bởi rãnh mũi má.

Hình 1.2 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi [9]

(A Nhìn thẳng, B Nhìn nghiêng)

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu mũi

1.2.2.1 Khung xương.

Khung xương sụn mũi có thể chia làm 3 phần (Sheen, 1978)[16]: vòm

xương tạo bởi mỏm trán của xương hàm trên và xương chính mũi, vòm sụn

trên(sụn mũi bên), vòm sụn dưới(sụn cánh mũi, cánh mũi, tiền đình mũi, trụmũi và vách mũi)

Khung xương sụn của mũi hình tháp mở ra ngoài, ở nền của nó là hai lỗ

mũi ngoài Không khí đi qua lỗ mũi ngoài thoát ra ở lỗ mũi sau coi như mộtvan mũi Các cấu trúc van của mũi kiểm soát dòng không khí qua hai hốc mũiriêng biệt đươc ngăn cách ở đường giữa bởi vách ngăn mũi,sự đóng mở của lỗmũi trong kiểm soát dòng khí vào Niêm mạc của mũi có nhiều lông mũi vàbiểu mô trụ có lông chuyển và nhiều tế bào tiết nhầy, ngoài ra cuốn mũi cónhiều mạch máu có chức năng làm ấm, làm ẩm và lọc không khí trước khi

Sống mũi

Sườn sống mũi Đầu mũi

Cánh mũi Trụ mũi

Trang 16

vào phổi Hốc mũi thông với các xoang lân cận gồm hệ thống xoang trước vàxoang sau Vùng trên của cuốn mũi trên có nhiều tế bào thần kinh khứu giác(tầng ngửi) giữ chức năng khứu giác của mũi[17].

Khung xương mũi là vành xương hình quả lê gồm có hai xương mũi vàphần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên

Hình 1.3 Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi[18]

vươn tới nền rộng của trụ mũi Mỗi trụ giữa dính chặt vào da của trụ mũi Hình

dạng của trụ giữa cũng rất thay đổi nhưng chia làm 3 kiểu

vào phổi Hốc mũi thông với các xoang lân cận gồm hệ thống xoang trước vàxoang sau Vùng trên của cuốn mũi trên có nhiều tế bào thần kinh khứu giác(tầng ngửi) giữ chức năng khứu giác của mũi[17]

Trang 17

Các sụn cánh mũi gồm: sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi phụ.

- Sụn cánh mũi lớn: gồm hai sụn nằm hai bên đỉnh mũi, sụn cong hìnhchữ u hai trụ, trụ trong sụn cánh mũi bên này tiếp giáp với trụ trong bên đốidiện tạo thành phần dưới của vách mũi Trụ ngoài lớn và dài hơn tạo nên phầnngoài của cánh mũi Hình dạng sụn cánh mũi lớn rất thay đổi và không thể

đếm hết được Đây là một trong những cấu trúc nâng đỡ chóp mũi có vai trò

rất quan trọng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi

Theo tác giả Trần Thị Anh Tú [7], chiều dài sụn cánh mũi lớn khoảng15mm, chiều rộng sụn cánh mũi lớn khoảng 9mm Theo tác giảHan S.K.(2006) [20], kích thước trung bình của sụn cánh mũi lớn ở người châu Á lànhỏ nhất so với các dân tộc châu Âu, châu Phi

- Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài của trụ ngoài cánh mũi cùng với

xương hàm trên

- Sụn mũi bên: nằm hai bên sống mũi hình tam giác bờ trong tiếp giápvới 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi bờ bên ngoài khớp với xương mũi và mỏmtrán của xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn

- Sụn vách mũi: có hình tứ giác nằm trên đường giữa tạo nên gần toàn bộphần trước vách mũi, sụn có 2 mặt và 4 bờ: bờ trước trên tương ứng với sốngmũi, bờ trước dưới tương ứng với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ sau trêngiáp với mảnh thẳng đứng của xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trước

xương lá mía, sụn lá mía mũi và gai mũi của xương hàm trên

- Sụn lá mía: là hai mảnh sụn nhỏ nằm theo phần trước bờ sau dưới củasụn vách mũi đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước của xương lá mía

Trang 18

1.2.2.3 Các cơ của mũi là cơ bám da, bao gồm cơ nở hay cơ hẹp mũi

Hình 1.4 Cấu trúc cơ ở mũi[21]

1.2.2.4 Mạch máu và thần kinh mũi

Động mạch:Cấp máu cho mũi chủ yếu là động mạch bướm khẩu cái, là

nhánh tận của động mạch hàm trên và động mạch sàng trước là nhánh của

động mạch mắt, ngoài ra còn nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướm

khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trên)

Nhánh cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi

và phần dưới của vách mũi

Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt của động

mạch hàm trên cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi

Tĩnh mạch mũi: tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo

động mạch

Bạch huyết: các hạch bạch huyết của mũi đổ vào tĩnh mạch cổ sâu

Cơ khít cánh mũi

Cơ nở cánh mũi

Trang 19

Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi [18]

Hình 1.6 Sơ đồ cấp máu cho mũi [22]

Trang 20

1.2.2.5 Thần kinh của mũi

-Thần kinh chi phối vận động các cơ mũi là nhánh của dây thần kinh VII

- Chi phối cảm giác của mũi là nhánh trán, nhánh mũi mi của thần kinhmắt và nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên tất cả đều thuộc thần kinhsinh ba

- Chi phối cho vùng ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm mạc vùng mũi

- Chi phối giao cảm cho hốc mũi là các nhánh hạch chân bướm khẩu cái

1.3 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi

1.3.1 Sụn cánh mũi lớn

Khoảng 2/3 dưới khung mũi bao gồm cặp sụn mũi bên, sụn cánh mũi lớn

và sụn vách ngăn, ngoài ra còn có các sụn phụ chúng liên kết hình thành hình

dạng và chiều dài đỉnh mũi [23]

Sụn cánh mũi lớn gồm trụ ngoài, trụ giữa và trụ trong [24]

- Trụ trong

Tạo nên cột trụ mũi và đóng vai trò nâng đỡ cho đỉnh mũi, có kích thước

nhỏ nhất so với 2 trụ còn lại Hai trụ trong 2 bên tựa sát vào nhau ở 2/3 chiều

dài của chúng, hơi tách ra ở phía dưới nơi khớp với gai mũi và ở phía trên nơigiáp với trụ giữa Phía dưới cột trụ, phần chân trụ uốn cong ra ngoài và đượckết dính với phần đuôi của sụn vách ngăn Trụ này cấu tạo bởi mô sợi đặc, haimặt của trụ liên kết chặt chẽ với trụ đối diện và được bọc bên ngoài bởi lớp

mô dưới da không chứa mỡ Đoạn từ đỉnh mũi đến phần trên lỗ mũi ngoài gọi

là thuỳ dưới đỉnh mũi và vùng phía dưới của trụ trong gọi là cột trụ mũi Có

thể gặp các dạng khớp giữa 2 trụ trong là: Tựa lưng đơn giản đối xứng, lồngvào nhau hoặc tựa lưng phức tạp[25]

Trang 21

Hình 1.7 Ba trụ của sụn cánh mũi lớn.

*Nguồn: theo Toriumi D.M (2005)[26]

Giữa trụ trong và bờ dưới sụn vách ngăn hiện diện phần vách ngăn

màng, trong trường hợp bờ dưới sụn vách ngăn phát triển quá mức sẽ đẩy trụ

trong và phần vách ngăn màng thấp xuống tạo thành tật lộ cột trụ mũi hay trụtrong và trụ giữa có kích thước quá rộng, độ uốn cong và lồi quá mức, hay độdốc quá nhiều cũng gây ra biến dạng này của cột trụ mũi [27]

Trang 22

Hình 1.8 Tương quan giữa trụ trong và sụn vách ngăn

* Nguồn: Theo Kridel R.W.H (2006) [27]

Kích thước của trụ trong: Chiều ngang 2-7mm; chiều dài rất thay đổi và

chiếm khoảng 2/3 chiều cao trụ mũi[28]

- Trụ giữa

Là vùng từ chỗ nối đoạn cột trụ của trụ trong cho đến trụ ngoài, có nhiềudạng biến đổi về hình thái nhất, chia thành hai tiểu đơn vị là tiểu đơn vị thuỳ

và vòm Tuy nhiên trên bệnh nhân thường rất khó phân định rõ ràng ranh giới

của từng tiểu đơn vị của trụ giữa Trục của “tiểu đơn vị vòm” khoảng 450sovới đường giữa và hợp thành 900 với tiểu đơn vị đối bên Sự biểu hiện tiểu

đơn vị vòm ra ngoài bằng ba yếu tố là: Góc đặc trưng- Vị trí liên quan đối với

tiểu đơn vị vòm đối diện bằng sự phân kỳ của điểm đỉnh và độ dày của môphủ lên [29] Vòm là phần nhô nhất trụ giữa quyết định hình dáng của đỉnh

mũi, góc phân kỳ giữa hai trụ giữa thường là 500 - 600, khi góc này quá hẹp

hay quá rộng sẽ làm mất vẻ thẩm mỹ của đỉnh mũi

Trang 23

Đỉnh của sụn cánh mũi lớn, hay còn gọi là điểm đỉnh tương ứng vớiđiểm cao nhất của đoạn vòm trụ giữa Điểm đỉnh liên quan mật thiết dọc theo

bờ dưới sụn cánh mũi lớn (nơi góc của bờ này nhọn nhất, thường khoảng 300,

nhưng đối với những điểm đỉnh rõ, góc này thường nhọn hơn)[30], theo Zloto

[31]có ba dạng đỉnh là nhọn, tròn và vuông Trên lỗ mũi ngoài, hai điểm đỉnh

của cặp sụn cánh mũi lớn hình thành nên một tam giác mô mềm yếu ớt không

có sụn, ở vùng trên trong sụn cánh mũi lớn Các điểm đỉnh này đội da vùng

đỉnh mũi lên thành 2 điểm đỉnh mũi trên da, điểm pronasle (prn) là điểm nằm

giữa 2 điểm đỉnh mũi trên da [30]

Hình 1.9 Điểm đỉnh và điểm đỉnh mũi trên da.

* Nguồn: Theo Burres S (1999) [30]

Theo Rohrich[32], khoảng cách giữa hai điểm đỉnh trung bình 5 - 6mm,nếu khoảng cách này trên 6mm thì được xem là đỉnh mũi to Độ dày da đỉnh

Trang 24

mũi là một yếu tố gây cản trở khi làm nhỏ đỉnh mũi, chiều dày da này được

đánh giá bằng quan sát và sờ nắn, ngoài ra có thể dùng siêu âm để đo độ dày

da mũi Wang Tai-ling và cs phân loại khoảng cách điểm đỉnh thành 3 loại làloại I từ 6-8mm, loại II từ 8-10mm và loại III trên 10mm Đỉnh mũi của người

châu Á thường to hơn, ít nhọn và nhô hơn người da trắng vì (1) mô mỡ sợi

giữa khoảng gian vòm nhiều hơn và khoảng cách giữa các điểm đỉnh lớn hơn,(2) không có sự kết dính giữa trụ trong của sụn cánh mũi lớn với sụn vách

ngăn, (3) so với người da trắng sụn cánh mũi lớn người châu Á ít phát triểnhơn nhưng không phải là nhỏ hơn Như vậy theo Wang thì yếu tố khoảng

cách giữa 2 điểm đỉnh là quan trọng nhất[30], [33]

Burres và cộng sự nhận thấy khoảng cách gian vòm của loại điểm đỉnh thay

đổi theo giới tính và chủng tộc, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,nhưng lại có sự khác biệt giữa khoảng cách gian vòm với loại điểm đỉnh mũi,

nghĩa là khoảng cách này càng nhỏ thì loại điểm đỉnh càng cao [33]

Theo Jang Y.J [34]có bốn điểm định hình đỉnh mũi, là điểm trên đỉnh

mũi, hai điểm đỉnh, và điểm dưới đỉnh mũi (điểm gãy của cột trụ mũi hayđiểm nối cột trụ mũi và tiểu đơn vị thuỳ trụ trong) Nhìn từ trước tới, điểmtrên đỉnh mũi và điểm dưới đỉnh mũi cùng nằm trên đường thẳng đi qua giữakhuôn mặt, và hai điểm đỉnh nằm cách một khoảng với điểm pronasale

- Trụ ngoài

Trụ ngoài sụn cánh mũi hình bầu dục, trục dọc của trụ ngoài đi chếch lêntrên và vào trong.Trụ ngoài chạy song song với bờ lỗ mũi, phía ngoài chạy

hướng lên trên hợp với bờ lỗ mũi một góc 150 Năm 1979, Zelnick và

Gingrass gọi trụ ngoài là trụ bên và mô tả có 5 dạng khác nhau là cong lồi,cong lõm ngoài, cong lõm trong, cong lõm đôi, cong ngược trụ ngoài và conglõm vòm Dạng cong lồi được xem là bình thường, các dạng cong lõm còn lại

sẽ góp phần làm suy yếu và rút ngắn chân trụ ngoài của kiềng 3 chân gây ra

Trang 25

lệch đỉnh mũi về phía cong lõm Phẫu thuật đặt mảnh ghép vào trụ ngoài haycắt xoay ngược trụ ngoài để điều trị các dạng cong lõm trụ ngoài[35] Nếu trụngoài yếu và cong lõm vào trong, nó sẽ ảnh hưởng trực tiếp van mũi ngoài vàcản trở đường thở [36] Trụ ngoài tạo nên phần lớn cánh mũi và được gắn với

sụn mũi bên bằng cách chồng mép ở bờ trên sụn Bờ trên của trụ ngoài tiếp

khớp với bờ dưới sụn mũi bên theo 1 trong 3 kiểu[7]:

- Tận- tận: Bờ trên trụ ngoài và bờ dưới sụn mũi bên gần như thẳng hàngvới nhau, chiếm 37%

- Chồng lên: Bờ trên trụ ngoài nằm chồng lên bên ngoài bờ dưới sụn mũibên, chiếm 20%

-Tạo rãnh: Bờ dưới sụn mũi bên lõm xuống tạo thành rãnh, trung bình 90

độ, chiếm 43%

Theo tác giả Kim C H [37] có thêm kiểu thứ tư là hai bờ mép sụn khôngkhớp nhau và có khoảng cách rời nhau giữa chúng Đây là yếu tố quan trọng cầnchú ý khi bóc tách giữa hai bờ sụn trong phẫu thuật làm tăng chiều dài của mũi

Hình 1.10 Các dạng cong lõm bất thường của trụ ngoài

* Nguồn: Theo Quatela V.C (2004)[38]

Trang 26

Khoảng cách từ bờ dưới trụ ngoài đến bờ lỗ mũi trước là:

- Điểm trước: 4-8mm (trung bình: 6mm)

- Điểm trung gian: 3-7mm (trung bình: 5mm)

- Điểm sau: 9-19mm (trung bình: 13mm)

Kích thước trụ ngoài [28]:

- Chiều dài trục lớn: 17-35mm

- Chiều cao: 9-23mm

- Chiều cao phần đuôi: 2-8mm

1.3.2 Một số kích thước liên quan đến sụn cánh mũi lớn

Dài 16 - 24mm, rộng 4 - 10mm, khoảng cách từ bờ dưới sụn cánh mũi

lớn đến rìa lỗ mũi thay đổi rất nhiều tuỳ từng vị trí đo và tuỳ từng người,khoảng 6mm đo ở điểm giữa vòm sụn, 5mm đo từ điểm giữa trụ ngoài, 13mm

đo từ điểm xa nhất của phần cuối trụ ngoài [28]

1.4 Hệ thống nâng đỡ đầu mũi

Ngoài cấu trúc khung xương sụn, cấu trúc nâng đỡ chóp mũi còn baogồm hệ thống dây chằng

Theo tác giả Siemionow M Z.[39], có 4 nhóm dây chằng tham gia vào

hệ thống nâng đỡ chóp mũi:

- Nhóm I: Dây chằng giữa sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớn

- Nhóm II: Dây chằng giữa chân bên sụn cánh mũi lớn và sụn cánhmũi nhỏ

- Nhóm III: Dây chằng gian vòm giữa 2 phân đoạn vòm thuộc trụ giữacủa sụn cánh mũi lớn

- Nhóm IV: Dây chằng gian trụ: Liên kết giữa 2 trụ trong sụn cánh mũilớn và các chỗ bám tới đuôi vách ngăn

Trang 27

Ngoài ra, theo Han S K Còn có dây chằng da- sụn nằm dọc theo

đường giữa, dính vào phân đoạn vòm của sụn cánh mũi lớn, biến mất dần vào

sụn vách ngăn Những cấu trúc này thường bị gián đoạn hoặc phá vỡ trongphẫu thuật mũi

Hình 1.11 Hệ thống dây chằng nâng đỡ đầu mũi

* Nguồn:Siemionow M Z.[39]

Tardy M.E [40]ghi nhận sự ổn định phức hợp đỉnh mũi được quy định

bởi ba cấu trúc nâng đỡ chính là (1) kích thước, hình dáng và khả năng đàn

hồi của trụ trong và trụ ngoài, (2) dây chằng nối giữa phần chân trụ trong với

phần đuôi sụn vách ngăn, (3) dây chằng nối giữa bờ dưới sụn mũi bên với bờtrên sụn cánh mũi lớn; sáu cấu trúc phụ là (1) dây chằng gian vòm, (2) phầnvách ngăn sụn, (3) phức hợp sụn vừng góp phần hỗ trợ cho trụ ngoài gắn với

khuyết hình lê, (4) dây chằng giữa sụn cánh mũi lớn với lớp da và cơ bên trên,(5) gai mũi, (6) phần vách ngăn sợi[41], [42] Theo Toriumi, da có độ dày

trung bình là lý tưởng nhất, dày quá sẽ che phủ phần lớn cấu trúc bên dưới,làm giảm đi sự định hình rõ ràng của đỉnh mũi của các cấu trúc bên dưới, vàngược lại da mỏng quá sẽ làm lộ các cấu trúc bên dưới và làm cho đỉnh mũi

Trang 28

trở nên rõ ràng và nhọn một cách thái quá Sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớnphải có độ cứng, hình dáng và vị trí cân đối nhất định, sụn cánh mũi lớn làcấu trúc nâng đỡ chính cho đỉnh mũi Trụ trong và chân trụ dài, dày chắc, tại

vị trí tiếp giáp với gai mũi tạo thành cấu trúc nâng đỡ rất tốt cho nền mũi vàthường không thay đổi độ nhô của đỉnh mũi sau phẫu thuật, nếu trụ trongngắn và chân trụ bẹt ngang sẽ có phần nền mũi rất yếu [43]

1.4.1 Dây chằng gian vòm

Tạo thành một băng phủ lên góc vách ngăn trước và hiện diện như mộtcấu trúc hỗ trợ, phần dày trước nhất là dây chằng gian vòm được báo cáo đầutiên bởi Pitanguy (1965), dây chằng này nằm giữa da và khung sụn dọc theo

đường giữa, bắt nguồn từ mạc 1/3 trên mũi kéo dài xuống đến phân đoạn

vòm, trụ trong và hòa vào vùng dưới vách ngăn[44], Anderson đã mở rộngkhái niệm dây chằng gian vòm bao gồm dây chằng kết nối phần trong trụngoài 2 bên và phủ trước góc vách ngăn, dải dây chằng kết nối 2 trụ trong vàphần mô sợi phủ lên van mũi ngoài, đóng vai trò quan trọng trong việc nâng

đỡ 1/3 dưới mũi [42]

Hình 1.12 Cấu tạo dây chằng gian vòm

* Nguồn: Theo Lai A (2002) [45]

Trang 29

1.4.2 Dây chằng gian trụ

Là một dải sợi dày chắc kéo dài dọc theo đường giữa, nối hai cặp trụ

trong với nhau, và có hình dáng như chiếc đòn, dải dây chằng này kéo hai trụtrong và giữ chúng ở vị trí cân bằng ở ngay đường giữa Vai trò quan trọngcủa cấu trúc kết nối và nâng đỡ này ở đỉnh mũi được Beatty M.M khảo sátbằng cách cắt đứt hoàn toàn dây chằng gian trụ từ sụn vách ngăn đến tận chântrụ trong và không làm tổn thương trụ trong, thao tác này là mất đi 35% khảnăng chống đỡ vùng đỉnh mũi, như vậy dây chằng gian trụ chiếm hơn 1/3 lựcnâng đỡ đỉnh mũi [42]

Hình 1.13 Vị trí của dây chằng gian trụ

* Nguồn: Theo Dyer W.K (2004) [42]

1.4.3 Lớp mỡ gian vòm

Là lớp mô mỡ dưới da dày nhất ở trên vùng đỉnh mũi, sự thay đổi độ dày

này tùy theo từng cá thể Sự thay đổi độ dày của vùng da này thay đổi tại 1/3

dưới mũi, dày nhất tại đỉnh mũi và vùng trên đỉnh do sự đóng góp gia tăng môdưới da và tuyến bã Khoảng 50% bệnh nhân có da dày từ mức độ trung bình trởlên đều có mảng mỡ gian vòm và thậm chí da mỏng vẫn có lớp mỡ này [46]

Trang 30

+ Sun và cộng sự, đã mô tả lần đầu tiên lớp mỡ ở khoảng gian vòm tronglúc chỉnh hình mũi vào năm 2000 Lớp mỡ này bắt đầu từ mặt trước trên sụn

cánh mũi lớn và chấm dứt ở vùng trên đỉnh mũi Những bệnh nhân có đỉnhmũi to và khoảng gian trụ rộng thì lớp mỡ này nhiều và dễ lấy đi Lớp mỡkhoảng gian vòm đóng góp một vai trò quan trọng làm thay đổi khoảng trênđỉnh mũi [47]

Hình 1.14 Cấu tạo mô mềm đỉnh mũi.

* Nguồn: Theo Wang Tai-ling (2009) [33]

Ghi chú: A: 1 Vùng đỉnh mũi, 2 Vạt mô mỡ sợi, 3 Điểm đỉnh mũi B 1.

Khoảng đỉnh mũi trước mổ, 2 Khoảng đỉnh mũi sau mổ, 3 Vạt mô mỡ sợi, 4 Sụn cánh mũi lớn.

1.5.Ứng dụng cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũitrong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi.

Phương pháp khâu sụn cánh mũi lớn được xem là cho kết quả đáng tincậy khi tạo hình đỉnh mũi, Perkins S [48] cho rằng phương pháp khâu sụn cóthể làm thay đổi hình dạng của phức hợp sụn cánh mũi lớn bằng các cơ chếsau (1) thu hẹp độ lồi vốn có của sụn cánh mũi lớn để giảm độ rộng của đỉnhmũi, (2) thu hẹp khoảng cách giữa sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn váchngăn để chỉnh lại độ xoay và độ nhô của đỉnh mũi, (3) kiểm soát vùng nhô lên

Trang 31

da của điểm đỉnh để tạo vùng bắt sáng và vùng tạo bóng cân đối cho đỉnhmũi Perkins S đưa kỹ thuật khâu gian vòm và xuyên vòm, xem là phươngpháp cực kỳ linh hoạt có thể chỉnh sửa đỉnh mũi rộng Nhờ vào đặc tính mềm,dẻo của sụn cánh mũi lớn mà chỉ cần thay đổi hướng mũi khâu là có thể dựđoán được sự thay đổi độ nhô, độ xoay và góc thu hẹp đỉnh mũi [48].

Hình 1.15 Các hướng khâu giúp thay đổi độ nhô và độ xoay đỉnh mũi

* Nguồn: theo Perkins S (2005) [48]

- Khâu xuyên vòm: thu hẹp đỉnh mũi

Dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa từng bên để làm hẹp và thu gọn lạitừng điểm đỉnh ở mỗi bên Tuỳ theo hướng của mũi khâu mà độ nhô và độ xoaycủa đỉnh mũi sẽ khác nhau [25] Cần chỉnh cân đối hai bên vòm sụn của đỉnhmũi trước khi tiến hành các thủ thuật khác trên vùng này

- Khâu gian vòm: hợp nhất và ổn định đỉnh mũi

McCollough (1985) [49] dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa và trụngoài để giúp ổn định và hợp nhất hai phức hợp sụn cánh mũi lớn hai bên lại

làm một, kỹ thuật này được gọi tên là kỹ thuật “hợp nhất hai vòm” [50]

Trang 32

Hình 1.16 Kỹ thuật khâu “hợp nhất hai vòm”

* Nguồn: theo McCollough E.G.(1985) [49]

- Tăng độ nhô đỉnh mũi

Khâu đính thành trong của hai vòm sụn vào nhau, làm thẳng phần phân

kỳ ở phía trước của trụ trong Bóc tách giữa hai trụ trong và đặt mảnh sụnchống đỉnh mũi, khâu cố định hai trụ trong và mảnh sụn ghép [51]

Hình 1.17 Mảnh ghép kết hợp với cột trụ mũi kiểu Sheen

* Nguồn: theo Marin V.P (2009) [52]

Byrd đặt mảnh ghép dọc theo sụn vách ngăn dài xuống đỉnh mũi, được cốđịnh ở đầu trên và phần còn lại dài xuống đến khoang gian vòm mũi [53], [54]

Trang 33

- Giảm độ nhô đỉnhmũi

Dùng đường rạch cắt xuyên hoàn toàn sẽ cắt đứt lực nâng đỡ mô sợichun nối giữa chân trụ trong và sụn vách ngăn, đường rạch gian sụn hay bóctách bờ trên sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn mũi bên sẽ giải phóng lực giữtrụ ngoài với sụn mũi bên và lực treo của các dây chằng giữ bờ trên vòm

Ngoài ra có thể rạch đứng ngang qua trụ ngoài sụn cánh mũi lớn, chồng lên

nhau và khâu lại ở chỗ nối với các sụn vừng, cũng có thể làm cách này với trụ

trong [55]

Hình 1.18 Đường rạch xuyên cố định hoàn toàn kết hợp rạch gian sụn

- Xoay đỉnh mũi lên trên: Phức hợp sụn cánh mũi lớn nhô cao thẳng

lên, chúng sẽ cản lại lực kéo đỉnh mũi lên trên, loại bỏ lực này bằng cách cắtdọc sụn cánh mũi lớn rồi xếp lại[56]

- Xoay đỉnh mũi xuống dưới: Bóc tách phần đuôi của sụn vách ngăn ra

khỏi các sụn cánh mũi, xoay và cố định sụn cánh mũi lớn theo hướng xuốngdưới và ra sau

1.6 Khảo sát các cấu trúc giải phẫu mô mềm đầu mũi bằng siêu âm

+ Phân tích đỉnh mũi thường được thực hiện bằng khám lâm sàng, chụpảnh trước mổ và sử dụng siêu âm B-mode 10MHz với cửa sổ 10mm để đánhgiá độ rộng đỉnh mũi trên mặt phẳng ngang [57]

trong [55]

Trang 34

+ Tasman và Helbig [57]là những tác giả đầu tiên dùng siêu âm đánh giá

đỉnh mũi, họ nhận thấy rằng siêu âm mang lại hiệu quả cao so với CT hay

MRI với đầu dò phát ra chùm tia thẳng 10MHz Trên siêu âm, có thể khảo sátcác cấu trúc:

- Da: Chiều dày da đầu mũi, cánh mũi, sống mũi

- Sụn: Độ dày sụn trụ trong, trụ giữa, trụ ngoài, điểm đỉnh, khoảng cáchgiữa 2 điểm đỉnh

- Dây chằng: Gian trụ, gian vòm

- Lớp mỡ gian vòm: Độ dày, chiều cao, chiều rộng

Mảng mỡ gian vòm được nhìn thấy tại khúc nối gian vòm Nếu chúng ta

đè đầu dò siêu âm vào đỉnh mũi thì sẽ ảnh hưởng đến kết quả tính toán Ngoài

ra, kích thước mảng mỡ gian vòm đo bằng siêu âm trước mổ thường có kíchthước lớn hơn bình thường do đè đầu dò vào đỉnh mũi làm cho khối mỡ bị

dàn rộng ra, trái lại trong lúc phẫu thuật do thao tác bóc tách cắt nên thườngthể tích khối mở này giảm đi

Hình 1.19 Hình ảnh siêu âm lớp mỡ gian vòm

* Nguồn: theo Sun G.K (2000) [58]

Trang 35

1.7 Một số chỉ số nhân trắc của mũi

1.7.1 Bảng quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi

Bảng 1.1 Quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi

Anh

Ký hiệu

là điểm giữa của góc tại nền cột trụ

mũi, nơi mà bờ dưới của vách ngăn

và bề mặt của môi trên giao nhau

subnasale

sn

6 Điểm mào

cánh

là điểm ngoài nhất trên đường nền

cánh uốn cong ở mỗi bên, chỗ bámtận trên mặt của cánh mũi

alarcurvature ac

là điểm trên cột trụ mũi ngang với

mức bờ trên của lỗ mũi trước, hay gọi

là điểm gãy cột trụ mũi của Daniel

highestpoint ofthe

columella

c’

Trang 36

1.7.2 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi

Bảng 1.2 Các kích thước chiều cao, dài, rộng tháp mũi

Kích thước nhân

trắc

Chiều cao mũi (n-sn)

Chiều dài sống mũi

(n-prn)

Chiều rộng mũi

mô mềm

(al-al)

Chiều rộng mũi giải phẫu

(ac-ac)

Farkas L.G [25] Nam: 54,8

Nữ: 50,6

Nam: 50,0Nữ: 44,7

Nam: 34,9Nữ: 31,4

Nam: 32,8Nữ: 30,5

Anderson [59] Nam: 58,1

Nữ: 56,3

Nam: 49,2Nữ: 46,3

Lê Việt Vùng [61] Nam: 45,3

Nữ: 48,4

Nam: 45,3Nữ: 44,9

Nam: 37,2Nữ: 35,4

Chỉ số mũi: Là tỉ lệ phần trăm giữa chiều rộng mũi mô mềm (al-al) và

chiều cao mũi (n-sn) thay đổi tùy theo chủng tộc, chỉ số này càng lớn thì mũi

càng rộng, dựa vào chỉ số mũi này Farkas phân lớp thành 7 loại là mũi cực kỳhẹp ≤39,9; mũi rất hẹp từ 40-54,9; mũi hẹp từ 55-69,9; mũi trung bình từ 70-84,9; mũi rộng từ 85-99,9; mũi rất rộng từ 100-114,9; mũi cực kỳ rộng≥115.Theo Lê Việt Vùng ở nam là 74,6 và nữ 72,9 với p<0,05, theo Phan NgọcToàn là 0,93, Võ Trương Như Ngọc là 81 ở nam và 77,3 ở nữ, Trần Thị BíchHạnh là 70,7 ở nam và 65,5 ở nữ[63], theo Choe chỉ số này 69,0.Một chỉ sốmũi khác dựa trên tỉ lệ phần trăm giữa chiều rộng mũi mô mềm và chiều dàisống mũi (n-prn), chỉ số này ở người da trắng là 70, ở phụ nữ Trung Quốc là

110, theo Choe là 82,3

Chỉ số chiều dài sống mũi với chiều cao mũi (n-prn×100/n-sn), theoChoe chỉ số này 83,9, chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều dài cánh(al-al×100/ac-prn), theo Choe chỉ số này 59,6

Trang 37

Tương quan giữa các kích thước nền mũi:

- Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi với chiều rộng mũi mô mềm (al-al) ở

người da trắng là 0,75; theo Trần Tuấn Anh[64] thì chiều rộng chóp mũi với

chiều rộng nền mũi là 0,8, ở người Trung Quốc là 0,60, theo Phan Ngọc Toàn

tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi so với chiều rộng mũi giải phẫu là 0,75

Hình 1.20 Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi (a) với chiều rộng mũi mô mềm (b)

*Nguồn: theo Yong Ju Jang (2007) [65]

- Tỉ lệ chiều cao đỉnh mũi với chiều cao nền mũi là 1/3 ở người da trắng,theo Trần Tuấn Anh chiều cao chóp 11,4mm và độ rộng chóp 33,1mm, chiếm

tỉ lệ 1/3, tỉ lệ này ở phụ nữ miền Nam Trung Quốc theo Sim và Chan là 0,5

Khi nhìn từ dưới lên, nền mũi lý tưởng thường có hình tam giác và có thể chia

thành 3 phần bằng nhau

Chỉ số chiều dài cánh với chiều cao mũi (ac-prn×100/n-sn), theoChoechỉ số này 58,1; chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều dài cánh(al-al×100/ac-prn), theo Choe chỉ số này 59,6; chỉ số độ nhô mũi với chiềurộng mũi mô mềm (sn-prn×100/al-al), chỉ số này càng lớn thì mũi càng cao,theo Choe chỉ số này 55,7; chỉ số chiều rộng cột trụ mũi với chiều rộng mũi

Trang 38

mô mềm (sn’-sn’×100/al-al), theo Choe chỉ số này 20,5; chỉ số chiều cao cộttrụ mũi với độ nhô mũi (c’-sn×100/sn-prn), theo Choe chỉ số này 38,3.

Như vậy, theo nghiên cứu của các tác giả thì mũi người châu Á có một

số đặc điểm:

- Tháp mũi nhỏ

- Sống mũi thấp

- Đầu mũi to và cánh mũi rộng

1.8 Một số kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ mũi trên thế giới và tại Việt Nam thời gian gần đây

1.8.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi

- Theo cấu trúc tháp mũi: Chia làm 2 nhóm là phẫu thuật nâng mũi đơnthuần và phẫu thuật nâng mũi kèm theo thay đổi cấu trúc khung sụn nâng đỡ

đầu mũi

- Theo đường rạch khi phẫu thuật: Có 2 nhóm là mổ mũi mổ và mổ mũi kín

- Theo vật liệu cấy ghép: Có 2 nhóm là sử dụng một loại vật liệu đơnthuần và sử dụng phối hợp nhiều loại vật liệu Vật liệu được sử dụng là vậtliệu nhân tạo, mô tự thân hoặc phối hợp cả hai loại vật liệu này

1.8.2 Trên thế giới

Vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu và phẫu thuật trên thế giới quan tâm

là kết hợp sử dụng vật liệu tự thân và vật liệu nhân tạo để gia cố hoặc thay đổicấu trúc giải phẫu của khung sụn đầu mũi nhằm đạt được kết quả thẩm mỹcao nhất:

- Năm 2002, Mc Curdy J.A cho rằng khi nâng mũi cho người châu Ánên kết hợp thêm vật liệu nhân tạo cùng với mô tự thân để đạt được kết quả

về thẩm mỹ [66]

- Năm 2004 tại Mỹ, Jeffery A và cộng sự công bố kết quả phối hợpchất liệu Silicone cho sống mũi và sụn vành tai cho chóp mũi bằng phương

Trang 39

pháp mố kín không mở rộng vách ngăn, có 100 trường hợp nâng mũi cho người

châu Á được thực hiện bằng phương pháp này cho kết quả tốt đến 92% [67] Tác

giả cho rằng phương pháp này an toàn khi nâng mũi cho người châu Á

- Jang Y.J năm 2007, Jung D.H sử dụng sụn vách ngăn kết hợp với cácchất liệu nhân tạo khác như Gore- tex, Silicone, Alloderm cho vùng sống mũicho kết quả tốt [68],[69]

- Vật liệu nhân tạo ngày càng được chấp thuận nhiều hơn nhất là ở châu

Á để nâng cao phần mũi cố định [65] Bên cạnh đó, các tác giả châu Á cũng

hạn chế dần việc dung đơn thuần vật liệu nhân tạo mà tăng cường phối hợpthem mô tự thân trong phẫu thuật nâng mũi [70]

1.8.3 Tại Việt Nam

- Năm 1993, Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Huy Thọ nghiên cứu 300

trường hợp sử dụng nâng sống mũi trong đó có 279 trường hợp sử dụng sụnsườn tự thân cho kết quả tốt 88% [71]

- Năm 2009, tác giả Trần Thị Bích Liên sử dụng sụn vách ngăn và sụnvành tai tạo hình 20 trường hợp nâng sống mũi thứ phát nhận thấy 100% antoàn, 90% có dáng mũi tự nhiên[72]

- Ngoài ra có một số nghiên cứu của các tác giả khác như Lê Đức Tuấn(2004) [73], Bùi Duy Vũ (2013) [19] chủ yếu đề cập đến tạo hình mũi trongbệnh lý môi- vòm miệng

Như vậy cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, chưa có

nghiên cứu nào đề cập đến ứng dụng cấu trúc giải phẫu của sụn cánh mũi lớntrong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi tại Việt Nam

Trang 40

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Trên xác

Chúng tôi chọn 15 xác người Việt Nam trưởng thành được bảo quảnbằng formalin 10% tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học y khoa Phạm NgọcThạch từ 3/2013 - 3/2015

Kiểu chọn mẫu là thuận tiện trên quần thể xác đang có với tiêu chuẩn lựa chọn:

1 Xácngười Việt, trưởng thành trên 18 tuổi

2 Còn nguyên vẹn vùng tháp mũi, chưa phẫu thuật trên vùng mũi

3 Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng mặt

- Tiêu chuẩn loại trừ: loại bỏ những xác bị biến dạng tháp mũi, đã mổ

bên trong hố mũi

2.1.2 Trên bệnh nhân

Chúng tôi chọn 08 bệnh nhân người Việt trưởng thành, được chẩn đoán

có đầu mũi to, dựa vào chỉ số nhân trắc và trên siêu âm

Kiểu chọn là thuận tiện trên quần thể bệnh nhân tại bệnh viện Thanh Vân

từ 12/2015 đến 6/2016

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

1 Bệnh nhân người Việt, trưởng thành từ 18-60, có đầu mũi to với tiêuchuẩn chẩn đoán sau:

+ Trên siêu âm:

- Khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh trên 6mm

- Tồn tại lớp mỡ gian vòm tại khoang gian vòm

Định dạng
Số trang	109
Dung lượng	3,97 MB