“Nghiên cứu tình hình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp và ước tính nguy cơ tim mạch của người dân tỉnh thừa thiên huế năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒ ANH HIẾN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH CỦA NGƯỜI DÂN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒ ANH HIẾN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH CỦA NGƯỜI DÂN TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2015

Đề xuất người hướng dẫn:

Chuyên ngành: Y học gia đình

Mã số : 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS NGUYỄN PHƯƠNG HOA

2 TS NGUYỄN MINH TÂM

HÀ NỘI - Năm 2015

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Phương Hoa, Phó Trưởng Bộ môn Y học gia đình - Trường Đại học Y Hà Nội, người đã hết lòng dạy bảo, tận tình ủng hộ, động viên và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

TS Nguyễn Minh Tâm, Trưởng Bộ môn Y học gia đình - Trường Đại học Y Dược Huế, người đã tạo mọi điều kiện, luôn luôn ủng hộ, quan tâm, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc, nghiên cứu khoa học

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Y học gia đình - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám hiệu, Bộ môn Y học gia đình - Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Lê Tuấn,Thứ trưởng Bộ Y tế Trưởng Bộ môn Y học gia đình - Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn TS Jeff Markuns, Giám đốc Trung tâm Hợp tác sức khỏe toàn cầu - Bộ môn Y học gia đình Trường Đại học Boston, Hoa Kỳ

đã ủng hộ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Đồng thời tôi xin cảm ơn đến các đồng nghiệp của tôi, những người bạn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình tôi, người thân của tôi và vợ tôi đã luôn luôn yêu thương, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hồ Anh Hiến, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Y học gia đình, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn

của Cô PGS.TS Nguyễn Phương Hoa và Thầy TS Nguyễn Minh Tâm

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015

Người viết cam đoan

Hồ Anh Hiến

DANH MỤC VIẾT TẮT

9 ISH : International Society Hypertension

Hội Tăng huyết áp Quốc tế

10 JNC 7 : Joint National Committee 7 report

Báo cáo lần thứ 7 của Ủy ban Quốc gia

11 MET : Metabolic Equivalent

Chuyển hóa tương đương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tăng huyết áp (THA) 3

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 3

1.1.3 Chẩn đoán, phân loại tăng huyết áp 5

1.2 Quản lý bệnh nhân tăng huyết áp 6

1.2.1 Một số nghiên cứu quản lý THA trên thế giới và ở Việt Nam 6

1.2.2 Điều trị tăng huyết áp 8

1.2.3 Quản lý tăng huyết áp tại trạm y tế (TYT) 12

1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch 13

1.3.1 Khái niệm, dịch tễ bệnh tim mạch 13

1.3.2 Khái niệm chung về yếu tố nguy cơ 14

1.3.3 Tuổi 14

1.3.4 Giới 15

1.3.5 Hút thuốc lá 15

1.3.6 Chế độ ăn 16

1.3.7 Hoạt động thể lực 17

1.3.8 Thừa cân béo phì 17

1.3.9 Uống rượu, bia 18

1.3.10 Tăng huyết áp 18

1.3.11 Đái tháo đường 19

1.4 Ước tính nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm theo Tổ chức Y tế Thế giới/Hội Tăng huyết áp quốc tế (WHO/ISH) 19

1.5 Tổng quan về địa điểm nghiên cứu 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu là người dân 23

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu là bác sĩ 23

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Biến số nghiên cứu, phân loại, tiêu chí đánh giá 27

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.3.3 Xử lý và phân tích số liệu 36

2.3.4 Sai số và cách khống chế sai số 36

2.3.5 Đạo đức trong nghiên cứu 36

2.3.6 Một số khó khăn và cách khắc phục 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Tỷ lệ hiện mắc và tình hình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp 41

3.3 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế 50 3.4 Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế theo Tổ chức Y tế Thế giới/Hội Tăng huyết áp quốc tế 57 Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 60

4.2 Tỷ lệ hiện mắc và tình hình quản lý tăng huyết áp 62

4.3 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế 67

4.4 Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế theo Tổ chức Y tế Thế giới/Hội Tăng huyết áp quốc tế 74 4.5 Một số hạn chế của nghiên cứu 79

KẾT LUẬN 80

KHUYẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU KHAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo 5

Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp 5

Bảng 2.1: Các biến số sử dụng trong nghiên cứu 27

Bảng 2.2: Phân độ chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn Bộ Y tế 31

Bảng 3.1: Phân bố giới tính, nhóm tuổi theo khu vực 38

Bảng 3.2: Một số đặc điểm khác của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3: Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu là bác sĩ 40

Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân biết mình mắc bệnh tăng huyết áp theo giới 41

Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị đạt huyết áp mục tiêu theo giới 42

Bảng 3.6: Lý do bệnh nhân tăng huyết áp không điều trị theo giới 43

Bảng 3.7: Cơ sở y tế bệnh nhân chọn điều trị tăng huyết áp theo giới 44

Bảng 3.8: Tần suất bệnh nhân tăng huyết áp đo huyết áp tại cơ sở y tế 45

Bảng 3.9: Đặc điểm bác sĩ tại trạm y tế có bệnh nhân THA điều trị 46

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu khi điều trị tại trạm y tế 46

Bảng 3.11: Tập huấn THA theo thông tư hướng dẫn Bộ Y tế năm 2000 47

Bảng 3.12: Một số trang thiết bị tại TYT phục vụ công tác khám bệnh THA47 Bảng 3.13: Phương tiện quản lý bệnh nhân THA tại 44 trạm y tế 48

Bảng 3.14: Thống kê số liệu quản lý bệnh nhân THA tại 44 trạm y tế 48

Bảng 3.15: Thuốc điều trị tăng huyết áp tại trạm y tế 49

Bảng 3.16: Phân bố tỷ lệ hút thuốc lá theo khu vực 50

Bảng 3.17: Phân bố tỷ lệ hút thuốc lá theo giới 50

Bảng 3.18: Tỷ lệ uống rượu bia vủa đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.19: Mức độ ăn trái cây và rau xanh trong một tuần theo giới 52

Bảng 3.20: Mức độ ăn mặn theo đánh giá chủ quan người dân 52

Bảng 3.21: Mức độ hoạt động thể lực theo giới 53

Bảng 3.22: Mức độ hoạt động thể lực theo khu vực và nhóm tuổi 53

Bảng 3.23: Phân loại chỉ số khối có thể theo giới 54

Bảng 3.24: Béo phì trung tâm theo chỉ số vòng bụng/vòng mông theo giới 54 Bảng 3.25: Phân độ tăng huyết áp theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.26: Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo giới 56

Bảng 3.27: Tỷ lệ bệnh đái tháo đường phân theo nhóm tuổi 56

Bảng 3.28: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo giới 57

Bảng 3.29: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo vùng 58

Bảng 3.30: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo nhóm tuổi 58

Bảng 3.31: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo giới và nhóm tuổi 59

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ hiện mắt và điều trị THA giữa các nghiên cứu 63

Bảng 4.2: So sánh nguy cơ tim mạch theo giới giữa các nghiên cứu 75

Bảng 4.3: So sánh nguy cơ tim mạch theo nhóm tuổi giữa các nghiên cứu 76 Bảng 4.4: So sánh nguy cơ tim mạch theo giới và nhóm tuổi giữa các nghiên cứu 77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 10

Sơ đồ 1.2: Quy trình điều trị tăng huyết áp 12

Sơ đồ 2.1: Quy trình chọn địa điểm nghiên cứu 26

Sơ đồ 3.1: Kết quả điều tra tỷ lệ hiện mắc và quản lý điều trị bệnh THA 43

BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc tăng huyết áp theo giới 41

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có điều trị tăng huyết áp theo giới 42

Biều đồ 3.3: Lý do chọn trạm y tế để điều trị tăng huyết áp theo giới 45

Biều đồ 3.4: Tỷ lệ uống rượu bia quá mức theo giới 51

Biểu đồ 3.5: Phân độ tăng huyết áp theo giới 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, gần 40% người lớn trên 25 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh trên toàn cầu Số người mắc tăng huyết áp đã tăng từ 600 triệu năm 1980 đến một tỷ người năm 2008 [1] Mỗi năm trên toàn cầu, bệnh tim mạch chiếm gần 17 triệu trường hợp tử vong, chiếm gần 1/3 tổng số trường hợp tử vong do tất cả các nguyên nhân mỗi năm [2] Trong đó, tử vong do biến chứng của tăng huyết áp chiếm đến 9,4 triệu trường hợp Tăng huyết áp chịu trách nhiệm ít nhất 45% trường hợp tử vong

do các bệnh tim mạch và 51% trường hợp do tai biến mạch máu não [3]

Bệnh tim mạch ngoài việc ảnh hưởng tới sức khỏe, tàn tật và tử vong, còn là một gánh nặng đối với nền kinh tế-xã hội Năm 2005, nước Mỹ phải tiêu tốn khoảng 394 tỷ USD cho bệnh tim mạch, trong đó 242 tỷ USD dành cho chăm sóc y tế và 152 tỷ USD do mất khả năng lao động vì tàn tật hoặc

tử vong [4] Cũng theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2011, tăng huyết áp là nguyên nhân làm gia tăng chi tiêu cho dịch vụ y tế, làm ảnh hưởng đến nguồn lực tài chính của gia đình, cộng đồng và cả quốc gia, đẩy 10 triệu người vào nghèo đói mỗi năm [5]

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp gia tăng nhanh chóng Theo tác giả Trần Đỗ Trinh, năm 1992 có 11,2% người lớn bị mắc tăng huyết

áp [6] Chỉ 10 năm sau (năm 2002), theo tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự,

tỷ lệ tăng huyết áp của người lớn trong độ tuổi 24-65 tăng thêm 50% so với năm 1992 (chiếm 16,9%) [7] Đến năm 2008, theo tác giả Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn chiếm 25,1% [8] Theo thống kê của

Bộ Y tế năm 2012, tỉ lệ mắc và tử vong của các bệnh thuộc hệ tuần hoàn lần lượt là 8,36% và 18,06% [9] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tại

Việt Nam năm 2008, bệnh mạn tính không lây chiếm 75% tổng số trường hợp

tử vong, trong đó bệnh tim mạch chiếm đến 40% Tính riêng trường hợp tử vong do bệnh tim mạch và đái tháo đường trên 100.000 dân là 679,7 trường hợp [10]

Tại nhiều nước trên thế giới, tăng huyết áp chưa có biến chứng phức tạp được quản lý và điều trị chủ yếu là ngoại trú ngay tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu của bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ đa khoa [11],[12] Năm 2010, Bộ

Y tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp giúp cho công tác quản lý và điều trị tăng huyết áp từ tuyến y tế trung ương đến địa phương [13] Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả quản lý và điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương [14],[15],[16] Tuy nhiên, nghiên cứu về thực trạng quản lý tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, nhất là tại trạm y tế vẫn còn rất ít Bên cạnh đó, các thông tin/số liệu về các yếu tố nguy

cơ của bệnh tim mạch tại tỉnh Thừa Thiên Huế vẫn còn thiếu Vì vậy chúng

tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình quản lý bệnh nhân tăng huyết

áp và ước tính nguy cơ tim mạch của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2015” với 2 mục tiêu:

1 Ước tính tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp và mô tả tình hình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại trạm y tế xã/phường tỉnh Thừa Thiên Huế năm

2015

tổng thể trong 10 năm của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tăng huyết áp (THA)

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo định nghĩa THA trong Hướng dẫn của Bộ Y tế, JNC7 thì tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥

Mỹ, số liệu từ cuộc điều tra quốc gia về dinh dưỡng và sức khỏe (1999-2000)

đã chỉ ra ở Mỹ có trên 50 triệu người cần được điều trị THA, trong đó 70% bệnh nhân biết mình mắc THA, 59% bệnh nhân THA được điều trị và có 34% bệnh nhân THA đang điều trị đã kiểm soát được huyết áp (HA) [17] Theo số liệu mới nhất năm 2013 tại Mỹ theo cuộc điều tra quốc gia về dinh dưỡng và sức khỏe (2007-2010) thì ước tính có khoảng 77,9 triệu người bị THA, nghĩa

là cứ 3 người lớn tại Mỹ thì có một người mắc bệnh THA Trong đó 81,5% bệnh nhân biết mình bị THA, 74,9% bệnh nhân được điều trị THA và 52,5% bệnh nhân THA được đang điều trị đã kiểm soát được HA Khoảng 69% bệnh nhân có nhồi máu cơ tim lần đầu, 77% bệnh nhân có đột quỵ lần đầu và 74% bệnh nhân có suy tim sung huyết thì có trị số HA trên 140/90 mmHg Bệnh THA được xem là nguyên nhân chính gây ra 61.726 trường hợp tử vong năm

2009 tại Mỹ Ngoài ra, nếu tính cả những trường hợp tử vong có THA góp

phần vào thì có khoảng 348.108 trường hợp trên tổng số 2,4 triệu trường hợp

tử vong của người dân Mỹ năm 2009 [18]

Tại Anh, THA là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất có thể

dự phòng giúp làm giảm tỷ lệ tỷ vong và tỷ lệ mắc bệnh Khoảng một phần tư người lớn và khoảng một phần hai đối với người trên 60 tuổi ở Anh bị mắc THA Năm 2006, nước Anh đã chi khoảng 1 tỷ bảng cho việc điều trị THA tại các cơ sở y tế chăm sóc ban đầu [19] Ở một số nước châu Á như Campuchia thì tỷ lệ THA của người từ 40-65 tuổi là 17,2%, ở Malaysia là 30,3% và ở Mông Cổ là 50,1% [20] Một nghiên cứu ở Ấn Độ ở người trên 40 tuổi từ năm 2010 -2012 cho biết tỷ lệ THA chung là 27,4%, trong đó ở nam là 30,5%

và nữ là 24,7% [21] Một nghiên cứu tại Trung Quốc ở người từ 35-74 tuổi cho thấy tỷ lệ THA là 27,2% [22]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2000 ghi nhận trong số 7.610 người trưởng thành tuổi từ 16 - 75 tại Hà Nội nhận thấy có 1.225 người THA, chiếm 16,1% [23] Đến năm 2002, ở khu vực phía Bắc, tỷ lệ THA của người lớn trong độ tuổi 24-65 là 16,9% [7] Theo tác giả Trần Văn Huy thì tỷ

lệ THA của người dân trên 40 tuổi ở Khánh Hòa năm 2007 là 34,2 %[24] Ở thành phố Hồ Chí Minh, theo tác giả Trần Thiện Thuần năm 2007, tỷ lệ THA của người dân từ 25-64 tuổi là 24,0% [25] Theo nghiên cứu của Huỳnh Bạch Tuyết tại huyện Cầu Ngang, tỉnh Trà Vinh ở lứa tuổi từ 45 trở lên cho thấy tỷ

lệ THA chung là khá cao (44,2%), trong đó ở nam là 58,2% và cao hơn ở nữ (40,0%) [26] Tại Lâm Đồng năm 2010, theo tác giả Lê Quang Đạo, tỷ lệ THA của người từ 25-64 tuổi chiếm 18,0% [27] Theo cuộc điều tra dịch tễ học THA trên toàn quốc năm 2008 cho đối tượng người lớn trên 25 tuổi thì tỷ

lệ THA là 25,1% và tỷ lệ nhận biết THA là 48,4% [8]

1.1.3 Chẩn đoán, phân loại tăng huyết áp

1.1.3.1 Chẩn đoán xác định tăng huyết áp: dựa vào trị số HA đo được sau

khi đo HA đúng quy trình Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo HA theo Bảng 1.1 [13]

Bảng 1.1: Các ngưỡng chẩn đoán THA theo từng cách đo

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

Nếu HA tâm thu và HA tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các

mức biến động của HA tâm thu

1.2 Quản lý bệnh nhân tăng huyết áp

1.2.1 Một số nghiên cứu quản lý THA trên thế giới và ở Việt Nam

WHO cho rằng việc phát hiện bệnh là rất quan trọng đối với những người bị THA bởi vì nhóm bệnh nhân này trong giai đoạn đầu đều không thấy

có biểu hiện gì đặc biệt Một khi đã phát hiện được bệnh, các bệnh nhân THA hoàn toàn có thể chủ động phòng ngừa khả năng bệnh diễn biến trầm trọng hơn, ngăn ngừa các biến chứng bằng cách thay đổi, và điều chỉnh các sinh hoạt hàng ngày Đặc biệt chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, kết hợp với các phương pháp điều trị bằng thuốc chắc chắn sẽ mang lại những hiệu quả tích cực trong việc kiểm soát bệnh THA [28],[29]

Trên thế giới, tại các nước phát triển như Mỹ, Canada, Anh, Pháp, Bỉ và nhiều nước khác, THA đơn thuần được quản lý và điều trị chủ yếu là ngoại trú ngay tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu của bác sĩ gia đình (BSGĐ) hoặc bác sĩ đa khoa (BSĐK) [11],[12] Ở Mỹ, tỷ lệ THA là 29,3%, tỷ lệ người dân biết mình THA là 66,5%, tỷ lệ điều trị ở những người THA là 53,7% và

tỷ lệ kiểm soát huyết áp trong những người bị THA là 33,1% [30] Một nghiên cứu mới đây ở Canada về việc quản lý THA tại các phòng khám BSGĐ đã cho thấy tỷ lệ điều trị ở bệnh nhân bị THA đạt 81% và tỷ lệ kiểm soát THA đạt 65% [31] Nghiên cứu đã chỉ ra rằng các BSGĐ đã thực hiện là rất tốt công tác quản lý và điều trị THA ở tuyến y tế cơ sở

Tại Trung Quốc, kết quả nghiên cứu với 50.171 người trên 18 tuổi tham gia cho biết tỷ lệ người dân bị THA chiếm 29,6% Tỷ lệ người dân biết mình THA, tỷ lệ điều trị và tỷ lệ kiểm soát huyết áp trong những người bị THA lần lượt là 42,6%, 34,1% và 9,3%, và tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát THA trong số

những người có điều trị là 27,4% [32] Ở một số nước Đông Nam Á, tỷ lệ nhận biết, điều trị, kiểm soát THA khác nhau giữa các nước nhưng đều nổi bật lên tình trạng thiếu nhận biết về mắc bệnh THA, tỷ lệ điều trị và kiểm soát THA còn thấp Ở Malaysia, tỷ lệ người dân THA là 33,3%, tỷ lệ biết mình THA, tỷ lệ điều trị và tỷ lệ kiểm soát huyết áp trong những người bị THA lần lượt là 33%, 23% và 6% [33] Ở Phillipines thì tỷ lệ THA là 21%, tỷ lệ biết mình THA là 19%, tỷ lệ điều trị là 18% và tỷ lệ kiểm soát huyết áp trong những người bị THA là 13%; và trong số những người THA thì tỷ lệ bệnh nhân biết mình THA là 76%, trong số những người biết mình THA thì tỷ lệ có điều trị đạt 65%, trong số những người điều trị thì tỷ lệ kiểm soát HA đạt 20% [34] Tại Thái Lan, tỷ lệ hiện mắc THA năm 2004 và 2009 gần bằng nhau ở mức 21% Có sự gia tăng tỷ lệ nhận biết mắc THA của người bệnh, từ 18,2%

ở nam và 33,0% ở nữ năm 2004 lên 39,5% ở nam và 59,4% ở nữ năm 2009

Tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu tăng từ 4,8% lên 14,4% ở nam và từ 10,8% lên 27,2% ở nữ [35]

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về quản lý THA trong các bệnh viện

đã được thực hiện Theo nghiên cứu hiệu quả quản lý và điều trị tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai của tác giả Ong Thế Viên thì có đến 80% bệnh nhân tuân thủ điều trị, 20% không tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị Lý

do không tuân thủ điều trị được tác giả đưa ra chủ yếu là do bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh THA, mức độ nguy hiểm của bệnh và cách phòng điều trị bệnh Ngoài ra, còn có thêm một số nguyên nhân khác như chuyển nơi điều trị, giá thành cao, điều trị không thấy hiệu quả Ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị thì tỷ lệ bệnh nhân THA được kiểm soát chiếm 95,5% trong thời gian

≥ 1 năm [14]

Theo tác giả Viên Văn Đoan và cộng sự về đánh giá hiệu quả quản lý và điều trị tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai và 22 bệnh viên tỉnh, huyện

phía Bắc trong 10 năm, trong đối tượng quản lý thì THA độ 1 là 14,7%, độ 2

là 43,2% và độ 3 là 33,5%; tăng HA tâm thu đơn độc là 8,6% Trong số những bệnh nhân được khám quản lý điều trị thì quản lý tốt đạt 85,1%, chưa tốt là 14,9% Về nguyên nhân quản lý chưa tốt là do chưa nhận thức được chiếm tỷ lệ 59,9%, chuyển điều trị nơi khác là 17,1%, điều kiện kinh tế khó khăn là 13,7% và lý do khách quan chiếm 9,7% Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đạt HA mục tiêu là 66,8%, không đạt HA mục tiêu là 33,2% Trong số bệnh nhân không đạt HA mục tiêu thì tỷ lệ không tuân thủ điều trị là là 44,8%, kháng trị là 17,6% [15]

Theo tác giả Phan Anh Phong, mô hình quản lý và điều trị THA tại bệnh viện tỉnh Hà Nam đã tỏ ra hiệu quả Bệnh nhân đến khám sẽ được phát một sổ theo dõi bệnh, khai thác đầy đủ tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm, đánh giá phân tầng nguy cơ để điều trị Toàn bộ thông tin sẽ được lưu lại trong một bệnh án riêng, cập nhật vào phần mềm quản lý, sau đó sẽ bổ sung thông tin sau mỗi lần tái khám Kết quả tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu đạt 74,9%, không kiểm soát được là 9,8%, tỷ lệ bỏ điều trị là 15,3% [16]

Năm 2008, Thủ tướng Chính phủ kí Quyết định phê duyệt phòng chống THA là một trong những chương trình mục tiêu y tế quốc gia, giúp công tác phòng chống THA được đẩy mạnh trên cả nước [36] Năm 2010, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA giúp cho công tác quản lý và điều trị THA tại các cơ sở y tế từ trung ương đến địa phương [13]

1.2.2 Điều trị tăng huyết áp

- HA mục tiêu cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HA mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1.2.2.2 Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm

số thuốc cần dùng…

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ Kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà-phê muối mỗi ngày) + Tăng cường rau xanh và hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng tối đa được uống là 2 cốc chuẩn/ngày (với nam giới), 1 cốc chuẩn/ngày (với nữ giới) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực (HĐTL) ở mức thích hợp: tập thể dục, đi

bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.2.2.3 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm như lợi tiểu thiazide liều thấp, ức chế men chuyển, chẹn kênh Canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh Canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm [13]

Sơ đồ 1.1: Phối hợp các thuốc điều trị THA

Nguồn: Bộ Y tế -2010

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5mg/ngày), chẹn kênh Canxi

dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5mg/ngày…)

Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA ở tuyến cơ sở

+ Bước 1: Xác định nguy cơ tim mạch tổng thể bằng cách đo HA đúng chuẩn và xác định các yếu tố nguy cơ

+ Bước 2: Xác định giai đoạn THA và chiến lược điều trị dựa trên số

đo HA và các yếu tố nguy cơ kèm theo

+ Bước 3: Xác định mục tiêu và phương án điều trị

+ Bước 4: Theo dõi định kỳ giám sát tuân thủ điều trị

Nếu chưa đạt HA mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt HA mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt HA mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch [13]

1.2.2.4 Các lý do để chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch

Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau:

- THA tiến triển: THA đe doạ có biến chứng (như tai biến mạch máu não thoáng qua, suy tim ) hoặc khi có các biến cố tim mạch

- Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ, hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích

- THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp ( 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu), hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ

áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp

- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác

 Sơ đồ quy trình điều trị THA:

Sơ đồ 1.2: Quy trình điều trị tăng huyết áp

Nguồn: Bộ Y tế - 2010

1.2.3 Quản lý tăng huyết áp tại trạm y tế (TYT)

- Các TYT xã/phường cần trang bị sổ quản lý bệnh nhân THA như máy

đo HA, ống nghe, máy ghi điện tim đồ, cân, thước dây, tài liệu tuyên truyền, đơn thuốc, sổ khám bệnh…

- Bệnh nhân THA sẽ được cấp thuốc điều trị THA thiết yếu tại TYT

- Thực hiện theo dõi dọc theo thời gian: Theo danh sách trong “sổ quản

lý bệnh nhân THA”, người bị THA sẽ được đo HA định kỳ (1lần/tháng), đánh

giá các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân, tư vấn về thực hiện lối sống lành mạnh để phòng, chống THA, phát thuốc điều trị THA định kỳ cho bệnh nhân cần điều trị thuốc Những bệnh nhân THA có biến chứng hoặc chưa kiểm soát được HA mục tiêu tại các TYT xã/phường sẽ được giới thiệu lên đơn vị điều trị THA của huyện/quận hoặc của tỉnh/thành phố

- Mỗi người THA có một “Sổ theo dõi huyết áp cá nhân” (mỗi cuốn có

mã riêng biệt cho từng người), để ghi nhận số đo HA và ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể cho từng người dân, từ đó điều chỉnh liều lượng thuốc và chiến lược điều trị (nếu cần) Sổ theo dõi giao cho người dân tự quản lý hoặc quản

lý tập trung tại TYT

- Ghi nhận các biến cố tim mạch hoặc tác dụng phụ của thuốc của tất cả người được theo dõi vào “Sổ ghi nhận biến cố tại cơ sở” dành riêng cho mỗi TYT xã/phường

- Mỗi người bệnh THA khám định kỳ đều được cập nhật thông tin vào phần mềm quản lý THA trên cơ sở thông tin đã nhập từ khi khám sàng lọc để theo dõi và quản lý lâu dài bệnh nhân THA tại TYT xã/phường

1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

1.3.1 Khái niệm, dịch tễ bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch là thuật ngữ khoa học bao gồm không chỉ bệnh của tim (mạch vành, van tim, cơ tim và tim bẩm sinh), mà còn bao gồm cả THA và bệnh liên quan tới mạch não, động mạch cảnh và tuần hoàn ngoại biên [37]

Mô hình bệnh tật của Việt Nam đã có những thay đổi đáng kể trong những thập niên gần đây Bệnh tim mạch nói riêng và các bệnh không lây nhiễm nói chung tăng lên đáng kể Năm 1976, các bệnh lây nhiễm chiếm 55%

và 53,6% các trường hợp mắc và tử vong thì tới năm 2002, tỷ lệ mắc bệnh đã

hạ xuống còn 27,16% và tỉ lệ tử vong là 18,2% Trong khi đó các bệnh tim mạch, ung thư và một số bệnh không lây nhiễm khác lại gia tăng Tỉ lệ tử

vong do những nguyên nhân trên tăng từ 2% năm 1976 lên 22% trong năm

1997 [38]

1.3.2 Khái niệm chung về yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch Một người mang một yếu tố nguy cơ nào đó chỉ có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh chứ không phải chắc chắn

sẽ mắc bệnh Ngược lại, một người khác không mang bất kỳ yếu tố nguy cơ nào cũng không thể chắc chắn sẽ không mắc bệnh, bởi trong thực tế, nhiều người bị đột quỵ nhưng không hề mang yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ

có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và có tác động cộng hưởng Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng mắc các bệnh tim mạch sẽ cao hơn những người có yếu tố nguy cơ thấp hoặc không có yếu tố nguy cơ Khi đánh giá nguy cơ, không thể chỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố nguy cơ mà cần tính đến nguy cơ tim mạch chung cho từng cá thể [39]

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch không thể thay đổi được như tuổi, giới

và yếu tố di truyền Và những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như THA, đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, uống rượu, thừa cân béo phì, giảm HĐTL, chế độ ăn mặn, ăn nhiều mỡ, ăn ít rau xanh trái cây, stress [40],[41]

1.3.3 Tuổi

Tuổi càng cao thì mạch máu càng xơ cứng, thông thường sau mỗi thập niên gia tăng tuổi thì HA tăng khoảng vài mmHg Sự THA này không chỉ đơn thuần do biến đổi sinh lý của hệ mạch mà còn do sự tích tuổi đi kèm với ảnh hưởng của môi trường sống Các nghiên cứu của Phạm Gia Khải, Trần Văn

Huy đều chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa tuổi và THA [7],[24]

Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi đời tăng Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tuổi tác là một trong những yếu tố dự đoán

bệnh tật quan trọng nhất Hơn nửa số người bị đột qụy và tới 4/5 số người chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65 tuổi [39]

1.3.4 Giới

Có sự khác nhau về tỷ lệ THA theo giới và tuổi Giới nam và nữ thường

có tỷ lệ yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượu bia khác nhau nên ở người trẻ tuổi nam giới thường có tỷ lệ THA cao hơn nữ Nhưng khi nữ giới

có tuổi trên 50 thì tỷ lệ THA lại tăng lên do ảnh hưởng của nội tiết tố thời kỳ mãn kinh

Tương tự, nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao, sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới Hiện nay, bệnh tim mạch ở nữ giới đang trở thành vấn đề đáng báo động vì sự chủ quan của mọi người [39]

1.3.5 Hút thuốc lá

Tại Việt Nam, 50% nam giới và 3,4% nữ giới hút thuốc lá, chiếm tỉ lệ cao nhất Châu Á Tỷ lệ thanh thiếu niên có độ tuổi từ 15 – 24 hút thuốc lá là 26% Trên 40% nam cán bộ y tế và 1,3% nữ cán bộ y tế hút thuốc lá Nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời thì 10% dân số Việt Nam, nghĩa là vào khoảng 8,4 triệu người Việt Nam, sẽ tử vong sớm do hút thuốc lá Theo WHO, tính chung trên toàn thế giới hiện có 22% người hút thuốc lá, trong đó

tỷ lệ này ở nam là 36% và nữ là 8% Tỷ lệ hiện hút thuốc lá ở các nước Đông Nam Á và các nước Nam và Bắc Âu cũng tương đối cao [42]

Đã có rất nhiều bằng chứng về việc bỏ hút thuốc lá ảnh hưởng lên tỷ lệ

tử vong do bệnh mạch vành [43] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sau 10 năm

bỏ hút thuốc lá thì nguy cơ tử vong giảm như người chưa bao giờ hút thuốc [44],[45] Các nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh tác dụng có hại của việc sử dụng bất cứ loại sản phẩm thuốc lá nào, ngay cả với một lượng rất thấp là từ 1 đến 5 điếu mỗi ngày [46]

1.3.6 Chế độ ăn

Ăn mặn: Thành phần chính của muối ăn là Natri Natri trong chế độ ăn

có từ 2 nguồn: nguồn có sẵn trong thực vật và nguồn cho thêm vào thức ăn trong quá trình chế biến (phần này phụ thuộc vào từng người) Ăn mặn ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe và là một trong những yếu tố nguy cơ gây THA

và các bệnh lý tim mạch Có rất nhiều bằng chứng dịch tễ và thực nghiệm cho thấy hấp thu muối quá mức gây THA, đồng thời nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy hạn chế muối ăn tối đa sẽ ngăn ngừa THA Mức ăn kiêng được khuyến cáo chung là < 2,4g Natri (hay 6g muối ăn Natri/ngày) Nếu giảm bớt muối ăn khoảng 40mg/ngày, ít hơn ăn mức ăn bước đầu thì giảm một nửa

nguy cơ THA [47]

Trong một phân tích gộp về can thiệp thay đổi lượng muối tiêu thụ trong

17 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với những người có THA và 11 nghiên cứu ở những người có HA bình thường, thì việc giảm ăn muối dưới 6g mỗi ngày liên quan với việc giảm HA tâm thu 7,11mmHg và giảm HA tâm thu 3,88mmHg (p < 0,001 cho cả hai giá trị) ở những người THA Và giảm 3,57mmHg HA tâm thu, 1,66 mmHg HA tâm trương ở những người HA bình thường (p < 0,001; p < 0,05 cho mỗi giá trị) [48]

Ăn trái cây và rau xanh: Các nghiên cứu được tiến hành ở Nhật Bản,

Trung Quốc, Anh Quốc và Mỹ đã rung một hồi chuông cảnh báo rằng một bữa ăn kiêng có nhiều rau xanh, ít muối, nhiều Kali và ít chất cồn sẽ giúp con người phòng tránh nguy cơ THA và mắc các căn bệnh mạn tính [49] Các nghiên cứu sinh thái học, bệnh chứng và thuần tập đã xác định mối liên quan giữa ăn trái cây và rau xanh với bệnh tim mạch [50] Nhiều nghiên cứu cũng ủng hộ tác dụng hiệu quả bảo vệ của trái cây và rau xanh trên bệnh nhân đột quỵ và bệnh mạch vành [51],[52]

1.3.7 Hoạt động thể lực

Bất kỳ việc sử dụng lực của hệ thống cơ xương nào dẫn đến tiêu thụ năng lượng nhiều hơn lúc nghỉ ngơi được gọi là HĐTL [53] Người bình thường nếu không hoạt động, ngồi nhiều thì có nguy cơ THA Ít hoạt động thể lực là mối nguy cơ cho nhiều bệnh: THA, ĐTĐ, béo phì, tim mạch Vận động thể lực làm giảm cân, giảm lipid máu, giảm HA Hoạt động thể dục thích hợp

có tác dụng phòng và điều trị THA HĐTL như 30 phút tập thể dục đều đặn mỗi ngày giúp làm giảm HA tâm trương 4 – 9 mmHg, giúp phòng ngừa một

số bệnh mạn tính và cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt [54] Một nghiên cứu khác cũng chứng minh là tăng HĐTL làm giảm tình trạng THA [55]

Tỷ lệ giảm HĐTL tăng theo tỷ lệ tăng mức thu nhập Ở những nước có mức thu nhập cao, tỷ lệ giảm HĐTL tăng gấp hai lần so với những nước thu nhập thấp cho cả nam lẫn nữ, với 41% nam và 48% nữ giảm HĐTL ở những nước thu nhập cao so với 18% nam và 21% nữ ở những nước thu nhập thấp [10] Giảm HĐTL là yếu tố nguy cơ thứ 4 góp phần vào tỷ lệ tử vong Ước tính gần có 3,2 triệu trường hợp tử vong mỗi năm được quy cho là do giảm HĐTL [29]

Ước tính tình trạng giảm HĐTL chịu trách nhiệm đối với 1/3 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành tim và ĐTĐ tuýp 2 [56] Bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát chỉ ra các HĐTL liên quan đến việc giảm nguy cơ tim mạch và tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch ở cả nam và nữ [57],[58]

1.3.8 Thừa cân béo phì

Chỉ số khối cơ thể được dùng phổ biến để đánh giá mức độ thừa cân béo phì Chỉ số này được tính bằng khối lượng của một người (theo kg) chia cho bình phương chiều cao của người đó (theo m2) Chỉ số này ước lượng lượng mỡ trong cơ thể và khả năng phát triển những bệnh dễ xảy ra với những người có thể trạng béo

Nghiên cứu năm 2005 cho thấy tỷ lệ THA tăng dần theo mức độ BMI ở

cả nam và nữ, và cao hơn ở nhóm béo bụng so với không béo bụng, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu trên 300 bệnh nhân THA, đa số là THA độ 1 cho kết quả BMI trung bình là 23,7 ± 3,1 [59]

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng rối loạn chuyển hoá và là một yếu tố nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơn những người không béo phì Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy cơ các bệnh do béo phì gây ra như: tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên

4 lần so với bình thường, tăng nguy cơ đột quỵ lên 6 lần, tăng nguy cơ THA lên 12 lần và tăng nguy cơ ĐTĐ lên 6 lần,…[60]

1.3.9 Uống rượu, bia

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng uống nhiều rượu sẽ làm tăng nguy cơ xơ gan, THA, ung thư, chấn thương, và các bệnh cấp và mạn tính khác Ở một số người nhạy cảm với rượu thì không nên uống rượu

Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh uống rượu nhiều trên 30ml ethanol/ngày có tỷ lệ hiện mắc THA cao gấp 2,9 lần người uống ít hơn hoặc không uống Lượng rượu trên 30ml ethanol/ngày liên quan đến tăng 1,5 mmHg HA tâm trương và 2,5mmHg HA tâm thu ở nam; 2,1mmHg HA tâm trương và 3,2mmHg HA tâm thu ở nữ [61] Rượu làm THA và do đó làm tăng

nguy cơ tai biến mạch máu não [62]

1.3.10 Tăng huyết áp

THA ước tính gây ra 7 triệu cái chết sớm trên thế giới, và 4,5% sự bùng

nổ bệnh tật [63] THA là một yếu tố nguy cơ lớn đối với bệnh lý mạch máu não, bệnh mạch vành, suy tim và suy thận Điều trị THA liên quan tới việc giảm 35-40% nguy cơ đột quỵ và ít nhất là 16% nguy cơ nhồi máu cơ tim [64] THA thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như hút thuốc lá, uống rượu bia, thừa cân béo phì, tăng lipid máu, và tăng đường máu

sẽ làm tăng nguy cơ tim mạch cho bất cứ mức độ THA nào Trên thế giới, việc cùng tồn tại nhiều yếu tố nguy cơ thường không được điều trị một cách đầy đủ ở bệnh nhân THA Vì vậy, ngay cả những bệnh nhân HA thấp thì những người này vẫn có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao và tỷ lệ tử vong cao [65],[66]

Đã có nhiều nỗ lực nhằm khống chế bệnh THA, nhưng đến nay theo báo cáo lần 7 của Ủy Ban Quốc Gia về phòng chống, phát hiện, đánh giá và điều trị THA của Mỹ thì tỉ lệ THA không giảm, tỉ lệ tử vong do đột quỵ trong 30 năm qua đã chậm lại Tuy nhiên, tỉ lệ hai loại bệnh lý liên quan tới THA là suy thận và suy tim vẫn tiếp tục gia tăng đều đặn [17]

1.3.11 Đái tháo đường

Những năm gần đây, ĐTĐ đang là vấn đề sức khoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng ở các nước phát triển và đang phát triển Khoảng 70% tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng mạch máu lớn trong

đó bệnh mạch vành là chủ yếu Bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ có các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, tắc mạch Nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 2 - 4 lần ở người bị bệnh ĐTĐ so với người không bị bệnh ĐTĐ [67]

1.4 Ước tính nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm theo Tổ chức Y tế Thế giới/ Hội Tăng huyết áp quốc tế (WHO/ISH)

Dựa vào các yếu tố đầu vào như người dân có mắc hay không có mắc ĐTĐ, giới tính, có hút thuốc hay không hút thuốc, tuổi, HA tâm thu, cholesterol toàn phần để ước tính nguy cơ tim mạch trong 10 năm của người dân, qua đó có một chiến lược quản lý điều trị thích hợp [68]

Các bước tiến hành xác định nguy cơ tim mạch 10 năm như sau:

- Bước 1: Chọn biểu đồ phụ thuộc vào có ĐTĐ hay không

- Bước 2: Chọn bảng giới nam hoặc nữ

- Bước 3: Chọn hộp có hút thuốc lá hay không hút thuốc lá

- Bước 4: Chọn hộp tuổi, nếu tuổi từ 50-59 chọn hộp 50, từ 60-69 chọn hộp

60

- Bước 5: Trong hộp xác định được, tìm ô gần nhất giao nhau giữa HA tâm thu và nồng độ cholesterol máu của đối tượng nghiên cứu Màu của ô xác định nguy cơ tim mạch 10 năm

Những đối tượng nghiên cứu nào không lấy được cholesterol máu thì sẽ dùng bảng phân loại tỷ lệ nguy cơ tim mạch không có cholesterol với các bước tương tự

HA tâm thu được tính trung bình hai lần đo lúc nghỉ ngơi, lần thứ 2 cách lần thứ 1 tối thiểu là 3 phút

Tất cả những người đang hút thuốc lá, hay bỏ hút thuốc lá dưới 1 năm được tính là có hút thuốc lá

Nguy cơ bệnh tim mạch có thể lớn hơn biểu đồ khi có hiện diện các yếu tố sau:

- Đã điều trị thuốc hạ HA

- Phụ nữ tiền mãn kinh

- Béo phì (bao gồm béo bụng trung tâm)

- Tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm hoặc bị đột quỵ (nam < 55 tuổi,

nữ < 65 tuổi)

- Tăng triglycid ( > 2mmol/l)

- Tăng protein C, fibrinogen, homocysteine, apolipoprotein B, hay suy giảm dung nạp glucose máu

- Albumin niệu (tăng nguy cơ 5 năm bệnh ĐTĐ 5%)

- Mạch nhanh

- Điều kiện kinh tế - xã hội thấp

WHO chia thế giới thành 14 vùng dịch tễ khác nhau, trong đó Việt Nam nằm trong vùng Tây Thái Bình Dương nhóm B

Năm 2007, theo tác giả Trần Văn Huy thì dự báo tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh và

tử vong do bệnh tim mạch từ 20% trở lên trong 10 năm của người dân trên 40 tuổi tại Khánh Hòa là 11,2% Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới (16,6% so với 6,5%, p < 0,01) Tỷ lệ nguy cơ tim mạch rất cao (từ 30%) trở lên lần lượt ở nam giới nhóm tuổi 40-49 là 0%, 50-59 là 2,8% và 60-69 là 13,4% Đối với nữ giới, các tỷ lệ này lần lượt là 0%, 1,1% và 4,9% So với số liệu của WHO tương ứng, vùng Tây Thái Bình Dương nhóm B không có sự khác biệt lớn [24] Ở Malaysia, nguy cơ tim mạch ở nam giới thấp là 93,75, trung bình là 3,7%, cao là 2,6%; ở nữ giới nguy cơ tim mạch thấp, trung bình, cao lần lượt là (95,9%, 2,3% và 1,8%) [20]

1.5 Tổng quan về địa điểm nghiên cứu

Tỉnh Thừa Thiên Huế nằm ở vùng duyên hải miền trung Việt Nam, bao gồm phần đất liền và phần lãnh hải thuộc thềm lục địa biển Đông Thừa Thiên Huế có chung ranh giới đất liền với tỉnh Quảng Trị, Quảng Nam, thành phố

Đà Nẵng, nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào và giáp biển Đông, có diện tích 503.320.53 ha Cấu trúc của địa hình theo chiều ngang từ Đông sang Tây gồm: biển, đầm phá, đồng bằng nhỏ hẹp, vùng đồi thấp và núi Hệ thống núi

của Thừa Thiên Huế chiếm khoảng 75% diện tích của tỉnh Dải đồng bằng duyên hải hẹp ngang, nơi rộng nhất khoảng 16km và hẹp nhất chỉ 4km, đại bộ phận dân cư của tỉnh Thừa Thiên Huế phân bố không đều: phía đông mật độ dân số trung bình trên 250người/km2, phía tây thưa dân (A Lưới, Nam Đông) mật độ dân số trung bình dưới 40người/km2 Miền núi là địa bàn cư trú của đồng bào thiểu số; người Kinh phần lớn cư trú ở đồng bằng Tỉnh Thừa Thiên Huế gồm một thành phố loại I trực thuộc tỉnh (thành phố Huế), 2 thị xã (Hương Thủy, Hương Trà) và 6 huyện (Phong Điền, Quảng Điền, Phú Vang, Phú Lộc, A Lưới và Nam Đông) [69] Tính đến năm 2013, dân số tỉnh Thừa Thiên Huế có 1.127.905 người (557.026 nam; 570.879 nữ) Về phân bố, có 545.429 người sinh sống ở thành thị và 582.476 người sinh sống ở vùng nông thôn [70]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu là người dân

- Tiêu chuẩn lựa chọn: người dân có độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, có hộ

khẩu và đang sinh sống tại tỉnh Thừa Thiên Huế [68]

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Những người dân mắc bệnh cấp tính,

+ Những người dân có những rối loạn về tâm thần,

+ Những người không có mặt tại địa bàn trong thời gian nghiên cứu, + Những người từ chối không tham gia nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu là bác sĩ

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Cán bộ y tế là bác sĩ có thời gian công tác tại

TYT xã/phường từ 1 năm trở lên tại tỉnh Thừa Thiên Huế

- Tiêu chuẩn loại trừ: Cán bộ y tế không phải là bác sĩ hoặc bác sĩ mới

làm việc tại TYT xã/phường dưới 1 năm hoặc người không đồng ý tham gia

nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9 năm 2014 đến tháng

9 năm 2015

- Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại tỉnh Thừa Thiên Huế với 3

khu vực đại diện cho 3 vùng địa lý: thành phố Huế (thành thị), huyện Phú Lộc (đồng bằng) và huyện Nam Đông (miền núi)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

2.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu là người dân

 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu [71] cho nghiên cứu mô tả cắt ngang

2

2 2 / 1

) (

) 1

cỡ mẫu chung cho toàn tỉnh là:

n = 290 * 3 = 870 Chúng tôi ước tính khoảng 10% người dân không có mặt tại địa bàn, từ chối tham gia nghiên cứu nên cỡ mẫu của chúng tôi là:

n = 870 + 870*10% = 957 người Chúng tôi làm tròn thành 960 người

Thực tế cỡ mẫu của chúng tôi thu thập được là 969 người

 Cách chọn mẫu:

Bước 1: Chọn huyện/thành phố, xã/phường tham gia nghiên cứu theo khu

vực địa lý (phân tầng)

- Tỉnh Thừa Thiên Huế có một thành phố, 6 huyện/thị xã đồng bằng, và 2 huyện miền núi

- Chúng tôi chọn thành phố Huế đại diện cho khu vực thành thị Sau đó lập danh sách tất cả các phường thuộc thành phố Huế Chúng tôi chia 2 nhóm: một nhóm là các TYT phường có BSGĐ và một nhóm TYT phường có BSĐK, không có BSGĐ Trong mỗi nhóm chúng tôi chọn ngẫu nhiên 1 phường Chúng tôi chọn được phường Vỹ Dạ là TYT có BSGĐ và phường Trường An là TYT có BSĐK

- Tương tự, chúng tôi lập danh sách tất cả các huyện đồng bằng của tỉnh

và chọn ngẫu nghiên một huyện Sau khi chọn được huyện Phú Lộc chúng tôi lập danh sách tất cả các xã thuộc huyện, chia 2 nhóm có BSGĐ và không có BSGĐ, chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm 1 TYT xã (chọn được xã Lộc Điền: TYT có BSGĐ và xã Lộc An: TYT có BSĐK)

- Tương tự, ở miền núi chúng tôi chọn được huyện Nam Đông và 2 xã

đó là xã Hương Sơn là TYT có BSGĐ và xã Thượng Lộ là TYT có BSĐK

Bước 2: Chọn đối tượng nghiên cứu

Lập danh sách tất cả người dân từ 40 tuổi đến 69 tuổi trong các xã/phường đã được chọn Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống, tại các xã/phường lập danh sách người có độ tuổi từ 40 đến 69, tìm khoảng cách mẫu k của mỗi xã/phường bằng số người dân từ 40 đến 69 tuổi mỗi xã chia cho số người muốn lấy ở mỗi xã/phường là 160 người Chọn một số ngẫu nhiên để xác định người lấy mẫu đầu tiên Người thứ 2 được xác định bằng thứ tự người thứ nhất + k Cứ như vậy cho đến khi đủ số đối tượng của xã/phường

2.2.2.2 Đối tượng nghiên cứu là bác sĩ tại trạm y tế

 Cỡ mẫu: Chọn tất cả bác sĩ đang công tác tại các TYT xã/phường thuộc

địa điểm nghiên cứu tại địa bàn 3 huyện thành phố đã chọn vào nghiên cứu (thành phố Huế, huyện Phú Lộc, huyện Nam Đông)

- Huyện Phú Lộc có 17/18 bác sĩ ở TYT, huyện Nam Đông 10/11 và thành phố Huế có 25/27 bác sĩ ở TYT tham gia phỏng vấn

phường có

BSĐK

Chọn ngẫu nhiên TYT

xã có

BSGĐ

Chọn ngẫu nhiên TYT

xã có

BSĐK

Chọn ngẫu nhiên TYT

xã có

BSGĐ

Chọn ngẫu nhiên TYT

- Tổng có 52/56 bác sĩ ở TYT tham gia trả lời phỏng vấn Còn lại 4 bác sĩ

đã không tới địa điểm tập trung để phỏng vấn vì bận việc

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Biến số nghiên cứu, phân loại, tiêu chí đánh giá

Bảng 2.1: Các biến số sử dụng trong nghiên cứu

Mục tiêu Biến số Loại biến số Cách thu thập Mục tiêu 1

Trình độ học vấn Biến thứ hạng Phỏng vấn

Biết mắc bệnh THA Biến nhị phân Phỏng vấn

Đạt HA mục tiêu Biến nhị phân Phỏng vấn

Lý do không điều trị Biến danh mục Phỏng vấn

Phương tiện quản lý THA Biến danh mục Phỏng vấn Thuốc điều trị THA Biến danh mục Phỏng vấn

Hoạt động thể lực Biến thứ hạng Phỏng vấn

Mục tiêu Biến số Loại biến số Cách thu thập

Đường máu mao mạch Biến liên tục Đo lường

2.3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là người dân

+ Tuổi chia làm 3 nhóm: nhóm 40-49 tuổi, nhóm 50-59 tuổi và nhóm 60-69 tuổi

+ Giới: Nam và nữ

+ Trình độ học vấn: Bao gồm mù chữ, trình độ tiểu học, trung học cơ

sở, trung học phổ thông và cao đẳng đại học

+ Dân tộc: Kinh và dân tộc khác

+ Nghề nghiệp: Bao gồm nông dân, công nhân, cán bộ, buôn bán, nghỉ

hưu, nội trợ và nghề nghiệp khác

- Đối tượng nghiên cứu là bác sĩ: Bao gồm tuổi, giới, trình độ học vấn (đại học và sau đại học), dân tộc (Kinh và khác)

2.3.1.2 Thông tin về tỷ lệ hiện mắc, quản lý điều trị tăng huyết áp

- Mắc bệnh THA: là những người được chẩn đoán THA bởi nhân viên y

tế trước đó hoặc HA tâm thu ≥140 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg

- Người dân biết mình THA: Người dân báo cáo rằng mình đã được chẩn đoán mắc bệnh THA trước đó bởi nhân viên y tế

- Điều trị bệnh THA: Người dân cho biết hiện đang sử dụng thuốc theo đơn của y/bác sĩ ít nhất là 2 tuần

- Bệnh nhân THA điều trị đạt HA mục tiêu: Là những bệnh nhân THA đã điều trị hiện đang có HA tâm thu <140 mmHg và HA tâm trương <90 mmHg

- Bệnh nhân THA không điều trị: bao gồm những người đã được phát hiện mắc THA mà không điều trị hoặc những người không tuân thủ điều trị là những người có điều trị trong quá khứ, nhưng tại thời điểm điều tra không uống thuốc điều trị theo đơn thuốc của y/bác sĩ ít nhất là 2 tuần

- Cơ sở y tế mà người dân đã điều trị bệnh THA: Bao gồm bệnh viện trung ương hoặc tỉnh, bệnh viện huyện, trạm y tế, phòng khám hoặc cơ sở y tế

tư nhân, quầy thuốc

- Thuốc điều trị bệnh THA: Bao gồm nhóm thuốc chẹn kênh Canxi, ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm, thuốc lợi tiểu, nhóm ức chế thụ thể

- Phương tiện quản lý bệnh nhân THA: Sổ theo dõi bệnh nhân THA, tài liệu hướng dẫn quản lý bệnh THA và hồ sơ theo dõi từng bệnh nhân THA

- Tình hình thống kê quản lý bệnh nhân THA tại trạm y tế:

+ TYT có thống kê số bệnh nhân đang quản lý tại trạm

+ TYT có thống kê số bệnh nhân THA mới mắc

+ TYT có thống kê số bệnh nhân THA điều trị kiểm soát HA mục tiêu + TYT có thống kê số bệnh nhân THA chuyển tuyến

2.3.1.4 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

 Hút thuốc lá

- Có hút thuốc lá: những người hiện có hút bất cứ sản phẩm thuốc lá nào hoặc mới bỏ hút thuốc lá dưới 1 năm

- Hút thuốc lá hàng ngày: mỗi ngày hút ít nhất một điếu thuốc

 Uống rượu, bia

- Hiện có uống rượu bia: là những người có uống rượu bia trong 30 ngày qua [72]

- Cốc chuẩn: một cốc chuẩn được tính là một cốc 285ml bia với nồng độ cồn là 5% hoặc 30ml rượu nặng với nồng độ cồn 40% Mỗi cốc chuẩn tương đương với 10gram alcohol [72]

- Uống rượu bia quá mức: uống trung bình trên 14 cốc chuẩn trong 7 ngày đối với nam và trên 9 cốc chuẩn trong 7 ngày đối với nữ [13]

- Đơn vị được tính trong HĐTL là MET (Metabolic Equivalent: chuyển hóa tương đương) MET là tỉ số giữa mức độ chuyển hóa của một người có HĐTL với một người ngồi nghỉ Một MET được định nghĩa là năng lượng tiêu thụ khi ngồi yên, tương đương với việc tiêu thụ 1 kcal/kg/1 giờ Ước tính rằng, một người HĐTL trung bình sẽ tiêu thụ năng lượng gấp 4 lần khi ngồi yên và một người HĐTL mạnh sẽ tiêu thụ năng lượng gấp 8 lần khi ngồi yên

- Hoạt động thể lực được chia ra 3 mức: hoạt động cao, trung bình và thấp + Tiêu chuẩn HĐTL cao: HĐTL mạnh kéo dài ít nhất 3 ngày trong một tuần và đạt tối thiểu 1500 MET/tuần hoặc kết hợp tất cả các hoạt động nặng, nhẹ, đi lại trong một tuần mà có MET tối thiểu trên 3000

+ Tiêu chuẩn HĐTL trung bình: Những người không đạt tiêu chuẩn hoạt động cao, nhưng có các tiêu chuẩn sau: (1) có 3 hoặc nhiều ngày hơn có hoạt

động mạnh kéo dài trên 20 phút mỗi ngày; (2) có 5 hoặc nhiều ngày hơn có hoạt động trung bình; (3) có 5 hoặc nhiều ngày hơn kết hợp các hoạt động mạnh, vừa, đi lại mà MET tối thiểu trên 600

+ Tiêu chuẩn HĐTL thấp: HĐTL không đạt các điều kiện trên

 Thừa cân béo phì

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Dựa theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000 áp dụng cho người trưởng thành tại các nước Châu Á [73] Chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) / Chiều cao2 (m2)

Phân loại thể trạng theo BMI (Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000 áp dụng cho người trưởng thành Châu Á)

+ Béo phì trung tâm ở nữ khi chỉ số vòng bụng/vòng mông > 0,85 [74]

 Phân độ tăng huyết áp

Bảng 2.2: Phân độ chẩn đoán THA của Bộ Y tế năm 2010 [13]

Phân độ HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)