Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của thuốc “trúng phong hoàn” trên bệnh nhân nhồi mãu não giai đoạn cấp (trúng phong kinh lạc)

Trong khuôn khổ đề tài khoa học cấp Bộ quốc phòng, saukhi hoàn thành các nghiên cứu thực nghiệm đã kết luận: viên hoàn mềmTrúng phong hoàn không xác định được liều LD50, không gây ảnh hư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) là một bệnh lý thần kinh phổ biến và là mộtvấn đề thời sự cấp bách TBMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ

ba sau bệnh tim mạch và ung thư [1]

Theo Bethoux, tỷ lệ mắc TBMN của các nước phương Tây ước tính 5%đến 10% dân số [2] Tổ chức Y tế Thế giới thống kê, mỗi năm có hơn 4,5triệu người tử vong do TBMN Riêng ở Châu Á hàng năm tử vong do TBMN

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại.Theo Lê Văn Thành và cộng sự, điều tra một số địa phương ở miền Nam chokết quả của bệnh tương đương với các nước trên thế giới [6]

Trong những năm gần đây với sự tiến bộ không ngừng của y học, cácphương pháp điều trị TBMN ngày càng được hoàn thiện, chất lượng điều trịngày càng được nâng cao Bên cạnh những thành tựu to lớn mà Y học hiệnđại (YHHĐ) đã đạt được trong chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng chobệnh nhân (BN) TBMN, Y học cổ truyền (YHCT) cũng đã có những đóng góptích cực trong dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng cho những BN này Kếthợp YHHĐ và YHCT, dùng thuốc và không dùng thuốc đã đưa lại kết quảkhá lớn trong chẩn đoán và điều trị Nhiều nghiên cứu đã cho ra các chế phẩmdựa trên các bài thuốc cổ phương, nghiệm phương rất tiện sử dụng và đã đem

lại kết quả tốt trong điều trị như: Luotai, Phức phương đan sâm, Hoa đà tái tạohoàn, Ngưu hoàng thanh tâm

Từ lâu nay, trong nhân dân có nhiều những bài thuốc nghiệm phươngđiều trị TBMN rất hiệu quả nhưng chưa có những nghiên cứu cơ bản và có hệthống “Thần dược cứu mệnh” là bài thuốc được dùng phổ biến trong nhândân Bài thuốc gồm có 3 vị là: Hắc đậu, Địa long, Hắc diện thần Bài thuốcnày thường được dùng dưới dạng thuốc sắc, việc này rất mất thời gian, khôngphù hợp để điều trị một bệnh cấp tính như chứng trúng phong Năm 1997Lương y Nguyễn An Định đã tổng hợp những kinh nghiệm này trong nhândân viết bài trên một số báo ở Long An

Trúng phong hoàn có nguồn gốc từ bài thuốc trên, để làm giảm tínhlạnh của một số vị thuốc trong bài thuốc (Hắc đậu, Địa long) bài thuốcđược gia thêm Trần bì và được Viện YHCT Quân đội bào chế dưới dạngviên hoàn mềm Trong khuôn khổ đề tài khoa học cấp Bộ quốc phòng, saukhi hoàn thành các nghiên cứu thực nghiệm đã kết luận: viên hoàn mềmTrúng phong hoàn không xác định được liều LD50, không gây ảnh hưởng đếnthể trạng chung, chức năng tạo máu, chức năng gan thận trên động vật thựcnghiệm và có thể sử dụng trên lâm sàng

Để đánh giá tác dụng của chế phẩm này trên lâm sàng tôi tiến hành

nghiên cứu bài thuốc “Trúng phong hoàn” trong điều trị NMN cấp (trúng

phong kinh lạc, thể can thận âm hư) với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của thuốc “Trúng phong hoàn” trên bệnh nhân NMN giai đoạn cấp (trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư).

2 Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của thuốc “Trúng phong hoàn” trên lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NÃO

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: hệ động mạch cảnh trong và

+ Động mạch não trước: tưới máu cho mặt trong của bán cầu, mặt dưới

- Hệ động mạch đốt sống - thân nền: cung cấp máu cho 1/3 sau của bán

cầu đại não, tiểu não và thân não Hai động mạch não sau là hai nhánh tậncùng của động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt dưới của thuỳ tháidương và mặt giữa thuỳ chẩm

1.2 TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não

1.2.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1989: “Tai biến mạch não làtình trạng mất đột ngột hoặc cấp tính các chức năng của não, tồn tại trên 24giờ hoặc dẫn tới tử vong trước 24 giờ Các triệu chứng thần kinh khu trú phùhợp với sự cấp máu và nuôi dưỡng của động mạch não, loại trừ yếu tố chấn

thương sọ não” [3].

1.2.1.2 Phân loại theo lâm sàng

Tai biến mạch não chia làm 2 thể chảy máu não và NMN Trong đó NMNxảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn bộ, khu vực não khôngđược nuôi dưỡng sẽ bị thiếu máu hoặc hoại tử [3]

Nhồi máu não gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máunão ổ khuyết

1.2.2 Nhồi máu não

1.2.2.1 Định nghĩa: nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch

não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não

đó nuôi dưỡng bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rốiloạn [3].

1.2.2.2 Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân gây ra NMN trong đó có 3 nguyên nhân lớn đó là:huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch

* Huyết khối mạch (thrombosis): do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn

thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc mạch phần lớn do vữa xơ động mạch.Thường liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm độngmạch và một số nguyên nhân khác [3], [10], [11]

* Tắc mạch (embolism): do cục máu đông di chuyển từ một mạch máu ở

xa não, nguồn gốc do bệnh lý tim mạch như hẹp van hai lá, rung nhĩ, viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn , hoặc do các mảng vữa xơ ở các mạch máu bị vữa xơđộng mạch bong ra, theo dòng máu di chuyển lên não, gây tắc mạch Cácnguyên nhân khác như tắc mạch não do mổ, do không khí [10], [12]

* Co thắt mạch (vasocontriction): là do sự mất cân bằng các chất giãn

mạch của tế bào nội mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trongđộng mạch não, gây co thắt mạch não, làm cản trở lưu thông máu; hay gặptrong xuất huyết dưới nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau sang chấn, sau sảngiật [1], [10]

1.2.2.3 Sinh lý bệnh

Trong tình trạng thiếu máu não cục bộ, có nhiều cơ chế (tự điều hoà,tuần hoàn bàng hệ) được phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếumáu Tổn thương của mô não ở sau nơi mạch máu não bị tai biến xuất hiệnphụ thuộc vào lưu lượng máu đến nuôi dưỡng [13]

Các nghiên cứu cho thấy, NMN sẽ xảy ra khi lưu lượng dòng máu nãogiảm xuống dưới 18 đến 20ml/100g não/phút Trung tâm của ổ NMN là vùnghoại tử có lưu lượng dòng máu từ 10 đến 15 ml/100g não/phút, còn xungquanh vùng này (gọi là vùng nửa tối) có lưu lượng dòng máu là 20 đến 25ml/100g não/phút Ở đây tuy các tế bào não vẫn còn sống nhưng không

hoạt động Các rối loạn sinh hóa ở vùng nửa tối có thể hồi phục được khi

tuần hoàn được tái lập về mức bình thường trong vòng ba giờ đầu, đây còngọi là vùng điều trị trong NMN Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưađến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càngnhiều [14]

Hình 1.2 Vùng nửa tối (vùng điều trị) trong nhồi máu não [15]

1.2.2.4 Lâm sàng

Thời gian xảy ra NMN thường vào ban đêm hoặc sáng sớm, khởi phátcấp tính, đột ngột, các triệu chứng lâm sàng tăng nhanh tối đa ngay từ đầu, ýthức tỉnh táo hoặc lú lẫn, ít khi có hôn mê

Liệt dây VII trung ương và liệt nửa người cùng bên khi tổn thương ở báncầu đại não, hoặc liệt dây III, dây VII ngoại vi bên tổn thương và liệt nửangười bên đối diện, nếu tổn thương ở vùng thân não nói chung, có thể có rốiloạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên bán cầu não ưu thế

Rối loạn cơ tròn: bí tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ

Rối loạn thần kinh thực vật như tăng huyết áp nhẹ, thở nhanh nông, cóthể tăng tiết đờm rãi

Rối loạn tâm thần: dễ xúc động, trầm cảm [3], [13]

Gồm có ba thể lâm sàng là

 Nhồi máu não lớn và toàn bộ bán cầu: thường xảy ra khi ổ

NMN trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa

và động mạch não trước hoặc toàn bộ ba khu vực động mạch phối hợpvới nhau [16]

 Nhồi máu ổ khuyết: là những ổ nhồi máu nhỏ (kích thước nhỏ hơn

1,5cm) nằm sâu do tổn thương các nhánh xiên của các động mạch lớn [3] Dotắc những nhánh xiên nên gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu trú, khi mô não hoại

tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ Có sự kết hợp giữa hội chứng ổkhuyết và tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và đái tháo đường [17]

 Nhồi máu vùng phân thùy: giảm lưu lượng máu tới não gây tổn

thương ở giữa vùng phân bố của động mạch Nhồi máu vùng ranh giới giữađộng mạch não giữa và động mạch não sau gây bán manh Nếu tổn thươngbên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, mất chú ý nửa bên thân người [1]

1.2.2.5 Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não

Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: nhóm yếu tố không biếnđổi được và nhóm yếu tố có thể biến đổi được [17], [18], [19]

 Nhóm yếu tố không biến đổi được: Tuổi; Giới; Chủng tộc; Địa lý;

Di truyền [18], [20]

 Nhóm yếu tố có thể biến đổi được

* Tăng huyết áp: được coi là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh

của TBMN Tỷ lệ TBMN ở người tăng huyết áp so với những người huyết ápbình thường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) [18],[19] Dùng thuốc huyết áp theo khuyến cáo về thái độ điều trị huyết áp ở bệnhnhân TBMN thể NMN và không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết (AHA/ASA 2005 Guideline Update)

HAtt ≥ 220 hoặc

HAttr 121 - 140mmHg

Labetalol 10 - 20mg tĩnh mạch hoặc, Nicardipin 5mg/giờ (tĩnh mạch) → hạ khoảng 10 - 15% chỉ số số huyếtáp

HAttr > 140mmHg Nitroprussid 0,5mg/kg/phút (tĩnh mạch) → hạ

khoảng 10 - 15% chỉ số huyết áp

* Rối loạn chuyển hoá lipid: lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng

kết hợp với apoprotein và được chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân

tử thấp; lipoprotein trọng lượng phân tử cao; triglycerid [19], [21], [22]

* Tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua: nguy cơ xảy ra TBMN sau cơn

thiếu máu thoáng qua là 10% trong năm đầu tiên; sau đó trong năm năm tiếptheo, mỗi năm có tỷ lệ 5% [19]

Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng được xếp vào nhóm này như cácbệnh lý tim mạch, đái tháo đường, béo phì, lạm dụng rượu, tăng homocysteintrong máu, hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng, các yếu tố đông máu, tìnhtrạng kháng insulin, nghiện thuốc lá, sử dụng thuốc ngừa thai, lạm dụng thuốc

và dùng thuốc gây nghiện, ít vận động thể lực, bệnh tế bào hình liềm, tăngacid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố tâm lý [12], [18], [19], [21]

1.2.2.6 Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy

* Xét nghiệm máu: urê, creatinin, glucose, cholesterol LDL, cholesterol

HDL, cholesterol và triglycerid… [1], [3]

* Chụp X quang tim phổi: nhằm phát hiện các bệnh lý ở phổi, phế quản [3].

* Điện tâm đồ và siêu âm tim: nhằm phát hiện bệnh lý tim [1].

Các xét nghiệm chuyên biệt

* Xét nghiệm dịch não - tuỷ: trong NMN, dịch não - tủy trong, các thành

phần dịch não - tủy không thay đổi [13]

* Điện não: thường thấy hoạt động điện não giảm, nhưng những thay đổi

này không đặc hiệu [23]

* Chụp động mạch não: chụp động mạch số hoá xoá nền cho hình ảnh

động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dịdạng mạch, co thắt mạch não [23]

* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não

- Ở giai đoạn sớm, NMN có các biểu hiện rất kín đáo: mất dải đảo, mờnhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm

độ vượt quá hai phần ba vùng phân bố của động mạch não giữa [16]

- Hình ảnh nhồi máu - chảy máu: có sự kết hợp một hình ảnh tăng tỷtrọng tự nhiên ở trong một vùng giảm tỷ trọng [10], [24]

- Trên thực tế chụp CLVT sọ não cho kết quả âm tính xấp xỉ một phần

ba số trường hợp TBMN đã được chẩn đoán lâm sàng [10], [24]

* Chụp cộng hưởng từ và chụp mạch cộng hưởng từ: đây là phương

pháp hiện đại nhất, rõ ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao,không bị nhiễu ảnh ở vùng hố sau Có thể dựng ảnh nhiều chiều, phương phápchụp mạch cộng hưởng từ không phải tiêm thuốc cản quang và mạch não.Nhưng phương pháp này có nhược điểm là: khó phân định, dễ gây nhầm lẫnvới một số tổn thương khác không do thiếu máu não nhưng cũng có thay đổitương tự như u não, các tổn thương viêm nhiễm Hình ảnh: chủ yếu tăng tínhiệu trong thì T2 [25]

* Xạ hình tưới máu não bệnh lý trên máy chụp cắt lớp phát điện tử dương

và chụp cắt lớp phát photon đơn: cung cấp những hình ảnh động học về quá

trình tưới máu não, các tổn thương mạch máu não, giúp chẩn đoán sớm, chínhxác các tổn thương mạch não, bổ sung thêm các thông tin về hình ảnh giảiphẫu và hình thái của chụp CLVT và cộng hưởng từ [25]

* Siêu âm Doppler: để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch cảnh

trong và ngoài sọ [3], [25]

1.2.2.7 Tiên lượng: phụ thuộc vào các yếu tố sau: tuổi cao, tình trạng chung

kém; huyết áp tăng cao, có những cơn tăng huyết áp ác tính; rối loạn ý thứcnặng; bội nhiễm phổi, tiết niệu, loét các điểm tỳ đè; có các bệnh nội khoa mạntính kết hợp như bệnh tim, phổi, thận, gan ; tiền sử TBMN cũ; có từ hai yếu

tố nguy cơ trở lên [26]

1.2.2.8 Chẩn đoán

 Chẩn đoán nhồi máu não

* Lâm sàng

Triệu chứng chẩn đoán dựa vào định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới:

bệnh đột ngột, có tổn thương chức năng khu trú của não, tồn tại quá 24 giờ(hoặc tử vong trước 24 giờ), không có yếu tố chấn thương

Tiền sử: huyết áp thấp hoặc tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháođường, bệnh tim… Thường gặp ở người trên 50 tuổi.

Khởi phát đột ngột với tắc mạch, hoặc cấp tính, tăng dần từng nấc đốivới huyết khối, khởi phát từ từ đối với nhồi máu ổ khuyết Thường xảy ra vàoban đêm và gần sáng [1], [3]

* Cận lâm sàng: chụp CLVT sọ não có ổ giảm đậm độ thuần nhất.

Ngoài ra, có thể dựa vào cộng hưởng từ sọ não, xét nghiệm dịch não tuỷ, điện tim, xét nghiệm sinh hóa máu, huyết học

- Chẩn đoán các loại nhồi máu não:

* Chẩn đoán NMN do tắc mạch máu não: đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn

và các đặc điểm chung của NMN cả về lâm sàng và cận lâm sàng

Phải có thêm các yếu tố khẳng định tồn tại một quá trình bệnh lý lànguồn gốc cục tắc: bệnh lý tim mạch (Bệnh Osler, hẹp van hai lá, rung nhĩ,loạn nhịp hoàn toàn ), phụ nữ trong hoặc ngay sau sinh, phẫu thuật lớn vùng

cổ, ngực; chấn thương dập nát lớn…

Hay xảy ra ở người trẻ dưới 50 tuổi

Lâm sàng: các triệu chứng xuất hiện đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu.Triệu chứng chung có thể rối loạn ý thức nhẹ, co giật chiếm 20 – 25% Triệuchứng thần kinh khu trú tùy theo đường kính cục tắc và vị trí gây tắc mạch mà

có các triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau

Cận lâm sàng: chụp CLVT sọ não thấy vùng giảm tỷ trọng phù hợp vớiđộng mạch nuôi não bị tắc [3], [16]

* Chẩn đoán NMN ổ khuyết: Lâm sàng: các triệu chứng thường nhẹ.

Liệt mặt, chi trên và chi dưới, có thể không hoàn toàn nhưng thường làđồng đều Liệt nhẹ nửa người kèm loạng choạng Nói khó - bàn tay vụng

về Cận lâm sàng: chụp CLVT sọ não có các ổ giảm tỷ trọng nhỏ đườngkính nhỏ hơn 1,5cm [16]

* Chẩn đoán NMN do huyết khối động mạch não: Lâm sàng: đau đầu, co

giật, nôn ít gặp, rối loạn ý thức nhẹ (hôn mê chỉ khi có nhồi máu diện rộng ở báncầu hoặc ở khu vực dưới lều tiểu não), BN có thể có rối loạn cơ tròn, rối loạnthực vật gặp ở những BN có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề Loại trừ chẩn đoán tắcmạch não và nhồi máu ổ khuyết Chẩn đoán xác định bằng chụp CLVT sọ não

1.2.2.9 Điều trị và phòng chống tai biến mạch não tái phát

 Điều trị

* Điều trị chung, cứu sống người bệnh trong giai đoạn cấp: ổn định các chức

năng sống, chức năng hô hấp và tuần hoàn [1], [3], [16], [28], [27], [29]

* Điều trị đặc hiệu

- Phục hồi tuần hoàn bị tắc

+ Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học có thể tái thông được các mạchmáu lớn, cửa sổ điều trị lên 8 giờ đối với tuần hoàn bên và có thể tới 12 giờđối với hệ tuần hoàn sau Vì vậy, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là mộtphương pháp bổ sung rất tốt cho những hạn chế của thuốc tiêu sợi huyếtđường tĩnh mạch Có nhiều dụng cụ cơ học lấy huyết khối nhưng sử dụngstent Solitaire là dụng cụ có hiệu quả hơn cả [30]

+ Tái lập tuần hoàn bằng cách sử dụng các thuốc tiêu huyết khối dùng

chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (Tissue plasminogen activator/tPA) là

thuốc tiêu sợi huyết được Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ(FDA) công nhận từ 1996 với liều 0,9mg/kg dùng ngay trong vòng 3 giờ kể từkhi khởi phát (tiêm liều nạp tĩnh mạch 10%, sau đó truyền phần còn lại trongvòng 1 giờ, liều tối đa 90 mg) là liều có hiệu quả đã được chứng minh (nghiêncứu NINDS), cho dù có một tỷ lệ nhất định chuyển dạng NMN thành chảy máunão (3% chảy máu nặng) Nếu tăng liều tPA cao hơn, thời gian dùng thuốc dàihơn (trong 6 giờ kể từ khi khởi phát) thì không hề có lợi mà còn tăng nguy cơchảy máu não nặng tới 20% (nghiên cứu ECASS) [3], [16], [31]

+ Điều trị chống đông: nhằm làm giảm sự tạo thành thrombin và giảmcục máu đông giàu fibrin trong TBMN cấp Thường dùng heparin trọng lượngphân tử thấp (điều trị trong giai đoạn sau cấp), wafarin, coumadin, lovenox(điều trị dự phòng) [10].

+ Thuốc chống kết tập tiểu cầu: thuốc tiêu biểu là aspirin: nên cho trong

vòng 48 giờ sau tai biến Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác cũng được

sử dụng như dipyridamol, ticlopidin, clopidogrel… [27], [32]

- Hướng tác động bảo vệ tế bào thần kinh: các thuốc thường dùng:

cerebrolysin, citicolin, vinpocetin (cavinton), piracetam (nootropyl), cao ginkgobiloba (tanakan)… [1], [10], [28]

* Phòng và điều trị các biến chứng: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu,

suy dinh dưỡng, tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu, loét do tỳ đè, cogiật, kích động [16] Tăng áp lực trong sọ và phù não: điều trị nội khoahoặc phẫu thuật giảm áp [1], [3]

* Phòng bệnh cấp hai nhằm giảm tỷ lệ tai biến tái phát, kiểm soát tốt

tăng huyết áp, sử dụng thuốc chống đông

* Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý và phục hồi chức năng: phải đảm

bảo cho BN ăn uống đủ dinh dưỡng, chống loét, chống bội nhiễm, điều trịphục hồi chức năng phải được bắt đầu càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh lâmsàng và tình trạng toàn thân của BN cho phép Nguyên tắc phục hồi là khôiphục lại các mẫu vận động bình thường vốn có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vậnđộng bất thường [33], [34]

Phòng chống tai biến mạch não tái phát

* Điều trị các yếu tố nguy cơ [1], [3]

Để giảm tỷ lệ TBMN trong cộng đồng vẫn là phòng bệnh Theo khuyếncáo của Tổ chức Y tế Thế giới, dự phòng TBMN bằng cách giảm các yếu tốnguy cơ Chống các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng có thể làm giảm 80%nguy cơ TBMN

Phương pháp dự phòng gồm hai loại:

- Dự phòng cấp 1: khi chưa mắc TBMN, giữ không để xảy ra TBMN

- Dự phòng cấp 2: áp dụng khi dự phòng cấp 1 đã thất bại, dự phòng cấp

2 không cho TBMN tái phát

* Phẫu thuật động mạch cảnh: nhằm loại bỏ nguyên nhân gây tắc và tái

lập tuần hoàn mạch cảnh [35]

1.3 TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Trong YHCT không có bệnh danh TBMN nói chung và NMN nói riêng.Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiện đột ngột như trong giaiđoạn cấp của YHHĐ thì YHCT xếp TBMN vào chứng trúng phong là chứngbệnh này đã được đề cập tới từ hơn 2.000 năm nay trong các y văn cổ như “Nộikinh” qua các thời kỳ lịch sử được bổ sung và hoàn thiện dần [36], [37]

1.3.1 Quan niệm, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng trúng phong

1.3.1.1 Quan niệm và nguyên nhân

Trúng phong là bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rất nặng, triệu chứngthường nhiều biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đa biến của phong Độtnhiên BN ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toại hoặc tứ chikhông cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó [39]

Bệnh được ghi chép trong sách Nội kinh là “tà khí xâm phạm vào nửangười làm dinh vệ bị hao tổn nên chân khí mất, chỉ còn tà khí lưu lại gây nênthiên khô” [36], [37] Các thầy thuốc đời sau do điều kiện lâm sàng và kinhnghiệm khác nhau, nên về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cách điều trị đốivới bệnh này ý kiến không thống nhất Sự phát triển đó chia làm hai giaiđoạn: Từ thời trước Đường, Tống lấy học thuyết ngoại phong là chính[39], [40] Đến thời Kim Nguyên thì nêu lập luận nội phong Đây là bướcchuyển biến lớn về nhận thức bệnh trúng phong và nguyên nhân gây ra bệnhnày [37], [38], [39], [40]

Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã nói: “Trúng phong là đầu mối các

bệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là thình lình ngã

ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nóinăng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thế đều

là trúng phong cả” [41]

Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác: “Trúng phong là bỗngnhiên ngã vật ra, người mắc bệnh này bảy đến tám phần do âm hư, còn dodương hư chỉ một hai phần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh raphong, thỉnh thoảng mới có ngoại phong ” [42]

Bệnh danh trúng phong xuất hiện trong sách Nội kinh, ngoài ra còn cótên gọi khác: thiên phong, thiên khô, thiên thân bất dụng, phốc kích… Trong

“Kim quỹ yếu lược” của Trương Trọng Cảnh cũng nêu bệnh danh trúngphong và được dùng liên tục đến nay [37], [38]

Ngày nay các thầy thuốc YHCT cho rằng nguyên nhân của trúngphong là do:

+ Nội thương hao tổn: tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoảvượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm hư, candương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch, thượng bít thần khiếu độtnhiên mà phát bệnh [37]

+ Ẩm thực bất tiết: do ăn uống không điều độ, ảnh hưởng đến công năng

tỳ vị, thấp nội sinh tích tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinhphong, phong kết hợp với đàm phạm vào mạch lạc, đi lên trên làm tắc thanhkhiếu gây bệnh [48]

+ Tình chí thương tổn: uất nộ thương can, can khí uất kết, khí uất hoáhoả, can dương bạo cang, thận thủy hư không chế ước được tâm hoả, khíhuyết thượng xung lên não mà gây bệnh [37]

+ Khí huyết hư tà trúng vào kinh lạc: do khí huyết không đủ, mạch lạc

hư rỗng nên phong tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc làm khí huyết tắc trở

Hoặc người béo khí suy, đàm thấp thịnh, ngoại phong dẫn động đàm thấp bếtắc kinh lạc gây nên bệnh [43].

Như vậy, nguyên nhân và cơ chế gây trúng phong rất phức tạp nhưng

quy lại không ngoài sáu yếu tố là phong (nội phong, ngoại phong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm, nhiệt đàm), huyết (huyết hư, huyết ứ), khí (khí hư, khí trệ, khí nghịch) và hư (tỳ hư, can thận hư, âm hư) Trong

những yếu tố đó thì can thận âm hư là căn bản, huyết ứ thường xuyên xảy ra,hai yếu tố này tác động lẫn nhau làm cho phong động, khí huyết nghịch loạn,gây trúng phong [37], [39], [44], [45], [46]

Nhìn chung từ đời Đường, Tống (618 - 1279) về trước, tuy các tác giảghi nhận trúng phong có liên quan đến nội hư nhưng lại coi trọng phươngdiện ngoại nhân Từ đời Kim Nguyên (1280 - 1368) về sau, đối với trúngphong các tác giả cho rằng chủ yếu là do nội phong như Lưu Hà Gian chủ vềhoả thịnh: “do các yếu tố bên trong làm cho tâm hỏa thịnh, thận thủy suykhông chế ước được tâm hỏa” [48]

1.3.2 Phân loại, điều trị trúng phong

1.3.2.1 Phân loại

Kim quỹ yếu lược viết: “tà ở lạc, cơ phu bất nhân, tà ở kinh trọng bấtthắng (vận động khó), tà ở phủ bất thức nhân (có rối loạn ý thức), tà khí ởtạng thiệt nạn ngôn, thổ đờm dãi” [39] Trên cơ sở đó sau này phân thànhtrúng phong kinh lạc và trúng phong tạng phủ [39], [49]

- Trúng phong kinh lạc: Mức độ nhẹ, liệt nửa người không có hôn mê, têtay chân, đi lại nặng nề, mắt miệng méo

- Trúng phong tạng phủ: Bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa người cóhôn mê, có hai chứng

Chứng bế: Bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắmchặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch huyền hữu lực.Chứng thoát: Bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh, córối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô lực [49]

1.3.2.2 Điều trị

Trong giai đoạn cấp tính về cơ bản có ba trạng thái: không có rối loạn ýthức, hôn mê nông và hôn mê sâu [48]

- Điều trị ở giai đoạn không có rối loạn ý thức, chỉ có liệt nửa người

thuộc trúng phong kinh lạc bao gồm các thể:

+ Lạc mạch rỗng hư, phong tà xâm nhập

 Triệu chứng: tự nhiên xuất hiện liệt nửa người, miệng méo, mắt lệch,nói khó, chân tay tê bì kèm theo có đau đầu, ngạt mũi, đau nhức trong xương,

có thể có sốt, sợ lạnh; chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng hoặc vàng mỏng; mạchphù [48], [49]

Nguyên nhân bệnh sinh: do chính khí bất túc, phong tà thừa hư mà xâmnhập gây tổn thương kinh lạc Tố vấn - Thiên Cốt không luận viết: phong tà

có thể gây nên hàng trăm thứ bệnh khác nhau Trong Thái âm dương minhthiên cho rằng: khi phong xâm phạm vào cơ thể thường tác động tới phầndương, gây nên bệnh ở phần trên của cơ thể Khi phong tà xâm phạm vào bìphu có thể lưu lại ở cơ phu hoặc vào kinh lạc làm cho cơ phu không đượcnuôi dưỡng đầy đủ, nếu thể trạng đàm trọc nội thịnh thì phong kết hợp vớiđàm tác động tới kinh lạc [48], [49]

Pháp điều trị: Khứ phong, thông lạc, hoạt huyết, hóa vinh [49]

Phương thuốc: Đại tần giao thang [49]

+ Phong đàm thượng nhiễu, đàm nhiệt phủ thực

Triệu chứng: BN đau đầu, chóng mặt, nhiều đờm, đột ngột hoặc từ từdẫn tới liệt nửa người, miệng méo mắt lệch, chân tay tê bì, nói khó, tinh thầnkhông tỉnh táo, đại tiện táo Lưỡi bệu màu đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng nhớt Mạchhuyền hoạt hoặc huyền sác [48]

 Nguyên nhân bệnh sinh: do ăn uống không điều độ, ăn quá nhiều đồcay nóng, đồ béo ngọt hoặc do lao động quá mệt nhọc làm cho tỳ mất kiệnvận, thủy thấp sẽ tích tụ lại sinh ra đàm, đàm uất lâu ngày hoá nhiệt gây trởtrệ kinh lạc, che lấp thanh khiếu Nếu tinh thần uất ức, quá tức giận làm cho

can phong nội động Phong kết hợp với đàm, với nhiệt gây nên tình trạng bếtrở kinh lạc, ảnh hưởng tới sự lưu thông của khí huyết, che lấp thanh khiếu màgây nên bệnh [48].

Pháp điều trị: Hoá đàm thanh phủ [48]

Phương thuốc: Đạo đàm thang [48]

+ Can thận âm hư, phong dương thượng nhiễu

Triệu chứng: BN đau đầu, chóng mặt, miệng khô, ù tai, ngủ ít hay mê,đau lưng mỏi gối, chân tay tê bì Liệt nửa người, miệng méo, mắt lệch, nóikhó Đại tiện táo, nước tiểu vàng Chất lưỡi đỏ, lưỡi ít rêu hoặc rêu vàng.Mạch huyền tế sác hoặc huyền hoạt [48], [49]

 Nguyên nhân bệnh sinh: Tố vấn - Thiên Sinh khí thông thiên luận viết:

do phiền lao mà ảnh hưởng tới dương khí, dương khí thăng lên sinh ra phong,đồng thời gây hao tổn tinh huyết Tinh huyết bất túc thì gây nên can thận âm

hư, can âm không được nuôi dưỡng đầy đủ làm cho can dương cang thịnh.Khi gặp các điều kiện bất lợi như tinh thần bị kích thích, uống nhiều rượu, laođộng quá mệt nhọc, thời tiết khí hậu thay đổi đột ngột làm cho âm hư ở dưới,dương cang thịnh ở trên, dương hoá phong động làm cho khí huyết nghịchloạn Đây là nội phong, nội phong nhiễu động thì hoá hỏa thăng phù lên trên,

có thể kết hợp với đàm trọc, huyết ứ gây nhiễu loạn kinh lạc, bế trở thanhkhiếu gây trúng phong [48], [49]

 Pháp điều trị: Tư dưỡng can thận âm, trấn can, tức phong [49]

 Phương thuốc: Trấn can tức phong thang [49]

+ Tỳ hư đàm thấp, đàm trọc thượng nhiễu

 Triệu chứng: bện nhân đau đầu, chóng mặt, tức ngực, ăn ít, dễ nôn Độtngột xuất hiện huyễn vựng, nôn, buồn nôn, nhìn đôi hoặc mắt mờ, lưỡi bệu,nói khó, chân tay tê bì, liệt nửa người Chất lưỡi bệu rêu lưỡi trắng dính hoặcvàng dính Mạch huyền hoạt hoặc hoạt sác [48]

 Nguyên nhân bệnh sinh: do ăn nhiều chất béo ngọt hoặc nghiện rượulàm tỳ vị tích trệ, tân dịch tích tụ sinh đàm; hoặc uất giận ưu tư làm khí trệsinh đàm Đàm uất hóa hỏa mà sinh bệnh [48].

 Pháp điều trị: Táo thấp hoá đàm, tức phong khai khiếu [48]

 Phương thuốc: Bán hạ bạch truật thiên ma thang gia giảm [48]

- Điều trị ở giai đoạn hôn mê nông: thường do phong nhiệt nhiễu thanh

không, đàm thấp hoặc đàm nhiệt làm bế tắc tâm khiếu gọi là chứng bế Lâmsàng chia thành dương bế và âm bế [50]

+ Dương bế

Triệu chứng: bệnh nhân đột nhiên ngã lăn ra, bất tỉnh, mặt đỏ, hai gò

má đỏ, người nóng, đờm rãi nhiều, hơi thở thô, vật vã không yên, có thể cónôn, nấc Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, dính Bí đại tiểu tiện Mạch huyền hoạthữu lực [48]

Nguyên nhân bệnh sinh: do thể trạng thuộc thể can dương cang thịnh,khi tinh thần bị kích thích quá mức làm cho can dương thăng phù lên trên gâynên phong động Huyết theo khí nghịch lên trên, kết hợp với đàm, hỏa làmche lấp thanh khiếu, tâm không tàng được thần dẫn tới mê man, bất tỉnh [48]

Pháp điều trị: Tân lương khai khiếu, thanh can tức phong [51], [52]

Phương dược: An cung ngưu hoàng hoàn [51], [52]

Pháp điều trị: Tân ôn khai khiếu, trừ đàm tức phong [49]

Phương thuốc: Tô hợp hương hoàn [49]

- Điều trị ở giai đoạn hôn mê sâu: YHCT gọi là chứng thoát [39],

[48], [49]

+ Triệu chứng: hôn mê sâu, mắt mở, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở yếu,mạch vi muốn tuyệt [48], [49]

+ Pháp điều trị: Hồi dương, cố thoát [49]

+ Phương dược: Sâm phụ thang [49]

1.3.3 Một số nghiên cứu về điều trị trúng phong giai đoạn cấp bằng thuốc Y học cổ truyền

Như trên đã trình bày, thuốc YHCT được coi là một biện pháp kháquan trọng dùng trong điều trị TBMN nói chung và NMN nói riêng

Theo Hải Thượng Lãn Ông, chữa tê liệt nửa người bên trái, lấy bổ huyếtlàm chủ yếu: dùng Bài Tứ vật thang gia vị Chữa tê liệt nửa người bên phảilấy bổ khí làm chính: dùng Tứ quân thang [42]

Trong những thập kỷ gần đây Trung Quốc đi đầu trong việc hiện đại hoáYHCT, đã có nhiều tiến bộ trong điều chế sản xuất thuốc Trong điều trịTBMN đã có nhiều thuốc dưới dạng tiêm tĩnh mạch được chế xuất từ thảodược [53] Có nhiều nghiên cứu (NC) dùng thuốc YHCT điều trị di chứngTBMN mang lại kết quả tốt

Theo báo y học Thượng Hải tháng 9 năm 1978, Khoa thần kinh Bệnhviện Hoa sơn (Trung Quốc) dùng dung dịch Đan sâm 8ml (tương đương12g thuốc sống) nhỏ giọt tĩnh mạch điều trị 43 ca NMN Tỷ lệ có kết quả83,72% [53]

Triệu Kiến Kỳ (Bệnh viện số 2 trực thuộc Học viện Trung y Thiên Tân)dùng bài thuốc Trúng phong tỉnh thần hợp tễ điều trị TBMN cấp (Uất kim,Xương bồ, Câu đằng, Tang ký sinh, Hoàng cầm, Địa long, Bột Sừng trâu,Ngưu hoàng nhân tạo) Kết quả lâm sàng: trị 66 trường hợp, kết quả tốt (tinhthần tỉnh sau hai đến ba ngày, phản xạ sinh lý hồi phục, các triệu chứngchuyển biến rõ rệt) 5 trường hợp, có kết quả 29 trường hợp, có tiến bộ 23

trường hợp, không kết quả (trên bảy ngày chưa tỉnh, các triệu chứng không cóthay đổi rõ) 9 trường hợp Tỷ lệ có kết quả: 86,36% [53].

Bệnh viện Phúc Kiến NC trên 56 BN trúng phong cấp tính dùng Hoa đà táitạo hoàn thấy kết quả chung đạt 89%, trong đó 43% đạt kết quả tốt [54]

An cung ngưu hoàng hoàn là thuốc cấp cứu YHCT truyền thống dùngtrong TBMN nhanh chóng và hiệu quả

Nghiên cứu tác dụng dược lý của An cung ngưu hoàng hoàn trên thực nghiệm thấy có tác dụng sau:

Nghiên cứu của Diệp Tổ Quang, Vương Kim Hoa và các cộng sự đãnghiên cứu dược lực học của bài thuốc An cung ngưu hoàng hoàn cho thấy cótác dụng thanh nhiệt, giải độc, trấn tĩnh có tác dụng bảo vệ tế bào não [55] Chu Thừa Hỷ [52] nghiên cứu trên thỏ bị gây hôn mê chứng minh rằng:

An cung ngưu hoàng hoàn có thể giảm nhẹ hôn mê ở động vật, ức chế cácchứng trạng thần kinh, giảm các sóng bệnh lý trên điện não đồ lớp vỏ não,đồng thời giảm tỷ lệ tử vong của động vật thực nghiệm

An cung ngưu hoàng hoàn có tác dụng phòng và điều trị tổn thương gan,tác dụng này có thể liên quan tới tác dụng thanh nhiệt giải độc của nó [55] Cótác dụng hạ áp rõ rệt trên động vật thực nghiệm, kéo dài thời gian sống củachuột trong tình trạng thiếu oxy, làm thân nhiệt của những người sốt cao (39,5

- 40ºC) giảm xuống bình thường, làm cho trạng thái co rút, co giật giảm rõ rệt [56]

Một số nghiên cứu lâm sàng của An cung ngưu hoàng hoàn:

Vu Phượng Vân và cộng sự điều trị 53 BN hôn mê do trúng phong bằngthụt giữ An cung ngưu hoàng hoàn, 36 BN có hiệu quả rõ rệt, 17 BN có tiếntriển, tỷ lệ hiệu quả đạt 100% [57]

Khúc Xuân Viện điều trị cấp cứu 20 BN trúng phong thể dương bế bằngthuốc đạn An cung ngưu hoàng hoàn kết quả 15 BN kết quả rõ rệt, 5 BN cókết quả, 2 BN không có kết quả, và tỷ lệ đạt hiệu quả 85% [57]

Bành Lệ và cộng sự đã NC trên 74 bệnh nhân TBMN nặng, có hôn mêsâu, chủ yếu do chảy máu não (63/74 trường hợp là do chảy máu não) dùngphác đồ điều trị chuẩn của YHHĐ kết hợp An cung ngưu hoàng hoàn thụt đạitràng Kết quả: Kết quả rõ rệt 21 BN (55,3%); có kết quả 14 BN (36,8%);không kết quả 2 BN (5,3%); tử vong 1 BN (2,6%) [52]

Hình Phong Lệ, Lý Thanh, Chương Vỹ và cộng sự NC lâm sàng trên 34

BN tai biến mạch não được điều trị bằng phác đồ cơ bản của YHHĐ kết hợp

sử dụng thuốc An cung ngưu hoàng hoàn và so sánh với nhóm (ĐC) gồm 20

BN tai biến mạch não không được kết hợp điều trị thuốc An cung ngưu hoànghoàn Kết quả nhóm được kết hợp điều trị thuốc An cung ngưu hoàng hoànphục hồi ý thức và khống chế co giật tốt hơn nhóm chứng (p < 0,05); tác dụng

Hoàng Thị Bình Minh (2010), tiến hành NC 82 bệnh nhân NMN giaiđoạn cấp điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ - Viện Quân Y 103 bằng thuốcYHHĐ kết hợp với An cung ngưu hoàng hoàn kết quả cho thấy: An cungngưu hoàng hoàn có tác dụng hỗ trợ cải thiện ý thức tốt hơn nhóm ĐC, cải thiệnrối loạn ngôn ngữ, cải thiện về độ liệt Henry, cải thiện tình trạng bí đại tiểutiện, hỗ trợ chống phù não [58]

1.4 BÀI THUỐC “TRÚNG PHONG HOÀN”

y Nguyễn An Định đã tổng hợp những kinh nghiệm trong nhân dân viết bàitrên một số báo ở Long An năm 1997 để điều trị chứng trúng phong với biểuhiện mắt miệng méo xếch, chảy dãi, chân tay co quắp, cấm khẩu, bán thân bấttoại Bài thuốc gồm có 3 vị là: Hắc đậu, Địa long, Hắc diện thần [59]

“Trúng phong hoàn” có nguồn gốc từ bài thuốc “Thần dược cứu mệnh”

để làm giảm tính lạnh của một số vị thuốc trong bài thuốc ( Hắc đậu, Địalong) cũng như để tăng tác dụng trừ đàm, bài thuốc được gia thêm Trần bì.Được Viện YHCT Quân đội sản xuất theo đề tài khoa học công nghệ cấp BộQuốc Phòng Thuốc được bào chế dưới dạng viên hoàn mềm Chế phẩm

“Trúng phong hoàn” được bào chế tại tại Khoa Dược - Viện YHCT Quân Đội

và đã đạt tiêu chuẩn kiểm định cơ sở

Nguyễn Minh Hà, Nguyễn Hùng Sơn và cộng sự (2016) đang hoàn thiện

và nghiệm thu đề tài “Nghiên cứu xây dựng quy trình bào chế, đánh giá tính

an toàn và tác dụng điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp của thuốc Trúng phong hoàn” Trong khuôn khổ đề tài khoa học cấp Bộ quốc phòng, sau khi

hoàn thành các nghiên cứu thực nghiệm đã kết luận: viên hoàn mềm Trúngphong hoàn không xác định được liều LD50, không gây ảnh hưởng đến thểtrạng chung, chức năng tạo máu, chức năng gan thận trên động vật thựcnghiệm và có thể sử dụng trên lâm sàng (phụ lục 1b)

Công thức bài thuốc gồm:

Cao hắc diện thần 1,300g

Cao trần bì 0,195g

Cao địa long 0,325g

Mật luyện vừa đủ 1 viên 8,5g

Tác dụng: bổ can thận, trấn kinh tức phong, thanh nhiệt hóa đàm, thôngkinh hoạt lạc

1.4.2 Các vị thuốc trong bài thuốc nghiên cứu

1.4.2.1 Địa long

Tên khoa học: (Pheretima) là toàn

thân đã chế biến của con giun đất

Pheretima asiatica Michaelsen Họ

cự dẫn – Megascolecida [59]

Hình 1.4 Địa long

Tác dụng: Hypoxanthin chiết xuất từ dược liệu có tác dụng làm giãn khí

quản, kháng histamin, hạ huyết áp [60]

Tác dụng dược lý

Tác dụng hạ nhiệt, an thần; làm giãn phế quản nên có tác dụng hạ cơnsuyễn; hạ huyết áp chậm mà lâu dài, có thể do làm giãn mạch nội tạng; khánghistamin và chống co giật; tăng hoạt tính dung giải của fibrin chống hìnhthành huyết khối; phá huyết do chất lumbritin [59]

Trên invitro và thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy địa long giúp cảithiện tuần hoàn máu, điều trị TBMN do trúng phong, hạ sốt, lợi tiểu, kháng virút, kháng ung thư và hoạt tính kháng khuẩn [60] Trong đó tác dụng TBMN

do trúng phong đã được chứng minh trên invitro và thử nghiệm lâm sàng vớicác tác dụng liên quan đến làm tan cục máu đông và chống đông máu [59],[61], [62]

Tác dụng theo Y học cổ truyền

- Tính vị, quy kinh: vị mặn, tính hàn, không độc Quy kinh vị, can, tỳ, thận

[59], [63]

- Công năng chủ trị: Bình suyễn: dùng trị hen suyễn; Trấn kinh: dùng khi sốt

cao gây co giật; Thông kinh hoạt lạc: trị phong thấp tê đau, bán thân bất toại;Lợi niệu: dùng với chứng thấp nhiệt, tiểu tiện khó khan; Giải độc tiêu viêmdùng trị thương hàn và sốt rét bụng kết báng; Bình can hạ áp chữa cao huyết

áp [59]

1.4.2.2 Hắc đậu

Tên khoa học: Semen Vignae

cylindricae Là hạt của cây đỗ đen

Vignae

cylindricae Họ đậu – Fabaceae [59].

Hình 1.5 Hắc đậu

Tác dụng dược lý: dịch chiết đậu đen có tác dụng chống oxy hóa ở mức độ

vừa phải, làm tăng co bóp tử cung ngoài ra còn có tác dụng lợi tiểu [63]

Tác dụng theo Y học cổ truyền

- Tính vị, quy kinh: vị ngọt nhạt, tính bình, mát.

- Công dụng: bổ can thận, bổ huyết trừ phong, thanh thấp nhiệt, hạ khí,

lợi tiểu, giải độc, tiêu khát [59]

1.4.2.3 Hắc diện thần

Tên khoa học: Herba Sauropi

androgyni là phần trên mặt đất của

cây rau ngót Sauropus androgynus

(L.) Merr Họ thầu dầu –

Euphorbiaceae [59]

Hình 1.6 Hắc diện thần

Tác dụng dược lý: chống viêm [64], chống oxi hóa [65], chống tiểu đường

[66] Hiệu quả trong kiểm soát tăng huyết áp, tăng lipid máu, tăng acid uricmáu, sỏi niệu , sỏi mật và táo bón [67]

Tác dụng theo Y học cổ truyền

- Tính vị, quy kinh: lá có vị ngọt, tính mát.

- Công dụng: có tác dụng lương huyết, hoạt huyết, giải độc, lợi tiểu [63].

1.4.2.4 Trần bì

Tên khoa học: Pericarpium Citri

reticulatae là vỏ chín phơi khô của

một số cây họ Cam (Rutaceae) như

quýt, cam giấy, cam đường [68]

Hình 1.7 Trần bì

- Tác dụng khu đàm, bình suyễn: thuốc kích thích niêm mạc đường hôhấp, làm tăng dịch tiết, làm loãng đờm, dễ khạc ra Xuyên trần bì làm giãnphế quản, hạ cơn hen

- Tác dụng kháng viêm, chống loét [70]

- Tác dụng đối với hệ tim mạch: nước sắc trần bì có tác dụng giảm xơvữa động mạch, giảm cholesterol, triglyceid, làm giảm nguy cơ mắc các bệnhtim mạch [71]

Tác dụng theo Y học cổ truyền

- Tính vị, quy kinh: vị cay, đắng, tính ấm Quy kinh: tỳ, phế.

- Công năng, chủ trị: lý khí, kiện tỳ, hóa đàm Hành khí, hòa vị: dùng

với bệnh đau bụng lạnh Chỉ nôn, chỉ tả: dùng khi bụng đầy chướng, ợ hơi,buồn nôn Hóa đàm ráo thấp: chỉ ho hoặc dùng chữa các chứng bí tích, bứtdứt trong ngực [59]

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thuốc nghiên cứu

- Thuốc Trúng phong hoàn được bào chế tại Khoa Dược - Viện YHCTQuân đội, đã đạt tiêu chuẩn kiểm định cơ sở (phụ lục 2a)

- Thành phần: Cho 1 viên hoàn mềm Trúng phong hoàn 8,5g:

Cao hắc diện thần 1,300g

Cao trần bì 0,195g

Mật luyện vừa đủ 1 viên 8,5g

Hình 2.1 Chế phẩm “Trúng phong hoàn”

- Các vị thuốc được kiểm định theo tiêu chuẩn:

Hắc đậu; Trần bì; Địa long; Mật ong: dược điển Việt Nam IV.

Hắc diện thần: đạt tiêu chuẩn cơ sở

- Quy trình bào chế (phụ lục 2b)

- Tác dụng: bổ can thận, trấn kinh tức phong, thanh nhiệt hóa đàm, thôngkinh hoạt lạc

- Liều dùng: 2 viên/lần x 3 lần/ngày, uống sáng/trưa/chiều

2.1.2 Thuốc Y học hiện đại dùng cho phác đồ nền:

Điều trị theo phác đồ Khoa Đột quỵ Viện Quân Y 103

- Các thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh.

Nootropyl 1g x 02 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch sáng/chiều

Cerebrolysin 10 ml x 02 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm sáng/chiều

Gliatilin 1g x 02 ống/ngày, tiêm bắp sáng/chiều

- Dùng thuốc huyết áp: theo khuyến cáo về thái độ điều trị huyết áp ở

bệnh nhân TBMN thể nhồi máu não và không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợihuyết (AHA/ASA 2005 Guideline Update)

- Chống ngưng kết tiểu cầu.

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Là những BN từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới, nghề nghiệp,được chẩn đoán là NMN giai đoạn cấp được chuyển đến khám và điều trị tạiKhoa Đột quỵ Viện Quân Y 103

- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Theo Y học hiện đại

 Lâm sàng: bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NMN giai đoạn

cấp (không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết), không có hôn mê, liệt nửangười các mức độ khác nhau, có thể có hoặc không có liệt thần kinh VII,thất ngôn, rối loạn cơ tròn

 Cận lâm sàng

- Phim chụp CLVT sọ não: có hình ảnh ổ giảm tỷ trọng

- Các xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu

* Theo Y học cổ truyền

- Bệnh nhân NMN giai đoạn cấp theo YHHĐ không có hôn mê (thuộcchứng trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư)

- Các chứng trạng được chẩn đoán theo bốn bước: vọng, văn, vấn, thiết

- Quy nạp bệnh theo bát cương

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Y học cổ truyền

Tứ chẩn Trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư

Vọng Tỉnh táo; Liệt nửa người, miệng méo, mắt lệch; Chất lưỡi

đỏ, lưỡi ít rêu hoặc rêu vàng

Văn Nói khó

Vấn Đau đầu, chóng mặt, miệng khô, ù tai, ngủ ít hay mê, đau

lưng mỏi gối, chân tay tê bì Đại tiện táo, nước tiểu vàng

Thiết Chân tay ấm, mạch huyền tế sác hoặc huyền hoạt

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân liệt nửa người do: chảy máu não trong ổ nhồi máu, chảymáu não, chấn thương, u não, dị dạng mạch máu não

- Dị ứng thuốc NC, bệnh lý về máu, sau mổ, sau đẻ, phụ nữ có thai

- Bệnh nhân NMN có kèm theo các bệnh: lao, tiền sử đái tháo đường, rốiloạn tâm thần, HIV/AIDS

- Các thể lâm sàng thuộc trúng phong kinh lạc:

+ Lạc mạch rỗng hư, phong tà xâm nhập.

+ Phong đàm thượng nhiễu, đàm nhiệt phủ thực.

+ Tỳ hư đàm thấp, đàm trọc thượng nhiễu.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp thử nghiệm lâm sàng mở có đối chứng.

2.3.2 Cách chọn mẫu: Chọn 60 BN theo cỡ mẫu thuận tiện, chia làm hai nhóm

2.3.2.1 Quy trình nghiên cứu

* Các BN đều được thăm khám lâm sàng: làm bệnh án, làm các xét

nghiệm cận lâm sàng và điền đầy đủ các mục của bệnh án NC được xây dựngtheo mẫu thống nhất

* Chia nhóm nghiên cứu: 60 BN được chia vào hai nhóm: nhóm NC

và nhóm ĐC đảm bảo sự tương đồng giữa hai nhóm về tuổi, giới và mức độliệt Trong đó:

- Nhóm ĐC: 30 BN được điều trị theo phác đồ nền YHHĐ trong 15 ngày

- Nhóm NC: 30 BN được điều trị theo phác đồ nền YHHĐ + “Trúng phonghoàn” trong 15 ngày

2.3.2.2 Quy trình theo dõi và đánh giá

- Theo dõi:

+ Các chỉ số theo dõi:

• Đặc điểm chung, bệnh lý, huyết áp

• Lâm sàng liên quan đến triệu chứng liệt nửa người: thang điểmOrgogozo, thang điểm Rankin, chỉ số Barthel

• Cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học (công thức máu)

Xét nghiệm hóa sinh máu (urê, glucose, creatinin, cholesterol,triglycerid, cholesterol HDL, cholesterol LDL, AST, ALT)

Chụp CLVT sọ não tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Viện Quân Y 103

• Tác dụng không mong muốn của thuốc NC

+ Kỹ thuật đánh giá các chỉ số:

• Huyết áp

Theo dõi chỉ số huyết áp: huyết áp tâm thu (HAtt), huyết áp tâm trương(HAttr), huyết áp trung bình (HAtb) Huyết áp được đo hàng ngày vào buổisáng, BN phải được nghỉ ngơi trước đó ít nhất 15 phút, đo bằng huyết áp kếđồng hồ ALP K2 của Nhật Bản

Đánh giá phân loại huyết áp theo JNC - VI (1997) [72].

Bảng 2.2 Phân loại huyết áp theo JNC - VI

• Thang điểm Orgogozo

Là phương thức đánh giá trạng thái chức năng thần kinh của BN sauTBMN Thang điểm này gồm mười mục kiểm tra dựa trên quan sát và thămkhám chức năng cơ bản về ý thức, giao tiếp và vận động tứ chi

Bảng thang điểm Orgogozo có tổng số mười tiêu chí nhận định về chứcnăng thần kinh, kiểm tra dựa trên quan sát và thăm khám chức năng cơ bản về

ý thức, giao tiếp, vận động tứ chi với tổng số điểm là 100 [73] (Phụ lục 3a).Cách đánh giá: dựa trên kết quả cho điểm theo bảng thang điểmOrgogozo, BN được phân làm bốn độ như sau:

Độ I (Tốt): 90 - 100 điểm

Độ II (Khá): 70 - 89 điểm

Độ III (Trung bình): 50 - 69 điểm

Độ IV (Kém): < 50 điểm

• Thang điểm Rankin

Thang điểm này được Rankin đề xuất từ năm 1957 nhằm lượng giá mức

độ tổn thiệt (handicap) của BN sau các trường hợp chấn thương, bệnh lý mạchmáu, phẫu thuật, các bệnh tật khác [74] (Phụ lục 3b)

Cách đánh giá:

Độ I (1 điểm): Phục hồi hoàn toàn

Độ II (2 điểm): Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được

Độ III (3 điểm): Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ

Độ IV (4 điểm): Di chứng nặng, sinh hoạt cần phục vụ hoàn toàn

Độ V (5 điểm): Di chứng rất nặng, có nhiều biến chứng.

• Chỉ số Barthel

Chỉ số này được đề xướng sử dụng trong lâm sàng từ 1965, để nhận định

BN dựa vào khả năng hoạt động độc lập của họ về các chức năng hàng ngàynhư: Khả năng độc lập hay phụ thuộc trong ăn uống, tự ăn được hay cần trợgiúp, có khả năng bưng được bát cơm, cầm đũa hay không cầm được Bệnhnhân có tự ngồi dậy, có tự ngồi xe lăn, di chuyển từ xe lên giường Vệ sinh

cá nhân tại chỗ hay tự vào được nhà tắm, công việc đánh răng, rửa mặt hàngngày Có tự mặc quần áo hay phải trợ giúp Đi lại được trong phòng hoặckhông đi lại được hay chỉ đứng được tại chỗ [75]

Bảng chỉ số Barthel có tổng số mười tiêu chí nhận định về chức năngsinh hoạt hàng ngày của BN với tổng số điểm là 100 (Phụ lục 3c)

Cách đánh giá: Dựa trên kết quả cho điểm theo bảng chỉ số Barthel, BNđược phân làm bốn độ như sau:

Độc lập hoàn toàn: 76 đến 100 điểm (Độ I)

Phụ thuộc một phần: 51 đến 75 điểm (Độ II)

Phụ thuộc phần lớn: 26 đến 50 điểm (Độ III)

Phụ thuộc hoàn toàn: 0 đến 25 điểm (Độ IV)

2.3.2.3 Đánh giá kết quả, so sánh trước điều trị và sau điều trị

- Đánh giá kết quả theo YHHĐ: phục hồi theo thang điểm Rankin, đánhgiá mức độ liệt và sự phục hồi qua chỉ số Barthel và thang điểm Orgogozo, chỉ

số mạch, huyết áp

- Các chỉ số huyết học, hóa sinh

- Đánh giá kết quả điều trị theo YHCT: Trúng phong kinh lạc, thể canthận âm hư biến đổi theo thang điểm Rankin, chỉ số Barthel và thang điểmOrgogozo

- Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng

+ Các chỉ tiêu theo dõi: rối loạn tiêu hoá, nổi mề đay, các triệu chứngkhông mong muốn khác.

+ Cách theo dõi: Thống kê các loại và thời gian xuất hiện của các tácdụng không mong muốn

- Thời điểm theo dõi:

• Lâm sàng: các BN nghiên cứu đều được theo dõi ghi chép hàng ngày

và đánh giá đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu tại các thời điểm như sau: ngày bắtđầu tiến hành nghiên cứu (N0), sau 5 ngày điều trị (N5), sau 10 ngày điều trị(N10), sau 15 ngày điều trị (N15)

• Cận lâm sàng: các chỉ số cận lâm sàng được thực hiện vào thời điểmN0, N15 của quá trình điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị:

+ Cách đánh giá:

Đánh giá tiến triển độ liệt của BN trên từng thang điểm Rankin, Barthel

và Orgogozo sau điều trị

Loại A: chuyển được hai độ trở lên

Loại B: chuyển lên một độ

Loại C: không chuyển độ hoặc nặng lên

Giá trị trung bình chỉ số Barthel và Orgogozo trước và sau điều trị

Đánh giá tác dụng không mong muốn:

Trên lâm sàng của bài thuốc nghiên cứu: rối loạn tiêu hoá, nổi mề đay,các triệu chứng không mong muốn khác

Trên cận lâm sàng: chức năng gan thận, xét nghiệm huyết học

+ Thời gian đánh giá: so sánh các thời điểm theo dõi của từng nhóm và

so sánh giữa hai nhóm dựa trên tỷ lệ % và giá trị trung bình (X )

2.3.3 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu thu được trong NC được phân tích, xử lý theo phương pháp xácsuất thống kê y sinh học Các số liệu được xử lý trên máy vi tính phần mềmSPSS 16.0

Sử dụng thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm (%), tính số trung bình (X ), tính

độ lệch chuẩn (SD) Student - t test: so sánh sự khác nhau giữa hai giá trịtrung bình Kiểm định 2: so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ (%).Với p >0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.Với p ≤ 0,05 sự khác biệt có ýnghĩa thống kê

2.3.4 Phương pháp khống chế sai số

Để hạn chế các sai số trong quá trình NC, nghiên cứu này thực hiện một

số quy định yêu cầu được tuân thủ như sau:

- Bệnh nhân NC trong điều kiện nội trú được hướng dẫn đầy đủ về yêu cầucủa điều trị, được theo dõi và giám sát chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị

- Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau điều trị được làm trêncùng một máy và tại cùng một địa điểm là Khoa Xét nghiệm, Khoa Chẩnđoán hình ảnh thuộc Viện Quân Y 103

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Sau khi được cung cấp đầy đủ thông tin về nghiên cứu, BN được quyềnlựa chọn và quyết định có đồng ý hay không đồng ý tham gia vào NC màkhông bị ràng buộc bởi bất kỳ điều kiện nào BN tự nguyện ký vào phiếuđồng ý tham gia NC

Những BN có được sự thỏa thuận tham gia vào NC, nếu có những diễnbiến nặng bất thường sẽ được chuyển phác đồ điều trị thích hợp

Trong thời gian nghiên cứu, BN có quyền rút lui khỏi NC ở bất kỳ thờiđiểm nào Nhân viên tham gia nghiên cứu cũng được phép loại bỏ BN rakhỏi diện NC khi BN đó không tuân thủ các quy định trong NC

Khi tham gia NC này, BN có những trách nhiệm tuân thủ mọi quy định

mà NC đề ra trong đề cương sau khi đã được phê duyệt

2.5 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 12 năm 2016

- Địa điểm NC lâm sàng: Tại Khoa Đột quỵ Viện Quân Y 103

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN NMN giai đoạn cấp (trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư)

Nhóm ĐC Nhóm NC

Phân tích số liệu đánh giá kết quả

Tác dụng hỗ trợ điều trị NMN giai đoạn cấp của thuốc

“Trúng phong hoàn”.

Tác dụng không mong muốn của thuốc “Trúng phong hoàn”.

Khám lâm sàng YHHĐ + YHCT, Cận lâm sàng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Phân bố về độ tuổi ở hai nhóm là tương đương nhau, sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới tính Nhận xét: ở cả hai nhóm tỷ lệ nam đều cao hơn nữ: nhóm NC nam

(60,0%), nữ (40,0%); ở nhóm ĐC nam (66,67%), nữ (33,33%); ở cả hai nhómnam (63,33%), nữ (36,67%)

Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm NC là 1,5/1 ; nhóm ĐC là 2,0/1; ở cả hai nhóm là1,73/1 Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.2 Thời gian và đặc điểm khởi phát

Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát