NGHIÊN cứu SO SÁNH CHI PHÍ DỊCH vụ TRỌN gói và DỊCH vụ THÔNG THƯỜNG PHẪU THUẬT đục THỦY TINH THỂ THEO PHƯƠNG PHÁP PHACO tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG năm 2014

3.2.Chi phí cho một đợt điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục TTT theophương pháp phaco sử dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường413.3.Mối tương quan giữa chi phí và mức độ hài lò

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIỆN ĐÀO TẠO YHDP & YTCC

NGHIÊN CỨU SO SÁNH CHI PHÍ DỊCH VỤ TRỌN GÓI VÀ DỊCH VỤ THÔNG THƯỜNG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ THEO PHƯƠNG PHÁP PHACO TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VIỆN ĐÀO TẠO YHDP & YTCC

-ššššš -VŨ THỊ HỒNG HẠNH

NGHIÊN CỨU SO SÁNH CHI PHÍ DỊCH VỤ TRỌN GÓI VÀ DỊCH VỤ THÔNG THƯỜNG PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ THEO PHƯƠNG PHÁP PHACO TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014

Chuyên ngành: QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Mã số : 60720701

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS Nguyễn Thị Bạch Yến

TS Nguyễn Xuân Hiệp

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà

Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành

luận văn.

- Các thầy cô và cán bộ Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công

cộngđã tận tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa

học về Quản lý Bệnh viện

- Lãnh đạo và cán bộ viên chức của Bệnh viện Mắt Trung ương, nơi

tôi công tác và tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia vào nghiên cứu Đặc biệt là các đồng nghiệp cùng làm việc với tôi

tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầucủa Bệnh viện đã tạo mọi điều

kiện tốt nhất và hỗ trợ tôi trong 2 năm học tập tại trường Đại học Y Hà Nội.

- TS.Nguyễn Thị Bạch Yến,Bộ môn Kinh tế y tế và TS.Nguyễn Xuân

Hiệp, Bệnh viện Mắt Trung ươnglà giáo viên hướng dẫn đã khơi gợi

ý tưởng ban đầu về đề tài của luận văn cũng như đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo để tôi hoàn thành luận văn này

- Các bạn bè lớp Cao học Quản lý Bệnh viện khóa 21 đã chia sẻ kinh

nghiệm học tập, động viên và giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập trong 2 năm qua.

- Gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp là những người đã cùng tôi chia sẻ

những khó khăn vất vả, những buồn vui, là nguồn động viên, nâng đỡ tôi trong suốt thời gian học tập vừa qua

VŨ THỊ HỒNG HẠNH

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BCVA Best- corrected visual acuity (Độ chỉnh kính)

BHYT Bảo hiểm y tế

KCB Khám chữa bệnh

KCBTYC Khám chữa bệnh theo yêu cầu

Phaco Phacoemusification (nhũ tương hóa thủy tinh thể)

SICS Small incision cataract surgery

(Phẫu thuật đục thủy tinh thể đường rạch nhỏ)

1.5 Sơ lược về Bệnh viện Mắt Trung ương 25

2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.2.Đối tượng nghiên cứu 28

2.3.Phương pháp nghiên cứu: 28

2.4.Biến số và chỉ số nghiên cứu 31

2.5.Phương pháp thu thập số liệu 33

2.6.Phương pháp tính chi phí 34

2.7.Xử lý và phân tích số liệu 35

2.8.Sai số, biện pháp khắc phục sai số 35

2.9.Đạo đức nghiên cứu 36

2.10 Giới hạn của đề tài 36

3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37

3.2.Chi phí cho một đợt điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục TTT theophương pháp phaco sử dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường41

3.3.Mối tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sửdụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinhthể… 48

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1.Chi phí dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủytinh thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm2014… 58

4.2.Phân tích tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sửdụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường 64

4.3.Hạn chế của nghiên cứu 71

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 38

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân sử dụngloại dịch vụ theo khu vực sống 39

Bảng 3.5 Hình thức chi trả của bệnh nhân khi khám và điều trị 39

Bảng 3.6 Thời gian nằm viện cho một đợt điều trị 40

Bảng 3.8 Chi phí trực tiếp cho điều trị trung bình trên một bệnh nhân 41

phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ 41

Bảng 3.9 Chi phí điều trị trực tiếp ngoài điều trị trung bình cho bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ 43

Bảng 3.10 Tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình cho bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ 44

Bảng 3.11 Chi phí điều trị gián tiếp trung bình cho bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ 45

Bảng 3.12 Chi phí trung bình cho điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ: Trực tiếp và gián tiếp 46

Bảng 3.13 Chi phí trung bình cho điều trị của bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể theo loại dịch vụ: Tổng chi phí và chi phí thực trả 47

Bảng 3.14 Mức hài lòng của bệnh nhân về cơ sở vật chất và trình độ chuyên môn của các hình thức cung cấp dịch vụ 48

Bảng 3.15 Mức hài lòng của bệnh nhân về ứng xử của cán bộ y tế 50

Bảng 3.16 Sự hài lòng của bệnh nhân về thủ tục và chi phí 51

Bảng 3.17 Giá trị trung bình mức hài lòng của bệnh nhân 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa chi phí với mức hài lòng về cơ sở vật chất

và trình độ chuyên môn của bác sỹ với nhóm trọn gói và thông thường 54Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa chi phí với mức hài lòng về ứng xử của cán

bộ y tế ở nhóm trọn gói và thông thường 55Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa chi phí với mức hài lòng về sự thuận tiệnthủ tục và chi phí ở nhóm trọn gói và thông thường 56Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa chi phí phải trả với mức hài lòng chung ởnhóm trọn gói và thông thường 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mù lòa được coi là một vấn đề sức khỏe công cộng quan trọng, có ýnghĩa trên toàn Thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Theo báo cáocủa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện có hơn 39 triệu người mù và mỗinăm lại tăng thêm từ 1-2 triệu Cũng theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO), nguyên nhân hàng đầu gây mù là đục thủy tinh thể (TTT), chiếm51% (khoảng 19,7 triệu người) Mặc dù không phải là bệnh gây tử vongnhưng mù lòa gây tổn thương nghiêm trọng tới chất lượng của người bệnh

Tại Việt Nam, mù lòa vốn là một sức khỏe công cộng, đặc biệt là vớinhững người cao tuổi, những người ở khu vực nông thôn, khu vực vùng khókhăn Theo báo cáo thống kê của Đỗ Như Hơn năm 2009 có 380.800 người bị

mù cả hai mắt, trong đó có 251.700 người bị mù do đục TTT (chiếm 66,1%).Nếu tính số người bị mù một mắt do đục TTT thì có tới 1 triệu 130 mắt, chưa

kể số mắc mới hàng năm gây mù 2 mắt là 85.000 trường hợp Mang lại ánhsáng cho người dân đã và đang được Nhà nước quan tâm và trở thành mộttrong những chương trình phòng chống bệnh tật ở Việt Nam

Trong các nguyên nhân gây mù lòa, đục TTT là một bệnh có thể điềutrị được bằng phẫu thuật đơn giản với độ an toàn và hiệu quả cao Cho đếnnay, hai phương pháp được áp dựng phổ biến trong phẫu thuật đục TTT làphẫu thuật lấy TTT ngoài bao và phương pháp hiện đại hơn là phẫu thuậtbằng phương pháp phaco , trong đó phẫu thuật bằng phương pháp phaco đượccoi là có hiệu quả tốt do thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian phục hồi thị lựcnhanh, giảm thời gian tái khám… Phẫu thuật bằng phương pháp phaco bắtđầu được áp dụng trong điều trị đục TTT tại Việt Nam từ năm 1995 và cho tớinay, phẫu thuật bằng phương pháp phaco đã trở thành một phương phápthường quy tại hầu hết các bệnh viện, trung tâm nhãn khoa trong cả nước

Bệnh viện Mắt Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu của cảnước trong điều trị các bệnh về mắt, đặc biệt là phẫu thuật đục TTT.Qua quátrình phát triển, chất lượng dịch vụ khám và điều trị các bệnh về mắt đã từngbước được cải thiện Từ khi nghị định 43/2006/NĐ-CP về tự chủ tài chínhtrong các cơ sở công lập được ban hành, song song với việc cải thiện chấtlượng các dịch vụ khám chữa bệnh, bệnh viện đã không ngừng tìm kiếm cácgiải pháp không chỉ nhằm cung cấp các dịch vụ có chất lượng cao mà cònthuật lợi cho người bệnh nhằm tăng khả năng tiếp cận cho bệnh nhân, huyđộng nguồn thu cho bệnh viện Một trong các giải pháp đó là dịch vụ trọn góitrong phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco Khác với điều trị đụcTTT theo dịch vụ thường quy, bệnh nhân sử dụng dịch vụ trọn gói sẽ đóngmột khoản phí cố định gồm cả tiền phẫu thuật, tiền thuốc (thuốc sau mổ) vàtiền giường Bệnh nhân nhận được hỗ trợ của điều dưỡng nhiều hơn so vớidịch vụ thường quy để có thể hoàn tất các thủ tục trong quá trình điều trịnhanh hơn, rút ngắn thời gian chờ đợi và điều trị, bệnh nhân thường đượcđiều trị trong ngày thay bằng 3-5 ngày như sử dụng phương pháp điều trịthông thường

Dịch vụ trọn gói được triển khai từ năm 2001, đã giúp giảm tải số bệnhnhân điều trị đục TTT nội viện, tăng nguồn thu cho bệnh viện Theo báo cáocủa bệnh viện, dịch vụ trọn gói đã được coi là thuận lợi, giảm chi phí chongười bệnh điều trị trong ngày và tăng khả năng tiếp cận của bệnh nhân nênviệc mở rộng hoạt động của dịch vụ trọn gói vẫn là một trong những chiếnlược của bệnh viện

Mặc dù được đưa vào thực hiện đã được hơn 10 năm và được coi làmột giải pháp cần thiết và hữu ích cho bệnh viện, tuy nhiên liệu loại hình dịch

vụ này có tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân không, tiết kiệm được baonhiêu, có và liệu chi phí đó có tương xứng với sự mong đợi, sự hài lòng của

bệnh nhân hay không vẫn còn là một câu hỏi Nghiên cứu chi phí cho bệnhnhân và gia đình sử dụng dịch vụ trọn gói trong điều trị đục TTT bằng

phương pháp phaco là cần thiết Từ lý do trên “Nghiên cứu so sánh chi phí

dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014” đã được

triển khai với 2 mục tiêu:

1 Xác định và so sánh chi phí dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thườngphẫu thuật đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện MắtTrung ương năm 2014

2 Phân tích tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sửdụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinhthể theo phương pháp phaco tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về đục thủy tinh thể (TTT) và điều trị đục TTT

1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đục TTT

1.1.1.1 Khái niệm

Đục TTT là tình trạng thấu kính trong suốt bên trong mắt trở nên mờđục, làm ánh sáng đi vào mắt bị chặn lại không tới được võng mạc nên mắtkhông nhìn rõ

với bệnh nhân như giảm tầm nhìn, cản trở những hoạt động của bệnh nhânkhiến cho chất lượng cuộc sống bị giảm sút

1.1.1.2 Phân loại:

Đục TTT được phân loại theo nhiều cách như: phân loại theo độ cứngcủa nhân, đục TTT toàn phần hoặc cục bộ, đục TTT khu trú hoặc tiếntriển v.v Trong phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco, đục TTTđược phân loại theo “Hệ thống phân loại theo độ mờ thấu kính” (LensOpacities Classification System, version III- LOCS III) dựa trên thang đolường gồm 4 tiêu chí của LOCS III như sau :

- Nhân đục (Nuclear Opalescence-NO)

- Màu sắc nhân (Nuclear Color- CO)

Các bệnh lý toàn thân có thể gây nên đục TTT bao gồm:

- Bệnh da- niêm mạc: Bệnh chuyển hóa: Bệnh mô liên kết và xương: Bệnh

lý thận, tiết niệu: Bệnh hệ thần kinh trung ương vv

- Đục TTT còn có thể do ngộ độc thuốc, hóa chất và tia xạ

1.1.3 Điều trị đục TTT

Ca phẫu thuật đục TTT đầu tiên được thực hiện vào những năm 2000TCN tại khu vực Tigris thuộc đông bắc Ấn Độ, tuy nhiên người ta không rõtên của tác giả Từ đó, phẫu thuật mắt phát triển nhưng chậm chạp Kỹ thuật

nay được gọi là làm rơi TTT xuống buồng kính và được áp dụng đến năm

1000 trước công nguyên Theo kỹ thuật này, phẫu thuật viên đưa một dụng cụnhọn vào trong mắt, không gây mê, không vô trùng, di động TTT và đẩy TTTvào trong buồng dịch kính và có thể thấy tính hiệu quả và độ an toàn củaphương pháp này chưa cao

Ngày nay, các phương pháp phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ vượt bậc vớiphương tiện kỹ thuật hiện đại, phẫu thuật càng trở nên an toàn và hiệu quảhơn, đặc biệt là phẫu thuật trong nhãn khoa Phẫu thuật đục TTT là loại phẫuthuật phổ biến với độ an toàn cao và điều trị hiệu quả nhất Hai phương phápđược áp dụng phổ biến trong phẫu thuật đục TTT hiện nay là phẫu thuật lấyTTT ngoài bao và phương pháp hiện đại hơn là phương pháp phẫu thuậtphaco trong đó, phẫu thuật bằng phương pháp phaco hiện đang được ứngdụng rộng rãi do hiệu quả đạt được tốt sau 3 tháng phẫu thuật, thời gian phẫuthuật ngắn, thời gian phục hồi thị lực nhanh, giảm thời gian tái khám

 Nguyên tắc điều trị

Trước một bệnh nhân đục TTT cần khám toàn thân để phát hiện cácbệnh lý toàn thân khác Tại mắt, cần xác định rõ hình thái mức độ đục TTT,mức độ tổn thương dây chằng Zinn và các tổn thương khác đi kèm để cóhướng điều trị thích hợp

- Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật Khi tình trạng toàn thâncủa bệnh nhân cho phép thì có thể chỉ định phẫu thuật càng sớm càngtốt Nhất là tình trạng đục TTT bẩm sinh sớm ở trẻ nhỏ, tránh tình trạngnhược thị

 Điều trị ngoại khoa: là phương pháp có thể mang lại thành công caonếu chỉ định đúng và đủ điều kiện về trang thiết bị Các phương pháp

có thể lựa chọn là phương pháp phẫu thuật đục TTT trong bao (ICCE),

phẫu thuật ngoài bao (ECCE), thủy tinh thể nhân tạo (IOL), phẫu thuậtphaco TTT (Phacoemulsification) v.v.

 Điều trị nội khoa: Mặc dù phẫu thuật là phương pháp điều trị thànhcông nhất, tuy nhiên trong một số trường hợp cụ thể và hoàn cảnh nhấtđịnh có thể cho dùng một số thuốc toàn thân và tại chỗ tuy nhiên hiệuquả chưa rõ ràng

1.1.4 Phẫu thuật phaco trong điều trị đục TTT

1.1.4.1 Khái niệm về phương pháp phẫu thuật phaco (Phacoemulsification)

Là phương pháp loại bỏ TTT bị đục bằng cách đưa một đầu phát sóngsiêu âm tần số 40.000 Hertz qua một đường rạch nhỏ 2-3mm ở giác mạc vàotiền phòng Tốc độ dao động của sóng siêu âm cho phép làm nhuyễn TTT bịđục TTT nhuyễn được hút ra và thay thế bằng TTT nhân tạo cứng hoặcmềm

1.1.4.2 Tình hình sử dụng phương pháp phaco trong điều trị TTT trên thế giới

Phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phaco được Charles Kelman(1967) phát minh đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật điều trị đụcTTT do: thị lực phục hồi nhanh, vết mổ nhỏ Ngày nay, phẫu thuật đục TTTbằng phương pháp phaco đã được áp dụng rộng khắp trên thế giới với tên gọiphương pháp phẫu thuật đục TTT bằng máy siêu âm (“Computerizedultrasonic cataract surgery”) Tại Mỹ, hầu hết các phẫu thuật đục TTT đều sửdụng phương pháp phaco vì có nhiều ưu điểm nổi trội so với các phương phápkhác do an toàn và hiệu quả hơn trong điều trị

1.1.4.3 Tình hình sử dụng phương pháp phaco trong điều trị TTT tại Việt Nam

Phẫu thuật phaco bắt đầu được triển khai tại Việt Nam từ năm 1995 vàđược theo dõi trên một vài hình thái đục TTT: đục TTT già, đục TTT chíntrắng, đục thủy tinh thể nhân cứng và lấy TTT trong điều trị cận thị nặng Tất

cả các nghiên cứu đều cho thấy, thị lực phục hồi tốt sau phẫu thuật sau 3tháng: ở 91,67% bệnh nhân sau khi độ chỉnh kính có thị lực ≥ 5/10 và 7/10 ở84,4% bệnh nhân trên những mắt đục chín trắng Vào giai đoạn khởi đầu,phẫu thuật phaco được coi là một kỹ thuật khó, mất nhiều thời gian đào tạophẫu thuật viên, vốn đầu tư ban đầu lớn nên đã khiến phaco trở thành phươngpháp khó tiếp cận với nhiều đối tượng, nhất là đối tượng thu nhập thấp, vùngsâu, vùng xa Hiện nay, được sự chuyển giao kỹ thuật của Bệnh viện MắtTrung ương, kỹ thuật mổ phaco đã trở thành một phương pháp phẫu thuậtthường quy tại các bệnh viện, trung tâm nhãn khoa Theo thống kê của Bệnhviện Mắt Trung ương, năm 2009 cả nước đã phẫu thuật 132.419 ca đục TTT,trong đó phẫu thuật phaco là 39.537 ca (29,9%) Trước nhu cầu cấp bách vềphòng chống mù lòa, hình thức mổ đục TTT lưu động bằng phương phápphaco đã được triển khai bởi các tổ chức từ thiện đem lại hi vọng cho ngườinghèo tại vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn, giao thông đi lại khôngthuận lợi

Theo kết quả điều tra mù lòa ở những người trên 50 tuổi, năm 2007 củaBệnh viện Mắt Trung ương, phối hợp với 18 tỉnh thành, đại diện cho 8 vùngsinh thái khác nhau của cả nước cho thấy: tỉ lệ mù lòa đã giảm từ 4,7% (năm2002) xuống 3,16% (năm 2007) Số ca mổ đục TTT tăng nhanh mỗi năm, đạt120.953 ca (năm 2008), nhưng đây vẫn là nguyên nhân gây mù hàng đầu ởViệt Nam, chiếm tỉ lệ 66,1 tổng số nguyên nhân gây mù

1.2 Chi phí điều trị đục TTT

1.2.1 Khái niệm về chi phí

Chi phí hay còn gọi là “giá thành” là giá trị của một loại hàng hóa haydịch vụ được xác định bằng các nguồn lực khác nhau để sản xuất ra loại hànghóa hay dịch vụ đó

Để thuận tiện cho việc tính toán, chi phí thường được thể hiện bằng tiền

tệ song chi phí không có nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được

sử dụng Do sự khan hiếm nguồn lực nên chi phí cho một hoạt động là mất đi

cơ hội sử dụng nguồn lực đó cho những hoạt động tương đương khác, bởi vậytrong tính toán chi phí thường phải tính toán đến chi phí cơ hội Chi phí cơhội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn lực cho một hoạtđộng này hơn là cho một hoạt động khác

1.2.2.Phân loại chi phí

Có nhiều cách phân loại chi phí khác nhau tùy theo mục tiêu củanghiên cứu Trong tính toán, phân tích chi phí do mắc bệnh, những chi phíphát sinh cho bệnh nhân được sắp xếp như sau:

1.2.1.1 Chi phí trực tiếp

Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộngđồng và gia đình bệnh nhân trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí nàychia thành 2 loại :

 Chi phí trực tiếp cho điều trị: Là những chi phí liên hệ trực tiếp đếnviệc chăm sóc sức khỏe như chi phí cho phòng bệnh, điều trị cho phụchồi chức năng…

 Chi phí trực tiếp ngoài điều trị: Là những chi phí trực tiếp khôngliên quan tới khám chữa bệnh nhưng có liên quan tới quá trìnhkhám và điều trị như chi phí đi lại, ở trọ

1.2.1.2 Chi phí gián tiếp

Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả Chi phí nàyđược định nghĩa là mất thu nhập (mất sản lượng) do mắc bệnh mà bệnh nhân,gia đình, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu Chi phí gián tiếp nảy sinhdưới 2 hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong

- Chi phí do mắc bệnh bao gồm giá trị của mất thu nhập (do người bệnhkhông làm được việc) của những bệnh nhân do bị ốm phải nghỉ việc hoặc thấtnghiệp

- Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất thu nhập do chếtsớm hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bị bệnh

1.2.1.3 Chi phí vô hình:

Ngoài các chi phí trực tiếp và gián tiếp, những tổn thất về tinh thần, lolắng, phiền muộn, sợ hãi, đau đớn cũng được các nhà kinh tế coi là những chiphí vô hình phát sinh cho người bệnh gây ảnh hưởng ít nhiều tới kết quả điềutrị Do không đo đếm được nên các chi phí này đã không được đưa vào tínhtoán)

Sơ đồ 1: Các chi phí bệnh nhân gánh chịu do mắc bệnh

2 Quan điểm trong phân tích chi phí

Trong phân tích chi phí, xác định quan điểm có vai trò rất quan trọng bởi

vì sẽ quyết định chi phí nào sẽ được đưa vào tính toán Ví dụ chi phí cho việc

đi lại của bệnh nhân là chi phí được xem xét đến trên quan điểm của bệnhnhân và của xã hội nhưng không phải là chi phí được xét đến trên quan điểmcủa cơ sở y tế Những khoản thanh toán trả cho công nhân là chi phí đối vớichính phủ khi phải trả, lợi ích đối với bệnh nhân (người nhận) không phải làchi phí cũng không phải là lợi ích đối với cơ sở cung cấp dịch vụ y tế

Như vậy quan điểm nghiên cứu sẽ quyết định chi phí nào là phù hợp vànên được đưa vào tính toán trong phân tích chi phí Quan điểm sẽ xem xét đến

ai chịu chi phí, ai sẽ hưởng lợi từ các can thiệp khác nhau Phân tích chi phí

có thể được thực hiện dựa trên bất kỳ hoặc tất cả các quan điểm, từ hẹp nhấtđến rộng nhất

TỔNG CHI PHÍ

CP cho điều trị CP ngoài điều trị Mất thu nhập do

- Nghỉ việc, nghỉ học

- CP người nhà

BN gánh chịu

Tử vong sớm

- Tổn thất về tinh thần, lo lắng, phiền muộn, sợ hãi…

- Đau đớn

1.2.2 Chi phí điều trị đục thủy tinh thể

Chi phí do bệnh tật (COI)

Khái niệm phân tích: Chi phí bệnh tật (ốm đau) được định nghĩa là giá

trị của các nguồn lực được sử dụng hoặc bỏ qua do hậu quả của một vấn đềsức khỏe Phân tích chi phí bệnh tật (COI) được xác định là giá trị của nhữngnguồn lực mất đi do một vấn đề sức khỏe COI bao gồm những chi phí củangành y tế, giá trị năng suất lao động của bệnh nhân bị mất đi (chi phí giántiếp) và chi phí của đau đớn (những chi phí vô hình)

Mục đích của phân tích chi phí do bệnh tật

Trong khuôn khổ hoạt động của ngành y tế, các nghiên cứu về dịch tễhọc cũng như các nghiên cứu khác trong lĩnh vực y học đã giúp cho việc xácđịnh các vấn đề sức khỏe và các biện pháp điều trị và phòng bệnh để cải thiệntình trạng sức khỏe cho người dân Tuy nhiên để lựa chọn được vấn đề sứckhỏe ưu tiên và những can thiệp có hiệu quả trong bối cảnh hạn hẹp về nguồnlực cho CSSK thông tin về gánh nặng kinh tế của những vấn đề sức khỏe làrất cần thiết COI cung cấp ước tính bằng tiền về gánh nặng kinh tế của bệnhtật, vì thế đánh giá được những tác động kinh tế của những vấn đề sức khỏekhác nhau COI cũng cho phép chúng ta xác định số tiền phải bỏ ra cho mộtcăn bệnh và so sánh nó với khoản tiền tiêu cho những can thiệp để giảm hayloại trừ bệnh đó và những kết quả này giúp trả lời câu hỏi “Liệu can thiệp cóđáng được thực hiện không?”

Các hình thức nghiên cứu về chi phí bệnh tật

Nghiên cứu chi phí bệnh tật có thể được mô tả trên 3 góc độ:

- Góc độ dịch tễ học, sử dụng các số liệu dịch tễ học: Tính chi phí theo tỷ

lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc

- Phương pháp được lựa chọn để ước tính chi phí kinh tế: tính từ trênxuống hay tính từ dưới lên.

- Mối liên hệ thời gian giữa bắt đầu nghiên cứu và thu thập số liệu:Nghiên cứu hồi cứu hay nghiên cứu tiến cứu

1.2.2.1 Phân tích chi phí bệnh tật theo tỷ lệ hiện mắc (prevalence) hay tỷ lệ mới mắc (incidence):

Bước đầu tiên của phương pháp phân tích chi phí do bệnh tật là xácđịnh các trường hợp mắc bệnh, thông thường thông tin này có được thông quacác số liệu thống kê toàn quốc hoặc được ước tính cho cộng đồng thông quamột nghiên cứu nhỏ hơn Thông thường, phân tích chi phí bệnh tật theo tỉ lệhiện mắc dùng cho những trường hợp bệnh có hậu quá kéo dài, thường là cácbệnh mạn tính nhằm thu hút sự quan tâm của những nhà hoạch định chínhsách đến những loại bệnh mà gánh nặng bệnh tật dưới mức ước tính, nói mộtcách khác là cung cấp những kết quả phân tích chi phí chủ yếu mà chính sáchgiảm chi phí sẽ gây nên những ảnh hưởng ít nhất đến kết quả trong việc điềutrị, thanh toán bệnh đó Trong khi đó, phân tích chi phí theo tỉ lệ mới mắc làxem xét những biện pháp dự phòng cho các bệnh mang tính cấp tính, thờigian theo dõi bệnh không quá dài Cách tiếp cận này cung cấp ước tính khảnăng tiết kiệm được nếu áp dụng các biện pháp phòng bệnh

1.2.2.2 Tính chi phí theo cách từ trên xuống (top-down) hay từ dưới lên (bottom- up)

Sự khác biệt giữa hai cách tính này là cách tính dựa vào tỷ lệ mới mắc đòihỏi phân tích phải được thực hiện “từ dưới lên”, tổng toàn bộ chi phí trongsuốt thời gian mắc bệnh Tính chi phí được thực hiện “từ trên xuống” dựa vào

tỷ lệ hiện mắc vì theo cách này, phân tích sẽ được thực hiện phân bổ các phầnchi tiêu cho mỗi loại bệnh

 Phương pháp tính chi phí từ trên xuống

Phương pháp này ước tính tổng chi phí trực tiếp hàng năm theo thành phầnchi phí (thường là tổng chi tiêu quốc gia cho y tế) cho toàn bộ số người mắcbệnh và tương tự ước tính mất năng suất do bệnh Một ưu điểm của phươngpháp này là do phân bổ chi tiêu quốc gia cho y tế cho những loại bệnh chính

có thể tránh nguy cơ ước tính chi phí điều trị bệnh vượt quá tổng chi tiêu y tếquốc gia cho y tế Tuy nhiên tính chi phí theo phương pháp từ trên xuống cóthể có những nhược điểm như: sử dụng chi tiêu quốc gia cho y tế có thể ướctính nhiều hơn hoặc ít hơn tổng chi phí trực tiếp và một số loại chi phí khôngđược ước tính trong tổng chi tiêu quốc gia cho y tế như đi lại, chăm sóc tại hộgia đình, làm cho ước tính chi phí của một số loại bệnh không chính xác bởi

vì những bệnh khác nhau sử dụng chi phí không y học khác nhau Vấn đềcuối cùng của phương pháp này là tất cả các chi phí dựa vào chẩn đoán banđầu Điều này rất phức tạp vì nhiều bệnh nhân ra viện với chẩn đoán nhiềubệnh phối hợp

 Phương pháp “tính chi phí từ dưới lên” hay tính chi phí nhỏ nhất Phương pháp “tính chi phí từ dưới lên” hay tính từ những chi phí nhỏ nhất.Phương pháp này liên quan đến việc quan sát trực tiếp các hoạt động cụ thể

và đo lường số lượng đầu vào sử dụng cho mỗi hoạt động Giá của những củanhững nguồn lực này được sử dụng để tính tổng chi tiêu cho mỗi ca bệnh vàchi phí trung bình cho mỗi ca bệnh được điều trị Phương pháp này cần phảithu thập rất nhiều các số liệu ban đầu tại các cơ sở y tế mà cung cấp các dịch

vụ y tế được tính toán, phải chia sẻ chi phí giữa các dịch vụ, chi phí và sảnphẩm ghi nhận được thường phát thu được thu nên phương pháp này tốn thờigian, phức tạp và đắt tiền

1.2.2.3 Phân tích chi phí bệnh dựa trên nghiên cứu tiến cứu hay hồi cứu

Phân tích chi phí bệnh tật có thể là hồi cứu hay tiến cứu phụ thuộc vàomối quan hệ thời gian giữa khởi đầu nghiên cứu và thu thập thông tin

Trong nghiên cứu hồi cứu chi phí do mắc bệnh bao gồm tất cả các sựkiện liên quan đã xảy ra trước khi triển khai nghiên cứu Điều này có nghĩa làtoàn bộ số liệu cho nghiên cứu sẽ phụ thuộc vào các số liệu sẵn có được lưugiữ Ngược lại trong nghiên cứu tiến cứu, các sự kiện có liên quan chưa xảy

ra khi nghiên cứu bắt đầu Điều này có nghĩa là quá trình thu thập số liệu sẽđược thực hiện trong suốt quá trình theo dõi bệnh nhân Phân tích chi phí mắcbệnh có thể được thực hiện dựa trên số liệu hồi cứu hay tiến cứu

Ưu điểm của nghiên cứu phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên số liệuhồi cứu là tiết kiệm được tiền bạc và thời gian vì tất cả các sự kiện đã xảy ratrước khi triển khai nghiên cứu Do vậy phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên

số liệu hồi cứu đặc biệt có hiệu quả trong điều tra những bệnh kéo dài trongnhiều năm, đòi hỏi một khoảng thời gian dài cho đến khi kết thúc bệnh.Nhưng phân tích chi phí mắc bệnh dựa trên số liệu hồi cứu chỉ có thể thựchiện được khi có đầy đủ các số liệu.Tuy nhiên số liệu thường được lưu trữ chomục đích khác với mục đích phân tích chi phí bệnh tật Ngược lại, trong phântích chi phí do mắc bệnh sử dụng số liệu tiến cứu, nhà nghiên cứu có thể thiết

kế hệ thống thu thập thông tin cần cho họ Thông tin về bệnh tật cũng như về

sử dụng nguồn lực sẽ được thu thập bằng các bộ câu hỏi gửi cho người cungcấp dịch vụ và bệnh nhân dựa trên cơ sở thiết kế nghiên cứu và như vậy sốliệu thu thập được sẽ hoàn chỉnh Tuy nhiên nếu bệnh kéo dài thì phân tích chiphí bệnh tật dựa trên phương pháp tiến cứu sẽ rất tốn thời gian và rất đắt.Trong trường hợp này nghiên cứu hồi cứu sẽ hiệu quả hơn khi đo lường gánhnặng của bệnh tật

1.2.3 Tính chi phí trong phân tích chi phí bệnh tật

Chi phí bệnh tật được ước tính bằng cách xác định các thành phần tạo

ra chi phí sau đó định giá trị tiền tệ cho các thành phần đó Giá trị tiền tệchính là chi phí cơ hội, giá trị của cơ hội bị mất đi do phải sử dụng nguồn lựccho bệnh tật Chi phí trực tiếp và mất sản lượng do mất khả năng sản xuất lànhững chi phí mà cần được tính toán để đánh giá tổng chi phí kinh tế củabệnh tật

Chi phí phân thành 3 loại sau:

1.2.3.1 Chi phí trực tiếp

Hai phương pháp có thể được sử dụng để tính chi phí dịch vụ: phươngpháp tính chi phí vi mô (micro-costing approach) và phương pháp tính tổngchi phí (gross- costing approach) Ở phương pháp thứ nhất, chi phí của dịch

vụ được tính bằng tổng của mỗi thành phần chi phí tạo nên dịch vụ Chẳnghạn, dịch vụ nằm viện bao gồm nguồn nhân lực, thuốc, xét nghiệm, bữaăn, Các nguồn lực cần được xác định, đo lường và định giá trị, rồi tổng cộnglại Phương pháp này được gọi là phương pháp ‘từ dưới lên’ Trong khi đóphương pháp tính tổng chi phí được xem là mô hình ‘từ trên xuống’ bằngcách chia tổng chi phí của đơn vị dịch vụ cho số lượng dịch vụ được tạo ra ởmột khoảng thời gian xác định Ví dụ, tổng chi phí các phòng bệnh chia cho

số bệnh nhân nhập viện Cả hai phương pháp nhằm để đánh giá những chi phíđơn vị của dịch vụ, tuy nhiên phương pháp tính chi phí vi mô chính xác hơn,được xem là ‘tiêu chuẩn vàng’ để đánh giá chi phí Tuy nhiên phương phápnày tốn tiền và thời gian bởi vì cần số liệu chi tiết

1.2.3.2 Chi phí gián tiếp:

Thuật ngữ “chi phí gián tiếp” trong kinh tế dùng để chỉ sự mất mát sảnlượng do mất khả năng sản xuất vì bị bệnh hoặc do bị tử vong Cơ sở lýthuyết để ước tính chi phí năng suất là phương pháp nguồn vốn con người

(human capital approach) Một vấn đề cũng được xem xét khi tính chi phíbệnh tật là chăm sóc không chính thức, đây là một thành phần của chi phí trựctiếp nhưng được đánh giá theo những phương pháp của chi phí năng suất.Chăm sóc không chính thức được thực hiện bởi những người không chuyênmôn về y tế như người thân, láng giềng, bạn bè Những chăm sóc này khôngđược chi trả Đánh giá giá trị này sử dụng một bộ câu hỏi hay phỏng vấn đượccấu trúc để hỏi người chăm sóc về loại chăm sóc, thời gian làm việc được trảlương và thời gian làm việc không được trả lương, và thời gian giải trí Đốivới người chăm sóc là người làm việc được hưởng lương, chi phí lương được

sử dụng để ước tính chăm sóc không chính thức theo phương pháp ước tínhchi phí năng suất Tuy nhiên người không làm việc hay thời gian giải trí đượctính bởi lương thị trường, đó là lương trả cho một người với công việc tương

- Biến dạng (phẫu thuật ung thư vú)

- Hạn chế chức năng (liệt do bại liệt)

- Đau (viêm khớp dạng thấp, di căn xương)

- Sợ hãi (HIV, bệnh dại, tai nạn)

1.3 Tình hình nghiên cứu chi phí do phẫu thuật đục thủy tinh thể.

1.3.1 Trên thế giới

Phẫu thuật là phương pháp được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giớitrong điều trị đục TTT và được xem như hằng định trong điều trị đục TTT

Không chỉ quan tâm tới hiệu quả của phẫu thuật, chi phí của phẫu thuật đụcTTT cũng đang được quan tâm, đặc biệt là tại các quốc gia đang phát triển nơi

có tỉ lệ mắc đục TTT cao và cơ hội tiếp cận với dịch vụ y tế còn nhiều khókhắn nhất là do gánh nặng tài chính của khám chữa bệnh

Nghiên cứu của Fattore G và A Torbica năm 2005 trên chín nước châuÂu: Anh, Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha, Hà Lan, Phần Lan, Hungary và ĐanMạch về chi phí cho cho can thiệp đục TTT dựa trên quan điểm của phía cungcấp dịch vụ, đã cho thấy chi phí trung bình cho một trường hợp đục thủy tinhthể là €714, dao động trong khoảng € 318- € 1087 (tỉ giá: €1= US$ 1,18 trongnăm 2005) Theo nghiên cứu về chi phí hiệu quả cho phẫu thuật đục thủy tinhthể của tác giả Bradon và cộng sự, chi phí cho phẫu thuật đục TTT của Mỹ làUS$2525, cao hơn gấp ba lần chi phí phẫu thuật đục TTT ở các nước thuộcliên minh Châu Âu (EU) Một nghiên cứu thuần tập ở Braxin năm 2010 trên

101 bệnh nhân mổ phaco và 104 bệnh nhân mổ đục TTT ngoài bao (ECCE)cho thấy, chi ngân sách nhà nước/bệnh nhân cho phương pháp ECCE làUS$258,79 và phương pháp mổ phaco là US$309,70 Một nghiên cứu khác vềchi phí mổ đục TTT ở Châu Phi cho thấy: chi phí dựa trên phân bổ quốc giacủa phẫu thuật phaco là US$242,23 và US$155,50 cho phương pháp ECCE.Một nghiên cứu phân tích chi phí hiệu quả giữa hai phương pháp phẫu thuậttại Ấn độ, kết quả cho thấy phương pháp phaco vẫn là sự lựa chọn hàng đầumặc dù chi phí có cao hơn các phương pháp khác: chi phí cho mổ phaco US$42,10 và chi phí cho mổ đường rạch nhỏ (SICS) là: US$15,34 Tuy nhiên xéttrên khía cạnh toàn diện hơn về tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp, phươngpháp phẫu thuật phaco mang lại chi phí hiệu quả tương đối tốt các phươngpháp khác: Nghiên cứu của Muralikrishnan R tại Ấn Độ năm 2004 về chi phítổng thể của các phương pháp phẫu thuật đục TTT cho thấy: xét trên khíacạnh chi phí cho người cung cấp dịch vụ thì phương pháp phaco là tốn kém

(US$25,55), phương pháp SICS (US$17,03) và phương pháp ECCE-IOL(US$16,25); tuy nhiên, chi phí trực tiếp và gián tiếp của bệnh nhân lại có sựhoán đổi, chi phí cao nhất với phương pháp ECCE-IOL (US$19,85) trong khiphương pháp phaco và SICS đều thấp hơn và giống nhau (US$ 12,37), do đóECCE-IOL có tổng chi phí/ ca bệnh cao nhất và SICS có tổng chi phí thấpnhất Mặc dù chi phí đắt đỏ hơn nhưng phương pháp mổ phaco vẫn được ứngdụng rộng rãi so với các phương pháp do có nhiều ưu điểm

1.3.2 Tại Việt Nam

Cũng như các nước đang phát triển trong khu vực, Việt Nam đang phảiđối mặt với vấn đề bệnh kép, bệnh không lây nhiễm xuất hiện và ngày cànggia tăng trong khi đó nhiều bệnh nhiễm trùng vẫn chưa được thanh toán triệt

đế, một số lây nhiễm đã quay trở lại khiến cho nguồn lực cho chăm sóc sứckhỏe vốn hạn hẹp thì càng trở nên khan hiếm Bệnh tật không chỉ ảnh hưởngtới những chi tiêu của nhà nước cho chăm sóc sức khỏe (CSSK) mà còn làgánh nặng cho gia đình, cho nền kinh tế và toàn xã hội Bệnh nhân không chỉđương đầu với khó khăn về tài chính khi nằm viện mà còn gánh chịu nhữngảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống hàng ngày Trong bối cảnhchung, những thông tin về gánh nặng kinh tế (chi phí) cho bệnh tật càng trởnên cần thiết cho các nhà hoạch định chính sách trong xác định ưu tiên vàphân bổ nguồn lực

Trong những năm gần đây đã có những nghiên cứu về gánh nặng kinh tếcủa bệnh tật Nghiên cứu đã được thực hiện trên hoặc trên quan điểm củangười cung cấp dịch vụ hoặc trên quan điểm của người sử dụng dịchvụ.“Nghiên cứu chi phí trực tiếp cho hộ gia đình trong điều trị lỵ do Shigellatại Nha Trang, Khánh Hòa” năm 2004 của Nguyễn Thị Bạch Yến và cộngsựđã được thực hiện trên quan điểm của người sử dụng dịch vụ và kết quảnghiên cứu đã cho thấy chi phí trực tiếp trung bình cho một đợt điều trị lỵ cho

nhóm 0 – 5 tuổi là 129.444 VNĐ, nhóm 6 – 18 tuổi là 59.267 VNĐ và nhómtrên 18 tuổi cao nhất: 173.531 VNĐ Chi phí trung bình cho cả cả 3 nhóm là:131.960 VNĐ Kết quả nghiên cứu trước hết đã là bằng chứng quan trọng chothấy gánh nặng kinh tế của bệnh lỵ do Shigella và cũng có thể là cơ sở chocác nghiên cứu sau này về phân tích chi phí hiệu quả, phân tích lợi ích vàcung cấp cho các nhà chính sách trong việc sử dụng vacxin phòng lỵ doShigella

Năm 2007, Nguyễn Tuấn Anh nghiên cứu: “Phân tích chi phí điều trịmột số bệnh thường gặp tại bệnh viện huyện Ba Vì năm 2005”.Nghiên cứuđược thực hiện trên quan điểm của người cung cấp dịch vụ và kết quả nghiêncứu đã cho thấy chi phí điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi là608.550 ± 275.430 VNĐ; chi phí điều trị viêm ruột thừa là 2.422.033 ±459.144 VNĐ; chi phí cho mổ lấy thai là 2.720.889 ± 594.330 VNĐ và chiphí điều trị tăng huyết áp là 934.777 ± 521.866 VNĐ

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Trung về “Đánh giá tác dụng của

phương pháp cấy chỉ Catgut vào huyệt trong điều trị liệt VII ngoại biên dolạnh” được tiến hành năm 2013 và chi phí được phân tích trên quan điểm củangười sử dụng dịch vụ và đưa ra kết quả chi phí trung bình cho một đợt điềutrị liệt VII ngoại biên do lạnh bằng phương pháp cấy chỉ catgut vào huyệt là1.696.560 đồng, chỉ bằng 1/3 chi phí của phương pháp ôn châm (4.381.945đồng), hai phương pháp có sự chênh lệch về chi phí là 2.685.385 đồng

Nghiên cứu về chi phí điều trị cho phẫu thuật đục thủy tinh thể bằngphương pháp phaco tại bệnh viện Mắt Hà Nội của tác giả Vũ Thị Thảo đãđược thực hiện trên quan điểm người cung cấp dịch vụ Dựa trên hồi cứu bệnh

án bệnh nhân phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp phẫu thuật phaco trong

3 năm 2010, 2011, 2012 kết quả nghiên cứu đã cho thấy chi phí trực tiếp

trung bình cho một bệnh nhân đục TTT được điều trị bằng phẫu thuật phacotại bệnh viện Mắt Hà Nội lần lượt là 6.429.010 đồng, 6.489.076 đồng,6.706.470 đồng (chi phí cao nhất trong 3 năm là 11.364.771 đồng, thấp nhất

là 4.115.932 đồng) Có thể nói mức chi phí cho phẫu thuật là khá cao so vớithu nhập bình quân/tháng của người dân Việt Nam (thu nhập bình quân năm

2010 là 1.360.000 đồng/tháng Mặc dù kết quả nghiên cứu mới chỉ ra đượcchi phí trực tiếp cho điều trị đục TTT bằng phương pháp phẫu thuật phaconhưng kết quả thu được là cơ sở quan trọng cho lập kế hoạch và quản lý.Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu toàn diện nào về chi phítoàn bộ cho phẫu thuật đục TTT, đặc biệt là chi phí phẫu thuật đục TTT bằngphương pháp phaco, một kỹ thuật tiên tiến đang dần được áp dụng rộng rãi.Cũng chưa có nghiên cứu nào so sách chi phí trọn gói và thông thường

1.4 Sự hài lòng của bệnh nhân

1.4.1 Khái niệm về sự hài lòng của bệnh nhân

Sự hài lòng của bệnh nhân được cho là được đáp ứng các nhu cầu mongđợi, kỳ vọng về CSSK Tác giả P.R.H Newsome và G.H Wright cho rằng sựhài lòng của người tiêu dùng, theo nghĩa rộng nhất của nó được xem như là sựmong đợi của người tiêu dùng trong quá trình cân bằng với nhận thức củadịch vụ hay sản phẩm Lý thuyết của nghiên cứu này đã giải thích làm thế nàongười tiêu dùng có thể nhận ra rằng dịch vụ hiệu suất có thể thay đổi cùng vớimức độ mà họ sẵn sàng chấp nhận dịch vụ này Điều này đóng một vai tròquan trọng trong việc xác định sự hài lòng của bệnh nhân với y tế

Tác giả Linder – Pelz cho rằng sự hài lòng của bệnh nhân là “sự đánhgiá tích cực của cá nhân đối với khía cạnh khác nhau trong việc chăm sócdịch vụ y tế” Tác giả nhận thấy ngay cả trong những nghiên cứu không nhằmđánh giá sự hài lòng thì thái độ và nhận thức của bệnh nhân trong chăm sócvẫn có thể sử dụng để đánh giá sự tìm kiếm và phản ứng đối với việc chăm

sóc Tác giả cho rằng sự đánh giá việc chăm sóc y tế sẽ không toàn diện nếukhông đề cập tới khía cạnh “không hài lòng” từ phía bệnh nhân

Theo tác giả Liz Gill và Lesley White, hiểu biết về sự hài lòng và chấtlượng dịch vụ được công nhận là rất quan trọng để phát triển các chiến lượccải thiện dịch vụ Do đó, trong lĩnh vực y tế, có một nhu cầu cấp thiết cho sựkhác biệt và tiêu chuẩn hóa các định nghĩa, cấu trúc cho sự hài lòng và cảmnhận chất lượng dịch vụ, áp dụng trong tất cả DVYT nghiên cứu trong tươnglai Hơn nữa, trên các bằng chứng hiện có, sự hài lòng của bệnh nhân khôngthể đoán trước, tập trung hoàn toàn vào chất lượng dịch vụ nhận thức

Tác giả Burke cho rằng “sự hài lòng của bệnh nhân được sử dụng phổbiến trong việc đo lường chất lượng DVYT và đây là một cách thức để đánhgiá dịch vụ thông qua đo lường nhận thức của bệnh nhân” Khái niệm này củaBurke đã được nhiều nhà nghiên cứu khẳng định là phù hợp với nó không chỉmang tính chất khái quát mà còn thể hiện rõ ràng chức năng của sự hài lòngcủa bệnh nhân và đặc tính tự nhiên của khái niệm này dựa trên “nhận thức củabệnh nhân”

1.4.2 Sự hài lòng của bệnh nhân đối với chất lượng dịch vụ CSSK

Sự hài lòng của bệnh nhân là nội dung quan trọng của chất lượng Bệnhviện nói chung và chất lượng dịch vụ CSSK nói riêng Với những quan niệm

về chất lượng lấy khách hàng/bệnh nhân làm trung tâm, sự hài lòng của bệnhnhân đối với DVYT đang ngày được quan tâm

Chiến lược y tế hiện tại ở Ailen và một số nước khác là sự phát triểncủa y tế hiện đại có sự tham gia của bệnh nhân, đó là xu hướng quantrọngtrong việc quản lý, chăm sóc và điều trị của họ Hiệp hội chất lượng và

an toàn trong CSSK đã đưa ra tài liệu hướng dẫn đo lường sự hài lòng bệnhnhân của Ailen và cung cấp cho các nhà cung cấp dịch vụ những hướng dẫnhữu ích và giải thích cụ thể về sự đo lường mức độ hài lòng của bệnh nhân

nhằm đáp ứng những cam kết cụ thể trong chiến lược y tế Quốc Gia củaAilen là: Chất lượng và công bằng

Nội dung chăm sóc sức khỏe bệnh nhân có chất lượng là: các phươngpháp chẩn đoán bệnh đúng; kỹ thuật điều trị an toàn, phù hợp; chăm sóc điềudưỡng toàn diện

Tác giả Lê Thanh Chiến và cộng sự khi đánh giá sự hài lòng của ngườibệnh về khám chữa bệnh tại một số bệnh viện đa khoa hạng I thuộc sở y tếthành phố Hồ Chí Minh đã cho thấy kết quả như sau: 87,8% người bệnh hàilòng về cơ sở vật chất, chủ yếu ở mức chấp nhận được (69,5%); 12,2% ngườibệnh không hài lòng Về thủ tục hành chính, hướng dẫn và tiếp đón chiếm77,1%, chủ yếu mức chấp nhận được (72,2%); 22,9% người bệnh không hàilòng Về bác sỹ điều trị, 91,1% người bệnh hài lòng, nhưng cũng chỉ ở mứcchấp nhận được (73,7%); 8,9% không hài lòng Về công tác chăm sóc điềudưỡng, tỷ lệ này là 93,0% Trong đó, mức chấp nhận được 82,1% và 7%không hài lòng Về vệ sinh, an ninh, trật tự: 85,8%, trong đó, người bệnh hàilòng ở mức chấp nhận được 74,1%; 14,2% không hài lòng

Năm 2012, tác giả Nguyễn Bá Anh nghiên cứu về sự hài lòng của ngườibệnh về chất lượng chăm sóc của điều dưỡng tại một số khoa lâm sàng củabệnh viện hữu nghị Việt Đức cho thấy có tới 93,5% người bệnh hài lòngchung với chất lượng chăm sóc của điều dưỡng Sự hài lòng với sự giao tiếpcủa điều dưỡng là 91,4% Có 97,1% bệnh nhân hài lòng với tình trạng vệ sinhcủa khoa phòng và dụng cụ, 95,8% bệnh nhân hài lòng với các hoạt độngchăm sóc của điều dưỡng, và 94% bệnh nhân hài lòng với tinh thần và thái độcủa điều dưỡng

Trong nghiên cứu về sự hài lòng của tác giả Bùi Dương Vân năm 2011trên 216 người nhập viện tại Bệnh viện Phổi Trung ương Kết quả nghiên cứucho thấy tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân về chi phí khám bệnh và sự thuận tiện

khám bệnh là cao nhất (57,4% và 54,2%), tiếp đến là tỷ lệ hài lòng về thái độ,hướng dẫn của NVYT và cơ sở vật chất phục vụ khám bệnh (43,5% và43,1%), cuối cùng thấp nhất là tỷ lệ hài lòng về thời gian chờ đợi khám bệnh(20,4%)

Theo quan điểm của Marketting Bệnh viện, bệnh nhân được coi làtrung tâm nên bệnh viện luôn cố gắng để có thể cung cấp lợi ích nhiều nhấtcho người bệnh, cung cấp các dịch vụ từ lợi ích của người bệnh, đảm bảo chobệnh nhân luôn được thỏa mãn và hài lòng nhất với các dịch vụ mà mình đã

và đang sử dụng

Các thành tố liên quan đến việc đáp ứng DVYT cho bệnh nhân đã phầnnào hình thành lên các tiêu chí đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân mà cácchuyên gia Marketing Bệnh viện phân chia đó là :

- Dịch vụ Bệnh viện (Product)

- Giá dịch vụ (Price)

- Kênh cung cấp dịch vụ (Place)

- Các hoạt động xúc tiến dịch vụ (Promotion)

- Yếu tố con người trong dịch vụ Bệnh viện (People)

- Quy trình dịch vụ (Process)

- Thu hút thực tế (Physical attraction)

Như vậy, dựa trên những hướng dẫn cụ thể trong quản lý công tác khám bệnhcủa Bộ Y tế, những tiêu chí về việc đáp ứng DVYT theo quan điểm củaMarketting Bệnh viện và những nghiên cứu về sự hài lòng của bệnh nhân đãđược công bố trên Thế giới, chúng tôi đưa ra tiêu chí đo lường sự hài lòng chobệnh nhân với sự sử dụng DVYT theo 3 vấn đề sau:

 Mức độ hài lòng về cơ sở vật chất và trình độ chuyên môn

 Mức độ hài lòng về ứng xử của cán bộ y tế

 Mức độ hài lòng về thủ tục và chi phí

1.5 Sơ lược về Bệnh viện Mắt Trung ương

Năm 1957, Chính phủ đã ký quyết định thành lập Viện mắt hột nay làBệnh viện Mắt Trung ương Trong những năm thực hiện công cuộc đổi mới,vượt lên những khó khăn chung của ngành, của đất nước, Bệnh viện MắtTrung ương đã và đang nâng cấp cơ sở vật chất, cải tiến các thủ tục hànhchính và không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cũng như thái

độ của NVYT trong bệnh viện, làm tăng sự hài lòng về chất lượng DVYT chobệnh nhân đến khám và điều trị nội trú tại bệnh viện Cơ sở hạ tầng phục vụkhám chữa bệnh được nâng cấp và xây dựng mới đáp ứng qui mô 450 giườngbệnh; 10 khoa lâm sàng; 5 khoa cận lâm sàng và 9 phòng chức năng được đầu

tư trang thiết bị hiện đại ngang tầm với một số Trung tâm Nhãn khoa tiên tiếntrong khu vực Bệnh viện đã hoàn thiện khu KCB 12 tầng và đưa vào sử dụnggiúp tăng thêm diện tích phục vụ bệnh nhân, đặc biệt là khu khám bệnh.Nhiều trang thiết bị hiện đại được đầu tư, kỹ thuật mới được ứng dụng phục

vụ cho khám, chẩn đoán và điều trị các bệnh về mắt cũng như cung cấp đượcnhiều loại dịch vụ y tế cho bệnh nhân

Theo số liệu thống kê năm 2012, bệnh viện tiếp nhận và điều trị cho12.747 bệnh nhân ngoại trú và 22.348 bệnh nhân nội trú Bình quân, mỗi ngàyBệnh viện Mắt Trung ương thực hiện khoảng 89 ca phẫu thuật loại 1 và loạiđặc biệt, trong đó phần lớn liên quan đến bệnh đục TTT Với vai trò là bệnhviện chuyên khoa đầu nghành về mắt trong cả nước, bệnh viện lãnh trọngtrách đào tạo, chuyển giao công nghệ, kỹ thuật chuyên môn tới các đơn vịthành viên trong nghành Phương pháp phẫu thuật đục TTT bằng phươngpháp phaco cũng nằm trong các gói chuyển giao, hỗ trợ kỹ thuật hàng năm

Khoa khám chữa bệnh bán công được thành lập nhằm đáp ứng nhu cầukhám chữa bệnh tự nguyện của nhân dân Ngày 21/08/2001, Bộ trưởng Bộ Y

tế ra quyết định thành lập Khoa Bán Công (hiện nay là khoa KCBTYC) số

3587/QĐ – BYTchứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề KhoaKCBTYC là khoa khám và điều trị bước đầu, phân loại bệnh nhân, khám vàđiều trị nội khoa và phẫu thuật theo yêu cầu của bệnh nhân Tại đây bệnhnhân sẽ được các giáo sư, bác sỹ trưởng, phó khoa lâm sàng khám, hội chẩnnếu có yêu cầu Về phẫu thuật, tại khoa có thể thực hiện phẫu thuật nhỏ nhưchắp lẹo, mộng, quặm, tạo hình, phẫu thuật thẩm mỹ, lác, sụp mi, túi lệ tới đạiphẫu áp dụng những kỹ thuật hiện đại như: phẫu thuật đục TTT bằng phươngpháp phaco lạnh, phẫu thuật điều trị cận thị bằng Laser Excimer, thị trường kế

tự động, chụp cắt lớp võng mạc OCT…

Qua hơn 10 năm hoạt động trên phương châm: huy động được nguồnvốn từ nhân dân và các doanh nghiệp trong và ngoài nước nhằm không ngừngnâng cao hiệu quả điều trị, tiếp cận với các kỹ thuật tiên tiến trong nhãn khoatrên thế giới và khu vực; Huy động được đáng kể nguồn nhân lực và trí lực;Hạch toán độc lập, lấy thu bù chi đảm bảo có lãi, thu hồi vốn nhanh KhoaKCBTYC đã khẳng định được vai trò của mình trong công tác xã hội hóa y tế,không ngừng nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh mắt cho nhân dân,đáp ứng nhu cầu của người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi môi trường làm việc

và thu nhập chính đáng của cán bộ công nhân viên chức, nâng cao chất lượngcuộc sống

Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng lớn của nhân dân, khoaKCBTYC thường xuyên tổ chức và quản lý từ 10 – 12 phòng khám với chokhoảng 150.000 lượt người khám/năm, đặc biệt vào dịp hè, ngày nghỉ, ngày

lễ Đáp ứng yêu cầu khám, phẫu thuật nhanh với chất lượng cao và an toàn,khoa KCBTYC luôn ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến, cải cách thủ tục hànhchính, đón tiếp và chăm sóc bệnh nhân với tinh thần và thái độ tốt nhất

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian

từ tháng 11/2013 đến tháng 11/2014 Thời gian thu thập số liệu từ tháng09/2014 đến tháng 10/2014

 Địa điểm nghiên cứu: khoa KCBTYC và khoa điều trị nội trú tại Bệnhviện Mắt Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nam và nữ, mọi lứa tuổi cư trú tại Hà Nội được chẩn đoán làđục TTT và được chỉ định điều trị phẫu thuật bằng phương pháp phaco

3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

 Bệnh nhân được chẩn đoán là đục TTT và được chỉ định điều trị phẫuthuật bằng phương pháp phaco trên 1 mắt

 Bệnh nhân cư trú tại Hà Nội

 Có chỉ định phẫu thuật gây tê tại chỗ

 Cam kết tuân thủ toàn bộ đợt điều trị

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

4 Tiêu chuẩn loại trừ

 Đối tượng nghiên cứu mắc các bệnh liên quan bệnh khác về mắt nhưglôcôm (Glucomma), viêm màng bồ đào, chấn thương,…

 Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu theo dõi dọc, sử dụng kỹ thuật thu thập số liệu tiến cứu đểthu thập thông tin về tình trạng bệnh, kết quả điều trị, chi phí phát sinh chobệnh nhân và người nhà từ lúc nhập viện điều trị bệnh cho đến khi khỏi hoàntoàn và sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ đã sử dụng Chi phí được ướctính dựa trên số đục thủy tinh thể mới mắc, được thực hiện trên quan điểm củangười sử dụng dịch vụ, là quan điểm của bệnh nhân Bệnh nhân sử dụng dịch

vụ trọn gói và sử dụng dịch vụ thông thường đáp ứng các tiêu chí nghiên cứu

đã được mời tham gia nghiên cứu và sắp xếp vào hai 2 nhóm như sơ đồ sau:

BN đục TTT điều trịbằng phẫu thuật phaco

Khoa điều trị nội trú

Nghỉ ngơiXuất viện

Phẫu thuật theo lịch mổ

Về phòng bệnhXuất viện ngày hôm sau

Sơ đồ 2: Quy trình nghiên cứu

Tại nhóm sử dụng dịch vụ trọn gói, bệnh nhân sau khi phẫu thuật được nghỉngơi và nếu tình trạng bệnh nhân ổn định có thể xuất viện ngay

Nhóm sử dụng dịch vụ thông thường, bệnh nhân sau phẫu thuật trở về bệnhphòng nghỉ ngơi và nếu tình trạng bệnh nhân ổn đình thì được xuất viện vàongày hôm sau

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu:

 Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện có

chủ đích

 Cỡ mẫu của nghiên cứu: được tính dựa trên công thức tính cỡ mẫu cho

việc kiểm định sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình (WHO Sample Size2.0):

σ : độ lệch chuẩn của chi phí cho 1 ca phẫu thuật đục TTT bằng phương pháp

phaco của BN σ = 0,678 triệu VNĐ (NC thử)

µ0: Giá trị trung bình của nhóm điều tra thử, µ0=8,5 (triệu VNĐ)

µ1: Giá trị trung bình mong đợi, µ1= 8,79 (triệu VNĐ)

 Áp dụng công thức trên, tính được cỡ mẫu là: n = 86 cho 1 nhóm Số bệnhnhân cần thiết để tham gia vào nghiên cứu lấy tròn là 90 bệnh nhân/nhóm

Quy trình chọn mẫu cụ thể như sau :

Việc lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu được tiến hành song song ở cả

2 khoa, khoa điều trị theo yêu cầu và buồng bệnh như sau:

Tại khoa điều trị theo yêu cầu, bệnh nhân được chẩn đoán là đục thủy tinhthể, được chỉ định phẫu thuật phaco và đáp ứng đủ các tiêu chí nghiên cứuđược mời tham gia nghiên cứu Có 90 bệnh nhân điều trị đục TTT tại khoađiều trị theo yêu cầu đã tham gia nghiên cứu

Tại buồng bệnh: Việc lựa chọn bệnh nhân được tiến hành song song với chọnbệnh nhân tại khoa theo yêu cầu 90 bệnh nhân đã được lựa chọn và mời thamgia nghiên cứu Bệnh nhân được lựa chọn ở hai khoa có sự tương đồng vềtuổi, giới và tình trạng bệnh

Bệnh nhân nghiên cứu được sắp xếp theo nhóm tuổi (< 60 tuổi và ≥60tuổi) đồng thời theo mức độ bệnh “Hệ thống phân loại theo độ mờ thấu kính”

(Lens Opacities Classification System, version III- LOCS III), dựa trên 4 tiêuchí sau: Nhân đục, màu sắc nhân, đục TTT vỏ, đục TTT dưới bao sau.

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên quan điểm của người sử dụng dịch vụ,các chi phí phát sinh cho bệnh nhân và gia đình sẽ được đưa vào tính toángồm: Các chi phí trực tiếp và gián tiếp phát sinh cho bệnh nhân và gia đìnhtrong qua trình điều trị cho đến khi hoàn toàn hồi phục Các chỉ số và biến sốnghiên cứu như sau:

*Thông tin chung về bệnh nhân đến khám bệnh và điều trị

Phỏng vấn

Nơi ở (Thànhthị/nôngthôn) Bộ câu hỏi

Mục tiêu 1: Xác định và so sánh chi phí dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thuỷ tinh thể theo phương pháp phaco.

* Chi phí trực tiếp cho điều tri

bệnh án /phiếu thanh toán viện phí khi BN xuất viện

* Chi phí trực tiếp ngoài điều trị

* Chi phí gián tiếp

Chi phí của người chăm sóc BN Bộ câu hỏi

Mục tiêu 2: Phân tích tương quan giữa chi phí và mức độ hài lòng của bệnh nhân sử dụng dịch vụ trọn gói và dịch vụ thông thường phẫu thuật đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco.

* Mức độ hài lòng về cơ sở vật chất và trình độ

Phỏng vấn

- Cảnh quan môi trường bệnh viện

- Điều kiện cơ sở vật chất và trang thiết bị của

bệnh viện

- Trình độ chuyên môn của bác sỹ

- Chất lượng khám và điều trị

* Mức độ hài lòng về ứng xử của cán bộ y tế Bộ câu hỏi

- Tư vấn của bác sỹ/điều dưỡng trước, trong và

sau điều trị

- Sự chăm sóc của điều dưỡng

- Tinh thần thái độ khám chữa bệnh của bác sỹ

* Mức độ hài lòng về thủ tục và chi phí Bộ câu hỏi

- Thời gian chờ đợi được khám/tư vấn

- Thủ tục nhanh gọn thuận tiện

- Chi phí cho các dịch vụ

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Các số liệu được được thu thập theo quy trình như sau:

- Thu thập thông tin về chi phí ngoài điều trị và chi phí gián tiếp: Điều traviên đã được tập huấn sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân hoặcngười nhà bệnh nhân, người biết rõ nhất những chi phí bệnh nhân phải chitrả từ lúc bắt đầu tới khám đến khi hoàn thành quá trình điều trị Trước khi