Nghiên cứu về xử trí sản khoa và tác dụng không mong muốn trên sản phụ giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh viện phụ sản trung ương

Vì vậy các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được tìm ra như những biện pháp không dùng thuốc li

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ Mặc dù chuyển

dạ là một quá trình sinh lý bình thường nhưng cũng gây ra đau đớn cho ngườiphụ nữ

Đau đẻ được đánh giá là một trong những cơn đau nặng nề nhất trongcuộc đời của người phụ nữ [1],[2] Trong nghiên cứu của Wandenstrom, sau 5năm người phụ nữ vẫn không hề quên đi cơn đau đẻ và theo hiệp hội chấnthương của Anh, mỗi năm có gần 10000 phụ nữ bị ảnh hưởng lâu dài sau khi trảiqua những cơn đau đẻ khó khăn [2],[3] Không những thế cơn đau còn làm chongười phụ nữ bị kích thích, lo lắng, làm tăng cortisol và cathecholamin trongmáu dẫn đến làm tăng nhịp tim, huyết áp và làm cho người mẹ tăng nhu cầutiêu thụ oxy, làm ảnh hưởng tới tuần hoàn tử cung và rau thai gây ra suy thai[4],[5]

Vì vậy các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ

nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được tìm

ra như những biện pháp không dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu…)hay các biện pháp sử dụng thuốc (gây tê cạnh cổ tử cung, gây tê tủy sống, gây

tê ngoài màng cứng…)

Trong số đó, gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) được đánh giá làphương phápan toàn, hiệu quả và được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trênthế giới như Anh, Pháp, Mỹ [6] Gây tê ngoài màng cứng ngoài tác dụng giảmđau giảm áp lực tâm lý cho bệnh nhân còn có tác dụng làm mềm cổ tử cung,điều hòa cơn co tử cung và có tác dụng giảm đautốt khi cắt khâu tầng sinhmôn, can thiệp thủ thuật, mổ lấy thai

Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được áp dụng để giảmđau trong chuyển dạ từ những năm1980 Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

(BVPSTƯ) phương pháp này đã được sử dụng từ lâu nhưng trong những nămgần đây mới được áp dụng rộng rãi Bên cạnh những lợi ích do GTNMCmang lại chúng ta cũng cần phải xem xét đến những ảnh hưởng nhất định củaphương pháp này lên sản phụnhư: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn và nôn, rétrun, đau lưng, bí tiểu…[7] Có thể làm thay đổi: cơn co tử cung, thời gianchuyển dạ, sức rặn của sản phụ và tác động lên thai nhi Những trường hợpnày có thể không cần can thiệp gì nhưng có một số tác động nếu không được

xử trí kịp thời có thể ảnh hưởng trầm trọng đến sản phụvà thai nhi Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về xử trí sản khoa và tác dụng không mong muốn trên sản phụ giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương”.Với 2 mục tiêu là:

1 Mô tả một số đặc điểm của những sản phụ được làm giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

2 Nhận xét về xử trí sản khoa và một số tác dụng không mong muốn trên sản phụ được làm giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý chuyển dạ

1.1.1 Định nghĩa

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai đượcđưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ CCTC là động lực chính của cuộcchuyển dạ tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung,làm thay đổi đáy chậu đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung rangoài [8]

1.1.2 Cơ chế chuyển dạ

Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được

rõ và đầy đủ Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận

1.1.2.1 Vai trò của Prostaglandin

Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính cobóp của cơ tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thainghén và đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúcbắt đầu chuyển dạ Các PG tác động lên các mô liên kết ở CTC làm chín muồiCTC, thuận lợi cho cuộc chuyển dạ [9],[10]

1.1.2.2 Vai trò của Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăngtính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt độngđiện, Estrogen còn làm tăng nồng độ receptor của oxytocin trên bề mặt cơ tửcung Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung,đặc biệt là với oxytocin Ngoài ra estrogen còn gián tiếp thúc đẩy sinh tổnghợp các PG, là chất gây co bóp tử cung.Progesteron có tác dụng ức chế cobóp của cơ tử cung

Tỷ lệ nồng độ giữa Progesteron và 17β-estradiolgiảm ở cuối thời

kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ Nồng độ progesterolthay đổi không đáng kể ở cuối thời kỳ chuyển dạ và nồng độ 17β-estradioltăng lên đáng kể làm thay đổi tỷ lệ giữa nồng độ progesteron/17β-estradiol [8],[10],[11].

1.1.2.3.Vai trò của oxytocin

Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyếnyên của người mẹ trong quá trình chuyển dạ Các đỉnh liên tiếp nhau củaoxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khirặn đẻ [8],[12]

1.1.3 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đếnkhi cổ tử cung mở hết, đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ thờigian với con so là 9-18 giờ và con rạ là 6-13 giờ Giai đoạn này là kết quảcủa cơn co tử cung

Pha tiềm tàng: tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3cm, thờigian trung bình 8 giờ

Pha tích cực: tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc mở hết thời giantrung bình 7 giờ.

- Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II):

Tính từ khi CTC hết đến khi thai sổ ra ngoài Giai đoạn này được thựchiện nhờ 2 yếu tố:Sức mạnh của cơn co tử cung và sự co bóp của cơ thànhbụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ

Thời gian: Con so: 30 phút đến 2 giờ Trung bình 50 phút

Con rạ: 15 phút đến 1h Trung bình 20 phút

- Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III):

Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùngmàng rau.thời gian từ 5 - 30 phút [8],[12]

1.1.4 Cơn co tử cung

Cơn co tử cung (CCTC) là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không cócơn co tử cung thì không có chuyển dạ [8]

1.1.4.1.Đặc điểm của cơn co tử cung

- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ.Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung

- Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thờigian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác Thời gian giữa các cơn congắn dần

- CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên

- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người Khi áp lực cơn

co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau Đau xuất hiện sau khi xuấthiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC Cơn co tử cung càng mau, càngmạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều Khi có tình trạng lo lắng, sợsệt cảm giác đau sẽ tăng lên

- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từtrên xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tửcung cũng giảm dần từ trên xuống [8],[13].

1.1.4.2 Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ

- Thời gian co: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây

Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây

- Thời gian nghỉ: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút

Pha tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút

Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút

- Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg

- Cơn co mạnh: khi cường độ cơn co tăng lên trên 80mmHg

- Cơn co mau khi tần số cơn co vượt quá 6 cơn co trong 10 phút [13]

1.1.4.3 Những thay đổi khi có cơn co tử cung

-Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới

-Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ

- Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau

- Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từtrong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [8],[12]

1.1.5 Cảm giác mót rặn và sức rặn của người mẹ

- Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làmcăng giãn tầng sinh môn Cảm giác này thường xuất hiện ở giai đoạn II củacuộc chuyển dạ và tăng dần theo độ lọt của đầu thai nhi

-Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ Khi sản phụ rặn đẻ có sự thamgia của các cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp vớicơn co tử cung tống thai ra ngoài Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối cóthể lên tới 120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 -

100 mmHg Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị [12]

1.2 Đau và chuyển dạ

1.2.1 Nguồn gốc của đau

Đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp của sinh lý vàtâm lý của người phụ nữ Nó phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mụcđích, nhận thức, xã hội, nền văn hóa.Nhiều lý thuyết được đề xuất để giảithích nguồn gốc của đau này [14],[15],[16]

- Do sự giãn nở cổ tử cung (CTC) và tử cung bị căng và co thắt làm cho

cơ bị căng và giãn ra.Cơn co TC tăng và không có thời kỳ nghĩ bù gây thiếumáu, toan hóa tại chỗ qua đó kích thích lên các thủ thể đau nằm giữa các sợi

cơ TC gây đau Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường độ đau

- Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25mmHg

và là áp lực tối thiểuđể làm căng đoạn dưới và CTC

- CTC và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi và bị giãn ra khi sinh đẻbình thường Vùng nàycó rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sảnphụ) và sự kích thích các sợi giao cảm nàygây co thắt CTC

- Ngoài ra đau là do sự căng giãn của dây chằng và khớp của khungchậu Cảm giác đau do dây chằng bị kéo trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo

và trực tràng

- Cảm giác đau thay đổi theo:

Ngôi thai, kích thước của thai

Cường độ và thời gian các cơn co tử cung

Tốc độ giãn nở CTC

Tình trạng dinh dưỡng và yếu tố tâm lý của sản phụ [14],[15],[16]

1.2.2 Đường thần kinh chi phối cảm giác đau

Sự kích thích các cấu trúc của khung chậu quanh tử cung tác động đếncác rễ bên cạnh, thắt lưng thấp hoặc cùng cao [16]

- Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co

TC và sự mở cổ tử cung Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm(thần kinh giao cảm) đi vào tủy sống từ mức sống T10 - L1 [16],[17]

- Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ cảm giác đau lan rộng ởvùng quanh tử cung (phần phụ, dây chằng) và khi sổ thai - rau, đau lan đếntầng sinh môn, xương cụt và trực tràngở giai đoạn này cảm giác đau được dẫntruyền bởi thần kinh thẹn đến các đoạn tủy sống từ S2 - S4 [16],[17]

- Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy rathông qua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạthóa bởi các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống Kích thích đau được

xử lý ở sừng sau và dẫn truyền qua dải gai - đồi thị đến đồi thị, thân não vàtiểu não - nơi xảy ra sự phân tích thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và

hệ viền nơi phát sinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [16],[17]

1.3 Ảnh hưởng của đau trong quá trình chuyển dạ

Ảnh hưởng của đau đối với mẹ và thai nhi

Thai nghén gây ra thay đổi sinh lý rất lớn cho người mẹ kết hợp với cácbiến đổi sinh lý do đau có thể gây ảnh hưởng nhiều đến mẹ và thai nhi, đặcbiệt là những phụ nữ có bệnh lý từ trước [18]

1.3.1 Đối với người mẹ

Cơ thể người mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giải phóngcorticotropin, cortisol, norepinephrine, epinephrine, endorphins, catecholamine.Epinephrine có tác dụng lên TC làm kéo dài cuộc chuyển dạ Những nghiên cứutrên sản phụ bình thường cho thấy kích thích đau làm tăng nồng độnorepinephrine trong máu lên 25% và làm giảm lượng máu đến TC 50% Đautrong chuyển dạ gây ra những biến đổi ở cơ thể người mẹ như sau [4],[19],[20]:

- Tăng tiêu thụ oxy

- Tăng tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông, tỉ lệ thuận với cảm giác đau.Thông khí phút từ 10 lít/ phút có thể tăng lên đến 35lít/phút dẫn đến giảm CO2,gây ra kiềm hô hấp

- Tăng hoạt động của hệ giao cảm và đau làm cho vận động tiết niệu vàtiêu hóa giảm, làm tăng tiết dịch dạ dày dễ dẫn đến tai biến trào ngược

- Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp

- Giảm tưới máu rau thai

- Giảm phối hợp hoạt động tử cung

- Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ như trầm cảm sau đẻ [4],[19],[20]

1.3.2 Đối với thai nhi

Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng gián tiếp tácđộng đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – rau [5],[18],[20]:

- Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin vàepinephrine Khi tử cung co bóp làm giảm tạm thời dòng máu giữa các nhungmao, hậu quả chính là giảm trao đổi chất qua rau thai

- Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóng norepinephrine vàepinephrine

- Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực của hemoblobin đối vớioxy ở máu mẹ dẫn đến giảm sự trao đổi oxy từ mẹ sang con.

- Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lượng oxy từ mẹ sang thai, gây toanhóa, làm giảm nhịp tim thai [5],[20]

- Tuy nhiên, trong những điều kiện bình thường của quá trình chuyển dạsinh, thai nhi thích nghi với hoàn cảnh này bởi các cơ chế khác nhau để có thểchịu đựng được những lúc thiếu tưới máu rau như tăng tần số tim; tích lũyoxy trong tuần hoàn thai nhi và trong các khoang liên nhung mao [5],[20]

1.4 Các phương pháp giảm đau trong đẻ

1.4.1 Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc

Phương pháp giảm đau không dùng thuốc được sử dụng như: liệu pháptâm lý, châm cứu, mát xa, chườm ấm, thư giãn và tập thở, âm nhạc… hiệuquả còn rất hạn chế

1.4.2 Phong bế cạnh CTC

Phong bế cạnh cổ tử cung là một phương pháp tương đối đơn giản màcác bác sĩ sản khoa dùng để giảm đau trong chuyển dạ Gây tê được tiêm dướiniêm mạc vào túi cùng âm đạo nằm bên cổ tử cung Hạch Frankenhauser, tất

cả các sợi thần kinh cảm giác tạng từ tử cung, cổ tử cung và phần trên âm đạođược gây tê Các sợi cảm giác sâu từ tầng sinh môn không bị phong bế, do đó

kỹ thuật này chỉ hiệu quả trong giai đoạn 1 của chuyển dạ Nhược điểm chínhcủa phong bế cạnh cổ tử cung là có tỷ lệ cao tim thai chậm sau khi phong bế[18], [21]

1.4.3 Phong bế thần kinh thẹn

Phong bế này được dùng trong giai đoạn 2 của chuyển dạ hoặc ngaytrước sinh để giảm đau do căng giãn phần dưới âm đạo, âm hộ và tầng sinhmôn Nó có lợi cho đẻ thường đường âm đạo, đẻ giác hút và forcepss, nhưng

có thể không đủ vô cảm cho sinh bằng dụng cụ từ giữa khung chậu hoặc cácthủ thuật như khâu lại vết rách cổ tử cung hoặc phần trên âm đạo hoặc bócrau Phong bế thần kinh thẹn cũng gây phong bế vận động cho các cơ tầngsinh môn và cơ thắt ngoài hậu môn Phong bế thần kinh thẹn được thực hiệnphổ biến nhất qua âm đạo [18],[21].

1.4.4 Phong bế giao cảm thắt lưng

Phong bế giao cảm thắt lưng 2 bên làm gián đoạn các xung động đau từ

tử cung, cổ tử cung, 1/3 trên của âm đạo mà không phong bế vận động và cóthể dùng để giảm đau trong giai đoạn 1 của chuyển dạ Để giảm đau tầng sinhmôn trong giai đoạn 2, phải thêm một phong bế thần kinh thẹn hoặc phong bếdưới nhện

So với giảm đau ngoài màng cứng thắt lưng liên tục, phong bế giaocảm thắt lưng là một phong bế khó thực hiện hơn về mặt kỹ thuật và khôngcung cấp giảm đau giai đoạn 2 Do đó, phương pháp này ít được sử dụngtrong sản khoa Hơn nữa, hiếm bác sĩ gây mê hồi sức có thể thực hiện thànhthạo kỹ thuật này và mục tiêu giảm đau với giảm vận động tối thiểu có thể đạtđược bằng các kỹ thuật ngoài màng cứng [18],[21]

1.4.5 Gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống là tiêm thuốc tê vào nước não tủy nên thuốc tê ngấmtrực tiếp vào rễ thần kinh tủy sống, cả rễ vận động và rễ cảm giác gây ra tìnhtrạng “cắt ngang tủy sinh lý” ở vùng tiêm, vì vậy cùng lúc bệnh nhân vừa mấtcảm giác vừa mất vận động Việc điều chỉnh mức độ tê cao hay thấp là do tỷtrọng của thuốc tê so với tỷ trọng của dịch não tủy và do thay đổi tư thế đầucao hay thấp của bệnh nhân mà quyết định [18],[21]

1.4.6 Gây tê ngoài màng cứng

GTNMC: Là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC mà khoangnày được giới hạn bởi ống xương sống và màng cứng Do vậy mà thuốc gây

tê không vào được tủy sống GTNMC tránh được nhiều nhược điểm mà gây

tê tủy sống thường gặp

Trong GTNMC thì thuốc tê tác dụng đến rễ thần kinh nơi có xuất phát

từ màng cứng đi ra qua lỗ liên hợp và rễ sau ngấm thuốc nhiều hơn rễ trướcnên bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, liệt hạch giao cảm nhưng chỉ bại 2chân mà không liệt hoàn toàn [18],[21]

1.5 Gây tê ngoài màng cứng

1.5.1 Lịch sử

Năm 1885 nhà thần kinh học Corning đã đề cập tới khoang ngoài màngcứng (NMC) và ông đã gây tê NMC bằng việc tiêm chất cocaine, tuy nhiênông không chắc chắn có vào khoang ngoài màng cứng không

Năm 1900 các nhà khoa học Pháp là Cathelin và Sicard đã thực hiệnlần đầu tiên trên người bằng cách tiêm cocaine ở khe cùng và họ chắc chắnvào được khoang NMC

GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùngProcaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80% Nhưng phải tới năm 1931nhà bác học người Italia là Achille Mario Digliotti mới đưa ra kỹ thuật gây têNMC phân đoạn vùng thắt lưng Ông đã dựa trên sự mất sức cản khi chọc mũikim vào khoang NMC và ông cũng đưa ra những chi tiết rõ ràng về giải phẫu

và sinh lý để có thể chắc chắn đi vào vùng thắt lưng

Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu tê NMC thắt lưng liên tụcbằng đưa một catheter vào khoang NMC qua kim chọc tủy cho phép thời giangây tê không hạn chế Sau đó Hingston và Southwourth sử dụng catheter bằngchất dẻo có khả năng tốt cho kỹ thuật GTNMC

Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC

để kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage về sựlan tỏa trong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật

này được sử dụng rộng rãi Từ những năm 1960 kỹ thuật này được sử dụngrộng rãi ở Canada, Mỹ, Úc [17],[22].

Hiện nay kỹ thuật này được sử dụng phổ biến trên thế giới, ở Anh vàPháp kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 40% đến 60% các trường hợpsinh đẻ [17],[19]

1.5.2 Chỉ định và chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng

1.5.2.1 Chỉ định

- Phẫu thuật sản phụ khoa

- Phẫu thuật tiết niệu

- Phẫu thuật chi dưới

-Vừa để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho một số trường hợp

- Bệnh nhân dị ứng các thuốc mê, thuốc giãn cơ, bệnh nhân hen [17],[23],[24]

1.5.2.2 Chống chỉ định

- Bệnh nhân từ chối không muốn thực hiện giảm đau

- Dị ứng thuốc tê Lidocain, Bupivacain, Fentanly

- Rối loạn đông chảy máu, tiểu cầu dưới 100 G/l, PT <55% hoặc có tiền

sử rối loạn đông máu

- Nhiễm trùng tại chỗ da và vùng lưng nơi gây tê, nhiễm trùng toàn thân

- Rối loạn huyết động hoặc các rối loạn chức năng sống

- Bệnh lý tim mạch: hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít, suytim nặng mất bù

- Bất thường giải phẫu cột sống: dị dạng cột sống, tiền sử chấn thươnghoặc mổ cột sống [17],[23],[24]

1.5.3 Dược lý các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng

1.5.3.1 Cấu tạo Thuốc tê

Tất cả các thuốc tê đều thuộc họ cocain Cấu tạo có 3 thành phần [25],[26]

- 1 cực tan trong mỡ có cấu trúc nhân thơm quyết định việc khuếch tán

và gắn vào tổ chức của thuốc tê

- 1 cực tan trong nước có cấu trúc amin bậc 2 (-NH-) hoặc bậc 3 (-NH<)quyết định việc khuếch tán, ion hoá trong máu của thuốc tê

- 1 chuỗi trung gian nối 2 cực với nhau quyết định phân chia thuốc têthành 2 nhóm ester và aminde Độ dài của chuổi trung gian này quyết định độmạnh và độc tính của thuốc tê Thuốc tê càng mạnh thì độc tính càng cao

- Các thuốc tê thường dùng trên lâm sàng hiện nay đều là các amide Cácthuốc tê là aminde rất ít gây các phản ứng dị ứng

1.5.3.2 Cơ chế tác dụng

Thuốc tê gắn vào các receptor ở mặt trong của màng tế bào thần kinh,

ức chế kênh Na+ làm cho ion này không vào được trong tế bào và tế bàokhông khử cực được, do đó ức chế dẫn truyền các sợi thần kinh Sợi thần kinhcàng nhỏ càng bị ức chế nhanh và mạnh [25],[26]

1.5.3.3 Chuyển hoá – thải trừ

- Thuốc tê loại ester sau khi vào cơ thể được chuyển hoá nhanh bởi cácmen cholinesthrase trong máu nên thời gian tác dụng ngắn

- Thuốc tê loại amide chuyển hoá ở gan trên Hệ thống cytochrome p450

- Thải trừ ở thận hoặc mật [25],[26]

1.5.4 Cơ chế tác dụng của GTNMC

Sau khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinhtuỷ sống và tuỷ sống bị ức chế Do đó không có sự dẫn truyền những xung

thần kinh qua các rễ thần kinh Sự ức chế này có phục hồi theo thời gian tácdụng của thuốc tê [25],[26].

+ Trong gây tê NMC hoặc gây tê tuỷ sống có 3 loại ức chế:

- Ức chế vận động gây liệt cơ tạm thời

- Ức chế cảm giác gây mất cảm giác đau đớn là tác dụng quan trọngnhất của gây tê NMC

- Ức chế giao cảm gây ra những tác dụng không mong muốn như mạchchậm, hạ HA do giãn mạch

- Độ dài của các rễ thần kinh tiếp xúc với thuốc tê tăng dần từ tầng cổxuống phía dưới Do đó khi gây tê ở vùng lưng cao và vùng ngực dễ tạo ra ứcchế giao cảm và cảm giác mà không ức chế vận động

+ Thứ tự xuất hiện các ức chế

- Ức chế thần kinh giao cảm xuất hiện đầu tiên và mất sau cùng vì cácdây thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ

- Ức chế cảm giác xuất hiện sau ức chế giao cảm

- Ức chế vận động đến sau cùng vì dây thần kinh vận động có đườngkính lớn nhất

Dược động học

Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều và nồng độthuốc sử dụng, vào cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặtcủa epinephrin trong dịch tiêm Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5microgam/ml) làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tương đốilớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ

Bupivacain là thuốc tê có thời gian bán hủy là 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn

và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tíchlũy chậm [27]

Tác dụng không mong muốn của thuốc:

Thường gặp, tỉ lệ trên 1%

Toàn thân: Các phản ứng dị ứng, trường hợp nặng gây sốc phản vệ.Những tai biến do quá liều có thể gặp trong trường hợp không maytiêm phải động mạch đưa máu tới não khi gây tê vùng họng (cắt amidan,phong bế hạch sao) hay trường hợp tiêm phải một động mạch nhỏ ở nửa trêncủa cơ thể khiến bupivacain đi ngược dòng lên não Những trường hợp nóitrên đều có nguy cơ gây ra các triệu chứng thuộc hệ thần kinh trung ương, cơn

co giật, ngay cả ở liều thấp

Với tổng liều sử dụng cao cũng có nguy cơ gặp tai biến về hệ thần kinhtrung ương, nhưng tác dụng không mong muốn về tim mạch gặp nhiều hơn.Khi vô ý tiêm phải tĩnh mạch, các triệu chứng về thần kinh trung ương có thểxảy ra là: Kích động, vật vã, trạng thái say rượu, ù tai, tê cứng lưỡi và môi, hoamắt, chóng mặt, nói ngọng, cảm giác chẹn ở ngực, rung cơ cục bộ Những triệuchứng này được coi là triệu chứng báo động về độc tính và phải ngừng tiêmngay Nếu tiếp tục sẽ dẫn đến mất ý thức, co giật và ức chế hô hấp toàn bộ

Những tai biến về tim mạch xảy ra chậm khi dùng quá liều Tuy nhiênnếu tiêm nhanh một liều lớn vào tĩnh mạch sẽ có thể đưa một lượng lớn thuốcvào mạch vành, gây nguy cơ suy tim nặng.

Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng cũng thường gây phong bế hệ giaocảm, hậu quả sẽ là hạ huyết áp và chậm nhịp tim [26],[27],[28]

và một lượng rất nhỏ trong sữa [25],[26],[27]

Tác dụng không mong muốn của thuốc

Khoảng 45% trường hợp điều trị với fentanyl có thể xuất hiện tác dụngkhông mong muốn

Hô hấp: Suy hô hấp, ngạt, thở nhanh, co thắt thanh quản

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng

Tiết niệu: Đái khó

Cơ xương: Co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung cơ

Lấy đường truyền tĩnh mạch giữ ven

Mắc máymonitor theo dõi mẹ

Để bệnh nhân nằm nghiêng, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trướctạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn.

Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê: dùng một kim nhỏ 24gauge, gây tê lần lượt từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâu tối đa

là 20mm và luôn phải hút bơm tiêm không có máu hoặc dịch não tuỷ mớibơm thuốc tê

Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằng phương phápmất sức cản trên pít-tông

Thuốc:

Liều test: 3 ml lidocain 2% Hỏi cảm giác của sản phụ xem có hoa mắt,chóng mặt, vận động chi dưới

Sau khi tiêm liều test nếu mạch, huyết áp của sản phụ ổn đinh thì tiêmhỗn hợp dung dịch Bupivacain và Fentanyl Liều đầu tiêm 5 - 10 ml hỗn hợpBupivacain 0,1% và Fentanyl 2 μg/ml Liều duy trì bằng bơm tiêm điện5ml/giờ

Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2% + 1 ml Fentanyl 50μg

Hình ảnh 1.1: Tư tế và vị trí gây tê ngoài màng cứng [23].

1.5.7 Theo dõi sau GTNMC

Mẹ: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, SPO2

- Các tác dụng không mong muốn của GTNMC: hạ huyết áp, buồn nôn,đau đầu…[23],[24]

- Cảm giác đau

Sản khoa: - Cơn co tử cung, tim thai, độ xoá mở cổ tử cung

- Tình trạng ối: ối còn, ối vỡ, tính chất nước ối

- Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế

- Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh dựa vào bảng điểm Apgar [23],[24]

1.5.8 Xử trí một số tác dụng không mong muốn của GTNMC

- Tụt huyết áp: được xác định khi HA tối đa giảm dưới 90mmHg hoặcgiảm 20- 30% trị số HA ban đầu [29]

Xử trí: + cho sản phụ nằm nghiêng trái, thở oxy, truyền dich

+ Nếu không có kết quả có thể dùng thêm thuốc vận mạch nhưephedrin, nordrenalin

- Buồn nôn, nôn:

+ Hướng dẫn sản phụ hít thở sâu

+ Có thể cho sản phụ thở oxy

+ Nâng HA (nếu nguyên nhân gây nôn là do tụt HA)

+ Nếu không đỡ thì tiêm tĩnh mạch Primperan 10mg

- Đau đầu:

+ Hạn chế ngồi dậy sớm

+ Truyền dịch thuốc giảm đau paracetamol

+ Cafein tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống

+ Nếu tất cả các biện pháp trên không đỡ thì làm thủ thuật Blood patch(tiêm 15-20ml máu tự thân của sản phụ vào khoang NMC gần chỗ gây tê(dưới 1 khoang đốt sống) [30],[31]

1.5.9.Ưu, nhược điểm của GTNMC

1.5.8.1.Ưu điểm

Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ mà ít gây ngủ, an thần hơn

Có khả năng vận động lại sớm hơn, chức năng phổi trở lại bình thườngsớm hơn

Điều hoà cơn co tử cung trong chuyển dạ trong những trường hợp rốiloạn cơn co tử cung

Chống co thắt CTC làm giãn, giúp cổ tử cung mở nhanh hơn

Sau đẻ TC co hồi tốt và nhanh nên giảm lượng máu chảy sau đẻ, giảm

đờ TC sau đẻ

Có tác dụng giảm đau tốt khi cắt khâu tầng sinh môn hoặc làm các thủthuật như: forcepss, giác hút, nội xoay thai, kiểm soát tử cung [17],[19]

1.5.8.2 Nhược điểm của GTNMC

Đòi hỏi phải có bác sỹ có chuyên môn cao về kỹ thuật GTNMC

Có thể gây ra một số tác dụng phụ do thuốc gây tê: hạ huyết áp, buồnnôn, nôn

Giảm cơn co tử cung

Giảm cảm giác mót rặn và sức rặn (do cơ thành bụng kém trương lực,

do cơ hoành co thắt kém) của người mẹ trong giai đoạn sổ thai

Gây ra kiểu thế ngang hoặc chẩm-cùng do sự giãn cơ vùng chậu

Chi phí còn cao so với đại bộ phận nhân dân [17],[19]

1.6 Một số nghiên cứu về giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng

Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về gây tê ngoài màng cứng đểgiảm đau trong đẻ Thời kỳ đầu các nghiên cứu chủ yếu về độ an toàn cũngnhư về hiệu quả giảm đau của GTNMC nhưng giai đoạn về sau trong khoảng

10 năm trở lại đây các nghiên cứu tập trung vào tác động của GTNMC lên

cuộc chuyển dạ, tác động lên thai nhi và về các biện pháp làm hạn chế tỷ lệ đẻthủ thuật ở các sản phụ GTNMC.

Trong nghiên cứu của Dickison trên 992 sản phụ con so được chia làm

2 nhóm GTNMC hoặc được tiêm bắp meperidine, ngửi nitơ oxít Thangđiểm đau được tính từ 1 - 100 Mức đau trung bình trước khi giảm đau củanhóm GTNMC là 80 và nhóm không GTNMC là 85 Sau khi GTNMC thìmức điểm đau trung bình giảm xuống còn 27 so với mức 75 ở nhóm khôngGTNMC [32] Hay theo Sharman khi nghiên cứu trên 2703 sản phụ con sovới một nhóm được GTNMC và một nhóm được tiêm meperidine tĩnh mạch,trước khi giảm đau cả hai nhóm đều có mức đau trung bình là 9 điểm Sau khigiảm đau, ở giai đoạn 2 của cuộc chuyển dạ mức độ đau giảm xuống 2 điểm ởnhóm GTNMC và 4 điểm ở nhóm dùng meperidine Mức độ đau ở giai đoạn

2 tăng lên 3 - 5 điểm và có tới 95% sản phụ hài lòng khi được GTNMC và chỉ

có 66% sản phụ hài lòng khi được dùng meperidine [33]

Về ảnh hưởng lên cuộc chuyển dạ: một số nghiên cứu cho thấyGTNMC làm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn 1, kéo dài thời gian sổthai, giảm hoạt động của tử cung vì vậy làm tăng tỷ lệ truyền oxytocin, ngoài

ra còn làm giảm sức rặn và cảm giác mót rặn của người mẹ [34],[35]

Về ảnh hưởng đến cách đẻ: theo nghiên cứu của Decca, Matouskova,Caruselli GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật tuy nhiên không ảnh hưởngđến tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) [34],[35],[36]

Về tác động lên thai nhi: theo nghiên cứu của Janja, Raabe thì GTNMClàm giảm nhẹ độ pH, giảm nồng độ SaO2 trong máu thai nhi tuy nhiên khôngảnh hưởng đến nhịp tim thai cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ[37],[38]

Về tác dụng phụ của GTNMC: theo nghiên cứu của Ruppen trên 1,37triệu sản phụ cho thấy tỉ lệ tụ máu ngoài màng cứng là 1/168000, áp xe

khoang NMC là 1/145000, tổn thương lâu dài hệ thần kinh là 1/240000 và tổnthương thoáng qua của hệ thần kinh là 1/6700 [39] Ngoài ra các tác dụng phụ

có thể gặp khi GTNMC như hạ huyết áp nhẹ, đau đầu, đau lưng, rét run, nôn,rối loạn tiểu tiện…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những sản phụ được thực hiện giảm đau trong chuyển dạ tại khoa đẻcủa bệnh viện phụ sản trung ương thỏa mãn các điều kiện nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi thai 38 – 41 tuần (Tính theo kinh cuối cùng hoặc theo dự kiếnsinh của siêu âm 3 tháng đầu nếu không nhớ kinh cuối cùng)

- Tiên lượng đẻ được đường âm đạo

- Một thai sống, ngôi đầu

- Mẹ không có bệnh lý nội ngoại khoa

- Không có sẹo mổ cũ ở tử cung

- Sản phụ đồng ý làm GTNMC

- Không có chống chỉ định với GTNMC (dị ứng thuốc tê, rối loạn đôngchảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, rối loạn huyết động, bệnh lý tim mạch, bấtthường giải phẫu cột sống…)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi thai nhỏ hơn 38 tuần hoặc lớn hơn 41 tuần (Tính theo kinh cuốicùng hoặc theo dự kiến sinh của siêu âm 3 tháng đầu nếu không nhớkinh cuối cùng)

- Mẹ có bệnh lý nội khoa

- Có sẹo mổ cũ ở tử cung.

- Thai chết lưu, đa thai, thai suy dưỡng, thai bất thường

- Không tính chính xác tuổi thai

- Thiểu ối, đa ối

- Sản phụ có chống chỉ định với GTNMC

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Vì là một nghiên cứu mô tảnên chúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức:

- ε: khoảng sai lệch tương đối, chọn là 0,1

- P: Theo nghiên cứu của Phan Thị Hòa năm 2007 tỷ lệ đẻ thường củanhóm GTNMC là 0.74 [40]

- Thay vào công thức ta được n > 186

- Từ công thức trên chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu cho nghiên cứu là n = 190sản phụ

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từtháng 11 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015 cho đến khi đủ mẫu

2.2.4 Biến số và tiêu chuẩncủa biến số

* Tuổi sản phụ:

< 20 tuổi, 20 – 24 tuổi, 25-29 tuổi, 30- 34 tuổi, ≥35 tuổi

- Số con hiện sống: 0 con; 1con; 2 con; ≥3 con

* Thời điểm vào viện, thời điểm GTNMC, thời điểm ối vỡ theo giai đoạnchuyển dạ:

Ở pha tiềm tàng và ở pha tích cực

* Cơn co tử cung (dựa vào mornitoring sản khoa)

* Cường độ cơn co tử cung (mmHg)

- Đánh giá về tần số và cường độ cơn co TC tại các thời điểm trước khiGTNMC 30 phút, sau khi GTNMC 30 phút và lúc CTC mở hết và sổ thai.Cường độ cơn co TC tính theo mmHg

- Tần số cơn co TC (số cơn co TC trong 10 phút): Tại các thời điểmtrước khi GTNMC 30 phút, sau khi GTNMC 30 phút và lúc CTC mở hết và

- Cơn co mạnh: khi cường độ cơn co tăng lên trên 80mmHg

- Cơn co mau khi tần số cơn co vượt quá 5 cơn co trong 10 phút [13]

* Thời gian chuyển dạ

- Pha tích cực giai đoạn I

- Giai đoạn II

- Thời gian tại phòng đẻ (tính từ lúc vào phòng đẻ đến lúc sổ rau).

* Mức độ đau:

Đánh giá theo thang đánh giá mức độ đau bằng hình đồng dạng (Visualanalogue scale) (VAS) tại các thời điểm: Trước khi giảm đau, sau khi giảmđau 30 phút, khi CTC mở hết và sổ thai

+ Đặc điểm:

- Là thang điểm được đánh giá dựa trên một thước dài 10 cm

- Một mặt có hình biểu tượng khuôn mặt thể hiện mức độ đau từ khôngđau đến đau khủng khiếp nhất

* Thời điểm truyền oxytocin: truyền ở pha tiềm tàng và truyền ở pha tích cực.

* Chỉ định kiểm soát tử cung: nghi ngờ sót rau, ra máu âm đạo, sau làm thủ thuật

* Cách thức đẻ:đẻ thường, đẻ forceps, MLT

* Chỉ định đẻ forceps: thai suy và mẹ rặn yếu

* Chỉ định mổ đẻ: thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến triển

* Cách thức vô cảm khi mổ đẻ: tiếp tục GTNMC, chuyển gây tê tủy sống

* Tác dụng phụ của GTNM: tụt huyết áp, buồn nôn – nôn, đau đầu, đau lưng,rét run, bí đái

* Cân nặng sơ sinh:

<2500g, 2500-2900g, 3000-3400g, ≥3500g

* Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh

Bảng 2.2: Bảng điểm Apgar đánh giá trẻ sơ sinh

Màu da Toàn thân tím tái Thân hồng, chân tay tím Hồng hàoTần số tim < 80 lần/ phút 80 – 100 lần/phút >100 lần/phútPhản xạ Không đáp ứng Phản ứng yếu, nhăn mặt Khóc hoặc cử động

linh hoạtTrương

lực cơ

Hô hấp Không có Thở không đều, khóc yếu Thở đều, khóc to

Đánh giá vào phút thứ 1 và 5 sau khi sinh

Tính điểm chia làm 3 nhóm:

- <3 : ngạt nặng

- 4-7 : ngạt, cần được hồi sức tốt

- >7 : tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức [15]

* Thời gian nằm viện (tính từ sau khi đẻ đến khi ra viện)

- Phân tích số liệu: Dùng các test thống kê

- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95 % (p< 0,05)

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả chỉ quan sát thu thập số liệu không can thiệp

vào quy trình theo dõi và điều trị của đối tượng tham gia nghiên cứu.

- Sản phụ được tư vấn đầy đủ và đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng, khôngnhằm một mục đích nào khác

- Chúng tôi xin cam kết đảm bảo các nguyên tắc về quản lý thông tin vàcác thông tin sẽ được giữ bí mật tuyệt đối

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau thời gian nghiên cứu chúng tôi đã thu thập dược 190 sản phụ có đủ điều kiện nghiên cứu

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Nghề nghiệp sản phụ

Cán bộ - công nhân viên

chức Công nhân-Nông dân Nghề khác0

Địa dư

Nông thôn Thành thị

Biểu đồ 3.3: Địa dư

Nhận xét:

Tỷ lệ sản phụ ở thành thị là 70,5% vàở vùng nông thôn là 29,5%

Tỷ lệ sản phụ sinh lần đầu là 69,5%,sinh lần thứ 2 là 27,4% và sinh lần

3 trở lên là 3,2%, có 2 trường hợp sinh con lần thứ 4

Tỷ lệ sẩy thai 1 lần là 22,1%, sẩy thai hơn 2 lần là 7,9%

3.1.5 Tỷ lệ con so và con rạ

69.530.5

Tỷ lệ con so và con rạ

Con so Con rạ

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ con so và con rạ

Nhận xét:

Tỷ lệ sinh con so là 69,5% và sinh co rạ là 30,5%

3.1.6 Thời điểm vào viện, thời điểm GTNMC, thời điểm ối vỡ theo giai đoạn chuyển dạ.

Bảng 3.2: Thời điểm vào viện, GTNMC,ối vỡ theo giai đoạn chuyển dạ

- Tỷ lệ sản phụ vỡ ối ở pha tiềm tàng là 52,6% và 47,4% vỡ ối ở pha tích cực.

- 58,9% sản phụ được GTNMC ở pha tiềm tàngvà 41,1% ở pha tích cực.

3.1.7 Mức độ đau theo thang điểm VAS

Bảng 3.3 Mức độ đau theo thang điểm VAS

Mức độ đau theo thang

VAS(1-10)

Trước khi GTNMC

3.1.8 Cường độ cơn co TC trước và sau khi GTNMC

Bảng 3.4 Cường độ cơn co TC trước khi GTNMC

3.1.9 Tấn số cơn co tử cung trước và sau khi GTNMC

Bảng 3.5 Tần số cơn co tử cung trước và sau khi GTNMC

-Tỷ lệ sản phụ có cơn co TC bình thường trước khi GTNMC là 74,7%,

cơn co TC thưa yếulà 10% và cơn co TC mau mạnh là 15,3%

- Tỷ lệ sản phụ có cơn co TC bình thường sau khi GTNMC là 78.9%,cơn co TC thưa là 12.1% và cơn co TC mau mạnh là 8.9%

- Không có sự khác biệt về đặc điểm cơn co TC trước và sau GTNMC(T-test, p >0.05)

3.1.11 Thời gian chuyển dạ

Bảng 3.7 Thời gian chuyển dạ

Thời gian chuyển dạ n Trung bình

3.2 Xử trí sản khoa và tác dụng không mong muốn

3.2.1 Thời điểm truyền oxytocin

Bảng 3.8 Thời điểm truyền oxytocin

3.2.3 Thời điểm GTNMC với cách thức đẻ

Bảng 3.10 Thời điểm GTNMC và cách thức đẻ

Cách thức đẻ

Thời điểm GTNMC

p Pha tiềm tàng Pha tích cực

Có sự khác biệt giữa tỷ lệ MLT, đẻ forceps và đẻ thường khi GTNMC

ở pha tiềm tàng và pha tích cực ( T-test, p < 0,05)

3.2.5 Cách thức đẻ với thời điểm truyền oxytocin

Bảng 3.12: Cách thức đẻ với thời điểm truyền oxytocin

Cách thức đẻ

Truyền oxytocin

p Pha tiềm tàng Pha tích cực