Nhận xét kết quả chuyển phôi đông lạnh của kỹ thuật trữ lạnh phôi ngày 2 và phôi ngày 3 tại bệnh viện phụ sản trung ương

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới thành công của chu kỳ chuyển phôiđông lạnh như tuổi của mẹ, chất lượng niêm mạc tử cung và chất lượngphôi sau rã đông… Trong đó chất lượng phôi sau rã đông

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hơn 30 năm kể từ khi em bé đầu tiên ra đời từ thụ tinh trong ống nghiệm(TTTON), ngành hỗ trợ sinh sản đã đạt được rất nhiều thành tựu đáng kể nhằmnâng cao khả năng được làm mẹ của các bệnh nhân vô sinh Kích thích buồngtrứng (KTBT) đã trở thành thường quy nhằm tạo được nhiều noãn, nhiều phôi,tăng cơ hội có phôi chuyển cho bệnh nhân, từ đó tăng tỷ lệ thành công củaTTTON Do vậy khả năng có phôi dư sau chuyển phôi và quá kích buồng trứngthường hay xảy ra Trên cơ sở đó, kỹ thuật trữ lạnh phôi ra đời và trở thành một

bộ phận không thể thiếu trong điều trị vô sinh bằng TTTON Thành công của

kỹ thuật trữ lạnh phôi làm tăng tỷ lệ có thai cộng dồn sau chuyển phôi tươi vàchuyển phôi đông lạnh, giảm nguy cơ quá kích buồng trứng nặng và góp phầnkhông nhỏ trong việc giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân

Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật bảo quản các phôi ở nguyên hiện trạng banđầu trong một thời gian dài Điều này có thể đạt được bằng cách lưu giữ phôi

ở nhiệt độ của nitơ lỏng (-1960C), làm ngưng các phản ứng enzyme nội bào,

hô hấp, chuyển hóa…, giúp chúng vẫn tiếp tục phát triển bình thường sau 1thời gian dài đông lạnh

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới thành công của chu kỳ chuyển phôiđông lạnh như tuổi của mẹ, chất lượng niêm mạc tử cung và chất lượngphôi sau rã đông… Trong đó chất lượng phôi sau rã đông phụ thuộc vào kỹthuật trữ lạnh và thời điểm trữ lạnh của phôi Kỹ thuật trữ lạnh phôi gồm baphương pháp là trữ lạnh chậm (slow freezing), trữ lạnh nhanh (fast cooling)

và trữ lạnh cực nhanh – thủy tinh hóa (vitrification) Các kỹ thuật này cóthể áp dụng trữ lạnh phôi ở các giai đoạn khác nhau như: giai đoạn phôitiền nhân, phôi phân chia giai đoạn sớm (phôi ngày 2, phôi ngày 3) hay ởgiai đoạn phôi nang Tuy nhiên, nếu sự ra đời của kỹ thuật đông phôi thủy

tinh hóa đã thể hiện ưu thế vượt trội trong các phương pháp trữ lạnh thì chođến nay việc trữ phôi vào giai đoạn nào tối ưu nhất vẫn còn đang tranh cãi.Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia – bệnh viện phụ sản Trung Ương đã

áp dụng thường quy kỹ thuật đông phôi bằng phương pháp thủy tinh hóa(vitrification) từ năm 2009, các phôi thường được đông vào giai đoạn phôingày 2 hoặc ngày 3 Tuy nhiên thời điểm đông phôi ngày 2 hay ngày 3 vẫnchủ yếu dựa vào kinh nghiệm và sự thuận tiện, hiện nay vẫn chưa có nghiêncứu nào về đề tài này Vì vậy, với mục đích tìm hiểu thời điểm trữ lạnh - rãđông phôi tối ưu nhằm tăng tỷ lệ thành công của chu kỳ chuyển phôi đông

lạnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả chuyển phôi đông lạnh của kỹ thuật trữ lạnh phôi ngày 2 và phôi ngày 3 tại bệnh viện phụ sản Trung Ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả chuyển phôi của phôi trữ lạnh bằng phương pháp thủy tinh hóa vào tuổi phôi ngày 2 và ngày 3 tại bệnh viện phụ sản Trung Ương từ 01/10/2014 đến 31/03/2015.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai lâm sàng sau chuyển phôi đông lạnh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ VÔ SINH

Vô sinh được định nghĩa là tình trạng không có thai sau một năm chungsống vợ chồng mà không sử dụng bất cứ một biện pháp tránh thai nào, trongkhi có quan hệ tình dục trung bình 2-3 lần/tuần

Trên thế giới, tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh cũng có sự thay đổi theo thờigian điều tra Theo một thống kê thì nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vôsinh do nam chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20%

Ở Việt Nam, điều tra tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ

1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh donam chiếm 36% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% Các nguyênnhân vô sinh do nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 35%, dorối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không

rõ nguyên nhân chiếm 10% Các nguyên nhân vô sinh do nam bao gồmnguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), giãn tĩnh mạch thừng tinh(12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%) và cácnguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạncương, không xuất tinh

Có nhiều phương pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân gây vô sinh.Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạođầu tiên Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức năng

và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện mở đường cho kỹ thuật nội soiphát triển Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinhsản và nam khoa đã hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh

Sự ra đời của em bé đầu tiên từ TTTON Louise Brown năm 1978 đã mở ramột trang sử mới cho sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

1.2 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1.2.1 Khái niệm

Kỹ thuật TTTON là lấy noãn của người phụ nữ qua chọc hút kết hợp vớitinh trùng đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ đượcchuyển trở lại trong buồng tử cung người mẹ Quá trình phát triển của phôithai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung người mẹ TTTON chiếm 50% cácchu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới

1.2.2 Các chỉ định làm TTTON

1.2.2.1 Vô sinh do vòi tử cung

Đây là chỉ định phổ biến nhất của TTTON ở Việt Nam Theo NguyễnXuân Huy, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, chỉ định TTTON dotắc vòi tử cung là 81,9%

1.2.2.4 Do rối loạn phóng noãn

Không phóng noãn là nguyên nhân thường gặp trong điều trị vô sinh,chiếm khoảng 6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ Lý do phổ biến trongnhóm nguyên nhân này là người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang.Trong số các trường hợp được chỉ định TTTON ở Bệnh viện Phụ sản Trungương (2003) có 4,6% do hội chứng buồng trứng đa nang [6]

1.2.2.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân

Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10 - 30% Đây khôngphải là khái niệm mang tính tuyệt đối vì các nguyên nhân vô sinh có thể đượcphát hiện muộn trong những lần thăm khám sau và trong quá trình điều trị.Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương chỉ định TTTON do vô sinh không rõnguyên nhân là 5,8% [6]

1.2.2.6 Vô sinh do miễn dịch

Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trìnhsinh sản do quá trình phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hayngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Bơm tinh trùng lọc rửa vàobuồng tử cung hoặc TTTON có thể được chỉ định trong trường hợp này [6]

1.2.2.7 Thụ tinh nhân tạo thất bại

TTTON thường được chỉ định sau 3 - 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại.Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào các yếu tố khác, như người bệnh tuổi caothì có thể chỉ định sớm hơn Theo J.Mck Tabot và M.Lawrence, tỷ lệ thành côngcủa kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo Do đó TTTONhiện nay được chỉ định ngày càng rộng rãi hơn

1.2.2.8 Hiến noãn và hiến phôi (Donation of eggs and embryos).

Trong hiến noãn: đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn củangười hiến và môi trường tử cung của người vợ khi có thai và khi đẻ

Hiến phôi là đặt phôi hình thành từ noãn và tinh trùng của một cặp vợchồng khác vào buồng tử cung của người xin phôi

1.2.2.8 Mang thai hộ

Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp không có tử cung hay

tử cung không có khả năng mang thai mà buồng trứng vẫn còn chức năng.TTTON được thực hiện từ trứng của người vợ và tinh trùng của người chồng.Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ Ở Việt Nam,Chính phủ vừa ban hành nghị định số: 10/2015/NĐ-CP về mang thai hộ vìmục đích nhân đạo

1.2.3 Một số phương pháp HTSS thông dụng kèm theo TTTON

- Trữ lạnh phôi thông dụng nhất và không thể thiếu được ở một trungtâm TTTON

- Trữ lạnh noãn và tinh trùng

- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

- Chọc hút tinh trùng từ mào tinh (PESA) và tinh hoàn (TESE)

- Xin noãn, xin tinh trùng, xin phôi

- Nuôi cấy trưởng thành noãn non (IVM)

- Hỗ trợ phôi thoát màng (AH)

- Chẩn đoán sàng lọc di truyền tiền làm tổ

1.3 GIỚI THIỆU VỀ KỸ THUẬT TRỮ LẠNH

Trữ lạnh trong HTSS nói chung là một kỹ thuật bảo quản các giao tử vàphôi ở nguyên hiện trạng ban đầu trong một thời gian dài ở nhiệt độ của nitơlỏng (-1960C)

Sự trữ lạnh giao tử và phôi khởi đầu bằng sự tiếp xúc với các chất bảoquản lạnh, sau đó được làm lạnh tới nhiệt độ dưới 0oC để lưu trữ, khi rã đôngđược pha loãng, loại bỏ các chất bảo quản lạnh và quay trở lại môi trườngsinh lý để có thể phát triển tiếp tục Tế bào phải giữ nguyên được cấu trúc của

1.3.1 Nguyên tắc trữ lạnh

1.3.1.1 Giảm độ hòa tan của các khí trong môi trường

Yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc gây tổn thương tế bào quaviệc tạo ra những bong bóng khí khổng lồ Những bọt khí này thường có kíchthước từ 25-100µm Trong suốt quá trình rã đông, số lượng bọt khí tăng lênnhanh chóng trong vài phút, phình to lên thành không bào bên trong tế bàokhiến tế bào trương phồng lên gây tổn thương các tổ chức nội bào, cũng nhưmàng trong suốt, từ đó có thể làm vỡ các phôi bào hoặc noãn Hiện nay người

ta sử dụng môi trường trữ lạnh có hệ đệm PBS (phosphate buffer salt) để khắcphục hiện tượng này

1.3.1.2 Sự hình thành các tinh thể nước đá

Khi nước được làm lạnh dưới điểm đông (freezing point), nó sẽ đôngđặc lại trong một cấu trúc tinh thể gọi là đá (ice), tạo điều kiện cho sự tồn tạiđồng thời hai pha trong cùng một dung dịch, một là pha rắn của tinh thể đá,hai là pha dung dịch gồm các muối và các chất hòa tan Trong môi trường

đẳng trương (áp suất thẩm thấu khoảng 300 mosmol/kg), việc hình thành cáctinh thể đá diễn ra ở - 5oC đến -15oC, tuy nhiên sự hình thành tinh thể đá chỉliên tục khi nhiệt độ khoảng -100C Khi nhiệt độ xuống dưới -130oC thìkhông còn dung dịch nước nữa mà chỉ tồn tại ở dạng kết tinh (crystalisation)

và sự thủy tinh hóa (vitrification) Khi đá chiếm một thể tích lớn hơn nước ởtrạng thái lỏng, nó sẽ gây ra một sức ép và lực xuyên thủng các cơ quan nộibào dẫn đến tổn thương tế bào Trong quá trình đông lạnh, có hiện tượngnước di chuyển ra khỏi tế bào và hình thành đá trong khoang ngoại bào.Nhiều đá ngoại bào gây ra sự phá hủy cơ học, gây tổn thương màng tế bàoqua cơ chế chèn ép Vì thế nguyên lý quan trọng trong trữ lạnh là tránh hìnhthành tinh thể đá nội bào và ngoại bào

1.3.1.3 Tăng nồng độ các chất hòa tan trong môi trường

Khi phần lớn nước trong môi trường trở thành trạng thái rắn, nồng độcác chất hòa tan tăng lên làm tăng áp suất thẩm thấu trong môi trường, môitrường trở nên ưu trương, tế bào mất nước co lại Sự giảm thể tích tế bào quámức sẽ làm tổn thương không hồi phục cấu trúc và bộ khung tế bào làm tếbào chết Vì vậy, nguyên lý thứ hai là tránh shock thẩm thấu

1.3.1.4 Tăng nhiệt độ tiềm ẩn

Khi nước chuyển từ trạng thái lỏng sang trạng thái rắn, sẽ tỏa ra 1 lượngnhiệt tương đối lớn, có khả năng thay đổi nhiệt độ môi trường từ vài độ (-) lênlại 0°C Thay đổi này làm ảnh hưởng tới khả năng sống của tế bào và chứcnăng của tế bào sau khi rã đông

1.3.1.5 Độ pH của dung dịch

Độ pH của dung dịch giảm theo nhiệt độ Cân bằng acid - base của môitrường biến đổi theo chiều hướng tăng lực ion, làm cho các protein hòa tantrong môi trường dễ bị kết tủa Các chất bảo vệ lạnh có vai trò quan trọngtrong việc kiểm soát biến đổi acid - base của dung dịch Ví dụ: glycerol và các

glycol hoạt động như những base yếu, những ester (DMSO) là base mạnh Sựbiến đổi độ pH của dung dịch theo nồng độ sẽ khác nhau tùy theo loại chấtbảo vệ đông lạnh được sử dụng Tuy nhiên, độ pH thích hợp để duy trì hoạtđộng sinh lý của tế bào phụ thuộc vào nhiệt độ thấp mà tế bào được bảo quản.Người ta nhận thấy rằng sự sống có thể tồn tại sau bảo quản ở nhiệt độ xấp xỉ

0oC với độ pH trên 9

1.3.1.6 Áp suất thẩm thấu

Nhiệt độ chính xác để hình thành sự kết tinh và thủy tinh hóa phụ thuộcvào các chất hòa tan trong dung dịch Trong dung dịch NaCl, hiện tượng thủytinh hóa xảy ra ở nhiệt độ -20oC đến -30oC Nhiệt độ này gọi là điểm Eutecti

Vì vậy trước khi đạt đến điểm này, NaCl vẫn ở trạng thái dung dịch Tuynhiên, số lượng phân tử nước có mặt ở dạng dung dịch giảm xuống cùng vớinhiệt độ Kết quả trực tiếp là giảm áp suất thẩm thấu của môi trường: môitrường trở nên ưu trương Ngay trước khi đạt đến điểm Eutecti, nồng độ NaClkhoảng 5M, ở điểm đông nó chỉ còn 0,16M (đẳng trương) Như vậy, khi bảoquản đông lạnh trong môi trường đẳng trương, tế bào sẽ mất nước và giảm thểtích do sự hình thành tinh thể đá ngoại bào làm tăng áp suất thẩm thấu củamôi trường

1.3.2 Các đối tượng trữ lạnh

1.3.2.1 Trữ lạnh tinh trùng

Kỹ thuật này đã được các nhà khoa học biết đến ngay từ những nămcuối của thế kỷ 18 Tuy nhiên, đến năm 1953, đứa bé đầu tiên ra đời từ sự thụtinh giữa trứng và tinh trùng sau trữ lạnh mới được ghi nhận Trữ lạnh tinhtrùng là một kỹ thuật đơn giản hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt nam, hệthống ngân hàng tinh trùng và việc sử dụng tinh trùng trữ lạnh trong HTSS đãtrở thành các kỹ thuật điều trị thường quy

1.3.2.2 Trữ lạnh noãn

Xét về tính chất, so với trữ phôi thì trữ noãn giúp hạn chế được nhữngrắc rối pháp lý về quyền sở hữu phôi Hiện nay việc bảo quản khả năng sinhsản ngày càng được quan tâm do tuổi sinh đẻ ngày càng muộn cũng như giúpcác bệnh nhân ung thư còn có cơ hội được làm mẹ, vì vậy tối ưu hóa kỹ thuậttrữ lạnh noãn ngày càng được quan tâm và nghiên cứu Tuy nhiên, xét về kỹthuật, mặc dù trữ noãn động vật cũng như noãn người đã được thực hiệnthành công nhưng hiệu quả của kỹ thuật này vẫn còn rất thấp Vào thời điểmhiện nay chỉ có kỹ thuật trữ phôi và trữ tinh trùng là được áp dụng thường quytrên lâm sàng

1.3.2.3 Trữ lạnh phôi

Bên cạnh trữ lạnh tinh trùng, trữ lạnh phôi cũng phát triển vượt bậctrong thời gian gần đây

1.4 TRỮ LẠNH PHÔI

1.4.1 Khái niệm trữ lạnh phôi

Với việc sử dụng kỹ thuật KTBT để cải thiện và đơn giản hóa các quytrình TTTON người ta có thể thu nhận được một số lượng lớn noãn bào vàkết quả là nhiều phôi được tạo thành cùng một lúc Tuy nhiên không thểchuyển vào cơ thể người mẹ quá nhiều phôi, hoặc người mẹ chưa sẵn sàng

để nhận phôi chuyển, vì thế các phôi tốt, có khả năng làm tổ cao còn dư, đãđược trữ lạnh sau đó được rã đông và chuyển phôi vào một chu kỳ khác Từ

đó quy trình trữ lạnh phôi ra đời đã góp phần nâng cao hiệu quả của cácphương pháp thụ tinh trong ống nghiệm

Mười năm sau khi Whitingham thành công trên việc trữ lạnh phôi chuột,năm 1983 Trounson và Mohr đã báo cáo trường hợp có thai đầu tiên từ phôingười trữ lạnh Kể từ đó, việc trữ lạnh phôi được biết đến và tiếp tục pháttriển mạnh Điều này thu hút các nhà khoa học tập trung nghiên cứu vào lĩnh

vực này kéo theo sự thay đổi không ít của các trung tâm hỗ trợ sinh sản Hiệntại kỹ thuật trữ lạnh – rã đông – chuyển phôi đông lạnh được thực hiệnthường quy với tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh cũng tương tự như của phôitươi Kỹ thuật này đã và đang phát triển nhanh chóng, ngày càng hoàn thiệnhơn và trở thành hướng mở không thể thiếu trong TTTON.

1.4.2 Một số chỉ định về trữ lạnh phôi

- Còn dư phôi chất lượng tốt sau chuyển phôi tươi

- Bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng nặng

- Niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi: nghi ngờ polypbuồng tử cung, nhân xơ tử cung dưới niêm mạc, niêm mạc quá mỏng hoặc bịdính buồng tử cung, chu kỳ xin – cho noãn không hợp nhất được vòng kinh…

- Không chuyển phôi đúng thời điểm do các lý do cá nhân hoặc các bệnh

lý toàn thân như ung thư, điều trị hóa chất, tia xạ, xuất huyết nội …

- Chuyển phôi khó do catheter không qua được cổ tử cung

- Hiến phôi, mang thai hộ

1.4.3 Điều kiện của phôi để được trữ lạnh

Phôi được chọn phải có chất lượng tốt, có khả năng sống sót cao và tiếptục phát triển tốt sau khi được rã đông

- Phôi có thể đông ở các giai đoạn khác nhau Ở mỗi giai đoạn có cáctiêu chuẩn khác nhau để phôi được trữ lạnh, các tiêu chuẩn này lại phụ thuộcvào mỗi trung tâm hỗ trợ sinh sản khác nhau

1.4.4 Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi

Hiệu quả của việc trữ lạnh phôi được đánh giá qua 3 cấp độ:

- Cấp độ 1: là khả năng sống của phôi sau khi rã đông Phôi được đánh giá

về hình dạng 1 giờ sau khi rã đông, thể hiện ở chỉ số sống (survival index)

- Cấp độ 2: là khả năng phát triển của phôi trong môi trường nuôi cấy,đánh giá phôi sau 24 giờ, biểu hiện bằng tỷ lệ sống (survival rate)

- Cấp độ 3: cũng là cấp độ quan trọng nhất, là khả năng phát triển của phôisau khi được chuyển vào tử cung người mẹ, thể hiện bằng tỷ lệ phôi làm tổ

1.4.5 Các giai đoạn của phôi được trữ lạnh

Phôi người có thể được trữ lạnh ở các giai đoạn phát triển khác nhau:giai đoạn tiền nhân (zygote - pronuclear), giai đoạn phân chia sớm và giaiđoạn phôi nang (blastocyte)

1.4.5.1 Giai đoạn tiền nhân (2 PN: pronucleotid): phôi ngày 1.

Sau khi sự thụ tinh xảy ra, noãn bắt đầu quá trình phân bào giảm nhiễmlần 2 mà đang bị ngừng ở metaphase II, kết thúc bằng tống cực cầu 2 vàokhoang quanh noãn khoảng vài giờ sau thụ tinh Nhiễm sắc thể (NST) trongnoãn được bao quanh lại bởi một màng và hình thành tiền nhân nữ, chất NST

ở đầu tinh trùng tan ra và cũng được bao bọc bởi một màng và hình thành tiềnnhân nam Sự xuất hiện hai tiền nhân xảy ra 16 - 18 giờ sau đó Ở một vàitrường hợp tiền nhân có thể xuất hiện sớm hơn 12 - 14 giờ hoặc trễ hơn 20 -

22 giờ Mỗi tiền nhân có bộ nhiễm sắc thể đơn bội của bố hoặc mẹ

Phôi tiền nhân có thể được trữ lạnh trong lúc còn ở giai đoạn 1 tế bào Ởgiai đoạn 1 tế bào, phôi tiền nhân dễ dàng được xác định là còn sống haykhông sau khi rã đông Phôi tiền nhân thoái hóa khi màng của nó không cònnguyên vẹn, hình thái của tế bào trở nên dẹp và bào tương thường có màusậm Sau nuôi cấy khoảng 15 - 24 giờ, phôi bắt đầu giai đoạn phân chia thứnhất Sự phân chia của tế bào biểu hiện cho sự sống sau khi rã đông; có ít hơn5% phôi tiền nhân có sức sống giảm sau khi áp dụng phương pháp này

Hiện nay một số trung tâm HTSS ở Mỹ, Đức chỉ đông phôi giai đoạn này

vì lý do tôn giáo

1.4.5.2 Giai đoạn phân chia sớm

Sự phân cắt là quá trình nguyên phân liên tiếp của hợp tử sẽ tạo ra 1 loạtphôi bào (blastomere) nhưng có kích thước nhỏ đi, do bào tương không tăngtrưởng Quá trình phân chia của nhân được bắt đầu khi hai tiền nhân hòa hợp,đồng thời khởi sự cho quá trình nguyên phân Hai tiền nhân đơn bội khuếchđại chuỗi gen, tiến sát với nhau, các NST sắp xếp dọc theo thoi vô sắc và sựhợp giao hai tiền nhân xảy ra tại thời điểm 20 - 23 giờ sau khi thụ tinh

Các trung thể kéo mỗi bên nhiễm sắc thể về hai cực, một khe xuất hiện ởgiữa khiến cho hợp tử cắt thành hai tế bào phôi lưỡng bội Sự phân chia đầutiên thường quan sát thấy tại thời điểm 23 - 26 giờ sau khi thụ tinh

 Phôi ngày 2: Vào ngày thứ 2, các phôi ở giai đoạn 4 tế bào (khoảng

45 giờ sau khi thụ tinh)

 Phôi ngày 3: Vào ngày thứ 3, các phôi ở giai đoạn 8 tế bào (khoảng

54,3 - 72 giờ sau khi thụ tinh)

a: Phôi 2PN b: Phôi 2 tế bào c: Phôi ngày 2 d: Phôi ngày 3

Hình 1.1 Các giai đoạn phân chia của phôi

Bắt đầu từ ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, nguyên sinh chất của phôi trởnên có hạt và các lõm nhỏ xuất hiện Có một sự tăng cường kết dính phôi bào

để sau đó đi vào giai đoạn nén Sự nén ở phôi người có thể nhìn thấy ở trạngthái 8 tế bào, rất hiếm khi phôi người phân chia đến 16 - 32 tế bào trước khinén

 Phôi ngày 4: Vào ngày thứ 4 sau khi thụ tinh, sau hiện tượng nén xảy

ra vào cuối ngày 3, các phôi bào liên kết chặt chẽ đã được nén lại với cácđường viền tế bào mờ đi, quan sát dưới kính hiển vi giống quả dâu nên gọi làphôi dâu (morula) với 30 - 32 tế bào Phôi đã có sự phân cực từ các tế bào bêntrong liên kết với nhau tạo thành các nguyên bào phôi (embryoblast) và các tếbào phía ngoài liên kết với nhau tạo thành các nguyên bào lá nuôi(trophoblast) Các tế bào có hướng phát triển khác nhau sẽ được phân táchdần trong suốt quá trình phân cắt của phôi dâu Trong quá trình này có sự táisắp xếp của các tế bào lớp ngoài và lớp trong, kết quả dẫn đến sự hình thànhmột khối tế bào tập trung ở một cực của phôi sau này sẽ trở thành mầm phôi(ICM: inner cell mass) Lớp tế bào ở phía ngoài là nguồn gốc của lá nuôi phôiđược gọi là nguyên bào nuôi (TE: trophoblast embryo)

Giai đoạn phân chia sớm của phôi có thể được trữ lạnh thành công từgiai đoạn 2 tế bào cho đến giai đoạn phôi dâu, tuy nhiên việc quyết định trữlạnh phôi thường được cân nhắc vào ngày 2 khi phôi ở giai đoạn 3 - 4 tế bàohoặc vào ngày 3 khi phôi ở giai đoạn 6 - 8 tế bào Người ta có thể xác địnhđược cả về hình thái lẫn tốc độ phát triển của phôi trước trữ lạnh và sau rãđông, cho phép lựa chọn được phôi có sức sống tốt trước khi trữ, cũng nhưlựa chọn những phôi có chất lượng tốt để chuyển phôi Các nghiên cứu trênphôi trữ lạnh – rã đông giai đoạn phân chia sớm cho thấy phôi có khả năngsống khi còn giữ được ít nhất một nửa số phôi bào còn nguyên sau rã đông

Tỷ lệ phôi sống sau rã đông khoảng 50 - 80%, tỷ lệ phôi sống cao nhất khiphôi trước đông có hình thái bình thường, không có mảnh vỡ và các tế bàođồng đều

1.4.5.3 Phôi ngày 5: phôi nang (blastocyst)

Sự chuyên hóa các tế bào ICM và TE khiến cho phôi tiến lên giai đoạnphôi nang Ở thời kì này, các bơm Na+/K+ ATPase sẽ bơm Na+ ra khỏi tế bào

và vào trong khoảng không gian quanh tế bào, do sự chênh lệch áp suất riêngphần của Na+, nước sẽ di chuyển ra ngoài khoảng gian bào Khoang chứa dịchtăng nhanh về thể tích hình thành một khoang rộng trong phôi gọi là khoangphôi nang (blastocyst cavity) Sự hình thành phôi nang invitro xảy ra giữa ngàythứ 5 và ngày thứ 7 sau khi thụ tinh, khi đạt được ở trạng thái khoảng 60 tế bào.

Sự nở rộng của phôi nang gây nên sự mỏng dần của lớp màng trong suốt chođến khi nó vỡ và phôi nang bắt đầu thoát ra ngoài, gọi là thoát màng Hiệntượng phôi thoát màng xảy ra vào ngày thứ 6 hay thứ 7, để bắt đầu giai đoạnbám vào nội mạc tử cung Những phôi không thể thoát màng thường bị thoáihóa ở ngày thứ 8 đến ngày thứ 9

a: phôi dâu (ngày 4) b: phôi nang (ngày 5)

Hình 1.2 Phôi dâu (Morula) và phôi nang (Blastocyte).

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÔNG LẠNH PHÔI

Hiện nay, kỹ thuật trữ lạnh có thể được chia thành ba nhóm chính: hạnhiệt độ chậm, hạ nhiệt độ nhanh và hạ nhiệt độ cực nhanh hay thủy tinhhóa

1.5.1 Phương pháp hạ nhiệt độ chậm (slow-freezing)

Phương pháp hạ nhiệt độ chậm với chất bảo quản đông lạnh là PROH,với môi trường cơ bản là môi trường đệm phosphate (PBS) hoặc môi trườngcấy phôi có bổ sung thêm 20% huyết thanh ngày càng ít được sử dụng Trướckhi làm lạnh, phôi được cho tiếp xúc với môi trường có chất bảo quản để rút

bớt nước ra khỏi tế bào Nồng độ PROH và sucrose trong từng môi trường là:giai đoạn làm lạnh 1(15 phút): 1,5M PROH và giai đoạn làm lạnh 2 (5 phút):1,5M PROH + 0,1M sucrose Sau đó phôi được cho vào các ống trữ có thể tíchkhoảng 0,25ml và trữ theo chương trình

Với phác đồ này, quá trình mất nước cần được diễn ra từ từ để hạn chế

sự thành lập tinh thể nước đá, đòi hỏi phải mất nhiều thời gian và có máymóc Qui trình đông lạnh này có thể áp dụng cho đông lạnh phôi ở bất cứgiai đoạn nào

1.5.2 Phương pháp hạ nhiệt độ nhanh (fast cooling)

Phương pháp làm lạnh nhanh (khoảng -30 oC /phút) không phụ thuộc vào

sự cân bằng giữa sự hình thành tinh thể đá và sự khử nước của tế bào, mà chỉphụ thuộc vào nồng độ cao của chất bảo quản lạnh và sự đi vào của chất bảoquản làm giảm lượng nước của tế bào, nhờ đó làm giảm sự hình thành tinh thể

đá nội bào

Ưu điểm của phương pháp làm lạnh nhanh khá đơn giản, có sự thay đổitrong thành phần của chất bảo quản lạnh giúp sự mất nước nhanh hơn từ tếbào, thời gian tiến hành trữ lạnh và rã đông ngắn, không nhất thiết sử dụngđến thiết bị làm lạnh (máy trữ phôi) Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng chothấy về tính gây độc của chất trữ lạnh đối với phôi, cụ thể khi nhiệt độ cânbằng trên 20 oC Để giảm ảnh hưởng độc này có thể đặt phôi tiếp xúc với chấtbảo quản xung quanh 0 oC nhưng điều kiện này lại làm giảm tốc độ khuếchtán của chất bảo quản qua màng tế bào

1.5.3 Phương pháp thủy tinh hóa (Vitrification)

Thủy tinh hóa (Vitrification) là quá trình làm lạnh phôi với thời gian rấtnhanh, trong suốt quá trình hạ nhiệt độ toàn bộ khối vật chất bên trong và bênngoài tế bào chuyển dạng thành khối đặc, trong suốt giống thủy tinh màkhông có sự tạo thành tinh thể đá bên trong mẫu tế bào Hiện tượng này cần

tốc độ làm lạnh cực nhanh hoặc sử dụng dung dịch có nồng độ cao, điều nàylàm giảm sự hình thành tinh thể đá và tăng tính nhớt ở nhiệt độ thấp Với kỹthuật này, sự thành công phụ thuộc vào việc loại bỏ nước được hình thànhtrong các tế bào của phôi trong quá trình trữ lạnh Để tránh sự hình thành tinhthể nước đá trong phôi, chất bảo quản lạnh được thêm vào để thay thế hầu hếtnước có trong phôi, qua đó ngăn ngừa hình thành tinh thể nước đá nên phôi sẽđược an toàn trong quá trình trữ lạnh Khi phôi được rã đông, chất bảo quảnlạnh sẽ được loại bỏ khỏi tế bào phôi để thay thế bằng nước

Phương pháp thủy tinh hóa bao gồm sử dụng nồng độ chất bảo quảnđông lạnh cao (5 - 7M) và tốc độ làm lạnh cực nhanh (2000 - 2500°C/phút)

Tế bào bị khử nước nhờ tiếp xúc với nồng độ chất bảo quản đông lạnh cao Sựchuyển sang trạng thái thủy tinh xảy ra ở khoảng -130 oC nhưng dao động phụthuộc vào thành phần trong dung dịch thủy tinh hóa

Trong quá trình thủy tinh hóa, thời gian tiếp xúc với dung dịch bảo quảncủa mẫu phải ngắn do ảnh hưởng độc tính của dung dịch bảo quản có nồng độcao Tuy nhiên, nếu thời gian tiếp xúc quá ngắn, các chất bảo quản chưa thấmvào đủ và tinh thể nội bào có thể hình thành, thậm chí còn có cả tinh thể đángoại bào Cách để ngăn ngừa độc tính của chất bảo quản trong quá trình thủytinh hóa là sử dụng nồng độ chất bảo quản cao trong thời gian ngắn hoặc tăngthời gian cân bằng với dung dịch bảo quản có nồng độ thấp hơn

Năm 1937, Luyet là người đầu tiên đã mô tả đông lạnh mô bằngphương pháp thủy tinh hóa Người ta có thể nhận thấy rằng phương phápthủy tinh hóa tỏ ra có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp đông lạnhchậm: ngoài ưu điểm tiết kiệm về thời gian, giảm bớt chi phí cho mộttrường hợp đông lạnh trứng hoặc phôi, khả năng sống sau rã đông khi đượcđông lạnh bằng kỹ thuật thủy tinh hóa cao hơn rất nhiều so với kỹ thuậtđông lạnh chậm

Nghiên cứu tổng quan năm 2008 đã chỉ ra rằng phương pháp thủy tinhhóa cho tỷ lệ sống sót sau rã đông cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phươngpháp hạ nhiệt độ chậm, tuy nhiên tỷ lệ làm tổ thì không có sự khác biệt giữahai nhóm

1.6 QUY TRÌNH CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH

1.6.1 Chuẩn bị niêm mạc tử cung

Thành công hay thất bại của 1 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh trongTTTON phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố được xem là quantrọng nhất là chất lượng phôi sau rã đông và sự chấp nhận của nội mạc tửcung người mẹ Chất lượng phôi có thể được đánh giá bằng các tiêu chuẩn vềphôi học trong labo Với các tiến bộ trong kỹ thuật trữ lạnh, chất lượng phôisau rã đông ngày càng được cải thiện Trong khi đó sự chấp nhận của NMTCvẫn chưa có lời giải đáp rõ ràng

Sự chấp nhận của NMTC hay còn gọi là “cửa sổ làm tổ” của phôi, là giaiđoạn mà phôi có thể “bám dính” và phát triển tại NMTC Thời điểm bắt đầu,

độ dài và các yếu tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” đến nay vẫn chưa có chứng cứthỏa đáng Hiện nay đa số các nghiên cứu đều lấy thời điểm bắt đầu có sựhiện diện của progesterone làm mốc bắt đầu của “cửa sổ làm tổ”, độ dài củacửa sổ thường kéo dài 4 ngày từ ngày 20 đến ngày 23 của vòng kinh 28 ngày,hay bắt đầu khoảng ngày thứ 6 sau khi xuất hiện đỉnh LH

Trên lâm sàng, để đánh giá sự chấp nhận của NMTC thường khảo sát 2yếu tố: độ dầy và hình ảnh NMTC trên siêu âm Nhiều nghiên cứu cho thấy

có mối tương quan giữa độ dày NMTC và tỷ lệ có thai Tỷ lệ có thai gần nhưkhông xảy ra ở những trường hợp NMTC mỏng hơn 7mm

Trong nửa đầu chu kỳ chuyển phôi đông lạnh bệnh nhân sẽ được chuẩn

bị niêm mạc tử cung bởi các hormone estrogen và progesterone nội sinh hoặcngoại sinh để giúp cho NMTC người mẹ ở trạng thái sẵn sàng nhận phôi Có

nhiều phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung khác nhau nhưng đều nhằmmục đích cuối cùng là giúp niêm mạc phát triển theo chiều hướng có lợi, đảmbảo chất lượng, quyết định thời điểm chuyển phôi thích hợp với cửa sổ làm tổcủa phôi, tạo điều kiện tối ưu cho phôi sau rã đông làm tổ trong nội mạc tửcung.

Các phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung

1.6.1.1 Với BN bị suy chức năng buồng trứng: do cơ thể không tự sản sinh ra

estrogen và progesterone, BN bắt buộc phải sử dụng hormone estrogen vàprogesterone ngoại sinh Hiện nay, có rất nhiều phác đồ sử dụng hormoneestrogen và progesterone ngoại sinh với các đường dùng, liều dùng và biệtdược khác nhau, tùy theo quan điểm của từng tác giả

- Các đường dùng Estrogen: đường uống Progynova (Schering), Valiera(Relacine S), đường dán (Estraderm)…

- Ưu điểm: chủ động được thời gian chuyển phôi, tác động trực tiếp lênNMTC, có thể thực hiện trên tất cả các đối tượng bệnh nhân Khuyết điểm: thờigian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài hơn, tác dụng phụ estrogen ngoại sinh

1.6.1.2 Với BN còn chức năng buồng trứng: BN có thể chuẩn bị NMTC bằng

estrogen và progesterone nội hoặc ngoại sinh

 Sử dụng estrogen và progesterone ngoại sinh: như đã trình bày ở trên.

 Theo dõi chu kỳ tự nhiên: Với phác đồ này sự phát triển của độ dày

NMTC và cửa sổ làm tổ của phôi liên quan trực tiếp tới các hormone sảnphẩm của buồng trứng và thời điểm rụng trứng Vì vậy cần kiểm soát chặt chẽnồng độ estradiol và LH vào giai đoạn nang noãn sớm và mỗi ngày vào giaiđoạn chuẩn bị phóng noãn

- Ưu điểm: Đơn giản, không tốn kém Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợthai kỳ ngắn hoặc không cần Khuyết điểm: khó khăn trong việc theo dõi LH

nội sinh, không thích hợp với bệnh nhân rối loạn phóng noãn, không chủđộng thời gian chuyển phôi.

 Kích thích buồng trứng: có thể sử dụng gonadotropin đơn thuần hoặc

phối hợp GnRH agonist Tuy nhiên theo một nghiên cứu phân tích gộp 2008cho thấy GnRH agonist không làm tăng ích lợi trong chuẩn bị NMTC

- Ưu điểm: Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ ngắn Khuyết điểm:Không chủ động thời gian chuyển phôi, chi phí tiêm thuốc tốn kém, nguy cơquá kích buồng trứng Hơn nữa nồng độ estradiol cao sẽ gây feedback ngượclên giai đoạn hoàng thể làm giảm tỉ lệ có thai

 Kích thích nhẹ buồng trứng: Tiêm gonadotrophins FSH liều thấp

(100IU) từ N8 - N10, cho hCG 10.000IU vào N11 Vào N13 nếu NMTC ³7mm bổ sung estradiol và progesterone Rã phôi và chuyển phôi 48 - 72 giờsau E2 và P4

- Ưu điểm: chi phí không cao, tránh tác dụng không mong muốn khiKTBT là QKBT, thời gian theo dõi ngắn, có thể thay thế cho các trường hợpthất bại khi chuẩn bị NMTC bằng sử dụng estradiol ngoại sinh Khuyết điểm:thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài hơn

Theo Kristen và cs (2006); Tarek và cs (2006) các phác đồ chuẩn bịNMTC để chuyển phôi trữ cho tỉ lệ có thai tương đương nhau Một nghiêncứu tổng quan gồm 22 nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên đối chứng cho thấy:trong các phác đồ chuẩn bị NMTC cho chuyển phôi đông lạnh thì việc bổsung thêm Aspirin, corticosteroid hay hCG trước chuyển phôi trữ khônglàm tăng tỷ lệ có thai; hay việc sử dụng progesterone đường âm đạo khôngkhác biệt so với đường tiêm bắp [8]

1.6.2 Rã đông phôi

Mỗi một phương pháp trữ lạnh và một môi trường trữ lạnh có mộtcách thức rã đông riêng Các phôi sẽ được lấy ra khỏi bình trữ lạnh, đượcnhúng vào nước ấm hoặc vào môi trường rã đông ở 37 oC Phôi được chuyển

qua môi trường rã đông với nồng độ giảm dần, cuối cùng là môi trường đệm

để chất bảo vệ từ từ thoát khỏi tế bào Sau khi rã đông phôi được cho vào môitrường nuôi cấy, có thể nuôi cấy tiếp 1 - 2 giờ hoặc nuôi cấy qua đêm để đánhgiá khả năng phát triển tiếp của phôi rồi tiến hành chuyển phôi

1.6.3 Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (Hatching Assisted).

Hiện tượng phôi thoát màng thường xảy ra vào ngày thứ 5 hay 6, lúc nàyphôi đã di chuyển vào buồng tử cung Ở người hiện tượng này xảy ra tại mộtvùng trên bề mặt của phôi nang Phôi dần dần thoát ra khỏi màng trong suốtbằng cách lồi qua một lỗ nhỏ Hiện tượng thoát màng hoàn toàn là lúc phôichui ra khỏi màng trong suốt, thường xảy ra vào ngày thứ 6 hay ngày 7

Hình 1.3 Phôi thoát khỏi màng bao xung quanh

Trong một số trường hợp phôi nang có thể gặp trở ngại trong vấn đề giãn

nở hay chỉ giãn rộng ở một vài chỗ hoặc không thể giãn nở hoàn toàn để thoátkhỏi màng trong suốt, cuối cùng nang xẹp xuống và thoái hóa, dẫn tới thất bạilàm tổ của phôi Phôi thất bại làm tổ là một trong những nguyên nhân thất bạicủa thụ tinh trong ống nghiệm Từ đó kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng ra đờinhằm hỗ trợ cho phôi thoát khỏi màng trong suốt để làm tổ trong tử cungngười mẹ Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted hatching) đã được thực hiện từnhững năm đầu của thập niên 90 bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoáttrên màng của phôi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ của phôi Có 4cách để hỗ trợ phôi thoát màng: phương pháp cơ học, phương pháp hóa học(acid Tyrode), phương pháp sinh hóa (men thủy phân protein) và phương

pháp laser Ngày nay các nhà phôi học thường áp dụng kỹ thuật hỗ trợ phôithoát màng cho một số trường hợp nhất định mà tỉ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai cóthể cải thiện rõ rệt, như:

 Thất bại làm tổ nhiều lần

 Chuyển phôi trữ lạnh

 Bệnh nhân lớn tuổi

 Phôi có màng trong suốt dày bất thường

 Kỹ thuật trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (IVM)

1.6.4 Chuyển phôi đông lạnh

Sau khi rã đông phôi, phôi được ủ ấm trong môi trường nuôi cấy Chấtlượng phôi sau khi rã đông được kiểm tra sau 1 giờ Ở một số trung tâm, phôisau khi rã đông được nuôi cấy thêm 1 ngày để xem khả năng phát triển củaphôi trước khi chuyển trở lại vào buồng tử cung

Kỹ thuật chuyển phôi đông lạnh vào buồng tử cung cũng giống như kỹthuật chuyển phôi tươi thông thường

1.7 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ thànhcông của chu kỳ chuyển phôi đông lạnh , , , ,

1.7.1 Tuổi mẹ

Có thể nói tuổi là một yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng về khả năngsinh sản của người phụ nữ Tuổi thể hiện một phần chức năng hoạt động củabuồng trứng Tuổi có thai thích hợp nhất cho người phụ nữ về mặt sinh học làkhoảng 20 - 30 tuổi Trên 30 tuổi khả năng bắt đầu giảm Từ 35 tuổi, khảnăng có thai giảm rất nhanh, kèm theo là tăng tỷ lệ tai biến trong khi mangthai và sinh nở, cũng như tăng tỷ lệ dị tật sơ sinh Tuổi mẹ lúc được chọc húttrứng trong chu kỳ thụ tinh ống nghiệm và tuổi mẹ khi được rã đông chuyển

phôi trữ lạnh đều có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của chu kỳ chuyển phôiđông lạnh.

 Khi nghiên cứu 103 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, Damario (2000)nhận thấy có sự sụt giảm tỷ lệ sinh sống liên quan đến sự gia tăng tuổi mẹ.Trong các chu kỳ chuyển phôi tươi và chuyển phôi đông lạnh cùng một chu

kỳ chọc hút noãn, cơ hội để có ít nhất 1 trẻ sinh sống của các phụ nữ độ tuổi <

35 tuổi, từ 35 - 39 tuổi và > 39 tuổi lần lượt 61,2%; 59,7% và 18,5%

 Nghiên cứu của J X Wang (2001) trên 3570 chu kỳ chuyển phôi đônglạnh cũng cho thấy tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai ở 3 nhóm bệnh nhân < 30 tuổi,

từ 30 - 34 tuổi và từ 35 - 39 tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Tỷ lệ có thai chung của nhóm bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi là 16,4% cao hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân từ 40 - 44 tuổi là 7,5%; không cótrường hợp có thai nào trên 45 tuổi Tỷ lệ làm tổ của hai nhóm cũng khác biệt

có ý nghĩa thống kê là 9,5% và 4%

1.7.2 Nguyên nhân trữ phôi

Một nghiên cứu hồi cứu, phân tích hồi quy đa biến 8 yếu tố độc lập cókhả năng ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của 2313 chu kỳ đông phôi bằng kỹthuật trữ lạnh thủy tinh hóa - rã đông chuyển phôi đông lạnh là: tuổi BN lúcKTBT, nguyên nhân trữ phôi, hỗ trợ phôi thoát màng, độ dày NMTC, sự hủyhoại phôi bào sau quá trình trữ - rã đông, số phôi chuyển, số phôi có chấtlượng tốt, có máu trong catheter lúc chuyển phôi Nghiên cứu đã chỉ ra rằng:trong số các nguyên nhân trữ phôi thì các chu kỳ trữ phôi do nguy cơ quá kíchbuồng trứng có tiên lượng tốt nhất, tỷ lệ có thai cao hơn các nguyên nhânkhác (OR: 2,145; CI: 1,4 - 3,286) trong khi nguyên nhân còn dư phôi có tỷ lệ

so với các nguyên nhân khác thấp hơn (OR: 1,152; CI: 0,761 - 1,743)

1.7.3 Thời gian trữ lạnh phôi

Thời gian bảo quản phôi cũng ảnh hưởng tới chất lượng phôi sau rãđông, từ đó ảnh hưởng tới kết quả chuyển phôi đông lạnh Nhiều nghiêncứu chỉ ra rằng khả năng sống sót của phôi giảm đi sau thời gian 4 năm lưutrữ Trong khi đó nhiều nghiên cứu lại cho rằng phôi có thể trữ an toàn kéodài đến 13 năm Trong nghiên cứu của Nastaran (2013) khi nghiên cứu 651chu kỳ rã đông chuyển phôi đông lạnh nhận thấy thời gian trữ lạnh không ảnhhưởng đến tỷ lệ có thai của chuyển phôi đông lạnh

1.7.4 Giai đoạn phát triển của phôi

Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa giai đoạn trữ phôi (tuổicủa phôi) và tỷ lệ thành công của chu kỳ trữ lạnh – rã đông – chuyển phôi

 Đông phôi giai đoạn tiền nhân: Trước đây nhiều trung tâm lựa chọn

đông phôi giai đoạn tiền nhân, nhất là trong các trường hợp cần đông phôitoàn bộ dự phòng quá kích buồng trứng Phần lớn các nghiên cứu cũng chothấy đông phôi giai đoạn này có tỷ lệ sống sau rã đông cao nhất, nhưng tỷ lệlàm tổ và có thai lại có nhiều khác biệt giữa các nghiên cứu

 Nghiên cứu của Senn và cs (2000) trên 382 bệnh nhân chuyển phôiđông lạnh thì tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai ở nhóm đông phôi giai đoạn tiềnnhân cao hơn rõ rệt so với nhóm đông phôi ở giai đoạn phân chia sớm (lầnlượt là 10,5% so với 5,9% và 19,5% so với 10,9%)

 Nghiên cứu của Amarine Zo (2004) lại chỉ ra rằng tỷ lệ phôi sống sótsau rã đông và tỷ lệ có thai sau chuyển phôi đông lạnh của giai đoạn tiền nhân

và giai đoạn phân chia sớm không có gì khác biệt

 Đông phôi giai đoạn phân chia sớm: một trong những ảnh hưởng xấu

nhất của quá trình đông lạnh và rã đông là làm thoái hóa các phôi bào ở giaiđoạn phân chia sớm - một trong những nguyên nhân chính gây thất bại làm tổcủa quá trình chuyển phôi

 Nghiên cứu của Andres Salumets và cộng sự (2003) về kết cục củachuyển phôi đông lạnh của phôi ở giai đoạn tiền nhân, phôi ngày 2 và phôingày 3 đã chỉ ra rằng giai đoạn phát triển của phôi vào thời điểm trữ lạnh cóảnh hưởng sâu sắc đến khả năng sống sót của phôi sau rã đông, tuy nhiêndường như chỉ tác động nhẹ đến tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ trẻ sinhsống sau chuyển phôi đông lạnh Trong khi tỷ lệ sảy thai của đông phôi ngày

3 có thể gây ra bởi sự hủy hoại phôi bào trong quá trình trữ lạnh – rã đôngphôi Khi so với trữ phôi ở giai đoạn tiền nhân và ngày 2 thì đông phôi ngày 3

có tỷ lệ sống sót thấp nhất và tỷ lệ sảy thai cao nhất

 Nghiên cứu của A.Gabrielsen và cs (2006); William SB Yeung và cs (2007)đều cho rằng trữ phôi khi phôi có hơn 4 phôi bào và chuyển phôi đông lạnh khi cóhơn 6 phôi bào thì tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai sau chuyển phôi cao hơn ,

 Christophe Sifer và cs (2006) đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứutrên 339 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh được rã đông từ năm 2000 - 2002 Tácgiả nhận thấy trữ lạnh phôi vào ngày 3 so với trữ lạnh phôi vào ngày 2 cho tỷ

lệ sống sót của phôi sau rã đông tương tự, tuy nhiên tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai

và tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn ở nhóm ngày 3

 Fengli Chi và cs (2013) tiến hành nghiên cứu 380 chu kỳ trữ - rã đông

- chuyển phôi đông lạnh trên 2 nhóm đối tượng: nhóm đáp ứng kém vớiKTBT và nhóm đáp ứng cao có nguy cơ quá kích buồng trứng Tác giả nhậnthấy rằng tỷ lệ sống sót cả 2 nhóm tương đương nhau (lần lượt là 92,7% ởnhóm ngày 2 và 92,8% ở nhóm ngày 3), kết quả trữ lạnh phôi ngày 3 cao hơn

so với trữ phôi ngày 2, đặc biệt ở nhóm đáp ứng kém (tỷ lệ làm tổ nhóm trữphôi ngày 3 và ngày 2 lần lượt là 13% và 6,4%; tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm trữphôi ngày 3 và ngày 2 lần lượt là 17,6% và 4%)

 Đông phôi giai đoạn phôi nang: Nicole Noyes và cs (2009) đã nghiên

cứu 6069 chu kỳ chuyển phôi tươi và 706 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh từ

2000 - 2006, tác giả nhận thấy tỷ lệ có thai và tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn ởnhóm trữ lạnh rã đông ở giai đoạn ngày 5 so với ngày 3 Chuyển phôi đônglạnh vào ngày 6 có tỷ lệ sảy thai cao nhất và tỷ lệ trẻ sinh sống thấp nhất

 Nghiên cứu của Kosts và cs (2001) trên 560 phôi đông lạnh giai đoạnphân chia sớm và 444 phôi nang đông lạnh nhận thấy rằng tỷ lệ phôi sống sau

rã đông ở nhóm phân chia sớm cao hơn (lần lượt là 89% so với 56%), tỷ lệphát triển tiếp thành phôi nang và tỷ lệ làm tổ là 24,5% và 20,6% so với nhómđông phôi nang có tỷ lệ làm tổ là 5,3%

Bảng 1.1 Tóm tắt kết quả nghiên cứu của một số tác giả vào các giai

đoạn đông phôi khác nhau

Đông

phôi

Tỷ lệ phôi sống (SR%)

Tỷ lệ có thai (PR%)

Tỷ lệ làm

tổ (IR%) Tài liệu tham khảo Ngày 1 80(804/1000) 19(64/329) 11(83/787) Senn và cs (2000) Ngày 2,3 72(438/610) 11(21/192) 6(26/439)

Ngày 2,3 69

(6875/10075) 16

9 (631/6965)

1.7.5 Chất lượng phôi

Bao gồm chất lượng phôi trước trữ lạnh, sau rã đông và phôi chuyển.Khi nghiên cứu 106 chu kỳ rã đông chuyển phôi đông lạnh, Kondo và cộng sự

đã kết luận chất lượng phôi là yếu tố lâm sàng quan trọng nhất ảnh hưởng đến

tỷ lệ làm tổ của 1 chu kỳ rã đông – chuyển phôi đông lạnh

 Zdravka Veleva và cs (2013) đã nhận thấy trong các chu kỳ có cácphôi chất lượng tốt trước trữ lạnh thì 78% có ít nhất 1 phôi vẫn còn chấtlượng tốt sau rã đông và hình thái phôi tốt quan sát được ở bất cứ giai đoạnnuôi cấy nào sau rã đông đều làm cải thiện tỷ lệ thành công ngay cả khi cácđặc điểm tốt đó mất đi trước khi chuyển phôi Tỷ lệ trẻ sinh sống của các chu

kỳ có phôi tốt tương đương với chu kỳ chuyển phôi tươi cùng giai đoạn (lầnlượt là 24,9% với 21,9%) Tỷ lệ trẻ sinh sống tăng có ý nghĩa thông kê nếu có

ít nhất 1 phôi có chất lượng tốt vào thời điểm trữ phôi với OR: 1,85 CI95%:1,10 –3,14 hay thời điểm rã đông với OR 1,93 CI95%: 1,20 –3,11 [15]

 Nghiên cứu củaWenhao Shi (2013) cho thấy sự hủy hoại phôi bào sauquá trình trữ lạnh sẽ tác động xấu đến tỷ lệ có thai của chu kỳ chuyển phôiđông lạnh [28]

1.7.6 Số phôi chuyển

Nhiều nghiên cứu cho thấy số phôi chuyển là một yếu tố độc lập ảnhhưởng tới tỷ lệ trẻ sinh sống [11] Tỷ lệ có thai lâm sàng dường như tỷ lệ thuậnvới số lượng phôi chuyển Theo Botros Rizk: tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển một,hai, ba, bốn phôi lần lượt là 9,6%; 15,9%; 24,2% và 30,65%

 Vahratian A và cs (2000) nhận xét ở phụ nữ từ 20 – 29 tuổi chuyển 3phôi sẽ tăng tỷ lệ trẻ sinh sống so với các chu kỳ chuyển 1 hoặc 2 phôi, sự giatăng này kéo theo tăng nguy cơ đa thai

 Ann Thurin và cs (2004) nghiên cứu so sánh nhóm chuyển 1 phôi vànhóm chuyển 2 phôi ở giai đoạn phân chia sớm (phôi ngày 2 và phôi ngày 3)nhận thấy tỷ lệ có thai lâm sàng là 42,9% trong nhóm chuyển 2 phôi cao hơnnhóm chuyển 1 phôi (38,8%)

1.7.7 Niêm mạc tử cung

Có nhiều nghiên cứu đề cập tới vai trò của niêm mạc tử cung ảnh hưởngtới kết quả của chuyển phôi đông lạnh

 Phác đồ chuẩn bị NMTC: nghiên cứu của Zdravka (2013) cho thấy tỷ lệtrẻ sinh sống trên các chu kỳ chuẩn bị NMTC bằng hormone thay thế thấpnhất (11,9%) so với các chu kỳ tự nhiên có hỗ trợ hoàng thể (22,6%) và cácchu kỳ tự nhiên (15,9%) với p = 0,0001 [15].

 Độ dày NMTC: Ashrafi M và cs (2011) nghiên cứu trên 247 chu kỳchuyển phôi đông lạnh đã nhận thấy sự gia tăng tỷ lệ thành công ở nhóm phụ

nữ có độ dày NMTC ≥ 8mm [11]

1.7.8 Hỗ trợ phôi thoát màng (AH): Đây là 1 trong các yếu tố cải thiện kết

cục của chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, vì thế hiện nay hầu như các labo trên thếgiới chỉ định thường quy AH cho các trường hợp chuyển phôi đông lạnh [21]

 Wenhao Shi (2013) với phân tích hồi quy đa biến cũng cho thấy AH cólợi cho tỷ lệ trẻ sinh sống sau chuyển phôi đông lạnh với OR cao 2,105 (CI:1,554–2,85) [28]

 Hong-shan Ge và cs (2008) khi nghiên cứu khả năng cải thiện tỷ lệ cóthai và làm tổ của AH trên 760 chu kỳ chuyển phôi tươi và 200 chu kỳ chuyểnphôi trữ lạnh, cho thấy trên các chu kỳ chuyển phôi đông lạnh nhóm có AH cho

tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ cao hơn nhóm chứng (lần lượt là 25,0 với 14,0% và16,7 so với 7,3% với p < 0,05)

1.7.9 Cách thức chuyển phôi: Cách thức chuyển phôi rất quan trọng, nó là

khâu cuối then chốt quyết định thành công của cả một quy trình TTTON

trong chuyển phôi tươi cũng như chuyển phôi đông lạnh [15]

 Nghiên cứu của Lê Thị Phương Lan và cs (2004) phân tích 868 trườnghợp IVF/ICSI cho thấy tỷ lệ có thai giảm đáng kể từ 33,6% xuống 19,2% khi

so sánh chuyển phôi dễ và chuyển phôi khó

1.7.10 Các yếu tố khác

 Có thai hoặc có trẻ sinh sống ở chu kỳ chuyển phôi tươi cũng là 1 yếu

tố trong tiên lượng kết cục có lợi cho chu kỳ chuyển phôi đông lạnh [11],[17], [21]

 Ngoài ra một số yếu tố khác như: nguyên nhân vô sinh, BMI và một vàiyếu tố khác cũng có ảnh hưởng tới tỷ lệ thành công của chu kỳ chuyển phôiđông lạnh, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:Tất cả các chu kỳ chuyển phôi đông lạnhtại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia – bệnh viện phụ sản Trung Ươngtrong 6 tháng từ 01/10/2014 đến 31/03/2015, với phôi được trữ lạnh vào ngày

2 hoặc ngày 3

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các hồ sơ đầy đủ thông tin phục vụ nghiên cứu

- Các chu kỳ FET có ít nhất 2 phôi chất lượng tốt trước khi trữ lạnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu

- Các chu kỳ đã được chuẩn bị NMTC nhưng NMTC không đủ điều kiệnchuyển phôi bị hủy chu kỳ (NMTC < 7mm)

- Các chu kỳ chuyển phôi đông lạnh có ít hơn 2 phôi chất lượng tốt trướckhi trữ lạnh

- Các chu kỳ xin – hiến phôi, các chu kỳ mang thai hộ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn mẫu ngẫu nhiên, không xác suất tất cả

hồ sơ thỏa các tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Các tham số nghiên cứu

2.2.3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu, nguyên nhân vô sinh, thời gian vôsinh, phân loại vô sinh, số lần làm TTTON

- Nguyên nhân trữ lạnh phôi, thời gian trữ lạnh phôi

- Số ngày chuẩn bị NMTC, độ dày và hình thái NMTC ngày bổ sungprogesterone.

- Kết quả chu kỳ chuyển phôi đông lạnh: số noãn thu được, số phôi thuđược, số phôi trữ lạnh, số phôi rã đông, số phôi chuyển vào buồng tửcung

2.2.3.2 Đặc điểm về phôi

Tiêu chuẩn đánh giá tại Trung tâm HTSS Quốc gia dựa trên tiêu chuẩnđánh giá của Globalonlineacademy.org: Dựa vào các chỉ tiêu chính là tỷ lệcác mảnh vỡ bào tương (fragments), tốc độ phân chia của phôi và độ đồngđều của các tế bào, ngoài ra còn dựa vào một số chỉ tiêu phụ như mật độ hạttrong bào tương phôi bào, tỷ lệ phôi bào đa nhân, sự có mặt của không bào,lưới nội bào Qua đó, phôi sẽ được đánh giá qua nhiều giai đoạn: trước khichuyển phôi tươi để lựa chọn phôi chuyển và phôi sẽ đông lạnh; đánh giátrước khi đông lạnh và đánh giá sau khi rã đông

 Đánh giá phôi tươi trước chuyển và trước đông lạnh

- Độ 4 (phôi rất tốt): phôi ngày 2 có 4 tế bào hoặc ngày 3 có 8 tế bào,các tế bào đồng đều, phân chia đồng bộ, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Độ 3 (phôi tốt): phôi ngày 2 có 3 - 5 tế bào hoặc phôi ngày 3 có 6 - 10 tếbào, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%

- Độ 2 (phôi trung bình): phôi ngày 2 có < 3 tế bào hoặc phôi ngày 3 có

< 5 tế bào, hoặc có tỷ lệ mảnh vỡ từ 25 - 50%; hoặc bào tương của phôi códạng hạt (chiết quang tối); hoặc phôi bào đa nhân hoặc có nhiều không bào

- Độ 1 (phôi xấu): Phôi ngày 2 có 2 tế bào hoặc phôi ngày 3 có < 4 tếbào; hoặc tỷ lệ mảnh vỡ > 50%

 Đánh giá phôi rã đông trước chuyển:

Rã đông phôi ngày 2, nuôi qua đêm thành phôi ngày 3:

- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 2 khi rã đông còn nguyên vẹn 3 - 4 tế bào,ngày 3 có 6 - 8 tế bào, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%, khi nuôiqua đêm các phôi bào phân chia tiếp

- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%, cóthoái hoá < 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia,hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều

- Độ 2 (phôi trung bình) : Có phôi bào phân chia tiếp, thoái hoá từ 25 - 50%

- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp

 Rã đông phôi ngày 3, nuôi qua đêm thành phôi ngày 4:

- Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 3 khi rã đông còn nguyên vẹn có 6 - 8 tế bào,khi nuôi qua đêm các phôi bào phân chia tiếp (ngày 4) thành phôi dâu bắt đầuxuất hiện các hốc (cavitating), các tế bào liên kết chặt

- Độ 3 (phôi tốt): Ngày 3 khi rã đông có 6 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh vỡ từ 10

- 25% hoặc các phôi bào tương đối không đồng đều, tỷ lệ phôi bào thoái hoá

< 25%, sau khi nuôi qua đêm có ít nhất một phôi bào phân chia

- Độ 2 (phôi trung bình): Ngày 3 khi rã đông có 4 - 8 tế bào, tỷ lệ mảnh

vỡ từ 25 - 50%, có phôi bào phân chia tiếp, số phôi bào thoái hoá > 25 - 50%

- Độ 1 (phôi xấu): Không có phôi bào phân chia tiếp

 Đánh giá chung chất lượng các phôi trong 1 chu kỳ chuyển phôi đônglạnh dựa vào số lượng phôi rất tốt (độ 4), qua đó các chu kỳ FET sẽ được chiathành 3 nhóm:

- Nhóm III: có ≥ 2 phôi độ 4.

- Nhóm II: có 1 phôi độ 4

- Nhóm I: không có phôi độ 4

2.2.3.3 Phân loại kỹ thuật chuyển phôi

- Chuyển phôi dễ: khi đưa nhẹ nhàng catheter chuyển phôi vào buồng

tử cung dễ dàng, không cần bất kỳ động tác hỗ trợ nào

- Chuyển phôi khó: khi đưa nhẹ nhàng thì catheter chuyển phôi khôngvào được buồng tử cung, phải sử dụng một số động tác hỗ trợ: cặp cổ tử cung,nong hoặc dùng thước đo thăm dò

- Độ sạch của catheter sau chuyển phôi được đánh giá dưới kính hiển

vi Nếu catheter không sót phôi, không có máu, không có nhày được đánh giá

2.2.4 Quy trình thực hiện chuyển phôi đông lạnh

2.2.4.1 Lựa chọn phôi trữ lạnh

Vào ngày 2, các phôi đã được đánh giá về chất lượng để chia thành 4 độ: độ 4(phôi rất tốt), độ 3 (phôi tốt), độ 2 (phôi trung bình), độ 1 (phôi xấu) Các phôi đã

được ưu tiên chọn ra 3 phôi chất lượng tốt hoặc rất tốt (phôi độ 3 hoặc 4) đểchuyển phôi tươi Trường hợp còn dư phôi hoặc không có chỉ định chuyển phôitươi, các phôi tốt được trữ lạnh vào ngày 2 hoặc ngày 3

- Trường hợp có nhiều phôi tốt, BN đã được chọn ra các phôi dự địnhchuyển vào chu kỳ chuyển phôi tươi để nuôi cấy đến ngày 3, các phôi tốt còn lạiđông lạnh vào ngày 2

- Trường hợp ít phôi hoặc không chọn được 3 phôi tốt (độ 3) để chuyểnphôi tươi, các phôi được nuôi cấy đến ngày 3 và trữ phôi vào ngày 3

- Tiêu chuẩn đông phôi: phôi độ 3 hoặc 4 Một số ít trường hợp chỉ có phôi

độ 2, BN được tư vấn về khả năng phôi sống sót sau quá trình đông lạnh Nếu

BN đồng ý vẫn tiến hành đông lạnh phôi độ 2

2.2.4.2 Hỗ trợ phôi thoát màng: các phôi được trữ lạnh – rã đông theo

phương pháp thủy tinh hóa với môi trường Kitazato (chi tiết xinxem thêm phần phụ lục)

- Với các phôi được trữ lạnh vào ngày 2, sau rã đông sẽ được nuôi cấy24h đến ngày 3 trong môi trường G1 (Vitrolife) Các phôi này đượcđánh giá lại về hình thái và tiến hành hỗ trợ phôi thoát màng (AH) bằngphương pháp laser vào ngày thứ 3, trước chuyển phôi ít nhất 30 phút

- Với các phôi được trữ lạnh vào ngày 3, sau rã đông sẽ được đánh giá lại

về hình thái và tiến hành AH vào chiều ngày 3, sau đó tiếp tục nuôi cấytrong môi trường G2 (Vitrolife) đến ngày 4 thì chuyển phôi

2.2.4.3 Chuẩn bị niêm mạc tử cung

Vào ngày 2 vòng kinh của chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, BN được siêu

âm (SA) kiểm tra và làm các xét nghiệm cơ bản Nếu không có gì bất lợi, BN

sẽ được chuẩn bị NMTC theo các phác đồ dùng estrogen và progesteronengoại sinh BN bắt đầu uống Estradiol valerate 2 mg (Progynova, Germany)với liều 6 mg/ngày, trong 8 ngày

- Vào ngày 10 vòng kinh, SA kiểm tra đáp ứng của NMTC qua đầu dò

âm đạo Nếu:

 NMTC ≥ 7 mm, duy trì Progynova liều 6 mg/ngày trong 2 - 6 ngày

 NMTC < 7 mm, tăng liều Progynova 8 mg/ngày trong 2 - 6 ngày

- Ngày 12 vòng kinh, SA kiểm tra đáp ứng của NMTC qua đầu dò âmđạo Nếu:

 NMTC ≥ 7 mm, duy trì Progynova liều 6 mg/ngày và bổ sung thêmprogesterone (Utrogestan 600 - 800 mg/ngày hoặc Crinone 8% 2tuýp/ngày) trong 3 - 4 ngày

 NMTC < 7 mm, duy trì liều Progynova 8 mg/ngày trong 3 ngày.Nếu đến ngày 15 vòng kinh mà NMTC < 7 mm thì hủy chu kỳ

- Ngày 16 - 18 vòng kinh, BN sẽ được chuyển phôi đông lạnh sau khidùng progesterone 3 - 4 ngày

2.2.4.4 Hỗ trợ hoàng thể

- Progynova 6 - 8 mg/ngày và Utrogestan 600 - 800 mg/ngày hoặcCrinone 2 tuýp/ngày hay Cyclogest 800 mg/ngày trong 14 ngày, sau đóxét nghiệm βhCG.hCG

- Nếu có thai duy trì đơn thuốc với liều như trên thêm 2 tuần sẽ siêu âmđánh giá túi ối Nếu có thai lâm sàng, duy trì đơn thuốc hết 12 tuần thai

2.2.5 Các tiêu chuẩn về đánh giá kết quả chuyển phôi đông lạnh

- Chỉ số sống (survival index): tính bằng tỷ lệ phôi bào còn sống trêntổng số phôi bào

- Tỷ lệ phôi sống sót sau rã đông (survival rate): tính bằng tỷ lệ phôisống trên tổng số phôi được rã đông Phôi sống được tính là phôi có ≥ 50%phôi bào sống sau rã đông

- Có thai được tính khi βhCG.hCG sau 14 ngày chuyển phôi ≥ 25 UI/ml

- Thai sinh hóa: được tính khi βhCG.hCG sau 14 ngày chuyển phôi ≥ 25 UI/mlnhưng siêu âm sau chuyển phôi 3 tuần không thấy túi ối trong buồng tử cung.

- Thai lâm sàng được tính khi siêu âm thấy túi ối có tim thai sau chuyểnphôi trữ lạnh 4 tuần

- Thai tiến triển: thai phát triển trên 20 tuần

- Trẻ sinh sống: trẻ sinh ra sống (có nhịp tim, nhịp thở hoặc nhịp đập củamạch cuống rốn)

- Tỷ lệ có thai: các chu kỳ chuyển phôi đông lạnh có thai trên tổng sốchu kỳ chuyển phôi đông lạnh

- Tỷ lệ thai sinh hóa: số bệnh nhân có βhCG.hCG > 25 IU/l trên tổng số bệnhnhân có phôi chuyển nhưng không có túi ối

- Tỷ lệ có thai lâm sàng: số bệnh nhân có túi ối có tim thai trên tổng sốchu kỳ chuyển phôi đông lạnh

- Tỷ lệ làm tổ: số túi ối siêu âm thấy trong buồng tử cung trên tổng sốphôi chuyển

- Tỷ lệ thai tiến triển (delivery rate, ongoing pregnancy rate): số bệnhnhân mang thai từ 20 tuần trở lên trên tổng số bệnh nhân có phôi chuyển

- Tỷ lệ trẻ sinh sống: số bà mẹ đẻ con sống trên tổng số có phôi chuyển

- Tỷ lệ thai hỏng: số có thai lâm sàng < 20 tuần (sảy thai, thai lưu, chửangoài tử cung) và đẻ non (thai > 28 tuần đến < 37 tuần) trên tổng số có thailâm sàng hoặc số có phôi chuyển

Các tỷ lệ được tính dựa trên các định nghĩa của Ủy ban Quốc tế giám sát

Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản (ICMART) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sửađổi danh mục các thuật ngữ ART, 2009

2.2.6 Công cụ thu thập thông tin: phiếu thu thập số liệu

Thông tin trên phiếu được thu thập dựa trên sổ theo dõi các chu kỳchuyển phôi đông lạnh tại phòng hồ sơ, trong sổ nhật ký labo và hồ sơ bệnh

án của các bệnh nhân được chuyển phôi đông lạnh tại Trung tâm Hỗ trợ sinhsản quốc gia – bệnh viện phụ sản Trung Ương trong 6 tháng từ 01/10/2014đến 31/03/2015 Các chu kỳ có thai sẽ được điều tra tiến cứu về sự phát triểncủa thai, xác định tỷ lệ thai lâm sàng, thai tiến triển, tỷ lệ trẻ sinh sống

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm Endnote X6

- Các số liệu được thu thập và xử lý trên chương trình SPSS 16.0

- Tính các tỷ lệ, các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng Mean ± SD

- Test 2 để so sánh các tỷ lệ, T test để so sánh các giá trị trung bình, tỷsuất chênh OR (CI 95%) để đánh giá các nguy cơ với p < 0,05 biểu thị sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh,không làm sai lệch kết quả điều trị của bệnh nhân

- Nghiên cứu chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏenhân dân, không nhằm mục đích nào khác Đảm bảo quy định về đạo đứctrong nghiên cứu y học của Bộ đã quy định

- Các thông tin về bệnh nhân sẽ được bảo mật theo đúng qui định củapháp luật hiện hành

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/10/2014 đến 31/03/2015 tại Trung tâm Hỗ trợsinh sản quốc gia – bệnh viện phụ sản Trung Ương, chúng tôi đã tiến hànhnghiên cứu trên 502 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh chia làm 2 nhóm:

- Chu kỳ có phôi trữ lạnh vào ngày 2 (ký hiệu: Ngày 2), gồm 407 chu kỳ

- Chu kỳ có phôi trữ lạnh vào ngày 3 (ký hiệu: Ngày 3), gồm 95 chu kỳ

Từ đó chúng tôi rút ra một số kết quả sau:

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 32,77 ± 4,91 tuổi

- Có 407 chu kỳ được trữ phôi ngày 2, tuổi trung bình 32,72 ± 4.95 tuổiNhóm được trữ phôi ngày 3 có tổng số 95 chu kỳ, độ tuổi trung bình là32,98 ± 4,77 tuổi

- Nhóm có độ tuổi từ 31 – 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, nhóm > 40 tuổi

có tỷ lệ thấp nhất Các đối tượng < 35 tuổi chiếm đa số trong cả 2nhóm

3.1.2 Số lần làm thụ tinh trong ống nghiệm

Biểu đồ 3.1 Số lần làm thụ tinh trong ống nghiệm Nhận xét:

- Các đối tượng trong nghiên cứu làm TTTON lần đầu chiếm tỷ lệ caohơn so với làm từ 2 lần trở lên, nhóm ngày 2 là 78,6% và nhóm ngày 3

là 75,8%

3.1.3 Phân loại vô sinh

Biểu đồ 3.2 Phân loại vô sinh Nhận xét:

- Vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ 57,7% ở nhóm ngày 2 và 49,5% ởnhóm ngày 3 Vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ 42,3% ở nhóm ngày 2 và50,5% ở nhóm ngày 3

3.1.4 Nguyên nhân vô sinh

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân vô sinh