Nghiên cứu xử trí với những phụ nữ có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường tại bệnh viện phụ sản trung ương

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AOGC : American College of Obstetricians and Gynecologists Hiêp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ ASCCP : Australian Society for Colposcopy and Cervical Pathology Hiệp hộ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG

Nghiên cứu xử trí ở những phụ nữ có kết quả

Tế BàO ÂM ĐạO - Cổ Tử CUNG BấT THường TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

========

NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG

Nghiên cứu xử trí ở những phụ nữ có kết quả

Tế BàO ÂM ĐạO - Cổ Tử CUNG BấT THường TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngành : Sản phụ khoa

Mó số : 62720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS CUNG THỊ THU THỦY

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè động nghiệp cùng các cơ quan

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Cung Thị Thu Thủy Thầy

dù rất bận rộn với công việc ở Bệnh viện cũng như ở Bộ môn nhưng vẫn luôn quan tâm hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, toàn thể bác sỹ và nhân viên các khoa phòng của Bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và làm việc

- Các thầy cô trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và những tình cảm yêu quý tới tất

cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 1 năm 2016 Nguyễn Thị Thúy Hằng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thúy Hằng, bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Cung Thị Thu Thủy

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 1 năm 2016

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thúy Hằng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AOGC : American College of Obstetricians and Gynecologists

(Hiêp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) ASCCP : Australian Society for Colposcopy and Cervical

Pathology (Hiệp hội Soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung Úc) AGUS : Atypical Glandular Cells of Undetermined Significane

(Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định) ASCUS : Atypical Squamous Cells of Undetermined Significane

(Tế bào vảy không điển hình ý nghĩa chưa xác định)

ÂĐ – CTC : Âm đạo – cổ tử cung

CIN : Cervical Intraepithelial Neoplassia

(Tân sản nội biểu mô cổ tử cung)

CIS : Carcinoma In Situ

(Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)

HPV : Human papilloma Virus

(Virus sinh u nhú ở người)

HSIL : High - grade of Squamous Intraepithelial Lesion

(Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao) IFCPCC : International Federation for Cervical Pathlogy and

Colposcopy Classification (Liên đoàn quốc tế về bệnh lý CTC và soi CTC)

LSIL : Low – grade of Squamous Intraepithelial Lesion

(Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp) MBH : Mô bệnh học

SIL : Squamous Intraepithelial Lesion

SOGC : Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

(Hiệp hội sản phụ khoa Canada) TBH : Tế bào học

TTCTC : Tổn thương cổ tử cung

UICC : Internationnal Union Againt Cancer

(Hiệp hội quốc tế chống ung thư) UTBM : Ung thư biểu mô

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ

nữ, trên thế giới, với ước tính khoảng 530.000 trường hợp mắc mới trong năm 2012 chiếm 7,5% các ca tử vong ung thư nữ Trong số ước tính hơn 270.000 người tử vong do ung thư cổ tử cung mỗi năm, có hơn 85% xảy ra

Phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư CTC dựa vào tế bào ÂĐ và soi CTC ngày càng được quan tâm Chẩn đoán đúng và áp dụng phương pháp điều trị thích hợp để điều trị kịp thời, triệt để một số tổn thương CTC sẽ thu được những kết quả tốt, tránh được những biến chứng đáng tiếc cho người phụ nữ,

góp phần tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản [5], [6]

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu xử trí với những phụ nữ

có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương" với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình thái cổ tử cung qua soi CTC ở những phụ nữ

có tế bào âm đạo - cổ tử cung bất thường năm 2014- 2105 tại khoa khám BVPSTW

2 Nhận xét xử trí với những phụ nữ được nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu CTC

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, CTC và ÂĐ [7]

CTC hình nón cụt, ống CTC được giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài CTC Lỗ ngoài CTC được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày khoảng 0,5mm Ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung và góp phần bôi trơn ÂĐ trong hoạt động tình dục [8], [9]

1.1.2 Cấu trúc mô học của niêm mạc ÂĐ - CTC

Bình thường niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi phụ nữ

Ở người phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc ÂĐ

và CTC gồm 5 lớp tế bào [8]

Hình 1.2 Minh họa cấu trúc mô học

của biểu mô vảy CTC [9]

Hình 1.3 Vùng chuyển tiếp và cổ

trong ống CTC

- Lớp tế bào đáy (C1): Gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ưa kiềm

- Lớp tế bào đáy nông (C2): Gồm 2 - 3 hàng tế bào hình trụ hay hơi tròn, nhân tương đối to, ưa kiềm

- Lớp tế bào trung gian (C3): Gồm những tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài và dẹt, các tế bào nối với nhau bằng nhiều cầu nối

- Lớp sừng hóa nội của Dierks (C4): Gồm những tế bào dẹt, nhân đông Thông thường lớp này rất nông nên khó nhìn thấy trên tiêu bản

- Lớp bề mặt (C5): Gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông Lớp này thường thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồng trứng

Các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ và CTC có đặc điểm:

- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ

- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất càng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại

- Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa axit

- Glycogen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5

mô vảy và biểu mô trụ có thể vượt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống CTC, đến thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài Thời kỳ hoạt động sinh dục thì ranh giới giữa biểu vảy và biểu mô trụ ở vị trí bình thường (lỗ ngoài CTC) Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống CTC và niêm mạc ngoài teo đét lại [9]

1.2 Các phương pháp phát hiện tổn thương CTC

1.2.1 Phiến đồ ÂĐ -CTC

Trong lịch sử, đã có nhiều bảng phân loại tế bào học CTC khác nhau từng được áp dụng trong thực hành lâm sàng như:

- Phân loại theo Papanicolaou (PAP): do Papanicolaou và Traut đề ra từ

năm 1943 và chia tế bào ra thành 5 nhóm:

- PAP I, II : Tế bào trong giới hạn bình thường

- PAP III : Có tế bào bất thường

- PAP IV : Có khả năng ung thư

- PAP V : Nhiều tế bào ác tính, chắc chắn là ung thư

- Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO): hệ thống phân loại của tổ chức

y tế thế giới được Riotton và cộng sự viết vào năm 1973:

- Tế bào hoàn toàn bình thường

- Tế bào không điển hình

- Nghịch sản: + Nghịch sản nhẹ

+ Nghịch sản vừa +Nghịch sản nặng

- Ung thư tại chỗ

- Ung thư biểu mô lát xâm lấn và ung thư biểu mô tuyến

- Phân loại theo Richart năm 1980 (WHO 1988)

Phiến đồ CTC - ÂĐ được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou để chẩn đoán, phân loại mức độ tổn thương tế bào (CIN) Chẩn đoán mức độ tổn thương tế bào của CIN dựa vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất của tế bào Tế bào và nhân tế bào tăng kích thước, chất nhân bắt màu đậm Chẩn đoán mức độ CIN dựa vào tăng tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất so với hình thái

tế bào

Phân loại: - CIN I (Tổn thương tế bào mức độ thấp): bất thường nhân của lớp tế bào bề mặt hoặc lớp tế bào trung gian

- CIN II, III (Tổn thương tế bào mức độ cao): những bất

thường nhân tế bào biểu hiện ở lớp tế bào đáy sâu hoặc đáy nông

- Phân loại theo hệ thống Bethesda năm 2001 [10], [11]

Loại bệnh phẩm: Bệnh phẩm được làm từ phương pháp nào, quệt gỗ bẹt hay dung dịch pha loãng

Tính thỏa đáng của bệnh phẩm:

 Đạt yêu cầu để đánh giá

 Không đạt yêu cầu để đánh giá

 Bệnh phẩm bị loại bỏ, không được xử lý (nêu rõ lý do)

 Bệnh phẩm được xử lý nhưng không dùng để đánh giá bất thường được Đọc kết quả:

 Không có kết quả bất thường hay ác tính

 Thay đổi tế bào phản ứng lành tính

 Các bất thường biểu mô vảy:

 Tế bào biểu mô vảy không điển hình (ASC):

 Tế bào vảy không điển hình, ý nghĩa chưa xác định (ASCUS)

 Không thể loại trừ tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao

(ASC-H)

 Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp (LSIL): Bao gồm HPV, loạn sản nhẹ/CIN1

 Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao (HSIL) bao gồm:

 Loạn sản trung bình, loạn sản nặng (CIN 2/CIN 3 và ung thư tại chỗ)

 Có dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm nhập

 Ung thư biểu mô vảy

 Bất thường biểu mô tuyến:

 Không điển hình (AGUS)

 Tế bào tuyến cổ tử cung liên quan đến tân sản ác tính

 Tế bào biểu mô tuyến không điển hình liên quan đến tân sản ác tính (AGS - AIS)

 Ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ

 Ung thư biểu mô tuyến:

 Biểu mô tuyến cổ tử cung

 Biểu mô tuyến nội mạc

 Biểu mô tuyến ngoài cổ tử cung

 Biểu mô tuyến không định loại (NOS)

 Các ung thư khác

Giá trị của TBH

Phương pháp chẩn đoán TBH [12], [13], là xét nghiệm thường qui ở các

cơ sở y tế, nó có vai trò quan trọng trong các chương trình phát hiện bệnh

hàng loạt, đặc biệt là phát hiện và chẩn đoán sớm các tổn thương tiền ung thư

và ung thư CTC đáp ứng được 5 yêu cầu [14]

- Đơn giản: Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên

một bệnh nhân, không gây đau đớn và đảm bảo an toàn

- Nhạy: Có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ

85 - 99,8%

- Đặc hiệu: Đáng tin cậy với tỷ lệ dương tính giả (không phải ung thư) là

2%, với âm tính giả (là ung thư) là từ 12 - 15%

- Có hiệu suất: Áp dụng rộng rãi trong các chương trình phát hiện bệnh

hàng năm cho các loại ung thư ở những vị trí khác nhau

- Tiết kiệm: Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, không tốn kém

Sự xâm nhiễm của HPV có thể hoàn toàn biến mất mà không cần điều trị gì (90% trong vòng 2 năm) Phải mất 15 đến 20 năm đối với ung thư cổ tử cung phát triển ở phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường, hoặc 5-10 năm ở phụ

nữ có hệ miễn dịch suy yếu[17] Hiện nay đã có vaccine bảo vệ chống lại type 16 và 18 của HPV [18]

1.2.2.2 Những biến đổi hình thái biểu mô CTC có nhiễm HPV

HPV có thể xâm nhập vào cổ tử cung từ những tế bào bề mặt bị tổn

thương Trong các tế bào này, HPV sống tiềm ẩn từ khoảng 1-8 tháng, không phát triển, không gây thương tổn, không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu và thoảng qua Sau đó, tuỳ cơ địa của người bệnh, HPV sẽ kích thích tế bào cổ tử cung sinh sản nhanh và mạnh [19] Các tế bào này hợp thành đám chồi với các trục mô sợi có các mạch máu, tạo thành tổn thương có dạng mụn nhỏ, dẹt, phẳng hoặc lồi (gọi là condylome phẳng hoặc sùi) có cận sừng (acanthosis), có tế bào rỗng (koilocytosis) với nhân không điển hình (nuclear atypia)[17] Thông thường, HPV không xuyên xuống màng đáy biểu mô, chỉ xâm nhập vào các tế bào nông, nơi có rất ít phản ứng miễn dịch nên không bị hệ miễn dịch nhận diện và tiêu diệt, tồn tại lâu dài, gây ra những rối loạn sinh sản tế bào, tạo ra những tổn thương từ dị sản nhẹ, đến dị sản vừa, dị sản nặng, rồi ung thư cổ tử cung[20], [21]

Mặc dù nguyên nhân gây tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung

là virus HPV đã được thừa nhận nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ mà người ta cho rằng có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện bệnh [22], [23]

- Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầu của ung thư CTC và ADN của virus hiện diện trong hầu hết các mẫu mô ung thư CTC Nghiên cứu của Walboomers và cộng sự (1999) cho thấy HPV-DNA được tìm thấy trong 99,7% trên tổng số 932 ung thư CTC được khảo sát trên toàn thế giới Hiện nay đã có hệ thống xét nghiệm có thể xác minh được

sự hiện diện của các chủng HPV khác nhau được biết là nguyên nhân dẫn đến ung thư CTC xâm lấn[24] Có trên 100 chủng HPV đã được mô tả hoàn chỉnh, người ta chia các tuyp HPV như sau: type nguy cơ rất cao: (HPV 16, 18,) và những tuýp nguy cơ cao (26, 33, 35, 39, 52, 55, 56, 58, 59, 66, 67,

68, 73, 82.) là những genotuyp phổ biến nhất có liên quan tới hơn 90% trường hợp UTCTC trên toàn thế giới Riêng tuýp HPV 16 – 18 gặp ở 70% trường hợp Ngoài ra các tuýp HPV nguy cơ thấp 6,11, 40, 42, 43, 54, 61,

70, 81, 89 gây ra mụn cóc hoặc khối u lành tính Phát hiện HPV giúp thầy thuốc có thái độ theo dõi và tiên lượng những tổn thương bất thường tại cổ

Nguyên lý của phương pháp này là khi HPV xâm nhập vào các tế bào vảy của CTC sẽ làm biến đổi chúng với một số hình ảnh đặc trưng: Tế bào bóng (tế bào rỗng, Koilocyte) và/hoặc tế bào sừng và/hoặc tế bào khổng lồ [23], [27]

- Các phương pháp phát hiện HPV ở mức độ phân tử [24], [28]

+Phương pháp lai phân tử

+Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)

+Phương pháp real-time PCR

+Phương pháp DNA microarray (Phương pháp DNA chip)

+Phương pháp giải trình tự gen trên máy tự động

1.2.3 Các phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường (VIA,VILI)

 VIA, còn được gọi là quan sát trực tiếp bằng mắt thường, có thể được dùng cùng với sàng lọc Pap Với phương pháp VIA, dung dịch axit axetic 3% đến 5% được bôi lên cổ tử cung bằng cách xịt lên bề mặt hoặc thấm vào cục bông để bôi vào CTC và quan sát cổ tử cung bằng mắt thường sau 1 phút [29],[30]

Kết quả Hình ảnh

Âm tính Không có tổn thương bắt màu trắng acid acetic hoặc bắt

màu nhạt như polyp, viêm, nang Naboth

Dương tính Có những vùng bị trắng acid acetic gần khu vực chuyển

tiếp; có thể kèm khí hư, tổn thương mụn cóc (warts) Dương tính, nghi

 Nếu kết quả dương tính hoặc dương tính nghi ngờ ung thư: phụ

nữ được tư vấn và giới thiệu đến khám kiểm tra tại trung tâm sức khỏe sinh sản

 Phương pháp quan sát bằng mắt thường với lugol (test VILI: visual inspection with Lugol Iodine): Bôi dung dịch Lugol’s iodine lên CTC rồi sau

đó quan sát sự bắt màu CTC, vùng không bắt màu với Lugol là vùng bất

- Khi bôi axit axetic không xuất hiện một phản ứng nào đặc biệt

- Test Lugol dương tính.: Cổ tử cung bắt màu nâu gụ đều

 Hình ảnh cổ tử cung không bình thường

- Khi soi cổ tử cung không chuẩn bị ta có thể phát hiện các hình ảnh nghi ngờ loại sừng hóa và các mạch máu bất thường (Soi bằng kính lọc màu xanh)

- Khi soi bằng axit axetic 3% bôi vào cổ tử cung, sau 20 - 30 giây các hình ảnh soi sẽ rõ nét gọi là chứng nghiệm Hiselmann Axit axetic sẽ hết tác dụng trong vòng 2 - 3 phút, nếu cần soi lâu bôi thêm axit axetic Bôi axit axetic làm đóng vón các Protein trong nhân và bào tương khiến cho Protein trở nên đục và trắng Axit axetic không làm ảnh hưởng đến các biểu mô trưởng thành và sự sản xuất Glycogen bởi axit axetic không thâm nhập vào 1/3 dưới của bề mặt biểu mô Các tế bào trong vùng này nhân rất nhỏ và chứa một lượng lớn Glycogen nên dường như có màu hồng trong suốt quá trình soi

- Soi cổ tử cung sau khi bôi Lugol 2% vào cổ tử cung (Chứng nghiệm Schiller) Bình thường niêm mạc âm đạo, cổ tử cung bắt mầu Lugol và cổ tử cung có màu nâu gụ Chứng nghiệm Schiller giúp cho nhận định lại hình ảnh tổn thương đã quan sát được khi soi cổ tử cung với axit axetic phát hiện được vùng Iốt âm tính thực sự Đồng thời, qua đó đánh giá trình trạng estrogen của biểu mô lát cổ tử cung và mức độ thuần thục của biểu mô lát [9]

+ Viêm teo có xuất huyết dưới biểu mô

- Tổn thương loạn dưỡng

- Chấm đáy: vết trắng trong nhìn rõ các mạch máu Bản chất chấm đáy

là sự giãn đầu tận cùng của các mao mạch trên bề mặt Khi hiện tượng này

xuất hiện trong vùng vết trắng ẩn có ranh giới rõ chứng tỏ đây là một vùng biểu mô lát bất thường, thường là CIN [9]

- Hình khảm (Mosaique) các tận cùng mao mạch bao xung quanh các khối (mảng) trắng ẩn hình đa giác hay tròn đều tạo nên hình giống như lợp ngói hình khảm Hình khảm có thể được hình thành do sự hợp nhất của các mạch máu chấm đáy hay từ các mạch máu bao xung quanh lộ tuyến cổ tử cung

- Cửa tuyến viền: vết trắng bao quanh miệng tuyến

- Giọt trắng: vết trắng phủ lên miệng một nang tuyến bị bịt ở dưới

- Lát đá: là những vết trắng, trong đó nhìn thấy các thân mạch máu chạy ngang dọc

 Các tổn thương hủy hoại:

- Các mẫu mạch máu không điển hình: đặc trưng cho ung thư xâm nhập bao gồm các quai mạch máu, các mạch máu phân nhánh, các mạch máu võng lưới

- Vùng trượt mất một vài lớp bề mặt của biểu mô

- Vùng loét mất toàn bộ biểu mô, trơ đến lớp đệm

- Vùng đỏ không điển hình

 Nhiễm HPV lâm sàng: những tổn thương nhiễm HPV lâm sàng bao gồm các hình thái: Condyloma nhọn (Sùi mào gà), Condyloma khổng lồ, Condyloma phẳng, Condyloma đảo ngược, u nhú Bowen, u nhú và u nhú đỏ [33], [34]

1.2.4.2 Chỉ định soi cổ tử cung

- Kết quả tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường

- Có tổn thương CTC khi thăm khám

- Test cid acetic dương tính (IVA), hoặc test lugol âm tính khi quan sát bằng mắt thường

- Xác định vùng ranh giới tổn thương để sinh thiết CTC đúng vị trí cần chẩn đoán mô bệnh học

- Chỉ định soi CTC trong các trường hợp theo dõi tiến triển của tổn thương sau quá trình điều trị

Thời điểm soi cổ tử cung

- Soi tốt nhất vào ngày 7 đến ngày thứ 12 của vòng kinh khi cổ tử cung

mở vì lúc đó sẽ dễ dàng nhìn thấy vùng chuyển tiếp

- Không soi những trường hợp đang hành kinh hoặc ra máu nhiều

- Khi soi phải bộc lộ toàn bộ CTC

Soi CTC với độ phóng đại 6- 15 lần, dùng kính lọc xanh cho mạch máu

1.2.4.3 Cách phân loại các tổn thương cổ tử cung qua soi

 Hệ phân loại soi CTC theo Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC (2003) IFCPC [9], [29]

I Kết quả phân loại soi CTC bình thường:

1.CTC Bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ vùng ranh giới vảy trụ bình thường

2.Tổn thương lành tính: Viêm, lộ tuyến, Tái tạo lành tính của lộ tuyên: Cửa tuyến, đảo tuyến, nang Naboth, polip, ổ viêm, thiểu dưỡng

II Kết quả soi CTC bất thường

IV Kết quả soi CTC không thỏa đáng

1 Không thể thấy được

vùng chuyển tiếp

2 Viêm nặng hoặc teo nặng 3 Không thể thấy CTC

V Những kết quả soi CTC khác:

1 Bề mặt có vi nhú không vết trắng ẩn 2 Condyloma sùi

 Thuật ngữ trong soi cổ tử cung của Liên đoàn Quốc tế về soi cổ tử cung bệnh học và Soi cổ tử cung (2011 ) [35]

- Phân loại vùng chuyển tiếp TZ:

 Type 1: nhìn thấy toàn bộ TZ ở cổ ngoài CTC

 Type 2: TZ có 1 phần nằm ở lỗ trong CTC mà giới hạn xa chỉ có

thể thấy bằng thủ thuật hỗ trợ mở rộng kênh CTC

 Type 3: TZ sâu vào kênh CTC không nhìn thấy được

- Dấu hiệu bờ bên trong (Inner border), dấu diệu chóp cao (ridge sign): đây là dấu hiệu quan trọng, biểu hiện của tổn thương dị sản vừa hay nặng (CIN2 hay CIN3)

- Vùng chuyển tiếp bẩm sinh (congenital transformation zone)

 Chiếm 4-5% trường hợp soi CTC

 Hình ảnh chuyển sản vảy chưa trưởng thành

 Hình ảnh lát đá mịn trải dài suốt từ cùng đồ trước đến cùng đồ sau

 Test Lugol: là phương pháp đánh giá CTC dựa vào phản ứng của Iod

và glycogen trong tế bào biểu mô vảy bình thường, ở tế bào biệt hóa kém

lượng glycogen ít nên bắt màu ít hoặc không bắt màu [29]

o Dương tính: khi toàn bộ CTC bắt màu nâu đều

o Âm tính: khi có vùng bất thường không bắt màu

Bảng 1.1 Các kiểu hình ảnh qua soi cổ tử cung [35]

Phân nhóm Các kiểu hình ảnh qua soi CTC

Kích thước tổn thương: số phần tư của cổ tử cung mà

thương tổn bao phủ, tính theo% CTC

Độ I (nhẹ): lát đá mịn, chấm đáy mịn, biểu mô trắng mỏng

sau bôi AA, bờ không đều, giống như bản đồ

Độ II (nặng): bờ rõ nét, có dấu hiệu bờ cao của vùng trắng

bất thường, có dấu hiệu chóp cao, biểu mô nổi trắng dầy, lát

đá thô, chấm đáy thô, trắng nhanh sau bôi AA, viền trắng quanh cửa tuyến mở

1.2.5 Sinh thiết CTC - xét nghiệm MBH

1.2.5.2 Nạo ống cổ tử cung

- Chỉ định:

+ Kết quả tế bào học bất thường biểu mô trụ

+ soi cổ tử cung không quan sát thấy tổn thương

+ Kết quả bấm sinh thiết có tổn thương tuyến

+ Soi CTC nghi ngờ hoặc có tổn thương vùng ranh giới nhưng không quan sát hết được ranh giới vảy trụ

1.2.5.3 Mô bệnh học

 Bệnh phẩm: mảnh sinh thiết, tổ chức nạo ống cổ tử cung

 Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán tổn thương cổ tử cung, cho phép bác

sĩ quyết đinh phương pháp điều trị, theo dõi cho BN

Phân loại MBH của TCYTTG năm 2003

Đã có nhiều phân loại mô học các u CTC như của Reagan, Reachard, của TCYTTG vào các năm 1973, 1993 và lần gần đây nhất là vào năm 2003 [37]

Hiện nay, tất cả các nước trên thế giới đều sử dụng theo phân loại cập nhật của TCYTTG năm 2003, theo đó các u biểu mô cổ tử cung được chia thành các nhóm sau:

- Biểu mô vảy:

+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy không thể định rõ khác được

+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)

+ Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN: CIN1, CIN2, CIN3)

+ Các tổn thương tế bào vẩy lành tính: viêm xơ mạn tính, lộ tuyến, polip CTC

- Biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập

+ Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

1.3 Đối chiếu tế bào, soi CTC và MBH

Có nhiều nghiên cứu về đối chiếu TBH với MBH về các tổn thương tiền UTCTC và UTCTC đã được y văn ghi nhận Kết quả phiến đồ ASC-H có

nguy cơ bị tổn thương CIN độ cao nhiều hơn phiến đồ loại ASC Tác giả DeMay [12] đã tập hợp kết quả nghiên cứu đối chiếu tế bào với MBH của nhiều phòng xét nghiệm TBH ở Mỹ cho thấy tỷ lệ tế bào loại ASC có kết quả MBH là CIN độ cao từ 5 – 20% và 60 - 75% HSIL phù hợp tế bào với MBH Sooter SB [38], nghiên cứu sàng lọc tế bào cho thấy, tỷ lệ tế bào AGC là 0,11%, đối chiếu với MBH có 25% trường hợp có tổn thương có ý nghĩa lâm sàng bao gồm SIL và các loại quá sản nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, AIS và UTBM tuyến CTC Tổn thương nặng BM tuyến bao gồm cả UTBM tuyến, tỷ lệ AIS phối hợp SIL là 63,2%

Kết quả nghiên cứu của Trịnh Quang Diện [39], cho thấy chẩn đoán TBH là HSIL có 75,5% kết quả phù hợp MBH Đối chiếu với MBH, tỷ lệ ASC- H thì có 10,87% là CIN 2 và CIN 3 Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng

Hà, nhấn mạnh rằng kết hợp soi CTC với làm phiến đồ ÂĐ sẽ làm tăng độ nhạy của phương pháp TBH [40]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương [36] cho thấy khả năng chẩn đoán TBH phù hợp với MBH tăng dần theo mức độ nặng của tổn thương, đối với tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL), tỷ lệ chẩn đoán phù hợp (CIN 1, condyloma) là 66,67%, với tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) phù hợp (CIN 2, CIN 3) là 73,08% Khả năng chẩn đoán về TBH qua đối chiếu với MBH của ung thư biểu mô vảy (93,68%) cao hơn với ung thư biểu mô tuyến (88,89%)

Tham khảo sự tương xứng kết quả soi CTC và phiến đồ ÂĐ - CTC của một

số nghiên cứu [6] , [36], [38], khác cho thấy:

* Khi kết quả tế bào không bình thường, soi CTC bình thường, trường hợp này không phải hiếm gặp, chiếm tỷ lệ từ 9 -23% và có thể giải thích với các khả năng sau:

- Nếu không có tổn thương CIN, đây sẽ là trường hợp dương tính giả của tế bào, hoặc là không còn tổn thương CIN

- Khi thực sự có tổn thương CIN, đây sẽ là âm tính giả của soi CTC, có thể do tổn thương quá bé trong ống CTC, không nhìn thấy được hoặc là trường hợp âm tính giả của MBH (hiếm gặp)

* Khoảng 57 - 84% trường hợp có kết quả không tương xứng giữa soi

CTC và MBH

- Kết quả soi CTC có nhận định nặng hơn so với chẩn đoán MBH khoảng 26 - 31%, và có nhận định tổn thương nhẹ hơn so với mức độ tổn thương MBH là 5- 16% Tỷ lệ âm tính giả của soi CTC là 1- 10% và dương tính giả từ 10 - 21%

- Nhận định trường hợp tổn thương ung thư vi xâm lấn tiền lâm sàng, qua tham khảo y văn, một nghiên cứu trên 119 trường hợp soi CTC thỏa đáng, chỉ 36% trường hợp có chẩn đoán phù hợp với kết quả MBH

- Ngược lại, trường hợp là tổn thương ung thư xâm lấn, có biểu hiện lâm

sàng thì chẩn đoán phù hợp giữa soi CTC và MBH từ 85 – 100% các trường hợp Điều này cho thấy cần có sự nhận định đúng và định vị chính xác vùng

tổ chức cần bấm sinh thiết để có sự tương xứng giữa kết quả MBH với mảnh

tổ chức được bấm sinh thiết

Tổng hợp từ một số nghiên cứu, xét về mức độ tổn thương tế bào, tương xứng với tổn thương MBH như sau:

- Tế bào là ASC: Kết quả MBH bình thường là 80%, CIN độ thấp là 55%, CIN độ cao khoảng 8%

- Tế bào là LSIL: Kết quả MBH bình thường không quá 20%, CIN độ thấp khoảng 55%, CIN độ cao khoảng 25%

1.4 Thái độ xử trí các tổn thương CTC với những phụ nữ có tế bào bất thường

1.4.1 Tổn thương CTC theo lâm sàng

Tổn thương viêm: lâm sàng tùy theo nguyên nhân có thể ra nhiều khí hư

liên tục, loãng, có bọt, ngứa, khí hư mủ, hoặc khí hư đục như váng sữa, CTC viêm đỏ [9]

Soi tươi: có Nấm, Trichomonas, hoặc viêm không đặc hiệu

Soi cổ tử cung không tổn thương hoặc hình ảnh viêm (sao đêm, da báo)

→ Điều trị theo nguyên nhân gây viêm

→ Khám, soi tươi lại khí hư sau 1 liệu trình điều trị theo phác đồ

→ Ba tháng sau xét nghiệm lại tế bào

Tổn thương lộ tuyến và tái tạo lành tính của lộ tuyến với tế bào ASCUS, soi CTC không thấy tổn thương bất thường khác [9]: Đốt diệt tuyến bằng áp

lạnh, đốt nhiệt hoặc lazer

Hướng dẫn, tư vấn theo dõi và vệ sinh

Sau 3 tháng điều trị: đánh giá kết quả điều trị qua lâm sàng, Soi CTC, xét nghiệm lại tế bào lần 2

Nếu tế bào bình thường → Kiểm tra định kỳ;

Nếu tế bào vẫn ASCUS hoặc hơn: hẹn soi CTC, XN TB, định typ HPV Đánh giá soi CTC nếu có tổn thương bất thường (sừng hóa, Tổn thương khảm, chấm đáy, lát đá, condylom ) xác định vị trí, ranh giới TT: bấm sinh thiết và chờ kết quả mô bệnh học

Tổn thương u nhú CTC (condylome acuminatum): soi CTC hình ảnh

condylome, tế bào LSIL, ASCUS, có hoặc không có koilocyte;

Tổn thương mô bệnh học là CIN I nhìn thấy hết ranh giới tổn thươngcó

chỉ định đốt tổn thương

Sau 3 tháng điều trị: soi CTC, XN lại TB lần 2, có thể sinh thiết nếu soi CTC có hình ảnh bất thường

Test HPV dương tính

Có điều kiện: sàng lọc 2 test

12 tháng/lần Không có điều kiện: định type HPV

ASC-US Có điều kiện: làm

lại Pap sau 12 tháng

Không có điều kiện:

định tính HPV

Có điều kiện:

định tính HPV Không điều kiện:

làm lại PAP sau

12 tháng

Làm lại 2 xét nghiệm sau 3 năm

Soi cổ tử cung

12 tháng

Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung Soi cổ tử cung

hoặc điều trị thủ thuật ngay lập tức

Soi cổ tử cung hoặc điều trị thủ thuật ngay lập tức

Soi cổ tử cung hoặc điều trị thủ thuật ngay lập tức

ACG ACG có nhiều phân loại tiếp theo Có thể thực hiện 1 số test tiếp theo

để dánh giá tổn thương: Soi cổ tử cung, nạo ống cổ tử cung, nạo buồng

tử cung

Xử trí tổn thương tế bào học theo SOGC [9], [43]

Làm lại tế bào sau 3 tháng, đánh giá tiến triển của tế bào

+ TB 2 lần âm tính (không tổn thương) → XNTB sau 6 tháng nếu âm tính → sàng lọc định kỳ

+ TB lần 2 vẫn ASCUS hoặc hơn → Soi CTC

ASC – H:→ Soi CTC +_sinh thiết, +XN HPV

+ Nếu có CIN → điều trị theo phác đồ

+ Nếu có K → chuyển chuyên khoa, điều trị theo phác đồ

+ Nếu không tổn thương sau 3 tháng: XNTB, soi CTC

LSIL: Soi CTC, HPV

+ Nếu có tổn thương(TT) → Điều trị theo tổn thương

+ Nếu không tổn thương → làm lại tế bào, soi CTC sau 3 tháng

Sau mỗi 3 tháng: TB, soi CTC, sau 4 lần TB âm tính → tầm soát thường quy

HSIL: Soi CTC, ± sinh thiết CTC, HPV

+ Nếu có tổn thương (TT) → Điều trị theo tổn thương

+ Nếu không tổn thương(TT) → Xác định HSIL lại bằng TB→ khoét chóp

AGUS:→ Soi CTC ± sinh thiết + nạo ống CTC, Nạo BTC và test HPV

+ Nếu có CIN → điều trị theo phác đồ

+ Nếu có K → chuyển chuyên khoa, điều trị theo phác đồ

+ Nếu không tổn thương: Sau 3 tháng: TB, soi CTC, nạo ống cổ, nạo buồng tử cung

Xử trí tổn thương được chẩn đoán qua lâm sàng, cận lâm sàng

Ung thư: →Soi CTC, sinh thiết, nạo ống cổ, nạo buồng tử cung, HPV

Có kết quả mô bệnh học điều trị theo tổn thương

- Điều trị: đốt tổn thương, hoặc khoét chóp (nếu tổn thương lan vào ống cổ)

- Sau 3 tháng điều trị: soi CTC, TB Đánh giá tổn thương:

+ Nếu tổn thương tồn tại → Điều trị lại

+ Nếu Tiến triển → Điều trị theo phác đồ

*Tế bào bất thường và MBH CIN2, bệnh nhân còn nhu cầu sinh đẻ

+Khoét chóp nếu TT lan vào ống cổ, không nhìn hết ranh giới TT trong ống cổ

+Đốt TT: nhìn thấy hết TT

Sau 3 tháng: XNTB, soi CTC

+ Nếu TB âm tính → Mỗi 3 tháng XNTB âm tính 4 lần→ tầm soát thường quy

+ Nếu tồn tại → điều trị lại

+ Nếu tiến triển → điều trị theo phác đồ

CIN2, CIN3:BN không còn nhu cầu sinh đẻ điều trị theo phác đồ

CIN 2, CIN 3: Còn nhu cầu sinh đẻ: khoét chóp CTC

‘Ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến: điều trị theo phác đồ

1.4.5 Phương pháp làm LEEP

Phương pháp khoét chóp CTC bằng vòng điện(Loop electrosurgical excison procedure- LEEP) là dùng máy đốt điện, vừa đốt, vừa cắt, vừa cầm máu để cắt bỏ hình vòng tròn tổn thương ở CTC

Chỉ định: Tổn thương CIN I, CIN II, ranh giới tổn thương 1 phần lan

vào ống cổ, không nhìn thấy hết ranh giới tổn thương, bệnh nhân còn nhu cầu sinh đẻ được khẳng định bằng mô học, không vượt quá cổ tử cung đến túi cùng âm đạo, có thể quan sát được ranh giới phía trong của tổn thương[44]

1.4.6 Khoét chóp cổ tử cung hay cắt cụt CTC

Ngày nay, phương pháp khoét chóp hoặc cắt cụt cổ tử cung được xem

là một phương pháp có giá trị trong điều trị các tổn thương nghi ngờ, ung thư biểu mô hoặc các tổn thương cổ tử cung sau đốt điện hoặc áp lạnh không hiệu quả Khoét chóp CTC được chỉ định trong các trường hợp CINI, CIN II, CIN III/HSIL), nhưng không có sự tương xứng giữa kết quả tế bào, soi CTC và GPB hoặc vùng ranh giới giữa biểu mô lát và trụ không nhìn thấy hoàn toàn, lan sau vào ống cổ Khoét chóp không có chỉ định khi có ung thư xâm lấn, nhiễm trùng hoặc có thai

1.4.7 Phương pháp cắt tử cung

Cắt TC được chỉ định trong các trường hợp như: UTCTC xâm lấn vi thể, UTCTC, mẩu cắt cụt có loạn sản CINII, CINIII bệnh nhân không còn nhu cầu sinh đẻ Tỷ lệ các tai biến kể cả tử vong, nhiễm khuẩn, chảy máu cao hơn các phương pháp điều trị khác

1.5 Theo dõi tổn thương nghi ngờ CTC

1.5.1 Những trường hợp cần theo dõi

- Có kết quả TBH CTC- ÂĐ là ASC hoặc AGUS

- Soi CTC có vùng nghi ngờ tổn thương

- Kết quả sinh thiết những vùng tổn thương hoặc nghi ngờ không thấy tổn thương và không phù hợp với dấu hiệu lâm sàng

- Nếu tất cả các chỉ số bình thường, cần kiểm tra lại trong thời hạn từ 6 tháng đến 1 năm, khi có kết quả bình thường thì kiểm tra phiến đồ ÂĐ- CTC hàng năm [9], [43]

- Nếu các chỉ số theo dõi không bình thường, việc điều trị tổn thương còn sót lại phụ thuộc mức độ tổn thương ở và vị trí nào CTC để quyết định phương pháp thích hợp, cụ thể:

+Đốt điện, áp lạnh hoặc laser với các tổn thương CIN 1, II hoặc LSIL nhưng nhìn được hết vùng tổn thương khi soi CTC [9], [42]

+Cắt bỏ tổn thương (khoét chóp, cắt cụt hoặc cắt TC) nếu tổn thương CIN 3, HSIL hoặc những tổn thương không nhìn thấy hết qua soi CTC [9], [42], [43]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 242 trường hợp phụ nữ đến khám có chẩn đoán tế bào học phụ khoa bất thường, được soi CTC và điều trị tổn thương tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 11/2014 đến 10/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Những phụ nữ khám phụ khoa có kết quả xét nghiệm TBH cổ tử cung – âm đạo là ASC (ASCUS, ASC-H), LSIL, HSIL, AGS (AGUS, AIS), Ung thư biểu mô vảy, Ung thư biểu mô tuyến

- Có đầy đủ thông tin về hành chính

- Tất cả nhưng trường hợp có xét nghiệm tế bào CTC bất thường đều được soi CTC, có kết quả soi CTC đầy đủ

- Được chẩn đoán tổn thương và được điều trị tổn thương tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Được đánh giá kết quả TB ÂĐ – CTC, kết quả soi CTC sau điều trị sau 3 tháng đối với những trường hợp đốt điện hoặc chống viêm

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đủ một trong các các điều kiện trên

- Những bệnh nhân bỏ dở quá trình khám, chẩn đoán bệnh

- Đang mang thai

- Đã đốt hoặc khoét chóp CTC (trước khi tham gia vào thời gian nghiên cứu)

- Đã có kết quả mô bệnh học được chẩn đoán ung thư CTC

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ

2 2

2 / 1

) (

) 1 (

d

p p Z

Thay vào công thức ta có: n = 236

Để hạn chế sai số do chọn mẫu, thực tế số bệnh nhân trong nghiên cứu này là n = 242 bệnh nhân

* Cách chọn mẫu:

Cách chọn mẫu:

Bắt đầu chọn những bệnh nhân có tế bào bất thường được phân loại theo

hệ Bethesda 2001, biểu mô vảy và biểu tuyến gồm ASC (ASCUS, ASC-H), LSIL, HSIL,AGS (AGUS, AIS), Ung thư biểu mô vảy, Ung thư biểu mô tuyến cho đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu

Như vậy chúng tôi lấy 242 trường hợp có kết quả tế bào bất thường

2.2.3 Biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu

*Các biến số nghiên cứu

a Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi < 30 và ≥ 30 tuổi

+ Đại học - Sau đại học

- Tiền sử sản phụ khoa: PARA

- Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa:

+ Đã có điều trị viêm ÂĐ, viêm CTC

+ Chưa lần nào điều trị viêm ÂĐ, viêm CTC

-Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Tiêu chuẩn đánh giá

 Triệu chứng lâm sàng (lý do khám bệnh)

Bình thường niêm mạc âm đạo luôn chế tiết một ít dịch để làm ẩm không chảy

ra ngoài, khi chảy ra ngoài gọi là khí hư, khí hư sinh lý quanh ngày phóng noãn

*Triệu chứng cơ năng bình thường:không ra khí hư hoặc chỉ ra vào ngày phóng noãn, không ra máu hoặc chỉ ra khi hành kinh (Khám phụ khoa định kỳ)

*Triệu chứng cơ năng bất thường:

+ Ra khí hư bất thường không liên quan chu kỳ kinh, khí hư viêm theo nguyên nhân đặc hiệu hay không đặc hiệu (do vi khuẩn - gardnerella)

+ Ra máu bất: ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh

+ Phối hợp cả hai: ra khí hư liên tục và ra máu bất thường

*Soi tươi khí hư: kết quả có trước khi Bn có TB bất thường được chọn

vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn đánh giá:theo tiêu chuẩn của BVPSTW:

+ Kết quả bình thường: BC (+), trực khuẩn gram dương Gr (++) (kết hợp với lâm sàng bình thường)

+ Kết quả không bình thường: kết hợp ra khí hư bất thường, khí hư

có nguyên nhân gây bệnh đặc hiệu (nấm, trichomonas), nguyên

nhân không đặc hiệu: viêm âm đạo do vi khuẩn, đánh giá theo tiêu chuẩn Amsel: PH > 4,5, clue cell > 20%, sniff test (+)

 Tế bào ÂĐ – CTC bất thường phân loại theo hệ Bethesda 2001

[11]

(Khi bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu)

Bao gồm

* Tổn thương biểu mô vảy

+ ASC (gồm ASCUS Tế bào vảy không điển hình, ASC - H Tế bào vảy không điển hình chưa loại trừ HSIL):

+ LSIL: Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy mức độ thấp

+ HSIL: Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy mức độ cao

+ Ung thư biểu mô vảy

* Tổn thương biểu mô tuyến

+ AGS Tế bào tuyến không điển hình có nguồn gốc từ ống CTC hay

từ niêm mạc tử cung

+ AIS: ung thư nội biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập

b Hình thái soi cổ tử cung ở những phụ nữ có kết quả tế bào học bất thường

- Kỹ thuật được tiến hành trên máy soi CTC kỹ thuật số của hãng Lutech (Mỹ) có độ phân giải cao, hình ảnh đẹp

- Soi CTC bộc lộ toàn bộ CTC, được thực hiện đúng các bước

+ Soi CTC không chuẩn bị, chỉnh tiêu cự camera soi CTC

+ Chấm acid acetic, sau 30 giây mới đọc kết quả, tiếp tục quan sát, nhận định, phân biệt tổn thương duwois tác dụng của acid acetic sau 2 -4 phút nếu có hình ảnh bất thường

+ Chấm lugol đánh giá và khẳng định tổn thương

- Quan sát, nhận định tổn thương cổ tử cung, ranh giới vẩy trụ (Nếu nhìn thấy),vùng chuyển tiếp (được xác định từ ranh giới vảy trụ cũ đến ranh giới vảy trụ mới) hoặc quan sát toàn bộ CTC đến thành âm đạo để đánh giá tổn thương viêm do vi khuẩn, ký sinh trùng cũng như viêm âm đạo do virus qua hình ảnh soi CTC, tránh bỏ sót tổn thương

- Nhận định hình thái soi cổ tử cung theo phân loai soi CTC của Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học CTC năm 2003) [45]

Tiêu chuẩn đánh giá:

*Cổ tử cung bình thường:

Biểu mô vảy nguyên thủy, vùng chuyển tiếp bình thường, CTC trơn láng

có màu hồng hoặc hồng nhạt sau khi bôi acid acetic và không thay đổi trong

suốt quá trình soi, bôi lugol bắt màu nâu thẫm

*Tổn thương lành tính: lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến, tổn

thương viêm, thiểu dưỡng, polyp

*Soi CTC bất thường

+ Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, lát đá, chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, tổn thương khảm

+ Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình, các mạch máu bất thường

+ Tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại

U nhú CTC