Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong hai giai đoạn 2003 2004 và 2013 2014

Theo cổ điển, cắt TC trong và sau đẻ được chỉ định cho những trườnghợp cấp cứu phần lớn là chảy máu như: đờ TC, rau tiền đạo, rau bong non, vỡTC… gây mất máu nhiều, đe dọa đến tính mạng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý bình thường của ngườiphụ nữ Tuy nhiên, trong thời kì mang thai đến khi chuyển dạ và sau đẻ cónhiều vấn đề bất thường, nguy hiểm có thể xảy ra đối với bà mẹ và thai nhigây ảnh hưởng tới sức khỏe, đe dọa tính mạng của mẹ và thai, gọi chung là taibiến sản khoa

Tai biến sản khoa là tất cả các rối loạn bệnh lý mang tính chất nghiêmtrọng, đe dọa sự an toàn cho cả mẹ và thai trong suốt thời kỳ mang thai, trongchuyển dạ và sau khi đẻ

Cắt tử cung (TC) trong và sau đẻ là một phương pháp giải quyết triệt đểnhững trường hợp tai biến sản khoa phức tạp Trong một số trường hợp cònchủ động cắt TC khi mổ lấy thai (MLT), điều đó đã giúp cho các thầy thuốcsản khoa giảm bớt nguy cơ tai biến nặng nề, nâng cao hiệu quả điều trị sauphẫu thuật, làm giảm bớt gánh nặng cho người bệnh

Theo cổ điển, cắt TC trong và sau đẻ được chỉ định cho những trườnghợp cấp cứu phần lớn là chảy máu như: đờ TC, rau tiền đạo, rau bong non, vỡTC… gây mất máu nhiều, đe dọa đến tính mạng của người mẹ mà các phươngpháp xử trí thông thường không đạt kết quả

Hiện nay, cắt TC trong và sau đẻ còn được chỉ định trong một sốtrường hợp bệnh lý của người mẹ, trường hợp ung thư buồng trứng, ung thư

cổ TC, đa nhân xơ ở những người mẹ đã có đủ con… Có thể tiến hành cắt TCngay sau khi MLT ở một số trường hợp do nghi ngờ có bệnh lí ở cổ TC

Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Đức Hinh từ tháng 11/1997 đếntháng 10/1998 tại bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh có 68 trường hợp cắt

tử cung bán phần (TCBP) sau MLT chiếm 2,68%

Theo tác giả Phan Thị Ánh Tuyết tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ tại bệnhviện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 6/2000 đến tháng 6/2005chiếm 0,32%.

Trong những năm gần đây, WHO bằng mọi cách để làm giảm tối đacác tai biến sản khoa cũng như tỉ lệ chảy máu sau đẻ Đồng thời cùng với sựphát triển của khoa học kỹ thuật đã được áp dụng vào ngành y tế, các phươngtiện hỗ trợ cấp cứu, hồi sức cùng với việc sử dụng các thuốc mới có tác dụngtốt trong việc tăng co hồi TC, kháng sinh thế hệ mới điều trị đạt hiệu quả cao

đã giảm được tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ

Kĩ thuật cắt TC trong và sau đẻ nhìn chung đã có sự thống nhất nhưng

về thời điểm, nhất là chỉ định cắt TC còn nhiều vấn đề phải bàn luận Đặc biệt

là đối với những sản phụ còn trẻ tuổi, đẻ dưới 2 lần hoặc có những biến chứngsản khoa khác thì chỉ định cắt TC trong và sau đẻ cần phải cân nhắc kĩlưỡng và hết sức thận trọng Việc quyết định cách thức phẫu thuật tiếnhành cắt TCBP hay cắt tử cung toàn phần (TCTP) tùy thuộc vào từngtrường hợp cụ thể

Vậy để tìm hiểu một số vấn đề liên quan dẫn tới chỉ định cắt TC trong

và sau đẻ, cùng với những sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật có làm giảm tỉ lệcắt TC trong 2 giai đoạn cách nhau 10 năm hay không? Chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn 2003-2004 và 2013- 2014” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm các đối tượng nghiên cứu trong 2 giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014.

2 So sánh các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ qua 2 giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TỬ CUNG VÀ BÁNH RAU

1.1.1 Giải phẫu và mô học của tử cung khi chưa có thai

TC là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, trongtiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua âmđạo TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo và cổ (hình 1.1) ,

Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang

- Thân TC: hình thang, đáy ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng

4cm, rộng khoảng 4,5cm TC lúc không có thai nặng 50 - 60gam, chiều sâu

buồng TC đo được 6 - 8cm

- Eo TC: một vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1cm

- Cổ TC: là phần thấp nhất của TC, hình trụ bên trong là ống cổ TC

Buồng trứngVòi tử cung

Thân tử cung

Cổ tử cung

Âm đạoBuồng tử cung

1.1.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai

Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi Hai nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếpđến giai đoạn này là estrogen, progesteron và hormon rau thai (hCG) Nhữngthay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc

và chức năng của TC

1.1.2.1 Thân TC

Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai

Sau khi được thụ tinh, phôi được làm tổ ở nội mạc TC và nội mạc TCbiến đổi thành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng

ối để chứa thai nhi ở bên trong Trong khi chuyển dạ TC thay đổi dần để tạothành ống đẻ cho thai ra Cùng với sự lớn lên của thai nhi trong buồng TC,thân TC thay đổi về trọng lượng, kích thước, vị trí và tính chất

 Trọng lượng: khi có thai trong 3 tháng đầu TC phát triển theo chiềutrước sau nhiều hơn chiều ngang nên có hình tròn như quả bóng, có thể nắnthấy thành TC qua túi cùng bên âm đạo, đó là dấu hiệu Noble dương tính Từtháng thứ 4 trở đi hình thể TC phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm ở bên trong.Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng 1000gam vàchiều cao tăng đến 32cm

 Vị trí: khi chưa có thai, TC nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi cóthai TC lớn dần lên và tiến vào ổ bụng TC cao dần lên và tiếp xúc với thànhbụng trước, đẩy ruột sang bên và lên trên Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gầngan Khi TC lên cao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn

 Cấu tạo: TC gồm ba phần: thân, eo và cổ

* Thân TC: gồm ba lớp từ ngoài vào trong: phúc mạc, cơ và niêm mạc

- Phúc mạc: ở thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Ở eo TC phúcmạc lỏng lẻo có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC Ranh giới giữa haivùng là đường bám chặt của phúc mạc Nhờ tính chất bóc tách được phúc

mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới TC, người ta thường MLT ở đoạn dưới TC để

có thể che phủ được phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC

- Cơ TC gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong

Lớp ngoài: là lớp cơ dọc Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới cácdây chằng của TC

Lớp trong: là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi TC và

Lớp cơ đan dày nhất và phát triển mạnh nhất trong khi có thai, lớp này

có nhiều mạch máu Sau đẻ lớp cơ này co lại thành khối an toàn ép vào cácmạch máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu Khi trương lực cơ TC giảmhoặc mất gây ra đờ TC, các mạch máu không được chèn ép sẽ gây chảy máusau đẻ

* Eo TC: khi có thai, eo TC giãn rộng dần, dài và mỏng ra biến thànhđoạn dưới TC Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới TC dài khoảng 10cm

Về cấu trúc, đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc

ở ngoài không có lớp cơ đan ở giữa Chính vì vậy, đoạn dưới TC là phần dễ

vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu khi có rau tiền đạo vì rau tiền đạo thườngkèm theo rau cài răng lược ở các mức độ khác nhau

* Niêm mạc TC: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sảnmạc Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC vàphần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC – rau

 Mật độ: khi không có thai, mật độ cơ TC chắc, có tính đàn hồi Khi có thai TC mềm, các sợi cơ giảm trương lực, mềm đi do tácdụng của progesteron, nhưng khả năng co bóp và co rút của TC tăng lên

 Trọng lượng cơ TC tăng, lớp cơ TC dày nhất là 2,5cm Do bản thânsợi cơ phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm cả động mạch, tĩnh mạch và maomạch tăng giữ nước ở cơ TC.

 Vòi TC cũng phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, khi TC to vòi TC

và buồng trứng cũng lên cao dần trong ổ bụng

1.1.2.2 Cổ TC

Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2-2,5cm Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗngoài Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau ra trước, chia cổ TC thành 2phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo Các tài liệu kinh điển cho rằngcàng sinh đẻ nhiều cổ TC càng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằngsau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài.Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 2,5cm

Phần cơ của cổ TC chủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đixuống, chỉ có một ít các thớ cơ từ âm đạo đi lên Cổ TC có rất ít cơ bị phân tántrong một mô xơ chun, chỉ có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi Cấu trúc nàylàm cho cổ TC có đặc tính ưu việt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu của bánh rau

Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trongbuồng TC Đường kính trung bình của bánh rau là 15cm, chỗ dày nhất ở giữa

từ 2 - 3cm, mỏng dần ở vùng rìa bánh rau còn khoảng 0,5cm Khi thai đủ

tháng trọng lượng bánh rau khoảng 500gam (1/6 trọng lượng thai nhi) Bìnhthường rau bám ở mặt trước, mặt sau hoặc đáy TC Nếu rau bám xuống đoạndưới TC gọi là rau tiền đạo.

Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc TC rau) và trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sảnmạc TC - rau) hay vị trí rau bám

Ngoại sản mạc chính là nội mạc TC Trong trường hợp nạo, hút thainhiều lần, TC có sẹo mổ cũ, tiền sử rau tiền đạo…) nếu gai rau bám trực tiếpvào cơ TC gây nên rau cài răng lược

- Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết Có hai loạigai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửngtrong hồ huyết có nhiệm vụ lấy các chất dinh dưỡng từ máu mẹ nuôi thai Gairau bám thì bám vào vách hoặc nóc hồ huyết vừa có chức năng dinh dưỡngvừa giữ cho bánh rau bám vào TC

1.2 LỊCH SỬ CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ

Trong nửa đầu thế kỷ 19 về trước, phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻđược coi là một phẫu thuật dũng cảm và cần thiết nhằm giải quyết nhữngtrường hợp nhiễm trùng nặng do những tình huống sản khoa phức tạp gây ra.Mãi đến nửa sau của thế kỷ 19, phẫu thuật mới có kết quả Trong y văn còn

kể lại trường hợp mổ của Storer tiến hành năm 1868 trên một sản phụ u tiềnđạo, chuyển dạ đẻ 3 ngày phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ và sản phụ chết vàongày thứ 3 sau mổ

Nhưng từ khi có phương pháp khử khuẩn và vô khuẩn tốt, những tiến

bộ của gây mê hồi sức và việc tìm ra kháng sinh thì phẫu thuật cắt TC nóichung và phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻ nói riêng mới được áp dụng rộngrãi Cũng nhờ đó mà giảm được tỷ lệ tử vong cho người mẹ vì chảy máu, vìnhiễm khuẩn và vì các tai biến sản khoa khác

Từ đầu thế kỉ thứ 20 và đặc biệt là bắt đầu từ những năm 30 của thế kỷ

20, kể cả ở Việt Nam, sau những năm 50 người ta đã bổ sung các chỉ định vàhoàn thiện quy trình cắt TC, nhất là cắt TC trong và sau đẻ Đó là nhữngtrường hợp chảy máu nặng, u tiền đạo, vỡ TC, rồi thêm dần các trường hợprau tiền đạo, rau bong non, ung thư cổ TC và sau cùng là triệt sản

Ở Hoa Kỳ, từ năm 1930-1945 chỉ định cắt TC chủ yếu là chảy máu,nhiễm khuẩn hoặc u xơ TC Theo Reis và De Costa thì trong thời kỳ đó cókhoảng 4,54% trường hợp cắt TC trong và sau đẻ với tỷ lệ tử vong 5,2% sovới 3,4% MLT Nhưng từ khi có ngân hàng máu thì việc phẫu thuật cắt TCtrong và sau đẻ được tiến hành rộng rãi hơn

Theo tác giả David tại bệnh viện phụ sản Chicago từ 7/1947 – 7/1951

có 140 người cắt TC trong số 700 phụ nữ MLT Ở Hoa Kỳ một vấn đề đặt ratrong thực hành sản khoa là chỉ định cắt TC tiếp theo MLT và nhiều nơi đãcoi là phẫu thuật thay thế cho phẫu thuật thắt 2 vòi TC để triệt sản Trongnhững năm gần đây nhiều người cho rằng phẫu thuật cắt TC cho những ngườinghi có quá trình bệnh lý ở TC và thậm chí cho cả người ở TC bình thườngtrong lúc MLT nếu có mong muốn Có lẽ ở các nước này vì tỉ lệ ung thư cổ

TC cao chăng, do đó tỷ lệ mổ cắt TC tăng lên rất cao mà đặc biệt là cắt TCTP.Theo David năm 1969 tỷ lệ này tới 25,9% Tuy vậy, tỉ lệ biến chứng và tửvong trong khi tiến hành cắt TC trong và sau khi đẻ nói chung tăng thêmnhiều, ảnh hưởng lâu dài tới sức lao động, hạn chế khả năng hoạt động xã hộicủa người bệnh

Ở nước ta, từ đầu năm 1954 trở đi phẫu thuật cắt TC trong và sau đẻđược coi là một phương pháp có hiệu quả để giải quyết những trường hợp sảnkhoa khó khăn nhất như: chảy máu sau đẻ, vỡ TC, rau tiền đạo…

Gần đây chúng ta chỉ định cắt TC rộng rãi cho những trường hợp nhiễmkhuẩn huyết nặng góp phần giảm tỉ lệ tử vong trong và sau đẻ cho bà mẹ

Song có một điều khác với các nước phương tây về phương pháp, phầnlớn chúng ta cắt TCBP trong và sau đẻ và chỉ cắt TCTP trong những trườnghợp đặc biệt như: chảy máu nặng ở đoạn dưới hay cổ TC trong rau tiền đạo,rách phức tạp đoạn dưới, rách cổ TC phức tạp không thể bảo tồn được vì cácthủ thuật sản khoa không đúng kĩ thuật hoặc không đúng chỉ định

Chỉ định mổ cắt TC trong và sau đẻ từ trước tới nay vẫn là nhữngtrường hợp chảy máu không cầm được bằng các biện pháp thông thườngtrong các trường hợp như: đờ TC, rau bong non, rau tiền đạo, vỡ TC… gâymất máu nhiều, đe dọa tính mạng người mẹ

Kĩ thuật cắt TCBP được tiến hành dễ dàng hơn về mặt kĩ thuật đặc biệtcho các phẫu thuật sâu ở vùng đáy chậu, đồng thời giảm được những sangchấn cho bộ phận lân cận như: niệu quản, trực tràng… Do đó, trong thời kỳhậu phẫu tránh được những tai biến nặng nề Chính vì thế, phẫu thuật cắtTCBP đã được tiến hành ở ngay cả bệnh viện tuyến huyện

1.3 CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ

1.3.1 Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân chảy máu

ra chúng ta có thể nhìn thấy mặt ngoài TC nhẵn bóng, không có nếp nhăn

Theo nghiên cứu Goffinet F tỉ lệ này là 59%

Nghiên cứu của Pernoll ML tỉ lệ đờ TC trong chảy máu sau đẻ lên 50%

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy tỉ lệ chảy máu sau đẻ do đờ TCđứng nguyên nhân hàng đầu, chiếm 33,5% tại viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinhtrong giai đoạn từ năm 1996 đến năm 2001.

Đờ TC có thể gặp trong các trường hợp sau:

- Chất lượng cơ TC kém do đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ

- TC bị căng giãn quá mức do: thai to, đa thai, đa ối

- Chuyển dạ kéo dài

- Gây chuyển dạ bằng Oxytocin

- U xơ TC, TC dị dạng

- Truyền Oxytocin trong chuyển dạ

- Nhiễm khuẩn TC, nhiễm khuẩn ối

- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp TC, các thuốc gây mê

- Sản phụ bị tiền sản giật, thiếu máu nặng, suy nhược cơ thể

Tại khoa Phụ sản ở Bytom từ năm 1975 đến năm 1985 có 2961 ca mổlấy thai thì chỉ định cắt TC do đờ TC và rối loạn đông máu là 32%

Theo nghiên cứu Đỗ Trọng Hiếu có 375 trường hợp đờ TC trong điềutrị sau đẻ thì có 20 trường hợp cắt TC để cầm máu chiếm 4,5% Cắt TCBPtrong chảy máu sau đẻ là 47,7%

Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng , tỷ lệ chảy máu sau đẻ ở những sảnphụ đẻ song thai cao gấp 2,8 lần so với sản phụ đẻ một thai, ở những sản phụ

đẻ lần thứ 4 cao gấp 3 lần so với các sản phụ đẻ con lần đầu

Theo nghiên cứu của Combs C.A và cộng sự nếu giai đoạn sổ rau kéodài trên 30 phút thì nguy cơ chảy máu sau đẻ tăng lên 4 lần, với người đẻ songthai thì tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng hơn 3,3 lần so với người đẻ một thai

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh , nguy cơ đờ TC tăng gấp 2lần ở những sản phụ đẻ lần 2 so với những sản phụ đẻ lần 1 (OR = 1,96), tăng

gấp 3,14 lần so với những sản phụ đẻ lần 3 (OR = 3,14) Những sản phụ đẻ từlần thứ tư trở lên, nguy cơ cao gấp 3,57 lần (OR = 3,57)

Theo Reyal F và cộng sự trong 6 năm (1992- 1998) đã nhận thấy các yếu

tố nguy cơ chảy máu sau đẻ là: rau tiền đạo (OR = 7,2), nhiễm độc thai nghén(tiền sản giật) (OR = 2,9), đẻ song thai (OR = 3,2), MLT (OR = 5,8)

Theo nghiên cứu của Akpadza K cho biết tỉ lệ đờ TC là 44,73% trongchảy máu sau đẻ trong đó có 6,85% đẻ song thai, 6,6% có sử dụng một cáchlạm dụng thuốc giảm co

Theo Rouse JD và cộng sự cũng thấy rằng ở những sản phụ đẻ nhiềulần nguy cơ đờ TC cao gấp 2,4 lần so với những sản phụ đẻ lần đầu (OR =2,4), gây chuyển dạ hoặc chuyển dạ kéo dài trên 18 giờ nguy cơ đờ TC caogấp 2,23 lần (OR = 2,23), trọng lượng thai trên 4500gam nguy cơ đờ TC caogấp 2,05 lần (OR = 2,05), nhiễm trùng ối nguy cơ đờ TC cao gấp 1,8 lần (OR

= 1,8)

Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà nguy cơ đờ TC ở những người đẻ

từ lần thứ 3 trở lên cao gấp 2,4 lần so với người đẻ con so và cao gấp 1,4 lần

so với người đẻ con thứ 2

Trong đờ TC sau đẻ có một trường hợp hiếm gặp là lộn TC Lộn TC làkhi đáy TC bị lộn vào trong buồng TC hay trong âm đạo Mặc dù đây là mộtbiến chứng rất hiếm gặp trong chảy máu sau đẻ (tỷ lệ 1/15000) nhưng phảiđặc biệt quan tâm vì nó có thể gây nên tình trạng chảy máu rất nặng vàchoáng Phần lớn lộn TC gây ra ngay sau khi sổ rau và có thể được chẩn đoánmột cách dễ dàng Tuy nhiên, có thể gặp lộn TC một vài ngày sau đẻ

Thường hay gặp lộn TC trong những trường hợp con rạ đẻ nhiều lần, đẻnhanh, đặc biệt là sản phụ đẻ ở tư thế đứng, dây rau ngắn, lấy rau không đúngquy định, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong hoặc ấn lên đáycủa một TC mềm

1.3.1.2 Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là rau bám không hoàn toàn vào thân TC mà một phần haytoàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới TC

Cơ đoạn dưới TC mỏng chỉ có 2 lớp bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc,không có lớp cơ đan chéo; niêm mạc TC ở đoạn dưới cũng kém phát triển hơn

ở đoạn thân và đáy TC do đó các gai sau thường ăn sâu vào lớp cơ làm rạnnứt dễ chảy máu khi đẻ và sau bong rau ,

Loại hình bệnh lí của rau tiền đạo ngày nay được chỉ định rộng rãi MLTmục đích chính là nhanh chóng thực hiện được cầm máu, cứu nguy cho mẹ làchính, đồng thời chú ý đến quyền lợi của thai nhi

Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau khỏi niêmmạc TC thường dễ gây chảy máu Do đó, muốn cầm máu người ta thườngphải dùng mũi khâu chữ X, thắt động mạch TC hai bên hay thắt động mạch hạ

vị hai bên Trong trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu nhiều thì buộc phải tiếnhành cắt TC để cầm máu cứu mẹ; có thể cắt TCBP thấp hay cắt TCTP tùytrường hợp

Chỉ định phẫu thuật cắt TC đặt ra trong những trường hợp chảy máukhông cầm được ở đoạn dưới và cổ TC Nhiều trường hợp cắt TCBP khôngcầm máu được một cách cơ bản vì đoạn dưới còn được tưới máu bởi cácnhánh động mạch cổ TC âm đạo mà trong phẫu thuật cắt TCBP, các độngmạch này không bị kẹp lại, đồng thời có những nhánh nối với động mạchbàng quang Cắt TCTP là một chỉ định hợp lí nhất trong những trường hợpnày Đây là một phẫu thuật khó vì ở vùng TC lúc này xung huyết và chảy máunhiều, có nhiều nguy cơ tổn thương tới các tạng lân cận nhất là bàng quang vàniệu quản Trong những trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều chỉ định cắtTCTP mà không cầm máu được, thì phải tiến hành thắt động mạch hạ vị haibên Phẫu thuật kết hợp này mang lại kết quả tốt

Theo nghiên cứu của Awan N và cộng sự tỉ lệ cắt TC do rau tiền đạo là19,4%.

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh tỉ lệ chảy máu sau đẻ dorau tiền đạo chiếm 14,2%, trong đó có 42,55% phải cắt TC để cầm máu

Theo nghiên cứu của Ngô Thị Quỳnh Giao tỉ lệ cắt TC trong rau tiềnđạo ở giai đoạn 1997 – 2000 là 6,8%, giai đoạn 2007 – 2008 là 4,5%

1.3.1.3 Rau cài răng lược

Rau cài răng lược là rau bám trực tiếp vào cơ TC, giữa các gai rau và cơ

TC không có lớp xốp của ngoại sản mạc, do đó bánh rau ăn sâu vào lớp cơ

TC, đôi khi xuyên thủng cơ TC, có khi tới tận thanh mạc TC, thậm chí xuyênthủng TC gây chảy máu trong ổ bụng, các gai rau còn có thể đâm xuyên sangcác tạng lân cận như bàng quang, trực tràng…

Đây là bệnh lí hiếm gặp và thường gặp ở những sản phụ đẻ nhiều lần,nạo, hút, sẩy thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc TC

Rau cài răng lược có thể chỉ một phần hay toàn bộ bánh rau bám vàolớp cơ TC, do đó không bong ra được Rau cài răng lược toàn phần thì khôngchảy máu, nhưng rau cài răng lược bán phần thì rau bong một phần, gây chảymáu, lượng máu chảy ra nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng co rút của lớp

cơ TC và mức độ rau bong

Cắt TC là biện pháp cầm máu cuối cùng nhằm cứu sống bệnh nhânthoát khỏi tình trạng chảy máu, mất máu nặng nề khi mà các biện pháp cầmmáu khác không có kết quả

Trong trường hợp rau cài răng lược thường chỉ định cắt TCBP là đủ.Tuy nhiên những trường hợp rau cài răng lược lan xuống cổ TC thì phải tiếnhành cắt TCTP

Theo Anderson H.F rau cài răng lược thường gặp ở những người đẻnhiều lần, mổ đẻ cũ, có tiền sử viêm nội mạc TC

Theo nghiên cứu của Cohen R.W cũng cho rằng tỉ lệ rau cài răng lượcthường gặp ở những trường hợp có sẹo mổ cũ ở TC (mổ đẻ cũ, mổ bóc u xơTC ).

Nghiên cứu của Coubière B và cộng sự về điều trị bảo tồn TC trong raucài răng lược thì 53,85% bệnh nhân bị rau cài răng lược có tiền sử MLT,85,62% bệnh nhân có tiền sử nạo buồng TC

Theo nghiên cứu của Phillippe H.J và cộng sự cho rằng đây là bệnh lýhiếm gặp từ 1/7000 - 1/2000 ca đẻ

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy thì tỉ lệ cắt TC dorau cài răng lược là 0,09% so với tổng số đẻ chung

Theo Andersen H.F tỉ lệ cắt TC do rau cài răng lược là 0,03%

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh thì tỉ lệ cắt TC do rau càirăng lược là 0,04% so với tổng số đẻ chung

1.3.1.4 Rau bong non

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bị bong trước khi sổ thai.Rau bong non là bệnh lý nặng với người mẹ và tiên lượng xấu cho con.Rau bị bong gây chảy máu và hình thành khối máu tụ sau rau, khối máu

tụ này làm cho rau bong thêm và chảy máu tiếp tục làm cho diện rau bong rangày càng lan rộng dẫn đến mất máu

TC bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành những ổ nhồimáu bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu tùy thuộc vào thểnhẹ hay nặng, toàn bộ thành TC bị bầm tím, các sợi cơ bị bóc ra khỏi rau, mấtkhả năng co bóp

Trong các trường hợp rau bong non, thông thường có các tổn thương tại

TC và tình trạng rối loạn đông máu nặng nề, phức tạp Các thầy thuốc sảnkhoa phải tỉnh táo và ra quyết định nhanh chóng chính xác để nhằm giảmthiểu tối đa nguy cơ có thể xảy đến với người bệnh

Hầu hết bệnh nhân rau bong non đến viện với những triệu chứng chảy máu,triệu chứng co cứng TC liên tục kèm theo tiền sản giật nặng chiếm 55,8%

Vấn đề bảo tồn TC trong rau bong non ngay cả trong thể phong huyết

TC rau đều được đề cập nếu không phải cắt TC để tránh biến chứng: chảymáu lại, nhiễm trùng TC

Trong các trường hợp phong huyết TC rau, người ta cũng thường gặp

cả những bệnh chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết và cả vì thiếu sự co bóp tốtcủa TC Trên thân TC và có khi ở cả cơ quan tiếp cận TC cũng có những tổnthương nhồi huyết, cho nên chỉ định cắt TC rộng rãi khi tiên lượng khó có thểbảo tồn được TC

Sự liên quan số lần có thai với tỉ lệ rau bong non đã gặp nhiều ở nhữngphụ nữ mang thai > 3lần Gặp nhiều ở những phụ nữ có điều kiện kinh tếthấp, dân nghèo nuôi dưỡng kém, thiếu hiểu biết về lĩnh vực chăm sóc sứckhỏe thai sản

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh có 21,8% trường hợpbệnh nhân rau bong non từ 40 tuổi trở lên, 23,6% trường hợp đẻ lần thứ 3 trởlên

Theo nghiên cứu của Cohen R.W thì tỉ lệ này là 60,3% trong đó 45,5%

có tổn thương TC mức độ nhẹ, 23,5% có tổn thương nặng và 15% tổn thươnglan sang dây chằng rộng

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Quỳnh tỉ lệ cắt TC trong rau bongnon trên tổng số MLT là 21,2%, tỉ lệ cắt TC trên tổng số đẻ đường dưới là20% Trong đó chỉ định cắt TC chủ yếu do tổn thương tại TC, tỉ lệ chungcho 10 năm (từ 01/01/1994 -31/12/2003) là 90,3%, do các nguyên nhânphối hợp là 9,7%

1.3.1.5 Rách, vỡ tử cung

Vỡ TC, rách TC phức tạp đều là tai biến sản khoa rất nghiêm trọng gâychảy máu, đe dọa đến tính mạng của người mẹ và thai nhi Trong chuyển dạ,

có thể vỡ TC tự nhiên hoặc vỡ TC do sự can thiệp thủ thuật như: truyềnoxytocin, forceps, giác hút không đúng chỉ định hoặc không đúng kĩ thuật.Vết rách phần trên âm đạo, cổ TC có thể lan lên đoạn dưới TC cũng được coinhư là vỡ TC có thể gây chảy máu nhiều, choáng, trụy tim mạch, gây huyết tụ

ở đáy chậu Đặc biệt trong trường hợp TC có sẹo mổ cũ thì vỡ TC có thể xảy

ra sớm trong lúc mang thai hoặc khi mới bắt đầu chuyển dạ

Vỡ TC thường hay gặp ở những trường hợp:

- TC có sẹo mổ cũ

- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu, ngôi, thế, kiểu thế bất thường

- Truyền oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng, không theo dõi sát

- Các thủ thuật sản khoa: forceps, giác hút, nội xoay thai…

Ngày nay, trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng, tỷ lệ vỡ TCgiảm do quản lý và chăm sóc thai nghén trong khi có thai và chuyển dạ ngàycàng hoàn thiện, đúng qui trình

Vỡ TC có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ hoặc trong thời kỳ thainghén và thường xảy ra ở các sản phụ có tiền sử mổ bóc nhân xơ TC, cắt góc

Trước kia nếu đã vỡ TC thường tiến hành phẫu thuật cắt TC Trongnhững năm gần đây người ta đã tiến hành khâu phục hồi và bảo tồn TC trongnhững trường hợp người mẹ còn trẻ và còn muốn sinh con Hội nghị chuyên

đề vỡ TC năm 1979 đã thống nhất những chỉ định giữ lại TC trong nhữngtrường hợp vỡ TC có thể tóm tắt như sau :

- Sản phụ còn trẻ < 35 tuổi và mới đẻ ít < 2 lần

- Thời gian chuyển dạ ngắn, từ lúc vỡ ối đến lúc vỡ TC không quá 6 giờ

và từ lúc vỡ TC cho đến lúc mổ không lâu quá nghĩa là chưa có tình trạngnhiễm khuẩn

- Chỗ vỡ gọn và tổn thương không quá phức tạp, nghĩa là không làmtổn thương các bộ phận lân cận và không có tụ máu

Đó là điều kiện đủ, ngoài ra cần phải có phẫu thuật viên có kinh nghiệm

và khả năng chăm sóc sau mổ tốt

Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú tỉ lệ cắt TC chiếm 43,4% trongtổng số vỡ TC

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỉ lệ cắt TC do vỡ TC chiếm0,02% trong tổng số đẻ chung

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh mổ cắt TC do vỡ TC trongchảy máu sau đẻ chiếm 66,67%

1.3.1.6 Rối loạn đông máu

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Chung rối loạn đông máuchiếm 1,4% trong tổng số nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

* Do các bệnh lí của thai nghén

Rối loạn đông máu do các bệnh lí của thai nghén thường gặp trongtrường hợp thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật hay sản giật

do gây giảm fibrinogen

Cổ điển thai chết lưu là tình trạng thai bị chết và lưu lại trong TC trên

48 giờ Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết lưu,

fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có, diễn ra quá trình đông máu rảirác trong lòng mạch Bên cạnh đó quá trình rối loạn đông máu có thể cấp tínhkhi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt vào tuần hoàn người mẹ.

Đó là khi can thiệp vào buồng TC hay khi TC có cơn co Biểu hiện lâm sànglàm chảy máu từ buồng TC, máu không đông, chảy máu xuất hiện sau vài giờ.Định lượng fibrinogen rất thấp hoặc không có Các sản phẩm phân hủy củafibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithromgen III, đôikhi có giảm tiểu cầu

* Do mất máu

Nguyên nhân là do chảy máu kéo dài, máu từ buồng TC chảy ra như: đờ

TC, rau tiền đạo, vỡ TC…gây rối loạn đông máu Chảy máu gây mất máu vàmất yếu tố đông máu kèm theo

- Nguyên nhân do đờ TC, lộn TC

- Nguyên nhân chảy máu do rách, vỡ TC

Chảy máu kéo dài sẽ gây hoạt hóa quá trình đông máu để cầm máu quámức sẽ gây đông máu rải rác trong lòng mạch và thể hiện ra bên ngoài là tìnhtrạng chảy máu kéo dài và máu không đông do không có yếu tố đông máu

Theo Nguyễn Dư Dậu nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển dạ

đẻ trong 10 năm tại BVPSTƯ thấy tỉ lệ viêm gan trên tổng số đẻ thường là0,13% Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ có 30,1% có biến chứng sinhsợi huyết giảm <2 g/L Tỉ lệ chảy máu sau đẻ của sản phụ viêm gan là 38,3%

Chảy máu còn có thể xảy ra trong những trường hợp rối loạn hệ thốngmáu như: rau bong non, hội chứng Couvelaire, thai chết lưu Trong cáctrường hợp đó fibrinogen bị tiêu hủy hoặc tiêu thụ làm cho khả năng cầm máusinh lí sau khi sổ rau không thực hiện được, máu tiếp tục chảy ở những chỗrau bám

Đó là quá trình bệnh lí học nội khoa chúng ta phải tìm cách điều trịbằng thuốc và cầm máu Chỉ có chỉ định cắt TC khi không đủ khả năng vàphương tiện điều trị cầm máu bằng các phương pháp đó

Như vậy cắt TC trong các quá trình bệnh lí này chỉ có tác dụng cầmmáu chứ không có tác dụng chữa các quá trình bệnh lí đó

1.3.2 Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân nhiễm khuẩn

1.3.2.1 Nhiễm khuẩn trước và trong chuyển dạ

Những vi khuẩn có sẵn trong đường sinh dục như âm hộ, âm đạo củathai phụ có thể gây nên viêm nhiễm tại chỗ (viêm tầng sinh môn, viêm âmđạo, viêm cổ TC) Hoặc từ âm đạo, vi khuẩn xâm nhập vào đường sinh dụctrên qua lỗ cổ TC để gây nên viêm niêm mạc TC, viêm TC, viêm phúc mạctiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ…

- Trong trường hợp thai phụ bị viêm nhiễm đường sinh dục trước hoặc

trong thời kỳ mang thai không được điều trị dứt điểm, đúng cách, vi khuẩn có

thể xâm nhập gây viêm màng ối, khiến màng ối có thể vỡ ra trong bất kỳ thờigian nào của thai kỳ

- Trong trường hợp thai phụ bị rỉ ối, vỡ ối kéo dài dẫn tới nhiễm trùngngược dòng cũng gây nhiễm khuẩn

- Đường lan truyền ngược dòng từ âm đạo và cổ TC là phổ biến nhất và

có bằng chứng để củng cố cho giả thiết này là khi “giải phẫu bệnh những trường hợp nhiễm khuẩn ối màng ối, người ta thường thấy phản ứng viêm thường nặng nhất ở vị trí rách màng ối”

Khi nhiễm khuẩn làm ảnh hưởng tới thai nhi và bản thân người mẹ,nặng nề có thể dẫn tới tử vong cho cả mẹ và thai.

1.3.2.2 Nhiễm khuẩn sau đẻ

Viêm niêm mạc TC sau đẻ là một trong những hình thái lâm sàng sớmcủa nhiễm khuẩn hậu sản và thường gặp nhất Nhưng nếu không được chẩnđoán và điều trị kịp thời thì viêm niêm mạc TC có thể tiến triển thành nhữnghình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề như: viêm TC toàn bộ, viêm phần phụ,viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ hay nhiễm khuẩn huyết lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở những nước đang pháttriển , ,

Các yếu tố nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn hậu sản:

* Yếu tố về phía mẹ:

- Dinh dưỡng kém, mẹ nhẹ cân, tăng cân ít khi có thai

- Béo phì

- Thiếu máu trước và sau đẻ

- Mẹ bị tiền sản giật, mắc bệnh mạn tính: đái đường, lao…

- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ TC trong khi có thai

* Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ:

- Chuyển dạ kéo dài, thăm âm đạo cổ TC nhiều lần trong chuyển dạ

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối

- Thực hiện các thủ thuật: forceps, giác hút, bóc rau nhân tạo, kiểm soát

TC không đảm bảo qui trình vô khuẩn

* Các yếu tố nguy cơ sau đẻ:

- Do vệ sinh cơ quan sinh dục không đảm bảo

- Bế sản dịch

Trong những trường hợp viêm niêm mạc TC nặng khi điều trị nội khoakhông kết quả, có biến chứng như: viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng

huyết thì phải chỉ định cắt TC phối hợp dùng kháng sinh liều cao để loại trừnhiễm khuẩn nguyên phát, phòng nhiễm khuẩn thứ phát

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Trà tỉ lệ cắt TC trong rau cài rănglược là 76,0% Trong đó rau cài răng lược chiếm 72,4%, rau đâm xuyênchiếm 21%, rau bám chặt chiếm 6,6% Phần lớn các trường hợp này là nhữngtrường hợp nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc sau mổ hoặc sau đẻ

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Chương tỉ lệ cắt TC donhiễm khuẩn sau đẻ và sau mổ là 0,7%

Trong nhiều năm gần đây đã chỉ định mổ cắt TC trong trường hợpnhiễm khuẩn huyết sau mổ, sau đẻ Do đó tỉ lệ tử vong đã giảm đi đáng kể

1.3.3 Chỉ định cắt tử cung do nguyên nhân khác

1.3.3.1 Do u xơ tử cung

U xơ TC là những khối u lành tính ở cơ TC, còn được gọi là u xơ cơ TC

vì được cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của TC

Khi có thai, u xơ TC và thai nghén có tác động ảnh hưởng qua lại lẫnnhau biểu hiện:

- Thai dễ bị sảy hoặc đẻ non, vị trí rau bám bất thường có thể gây ra rautiền đạo hoặc rau cài răng lược, ngôi thế bất thường, u tiền đạo, gây bănghuyết do đờ TC và sót rau sau đẻ

- U xơ TC to gây biến chứng: xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn

- U xơ TC gây nên tình trạng u tiền đạo trong khi chuyển dạ hoặc u pháttriển khá to trong khi thai đủ tháng

Phẫu thuật cắt TC có hai mức độ khác nhau được chỉ định khi có u xơ

TC có biến chứng, điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóc nhân xơđược, bệnh nhân không còn nhu cầu sinh con, bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều u

xơ hoặc u xơ quá lớn Có hai phẫu thuật chính là phẫu thuật cắt TCBP hoặccắt TCTP tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể để quyết định cách thức phẫuthuật phù hợp

Những trường hợp u xơ TC ở vị trí thân hay đáy TC thì cắt TCBP, chỉ

có những trường hợp u tiền đạo là phải cắt TCTP vì u nằm ở đoạn dưới TClan xuống tận cổ TC

Phẫu thuật cắt TC trong thời kì hậu sản được thực hiện khi chảy máusau đẻ do có u xơ TC gây đờ TC, chảy máu tại vị trí bóc nhân xơ

Tại khoa Phụ sản bệnh viện Mangiagalli Milan từ 01/01/1980 đến31/12/1990 có 50 ca cắt TC sau đẻ trong đó có 7 ca (chiếm 14%) là cắt TC do

u xơ TC

Theo nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật có 47 trường hợp cắt TC trong

và sau MLT trong 3 năm từ năm 2004 đến năm 2006, trong đó có 36 trường hợpcắt TCBP ngay trong mổ (chiếm 76,6%) với các lí do: u xơ TC quá to, nhiều u

xơ TC, thai phụ đã có đủ con không còn nhu cầu sinh đẻ, chảy máu không bảotồn được TC Trong 6 giờ đầu sau mổ có 4 trường hợp phải cắt TCBP vì chảymáu nhiều điều trị không kết quả chiếm 8,5%; trong 6 giờ đầu sau đẻ cũng có 2trường hợp phải chuyển cắt TC vì chảy máu điều trị nội khoa không kết quảchiếm 4,3%; cắt TCTP có 5 trường hợp chiếm 10,6% vì u xơ TC quá to, u xơ

TC lan xuống đoạn dưới TC, u xơ TC kết hợp với rau tiền đạo

Không phải tất cả các trường hợp u xơ TC khi chuyển dạ đều phải cắt

TC, có thể bóc các nhân xơ nếu không quá to, không nhiều và bóc được…

1.3.3.2 Do yếu tố khác

Chỉ định này chúng ta cho rằng có thể kể các loại lớn như sau:

- Những trường hợp có nghi ngờ tổn thương ác tính hoặc là ung thư cổ

TC, ung thư buồng trứng… khi có thai được chỉ định MLT và cắt TC để điều trị

- Những trường hợp cắt TC vì bệnh lí nặng nề của người mẹ (tim, gan,thận…), khi tuổi thai ≥ 22 tuần

- Do yêu cầu, nguyện vọng của bệnh nhân với nhiều lí do như cắt TC đểkhông mang thai và không còn có kinh nguyệt, vì u xơ TC nhưng chưa có chỉđịnh cắt TC trong sản khoa trong một số trường hợp đặc biệt…, tiến hành cắt

TC cả khối khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên khi kết hợp MLT

1.4 THỜI ĐIỂM CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ 1.4.1 Chỉ định cắt tử cung sau đẻ đường âm đạo

Cắt TC sau đẻ đường âm đạo thường gặp trong các trường hợp có chảymáu sau đẻ như: đờ TC, vỡ TC, sang chấn đường sinh dục lan tới đoạn dưới

TC, rối loạn đông máu, rau cài răng lược… Trong những trường hợp đẻ khóphải can thiệp thủ thuật như forceps, giác hút, nội xoay thai có thể gây sangchấn đường sinh dục mất sự toàn vẹn của TC, thậm chí tổn thương các tạnglân cận mà xét thấy không thể giữ được TC phải tiến hành cắt TC đảm bảo antoàn cho người mẹ Ngoài ra còn các trường hợp nhiễm khuẩn trong thời kìhậu sản gây viêm TC toàn bộ, viêm phúc mạc… mà xét thấy không thể điềutrị bảo tồn TC

1.4.2 Chỉ định cắt tử cung trong và sau mổ lấy thai

1.4.2.1 Chỉ định cắt tử cung trong mổ lấy thai

Cắt TC ngay trong khi MLT có thể gặp trong các trường hợp MLT cấpcứu hoặc MLT chủ động

Cắt TC trong MLT cấp cứu gặp trong các trường hợp đờ TC không hồiphục, rau tiền đạo chảy máu nhiều diện rau bám không cầm máu, rau cài rănglược, rau bong non thể nặng… Chỉ định cắt TC trong trường hợp này phảiquyết định nhanh chóng và dứt khoát, không nên trì hoãn bởi có thể ảnhhưởng trực tiếp tới tính mạng người bệnh

Cắt TC trong MLT chủ động thường gặp trong trường hợp u xơ TC to,

TC đa nhân xơ trên người mẹ đã đủ con, các bệnh lí của mẹ như ung thưbuồng trứng, ung thư cổ TC…

Ngoài ra cắt TC trong MLT còn gặp trong những trường hợp chỉ địnhcắt TC cả khối ở những bệnh lí của mẹ mà khi có thai sẽ nặng nề hơn, phảiđình chỉ thai kể cả khi thai chưa đủ tháng để đảm bảo an toàn cho mẹ, nhữngtrường hợp xin MLT để đình chỉ thai đồng thời xin cắt TC trong những hoàncảnh đặc biệt như mẹ bị tâm thần, bại liệt…

1.4.2.2 Chỉ định cắt tử cung sau mổ lấy thai

Chỉ định này được tính từ thời điểm sau khi hoàn thành cuộc MLT, đãđóng bụng và sản phụ được chuyển theo dõi hậu phẫu đến hết thời kì hậu sản

Đa phần các trường hợp thuộc chỉ định này là các trường hợp chảy máuđặc biệt trong vòng 24 giờ đầu sau MLT như đờ TC thứ phát, vỡ TC khôngđược phát hiện trong khi MLT, trường hợp mong muốn bảo tồn TC trong lầnMLT nên quyết định giữ TC lại để theo dõi với hi vọng sẽ bảo tồn được TCnhưng thất bại phải mổ lại để cắt TC…, có ít trường hợp chảy máu sau MLT

do vỡ khối tụ máu vết mổ TC đã sử dụng các phương pháp điều trị nội khoathậm chí cả nút mạch cầm máu nhưng không có kết quả

Còn lại là các trường hợp cắt TC ở thời điểm này là do nhiễm khuẩndẫn tới viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng vết mổ tại TC…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh án của các sản phụ được chỉ định cắt TC trong và sauMLT hoặc sau đẻ (tuổi thai ≥ 22tuần đến hết thời kì hậu sản 42ngày) tạiBVPSTƯ trong 2 giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014

- Tuổi thai ≥ 22tuần (dựa vào ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng hoặckết quả siêu âm thai có đường kính lưỡng đỉnh ≥ 52mm)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp cắt TC không phải trong và sau MLT hoặc sau đẻ

- Những trường hợp cắt TC có tuổi thai < 22tuần

- Những trường hợp cắt TC trong và sau đẻ không được thực hiện tạiBVPSTƯ

- Bệnh án không đầy đủ thông tin để thu thập số liệu nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Tất cả các bệnh án của sản phụ phải cắt TC trong và sau đẻ, sau MLTtrong hai giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014 sẽ được nghiên cứu từ tháng10/2014 đến tháng 04/2015

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại BVPSTƯ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, có so sánh 2 giaiđoạn nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

Chúng tôi lấy tất cả số bệnh án các sản phụ có chỉ định cắt TC trong vàsau đẻ, sau MLT trong 2 giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014 tại Bệnh viện Phụsản Trung ương thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập các bệnh án ở 2 giai đoạn thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

- Thu thập thông tin theo mẫu định sẵn dựa vào bệnh án và điền vàophiếu thu thập số liệu

- Thu thập số liệu đẻ của các giai đoạn tại phòng Kế hoạch tổng hợpBVPSTƯ

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Mỗi bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn được thu thập các thông tin sau:

- Tuổi: ≤ 19, 20-34, ≥ 35

- PARA (sinh, sớm, sẩy, sống)

- Số lần đẻ: 1lần, 2lần, ≥ 3lần (tính cả lần đẻ này)

- Tuổi thai khi đẻ: …tuần

- Tiền sử nạo, hút, sẩy thai: không, 1lần, ≥ 2lần

- Tiền sử phẫu thuật có liên quan tới TC: không, 1lần, ≥ 2lần

Ghi rõ:…… (MLT, bóc nhân xơ, cắt góc TC, khâu lỗ thủng TC…)

- Trọng lượng thai: < 2500gam, 2500-3400gam, ≥ 3500gam

(Đa thai ghi rõ từng trường hợp)

- Cách thức đẻ: đẻ thường, forceps, MLT

- Nguyên nhân cắt TC: đờ TC, rau tiền đạo, rau cài răng lược, rau bongnon, rách, vỡ TC, u xơ TC, nhiễm khuẩn TC, rối loạn đông máu, yếu tố khác(ghi rõ:……… …)

- Thời điểm cắt TC:

+ Trong MLT

+ sau đẻ: thời gian: …… ngày (giờ nếu thời gian ≤24 giờ)

+ sau MLT: thời gian: …… ngày (giờ nếu thời gian ≤24 giờ)

2.2.5 Hạn chế sai số trong nghiên cứu

Một số biện pháp sau được sử dụng nhằm hạn chế các sai số trong quátrình nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn các bệnh án của các sản phụ vào nghiên cứu đượctuân thủ rất chặt chẽ theo tiêu chuẩn đã được đề ra

- Sau khi nhập số liệu, số liệu sẽ được làm sạch trước khi phân tích

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Việc nhập số liệu sử dụng phần mềm Epidata 3.1 Xử lí và phân tích

số liệu được thực hiện trên chương trình SPSS 16.0, kiểm định chặt chẽ bằngcác thuật toán thống kê y học

- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng các bảng, biểu đồ, tỉ lệ %

- Kiểm định giả thiết bằng các thuật toán thống kê y học

- Có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Việc nghiên cứu được trường Đại học Y Hà Nội và ban giám đốcBVPSTƯ cho phép tiến hành tại BVPSTƯ

- Đây là nghiên cứu trên người, nhưng sử dụng số liệu trên bệnh án,không can thiệp trực tiếp trên đối tượng người bệnh vì vậy không gây phiền

hà, ảnh hưởng đến đối tượng nghiên cứu

- Các thông tin chung cá nhân, tiền sử sản phụ khoa, các yếu tố liênquan của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

- Các thông tin thu thập chỉ sử dụng cho nghiên cứu, không sử dụng chobất kỳ mục đích khác

- Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận, bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TỈ LỆ CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ TẠI BVPSTƯ CỦA 2 GIAI ĐOẠN 2003-2004 VÀ 2013-2014.

Bảng 3.1 Tỉ lệ cắt tử cung trong và sau đẻ của 2 giai đoạn

Giai đoạn Tổng số đẻ chung Số cắt tử cung p

Nhận xét: Tỉ lệ cắt TC trong và sau đẻ ở giai đoạn 1: 0,71% cao hơn so với

giai đoạn 2: 0,32% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ các phương pháp cắt tử cung trong và sau đẻ

của 2 giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014.

Nhận xét: Tỉ lệ cắt TCBP ở giai đoạn 1 là chủ yếu chiếm 96,84%, chỉ có

3,16% là cắt TCTP

Ở giai đoạn 2 tỉ lệ cắt TCTP lại nhiều hơn hẳn so với giai đoạn 1 chiếm22,39% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ CỦA 2 GIAI ĐOẠN 2003-2004 VÀ 2013-2014 3.2.1 Tuổi sản phụ

Bảng 3.2 Đặc điểm độ tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi ≥ 35 chiếm tỉ lệ khá cao ở cả 2 giai đoạn

Nhóm tuổi ≤ 19 ở giai đoạn 1 chiếm 1,05%

Không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi ở cả 2 giai đoạn với p>0,05

Thai non tháng chiếm tỉ lệ khá cao ở cả 2 giai đoạn 22,63% ở giai đoạn

1 và 31,34% ở giai đoạn 2

Chỉ có 2 trường hợp ở giai đoạn 1 có tuổi thai >41 tuần

Tuổi thai nhỏ nhất là 22 tuần, tuổi thai lớn nhất là 43 tuần

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.4 Tiền sử nạo, hút, sẩy thai

Bảng 3.5 Tiền sử nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2.5 Tiền sử mổ sản, phụ khoa có liên quan đến tử cung

Bảng 3.6 Tiền sử mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Bảng 3.7 Phân loại sẹo mổ tại tử cung của đối tượng nghiên cứu Giai đoạn

Trọng lượng thai ≥ 3500gam chiếm tỉ lệ 8,21% ở giai đoạn 2 giảm hơn

so với giai đoạn 1 là 15,26%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.7 Cách thức đẻ

Bảng 3.9 Cách thức đẻ của đối tượng nghiên cứu.

Giai đoạn Cách thức đẻ

Nhận xét: Nhóm MLT chiếm tỉ lệ cao nhất Ở giai đoạn 1 là 88,95%, ở giai

đoạn 2 là 91,04% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001

3.3 CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ CỦA 2 GIAI ĐOẠN 2003 - 2004 VÀ 2013 - 2014.

3.3.1 Phân loại chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ.

Bảng 3.10 Phân nhóm chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ

của 2 giai đoạn 2003-2004 và 2013-2014 Giai đoạn

Chỉ định nhiễm khuẩn ở giai đoạn 1 chiếm tỉ lệ cao 12,11%, giai đoạn 2chiếm 1,49%.

Chỉ định do yếu tố khác ở giai đoạn 2 chiếm 13,43% giảm hơn so vớigiai đoạn 1 là 32,63% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001

3.3.2 So sánh các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ.

Bảng 3.11 So sánh các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ do chảy máu

Giai đoạn Chỉ định

2003-2004 2013-2014

p

Nhận xét:

Trong nhóm chỉ định cắt TC trong và sau đẻ do chảy máu:

Tỉ lệ đờ TC ở giai đoạn 1 chiếm 42,86% cao hơn ở giai đoạn 2 chiếm

14,91% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Tỉ lệ rau tiền đạo ở giai đoạn 1 chiếm 17,14%, giai đoạn 2 chiếm10,53% Không có sự khác biệt với p>0,05

Tỉ lệ rau cài răng lược ở giai đoạn 1 chiếm 20,95%, giai đoạn 2 chiếm60,53% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001

Bảng 3.12 So sánh các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ do nhiễm khuẩn

Giai đoạn Nhiễm khuẩn

2003-2004 2013-2014

Sau đẻ 5 21,74 1 50,00

Nhận xét:

Chỉ định cắt TC do nhiễm khuẩn trước và trong chuyển dạ ở giai đoạn 1

có 18 trường hợp nhiều hơn so với giai đoạn 2 có 01 trường hợp

Chỉ định cắt TC do nhiễm khuẩn sau đẻ ở giai đoạn 1 có 05 trường hợp,giai đoạn 2 có 01 trường hợp

Bảng 3.13 So sánh các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ do yếu tố khác

Giai đoạn Yếu tố khác

Nhận xét: Trong nhóm chỉ định cắt TC trong và sau đẻ do yếu tố khác:

Chỉ định do u xơ TC dẫn đến phải cắt TC ở giai đoạn 1 có 35 trườnghợp nhiều hơn so với giai đoạn 2 có 12 trường hợp

Yếu tố bệnh của mẹ dẫn đến phải cắt TC ở giai đoạn 1 có 08 trườnghợp, giai đoạn 2 có 02 trường hợp

Bảng 3.14 Tỉ lệ các chỉ định cắt TC trong và sau đẻ ở 2 giai đoạn

Giai đoạn Chỉ định

2003-2004 2013-2014

p

Rau bong non 3 1,58 3 2,24

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05

Bảng 3.15 Thời điểm cắt tử cung trong và sau đẻ ở 2 giai đoạn

Chỉ định Giai đoạn 2003-2004 Giai đoạn 2013-2014

2-42 2 1,05 1 0,75

Nhận xét:

Trong nhóm cắt TC trong và sau đẻ thấy:

Chỉ định cắt TC tại thời điểm trong MLT chiếm đa số 88,80% ở giaiđoạn 2, giai đoạn 1 là 86,32%

Chỉ định cắt TC sau đẻ đường âm đạo chủ yếu là dưới 1 ngày Ở giaiđoạn 1 chiếm tỉ lệ 9,47%, giai đoạn 2 chiếm 8,20%