NGHIÊN cứu THÁI độ xử TRÍ TRONG CHUYỂN dạ đối với THAI PHỤ GIẢM TIỂU cầu CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Ở phụ nữ mang thai, giảm tiểu cầu là một trong những nguyên nhân cóthể gây chảy máu sau đẻ thậm chí tử vong cho mẹ và sơ sinh do rối loạn quátrình đông cầm máu ,.. Giảm tiểu cầu do thai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất trong các thành phần của máu có vai tròrất quan trọng trong quá trình đông cầm máu, chống chảy máu , Giảm tiểucầu là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng huyết học, đứng thứ hai trong cácbệnh lý về máu và cơ quan tạo máu Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn, trong

đó có 80% là phụ nữ trẻ tuổi

Ở phụ nữ mang thai, giảm tiểu cầu là một trong những nguyên nhân cóthể gây chảy máu sau đẻ thậm chí tử vong cho mẹ và sơ sinh do rối loạn quátrình đông cầm máu , Ở phụ nữ mang thai ngoài giảm tiểu cầu kèm theo bệnh

lý thì hầu hết các trường hợp là giảm tiểu cầu đơn độc, giảm tiểu cầu đơn độcxảy ra do hai nguyên nhân: Giảm tiểu cầu do thai nghén và Giảm tiểu cầukhông rõ nguyên nhân

Giảm tiểu cầu do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểucầu ở phụ nữ có thai, số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường trong vài batháng sau sinh, nguyên nhân gây ra giảm tiểu cầu do thai nghén không rõ ràng

nó có thể liên quan đến khối lượng máu tăng lên trong thai kỳ ,

Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân hay còn gọi là giảm tiểu cầu tự miễn

là một rối loạn miễn dịch tự phát đặc trưng bởi ban xuất huyết Nhưng cũng

có thể được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm máu ngoại vi (số lượng tiểucầu thấp) nên rất khó phân biệt với giảm tiểu cầu do mang thai , Tuy không

có những khuyến cáo hạn chế mang thai ở những người giảm tiểu cầu tự miễnnhưng có thể có nhiều nguy cơ xảy ra với thai phụ và trẻ sơ sinh trong và saukhi sinh ,,

Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân vẫn chưa có phương pháp điều trịđặc hiệu mà vẫn chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng là ức chế miễn dịch, các

phương pháp hiện nay ít nhiều đều có ảnh hưởng đến thai nhi Do vậy việcđiều trị giảm tiểu cầu trên phụ nữ có thai rất phức tạp vì phải cân nhắc rất kỹ

về liều lượng lẫn thời gian nhằm mang lại hiệu quả cao nhất đồng thời hạnchế đến mức tối đa tác dụng phụ lên thai nhi ,

Trên thế giới, giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai đã được đề cập đến từnhững năm 80 của thế kỷ trước trong nhiều lĩnh vực về lâm sàng, cận lâm sàng,

cơ chế bệnh sinh, điều trị và thái độ xử trí cũng như theo dõi trên trẻ sơ sinh , ỞViệt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai và đặc biệt

là giảm tiểu cầu khi chuyển dạ ,, Với mong muốn có được thái độ xử trí tốt nhấtcho các thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân khi chuyển dạ nhằm giảmbiến chứng cho mẹ và con Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này vớihai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân khi chuyển dạ.

2 Nhận xét về thái độ xử trí trong chuyển dạ với thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm và quá trình tạo tiểu cầu.

1.1.1 Khái niệm, lịch sử bệnh giảm tiểu cầu.

- Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân hay còn gọi là giảm tiểu cầu tự

miễn là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ thốngliên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứatuổi nhưng thường gặp ở người trẻ tuổi, nữ nhiều hơn nam ,,, ,,

- Bệnh được Werlhoff mô tả đầu tiên vào năm 1735 ở một thiếu nữ vớicác triệu chứng xuất huyết dưới da chảy máu cam rong kinh và được gọi làbệnh Werlhoff ,,,

- Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế bệnh sinhcủa giảm tiểu cầu miễn dịch Người ta thấy những đứa trẻ sinh ra từ người mẹ

bị giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu điều này có thể chứng tỏ có tính chấtthể dịch của yếu tố gây ra giảm tiểu cầu

- Năm 1951, Harington đã nghiên cứu truyền huyết tương của bệnh nhângiảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm tiểu cầu nặng mộtcách nhanh chóng nhưng thoáng qua Từ đó người ta cho rằng giảm tiểu cầu

là do tự kháng thể với tiểu cầu ,,

- Năm 1960, nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ mà Ass, Hiordt vàNajean đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu

- Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng giảm tiểu cầu miễn dịch có liênquan đến tổn thương thành mạch tiểu cầu và các yếu tố đông cầm máu đây lànhững yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu ban đầu ,

- Năm 1983 tác giả TF.Deljraissy GT.Cherma đã chứng minh rằng tronggiảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts và bằng cách truyềnGlobulin liều cao có thể làm tăng hoạt hóa của Ts Điều này đã được áp dụngđiều trị giảm tiểu cầu cho tới ngày nay

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quantrọng trong cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu tự miễn Lách vừa là nơi sảnsinh một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu lại là nơi thực bào tiểu cầu cógắn kháng thể Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quả trong điều trịgiảm tiểu cầu miễn dịch

- Năm 1991, Mizutami H nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân giảm tiểucầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách

- Ngoài ra các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyênbạch cầu người (HLA), những người có kháng nguyên B8 và B12 thì có nguy

cơ giảm tiểu cầu miễn dịch cao hơn

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu

1.1.2.1 Sự sinh sản và phá hủy tiểu cầu

 Cấu trúc tiểu cầu

Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu đóng vai trò quantrọng trong cơ chế đông cầm máu nhất là giai đoạn cầm máu ban đầu, nó cócấu trúc chính gồm đặc trưng riêng về màng hệ thống vi ống ở ngoại vi hệthống ống dày đặc nhiều hạt và hệ các kênh nhỏ lưu thông với bên ngoài ,,

 Quá trình sinh tiểu cầu

Tế bào gốc vạn năng

IL 1 CSF

IL3

IL6 G - CSF

Tế bào gốc định hướng sinh tủy

(CFU - GEMM)

BFU - Mk CFU - Mk

Sơ đồ 1.1 Quá trình sinh tiểu cầu.

Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạnnăng (CFU - S) sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tủy (CFU - GEMM) rồi đến

tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầutrưởng thành dần qua các lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưabazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt đang sinhtiểu cầu để tạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân trơ tự do sẽ bị thực bào

Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu

Nguyên mẫu tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu ưa bazơ

Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu

Tiểu cầu Nhân trơ

Bình thường quá trình hình thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầutrưởng thành là 10 ngày, từ một mẫu tiểu cầu sinh ra được 3000-5000 tiểucầu Tủy xương người trưởng thành sinh ra trung bình 33-44.109tiểucầu/l/ngày Sử dụng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng xạ bằng Cr51người ta thấy rằng tiểu cầu sau khi được giải phóng từ mẫu tiểu cầu ngoại vi

sẽ tồn tại khoảng 8-10 ngày, sau đó thường bị phá hủy ở lách gan và có thể ở

cả phổi

Số lượng tiểu cầu ở người khá hằng định, số lượng tiểu cầu được sinh raliên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu mất đi do già hoặc do các nguyênnhân ngẫu nhiên Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện khá chínhxác qua vai trò kích thích của các chất điều hòa

Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm các cytokin như: CSFMGDF/TFO, IL-3, IL-1, IL-6, trong đó Thromboprotein (TPO) đóng vai tròquan trọng trong quá trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:

 Kích thích tăng sinh CFU - Meg

 Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu

 Kích thích sản xuất tiểu cầu

Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, INF, TGF, TG…

1.1.2.2 Chức năng tiểu cầu.

Tiểu cầu tham gia vào nhiều hiện tượng dẫn đến hình thành nút tiểu cầu

và cuối cùng tạo ra cục máu đông fibrin ổn định tại vị trí tổn thương mạch máu

- Chức năng bám dính của tiểu cầu giúp tham gia vào quá trình cầm máu:Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch còn nguyên vẹn (có lẽ

do Prostaglandin được tế bào nội mô tiết ra gây ức chế chức năng dính củatiểu cầu) Khi thành mạch bị tổn thương lập tức tiểu cầu được hạt hóa và dínhvào nơi bị tổn thương

Các thành phần tham gia vào hiện tượng dính bao gồm:

+ Collagen: là chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, collagen cũng kíchthích ngưng tập tiểu cầu, collagen tồn tại ở vùng gian bào mạch máu và màng nền.+GP Ib: Giúp cho hoạt động của chức năng dính.

+vWF: Là một protein multime phức gắn với tiểu cầu qua GP Ib và vớilớp dưới nội mô Trên thực nghiệm, tiểu cầu không dính khi không có vWF.Thời gian chảy máu kéo dài ở bệnh nhân thiếu vWF cũng cho thấy có mốiliên hệ giữa yếu tố này với chức năng tiểu cầu

+ Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca2+ cũng cóvai trò trong hiện tượng dính của tiểu cầu

- Chức năng ngưng tập tiểu cầu giúp tham gia vào cơ chế đông máu:Bản chất của hiện tượng này là tiểu cầu tập trung thành “nút” nhờ sự kếtdính Hiện tượng dính đã hoạt hóa tiểu cầu tạo điều kiện cho hiện tượngngưng tập (aggregation) xảy ra, ngoài ra để khởi động quá trình cầm máu thì

đã có một quá trình hoạt hóa ngay tại màng tế bào tiểu cầu để chuyển yếu tố

XI thành XIa

- Hoặc sau khi có hiện tượng thay đổi hình dạng thì tiểu cầu phóng thích

ra yếu tố III tiểu cầu đây là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạophức hợp IXa, VIIIa và Ca trong thác đông máu

- Chức năng chế tiết của tiểu cầu

Sau kích thích ban đầu tiểu cầu phóng thích ra các thành phần chứa tronghạt qua các kênh mở

Với sự có mặt của Collagen hoặc Thrombin hoạt hóa sẽ dẫn đến tăng chếtiết của các hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome,β-thromboglobulin, heparin, collagen và thrombin hoạt hóa quá trình tổng hợpProstaglandin tiểu cầu Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt hóa tiếp theocủa tiểu cầu mà còn có tác dụng làm tăng tính thấm, hoạt hóa protein C, tạo

Thromboxan A2 và Prostaglandin Từ đây một chuỗi phản ứng bao gồm tăngtính thấm thành mạch, giảm Ca2+, ức chế ngưng tập tiểu cầu sẽ xảy ra.

1.1.2.3 Sự hình thành tiểu cầu ở thời kỳ phôi thai.

Quá trình tạo huyết ở phôi thai có thể chia làm ba giai đoạn:

- Giai đoạn trung mô (thời kỳ tiền gan):

Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ ba của giai đoạn phôi

Giai đoạn này máu chỉ chứa đại hồng cầu, không có bạch cầu và tiểu cầuđược gọi là máu nguyên thủy và sớm được thay thế bằng máu vĩnh viễn (tức

là máu thấy ở người trưởng thành)

Các đại hồng cầu được biệt hóa từ các nguyên đại hồng cầu, là những tếbào máu được tạo ra bởi các tế bào trung mô ở vùng trung tâm của tiểu đảo gọi

là các tế bào máu nguyên thủy, xuất hiện vào khoảng giữa tuần thứ ba của giaiđoạn phôi

- Giai đoạn gan lách:

Từ tháng thứ hai đến tháng thứ chín của giai đoạn phôi

Ở gian đoạn này, trong gan có những tiểu đảo tạo huyết chứa những tếbào máu nguyên thủy từ thành túi noãn hoàn di cư tới Những tế bào này sinhsản biệt hóa và tiến triển để sinh ra các huyết cầu Trong hai tháng cuối củathai kỳ chức năng tạo huyết của gan giảm mạnh và khi trẻ ra đời trong gan chỉcòn vài tiểu đảo tạo huyết nhỏ

- Giai đoạn tủy xương:

Sự tạo huyết bởi tủy xương bắt đầu xảy ra ở xương đòn vào tháng thứ haihoặc tháng thứ ba của thai kỳ Tủy tạo huyết ở các xương khác bắt đầu xảy ravào tháng thứ tư sau đó các ống tủy hay các hốc tủy tạo huyết được thay thếkhông hoàn toàn bằng tủy tạo mỡ Trong các hốc tủy, tủy tạo huyết và tủy mỡ

lẫn lộn ở ống tủy của thân xương dài, về sau chỉ còn tủy mỡ Ở người trưởngthành, tủy tạo huyết chỉ thấy ở người trưởng thành, tủy tạo huyết chỉ thấy ởxương ức, xương sườn, các đốt sống, trong các xương dẹt như xương vòm sọ vàmột số đầu xương dài như xương đùi và xương cánh tay ,

1.1.2.4 Sự hình thành và phá hủy tiểu cầu ở người trưởng thành.

- Tại tủy xương tế bào gốc vạn năng sinh ra các tế bào đa năng dòng tủy

Từ các tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra các tế bào mẹdòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu lànguyên mẫu tiểu cầu Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base rồi đến mẫu tiểu cầu

có hạt chưa sinh tiểu cầu và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểucầu Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu

Sơ đồ 1.2 Phát triển và trưởng thành của tiểu cầu

- Toàn bộ quá trình này ở người bình thường diễn ra trong tủy xương

- Thời gian xuất hiện một nguyên mẫu tiểu cầu đến khi phóng thích ratiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày Bình thường 1/3 số lượng tiểu cầu còn lạitích tụ ở lách, chỉ có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vitương đương 150-400 G/l ,,

Nguyên mẫu tiểu cầu

Hình thành bọc nhỏ (hạt) trong bào tương

Mẫu tiểu cầu có hạt

chưa sinh tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu Tiểu cầu

1.1.2.5 Cơ chế đông cầm máu.

Quá trình đông máu: Là sự tác động qua lại lẫn nhau giữa ba thành

phần cơ bản: thành mạch, tế bào máu và protein huyết tương dưới hình thứccác phản ứng men Các phản ứng men hoạt động và bị điều hòa bởi các yếu tốtác động ngược chiều gọi là các chất ức chế sinh lý khiến cho sự hoạt độngđông máu chỉ khu trú ở nơi tổn thương

Những yếu tố tham gia quá trình đông máu bao gồm: nội mạc ở dưới nộimạc huyết quản, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố tổ chức

và các ion calci Quá trình đông máu có ba giai đoạn: cầm máu ban đầu, đôngmáu huyết tương và tiêu sợi huyết Trong đó, vai trò của tiểu cầu được thểhiện ở giai đoạn cầm máu ban đầu

Khi thành mạch bị tổn thương lớp dưới nội mạc bị bộc lộ Tiểu cầu dínhvào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểucầu GPIb

Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc chúng giải phóng ra các sản phẩmADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất prostaglandin, đặc biệt làthromboxan A2, các sản phẩm này đã thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.Các tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc như hình thành nút tiểu cầu,bắt đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc Nút tiểu cầu nhanhchóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút sẽ hoàn thành nút chỗ mạchmáu bị tổn thương ,

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch kết dính tiểu cầu, phảnứng giải phóng ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu

Giai đoạn cầm máu ban đầu và vai trò của tiểu cầu:

Thành mạch bị tổn thương

Tiểu cầu

Dính vào Collagen (lớp dưới nội mạc)

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu (ADP, thromboxan A2…)

Kết dính tiểu cầu có hồi phục Yếu tố tiểu cầu

Kết dính tiểu cầu không hồi phụcThrombin huyết tương

Đinh cầm máu Hayem (nút trắng tiểu cầu)

Sơ đồ 1.3 Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu

- Kháng thể kháng tiểu cầu

Giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân: do giảm sản xuất, do tăng phá hủy

ở máu ngoại vi… Bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch đặc trưng bởi giảm tiểu cầu ởmáu ngoại vi trong khi chức năng tủy xương bình thường hoặc tăng sinh nhẹ,nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng của bệnh nào khác.Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của bệnh nhângiảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứng minh được đời sốngcủa tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại Cơ chế gây giảm tiểu cầu là do sựphá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi

Trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch tổng lượng IgG tiểu cầu (chủ yếutrong hạt α) tăng, tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều hơn trongtiểu cầu bình thường Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích thíchsinh tiểu cầu tăng, tăng thể tích tiểu cầu và nồng độ của chúng trong huyếttương Tiểu cầu lớn và IgG của tiểu cầu tăng cao trong giai đoạn giảm tiểucầu và về bình thường khi số lượng tiểu cầu tăng và tăng lại khi tái diễn giảmtiểu cầu Vì vậy, người ta đưa ra giả thuyết IgG của tiểu cầu phản ánh sinhtiểu cầu to trẻ và có hạt α lớn trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch, tương tựnhư sự tăng sinh hồng cầu lưới trong bệnh thiếu máu tan máu Tổng lượngIgG tiểu cầu không chỉ tăng trong bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch mà còn tăngtrong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi không do miễn dịch nhưng không tăngtrong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi do giảm sinh tủy ngoại trừ trường hợp giảmsinh tủy là hậu quả của các bệnh như: đa u tủy xương, bệnh gan, nhiễm trùngmạn tính Tăng tổng lượng IgG tiểu cầu chỉ phản ánh sự tăng IgG huyết tương

do rối loạn sinh IgG

IgG bề mặt tiểu cầu được phát hiện bằng phương pháp đánh dấu I125

kháng thể đơn dòng gắn với vùng Fc của tất cả các dưới lớp IgG IgG bề mặtcủa tiểu cầu tăng cao trong giảm tiểu cầu miễn dịch và tăng cao hơn tronggiảm tiểu cầu cấp tính không điều trị so với mãn tính Tuy nhiên người tacũng không biết được nguyên nhân tại sao IgG bề mặt tiểu cầu cũng tăng ởmột số người bệnh giảm tiểu cầu không do miễn dịch

Nguyên nhân tạo nên kháng thể kháng tiểu cầu còn nhiều bàn cãi nhưng

sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi chủ yếu xảy ra do kháng thể kháng bề mặttiểu cầu và sự phá hủy đó xảy ra chủ yếu ở lách thông qua receptor Fcγ, đồngthời lách cũng chính là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu là GP IIb/IIIa, GPIb/IX mà nhiều nghiên cứu đã chứng minh Do đó cắt lách không chỉ loại bỏ

được nguồn sản xuất chính kháng thể kháng tiểu cầu mà còn quan trọng đốivới việc lui bệnh kéo dài do loại bỏ được nơi phá hủy tiểu cầu

1.1.3 Sự thay đổi sinh lý-huyết học ở phụ nữ có thai.

kỳ Sau đó khối lượng máu hằng định ở trong tuần lễ cuối của thai kỳ Sau đẻ,khối lượng máu giảm nhanh và sẽ trở lại bình thường ,,,,

Khi thai đủ tháng nồng độ hemoglobin trung bình là 12,5g/dl Nồng độhemoglobin thấp hơn 11g/dl là bất thường, có thể là thiếu máu do thiếu sắt

Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai từ 5-12 G/l

Số lượng tiểu cầu thay đổi không đáng kể trong thai kỳ thể tích và sựphân bố tiểu cầu tăng Số lượng tiểu cầu dưới 150 G/l có thể gặp với tỷ lệ từ6%-15% các trường hợp mang thai ,,,

Giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén hầu hết xảy ra vào quý ba củathai kỳ Những nguyên nhân chính có thể gây giảm tiểu cầu là giảm tiểu cầu

do thai nghén, giảm tiểu cầu do tiền sản giật, tan máu, hội chứng HELL vàgiảm tiểu cầu miễn dịch ,,,

Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kỳ mang thai sản phụ có xuhướng tăng đông nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ cũng nhưtrong quá trình chuyển dạ Fibrinogen bình thường là 2-4g/l, khi có thai tăngkhoảng 50% (3-6 g/l) Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độmáu lắng cũng tăng theo

Các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố X đều tăng lênkhi có thai Yếu tố II (prothombin) thường chỉ tăng nhẹ còn yếu tố XI và yếu

tố XII tăng nhẹ

Miễn dịch dịch thể và trung gian tế bào đều giảm, chức năng hóa hướngđộng và gắn kết của bạch cầu đa nhân giảm từ ba tháng giữa đến hết thai kỳ

1.2 Chẩn đoán và xử trí giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai

1.2.1 Đặc điểm giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai

Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong quá trình cầm máu và chốngchảy máu

Giảm tiểu cầu thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên thường gặp

ở phụ nữ có thai và đây cũng là một trong các nguyên nhân gây giảm tiểu cầutrong thai kỳ

Với phụ nữ trong thời kỳ mang thai bệnh có thể xảy ra tại bất kỳ thờiđiểm nào trong thai kỳ, việc giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu làm tăngnguy cơ chảy máu đặc biệt là khi chuyển dạ đẻ

Ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm nhẹ và không có tiền sửgiảm tiểu cầu trước khi mang thai thì khó có thể phân biệt được giữa giảmtiểu cầu do thai nghén với giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân Tuy nhiênviệc phân biệt này lại có ý nghĩa với thai nhi vì giảm tiểu cầu không rõnguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu ở thai nhi, còn giảm tiểu cầu do thainghén thì không ảnh hưởng tới số lượng tiểu cầu của thai nhi ,,,.

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu do thai nghén

Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu do thai nghén là chưa rõ ràng, có thể

do tăng thể tích tuần hoàn trong thai kỳ ,,

Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu tự miễn là do cơ chế miễn dịch ,.Người ta chứng minh được rằng, ở người giảm tiểu cầu tự miễn đời sống tiểucầu ở nội mạch bị rút ngắn lại và cơ chế cơ bản gây giảm tiểu cầu là do sự pháhủy tiểu cầu ở ngoại vi Cho tới nay, người ta vẫn chưa biết yếu tố khởi đầugây sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu nhưng đã biết kháng thể kháng tiểu cầu

do lymphoB tự sinh ra phản ứng đặc hiệu với các Glycoprotein màng tiểu cầu

và sẽ bị đại thực bào, các tế bào đuôi gai ở mô chủ yếu là ở lách và gan pháhủy thông qua receptor Fcγ Sự hoạt động của các Cytokine như Interleukin-2

sẽ tăng sinh tế bào lympho TCD4 (dòng 1 và dòng 2) Các tế bào lymphoTCD4 này sẽ kích thích tế bào lympho B làm tăng sản xuất kháng thể khángGlycoprotein tiểu cầu ,

Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén có thể kểnhư sau :

1.2.2.1 Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch

 Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)

Bệnh thường gặp ở độ tuổi sinh đẻ nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mangthai Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà mẹ này cũng có khả năng giảm tiểucầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể truyền từ mẹ sang trẻ sơ sinh qua rauthai ,,,,

 Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng antiphospholipid

Hiện tượng giảm tiểu cầu có thể gặp trong khoảng 2% bệnh nhân, đặcbiệt trong hội chứng antiphospholipid còn có khả năng gây đông máu làm tắcmạch máu dẫn đến hoại tử Việc điều trị giảm tiểu cầu trong các trường hợpnày về cơ bản cũng giống như các trường hợp giảm tiểu cầu tự miễn ở phụ nữ

có thai

1.2.2.2 Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố vi mạch

 Hội chứng tan máu

Hội chứng tan máu có các triệu chứng thường thấy như đau vùng thượng

vị, mệt mỏi, buồn nôn, ói mửa, nhức đầu, sốt, tăng huyết áp, phù nề và gan to.Xét nghiệm máu thấy giảm tiểu cầu, tăng bilirubin và tăng AST

 Hội chứng nhiễm độc thai nghén

Thường được chia làm hai giai đoạn tiền sản giật và sản giật với triệuchứng điển hình là tăng huyết áp, phù và protein niệu Hiện tượng giảm tiểucầu có thể xảy ra ở khoảng 15%-20% sản phụ bị nhiễm độc thai nghén

 Hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)

Các triệu chứng bao gồm: tan máu, giảm tiểu cầu, tổn thương thận, rốiloạn về thần kinh

 Hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS)

Với các triệu chứng điển hình: rối loạn tuần hoàn ngoại vi do huyết khối,giảm tiểu cầu và suy thận cấp ,

1.2.2.3 Các nguyên nhân khác:

Ngoài hai nhóm bệnh lý kể trên một số rối loạn thời kỳ thai nghén nhưtắc mạch ối, rau bong non, vỡ tử cung…có thể dẫn đến hiện tượng vón cụcmáu rải rác và là những nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai.Việc hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu ởphụ nữ có thai đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị từ đógiúp hạn chế những tai biến cho sản phụ cũng như thai nhi

1.2.3 Chẩn đoán

1.2.3.1 Hoàn cảnh phát hiện

 Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em vàngười trẻ tuổi

 Dấu hiệu gợi ý là hội chứng xuất huyết hay gặp nhất là ở da và niêm mạc

 Bệnh có thể được phát hiện tình cờ thông qua khám bệnh định kỳ, làmxét nghiệm tổng phân tích máu ngoại vi thấy số lượng tiểu cầu giảm

1.2.3.2 Triệu chứng lâm sàng

* Hội chứng xuất huyết

 Xuất huyết dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc kết hợp),nhiều lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới)

 Xuất huyết niêm mạc và nội tạng: chảy máu chân răng, chảy máu cam,chảy máu dạ dày

 Hội chứng thiếu máu: phụ thuộc mức độ chảy máu

 Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm tùy mức độ chảy máu.

 Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích tủy khimất máu nặng)

* Tủy đồ:

 Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòngmẫu tiểu cầu phản ứng Nếu ở giai đoạn muộn có thể có giảm tiểu cầutrong tủy xương

 Dòng hồng cầu, bạch cầu phát triển bình thường (hoặc có thể có phảnứng tăng sinh khi có mất máu nặng)

 Không có hiện tượng xâm lấn tủy xương

*Xét nghiệm đông máu:

 Thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn

 Các xét nghiệm huyết tương thường không có biểu hiện bất thường, cụthể là: thời gian APTT bình thường, tỷ lệ prothombin bình thường,nồng độ fibrinogen bình thường

1.2.3.4 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các tiêu chuẩn

*Lâm sàng: Hội chứng xuất huyết

 Xuất huyết dưới da đa hình thái (chấm nốt mảng hoặc kết hợp), nhiềulứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới)

 Xuất huyết niêm mạc và các tạng: chảy máu chân răng, chảy máu cam,chảy máu dạ dày, rong kinh, rong huyết

 Hội chứng thiếu máu: phụ thuộc mức độ chảy máu

u lym-phô, suy tủy xương, giảm tiểu cầu do dùng thuốc)

1.2.3.5 Chẩn đoán phân biệt

a Giảm tiểu cầu giả

Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro, trường hợp nàycần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat

Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm

b Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tủy xương

 Đa u tủy xương

 Suy tủy

 Lơ-xê-mi

 Ung thư di căn tủy xương

 Hội chứng rối loạn sinh tủy

c Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác

 Do dùng thuốc

 Do nhiễmvirut: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu…

 Giảm tiểu cầu trong bệnh hệ thống

 Giảm tiểu cầu do cường lách

 Giảm tiểu cầu sau truyền máu

Tóm lại, chẩn đoán giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân là một chẩn đoánloại trừ

1.2.3.6 Tiến triển

Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng

Bệnh tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em, khỏi 80% trường hợptrong 2 tháng

Bệnh tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn diễn biến trên 6 tháng

và dễ tái phát

1.2.4 Điều trị.

1.2.4.1 Nguyên tắc điều trị giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân cần được điều trị tích cực khi sốlượng tiểu cầu dưới 50 G/l (tức là có nguy cơ gây xuất huyết) Do giảm tiểucầu chưa rõ nguyên nhân là bệnh tự miễn nên nguyên tắc điều trị chung là ứcchế miễn dịch ,,,

 Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết hoặc có số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l,

có nguy cơ xuất huyết

+ Liều lượng:

 Thường bắt đầu sử dụng với liều Prednisolon 2-4mg/kg/ngày trong 2-4 tuần.Nếu có đáp ứng thì giảm liều dần dần và duy trì dùng Methylprednisolon 3-5mg/kg/ngày, giảm dần liều và dừng hẳn trong 6 tuần

 Trường hợp nặng, nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng có thể dùngcorticoid liều cao: Methylpednisolon 1-2g/ngày, trong 2 ngày

 Khi sử dụng corticoid cần chú ý các tác dụng phụ của thuốc: tăng huyết áp,tiểu đường, loãng xương, loét dạ dày

b Cắt lách.

+ Tiêu chuẩn cắt lách:

 Điều trị 6 tháng corticoid thất bại (số lượng tiểu cầu dưới 50 G/l)

 Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt

 Tuổi bệnh nhân dưới 45 tuổi

+ Nguy cơ sau cắt lách

 Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết do Streptoccus, Heamophilusinluenzae

 Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn sau cắt lách, nên tiêm phòng phế cầu,heamophilus inluenzae tốt nhất lúc hai tuần trước khi cắt lách ,

c Truyền immunoglobulin miễn dịch.

d Điều trị bằng truyền Rh immunoglobulin

Phương pháp này không hiệu quả đối với những người có Rh (-) hoặc đãcắt lách và đòi hỏi nồng độ hemoglobin của bệnh nhân ít nhất là 0,8g/dl

e Thuốc ức chế miễn dịch khác

 Chỉ định khi tiểu cầu vẫn giảm mặc dù đã được điều trị corticoid và/hoặccắt lách

 Thuốc có thể dùng: Cyclosporin A, Immurel, Cyclosphamid, vincristin

f Điều trị hỗ trợ: dự phòng biến chứng chảy máu.

 Truyền khối tiểu cầu là phương pháp điều trị hỗ trợ

Được chỉ định trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng hoặc số lượngtiểu cầu giảm quá thấp (dưới 20 G/l) hoặc đề phòng chảy máu khi chuyển dạnếu số lượng tiểu cầu dưới 30 G/l

 Trao đổi huyết tương: Mục đích là làm giảm nhanh chóng kháng thể khángtiểu cầu trong máu người bệnh

1.2.4.3 Điều trị giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai

Việc điều trị và theo dõi giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai là một nhiệm vụ

hết sức phức tạp do:

 Có thể gây ảnh hưởng tới cả mẹ và con

 Nguy cơ gây chảy máu đặc biệt là khi chuyển dạ

 Khó phân biệt với giảm tiểu cầu thai kỳ

 Cần có sự phối hợp các chuyên khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa

* Chỉ định điều trị

- Chỉ định điều trị của giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai dựa trên

 Số lượng tiểu cầu

 Dấu hiệu chảy máu

 Yêu cầu về can thiệp sản khoa

- Khi số lượng tiểu cầu giảm nhẹ (trên 80 G/l): theo dõi số lượng tiểu cầu2-4 tuần/lần.

- Khi số lượng tiểu cầu dưới 80 G/l thì sau tuần thứ 34 theo dõi hàng tuần

- Khi số lượng tiểu cầu trên 30 G/l và không có triệu chứng chảy máu trênlâm sàng thì có thể dùng prednisolon 10mg/ngày trước 10 ngày dự kiến sinh

- Chỉ định điều trị khi số lượng tiểu cầu dưới 30 G/l và hoặc có các triệuchứng xuất huyết

Hoặc cần can thiệp thủ thuật yêu cầu phải có số lượng tiểu cầu cao hơn

*Các phương pháp điều trị

a Corticoid

b Corticoid+truyền khối tiểu cầu

c Corticoid+truyền khối tiểu cầu+truyền immunoglobulin

d Tryền khối tiểu cầu

e Theo dõi

a Corticoid:

 Khởi đầu với liều 1-2mg/kg/ngày

 Tốt nhất là nên duy trì liều thấp nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả

b Immunoglobulin

Chỉ định:

 Điều trị ban đầu khi số lượng tiểu cầu 10-30 G/l và có xuất huyết

 Điều trị ban đầu khi ở ba tháng cuối của thai kỳ, số lượng tiểu cầu dưới

10 G/l

 Sau khi điều trị corticoid thất bại và số lượng tiểu cầu dưới 10 G/l

 Sau khi điều trị corticoid thất bại và có xuất huyết

 Sau khi điều trị corticoid trong 3 tháng cuối thai kỳ, số lượng tiểu cầu

từ 10-30 G/l và không có triệu chứng

Liều dùng:

 Liều khởi đầu là: 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày

 Hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày

Hiệu quả điều trị

 Làm tăng số lượng tiểu cầu nhanh sau 24-48 giờ

 Tỉ lệ đáp ứng khoảng 75-80%

 Giữ tiểu cầu tăng tạm thời trong 3-4 tuần

c Điều trị hỗ trợ

 Truyền khối tiểu cầu

 Trao đổi huyết tương

1.3 Các công trình nghiên cứu về giảm tiểu cầu trong và ngoài nước.

Theo tác giả Trần Thị Minh Hương nghiên cứu về mô hình bệnh máu tạiViện Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1997-1999),bệnh XHGTC chiếm tỷ lệ 18%, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý về máu

và cơ quan tạo máu, tuổi thường gặp từ 16-20, tỷ lệ nữ/nam là 5/1 Tỷ lệ tửvong do XHGTC chiếm tỷ lệ 8,3% trong số tử vong do các bệnh lý về máu và

cơ quan tạo máu

Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Hương Thu trên đối tượng bệnh nhânXHGTC là phụ nữ mang thai cho thấy có 72,72% số bệnh nhân được chẩnđoán là XHGTC trong khi mang thai, chỉ có 27,28% được chẩn đoán làXHGTC trước khi có thai, có 33,33% bệnh nhân được đình chỉ thai nghén,

66,67% bệnh nhân có dấu hiệu chuyển dạ đẻ, 100% bệnh nhân khi vào viện

có triệu chứng xuất huyết và sau khi kết thúc thai nghén, 33,33% bệnh nhân

có số lượng tiểu cầu về bình thường, không có bệnh nhân nào có biểu hiệnxuất huyết trên lâm sàng

Tác giả Kiều Thị Thanh nghiên cứu trên 91 bệnh nhân XHGTC là phụ

nữ có thai đang điều trị tại khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai và viện Huyếthọc-Truyền máu Trung ương cho kết quả như sau: tuổi thường gặp của bệnhnhân là từ 25-29 chiếm tỷ lệ 45,1%, đa số bệnh nhân được chẩn đoán bệnhtrước khi có thai chiếm tỷ lệ 72,5%, tuổi thai khi vào viện thường gặp là từ 22tuần trở lên, có 60/91 trường hợp được theo dõi cho đến lúc sinh Đa số bệnhnhân được điều trị corticoid kết hợp với truyền tiểu cầu, hầu hết bệnh nhânđược điều trị đều có số lượng tiểu cầu tăng sau 3-7 ngày Tai biến chảy máutrong chuyển dạ là ít gặp và không có sự khác biệt giữa nhóm đẻ đường âmđạo và mổ lấy thai

Nghiên cứu của Michal.P và cộng sự nghiên cứu trên 199 thai phụ giảmtiểu cầu trong thời gian từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 4 năm 2004 cho thấy

tỷ lệ giảm tiểu cầu do thai nghén chiếm tỷ lệ 59,7%, giảm tiểu cầu tự miễnchiếm tỷ lệ 11,05% Tỷ lệ sinh non tăng nên một cách đáng kể ở nhóm tiểucầu từ vừa đến nặng, tỷ lệ tử vong chu sinh cũng tăng lên

Theo K.E Webert và cộng sự đã nghiên cứu trên 92 thai phụ giảm tiểucầu trong 11 năm (1990 - 2000) với 119 lượt thai phụ Trong đó hầu hết cácthai phụ bị giảm tiểu cầu trong thời kỳ mang thai, đa số các thai phụ là không

có biến cố khi mang thai Tuy nhiên có 25 thai phụ bị xuất huyết ở mức độ từtrung bình đến nặng, có 31,1% số thai phụ cần điều trị để tăng số lượng tiểucầu Khi chuyển dạ có 37,3% số thai phụ được gây tê ngoài màng cứng và

không có biến chứng nào Những thai phụ đẻ đường âm đạo và có biến chứngchảy máu là không phổ biến

Theo Young-Woong Won và cộng sự nghiên cứu tại Trung tâm y tế đạihọc Hanyang, Hàn Quốc trong 9 năm (1995-2003) có 31 thai phụ giảm tiểucầu, trong đó có 15 bệnh nhân giảm tiểu cầu trước khi mang thai và 16 bệnhnhân được chẩn đoán khi mang thai Số lượng tiểu cầu trung bình trước khimang thai, khi mang thai và lúc kết thúc thai nghén lần lượt là 70,04 G/l, 83,96G/l, 62,68 G/l Tại thời điểm kết thúc thai nghén có 15 bệnh nhân được truyềntiểu cầu, có 7 bệnh nhân được điều trị bằng corticoid (22,6%), 5 bệnh nhân(16,1%) được truyền immunoglobulin, có 15 bệnh nhân (51,7%) được mổ lấythai và 14 bệnh nhân (48,3%) đẻ đường âm đạo Ít có trường hợp chảy máu khikết thúc thai nghén Không có trường hợp trẻ sơ sinh nào có dấu hiệu xuấthuyết Young-Woong Won kết luận rằng giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai nếuđược theo dõi một cách an toàn thì nguy cơ xuất huyết sẽ rất thấp cho cả bà mẹ

và trẻ sơ sinh

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là 166 bệnh nhân được chẩn đoán là giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhânđang mang thai và kết thúc thai nghén tại bệnh viện phụ sản trung ương từtháng 1 năm 2013 đến hết tháng 6 năm 2016 đủ tiêu chuẩn lựa chọn

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Phụ nữ có thai, xét nghiệm máu ngoại vi có số lượng tiểu cầu ≤ 100G/l

 Sản phụ chỉ có 01 thai và có tuổi thai ≥ 22 tuần

 Chuyển dạ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các trường hợp giảm tiểu cầu do các bệnh lý khác: suy tủy xương, bệnh

lý ác tính, bệnh hệ thống do virus, do thuốc…

 Các trường hợp giảm tiểu cầu đẻ ở nơi khác chuyển đến viện

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sản bệnh lý (Khoa Sản I), Phòng đẻ, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnhviện Phụ sản Trung ương

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 6 năm 2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp cứu hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc

 Hồi cứu: Từ 01/01/2013 đến 31/12/2015

 Tiến cứu: Từ 01/01/2016 đến 30/06/2016

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

 Lấy mẫu toàn bộ

 Toàn bộ các thai phụ được chẩn đoán là giảm tiểu cầu chưa rõ nguyênnhân được theo dõi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 01 tháng

01 năm 2013 đến hết tháng 6 năm 2016

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Một số đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

a Đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: chia theo nhóm: ≤19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, ≥40 (tuổi)

- Nghề nghiệp: cán bộ công chức, công nhân, nông dân, nghề nghiệp khác

- Số lần mang thai: lần đầu, lần 2, lần 3, trên 3 lần

- Tiền sử giảm tiểu cầu trong lần mang thai trước: có, không

- Thời điểm phát hiện giảm tiểu cầu: trước khi mang thai, khi mang thai

- Tuổi thai khi vào viện lần đầu:……tuần

- Tiền sử điều trị nội khoa trước khi chuyển dạ: theo dõi, corticoid,corticoid+truyền khối tiểu cầu, corticoid+truyền khối tiểu cầu+truyềnimmunoglobulin, truyền khối tiểu cầu

b Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

- Dấu hiệu xuất huyết khi vào viện và khi chuyển dạ: không có triệuchứng, có xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng

- Dấu hiệu thiếu máu khi vào viện và khi chuyển dạ: có, không

c Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

- Số lượng huyết sắc tố khi vào viện và khi chuyển dạ:……g/l Chia ralàm các nhóm: không thiếu máu (trên 110 g/l), thiếu máu nhẹ (100-110 g/l),thiếu máu trung bình (70-100 g/l), thiếu máu nặng (dưới 70 g/l)

- Số lượng tiểu cầu khi vào viện và khi chuyển dạ:……G/l chia ra làmcác nhóm: số lượng tiểu cầu giảm rất nặng (dưới 20 G/l), giảm nặng (20-50G/l), giảm trung bình (50-80 G/l), giảm nhẹ (80-100 G/l)

d Thái độ xử trí khi chuyển dạ đối với thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

- Xử trí sản khoa: tuổi thai khi chuyển dạ đẻ….(tuần) chia ra làm cácnhóm tuổi thai: 22-38 tuần, 29-32 tuần, 33-37 tuần, 38-42 tuần, trên 42 tuần

- Các hình thức kết thúc thai nghén: đẻ thường, mổ lấy thai, forceps

- Truyền số đơn vị khối tiểu cầu khi chuyển dạ… chia ra làm các nhóm:truyền 1 đơn vị, truyền 2 đơn vị, truyền 3 đơn vị, truyền trên 3 đơn vị

- Truyền số đơn vị khối hồng cầu khi chuyển dạ… chia ra làm cácnhóm: truyền 1 đơn vị, truyền 2 đơn vị, truyền 3 đơn vị, truyền trên 3 đơn vị

- Truyền số đơn vị huyết tương tươi đông lạnh khi chuyển dạ chia racác nhóm: truyền 1 đơn vị, truyền 2 đơn vị, truyền 3 đơn vị, truyền >3 đơn vị

e Thái độ xử trí khi đẻ thường

- Cắt tầng sinh môn: có, không

- Kiểm soát tử cung: có, không

f Thái độ xử trí khi mổ lấy thai

- Phương pháp giảm đau: gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản

- Cách rạch da: đường ngang trên vệ, đường trắng giữa dưới rốn

- Cách khâu cơ tử cung: khâu cơ tử cung một lớp, khâu cơ tử cung hai lớp

- Phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung: có, không

- Phủ phúc mạc thành bụng: có, không

- Đặt sonde dẫn lưu ổ bụng: có, không

- Đặt sonde dẫn lưu thành bụng: có, không

- Tình trạng mẹ sau sinh: ổn định, chảy máu

h Cách xử trí khi có tai biến

- Khi mổ đẻ: theo dõi, mổ lại xử trí theo tổn thương, mổ cắt tử cung

- Khi đẻ thường: theo dõi, chèn bóng buồng tử cung, mổ cắt tử cung

- Lượng máu truyền khi có tai biến: không truyền, truyền khối hồng cầu,truyền khối tiểu cầu, truyền huyết tương tươi đông lạnh

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

1 Nghiên cứu hồi cứu: thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án

2 Nghiên cứu tiến cứu:

 Hỏi tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng: các triệu chứng, mức độ

 Nhận định kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: SLTC, Hgb

 Thu thập các thông tin cần nghiên cứu

2.2.4.4 Xử lý số liệu

 Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

 Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn của các thông số định lượng,

so sánh sự khác biệt của các giá trị trung bình thông qua test t-test, signtest, ANOVA test

 Tính các tỷ lệ phần trăm của các thông số định tính, so sánh các tỷ lệbằng test 2.

 Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi giá trị p < 0,05

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Nghiên cứu hồi cứu: thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án, không canthiệp trên bệnh nhân

 Nghiên cứu tiến cứu: bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục đích củanghiên cứu và đồng ý tham gia, thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

 Nghiên cứu nhằm chẩn đoán sớm giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân từ

đó có thái độ xử trí tốt nhất cho các thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõnguyên nhân khi chuyển dạ

 Nghiên cứu không sử dụng các can thiệp có hại cho bệnh nhân

 Xét ngiệm một số chỉ số sinh hóa máu là chỉ định bắt buộc trong quátrình theo dõi thai nghén

Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 1.4 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân GTCCRNN chuyển dạ đẻ tại BVPSTW (đủ tiêu chuẩn lựa chọn)

Điều trị:- Corticoid

-Corticoid+khốitiểucầu.corticoid+KTC+imunoglobulin

- Truyền khối tiểu cầu

Mẹ:Tình trạng mẹ Con:Tình trạng con

Sản phụ đi khám thai

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi

Theo nghiên cứu của chúng tôi từ tháng 1-2013 đến hết tháng 6-2016 tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương có 166 thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyênnhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn có tuổi thai khi chuyển dạ đẻ từ 31 đến 42 tuần

Độ tuổi của các thai phụ được phân bố như sau:

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

3.1.2 Nghề nghiệp của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp

Nhận xét:

Trong 166 bệnh nhân nghiên cứu có 65 bệnh nhân là cán bộ công chứcchiếm tỷ lệ cao nhất 39,2% Tiếp theo là nhóm nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ24,1%, còn nhóm nghề công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất lần lượt

là 18,7% và 18,1% (Biểu đồ 3.2)

3.1.3 Số lần mang thai của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lần mang thai

Nhận xét:

Trong số 166 bệnh nhân nghiên cứu thì đa số là các thai phụ mang thai lầnđầu chiếm tỷ lệ 38,6%, tiếp đến là các thai phụ mang thai lần 2 chiếm tỷ lệ25,3%, thấp nhất là các thai phụ mang thai lần 3 và trên 3 lần đều chiếm tỷ lệ18,1% (Biểu đồ 3.3)

3.1.4 Số con của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

Biểu đồ 3.4 Phân bố số con của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1 Thời điểm phát hiện giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân.

Bảng 3.1 Bảng phân bố thời điểm phát hiện giảm tiểu cầu

Thời điểm phát hiện giảm tiểu cầu Số trường hợp (n) Tỷ lệ %

Nhận xét

Trong số 166 bệnh nhân nghiên cứu có:

 20 sản phụ được chẩn đoán giảm tiểu cầu trước khi có thai chiếm tỷ lệ 12,0%

 146 sản phụ được chẩn đoán giảm tiểu cầu khi có thai chiếm tỷ lệ 88,0%(Bảng 3.1)

3.2.1.2 Tuổi thai khi vào viện

Bảng 3.2 Bảng phân bố tuổi thai khi vào viện

có 1 bệnh nhân phát hiện giảm tiểu cầu ở tuổi thai từ 22-28 tuần chiếm tỷ lệ5,0%, không có bệnh nhân nào vào viện ở tuổi thai trước 22 tuần

Trong số 146 bệnh nhân phát hiện giảm tiểu cầu khi có thai thì có 141bệnh nhân phát hiện giảm tiểu cầu ở tuổi thai trên 28 tuần chiếm tỷ lệ 96,6%,còn nhóm bệnh nhân vào viện ở tuổi thai 22-28 tuần có 5 bệnh nhân chiếm tỷ

lệ 3,4%, cũng không có bệnh nhân nào vào viện ở tuổi thai trước 22 tuần

Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê tức là không có sự khác biệtgiữa các nhóm tuổi thai khi vào viện ở nhóm có bệnh trước khi có thai vànhóm có bệnh khi mang thai (p > 0,05) (Bảng 3.2)

3.2.1.3 Số ngày nằm viện trung bình

Bảng 3.3 Số ngày nằm viện trung bình

Kết thúc thai

nghén Thời gian

Đẻ thường ( n=37)

Mổ lấy thai (n=128)

Đẻ Forceps (n=1)

Trong số 128 bệnh nhân mổ lấy thai thì số ngày nằm viện trung bình là5,5±1,25 (ngày), bệnh nhân mổ lấy thai có số ngày nằm viện nhiều nhất và ítnhất lần lượt là 10 ngày và 2 ngày

Có 1 bệnh nhân đẻ forceps với số ngày nằm viện là 3 ngày (Bảng 3.3)

3.2.1.4 Đặc điểm xuất huyết của thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân

Bảng 3.4 Đặc điểm xuất huyết của thai phụ GTCCRNN

Thời điểm Đặc điểm

Khi vào viện lần đầu Khi chuyển dạ

Nhận xét:

Khi vào viện lần đầu có 23 bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết chiếm tỷ

lệ 13,8%, có 143 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ86,2% Trong số 23 bệnh nhân xuất huyết thì có 15 bệnh nhân xuất huyếtdưới da chiếm chủ yếu, có 8 bệnh nhân xuất huyết niêm mạc, không có bệnhnhân nào có biểu hiện xuất huyết nội tạng

Khi chuyển dạ có 16 bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết chiếm tỷ lệ9,6%, có 150 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ 90,4%.Trong số 16 bệnh nhân xuất huyết có 14 bệnh nhân xuất huyết dưới da chiếmchủ yếu, có 2 bệnh nhân xuất huyết niêm mạc, không có bệnh nhân nào cóbiểu hiện xuất huyết nội tạng

Xuất huyết dưới da biểu hiện chủ yếu là ở dạng chấm, xuất huyết niêmmạc biểu hiện chủ yếu ở dạng chảy máu chân răng (Bảng 3.4)

3.2.1.5 Đặc điểm lâm sàng thiếu máu

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng thiếu máu của bệnh nhân GTCCRNN

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân GTCCRNN

3.2.2.1 Số lượng tiểu cầu

Bảng 3.6 Bảng phân bố mức độ giảm tiểu cầu

Thời điểm

Mức độ giảm tiểu cầu

Vào viện lần đầu Khi chuyển dạ

SLTC giảm nhẹ (80 < SLTC ≤ 100) 43 25,9 46 27,7SLTC giảm trungbình (50<SLTC≤ 80) 58 34,9 64 38,6

Khi chuyển dạ nhóm có số lượng tiểu cầu 50-80 G/l là hay gặp nhấtchiếm tỷ lệ 38,6%, nhóm có số lượng tiểu cầu 80-100 G/l và 20-50 G/l lần