Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại bệnh viện c thái nguyên trong 3 năm từ 2013 2015

Hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán điều trị mới đã được áp dụng tại bệnh viện như: nội soi chẩn đoán và xử trí, tuy nhiên chưa có siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG trong chẩn đoán

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Huy Hiền Hào

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn thụ tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung [1] Đây là cấp cứu hay gặp trong sản khoa và mặc dù ngày nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng chửa ngoài tử cung vẫn là mối đe dọa ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, khả năng sinh sản và hạnh phúc gia đình của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Tại Việt Nam tần suất chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng rõ rệt Năm 1991 theo Dương Thị Cương tỉ lệ CNTC dao động từ 0,25% - 0,35% [2] Tại Viện BVBMVTSS (nay là BVPSTW), tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ năm 1999 đến 2000 là 2,26% (1/44 các TH mang thai) đến năm 2003 thì tỉ lệ này là 4,4,% (1/23 các TH mang thai) [3], [4], năm 2009 theo Thân Ngọc Bích tỉ lệ này là 9,40% [5] Như vậy số lượng CNTC ở BVPSTW từ năm

1999 đến năm 2009 tăng gấp hơn 4 lần

Trên thế giới: tại Mỹ, theo Heather Muray tỷ lệ CNTC năm 1970 là 0,45%, năm 1992 là 1,92%, năm 2005 là 2% [6] Tại Anh tỷ lệ CNTC từ 1966

- 1996 cũng tăng từ 0,3% lên 1,6% Tại các nước đang phát triển theo Martin

pháp ưu việt và hiệu quả như: phẫu thuật (mở, nội soi), nội khoa… Vì vậy chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC ngày càng được nâng cao

Thái Nguyên là một tỉnh miền núi, dân số 1,2 triệu người trong đó có 8 dân tộc chủ yếu sinh sống bao gồm Kinh, Tày, Nùng, Sán dìu, H Mông, Sán chay, Hoa và Dao với các phong tục tập quán sinh hoạt khác nhau Địa hình tương đối phức tạp, tổng số có 180 xã trong đó 125 xã vùng cao và miền núi, còn lại là các xã đồng bằng và trung du.Bệnh viện C Thái nguyên là bệnh viện

đa khoa hạng II của tỉnh với quy mô 500 giường bệnh đang được đầu tư thành bệnh viện hạng I Hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán điều trị mới đã được

áp dụng tại bệnh viện như: nội soi chẩn đoán và xử trí, tuy nhiên chưa có siêu

âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG trong chẩn đoán và theo dõi còn được chỉ định hạn chế, xử trí khối chửa phần lớn là phẫu thuật, điều trị nội khoa chưa được áp dụng tại đây

Cho tới nay trên cả nước đã có rất nhiều nghiên cứu về CNTC nhưng tại Thái Nguyên chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ chẩn đoán và điều trị CNTC Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC, phù hợp với điều kiện thực tế tỉnh Thái Nguyên, chúng tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài

“Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử

cung tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐỊNH NGHĨA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh và làm tổ ngoài buồng tử cung Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên có tới 95% số trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung Ngoài ra có thể gặp chửa trong ổ bụng, chửa ở buồng trứng, chửa ở ống

cổ tử cung [1]

1.2 GIẢI PHẪU VÒI TỬ CUNG VÀ QUÁ TRÌNH THỤ TINH

1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung

VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung, dài khoảng 10 - 12cm Lỗ thông vào buồng tử cung nhỏ 3mm Lỗ thông ở phúc mạc tỏa rộng như một loa, kích thước 7 - 8 cm [10]

VTC được chia làm 4 đoạn [10]:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1cm, khẩu kính hẹp, dưới 1cm

- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của VTC, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, đường kính 1cm

- Đoạn bóng: Dài khoảng 5 - 6cm, chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn gặp tinh trùng để thụ tinh

- Đoạn loa là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2cm, tỏa ra hình phễu

có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây

chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung

Hình 1.1 Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung

Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [10]:

- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc

- Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh, lớp này trộn lẫn lớp cơ tử cung ở trong

- Lớp cơ có hai lớp: ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn, độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung

ra đến loa vòi tử cung

- Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế bào là tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, tế bào hình thoi

+ Tế bào hình trụ: có lông dài 8 - 9μm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung

+ Tế bào chế tiết: tiết dịch nuôi dưỡng vòi tử cung và góp phần vào dòng chảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về buồng tử cung

+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những

tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC [10]

Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cấp máu cho VTC

Hoạt động của VTC có tác động của estrogen và progesteron Esstrogen làm cho VTC tăng co bóp, progesteron tăng bài tiết dịch VTC nhưng làm giảm nhu động của VTC, hai nội tiết tố này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thời gian trứng lưu thông qua VTC [1], [11]

1.2.2 Quá trình thụ tinh

Quá trình thụ tinh và làm tổ ở người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứng đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, và tạo cơ quan Khi được ra khỏi buồng trứng, noãn được loa vòi tử cung hứng lấy rơi vào lòng vòi tử cung rồi vận chuyển về tử cung Trên đường di chuyển, nếu gặp tinh trùng noãn sẽ thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng, noãn sẽ thoái hóa hoặc bị thực bào bởi các đại thực bào Thông thường sự thụ tinh xảy ra ở đoạn bóng vòi tử cung và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung khoảng

6 - 7 ngày Phôi di chuyển vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố:

- Sự co bóp của cơ vòng vòi tử cung

- Sự chuyển động của các lông ở cực đầu của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi

- Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung hướng từ ổ bụng vào buồng tử cung [2], [12]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

tổ đều gây CNTC

- Giải thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung Do mất cân bằng nội tiết đã làm tăng hay giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động VTC làm thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về buồng tử cung sẽ gây CNTC

- Giải thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: liệu có mối liên quan giữa bất thường của bào thai với CNTC hay không? Đây là vấn đề còn đang bàn cãi Một số nhà di truyền tế bào đẫ kết luận rằng không có sự bất thường về bào thai trong CNTC so với tuổi thai

- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác

Tất cả những nguyên nhân nào ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển trứng về buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC

1.3.2 Những yếu tố nguy cơ

1.3.2.1 Yếu tố cơ học

Viêm vòi tử cung

Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính tạo thành túi bịt, giảm lượng lông mao của niêm mạc, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc tắc hoàn toàn VTC [13], [14]

CNTC có tiền sử viêm VTC chiếm tới 40% Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ

và Thụy Điển thấy rằng có tới 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó nhóm chứng chỉ 20% [15]

Sự phát triển bất thường của vòi tử cung

VTC có sự phát triển bất thường như túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC cũng gây nên CNTC

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [18], [17], [19]

Sự viêm nhiễm ngược dòng là yếu tố tăng nguy cơ CNTC ở người nạo hút thai nhiều lần Nạo hút thai trong điều kiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện, và đặc biệt trên những phụ nữ có viêm cổ tử cung do Chlamydia (thường

không có triệu chứng và không phát hiện khi thăm khám phụ khoa thông thường) có thể dẫn đến nhiễm khuẩn ngược dòng lên cơ quan sinh dục trên là yếu tố nguy cơ với CNTC [18], [17].

Tiền sử mổ đẻ

Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07% Như vậy tiền sử mổ đẻ là yếu tố nguy cơ trong CNTC, nhưng theo Kendrick S.julitte thì không có bằng chứng rõ rệt [4]

Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung

Theo Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu bệnh chứng 420 trường hợp CNTC (210 trường hợp CNTC nhắc lại và 210 trường hợp CNTC lần đầu) yếu tố nguy cơ nhắc lại gấp 1,71 lần với p < 0,05 [20]

Tiền sử phẫu thuật tiểu khung

Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung có mối liên quan khá chặt chẽ với CNTC Theo Lê Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với nhóm chứng [17]

Khối u phụ khoa

Khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng trứng, u xơ tử cung…chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của VTC cũng là nguyên nhân gây CNTC [13], [14]

1.3.2.2 Yếu tố cơ năng

Sự thay đổi của nhu động của VTC dưới tác dụng của estrogen và progesterone

Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở quá trình di chuyển cuả trứng với buồng tử cung Đây cũng là một nguyên nhân gây CNTC

Trên lâm sàng có một tỷ lệ CNTC ở những phụ nữ dùng viên thuốc tránh thai sau giao hợp (estrogen liều cao gây co thắt vùng eo VTC) và viên thuốc tránh thai chỉ có progesterone đơn thuần liều thấp (ức chế co thắt cơ VTC)[21]

1.3.2.3 Hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người bệnh liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường ở tử cung, VTC, … nên nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao

Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [21],[14]

1.3.2.4 Một số yếu tố khác

Sự phát triển bất thường của phôi: do bản thân phôi phát triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh

bị giữ lại trong lòng VTC [10]

Yếu tố xã hội: trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn về các yếu tố nguy cơ của CNTC cho thấy người không có nghề nghiệp nguy cơ CNTC lớn hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên có nguy cơ CNTC cao với OR là 8,4 so với người có một bạn tình (có lẽ yếu tố có nhiều

bạn tình sẽ tăng viêm nhiễm tiểu khung nên tăng nguy cơ CNTC)[17].

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Chửa ngoài tử cung được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Ngày nay trong một trường hợp khó chẩn đoán dựa vào nội soi

- Ngoài dấu hiệu thai nghén trên còn có các dấu hiệu của CNTC như: Đau bụng: biểu hiện nhiều mức độ khác nhau, có thể đau ở một hố chậu, tiểu khung hoặc khắp bụng khi khối thai đã vỡ, đau có thể kèm theo mót rặn

do trực tràng bị kích thích

Ra máu âm đạo: thường xuất hiện sau chậm kinh ít ngày, biểu hiện ra máu ít một có thể ra liên tục hoặc không, máu màu đen hoặc sẫm màu có khi lẫn màng

* Toàn thân:[22], [1], [23]

- CNTC chưa vỡ: dấu hiệu toàn thân bình thường

- CNTC vỡ: toàn thân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng do mất máu, do đau bụng, đây là triệu chứng ít gặp nhưng nếu có thì rất có giá trị chẩn đoán

- Huyết tụ thành nang: mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ, da xanh, ánh vàng do thiếu máu và tan máu

* Thực thể: [1], [22], [23]

- CNTC chưa vỡ: thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy cổ tử cung mềm, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không cân xứng với tuổi thai, cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau, cùng đồ sau thời kì đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có ít máu chảy vào túi cùng Douglas thì có phản ứng sớm, chạm vào cùng đồ sau bệnh nhân

sẽ rất đau

- CNTC vỡ: bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp, cùng đồ sau đầy đau, cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước

- Huyết tụ thành nang: thăm âm đạo thấy có khối rắn, chiếm cả vùng hố chậu, không rõ ranh giới, ấn đau tức, dính với thành tử cung thành một khối Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừ CNTC nên cần thêm các triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hiện nay các xét nghiệm cũng như các phương pháp thăm dò ngày càng

có giá trị trong chẩn đoán sớm và chính xác CNTC, các phương pháp thường

không thấy túi thai trong tử cung phải nghĩ đến CNTC [22], [24], [25]

Pittaway cho rằng: phải nghĩ đến CNTC khi nồng độ βhCG huyết thanh tăng ít hoặc kéo dài kiểu bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥7 ngày, thời gian bán hủy kéo dài trên 7 ngày [26]

Theo Vương Tiến Hòa: tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều có nồng độ βhCG >25mUI/ml, nồng độ βhCG huyết thanh trong CNTC rất thay đổi, phân

bố phân tán không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn lớn hơn giá trị trung bình vì vậy theo dõi diễn biến nồng độ βhCG có giá trị hơn là trị số tuyệt đối tại một thời điểm Nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả 16,67% không phải CNTC [22], [27]

Tuy vậy vẫn có khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ và khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống thai trong tử cung [22], [24],[28]

Do đó định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt có ích trong việc phân biệt thai nghén bình thường hay bất thường nhưng không khẳng định được vị trí khối thai làm tổ trong tử cung hay không

Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng βhCG huyết thanh với siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo [22]

1.4.2.2 Siêu âm

Siêu âm là sóng dao động cơ học có tần số cao trên 16000 Hz, tai không nghe được Hiện nay siêu âm trở thành phương tiện quan trọng giúp chẩn

đoán trong y học và đặc biệt là trong chẩn đoán CNTC

Hiện nay trong sản khoa có hai loại đầu dò siêu âm thường được dùng là đầu dò đường bụng và đầu dò âm đạo Để phát hiện CNTC thì siêu âm bằng đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn đường bụng

Siêu âm chẩn đoán loại trừ được CNTC khi thấy có khối thai trong buồng tử cung nhưng cũng có trường hợp chửa trong tử cung và CNTC phối hợp mặc dù rất hiếm

* Hình ảnh siêu âm CNTC bao gồm:

- Hình ảnh tại tử cung:

Kích thước to hơn bình thường

Không có túi thai trong buồng tử cung

Niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm âm nhưng nếu niêm mạc

tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC

Đôi khi có hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu đọng sau sẩy thai hoặc hút thai dễ nhầm và bỏ sót CNTC [29], [30]

- Hình ảnh khối CNTC điển hình:

Khối thai có hình nhẫn biệt lập với tử cung, buồng trứng và nằm trên VTC, bờ viền tăng âm do lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động tim thai, tuy nhiên khi có tim thai thì nguy cơ vỡ VTC cao gấp 10 lần những trường hợp chưa có tim thai [29], [30],[31], [32]

- Hình ảnh khối CNTC không điển hình: là hình ảnh khối âm vang khác biệt với buồng trứng, thường gặp 3 dạng sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang, khối hỗn hợp âm vang [29], [30],[31], [32]

- Dịch tự do ổ bụng: khi đã có chảy máu từ khối chửa do khối chửa nứt gây rỉ máu, sẩy qua loa VTC hoặc vỡ khối chửa thì trên siêu âm có hình ảnh thưa âm vang sau tử cung (túi cùng Douglas), kích thước và hình dạng phụ thuộc vào mức độ máu chảy trong ổ bụng [29], [30],[31], [32]

1.4.2.3 Kết hợp siêu âm và định lượng βhCG

Kết hợp kết quả siêu âm và xét nghiệm βhCG huyết thanh để nâng cao giá trị chẩn đoán CNTC, đặc biệt khi đưa ra quyết định SOB để chẩn đoán sớm CNTC nhằm tăng cơ hội bảo tồn VTC cho người bệnh

Kadar và cộng sự (1981) định lượng βhCG huyết thanh hàng loạt kết hợp với siêu âm đường bụng để chẩn đoán CNTC và đưa ra kết luận: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 6000mUI/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung bằng siêu âm đầu dò bụng, nếu siêu âm đường bụng không thấy phải nghĩ đến

có bất thường CNTC [33]

Trong 7 - 8 tuần đầu của thai kỳ, nếu thai bình thường thì nồng độ βhCG

sẽ tăng gấp đôi sau 48 giờ, do đó định lượng βhCG định kỳ nếu không thấy tăng như trong thai bình thường thì phải nghi ngờ có sự bất thường như CNTC, thai lưu, sảy thai…[25], [34]

Khi nồng độ βhCG ≥ 1000mUI/ml, siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung, nếu không nhìn thấy túi thai trong tử cung có giá trị chẩn đoán CNTC với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 95% [27], [24], [25] Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo [27], [22]

Như vậy khi kết hợp các dấu hiệu siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG hàng loạt có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu

98% [14], [19], [21]

1.4.2.4 Soi ổ bụng

Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay, đồng thời còn là phương pháp điều trị

Khi soi ổ bụng trong chẩn đoán CNTC khối chửa điển hình là một khối

có màu tím sẫm, VTC chứa khối chửa giãn căng, có thể có biến chứng nứt,

vỡ, chảy máu, vào ổ bụng Ngoài ra SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung, đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị [1],[22],[24]

Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả 16,67% không phải CNTC [27]

1.4.2.5 Định lượng Progesteron huyết thanh

Nồng độ progesterone phản ánh khả năng của hoàng thể thai nghén, khi thai bị yếu, kém phát triển, progesterone sẽ giảm

Vì vậy định lượng progesterone huyết thanh là một xét nghiệm có thể giúp sàng lọc CNTC Khi nồng độ progesterone huyết thanh < 5ng/ml thì chắc chắn thai nghén rất bất thường, nếu từ 5 - 15 ng/ml thì nghi ngờ CNTC, nếu từ 15 - 25ng/ml phải cần theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác, nếu

> 25ng/ml thì loại trừ CNTC với khả năng 97% [22],[35]

kế tiếp và không muốn mất thời gian chờ đợi [1], [23]

1.4.2.8 Giải phẫu bệnh CNTC

- Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa có màu tím, kích thước tùy trường hợp có thể từ 1- 6 cm, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc

ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [1], [22], [24]

- Về vi thể: Sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi lớp màng đệm, đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính Lớp cơ tăng sinh, phù nề, cuối cùng chia rẽ, tan rã và biến mất Lớp thanh mạc tăng sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi ở lớp niêm mạc VTC biệt hóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ của thành VTC tạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [1], [22], [24]

Ngoài ra còn một số xét nghiệm bổ sung khác như: số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân

1.4.3 Phân loại chửa ngoài tử cung

1.4.3.1 Phân loại theo lâm sàng [1], [23]

Trên lâm sàng tùy theo dấu hiệu nổi bật CNTC thường được phân loại như sau:

- CNTC chưa vỡ

Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,

tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai Cạnh tử cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau Cùng đồ mềm mại không đau

- CNTC rỉ máu

Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,

tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai Cạnh tử cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau Cùng đồ sau có phản ứng, chạm vào cùng đồ bệnh nhân rất đau

- CNTC vỡ

Người bệnh có cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm cho người bệnh choáng hoặc ngất đi Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp cùng đồ sau đầy, đau chói, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước Toàn thân nếu chảy máu nhiều có thể biểu hiện tình trạng sốc mất máu

1.4.3.2 Phân loại theo vị trí khối chửa [1], [23]

Hình 1.2 Vị trí thường gặp của CNTC

- Chửa ở VTC là vị trí hay gặp nhất trong đó

+ Chửa ở đoạn loa 5%

- Chửa ở ống cổ tử cung: hiếm 1/1800 – 1/1000 trẻ sinh ra sống

- Chửa tại vết mổ tử cung: rất ít gặp, theo nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng tại BVPSTƯ từ 3/2008 – 3/2011 có 71 trường hợp [36]

1.4.4 Tiến triển của chửa ngoài tử cung

* Khi trứng làm tổ ở VTC, VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không

đủ cung cấp máu nuôi thai nên trứng làm tổ tại VTC có thể xảy ra các tình huống sau:

- Vỡ VTC có thể do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, VTC căng giãn quá mức làm vỡ VTC, các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy

máu trong ổ bụng, vào nếu máu chảy ồ ạt sẽ gây ngập máu trong ổ bụng, chảy ít một tạo khối máu khu trú được mạc nối, quai ruột bao bọc tạo khối huyết tụ thành nang [1], [8], [23]

- Sẩy thai: Vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ bị bong ra gây sẩy thai Vị trí hay gặp là chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Khi sẩy qua loa VTC khối chửa rơi vào ổ bụng có thể tiếp tục phát triển thành chửa tại buồng trứng hoặc trong ổ bụng, máu chảy từ vị trí rau bong chảy vào ổ bụng có thể

tự cầm hoặc không tự cầm gây ngập máu trong ổ bụng Có trường hợp khối chửa sẩy hoàn toàn, phôi chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, các triệu chứng giảm dần rồi tự hết [1], [8], [23]

1.4.5 Điều trị chửa ngoài tử cung

1.4.5.1 Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật bảo tồn VTC: khi phụ nữ còn trẻ, còn muốn sinh con

- Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa

Hiện có hai phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật mở bụng

- Phẫu thuật nội soi

1.4.5.2 Phẫu thuật mở bụng

Cắt bỏ VTC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC

đã vỡ và chưa vỡ, nhất là những trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu mất máu

CNTC thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song với các biện pháp hồi sức, không bắt buộc phải chờ huyết áp lên mới phẫu thuật Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưa máu và dịch thay thế vào Khi mở bụng nhanh chóng tìm chỗ chảy máu để cầm máu Trong hoàn cảnh này, mục đích trên hết là cứu sống người bệnh vì vậy không đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn VTC đã vỡ Cách xử trí là cắt VTC để cầm máu

Trong huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn hơn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [13], [14] Khi thai làm tổ trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 - 38 sẽ phẫu thuật lấy thai chủ động Trong lúc phẫu thuật, sau khi lấy thai ra, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu trong rau chảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau còn lại sẽ tự tiêu hủy hoặc đẩy nhanh quá trình này bằng MTX) Tuy nhiên để bánh rau lại có nguy cơ nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột…[14], [21] Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau bong ngay gây chảy máu rất khó cầm Giải pháp tình thế là lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này ra trong những ngày sau phẫu thuật Chửa trong ổ bụng vẫn còn là một biến chứng nặng nề của sản khoa Chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong 3 tháng đầu là phương pháp tốt nhất để tránh biến chứng này [1]

Đối với trường hợp trứng làm tổ ở ống cổ tử cung: khi bệnh nhân chưa

có con nên giữ tử cung, sau khi chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không

có kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn Trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn Kỹ thuật cắt tử cung khó khăn bởi cổ tử cung phình to Nếu chẩn đoán được chửa ở ống cổ tử cung thì nên áp dụng kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ,

ít chảy máu điều trị bằng MTX [1]

1.4.5.3 Phẫu thuật nội soi

Ngày nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộng trong điều trị CNTC ở các nước phát triển Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị CNTC được áp dụng từ năm 1993 tại bệnh viện Từ Dũ Tại Bệnh viện phụ sản trung ương phương pháp này được áp dụng từ năm 1998 và đã trở thành phương pháp chính cho điều trị CNTC [37] Phẫu thuật mở bụng chỉ làm khi khả năng can thiệp phẫu thuật nội soi không có chỉ định [38] Bên cạnh đó, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong trường hợp khó, không rõ ràng Trong nội soi có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi

tử cung Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại VTC [1]

Những trường hợp không nên chỉ định điều trị bảo tồn VTC trong phẫu thuật nội soi CNTC [38]:

- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi

- Tình trạng sốc

- Kích thước khối chửa lớn có nguy cơ vỡ và khó khi nội soi

- Lượng βhCG ban đầu lớn hơn 20000mUI/ml

- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung

- Chửa ở kẽ VTC

Chống chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC [38]

- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi

1.4.5.4 Điều trị nội khoa CNTC bằng Methotrexate (MTX)

Điều trị bằng MTX được bắt đầu áp dụng ở các nước Âu - Mỹ từ những năm 1980, và hiện nay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại MTX có thể dùng toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phối hợp tiêm tại chỗ cho hiệu quả thành công cao, ở Việt Nam việc điều trị CNTC bằng MTX được thực hiện từ năm 1998, mức độ thành công phụ thuộc rất nhiều vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các chỉ định điều trị nội khoa CNTC bằng thuốc MTX [18], [39]

- CNTC chưa vỡ

- Không có tình trạng chảy máu trong ổ bụng hay lượng máu trong ổ bụng ít hơn 100ml

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 4cm

- Hàm lượng βhCG nhỏ hơn 5000mUI/ml, không có hoạt động tim thai khi khám siêu âm

Ở Việt Nam, từ khi được áp dụng điều trị CNTC bằng MTX đến nay, tỷ

lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hi vọng mới cho bệnh nhân CNTC được điều trị bảo tồn mà không phải chịu phẫu thuật đau đớn, tốn kém Tuy nhiên

hiện nay tại bệnh viện C Thái Nguyên chưa áp dụng phương pháp này

1.4.4.5 Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển

Bào thai trong CNTC có thể chết lưu sau đó có thể tiêu dần đi [16] Và như vậy, sẽ có một tỷ lệ CNTC có thể tự thoái triển mà không cần can thiệp gì [40] Nhưng ở nước ta, CNTC tự thoái triển chưa được chú ý trong chẩn đoán

và điều trị

Theo Nguyễn Đức Hinh cũng biết rằng: theo dõi CNTC thoái triển không cần can thiệp điều trị gì nếu lượng βhCG rất thấp và giảm đi sau mỗi lần xét nghiệm [1]

1.5 Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và các địa phương miền núi

1.5.1 Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Đã có rất nhiều nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị CNTC trên thế giới và tại Bệnh viện Phụ sản trung ương (trước đây

là Viện Bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh) Các tài liệu đó có giá trị rất lớn cho công tác nghiên cứu cũng như điều trị CNTC tại các cơ sở điều trị tại địa phương

Theo tác giả Phan Viết Tâm nghiên cứu tại Viện BVBMVTSS trong hai năm 1999 - 2000 thì tỉ lệ CNTC là 2,26%, tỉ lệ bệnh nhân được định lượng hCG là 24,4% và điều trị nội soi thời gian này đã chiếm 36,52%, còn lại là phẫu thuật mở cổ điển [4] Đó cũng là những con số có ý nghĩa lớn lao đánh dấu cho thành công trong điều trị CNTC ở khu vực phía Bắc nước ta

Năm 2003, Nguyễn Thị Hòa nghiên cứu các yếu tố liên quan và giá trị của triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán sớm CNTC tại BVPSTW, tỉ lệ CNTC là 4,4% CNTC trên tổng số có thai vào viện Triệu chứng lâm sàng rất

có giá trị gợi ý để chẩn đoán, siêu âm đầu dò âm đạo rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC Nội soi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC, còn có giá trị điều trị [41]

Tác giả Nguyễn Thị Kim Dung năm 2006 nghiên cứu về tình hình điều trị CNTC chưa vỡ tại BVPSTƯ cho thấy ba triệu chứng: chậm kinh (67,0%), đau bụng (83,4%), ra máu âm đạo (87,8%) là ba triệu chứng phổ biến buộc người phụ nữ đến khám và điều trị [42]

Điều trị CNTC tại BVPSTƯ đạt được rất nhiều tiến bộ vượt bậc, tạo nhiều cơ hội cứu sống cũng như bảo tồn chức năng sinh sản cho bệnh nhân Điều trị nội khoa bằng Methotrexate được thực hiện tại viện từ 2003 và cũng ngày càng được áp dụng rộng rãi Năm 2006, Nguyễn Thị Kim Dung thống

kê tỉ lệ mổ mở là 4,99%, nội soi là 80,79%, và điều trị nội khoa là 14,22% [42] Đến năm 2008, Đỗ Bình Trí cũng nghiên cứu điều trị CNTC bằng phương pháp nội soi bảo tồn vòi tử cung tại viện thì thấy tỉ lệ điều trị nội soi

là 75,9% trong đó bảo tồn vòi tử cung chiếm 11,6%, cắt bỏ vòi tử cung 88,4% [43] Và tỉ lệ điều trị nội khoa ngày càng cao, năm 2010 theo Hà Minh Tuấn là 24,0% [44] thì tới 2012 theo nghiên cứu của Vũ Hương Huyền

tỉ lệ này là 30,5% [45]

1.5.2 Một số nghiên cứu tại các địa phương miền núi

Tác giả Bùi Minh Phúc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình trong 3 năm 2011 - 2013 cho thấy tỉ lệ CNTC là 2,32% và số bệnh nhân được định lượng hCG chỉ chiếm 45,6% số bệnh nhân CNTC [46]

Theo nghiên cứu của tác giả Võ Mạnh Hùng trên 338 bệnh nhân CNTC tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa trong 2 năm 2005 - 2006 thì tỉ lệ chẩn đoán sớm là 43,49% còn chẩn đoán muộn là 56,51% (chẩn đoán sớm là khi khối

chửa chưa vỡ hoặc lượng máu trong ổ bụng < 100ml, chưa có tim thai), 234 bệnh nhân điều trị bằng mổ mở chiếm 69,23%, 104 bệnh nhân điều trị bằng

mổ nội soi, chiếm 30,77% [47]

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên trong 3 năm từ 2010 - 2012, tác giả Phạm Văn Mẫn nghiên cứu thấy tỉ lệ điều trị bảo tồn vòi tử cung trong điều trị CNTC bằng Methotrexate chỉ là 9% [48]

Qua một số nghiên cứu của các tác giả về chẩn đoán và điều trị CNTC tại một số địa phương miền núi thấy tỉ lệ CNTC cũng tương đối cao tuy nhiên việc áp dụng các kĩ thuật tiến bộ vào chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn và Bệnh viện C Thái Nguyên cũng không nằm ngoài điều đó

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những hồ sơ của những bệnh nhân được chẩn đoán là chửa ngoài tử cung tại bệnh viện C Thái nguyên lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện C Thái Nguyên trong thời gian từ 01/01/2013 đến 31/12/2015

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định (căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh) và điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện C trong thời gian trên

- Các thông tin và yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ bệnh án

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh án không đủ tiêu chuẩn trên

- Chửa ngoài tử cung được mổ ở tuyến khác chuyển đến vì bất cứ lí do gì

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Theo mẫu thuận tiện, lấy theo thời gian

Trong thời gian từ ngày 01/01/2013 đến 31/12/2015 có bao nhiêu ca chẩn đoán là chửa ngoài tử cung lúc ra viện có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ thể hiện trong hồ sơ lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện C Thái Nguyên được đưa vào nhóm nghiên cứu

Quần thể nghiên cứu là những người chửa ngoài tử cung và sản phụ có tuổi thai từ 22 tuần trở lên vào đẻ, lưu trữ trong phần mềm Medisoft 2003 tại bệnh viện C Thái Nguyên trong thời gian trên

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Lấy thông tin có sẵn từ hồ sơ

- Xây dựng phiếu thu thập số liệu dựa trên mục tiêu nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

- Các thông tin từ hồ sơ sẽ được ghi chép vào phiếu thu thập thông tin

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu: Tại bệnh viện C Thái Nguyên

2.2.5 Thời gian nghiên cứu

Phương pháp thu thập

làm ruộng, nội trợ, khác

Danh mục

Dựa trên bệnh án 1.3 Số con của

phẫu thuật vùng tiểu khung

Trước đây bệnh nhân đã từng điều trị phẫu thuật vùng tiểu khung (chửa ngoài tử cung, mổ lấy thai, u nang buồng trứng, viêm ruột thừa,

u xơ tử cung…)

Nhị phân Dựa trên

bệnh án

Mạch >100 và HA <

90/60mmHg Mạch <100 và HA > 90/60 mmHg

Nhị phân Dựa trên

bệnh án

2.2 Chậm kinh Có hay không chậm kinh so

với ngày đầu kỳ kinh cuối cùng của bệnh nhân

Nhị phân Dựa trên

bệnh án

2.3 Ra máu âm đạo

Ra máu âm đạo bất thường không liên quan đến kì kinh

Nhị phân Dựa trên

bệnh án 2.4 Đau bụng Bệnh nhân có cảm giác đau

bụng hay không

Nhị phân Dựa trên

bệnh án 2.5 Khối phần

phụ

Khối phần phụ được sờ thấy qua khám âm đạo (có hoặc không)

Nhị phân Dựa trên

bệnh án

2.6 Kích thước thân tử cung to

Bình thường hay to hơn bình thường

Nhị phân Dựa trên

bệnh án 2.7 Cùng đồ Đau hay không đau Nhị phân Dựa trên

bệnh án 2.8 Chọc dò

cùng đồ

Có chọc hay không Chọc có máu hay không có máu

Nhị phân Dựa trên

siêu âm

Khối phần phụ: Có - không Nhị phân Dựa trên

bệnh án Buồng tử cung rỗng hay

to hơn bình thường hay không

Nhị phân Dựa trên

bệnh án

Túi noãn hoàng: có – không Nhị phân Dựa trên

bệnh án Tim thai ngoài buồng tử

cung: có – không

Nhị phân Dựa trên

bệnh án Dịch cùng đồ: có hay không Nhị phân Dựa trên

bệnh án Kích thước khối chửa

lượng βhCG trước mổ

Có làm hay không Nhị phân Dựa trên

Vị trí (eo, bóng, loa, kẽ,ống

cổ, vết mổ, buồng trứng, ổ bụng)

Danh mục

Dựa trên bệnh án

Tình trạng (chưa vỡ, rỉ máu, sẩy qua loa)

Danh mục Phương

pháp xử

lý

Cắt khối chửa Bảo tồn vòi trứng Cắt tử cung Cắt góc buồng trứng lấy khối chửa buồng trứng

Lấy huyết tụ thành nang

Danh mục

Dựa trên bệnh án

3.2

Mổ nội soi

Lượng máu trong

ổ bụng

< 100ml

100 – 500ml 500- 1000ml

Vị trí (eo, bóng, loa, kẽ, ống

cổ, vết mổ, buồng trứng, ổ bụng)

Danh mục

Dựa trên bệnh án

Tình trạng vòi trứng (chưa

vỡ, rỉ máu, sảy qua loa)

Danh mục Phương

pháp xử

lý

Cắt khối chửa Bảo tồn vòi trứng Cắt tử cung Cắt góc buồng trứng lấy khối chửa buồng trứng

Lấy huyết tụ thành nang

Danh mục

Dựa trên bệnh án

3.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

Thời gian nằm viện tính từ sau phẫu thuật đến khi ra viện theo đơn vị ngày

Liên tục Dựa trên

bệnh án

3.4 Lượng máu truyền

Số đơn vị máu truyền trong

và sau mổ

Liên tục Dựa trên

bệnh án 3.5 Tai biến

Dựa trên bệnh án

2.2.7 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý thô nhằm hạn chế sai số trong quá trình thu thập số liệu Sau đó số liệu được mã hóa các thông tin, nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0 Sử dụng các thuật toán thống kê Kết quả có ý nghĩa với độ tin cậy 95% (p<0,05)

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, chỉ sử dụng số liệu trên hồ

sơ bệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng nghiên cứu vì vậy không

vi phạm đạo đức nghiên cứu Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích nâng cao sức khỏe cộng đồng, không nhằm một mục đích nào khác và được Bệnh viện C Thái Nguyên cho phép tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHỬA NGOÀI

TỬ CUNG

3.1.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung

Bảng 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung

Nhận xét: Trong 3 năm 2013 – 2015 có 308 trường hợp CNTC và 11.665 sản

phụ đẻ Tỷ lệ CNTC chung trong 3 năm là 2,64%

3.1.2 Sự phân bố nghề nghiệp của người bệnh CNTC

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp của người bệnh

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là nông dân, nội trợ hoặc nghề nghiệp khác (buôn

bán, học sinh, sinh viên) chiếm quá nửa 63,6%

3.1.3 Tuổi của người bệnh

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nhóm tuổi bệnh nhân CNTC

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,75 ± 6,43, tuổi cao nhất là 49,

tuổi nhỏ nhất là 18, gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 20 – 40 tuổi (89,7%)

Nhận xét: Trong số 308 bệnh nhân có 9 trường hợp chưa có con nào chiếm tỷ

lệ 2,9% và tỷ lệ những bệnh nhân đã có 1 con là 15,6%, còn lại là những bệnh nhân đã có 2 đến 3 con 81,4% Số con sống cũng là một yếu tố quan trọng để quyết định lựa chọn phương pháp điều trị, xử lý khối chửa

3.1.5 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung

Bảng 3.4 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung

Nhận xét: Có 82/308 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung ( 26,6%)

Trong đó chủ yếu là mổ lấy thai, mổ CNTC, mổ u nang buồng trứng và mổ ruột thừa

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG CỦA CNTC

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của CNTC

3.2.1.1 Tình trạng toàn thân bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 3.5 Tình trạng toàn thân bệnh nhân trước phẫu thuật

3.2.1.2 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Phân tích riêng từng triệu chứng thì có 68,5% bệnh nhân có triệu

chứng chậm kinh; 96,8% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất, có 71,1% bệnh nhân có triệu chứng ra máu âm đạo bất thường Trong số

đó có 41,9% (129/308) bệnh nhân có đầy đủ cả 3 triệu chứng

Nhận xét:

- Triệu chứng thăm khám có khối hoặc đám nề là hay gặp nhất 81,2%

- Triệu chứng cùng đồ đau chiếm 71,1%

- Triệu chứng thân tử cung to hơn bình thường chiếm 10,1%

- Có 9,7% bệnh nhân được làm xét nghiệm βhCG

3.2.2.3 Hình ảnh siêu âm

Bảng 3.9 Kĩ thuật siêu âm

Nhận xét: Trong 308 bệnh nhân có 2 bệnh nhân không làm siêu âm (sốc mất

máu nặng nên hồi sức và mổ cấp cứu ngay) Có 301 bệnh nhân (98,4%) siêu

âm đầu dò bụng, chỉ có 5 bệnh nhân (1,6%)siêu âm đầu dò âm đạo

Kích thước