Nhận xét một số nguy cơ và thái độ xử trí sản khoa đối với những sản phụ bệnh tim bẩm sinh trong 5 năm 2010 – 2014

Ở sản phụ khỏe mạnh cơ thể sẽ thích nghi dễ dàng với những thayđổi do thai nghén gây ra, còn với sản phụ bệnh tim bẩm sinh năng lượng dựtrữ và khả năng thích nghi kém hơn nên thai nghén

Trong quá trình thai nghén, khi chuyển dạ và kể cả thời gian ngay sau đẻ,

hệ tim mạch của người mẹ chịu những thay đổi về huyết động học, sinh lý vàthể dịch Ở sản phụ khỏe mạnh cơ thể sẽ thích nghi dễ dàng với những thayđổi do thai nghén gây ra, còn với sản phụ bệnh tim bẩm sinh năng lượng dựtrữ và khả năng thích nghi kém hơn nên thai nghén là một “gánh nặng” đốivới tim bị bệnh Do đó, thai nghén trên bệnh nhân có bệnh tim nói chung cũngnhư bệnh tim bẩm sinh nói riêng luôn là vấn đề được các thầy thuốc rất quantâm vì luôn có nguy cơ tai biến nặng, thậm chí có thể gây tử vong cho cảngười mẹ và thai nhi

Ở nửa đầu thế kỷ 19, tỷ lệ tử vong mẹ do biến chứng tim sản thay đổitrong khoảng từ 40-50%, tùy theo thống kê của từng tác giả Trong nhữngnăm 70 theo Maurice tử vong mẹ do biến chứng tim sản là 2,3% còn theoHarteman là 1,9% Từ 1981-1985 theo Nguyễn Thị Bích Nga tỷ lệ tử vong mẹkhoảng 2,05%, còn theo nghiên cứu của Đào Thị Hợp 1990-1994 tỷ lệ tửvong mẹ do biến chứng tim sản là 1,3% Như vậy, nhìn chung tỷ lệ tử vongtim sản cũng đã được giảm nhiều so với trước [2] [3] [6]

Tuy nhiên các biến chứng mà người mẹ bị bệnh tim bẩm sinh có thể gặpphải trong quá trình mang thai, chuyển dạ, sau chuyển dạ vẫn rất nặng nề đólà: rối loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc, tăng huyết áp, suy tim, tắc mạch, phùphổi cấp, tử vong [4]

Điều này đặt ra yêu cầu cho ngành y tế đặc biệt là chuyên ngành sản phụkhoa là làm sao để các phụ nữ này có hạnh phúc được làm mẹ nhưng phải hạnchế được tối đa các biến chứng có thể gặp cho cả mẹ và thai nhi

Với mong muốn đánh giá các nguy cơ và biến chứng có thể gặp của bà

mẹ và thai nhi ở những phụ nữ mang thai bị bệnh tim bẩm sinh, chúng tôinghiên cứu đề tài:

“Nhận xét một số nguy cơ và thái độ xử trí sản khoa đối với những sản phụ bệnh tim bẩm sinh trong 5 năm 2010 – 2014” với mục tiêu sau MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm 2010 - 2014.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về TBS

1.1.1 Định nghĩa TBS

Bệnh TBS là những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do những bấtthường trong bào thai ở tháng thứ 2-3 của thai kỳ, vào giai đoạn hình thànhcác mạch máu lớn từ ống tim nguyên thủy

1.1.2 Phân loại TBS

Theo Hội Tim mạch Việt Nam chia TBS thành 4 nhóm [1]:

1.1.2.1 Tật bẩm sinh chung của tim:

- Vị trí bất thường của tim

- Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh

- Bất tương hợp nhĩ-thất, thất-gốc động mạch (chuyển gốc động mạch có sửachữa)

1.1.2.2 TBS không tím không shunt:

- Bất thường bên trái tim:

• Tắc nghẽn đường vào nhĩ trái: hẹp TM phổi, hẹp van hai lá, tim babuồng nhĩ

• Hở van hai lá, thông sàn nhĩ thất, bất tương hợp nhĩ - thất, các dị tậtkhác của van hai lá.

• Xơ chun nội mạc tiên phát

• Hở van động mạch phổi bẩm sinh

• Tăng áp động mạch phổi tiên phát

• Thông liên thất có hở van động mạch chủ

• Thông liên thất có luồng thông thất trái - nhĩ phải

-Shunt động mạch chủ - tim phải:

• Tĩnh mạch phổi đổ về lạc chỗ hoàn toàn

• Tâm thất đơn độc không kèm hẹp động mạch phổi với sức cản mạchphổi thấp

• Có tăng áp phổi: thông liên nhĩ với shunt đổi chiểu, thông liên thất vớiluồng shunt đổi chiều, còn ống động mạch hoặc lỗ rò chủ phổi với shunt đổichiều, thất phải 2 đường ra với sức cản động mạch phổi cao, tĩnh mạch phổi

đổ về bất thường hoàn toàn với sức cản mạch phổi cao

• Thất bình thường hay gần bình thường: lỗ rò động - tĩnh mạch phổi,tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ trái (nối bất thường tĩnh mạch hệ thống)

1.1.3 Một số bệnh TBS hay gặp [1]:

1.1.3.1 Thông liên nhĩ

Hình 1.1: Hình ảnh thông liên nhĩ [7]

Có 4 thể TLN: TLN lỗ tiên phát, TLN lỗ thứ phát, TLN kiểu xoang tĩnhmạch, TLN kiểu xoang vành.TLN lỗ thứ phát chỉ có tần suất 7% trong cácBTBS ở trẻ em, nhưng lại lên đến 30-40% BTBS ở người lớn

- Nên phẫu thuật TLN trước 25 tuổi và trước khi ALĐMP tâm thu trên40mmHg TLN lỗ nhỏ với dòng chảy thông ít không cần phẫu thuật Ở bệnhnhân đã phẫu thuật TLN, cần theo dõi ALĐMP và biến chứng loạn nhịp nhĩ

1.1.3.2 Thông liên thất

Thông liên thất là bệnh TBS có tần suất cao nhất lúc sinh, khoảng 3,5/1000 trẻ ra đời còn sống Các biến chứng của TLT chưa phẫu thuật baogồm:TAĐMP, suy tim trái, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hở van ĐMC

3-Máu nghèo oxy Máu giàu oxy Máu pha trộn

LV=thất trái RA=nhĩ phải LA=nhĩ trái PA=động mạch phổi AO=động mạch chủ

RV=thất phải Van động mạch phổi

Van 3 lá

Lỗ thông liên nhĩ

Van động mạch chủ Van 2 lá

Máu giàu oxy Máu nghèo oxy Van động mạch phổi

Lỗ thông liên thất Van động mạch chủ Van 2 lá

Van 3 lá

1.1.3.3 Còn ống động mạch

Hình 1.3: Hình ảnh còn ống động mạch [7]

- Tần suất bệnh nhân còn ống động mạch vào khoảng 1 trên 2000 trẻ rađời còn sống hoặc 10% tổng số các bệnh TBS Giống như TLT, bệnh nhâncòn ống động mạch cần phẫu thuật trước khi biến chứng tăng áp ĐMP cơ họclàm dòng chảy thông đổi chiều từ phải sang trái (Eisenmenger)

Các biến chứng chủ yếu của còn ống động mạch bao gồm:

- Suy tim trái

Máu nghèo oxy

Hình 1.4: Hình ảnh Fallot 4 [7]

Fallot 4 bao gồm 4 đặc điểm giải phẫu học: hẹp phần phễu dưới vanđộng mạch phổi, thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa dưới 50% đườngkính, và phì đại thất phải

Siêu âm tim thường rất hữu ích trong đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuậtFallot 4 Sự hiện diện và mức độ tắc nghẽn buồng tống thất phải tồn lưu và hởvan động mạch phổi thường có thể đánh giá được kèm theo có hay không có

hở van 3 lá Vận tốc dòng hở van 3 lá rất thuận tiện để đánh giá áp lực thấtphải Thông liên thất tồn lưu cũng có thể nhìn thấy

Máu giàu oxy Máu pha trộn Hẹp đường ra thất phải

Thông liên thất Động mạch chủ lệch phải Van 2 lá Động mạch phổi phải Động mạch phổi trái

Van 3 lá Van động mạch phổi

Hình 1.5: Hình ảnh ống nhĩ thất [7]

Ống nhĩ thất toàn phần bao gồm: thông liên nhĩ lỗ tiên phát, thông liênthất buồng nhận, một vòng van và một van nhĩ thất độc nhất Ống nhĩ thất bánphần bao gồm thông liên nhĩ lỗ tiên phát, không có TLT, 2 vòng van và 2 vannhĩ thất trái và phải; thường có thêm chẻ van nhĩ thất dẫn đến hở van từ nhẹđến nặng vừa

Ống nhĩ thất toàn phần thường cần được điều trị phẫu thuật sớm, trước 1tuổi, để tránh biến chứng Eisenmenger (dòng chảy thông đảo ngược do tăng

áp động mạch phổi cơ học cao hơn áp lực mạch hệ thống)

Hầu hết bệnh nhân không cần điều trị nội

1.1.3.6 Bệnh APSO

Là bệnh không có lỗ van động mạch phổi và kèm hở vách liên thất Đây

là một tật tim bẩm sinh tím tương đối phức tạp Bệnh nhân mắc bệnh này sẽkhông có lỗ van động mạch phổi, máu từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải sẽ

đi qua lỗ thông giữa 2 thất, qua tâm thất trái và đổ ra động mạch chủ

APSO được chia làm 4 type chính:

- Type I: Bệnh nhân còn ống động mạch, có thân động mạch phổi và 2nhánh động mạch phổi phải và trái lớn để mang máu lên phổi, nhờ máu từđộng mạch chủ chảy qua ống động mạch vào động mạch phổi

- Type II: giống như type I nhưng không có thân động mạch phổi chung,

mà máu từ ống động mạch đi vào 2 nhánh động mạch phổi phải và trái

- Type III: 2 nhánh động mạch phổi phải và trái teo nhỏ, ống động mạchteo nhỏ Phổi được cung cấp máu nhờ những động mạch thông nối (bàng hệ)

từ hệ động mạch chủ qua

- Type IV: phổi được cung cấp hoàn toàn bằng những động mạch bàng hệ

APSO type I và II có tiên lượng tốt, có khả năng phẫu thuật sửa chữa đểtim có thể hoạt động bình thường

APSO type III và IV có tiên lượng xấu hơn, vì động mạch phổi teo nhỏhoặc hoàn toàn không có Phẫu thuật sửa chữa chỉ là phẫu thuật tạm thời đểcung cấp máu lên phổi

1.1.3.7 Bệnh thân chung động mạch

1.1.3.8 Bệnh Ebstein

Là bất thường bẩm sinh hiếm gặp của van ba lá Lá vách và lá sau dínhnhau và chỉ tách nhau ở 1/3 dưới Chúng làm thành lỗ van ở dưới thấp bấtthường như vậy tạo bệnh cảnh thất bị nhĩ hoá Lỗ van ba lá hẹp hoặc là hở.Kết quả là ứ trệ tuần hoàn ở thượng nguồn của van ba lá, nếu có phối hợpthông liên nhĩ thì sẽ có shunt phải - trái, nếu vách liên nhĩ bình thường thì có

ứ trệ tĩnh mạch ngoại vi (gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng)

Ở người trưởng thành, triệu chứng thường gặp là giảm khả năng gắngsức với mệt, khó thở, rối loạn nhịp có triệu chứng, suy tim phải Nếu có thông

Thông liên thất Thân chung động mạch

Máu giàu oxy

Máu nghèo oxy

liên nhĩ hay lỗ bầu dục thông thương, bệnh nhân có thể có tím, đặc biệt khigắng sức Những bệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc mạch nghịch thường,gây cơn thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu não hay áp xe não.

1.1.4 Tình hình phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh [8]:

- Phẫu thuật tim kín (phẫu thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể):

Ngoại trừ phẫu thuật đóng và cắt ống động mạch có thể chữa khỏi bệnhhoàn toàn, hầu hết phẫu thuật tim kín chỉ là điều trị tạm thời, được áp dụngcho rất nhiều bệnh tim mà chưa thể phẫu thuật triệt để ngay được hoặc khôngthể phẫu thuật triệt để Mục đích của phẫu thuật tạm thời là sửa chữa lại một

số bất thường về mặt huyết động chứ không phải là sửa chữa các dị tật Có 2loại phẫu thuật tạm thời để sửa chữa về mặt huyết động là: thắt vòng độngmạch phổi để hạn chế máu lên phổi và phẫu thuật cầu nối chủ-phổi để tănglượng máu qua phổi

- Phẫu thuật tim hở (phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể):

Để tiến hành phẫu thuật sửa chữa triệt để các dị tật của tim và mạch máulớn đều phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể với máy tim phổi nhân tạo Chỉ địnhphẫu thuật triệt để tùy thuộc vào từng loại bệnh tim bẩm sinh và mức độ nặngcủa bệnh

1.2 Thay đổi hệ thống tim mạch khi có thai:

1.2.1 Biến đổi huyết động học khi có thai:

1.2.1.1 Tần số tim:

Nhịp tim tăng và tăng tối đa ở tuần thai thứ 30, trung bình nhanh hơn 10

- 15 nhịp/phút và duy trì đến lúc đẻ so với nhịp đập trung bình ở thời kỳkhông có thai [9] [10]

1.2.1.2 Lưu lượng tim:

Theo Mendelson lưu lượng tim bắt đầu tăng từ tuần thứ 10 của thainghén và đạt đỉnh cao vào tuần 26 – 28 của thai nghén, sau đó giảm dần chođến cuối thai kỳ [11]

Năm 1972 Himbert đã nêu ra những giả thuyết để giải thích cơ chế của

sự tăng cung lượng tim như sau:

- Do yêu cầu tiêu thụ oxy của người mẹ tăng theo sự phát triển của khốithai và tử cung

- Khối lượng máu tăng: khi có thai khối lượng máu tăng 50%, chủ yếu làtăng khối lượng huyết tương Ngoài ra có hiện tượng ứ nước, ứ muối ngoài tếbào Độ quánh của máu giảm, thể tích huyết cầu tố giảm [9] [12] [14]

- Diện tuần hoàn tăng lên do sự phát triển của bụng, vú, tử cung, bánh rau

và thai nhi Đặc biệt ở bánh rau có hiện tượng thông động - tĩnh mạch nênmáu về tim phải nhanh hơn do đó tăng lưu lượng tim và tăng tốc độ tuần hoàncủa rau [6] [9]

Ở sản phụ khỏe mạnh cơ thể sẽ thích nghi dễ dàng với những thay đổi vềtuần hoàn do thai nghén gây ra, còn với sản phụ bị bệnh tim năng lượng dựtrữ và khả năng thích nghi kém hơn nên thai nghén là một “gánh nặng” đốivới tim bị bệnh Trong quá trình phát triển của thai nghén, tim dễ bị suy hoặcsuy nặng hơn, dẫn đến suy tim, ứ máu ở phổi, ở gan có thể dẫn đến phù phổicấp và loạn nhịp tim [11] [15] [16]

1.2.1.3 Thay đổi thể dịch:

Có sự tăng prothrombin và proconvectin, lượng sinh sợi huyết trong máucũng tăng, fibrinogen bình thường là 1 - 2g/l, khi có thai tăng khoảng 3 - 6g/l.Như vậy, có tăng đông máu với nguy cơ tắc mạch do huyết khối đặc biệt ở cuốithời kỳ thai nghén và ngay sau khi đẻ nhất là ở người mắc bệnh tim [17].

1.2.1.4 Thay đổi huyết áp:

Huyết áp động mạch không thay đổi nhiều trừ khi cơn co tử cungtăng Huyết áp tĩnh mạch ở tay không thay đổi nhưng ở chân thì tăng do tửcung đè vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu

1.2.2 Hoạt động của tim trong chuyển dạ:

1.2.2.1 Giai đoạn 1 chuyển dạ:

Công suất tim tăng khoảng 20% trong mỗi cơn co tử cung làm tăng nhẹtần số tim, huyết áp và tăng làm việc của thất trái Nhịp tim và nhịp giữa cáccơn co tử cung giữ ở mức độ ổn định Thể tích tống máu, thời gian tuần hoàn

và sức đề kháng thành mạch hệ đại tuần hoàn nói chung không đổi [11]

1.2.2.2 Giai đoạn 2 chuyển dạ:

Tần số co bóp cơ tử cung tăng dần Lưu lượng tim tăng mạnh vào lúc

có cơn co 15% - 30% Nhịp tim có thể lên tới 110 lần/phút ở 10% bệnh nhân.Huyết áp trong cơn co tử cung tăng nhẹ do máu từ cơ tử cung dồn vào tuầnhoàn mẹ ước độ 300 - 500ml, hết cơn co tử cung máu lại trở về tử cung tạonên tình trạng rối loạn huyết động Kết hợp tần số tim tăng, lưu lượng máutim tăng nên công cơ học của tim tăng cao hơn giai đoạn sổ rau [9] [11]

1.2.2.3 Giai đoạn 3 chuyển dạ:

Theo Trần Hán Chúc, Mendelson và cộng sự năm 1962: Ngay sau đẻcông suất của tim vẫn còn cao 20% và duy trì 1- 2 tuần sau đẻ Mất máunhiều do bong rau, tuần hoàn tử cung rau ngừng hoạt động đột ngột, tửcung co thành một khối an toàn dồn máu từ tử cung vào hệ tuần hoàn tạogánh nặng tương đối đột ngột cho tim Đây là thời kỳ nguy hiểm nhất trongbiến cố tim sản Sau khi rau bong xuất hiện hiện tượng tắc mạch sinh lý,các yếu tố đông máu hoạt động mạnh dễ dẫn đến tai biến huyết khối với sựtăng của tỷ lệ prothrombin [9] [11]

1.2.2.4 Thời kỳ hậu sản:

- Trong thời kỳ này máu từ tử cung vẫn tiếp tục dồn vào hệ đại tuần hoànnhưng ít dần đi Ngay sau đẻ 1 ngày lưu lượng tim vẫn cao, sau đó giảm nhanhtrong 10 - 14 ngày và trở về trị số bình thường trong vòng 6 - 10 tuần [18]

- Nhịp tim và thể tích tống máu cũng giảm [19]

- Nhu cầu sử dụng oxy còn cao do hai vú phát triển mạnh để tổng hợp vàtạo sữa Tim chưa thể hồi phục ngay được sau một cuộc chuyển dạ đẻ [9] [11]

- Huyết áp và nhịp tim giảm nhanh và trở lại bình thường từ tuần thứ 2sau đẻ ở những người đẻ thường [19]

1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng tim sản

Nguy cơ xảy ra các biến chứng khác nhau ở các bệnh nhân dựa vào các yếutố: bệnh tim bẩm sinh thuộc loại nào, đã phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh chưa, cótăng áp động mạch phổi không, các tai biến xảy ra ở giai đoạn nào của thời kỳ

thai nghén, tuổi bệnh nhân, số lần đẻ , và kể cả những điều kiện về tâm sinh lýcũng có những tác động nhất định trong việc xuất hiện các tai biến.

1.2.3.1 Bệnh tim bẩm sinh:

Các bệnh tim thường gặp đó là: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ốngđộng mạch Ít gặp hơn là các bệnh ống nhĩ thất, Fallot 4, APSO Về tiên lượngcho bệnh tim bẩm sinh hiện nay đã có rất nhiều thay đổi khả quan Bệnh đượcphát hiện tốt hơn, hệ thống hơn và đã có những phương pháp điều trị triệt để

1.2.3.2 Tăng áp động mạch phổi:

Theo Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008: “Tăng áp động mạch phổiđược định nghĩa khi áp lực động mạch phổi trung bình > 25mmHg lúc nghỉhoặc > 30mmHg lúc gắng sức” [20]

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực là một biện pháp sàng lọc rất quantrọng đối với bệnh nhân nghi ngờ TAĐMP Trên siêu âm Doppler áp lực tâmthu ĐMP tương đương áp lực tâm thu thất phải khi không có sự tắc nghẽnđường ra của phổi [21]

Brast R J, McGoon M, Torbicki và cộng sự (2004) dựa vào áp lực tâm thuthất phải mà phân độ mức độ tăng áp động mạch phổi ở thì tâm thu như sau:

- Tăng áp động mạch phổi nhẹ: 25 – 45 mmHg

- Tăng áp động mạch phổi vừa: 45 – 65 mmHg

- Tăng áp động mạch phổi nặng: > 65 mmHg [22]

1.2.3.3 Tiền sử phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh

Ba tình huống có thể xảy ra:

- Bệnh tim chưa phẫu thuật: có thể mổ trong lúc có thai

- Bệnh tim đã phẫu thuật tốt: phụ nữ có thai bị tim bẩm sinh khi đã hết rối loạnhuyết động của bệnh, sẽ có biến chứng rất ít

- Bệnh tim đã phẫu thuật mà triệu chứng cơ năng không giảm: hậu quả khi cóthai cũng giống như khi chưa mổ [20]

1.2.3.4 Tuổi mẹ:

Tuổi càng cao biến chứng càng nhiều càng nặng Biến chứng hay xảy

ra ở những phụ nữ trên 30 tuổi bị bệnh tim có thai

1.2.3.5 Số lần đẻ:

Biến chứng tăng lên theo số lần đẻ Biến chứng xảy ra ở người đẻ con so

là 24,24%, ở người đẻ con dạ là 75,73% Như vậy tỷ lệ biến chứng ở nhữngngười đẻ con dạ tăng gấp 3 lần so với tỷ lệ biến cố ở người đẻ con so Theo tàiliệu nước ngoài tỷ lệ biến chứng ở người đẻ nhiều lần tăng gấp 2 lần [2] [3][6] [9] [10]

1.2.3.6 Tuổi thai:

Thường các loại tai biến hay xảy ra ở trong nửa đầu của thời kỳ thainghén, sau đó giảm đi và lại tăng lên trong lúc đẻ và ngay sau đẻ Ngay cảtrong thời kỳ sổ rau và thời kỳ hậu sản cũng gặp nhiều biến chứng tim sản.Theo Trần Hán Chúc 25% các biến chứng có thể gặp trong thời gian thainghén, 50% các biến chứng có thể gặp trong chuyển dạ và sổ rau, 25% gặptrong thời kỳ hậu sản [9] [10] [12]

1.3 Những biến chứng tim mạch của mẹ và ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén:

1.3.1 Trong thời kỳ mang thai:

Độ II: Bệnh nhân bị bệnh tim bị giới hạn hoạt động thể lực nhẹ, thoảimái khi nghỉ ngơi, hoạt động thể lực bình thường gây ra mệt mỏi hồi hộp, khóthở hay đau ngực

Độ III: Bệnh nhân bị bệnh tim bị hạn chế thể lực rõ rệt Thoải mái lúcnghỉ ngơi Hoạt động thể lực nhẹ nhưng đã gây mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hayđau tức ngực

Độ IV: Bệnh nhân bị bệnh tim, làm cho không có khả năng thực hiện bất

kỳ một loại hoạt động thể lực nào mà không khó chịu Những triệu chứng suytim hay đau ngực có thể biểu hiện ngay cả lúc nghỉ ngơi Khó chịu và mệtmỏi tăng lên khi hoạt động thể lực [23]

- Phù phổi cấp:

Phù phổi cấp là biến chứng đặc biệt nguy hiểm vì tính chất đột ngột, bấtngờ và vì tỷ lệ tử vong cao nhất Biểu hiện lâm sàng là suy tim trái và suy hôhấp do gia tăng tính thấm mao mạch phổi gây thấm dịch vào phế nang làmcản trở sự trao đổi khí [24]

Phù phổi cấp xuất hiện khi có thai < 28 tuần là do rối loạn huyết độngliên quan đến bệnh tim là chủ yếu Không nên đặt vấn đề cứu thai lúc đó Saucơn phù phổi cấp nên phá thai bằng mổ lấy thai tránh phù phổi cấp tái phát.Phù phổi cấp xuất hiện khi có thai > 28 tuần là do rối loạn huyết động liênquan tới tình trạng có thai và gắng sức Cần cấp cứu phù phổi cấp sau đó mổlấy thai ngay [24]

25% phù phổi cấp xảy ra trong thời kỳ thai nghén [24]

- Loạn nhịp tim:

Loạn nhịp chậm: Có các loại nhịp chậm.

Nhịp chậm xoang khi nhịp xoang < 60 lần/phút

Phân ly nhĩ thất: Ở những bệnh nhân này tùy theo từng trường hợp cầnđiều hòa tim tạm thời hoặc máy tạo nhịp tim vĩnh viễn

Loạn nhịp nhanh: Rất hay gặp và dễ điều trị trừ khi nhịp nhanh biểu

hiện của một bệnh tim nặng

1.3.1.2 Đối với thai:

Các thai phụ bị bệnh tim dù là tim bẩm sinh hay tim mắc phải đều thiếuoxy và dinh dưỡng mô ở các mức độ khác nhau Nhu cầu tăng trưởng và pháttriển của thai cần tổng hợp nhiều protein Muốn tổng hợp được protein cầnnguyê liệu protein và oxy để tổng hợp Tùy theo mức độ và thời điểm mẹ bịthiếu oxy do bệnh tim mà có thể biến chứng thai ở các mức độ khác nhau nhưsau: Sảy thai, đẻ non, suy thai mãn, thai chết lưu, thai chậm phát triển trong tửcung, thai bị tật bẩm sinh.Tuy vậy, những thai phụ bị tim mà có khả năng bùtốt, thai vẫn có thể phát triển bình thường và đẻ con bình thường [25].

1.3.2 Trong khi chuyển dạ:

1.3.2.1 Đối với mẹ:

- Suy tim cấp: Trong khi chuyển dạ do xuất hiện cơn co tử cung ngày

càng nhiều, bên cạnh đó sự lo lắng, đau đớn của bệnh nhân, tư thế nằm ngửa,

để chân cao làm tăng tần số tim và lưu lượng tim nên công cơ học của timtăng cao Sự tăng công cơ học đột ngột cùng với sự thay đổi liên tục làm chocác quả tim bệnh lý không đáp ứng được gây suy tim cấp [25]

- Phù phổi cấp: 50% phù phổi cấp là xảy ra trong thời kỳ chuyển dạ và

sổ rau Thời kỳ sổ rau là thời nguy hiểm cho các bệnh nhân tim vì lượng máuqua tim tăng khoảng 20% trong thời gian ngắn Sự thay đổi đột ngột này dễgây ngừng tim, phù phổi cấp, suy tim cấp ở các bệnh nhân bị bệnh tim [24]

- Loạn nhịp tim.

1.3.2.2 Đối với thai:

- Suy thai cấp: là hậu quả của rối loạn sự trao đổi khí giữa mẹ và thai

trong lúc chuyển dạ đẻ làm cho thai bị thiếu oxy Sự trao đổi này phụ thuộc

phần lớn vào tuần hoàn ở hồ huyết và gai rau Suy thai cấp thường xảy ra độtngột trong quá trình chuyển dạ đòi hỏi phải xử trí cấp cứu

1.3.3 Thời kỳ hậu sản:

- Suy tim

- Phù phổi cấp

- Tắc mạch do huyết khối: Tắc mạch do huyết khối là biến chứng ít gặp

nhưng nặng của thai nghén và nhất là thời kỳ hậu sản do thay đổi huyết động,nội tiết và huyết học làm tăng quá trình đông máu Có thể gặp tắc ở độngmạch vành, mạch não, mạch phổi, mạch mạc treo ruột Có thể gặp ở bất kỳthời kỳ nào của thai nghén đặc biệt đầu tuần thứ 2 sau đẻ, sau mổ, tuần thứnhất sau nạo thai, sẩy thai Sau mổ lấy thai nguy cơ tắc mạch huyết khốithường cao hơn đẻ thường đường dưới Tỷ lệ tử vong do tắc mạch huyết khối13,8% Còn theo Nguyễn thị Bích Nga tỷ lệ tắc mạch huyết khối khoảng 21%trong các tử vong tim sản Do đó Corosu nhấn mạnh việc cần dùng dự phòngchống đông tắc mạch bằng heparin cho các sản phụ có nguy cơ cao tắc mạchtrước mổ lấy thai [2] [9] [16] [25] [26]

- Viêm nội tâm mạc bán cấp: Là bệnh cảnh nhiễm trùng thường gặp

sau đẻ vì các nút cầm máu ở các mạch máu vùng bánh rau bám cũ nhiễmkhuẩn tử cung vào máu cộng với sức đề kháng của sản phụ giảm sau đẻ.Bệnh có thể xuất hiện ngay hoặc sau một vài tuần, thậm chí một vài thángsau khi đẻ [25]

Nguyễn Cận và Ngô Tiến An nghiên cứu trong 10 năm 1966 - 1975 tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ tử vong do biến chứng viêm nộitâm mạc bán cấp là 4% [6]

Bệnh nhân càng có nhiều triệu chứng của bệnh tim và suy tim thì tiênlượng càng xấu Một vấn đề quan trọng cho việc đánh giá tiên lượng tim sản

đó là loại bệnh tim vì trong một số bệnh tim tỷ lệ tử vong rất cao Tỷ lệ tửvong mẹ theo Mendelson, 1962 từ 1% - 5% [11]

Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong mẹ theo Nguyễn Thị Bích Nga, 1985 là2,05% và theo Đào Thị Hợp, 1994 là 1,3% Tỷ lệ tử vong thai sẽ cao gấp 3 lầntrong các trường hợp bị bệnh tim mất bù so với các trường hợp bị bệnh timcòn bù và gấp 4 lần các trường hợp không bị tổn thương tim Nguyên nhânchủ yếu là do đẻ non < 35 tuần [2] [3]

1.4 Xử trí bệnh tim sản

Quan điểm hiện nay điều trị bệnh nhân có thai bị bệnh tim trên thế giới

và trong nước có nhiều thay đổi nhờ những tiến bộ của y học hiện đại Xử trí

dự phòng tốt trong tim sản đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong mẹ từ 8,1%xuống còn 1,23% [9] [10] [12]

1.4.1 Điều trị nội khoa:

Mục đích điều trị nội khoa là để dự phòng và điều trị các tai biến timsản Bao gồm điều trị suy tim, các rối loạn nhịp tim, phòng chống tắc mạchbằng thuốc chống đông, điều trị các đợt suy tim tái phát và những nhiễmtrùng nếu có

- Nghỉ ngơi và ăn nhạt: là chế độ điều trị không thể thiếu của điều trị timsản Nếu bệnh nhân đã có những dấu hiệu suy tim cần phải cho bệnh nhânnhập viện điều trị đến khi đẻ hoặc đình chỉ thai nghén khi cần thiết [12]

- Một số thuốc chính được sử dụng trong điều trị tim sản:

Thuốc trợ tim nhẹ hoặc nhóm Digital từng đợt nếu suy tim nhịp nhanh,hoặc Uabain nếu suy tim nhịp chậm.

Thuốc an thần: Có thể sử dụng rộng rãi

Thuốc lợi tiểu: Củng cố tác dụng của chế độ ăn nhạt nhưng không thểthay thế được chế độ đó, dùng từng đợt Furosemid kèm theo kali

Thuốc kháng sinh cần được dùng ngay sau đình chỉ thai nghén, sau đẻ

và trong suốt thời kỳ hậu sản để đề phòng biến chứng nhiễm trùng, đặc biệt làviêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn

Thuốc chống đông: Heparin là thuốc được sử dụng tương đối rộng rãiđối với bệnh nhân trước đẻ qua đường dưới da nhưng cần theo dõi chặt chẽcác yếu tố đông máu nhất là tỷ lệ prothrombin [9] [12] [19] [27] [28]

1.4.2 Điều trị sản khoa:

Năm 1961 Hội sản phụ khoa đã đưa ra một số ý kiến về điều trị như sau:

a) Nếu thai phụ có suy tim: phá thai vào bất kỳ tháng nào, mổ cắt tử cung cảkhối, hoặc mổ lấy thai kèm theo thắt cắt 2 vòi trứng

b) Nếu thai phụ có suy tim mà thai đủ tháng hoặc nuôi được thì nên mổ

c) Thai phụ bị suy tim khi chuyển dạ: cho đẻ nhanh bằng forceps tránh cho sảnphụ rặn đẻ Việc mổ lấy thai cũng còn nhiều bàn cãi

d) Suy tim sau đẻ: không cho con bú [29]

1.4.2.1 Khi có thai:

- Thai phụ chưa có suy tim:

Với con rạ: Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào Tùy theo tuổi

thai và bệnh lý của sản phụ mà có các phác đồ điều trị khác nhau Nếu pháthiện muộn, thai gần đủ tháng mà tình trạng của mẹ cho phép, có thể giữ thaiđến đủ tháng và tìm biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén

Với con so: Thai phụ có thể giữ thai để đẻ với điều kiện cần được theo

dõi và chăm só hàng tuần của thày thuốc chuyên khoa tim mạch và chuyênkhoa sản để phòng những biến chứng có thể xảy ra Trong đa số trường hợp,sản phụ được chăm sóc tại bệnh viện trước khi đẻ 1 tháng [6] [9]

- Thai phụ đã suy tim:

Với con rạ: Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào Có nhiều biện

pháp đình chỉ thai nghén khác nhau tùy theo tuổi thai [30] [31]

Với con so: Cần cân nhắc kỹ lưỡng và dựa vào mức độ suy tim:

Suy tim độ I, II: Thai còn nhỏ (< 6 tháng) nên đình chỉ thai nghén để bảo

vệ cuộc sống của sản phụ Thai > 6 tháng, tùy theo mức độ suy tim, loại tổnthương tim, nguyện vọng của sản phụ, khả năng điều trị có thể giữ thai đến đủtháng Khi giữ thai cần đánh giá kết quả điều trị hàng ngày Nếu điều trị 5 - 7ngày mà sản phụ không đáp ứng thì đình chỉ thai nghén để cứu mẹ [32] [33]

Suy tim độ III, IV: Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào Tuy nhiêncần điều trị tích cực suy tim trong thời gian ngắn để cho tình trạng của sảnphụ được tốt lên [33] [34]

- Những biện pháp đình chỉ thai nghén trong tim sản:

Có thể áp dụng một trong những biện pháp sau đây:

Thai < 7 tuần: Hút thai, hút thai kèm thắt vòi tử cung, cắt tử cung cả khối

Thai từ 7 - 12 tuần: Nạo thai, nạo thai kèm thắt vòi tử cung, cắt tử cung

cả khối

Thai từ 12 - 28 tuần: mổ cắt tử cung cả khối

Thai > 28 tuần: can thiệp bằng forceps hoặc mổ lấy thai [27] [30] [32]

- Mổ lấy thai đối với sản phụ bệnh tim có thể có các phương pháp

Mổ lấy thai đơn thuần

Mổ lấy thai kèm triệt sản

Mổ lấy thai, tiếp theo cắt tử cung bán phần [34]

1.4.2.2 Trong chuyển dạ:

Phương pháp đẻ thường đường dưới có can thiệp forceps vẫn được sửdụng kèm theo giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng

Các tác giả Trần Hán Chúc, Nguyễn Cận khuyên rằng:

- Khi đang chuyển dạ đẻ đường dưới cần trợ tim, an thần, oxy liệu pháptích cực cho bệnh nhân Nếu có suy tim hoặc dọa phù phổi cấp thì cần đượcđiều trị cấp cứu

- Khi cổ tử cung mở > 4cm: rút ngắn chuyển dạ bằng cách bấm ối, giảm thờigian rối loạn huyết động và gánh nặng cho tim

- Giai đoạn sổ thai: tránh cho sản phụ rặn bằng cách cắt nới tầng sinh môn vàlàm forceps khi đủ điều kiện Nếu triệt sản ở những sản phụ sau đẻ forceps thìchỉ nên can thiệp khi sức khỏe sản phụ đã trở lại bình thường

- Sau khi sổ thai: chống rối loạn huyết động: bằng cách ép bụng bệnh nhân, đặttúi cát lên bụng sản phụ, hạ chân thấp để máu ít dồn về bụng

- Khi sổ rau: tôn trọng sinh lý của sổ rau thường, cần kiểm tra kỹ bánh raukhông để sót rau Hạn chế kiểm soát tử cung để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau

đẻ [6] [9] [35]

Trong những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ bệnh tim đã tăngrất nhiều

Những chỉ định mổ lấy thai ở những sản phụ bệnh tim theo phác đồ điềutrị tại BVPSTW là:

- Đã có một lần biến chứng trong khi có thai mặc dù hiện tại thể trạngbình thường

- Không đáp ứng điều trị nội khoa sau 5 - 7 ngày

- Chỉ định do nguyên nhân sản khoa: khung chậu hẹp, bất tương xứnggiữa thai và khung chậu, đầu cao, ngôi bất thường, ối vỡ sớm có nhiễm trùng,rau tiền đạo hoặc chuyển dạ kéo dài [36]

1.4.2.3 Thời kỳ hậu sản:

Nên dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn 7 - 10 ngày, thuốc chốngđông, trợ tim để đề phòng suy tim, tắc mạch và viêm nội tâm mạc bán cấp.Cho con bú trong 3 tháng đầu nếu mẹ không bị suy tim Không cho con búkhi có suy tim Bệnh nhân bị bệnh tim sau đẻ cần được các bác sỹ sản khoa vàtim mạch kết hợp theo dõi trong vòng 6 - 12 tuần [28]

1.5 Phân tầng nguy cơ thai sản ở sản phụ tim bẩm sinh của WHO.

thành công: thông liên nhĩ, thông liên thất, cònống động mạch, tĩnh mạch phổi đổ về bất thường

- Ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất đơn dạng

- Nếu tổn thương không phức tạp, thích nghi

- TLN hoặc TLT chưa được phẫu thuật

- Fallot 4 đã được phẫu thuật

- Loạn nhịp hoàn toàn

-Giảm chức năng thất trái nhẹ

-Bệnh cơ tim phì đại

- Bệnh lý van tim bẩm sinh hoặc đã được thayvan không thuộc nhóm I hoặc IV

-Hội chứng Marfan không giãn ĐMC

-ĐMC < 45mm kết hợp với van ĐMC hai lá

-Hẹp eo ĐMC đã được phẫu thuật

- Đã phẫu thuật Fontan

- Bệnh tim có tím chưa được điều trị

- Một số bệnh tim bẩm sinh phức tạp

- ĐMC giãn 40-45 mm trong hội chứng Marfan

- ĐMC giãn 45-50 mm kết hợp van ĐMC hai lá

Độ IV Nguy cơ tử vong

mẹ rất cao Chống

chỉ định có thai

- TAĐMP do bất kỳ nguyên nhân nào

- Giảm chức năng thất trái nghiêm trọng (EF

<30%, NYHA III-IV)

- Bệnh cơ tim phì đại kết hợp với giảm chức năngthất trái

- Hẹp van hai lá nặng, hẹp van ĐMC nặng

- Hội chứng Marfan có giãn ĐMC > 45mm

- ĐMC giãn > 50mm trong bệnh van ĐMC hai lá

- Hẹp eo ĐMC bẩm sinh mức độ nặng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

- Tất cả hồ sơ của các sản phụ bị bệnh tim bẩm sinh kể từ lúc mới chậmkinh vào Bệnh viện Phụ sản Trung ương điều trị, được đình chỉ thai nghénhoặc chuyển dạ đẻ

- Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng đầy đủ: chẩn đoán lâm sàng là có thai trênbệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh có hội chẩn của thầy thuốc chuyên khoatim mạch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các sản phụ không được chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh

- Các sản phụ bệnh tim bẩm sinh nhưng có kèm theo các bệnh nộikhoa khác không liên quan đến bệnh tim mạch

- Các sản phụ bệnh tim bẩm sinh có nằm điều trị tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương nhưng sau đó cuộc đẻ không kết thúc tại Bệnh viện này.

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Bệnh viện Phụ sản Trung ương Thời gian từ 2010 đến 2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

d

q p

Trong đó:

(α = 0,05)

- p: tỷ lệ phụ nữ có thai bị bệnh tim bẩm sinh trong tổng số sản phụ bằng

0,0028 [4]

- Thay vào công thức ta có N = 108

2.2.2 Những thông tin về người mẹ

* Tuổi của các sản phụ: chia thành các nhóm cách nhau 5 tuổi

* Nghề nghiệp: Cán bộ văn phòng, công nhân, nông dân, lao động tự

do, các nghề khác

* Nơi ở: thành thị, nông thôn, miền núi

* Bệnh tim bẩm sinh của mẹ: TLT, TLN, COĐM, Fallot 4, APSO, ống

nhĩ thất, thân chung động mạch

* Thời điểm phát hiện bệnh tim: Phát hiện bệnh tim từ khi nào, trước

hay sau các lần mang thai

* Siêu âm tim:

- Tiền sử sản khoa: PARA

- Các can thiệp tim mạch: Trước khi có thai

Trong khi có thai

- Phẫu thuật tim bẩm sinh:

Chưa phẫu thuật

Đã phẫu thuật: phẫu thuật tạm thời, phẫu thuật triệt để

* Phân loại suy tim: theo hội tim mạch NEW YORK – NYHA

* Phân loại nguy cơ thai sản theo WHO

* Xử trí sản khoa

- Can thiệp khi chuyển dạ: đẻ thường, forceps, mổ lấy thai

- Đình chỉ thai nghén: do bệnh tim, do sản khoa, do cả bệnh tim + sảnkhoa

+ Mổ lấy thai đơn thuần

+ Mổ lấy thai kèm triệt sản

+ Mổ lấy thai, tiếp theo là cắt tử cung bán phần

* Các biến chứng tim mạch của mẹ:

- Suy tim

- Phù phổi cấp

- Tắc mạch huyết khối

- Viêm nội tâm mạc

- Tỷ lệ tử vong

2.2.3 Những thông tin về thai

* Tuổi thai khi kết thúc thai nghén

- < 12 tuần 22 - 27 tuần

- 13 - 17 tuần 28 - 33 tuần

- 18 - 21 tuần 34 - 37 tuần > 38 tuần

* Cân nặng sơ sinh: < 2500g, ≥ 2500g

* Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh

- < 8 điểm: Ngạt

- ≥ 8 điểm: Bình thường

* Các dị tật bẩm sinh thai nhi

* Các biến chứng với thai

- Sảy thai

- Đẻ non

- Thai chết lưu

- Thai kém phát triển

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Đề cương đã được Hội đồng chấm đề cương và Hội đồng y đức củaBệnh viện Phụ sản Trung ương thông qua

Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên đượcphép nghiên cứu Các thông tin về đặc trưng cá nhân, tiền sử sản phụ khoađều được giữ bí mật Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu,không được sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác Bệnh án được lưu giữ cẩnthận và bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về các đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ % / tổng

số bệnh tim

Tổng số đẻ

Tỷ lệ % / tổng số đẻ

Nhận xét: Tổng số sản phụ bị TBS của 5 năm là 157 trường hợp chiếm

12,32% trên tổng số sản phụ bệnh tim và chiếm 0,15 % trên tổng số đẻ

3.1.2 Nơi ở

Biểu đồ 3.1 Phân bố sản phụ theo nơi ở