Đánh giá sự thay đổi khí máu và một số chỉ số tuần hoàn giai đoạn thông khí một phổi trong mổ thực quản nội soi

Nghiên cứu khả năng thông khí của phổi lý tưởng, so sánh các số liệu:tần số hô hấp, thể tích khí lưu thông, thể tích hô hấp/phút, thông khí phế nang,thành phần không khí phế nang ở phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô thực quản là bệnh lý ít gặp, chiếm khoảng 1% trong

nhóm bệnh lý ung thư, 5% trong nhóm bệnh ung thư đường tiêu hoá Năm

1871, Theodor Billroth đề xuất phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý này,nhưng cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận xung quanh vấn đề lựa chọn chỉđịnh và kỹ thuật mổ Các tác giả Lewis-Santy, Akiyama đã đề xuất cácphương pháp cắt thực quản qua đường ngực và bụng với các kỹ thuật thựchiện miệng nối thực quản tại ngực và cổ [7]

Trường hợp cắt thực quản qua nội soi ngực đầu tiên trên thế giới được

De Paula công bố với 12 bệnh nhân (1994), Mc Anena (1994) và sau đóLuketich (1998) công bố với những kết quả thành công đầu tiên Đến nay, kỹthuật này đã được thực hiện khắp nơi trên thế giới và đã làm thay đổi quanđiểm về chiến lược điều trị bệnh lý này [7]

Tại Việt Nam kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực được NguyễnMinh Hải và Phạm Đức Huấn thực hiện đầu tiên năm 2004, số lượng thựchiện đã rất lớn, lên đến hàng trăm bệnh nhân và việc triển khai cắt thực quảnnội soi dần dần đi vào thường qui tại một số bệnh viện lớn trên toàn quốc [7]

Cắt thực quản không mở ngực có thời gian mổ ngắn, tỷ lệ biến chứng

và tử vong đều thấp hơn so với các phương pháp cắt thực quản có mở ngực.Đây là một phẫu thuật phức tạp và thời gian mổ kéo dài Đặc biệt trong quátrình mổ ở thì ngực: phẫu tích bóc tách thực quản phải làm xẹp một bênphổi phải [7] Đảm bảo và duy trì tốt thông khí một phổi là yếu tố cơ bản,cần thiết, đóng vai trò rất quan trọng cho thành công và an toàn trong phẫuthuật thực quản thì ngực và cũng là một thách thức đối với người gây mêhồi sức [4], [36]

Quá trình gây mê hồi sức với thông khí phổi một bên có nhiều nguy cơrối loạn cơ học, mất cân bằng sinh lý hô hấp, rối loạn trao đổi khí qua màngphế nang mao mạch gây hậu quả thiếu ô xy, ảnh hưởng đến huyết động và rốiloạn cân bằng acid-base [3], [26], [42], [69]

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu thông khí một phổitrong gây mê hồi sức để phẫu thuật lồng ngực nhằm duy trì và đảm bảo tốttrao đổi khí hoặc khắc phục tình trạng thiếu ô xy khi thông thông khí một phổi

có dùng ống nội khí quản hai nòng

Ở Việt Nam từ những năm 1990 đến nay, một số trung tâm lớn đã triểnkhai áp dụng kỹ thuật thông khí một phổi với ống NKQ hai nòng trong gây mêhồi sức cho phẫu thuật lồng ngực và đã có những thành công đáng kể [6]

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi hô hấp vàhuyết động trong thông khí một phổi khi mổ thực quản nội soi

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:

1 Nhận xét một số thay đổi về tuần hoàn và hô hấp giai đoạn thông khí một phổi trong gây mê mổ thực quản nội soi.

2 Đánh giá tình trạng và kết quả điều trị hạ ô xy máu khi thông khí một phổi trong gây mê mổ thực quản nội soi.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ THỰC QUẢN VÀ UNG THƯ THỰC QUẢN

1.1.1 Sơ lược giải phẫu thực quản

Thực quản là một ống cơ tiếp theo hầu ở cổ, xuống ngực, ở trong trungthất sau rồi chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng và tiếp nối với

dạ dày ở lỗ tâm vị Thực quản dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm,dẹt theo chiều trước sau và được các nhà giải phẫu học chia làm 3 đoạn là:đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng Tuy nhiên, để thuận lợi cho việc đánhgiá vị trí khối u trong phẫu thuật các nhà phẫu thuật thực quản Nhật Bản đãchia thực quản thành 4 đoạn [28]

Hình 1.1 Giải phẫu định khu và các chỗ hẹp của thực quản [45]

- Đoạn cổ: đoạn thực quản từ hầu đến đỉnh lồng ngực.

- Đoạn thực quản ngực trên: đoạn thực quản từ đỉnh lồng ngực đến ngangchỗ chia khí phế quản

- Đoạn thực quản ngực giữa: đoạn thực quản từ chỗ chia khí phế quảnđến tĩnh mạch phổi dưới

- Đoạn thực quản ngực dưới và tâm vị: đoạn thực quản từ tĩnh mạch phổidưới đến lỗ tâm vị

1.1.1.1 Cấu tạo

Thực quản có 4 lớp từ sâu đến nông [15]:

- Lớp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hoá, rất dày và bền chắc,phía dưới là lớp mô đệm và cơ niêm

- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo có chứa các tuyến củathực quản

- Lớp cơ có các thớ cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong

- Lớp vỏ là tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nên lớp áo ngoài của thực quản,riêng đoạn thực quản bụng được phúc mạc che phủ ở mặt trước

1.1.1.2 Liên quan của thực quản

Đoạn cổ: Thực quản nằm trong bao tạng cùng với khí quản và dây thanh

quản quặt ngược trái, trong đó thực quản nằm sau, khí quản nằm trước, thầnkinh nằm trong khe giữa khí quản và thực quản Phía sau bao tạng là cân cổsâu và cột sống cổ, hai bên là thuỳ bên tuyến giáp, thần kinh quặt ngược phải

ở bên phải và bó mạch cảnh

Đoạn ngực: Thực quản nằm trong trung thất sau, phía trước liên quan với

khí quản ở trên, chỗ chia đôi khí quản, màng ngoài tim và nhĩ trái ở dưới Phíasau, thực quản đi sát cột sống khi đến ngang đốt sống ngực IV thì liên quan

với tĩnh mạch đơn, ống ngực và động mạch chủ ngực Hai bên thực quản tiếpgiáp với màng phổi và phổi, hai dây thần kinh X đi sát hai bên thực quản đến1/3 dưới thực quản thì thần kinh phân ra các nhánh đi vào mặt trước và saucủa thực quản.

Đoạn bụng: Chỉ dài khoảng 2 cm, phía trước có phúc mạc che phủ và

liên quan với gan trái, phía sau liên quan với trụ trái cơ hoành và xa hơn làđộng mạch chủ Bờ trái thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gancòn bờ phải có mạc nối nhỏ dính vào [28], [31]

1.1.2 Ung thư thực quản và điều trị bằng phẫu thuật

Ung thư thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, chiếm khoảng 2% trong

số các loại ung thư [1] Ở Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 5 trong các loạiung thư đường tiêu hoá Bệnh tiến triển nhanh di căn sớm và thường phát hiện

ở giai đoạn muộn [1] Điều trị UTTQ bằng cắt rộng rãi phần thực quản có ungthư kèm vét hạch, kết hợp xạ trị và hoá chất trong đó phẫu thuật đóng vai tròchủ yếu và cơ bản [30]

Phẫu thuật điều trị ung thư thực quản là một phẫu thuật nặng nề, phứctạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cao từ 5 - 10% Với sự phát triển của khoahọc kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương pháp phẫu thuật mới làm giảm biếnchứng tử vong sau mổ và vét hạch triệt để hơn nhưng tỷ lệ sống 5 năm sau mổvẫn chưa được cải thiện (tỷ lệ sống 5 năm sau mổ < 20% chung cho các giaiđoạn) [10] Phẫu thuật cắt UTTQ không mở ngực của Orringer đã được ápdụng ở Việt Nam từ những năm 1990 với những ưu điểm thời gian mổ ngắn,

ít biến chứng, tỷ lệ tử vong sau mổ thấp [8]

Đặc biệt, phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng là phẫu thuật canthiệp ít xâm lấn trong cắt UTTQ được áp dụng từ năm 1996 bởi Lukentich vàngày càng được áp dụng rộng rãi Các thì phẫu thuật bao gồm nội soi ngực

phải vét hạch trung thất giải phóng thực quản ngực, nội soi ổ bụng vét hạchtạng tạo hình dạ dày và đưa ống dạ dày lên nối với thực quản cổ.Với những ưuđiểm của phẫu thuật là có thể vét hạch trung thất, ít đau, giảm biến chứng sau

mổ, thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên đây là phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuậtcao, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và ở giai đoạn bệnh tương đối sớm.Tại Việt Nam phẫu thuật này được Phạm Đức Huấn, Nguyễn Minh Hải ápdụng từ 2004 tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Chợ Rẫy

Hiện nay, với sự tiến bộ về kỹ thuật mổ xẻ cùng với sự lớn mạnh củagây mê hồi sức tỷ lệ tử vong sau mổ UTTQ đã được cải thiện đáng kể so vớicác năm trước đây Sự tiến bộ này thể hiện rõ ràng ở từng thời kỳ, Orringer vàcác đồng nghiệp tại bệnh viện trường đại học Michigan đã tổng kết 1085 cắt TQkhông mở ngực trong giai đoạn 1978 – 1998 có 36 bệnh nhân tử vong sau mổchiếm tỷ lệ 4% Nguyên nhân tử vong chủ yếu là suy thở, suy gan và nhồi máu

cơ tim chiếm 50% các nguyên nhân [10] Nghiên cứu của Phạm Đức Huấn năm

2003, tỷ lệ tử vong là 8,3% chung cho các loại cắt TQ [8] Trong nghiên cứucủa Đỗ Mai Lâm năm 2008 chỉ có 1/81 bệnh nhân tử vong sau mổ cắt thựcquản không mở ngực tại bệnh viện Việt Đức chiếm tỉ lệ 1,2% [13]

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG GÂY MÊ MỔ THỰC QUẢN

1.2.1 Tương quan giữa thông khí và tưới máu phổi

1.2.1.1 Khái niệm

Chỉ số VA/Q biểu hiện sự tương quan giữa thông khí và tưới máu chomỗi vùng của phổi [20] Trị số của lưu lượng thông khí và lưu lượng tuầnhoàn trong một phế nang phải có tương quan hài hoà với nhau thì máu và khímới tiếp xúc tốt và mới có hiệu suất trao đổi khí tối đa Bình thường thông tỷ

lệ VA/Q là 0,8 [5], [20]

Về thông khí: Ở tư thế đứng, cường độ thở vùng đáy cao hơn vùngđỉnh Khi vận cơ, hoặc khi nằm thì chênh lệch đó giảm Sở dĩ cường độ thôngkhí ở đáy phổi cao là do chênh lệch áp lực màng phổi [5], [20]

Về tuần hoàn: Các vùng phổi chịu ảnh hưởng rất lớn của tư thế Khiđứng, phổi có ba vùng có lưu lượng tuần hoàn khác nhau, càng ở dưới (về phíađáy) lưu lượng tuần hoàn càng cao [5], [20]

Hình 1.2 Thông khí phổi tư thế đứng [39]

Tính hằng định của tỷ số thông khí/ tưới máu (VA/Q) ở các vùng khácnhau của phổi có ý nghĩa đặc biệt Tỷ số này ở người khoẻ khi thở bìnhthường khoảng 0,8 - 1,0 Trong điều kiện cân bằng thông khí thì lượng O2

trong không khí thở vào và lượng CO2 đào thải ra từ phổi trên một đơn vị thờigian bằng lượng O2 từ phế nang vào mao mạch và CO2 từ máu vào phế nang.Lượng O2 ở phế nang khuyếch tán vào máu và CO2 từ máu vào phế nang tỷ lệthuận với lượng máu chảy qua mao mạch của phế nang đó [20]

Những vùng phổi có tỷ số VA/Q thấp thì PAO2 sẽ thấp hơn và PACO2

sẽ cao hơn, ngược lại vùng phổi có tỷ số VA/Q cao hơn giá trị trung bình thìPAO2 sẽ lớn hơn và PACO2 thấp hơn giá trị trung bình [20]

Ở các vùng phổi có tỷ số VA/Q khác nhau thì có sự khác nhau về thànhphần không khí phế nang và sự trao đổi khí với máu Đối với phổi lý tưởng thì

tỷ số VA/Q như nhau ở tất cả các vùng phổi, nên thành phần không khí phếnang cũng như nhau [20]

Nghiên cứu khả năng thông khí của phổi lý tưởng, so sánh các số liệu:tần số hô hấp, thể tích khí lưu thông, thể tích hô hấp/phút, thông khí phế nang,thành phần không khí phế nang ở phổi thực, cho phép đưa ra những thông sốđánh giá sự không cân bằng thông khí, tỷ số VA/Qc đặc trưng cho khả năngthông khí phổi [20]

1.2.1.2 Tỷ lệ VA/Q bình thường

Ở người bình thường tỷ lệ VA/Q có khác nhau giữa phế nang này vớiphế nang khác và tại một phế nang cũng luôn luôn có biến động theo thờigian Tuy nhiên, nhìn chung toàn bộ buồng phổi, tỷ lệ đó xoay quanh 0,8 Tỷ

lệ đó bảo đảm duy trì hằng định các khí trong máu ở điều kiện sinh lý là PO2

chừng 96 mmHg và PCO2 chừng 40mmHg Ở một điểm nào đó của phổi, khi

VA giảm thì Q ở đó giảm theo do co mạch tại chỗ nhờ đó tỷ lệ VA/Q đượcduy trì quanh mức sinh lý bình thường [5]

1.2.1.3 Tăng tỷ lệ VA/Q

Khi một vùng của phổi có tỷ lệ VA/Q tăng, tức là có thông khí mà hầunhư không có mao mạch dẫn máu đến Nói đúng hơn là chỉ có một phầnkhông khí được tiếp xúc trao đổi với máu còn một phần không tiếp xúc vớimáu, phần đó hoạt động như một khoảng chết Trong điều kiện sinh lý, ở tưthế đứng, đỉnh phổi có thông khí tuy ít, nhưng tuần hoàn hầu như không có

Vậy vùng đỉnh phổi có một phần hoạt động như một khoảng chết.Trong những rối loạn như giãn phế nang, tắc động mạch phổi thì một vùngphổi tương ứng hoạt động như một khoảng chết [5].

1.2.1.4 Giảm tỷ lệ VA/Q

Khi một vùng của phổi có tỷ lệ VA/Q giảm, vùng đó hoạt động như mộtshunt (mạch nối tắt), tức là mạch dẫn máu nghèo O2 đến một nơi của phổikhông thông khí, máu về tim trái vẫn nguyên là máu nghèo O2 Đó là cáctrường hợp bệnh phổi tắc nghẽn, vùng xẹp phổi [5]

1.2.2 Phương pháp vô cảm

Gây mê nội khí quản là chỉ định bắt buộc trong phẫu thuật phổinhằm tránh các nguy cơ rối loạn về tuần hoàn và hô hấp do ưu thán và thiếu

O2 máu [16], [26], [69] Gây mê nội khí quản cung cấp đủ mức độ mê vàgiảm đau, đáp ứng bất cứ yêu cầu nào trong phẫu thuật, không sợ nguy cơthiếu ô xy máu và ưu thán do nguyên nhân ức chế hô hấp của các loại thuốc

mê, giảm đau, khắc phục được một số nhược điểm và hậu quả do thông khímột phổi gây ra Nhờ có thuốc giãn cơ nên dễ dàng thông khí điều khiểntrong khi tiến hành các kỹ thuật để cải thiện tình trạng thiếu ô xy khi thôngkhí một phổi [17]

Có hai kỹ thuật để thông khí một phổi là sử dụng ống chẹn phế quản(brochial blocker) và ống nội khí quản hai nòng (double lumen tubes)

Năm 1935, Magill đã đưa ra ống chẹn phế quản bằng cao su dài và hẹpvới cuff bơm hơi ở phần cuối ống, ống này nằm dọc theo chiều dài của ốngNKQ Ống BB có ưu thế hơn so với ống NKQ đơn, với catheter chẹn phếquản được đưa vào ống NKQ cho phép thông khí phổi từng phần và sau mổbệnh nhân vẫn cần được thông khí Một cải tiến của ống BB là ống Univent,

đó là loại ống kết hợp catheter chẹn phế quản với ống NKQ đơn đã được giới

thiệu vào năm 1982 Tuy nhiên các loại ống này có cuff thể tích thấp áp lựccao dễ gây tổn thương đường thở Hơn nữa lại dễ di lệch khỏi vị trí ban đầukhi thay đổi tư thế hoặc do các thao tác kỹ thuật ngoại khoa dẫn đến cản trởthông khí, xẹp một phần phổi và bên phổi lành dễ có nguy cơ nhiễm bẩn bởimáu mủ

Để khắc phục các nhược điểm trên, Carlens đã đưa ra ống NKQ đôi(double lumen tube - DLT) đầu tiên vào năm 1950 Loại ống này với hai cuffriêng biệt cho từng phổi có lợi thế hơn hẳn trong việc cô lập phổi, có thể chủđộng làm xẹp và bơm nở phổi trở lại ở bên phổi cần phẫu thuật mà không làmgián đoạn thông khí phổi còn lại tạo điều kiện cho phẫu thuật viên thao tác dễdàng hơn Hai phổi hoàn toàn độc lập, tránh được máu, mủ, dịch tiết, nhiễmkhuẩn chéo từ bên phổi bệnh tràn sang bên phổi lành Cuff của ống DLT cóthể tích cao, áp lực thấp nên ít gây tổn thương đường thở Vị trí ống cố địnhtốt hơn, ít di lệch khi thay đổi tư thế bệnh nhân hoặc do thao tác kỹ thuật ngoạikhoa

Hình 1.3 Ống Carlen và vị trí của ống trong khí phế quản [60]

Vị trí ống và Carina

Ống Carlens

Từ đó đến nay ống Carlens đã có nhiều cải tiến để phù hợp và tạo điềukiện thuận lợi hơn cho người gây mê và phẫu thuật viên trong thực tế lâm sàng

Vấn đề đối với ống DLT này là kích thước ống lớn có thể gây tổnthương đường thở, viêm thanh quản nhẹ có thể xảy ra nhưng thực tế rất ít gặp.Trường hợp cấp cứu chuyển từ ống NKQ đơn sang ống DLT hay bệnh nhân

Từ những năm 1990 một số trung tâm phẫu thuật lớn của nước ta đãbước đầu triển khai áp dụng kỹ thuật thông khí một phổi với ống DLT tronggây mê cho phẫu thuật lồng ngực và đã có những thành công đáng kể Vì đặcđiểm thông dụng, không quá đắt tiền, người gây mê thành thạo có thể đặt ốngtương đối dễ dàng, hiện nay chúng ta đang sử dụng ống NKQ hai nòng (DLT)như một sự lựa chọn duy nhất để đảm bảo hô hấp tách biệt hai phổi ở ngườilớn [6]

Thông khí trong gây mê

Thông khí phổi là để cung cấp O2 cho phế nang và đào thải CO2 khỏiphế nang phù hợp với nhu cầu cơ thể Ý nghĩa chủ yếu của thông khí phổi làduy trì thành phần khí trong máu động mạch ở mức hằng định [20]

Tăng thông khí khi có dấu hiệu ưu thán là phương pháp tương đối đơngiản và hiệu quả để kiểm soát tình trạng thiếu O2 máu Tuy nhiên tăng thôngkhí khi thông khí một phổi phải chú ý đến áp lực đường thở và áp lực phếnang để tránh tổn thương phổi do áp lực.Tăng thông khí góp phần làm tăng áplực đường thở, giảm compliance phổi Hơn nữa nếu tăng thông khí quá mức(nhược thán) còn ức chế trực tiếp phản xạ co mạch phổi do thiếu O2 tại phổikhông được thông khí, vì vậy làm tăng shunt phổi [26], [42], [69].

Thể tích khí lưu thông (Vt) quá lớn sẽ gây tăng áp lực đường thở và sứccản mạch máu, qua đó làm tăng dòng máu tới phổi không được thông khí haytăng shunt phổi Vt quá thấp khó tránh được nguy cơ xẹp phổi ở phổi đượcthông khí [26]

Hầu hết các tác giả đều cho rằng: áp lực an toàn khi thông khí mộtphổi là peak < 35cmH2O và plateau < 25 cmH2O [27], [42], [69]

Jeanna D Viola cho rằng cần tiến hành tăng tần số thở để duy trì thôngkhí phút khi thông khí một phổi Paul H Alfille thấy cần phải tăng 25 - 30%tần số hô hấp khi thông khí một phổi [69]

Theo David Sanders nên giảm Vt 6 - 8 ml/kg khi thông khí một phổi.Ungkab Prakanrattana giảm Vt 5ml/kg và tần số thở tăng 25 - 50% [42]

Tác giả Ngô Thị Hà đề xuất tăng tần số hô hấp 25 - 30% so với ban đầu

và giảm Vt 25 - 30% (5,5 - 6ml/kg) để hạn chế tăng áp lực đường thở [6]

Tránh chấn thương phổi do áp lực (barotrauma) là rất quan trọng, vì nó

có thể dẫn tới tràn khí màng phổi hoặc tràn khí dưới áp lực Khống chế áplực đường thở dưới 35 cmH20 có thể chấp nhận ưu thán cho phép để ngănchặn chấn thương phổi do áp lực khi thông khí một phổi [17]

1.2.3 Tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật

Đây là tư thế phổ biến trong phẫu thuật phổi Với người bình thường(tỉnh và lồng ngực còn kín) khi ở tư thế nằm nghiêng, phổi phía dưới (phổiphụ thuộc) nhận được nhiều máu hơn bình thường, ngược lại phổi ở phía trên(phổi không phụ thuộc) nhận được ít máu hơn do tác dụng của trọng lực Nếuphổi bên phải là phổi không phụ thuộc, nó sẽ chỉ nhận được 45% lượng máuđến phổi so với 55% ở tư thế nằm ngửa Tương tự, phổi trái chỉ nhận được35% lượng máu đến phổi so với 45% ở tư thế nằm ngửa

Hình 1.4 Sơ đồ biểu diễn thông khí tưới máu theo tư thế [39]

Ngoài ra do tác dụng của trọng lực, chênh lệch áp lực trong khoangmàng phổi cũng bị thay đổi ở tư thế nằm nghiêng Phổi phụ thuộc (ở phíadưới) được thông khí nhiều hơn Nguyên nhân là do hoạt động của cơhoành phía dưới hiệu quả hơn nhờ vòm hoành ở phía dưới được đẩy sâu hơnvào trong lồng ngực ở động tác thở ra Như vậy, khi bệnh nhân tỉnh, tự thở

và ở tư thế nằm nghiêng, khả năng tưới máu và thông khí (VA/Q) của mỗibên phổi hoàn toàn cân đối, hiện tượng shunt không xảy ra

1.2.4 Thông khí một phổi khi nằm nghiêng

Trong giai đoạn thông khí một phổi, rối loạn hô hấp có thể xảy ra ngaytại phổi được thông khí Dòng máu đến phổi này nhiều hơn bìnhthường do tác dụng của trọng lực và phản ứng co mạch ở bên phổi khôngđược thông khí

Hình 1.5 Sơ đồ sự phân phối dòng máu đến phổi khi OVL [39]

Phân bố VA/Q giảm tại phổi được thông khí do các nguyên nhân sau:

- Thể tích phổi giảm do tư thế nằm nghiêng, phổi bị đè xẹp từ các phíatrung thất, ổ bụng và bàn mổ

- Xẹp phổi do tắc đờm dãi hoặc do giảm thông khí

- Tư thế nằm nghiêng kéo dài gây ứ đọng và thoát dịch tại phổi đưađến giảm thể tích phổi, tăng sức cản đường thở

Khi phổi không phụ thuộc không được thông khí, toàn bộ dòng máutới phổi này tự trở thành shunt phổi, trong khi shunt phổi đã tồn tại ở phổiphụ thuộc Vì vậy, trong giai đoạn thông khí một phổi có nhiều nguy cơ thiếu

Can thiệp phẫu thuật

Phổi phía trên

Phổi phía dưới

Trọng lực

Trọng lực

HPV và/hoặc Bệnh phổi

Bệnh phổi và/hoặc HPV

ô xy nặng, có sự cách biệt giữa áp lực ô xy tại động mạch phổi và phế nangP(A-a)O2 tăng cao [26].

Hình 1.6 Sơ đồ khoảng chết và shunt ở phổi [40]

Trong tư thế nằm nghiêng, tưới máu tại phổi không phụ thuộc giảmđáng kể do tác dụng của trọng lực Trong giai đoạn thông khí một phổi tướimáu tại phổi không phụ thuộc còn bị suy giảm nhiều hơn do hiện tượng comạch phổi và động tác co kéo của phẫu thuật Dòng Shunt chiếm khoảng 2 -5% lưu lượng tim bao gồm dẫn máu từ các tĩnh mạch Thebesian của tim, cáctĩnh mạch phế quản, các tĩnh mạch trung thất và màng phổi Shunt qua phổităng do có sự tưới máu liên tục cho vùng phổi xẹp và A-a DO2 có thể tănglên trên mức bình thường (khoảng 10 – 15 mmHg)

Co mạch phổi là đáp ứng tại chỗ của cơ trơn động mạch phổi làm giảmlượng máu đến vùng phổi có áp lực ô xy phế nang thấp Có rất nhiều yếu tốảnh hưởng đến mức độ co mạch phổi trong gây mê:

- Tình trạng thiếu oxy phế nang Tất cả các vùng phế nang của phổiđều có thể khởi động cơ chế này khi thiếu ô xy

V/Q Shunt và khoảng chết

Khoảng chết Shunt

Tưới máu Không thông khí V/Q < 0,8

Thông khí Không tưới máu V/Q > 0,8

Bình thường

- VA/Q thấp hay xẹp phổi

- Phản ứng co mạch phổi do thiếu ô xy đạt mức tối đa khi áp lực độngmạch phổi hoặc áp lực ô xy trong máu tĩnh mạch bình thường và giảmxuống khi các chỉ số này tăng hoặc giảm

- Giảm dần nồng độ ô xy thở vào (FiO2) từ 1 xuống 0,5 và 0,3 sẽ làmtăng sức cản thành mạch ở vùng phổi bình thường, vì thế làm tăng sự dichuyển máu từ bên phổi lành sang phổi xẹp hay làm tăng shunt phổi

- Các thuốc co mạch (ephedrin, dopamin…) dường như gây co mạchphổi ở vùng phổi lành, vì vậy cũng làm tăng dòng máu đến vùng phổi xẹp vàlàm tăng shunt phổi

- Nhược thán (PaCO2 giảm) ức chế trực tiếp phản ứng co mạch phổitrong khi ưu thán làm tăng phản ứng co mạch phổi

- PEEP gây tăng sức cản của mạch phổi tại bên phổi được thông khí, vìvậy làm tăng dòng máu đến phổi không được thông khí, làm giảm phản ứngứng co mạch phổi tại đây

Thông khí một phổi có ảnh hưởng ít hơn trên CO2 Máu đi qua phếnang không được thông khí vẫn có được hàm lượng CO2 bình thường nhưngkhông thể có được hàm lượng O2 bình thường Tương tự như vậy, máu đi quacác phế nang được tăng thông khí có thể trao đổi một lượng CO2 lớn hơnbình thường trong khi việc này không xảy ra với O2

Rối loạn phân bố VA/Q đặt ra vấn đề phức tạp trong thông khí mộtphổi Mặc dù VA/Q thấp, nhưng nếu tăng thông khí (tăng Vt) CO2 sẽ giảm

và đến lượt nó sẽ ức chế phản ứng co mạch tại phổi không được thông khí.Ngoài ra tăng thông khí còn có thể làm tăng áp lực đường thở, gây tăng sứccản mạch phổi với hậu quả làm tăng shunt tại phổi không được thông khí

Sử dụng FiO2 cao trong thông khí một phổi có tác dụng kích thíchphản ứng co mạch ở phổi không được thông khí, làm giảm shunt phổi Tuynhiên sử dụng FiO2 cao và kéo dài có thể gây xẹp phổi do hấp thu(absorptions atelectasis) vì thế có thể làm giảm VA/Q

Mặc dù về lý thuyết tồn tại nguy cơ xẹp phổi do hấp thu và ngộ độc ô

xy, thông khí một phổi với O2 100% vẫn được sử dụng trong thực tế vì thờigian phẫu thuật trung bình, thông khí với FiO2 100% hầu như không gây racác biến chứng này (Dantzker D.R - 1975, Winter P.M - 1982) [26]

1.2.5 Thiếu ô xy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi

Thiếu oxy là vấn đề thường gặp khi thông khí một phổi Lượng máu quaphổi không được thông khí (shunt phổi) là yếu tố quan trọng nhất quyết địnhnồng độ ô xy máu động mạch trong suốt quá trình thông khí một phổi Nhữngyếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng shunt là co mạch phổi do thiếu ô xy, áp lựcthông khí và thể tích khí lưu thông khi thông khí một phổi [26], [27]

Các nguyên nhân thường gặp là:

- Thiếu ô xy nguồn

- Thông khí tại phổi không đủ

- Ống NKQ hai nòng không đúng vị trí

- Tăng shunt phổi ngay sau khi bắt đầu thông khí một phổi

- Các nguyên nhân làm giảm áp lực oxy trong máu như tụt huyết áp,giảm lưu lượng tim, mất máu, tăng nhu cầu ô xy (rét run, tỉnh)

- Co thắt phế quản: thường gặp khi gây mê chưa đủ độ sâu

PaO2 sẽ giảm nhanh trong 15 phút đầu khi chuyển từ chế độ thông khíhai phổi sang chế độ thông khí một phổi [24], [26] Lúc này thông khí một

cách thông thường với ô xy 100% có thể không hiệu quả nếu mức độ shuntphổi quá lớn [26], [42], [69].

Để khắc phục tình trạng này, có thể áp dụng các kỹ thuật trực tiếp làmgiảm dòng máu đến phổi không được thông khí (làm giảm shunt), làm giảmthiểu tối đa sự xẹp phổi ở bên phổi được thông khí hoặc cung cấp thêm ô xycho phổi phẫu thuật [69]

Gây mê cân bằng toàn thân để đạt và duy trì được độ mê sâu nhất địnhtrong khi tiến hành các kỹ thuật để cải thiện tình trạng oxy và thông khí [69]

Các phương pháp điều trị hạ ôxy máu trong thông khí một phổi [2], [23]:

 Đặt áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cho phổi lành:

Phổi phụ thuộc thường được thông khí giảm hơn nên dễ bị hạ ôxy máukhi thông khí 1 phổi PEEP có thể cải thiện được tình trạng này nên cải thiệnđược tình trạng thiếu ô xy máu Việc đặt PEEP có thể huy động được các phếnang và đường thở mà thường ngày vẫn không hoạt động (đóng) tham giavào thông khí làm tăng diện tích trao đổi khí của phổi lành

PEEP cho phổi lành làm tăng thể tích cặn chức năng và tăng độ mởphế nang (compliance) nhằm tăng khả năng trao đổi của phổi

Khi thông khí bằng máy bệnh nhân nằm nghiêng dòng máu tới phổilành tăng trong khi thông khí giảm làm tỷ lệ VA/Q giảm PEEP cho phổilành làm tăng áp lực đường thở dẫn tới 1 phần máu từ phổi lành sẽ đượcphân bố trở lại cho phổi bệnh Như vậy với việc đặt áp lực PEEP phù hợp sẽlàm tỷ lệ VA/Q cân bằng hơn và cải thiện được tình trạng hạ ôxy máu

 Sử dụng CPAP cho phổi bệnh (phổi không phụ thuộc):

Áp lực CPAP thường dùng là từ 5 tới 10 cm H2O Với áp lực này phổibệnh vẫn đủ xẹp không làm ảnh hưởng gì tới phẫu thuật viên nhưng vẫn cung

cấp được ôxy cho phổi bệnh Với áp lực này không có thay đổi gì đáng kể vềmặt huyết động của phổi.

 Phối hợp giữa PEEP cho phổi lành với CPAP cho phổi bệnh:Ngay khi có hạ ôxy máu khi thông khí 1 phổi, nhiều tác giả đề nghị đặtPEEP cho phổi lành đầu tiên, cũng có người lại đề nghị đặt CPAP cho phổibệnh trước Nhưng nếu không có tác dụng trong khi NKQ 2 nòng vẫn đúng

vị trí thì việc nên làm là phối hợp giữa PEEP cho phổi lành với CPAP chophổi bệnh Áp lực của PEEP cho phổi lành thường dùng là từ 5 đến 10 cm

H2O Với CPAP cho phổi bệnh nhiều tác giả cho rằng chỉ nên đặt áp lực tối

đa tới 10 cm H2O mà thôi Với áp lực như vậy sẽ làm cung cấp ôxy tốt màkhông làm thay đổi lớn huyết động của phổi

 Duy trì CO2 máu ở mức bình thường:

Việc thay đổi tần số thở có thể duy trì CO2 máu ổn định Thông khí 1phổi thường không ảnh hưởng gì tới PaCO2 như trên đã nói tới Tuy nhiên hạPaCO2 máu dẫn đến co mạch phổi nên PaCO2 máu cần được duy trì ở mứcbình thường Thường thể tích khí lưu thông giảm trong thông khí 1 phổi dolàm xẹp phổi bệnh, do đó nên tăng tần số thở để duy trì thông khí phút vàPaCO2 bình thường

 Tăng FiO2 và ngăn ngừa xẹp phổi do FiO2 cao:

Có thể sử dụng tăng FiO2 để cải thiện hạ ôxy máu trong thông khí 1phổi Lúc cần có thể tăng tới 100% Tuy nhiên việc này có nguy cơ dẫn tớixẹp phổi Do vậy chỉ nên sử dụng khi thực sự cần thiết và càng ngắn càng tốt

Để tránh xẹp phổi khi dùng ôxy 100% có tác giả khuyên dùng ôxy 80 - 90%với nitơ 20 - 10% vì nitơ có khả năng mở các phế nang có tỷ lệ VA/Q thấp

 Sử dụng thể tích khí lưu thông (TV) cao:

Khi thông khí 1 phổi phổi lành được thông khí với TV thấp dễ làmgiảm thể tích cặn chức năng, tăng thể tích đóng và dễ gây xẹp phổi Vàcùng với phản ứng co mạch phổi của phổi bệnh khi ngừng thông khí tỷ lệVA/Q phổi lành giảm hơn Hậu quả là nguy cơ hạ ôxy máu khi thông khí 1phổi sẽ cao hơn.

Stuart cho rằng sử dụng thể tích khí lưu thông trong thông khí 1 phổikhoảng 10ml/kg là tốt nhất Tuy nhiên thể tích này có thể tăng hoặc giảm tuỳthuộc vào áp lực đường thở Và điều chỉnh dựa vào đo khí máu động mạchliên tục khi thông khí 1 phổi

Cũng cần lưu ý là khi dùng TV cao khi thông khí 1 phổi dễ làm tăng ápđường thở dễ gây tổn thương phổi lành đồng thời đẩy 1 phần dòng máu từphổi lành sang phổi bệnh gây tăng hiệu ứng shunt

 Điều chỉnh vị trí NKQ2N:

Các nghiên cứu về thông khí một phổi có dùng ống hai nòng chỉ ra rằngviệc kiểm tra định vị và điều chỉnh ống NKQ 2 nòng trong suốt cuộc mổ là rấtquan trọng

 Thông khí tần số cao cho phổi bệnh:

Mọi phương pháp tận dụng để có thông khí cho phổi bệnh khi thông khí

1 phổi đều có khả năng cải thiện ôxy máu và giảm hiệu ứng shunt Gần đây đã

có nhiều nghiên cứu sử dụng thông khí tần số cao cho phổi bệnh trong khithông khí bình thường hoặc với PEEP cho phổi lành đem lại hiệu quả tốt vàcải thiện ôxy máu rõ rệt

So với dùng CPAP và FiO2 100% cho phổi đang xẹp thì phương phápnày cho hiệu quả cải thiện ôxy máu tương đương nhưng có một số ưu điểm là:

+ Với phổi bệnh có thủng thông thương với khí trời (thường gặp khiđang phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi) phương pháp này hạn chế được lượng

khí bị thoát ra ngoài theo lỗ thủng đó Do đó thông khí phổi cũng tốt hơn vàcải thiện ôxy máu tốt.

+ Khi có cản trở đường thở thường do cặp, khâu, co kéo khí phế quảntrong mổ Dùng phương pháp này với việc đưa khí qua 1 catheter nhỏ đi quachỗ hẹp, sử dụng thông khí nhỏ và tần số cao khắc phục được cản trở đó, đemlại hiệu quả tốt

+ Thông khí với tần số cao bên bệnh và áp lực dương ngắt quãng bênlành tốt với các bệnh nhân mà phần phổi còn lại cũng tổn thương do bệnh phổikèm theo Vì vừa đảm bảo an toàn gây mê vẫn đủ xẹp phổi để thuận tiện chophẫu thuật mà đảm bảo thông khí tốt

 Thông khí không đồng bộ:

Trong trường hợp đã phối hợp giữa PEEP cho phổi lành với CPAP chophổi bệnh mà vẫn không cải thiện được hạ ôxy máu nhiều tác giả sử dụngthông khí không đồng bộ giữa 2 phổi đã đem lại kết quả tốt

Trong khi phổi lành vẫn thông khí bình thường phổi bệnh được thôngkhí ngắt quãng Thường dùng bơm ôxy 100% làm phồng phổi bệnh 1 lần sau

đó xẹp trở lại, 5 phút làm lại 1 lần

 Cặp động mạch phổi bên bệnh:

Khi làm xẹp phổi bệnh đồng thời ngừng thông khí cho phổi bệnh Lúc

đó vẫn còn khoảng 20-30% lượng máu đi qua phổi bệnh nhưng không đượcthông khí tạo nên hiện tượng shunt và góp phần làm hạ ôxy máu trong khithông khí một phổi

Do vậy để hạn chế hạ ôxy máu trong thông khí một phổi có thể cặp tạmthời động mạch phổi bên bệnh dồn máu sang phổi lành giảm hiệu ứng shunt

1.3 ỐNG NỘI KHÍ QUẢN HAI NÒNG

Thông khí một phổi có thể đạt được bằng nhiều phương pháp Dùngống nội phế quản hai nòng, ống nội khí quản thường, ống nội khí quản cóbóng chèn Univent hoặc chẹn phế quản…mỗi phương pháp đều có những ưunhược điểm riêng [11], [19]

Ống nội khí quản 2 nòng đầu tiên được thiết kế với thiết diện nhỏ, áplực cuff cao phổ biến là carlens Đặc điểm của ống carlens có cựa đặt cố định

ở tại carina Do đó kỹ thuật đặt khó hơn Robertshaw và White đã cải thiệndựa trên nguyên tắc của ống carlens thiết kế dễ đặt hơn [2] Nhưng vì không

có cựa cho nên dễ bị di lệch sau khi đặt, nhất là khi thay đổi tư thế bệnh nhân

Đến nay, ống nội khí quản 2 nòng thường được dùng là mallinckrodt.Ống có thiết kế cuff phế quản được đặt ngay dưới carina và ống bên phải cóthiết kế một lỗ ở dưới cuff phế quản để thông khí cho thuỳ trên phổi phải [2].Ống này có bóng chèn (cuff) phế quản màu xanh da trời (dễ dàng phát hiệnkhi nội soi ống mềm), bóng chèn khí quản to hơn và có m àu trắng và cũngkhông có cựa nên cũng dễ bị di lệch khi thay đổi tư thế Tuy nhiên thiết kế vềhình dáng độ cứng, độ dẻo rất phù hợp nên khi sử dụng khá thuận lợi

Hình 1.7 Ống nội phế quản hai nòng mallinckrodt [41]

Ống nội khí quản hai nòng được nối với máy thở hoặc bóng bóp thông quamột đoạn chữ Y, đoạn này còn dùng để kẹp khi thông khí chọn lọc một phổi.

Thông thường lựa chọn ống 35-37 cho phụ nữ và ống 37-39 cho nam giới

Bảng 1.1 Lựa chọn kích thước của ống NKQ hai nòng theo chiều cao và giới [41]

Lựa chọn cỡ ống hai nòng (DLT)

Chiêu cao (m) DLT (Fr) Chiều cao (m) DLT (Fr)

- Kiểm soát phân bố thông khí

• Dò phế quản vào khoang màng phổi

• Dò phế quản-khoang màng phổi - da

• Phẫu thuật gây hở một đường khí đạo lớn

• Bóng hoặc kén khí khổng lồ một bên phổi

• Vỡ thủng đường khí - phế quản

• Hypoxemia nặng đe doạ tính mạng do bệnh phổi một bên

- Rửa phế quản - phổi một bên

- Bộc lộ trường mổ (ưu tiên ít)

• Cắt các thuỳ phổi giữa và dới và cắt giảm hạ phân thuỳphổi

• Mổ thực quản

• Phẫu thuật cột sống đường ngực

• Mổ tim xâm lấn tối thiểu (MID-CABG, TMR)

- Tình trạng sau tuần hoàn ngoài cơ thể sau mổ lấy bỏ cục gây tắc mạntính và hoàn toàn một bên phổi

- Hypoxemia nặng do bệnh phổi một bên

1.4.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định khi có cản trở khí phế quản khi đưa ống qua như có uvùng khí phế quản Khi đưa ống qua khí hoặc phế quản mà bị cản trở hoặc bịđẩy bật trở lại (có thể do hẹp hoặc dị dạng khí phế quản)

- Những bệnh nhân được đánh giá là không chịu đựng được việc thởmáy khi nằm nghiêng hoặc không chịu được thông khí một phổi

- Những bệnh nhân buộc phải đặt NKQ nhanh để tránh trào ngược khi

dạ dầy đầy cũng không nên đặt NKQ 2 nòng

- Những bệnh nhân được đánh giá là đặt NKQ khó

1.4.3 Biến chứng sau đặt ống hai nòng

- Chấn thương thanh quản, khí quản

- Viêm thanh - phế quản

- Đau họng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các bệnh nhân mổ tạo hình thực quản nội soi được gây mê bằngống hai nòng có thông khí một phổi tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện ViệtĐức từ tháng 01 đến tháng 08 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có tuổi từ 18 trở lên

- Mổ tạo hình thực quản có chuẩn bị

- Có thông khí một phổi khi gây mê

- Các xét nghiệm trong giới hạn cho phép

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được gây mê bằng ống hai nòng

- Bệnh nhân có bệnh lý hô hấp như hen phế quản, COPD

- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch như tim bẩm sinh, bệnh van tim

- Bệnh nhân suy gan, suy thận

- Bệnh nhân có gây mê bằng ống 2 nòng không thông khí một phổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp tiến cứu mô tả, can thiệp lâm sàng tự đối chứng gồm 30 bệnhnhân được mổ tạo hình thực quản có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.2 Phương tiện phục vụ nghiên cứu

 Máy gây mê

Hình 2.1 Máy gây mê Fabius plus do hãng Drager - Đức sản xuất 2005

Monitor trên máy gây mê cung cấp đầy đủ và chính xác các thông số về

hô hấp bao gồm: áp lực đỉnh đường thở (peak), áp lực trung bình đường thở(plateau), nồng độ % thành phần khí hít vào

 Monitor theo dõi chức năng sống

Hình 2.2 Máy theo dõi bệnh nhân do GE Healthcare – Mỹ

sản xuất 2009

 Máy phân tích khí máu động mạch

Hình 2.3 Máy phân tích khí máu tự động Nova do hãng Biomedical Mỹ

sản xuất năm 2008

 Các phương tiện gây mê hồi sức:

+ Bóng cấp cứu, mát mặt các số

+ Đèn soi thanh quản

+ Ống NKQ hai nòng mallinckrodt (là loại PVC của kiểu ống robertshaw) có các cỡ số khác nhau phù hợp yêu cầu về vị trí và kích thước của khí quản

Ống số 35 - 37 thường dùng cho nữ, 39 - 41 dùng cho nam

Sau khi chọn cỡ ống, tiến hành kiểm tra độ kín và căng của cuff, bôi trơn phần đầu ống

Luồn mandrin vào phía bên nòng ống dài (là nhánh phế quản)

Hình 2.4 Các phương tiện gây mê hồi sức sử dụng trong nghiên cứu [6]

 Các phương tiện cần thiết khác:

Kim luồn tĩnh mạch, máy hút, dây hút, sonde dạ dày, săng vô khuẩn, găng Thuốc gây mê:

2.2.3 Phương pháp tiến hành

2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Khám bệnh nhân một ngày trước mổ, phát hiện những bất thường liênquan đến tiền sử bệnh thông qua hỏi bệnh và thăm khám, loại trừ những bệnhnhân nào không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Giải thích cho bệnh nhân yên tâm về ca mổ, phương pháp gây mê vàphương pháp phẫu thuật

- Đánh giá thể trạng chung của bệnh nhân và phân loại theo ASA

- Đánh giá mức độ đặt ống NKQ khó theo Mallampati

- Đo chiều cao, cân nặng, kiểm tra và bổ sung các xét nghiệm cận lâmsàng cần thiết

- Cho bệnh nhân dùng thuốc an thần vào 21h tối trước mổ

2.2.3.2 Kỹ thuật tiến hành

- Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn cỡ18G Duy trì đường truyền bằng dung dịch natriclorid 0,9% 8 - 10ml/kg/giờ

- Lắp đặt máy theo dõi các thông số: Điện tim (ECG), tần số tim, huyết

áp động mạch tối đa, tối thiểu và huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB),

độ bão hoà ô xy máu (SpO2), nhiệt độ (T0), áp lực CO2 cuối thì thở ra PetCO2

- Thở oxy 3 lít/phút

- Tiền mê: Midazolam 0,02mg/kg

- Khởi mê: Fentanyl 3mcg/kg

 Kỹ thuật đặt ống hai nòng mallinckrodt bên trái

Tay trái đưa đèn soi thanh quản vào miệng bệnh nhân, tìm tiểu thiệt, ấnmũi đèn vào gốc cho nắp thanh môn bật lên Tay phải cầm ống NKQ hai nòng,hướng chiều cong của ống lên trên đưa đầu ống về trước lỗ thanh môn Luồn ốngqua lỗ thanh môn Khi đầu ống hai nòng qua hai dây thanh âm, xoay ống 900

ngược chiều kim đồng hồ so với vị trí ban đầu, rút bớt mandrin rồi từ từ đẩy nhẹống cho đến khi thấy vướng, lúc này ống đã vào ngã ba khí - phế quản

Bơm hai cuff: 5ml cho cuff khí quản, 2ml cho cuff phế quản, tránh làm

vỡ hoặc phù nề thanh khí quản

Nối 2 nòng ống NKQ hai nòng với đoạn chữ Y để thông khí

Kiểm tra vị trí của ống Rì rào phế nang tại hai phổi phải đều nhau Lầnlượt kẹp hai nhánh bên của chữ Y để kiểm soát thông khí từng phổi Khi kẹpmột nhánh của chữ Y, rì rào phế nang của phổi cùng bên phải mất trong khivẫn nghe được rõ ở phổi đối diện Chú ý nghe vùng hõm hạ đòn kiểm soátthông khí ở thùy trên phổi phải

- Vị trí đúng của NKQ 2 nòng: Đầu ống nằm trên chỗ phân nhánh phếquản thuỳ trên và dưới Cuff phế quản nằm trong phế quản đoạn từ dưới carinatới chỗ phân nhánh phế quản thuỳ trên

 Xác định vị trí của ống hai nòng và xử trí các tình huống:

 Tiêu chuẩn NKQ 2 nòng đặt đúng vị trí:

+ Khi chưa cặp ống nghe rì rào phế nang (RRFN) cả 2 phổi đều rõ.+ Cặp ống bên nào thì RRFN bên đó mất trong khi bên còn lại vẫn tốt

 Nếu sai lệch vị trí:

+ Nhầm bên: Cặp ống bên phải RRFN bên trái mất và ngược lại Lúc

đó ta hút hết cuff sau đó nhẹ nhàng rút ra khi cuff phế quản ra tới thanhquản thì lại đẩy vào rồi xoay ống như trên Khi đạt được NKQ nằm đúng vịtrí là được

+ Đặt quá sâu vào bên trái: Khi cả 2 cuff đều được bơm cặp bên phảibên trái nghe rõ, cặp bên trái RRFN cả 2 bên đều giảm hoặc mất Giữ nguyêncặp tháo cuff phế quản, bên trái nghe rõ Xử trí: tháo cuff rút ống ra từ từ vànghe kiểm tra

+ Đặt quá sâu vào bên phải: Khi cả 2 cuff đều được bơm cặp bên tráibên phải nghe rõ Cặp bên phải RRFN cả 2 bên đều giảm hoặc mất Giữnguyên cặp tháo cuff phế quản, bên phải nghe rõ Xử trí: tháo cuff rút ống ra

từ từ và nghe kiểm tra

+ Ống NKQ 2 nòng chưa vào tới phế quản (quá nông, cuff phế quảncòn lơ lửng trên carina) Khi cả 2 cuff được bơm nếu cặp bên phải cả 2 bênnghe rõ, cặp bên trái RRFN cả 2 bên đều giảm hoặc mất Giữ nguyên cặp, tháocuff phế quản cả 2 bên đều nghe rõ Xử trí: tháo cuff, xoay ống và đẩy vào từ

từ và nghe kiểm tra

Kiểm tra vị trí của ống hai nòng và sau mỗi lần thay đổi tư thế bệnhnhân đặc biệt khi đặt tư thế bệnh nhân nằm sấp và nghiêng phải 300 Cố địnhchắc sau khi đã đánh dấu độ sâu của ống

Lắp máy mê và cài đặt các thông số

- Thông khí điều khiển thể tích (VC)

Đặt catheter động mạch mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâmlấn và để thử khí máu Đặt sonde dạ dày và sonde tiểu

Theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình mổ bằng monitor và quansát lâm sàng

Ghi các thông tin và thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu

Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

- Hạ ô xy máu nhẹ: SpO2 < 95% hoặc PaO2 < 80 mmHg ( FiO2 60%)

- Hạ ô xy máu nặng: SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 65 mmHg ( FiO2 60%)

- Tăng CO2 máu khi PaCO2 ≥ 40

- Hạ CO2 máu khi PaCO2 ≤ 30

- Chức năng hô hấp bình thường khi VC% > 80%, FEV/VC% > 75% sovới lý thuyết Dưới con số trên là có rối loạn thông khí

Text-book of respiratory Medicine 2005, Elsevier Saunders, vol(1): 671-740[44]

- Nghiện thuốc lá: Mỗi ngày hút từ 20 điếu (thuốc lá) hoặc 20 lần “vê”

(thuốc lào) liên tục trong thời gian từ 5 năm trở lên

2.2.3.3 Các tình huống điều chỉnh thông khí máy mê khi thông khí một phổi

Khi thông khí một phổi giữ nguyên các cài đặt thông số máy thở:

 Nếu hạ ô xy máu kèm CO 2 bình thường:

o Đặt PEEP 5 cm H2O cho phổi thông khí

o Nâng FiO2 lên 100%

 Nếu hạ ô xy máu kèm tăng CO 2 :

Rối loạn thông khí

o Đặt PEEP 5 cm H2O cho phổi thông khí

o Nâng FiO2 lên 100%

2.2.3.4 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân và phẫu thuật

- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng

- Loại hình phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và thông khí một phổi

- Tiền sử hút thuốc lá (trên 10 điếu/ngày) hoặc mắc các bệnh về phổi

- Các bất thường trước và trong thông khí một phổi: rối loạn nhịp tim,

co thắt phế quản, tràn khí…

2.2.3.5 Các chỉ số và thời điểm theo dõi

Một số thay đổi hô hấp và huyết động trong TKMP

Về huyết động: theo dõi liên tục bằng monitor

o Áp lực đường thở (peak)

o Thể tích khí lưu thông (Vt)

o Thể tích thông khí phút (MV)

o Khí máuThời gian tiến hành theo dõi và lấy số liệu

- Theo dõi bệnh nhân liên tục bằng máy và quan sát lâm sàng

- Thời điểm lấy số liệu:

 T0: Trước thông khí một phổi

 T1: Sau khi thông khí một phổi 10 phút

 T2: Sau thông khí một phổi 30 phút

 T3: Sau thông khí một phổi 60 phút

 T4: Sau thông khí một phổi 120 phút

 T5: Trước khi kết thúc thông khí một phổi Đánh giá tình trạng và kết quả điều trị giảm ô xy trong TKMPThu thập các chỉ số trước và sau điều trị hạ ô xy máu:

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê trong Y học

Sử dụng phần mềm SPSS16.0 bộ môn Toán tin Đại học Y Hà Nội

Các số liệu thống kê được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn( ± SD), tỷ lệ phần trăm (%).

So sánh các giá trị trung bình bằng T- test

So sánh các giá trị % bằng test Pearson chi-squared

Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn với độ tin cậy 95%, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

 Bệnh nhân đồng ý tham gia

 Nghiên cứu chỉ nhằm tăng cường an toàn cho bệnh nhân

 Đề cương đã được thông qua hội đồng đạo đức trường Đại học y Hà Nội

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp và tiền sử

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong nghiên cứu Nhận xét:

Số bệnh nhân nam là 26 chiếm 86,7%, số bệnh nhân nữ là 4 chiếm 13,3%

Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu

TuổiBệnh nhân

Tuổi trung bình của bệnh nhân 55 ± 8.81 tuổi, thấp nhất là 28 tuổi và cao

nhất là 67 tuổi Nhóm tuổi từ 41 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,3%

Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng của BN trước mổ

X

Chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 20,26 ± 1,91

Bảng 3.3 Nghề nghiệp của bệnh nhân

Bảng 3.4 Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu có 20 bệnh nhân có hút thuốc chiếm tỷ lệ 66,7%

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật

Bảng 3.5 Vùng tổn thương theo giải phẫu

3.1.3 Chức năng hô hấp trước mổ

Bảng 3.6 Phân bố tình trạng hô hấp trước mổ

3.1.4 Thời gian phẫu thuật và thông khí một phổi

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật và thời gian thông khí một phổi

Thông sốChẩn đoán

Thời gian PT (phút)

Thời gian TKMP(phút)UTTQ

Nhận xét: Thời gian thông khí một phổi trung bình là 162,2 ± 42,082 Thời

gian phẫu thuật trung bình của 1 ca ung thư thực quản là 303,68 ± 35,031 phút, thờigian phẫu thuật trung bình cho 1 ca u xơ cơ thực quản là 223,40 ± 43,764 phút