SO SÁNH HIỆU qủa gây tê đám rối THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG TRÊN đòn dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm với máy KÍCH THÍCH THẦN KINH cơ CHO PHẪU THUẬT CHI TRÊN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTASA American Society of Aenesthesiologist Phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ Chỉ số khối cơ thể ĐRTKCT Đám rô

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH VẼ

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thuốc tê 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 3

1.1.4 Phối hợp thuốc để gây tê 6

1.1.5 Độc tính toàn thân của thuốc tê 9

1.2 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 11

1.2.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay 12

1.2.2 Các ngành bên 12

1.2.3 Các ngành cùng 13

1.2.4 Chi phối của các dây thần kinh chi trên 14

1.2.5 Liên quan và ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT 16

1.3 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay 19

1.3.1 Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê ĐRTKCT 19

1.3.2 Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn 20

1.3.3 Ưu nhược điểm các phương pháp gây tê 23

1.4 Dòng điện và máy kích thích thần kinh cơ 25

1.4.1 Khái niệm dòng điện 25

1.4.2 Tác động của dòng điện trên cơ thể sống 25

1.4.3 Máy kích thích thần kinh cơ và kim gây tê 27

1.4.4 Nguyên lý máy kích thích thần kinh 28

1.4.5 Cơ co khi gây tê ĐRTKCT 29

1.5 Siêu âm 30

1.5.1 Đại cương về siêu âm 30

1.5.2 Tác động sinh học của siêu âm 31

1.5.3 Hình ảnh siêu âm ĐRTKCT và cấu trúc liên quan 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 35

2.2.3 Cỡ mẫu 35

2.2.4 Chọn mẫu 36

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu: 39

2.2.7 Tiêu chí đánh giá chủ yếu 46

2.2.8 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa dùng trong nghiên cứu 48

2.2.9 Các thời điểm nghiên cứu 52

2.2.10 Xử lý số liệu 53

2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu 54

2.2.12 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 55

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 56

3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 56

3.1.2 Giới tính, ASA bệnh nhân 57

3.1.3 Vị trí phẫu thuật 58

3.1.4 Thời gian phẫu thuật 59

3.2 Đánh giá hiệu quả vô cảm 60

3.2.1 Tỉ lệ thành công, thất bại 60

3.2.2 Thời gian ức chế cảm giác 60

3.2.3 Thời gian ức chế vận động 61

3.2.4 Chất lượng vô cảm trong mổ 62

3.2.5 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau 63

3.2.6 Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân 64

3.3 Tác dụng không mong muốn 65

3.3.1 Khó khăn về mặt kỹ thuật 65

3.3.2 Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu 68

CHƯƠNG 4 70

BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 70

4.1.1 Tuổi , Chiều cao, cân nặng của nhóm nghiên cứu 70

4.1.2 Đặc điểm giới tính, ASA, nghề nghiệp của bệnh nhân 71

4.1.3 Vị trí phẫu thuật 72

4.1.4 Thời gian phẫu thuật 72

4.2 Đánh giá hiệu quả vô cảm 73

4.2.1 Tỉ lệ thành công, thất bại 73

4.2.2 Thời gian ức chế cảm giác 74

4.2.4 Chất lượng vô cảm trong mổ 78

4.2.5 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ 78

4.2.6 Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên 79

4.3 Tác dụng không mong muốn 80

4.3.1 Khó khăn về mặt kỹ thuật 80

4.3.2 Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu 83

KẾT LUẬN 85

KHUYẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 87

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Aenesthesiologist

Phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thể

ĐRTKCT Đám rối thần kinh cánh tay

HATB Huyết áp trung bình

KTTK Kích thích thần kinh

Giá trị tối đa

Giá trị tối thiểu

SpO 2 Saturation Pulse Oxygen

Độ bão hòa oxy mao mạch

VAS Visual Analogue Scale

Thang điểm đau dựa vào nhìn hình đồng dạng

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo kênh Na+ 3

Hình 1.2 Điện thế nghỉ 4

Hình 1.3 Điện thế hoạt động 4

Hình 1.4 Cơ chế tác dụng của thuốc tê 5

Hình 1.5 Cấu trúc hóa học của lidocain 8

Hình 1.6 Cấu trúc hóa học của bupivacain 8

Hình 1.7 Cấu trúc hóa học của ropivacain 8

Hình 1.8 Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay 11

Hình 1.9 Chi phối của thần kinh chi trên 14

Hình 1.10 Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh 16

Hình 1.11 Liên quan đám rối thần kinh cánh tay 17

Hình 1.12 Động tác co cơ khi kích thích dây thần kinh 29

Hình 1.13 ĐRTKCT và cấu trúc liêu quan dưới siêu âm 32

Hình 2.1 Máy theo dõi 36

Hình 2.2 Máy siêu âm và đầu dò linear 37

Hình 2.3 Máy KTTK 37

Hình 2.4 Kim gây tê cách điện 38

Hình 2.5 Thuốc gây tê 38

Hình 2.6 Dây nối và kim để gây tê 38

Hình 2.7 Tư thế bệnh nhân 40

Hình 2.8 Cài đặt máy KTTK 40

Hình 2.9 Vị trí chọc kim khi gây tê bằng máy KTTK 40

Hình 2.10 Đánh giá co cơ 40

Hình 2.11 Sơ đồ thực hiện kĩ thuật gây tê ĐRTKCT bằng máy KTTK 42

Hình 2.12 Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị đầu dò siêu âm 43

Hình 2.13 Gây tê bằng siêu âm 43

Hình 2.14 ĐRTKCT và xương sườn I 44

Hình 2.15 ĐRTKCT sau tiêm thuốc 44

Hình 2.16 Sơ đồ thực hiện kĩ thuật gây tê ĐRTKCT bằng siêu âm 45

Hình 2.17 Thước đo điểm đau sử dụng trong nghiên cứu 49

Hình 2.18 Sơ đồ nghiên cứu 54

Hình 3.1 Vị trí phẫu thuật 58

Hình 3.2 Thời gian phẫu thuật 59

Hình 3.3 Tỉ lệ thành công 60

Hình 3.4 Chất lượng vô cảm trong mổ 62

Hình 3.5 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ 63

Hình 3.6 Mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên 64

Hình 3.7 Thời gian thực hiện kỹ thuật 65

Hình 3.8 Điểm đau khi thực hiện thủ thuật 67

Hình 3.9 Thay đổi tuần hoàn qua các thời điểm nghiên cứu 68

Hình 3.10 Thay đổi hô hấp qua các thời điểm nghiên cứu 69

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 so sánh tính chất một số thuốc tê 8

Bảng 1.2 Ưu nhược điểm của các phương pháp gây tê 23

Bảng 1.3 Tác động của dòng điện trên cơ thể 25

Bảng 2.1 Thang điểm Hollmen 48

Bảng 2.2 Chất lượng giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleish E 48

Bảng 2.3 Bảng điểm modified bromage scale 49

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh gái mức độ hài lòng của bệnh nhân và PTV 51

Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân 56

Bảng 3.2 Giới tính, ASA bệnh nhân 57

Bảng 3.3 Thời gian ức chế cảm giác 61

Bảng 3.4 Thời gian ức chế vận động 61

Bảng 3.5 Ảnh hưởng của BMI đến thời gian thực hiện kỹ thuật 66

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phương pháp vô cảm chủ yếu dùng trong phẫu thuật chi trên Dựa vào đường đi và liên quan giải phẫu người ta đưa ra bốn vị trí gây tê chính: gây tê liên cơ bậc thang, gây tê trên xương đòn, gây tê dưới xương đòn, gây tê đường nách [1]

Khi tiêm thuốc gây tê nếu càng ở phần trên xương đòn và gần cột sống thì khả năng làm tê toàn bộ các nhánh thần kinh càng dễ, vùng phẫu thuật càng rộng Gây tê đường liên cơ bậc thang cho phong bế rộng rãi có thể áp dụng cho tất cả phẫu thuật từ bàn tay đến các phẫu thuật vùng vai, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng nhiều hơn và mức độ gặp biến chứng cũng nặng nề hơn như: gây tê tủy sống toàn bộ, gây tê ngoài màng cứng vùng cổ, liệt dây thần kinh hoành, phong

bế chuỗi hạch giao cảm cổ, chọc vào động mạch đốt sống và đôi khi không phong bế được dây thần kinh trụ [26], [8], [3], [50] Gây tê đường nách tuy ít biến chứng nhưng vùng phong bế hạn chế do dây thần kinh mũ và cơ bì tách cao khó bị gây tê, nếu muốn thuốc tê lan lên cao thường phải sử dụng thể tích, liều lượng lớn hơn [2] Gây tê dưới xương đòn ít được sử dụng vì mốc giải phẫu khó xác định nên dễ chọc vào động mạch dưới đòn và nguy cơ tràn máu, tràn khí màng phổi [19], [6]

Gây tê trên xương đòn được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao với những phẫu thuật ở vùng này vì ít biến chứng hơn gây tê đường liên cơ bậc thang và phong bế rộng hơn gây tê đường nách

Hiện nay, có ba phương pháp gây tê ĐRTKCT đơn thuần: dựa vào mốc giải phẫu (mò), sử dụng máy kích thần kinh, sử dụng siêu âm Gây tê dựa vào mốc giải phẫu và gây tê ĐRTKCT có sử dụng máy kích thích thần kinh thực chất mò do vậy vẫn có các nguy cơ: vẫn gặp các lỗi kỹ thuật (chọc vào mạch máu, màng phổi, tổn thương thần kinh…), hiệu quả thường không cao [52] đặc biệt ở những bệnh nhân khó xác định hay có mốc giải phẫu thay đổi, vẫn phải

sử dụng thể tích thuốc cao [36] Ngược lại, phương pháp dùng siêu âm giúp nhìn rõ các chi tiết giải phẫu (mạch máu, thần kinh, cột sống, xương, màng phổi ) đã giúp gây tê đạt hiệu quả cao và giảm được đáng kể các biến chứng của phương pháp gây tê này [4], [21], [55]

Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, chúng tôi đang sử dụng cả ba phương pháp trong thực hành lâm sàng hàng ngày Chúng tôi nhận thấy phương pháp siêu âm tỏ ra vượt trội so với 2 phương pháp còn lại Hiện nay, tại Việt Nam đã

có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm [32], [4] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả vô cảm gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng máy kích thích thần kinh và bằng siêu âm

Ngộ độc thuốc tê là biến chứng nguy hiểm do tiêm nhầm hay hấp thu vào mạch máu và do tính chất dược lý của từng thuốc tê Thuốc thường dùng là lidocain với ưu điểm là thời gian chờ tác dụng (onset) nhanh, ít độc Tuy nhiên, thời gian tác dụng ngắn nên một số tác giả đã phối hợp với bupivacain để kéo dài thời gian tác dụng, nhưng bupivacain lại có nhiều độc tính đặc biệt là trên tim Gần đây, ropicavacain được sử dụng do độc tính thấp hơn, ít ức chế vận động hơn bupivacain trong khi thời gian onset, thời gian tác dụng tương tự

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “So sánh hiệu quả gây tê đám

rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm với máy kích thích thần kinh cơ cho phẫu thuật chi trên” với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả vô cảm gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm với máy kích thích thần kinh cơ bằng hỗn hợp thuốc lidocain

và ropivacain cho phẫu thuật chi trên ở người lớn

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm và máy kích thích thần kinh cho phẫu thuật chi trên ở người lớn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 THUỐC TÊ [35], [37]

1.1.1 Định nghĩa

Thuốc tê (local anesthetic) là các thuốc có tác dụng ngăn chặn hoặc loại

bỏ cảm giác đau ở một vùng cơ thể mà không làm mất tri giác Tác dụng này

là tạm thời và có thể hồi phục hoàn toàn

1.1.2 Phân loại

1.1.2.1 Cấu trúc: Gồm ba phần

- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm

- Cực tan trong nươc, bản chất là gốc amin

- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid

1.1.2.2 Phân loại

- Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm

- Nhóm ester: Chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain)

- Nhóm amid: Chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain, ropivacain

1.1.3 Cơ chế tác dụng của thuốc tê [35], [40]

1.1.3.1 Dẫn truyền thần kinh

o Kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài TB,

tái lập điện thế (-) trong màng

Hình 1.3 Điện thế hoạt động 1.1.3.2 Tác dụng của thuốc tê

- Thuốc tê là các base yếu (pH 8 – 9), ít tan trong nước

- Dung dịch thuốc tiêm: dạng muối clorua (B+ HCl= BCl + H+)

- Tồn tại dưới 2 dạng

o Kiềm không ion hoá: dễ khuyếch tán qua màng

o Acid dễ ion hoá: dạng hoạt động

o Tỉ lệ 2 dạng phụ thuộc pH mô và pKa

- Các muối này vững bền và hoà tan được trong nước, lan toả qua được dịch gian bào để tới sợi thần kinh

- Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống, thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu

- Dưới dạng kiềm, thuốc tê dễ tan trong mỡ, thuốc khuếch tán dễ dàng qua các cấu trúc xung quanh thần kinh, có thể đi xuyên qua lớp tế bào thần kinh và khi vào bên trong màng thần kinh bị ion hoá trở lại, chỉ phần thuốc ion hoá này có tác dụng ngăn chặn ion Na+ đi vào trong tế bào làm cho điện thế hoạt động bị ức chế và mất sự dẫn truyền xung động thần kinh Chỉ đến khi đậm độ thuốc tê giảm xuống dưới một mức nhất định thì sợi thần kinh mới có thể bị kích thích trở lại

- Thứ tự phong bế

o Thần kinh tự động, đau, nhiệt, đụng chạm, áp suất, vận động

o Hồi phục theo chiều ngược lại

Hình 1.4 Cơ chế tác dụng của thuốc tê

1.1.4 Phối hợp thuốc để gây tê

1.1.4.1 Lý do phối hợp thuốc tê

- Giảm thời gian onset

- Tăng hiệu quả giảm đau

- Giảm liều thuốc

- Kéo dài thời gian tác dụng

- Giảm độc tính

1.1.4.2 Epinephrin

- Thời gian tác dụng:

o Tăng 70% thời gian tác dụng của lidocain khi gây tê ĐRCT

o Nghiên cứu trên người tình nguyện (tê TK trụ):

 Bupivacain 0.25%: tăng 25%

 Ropivacain 0.5%: 0% (do ropivacain cũng co gây mạch)

- Giảm nồng độ tối đa trong máu do co mạch tại chỗ, giảm hấp thu Trừ ropivacain do bản thân thuốc tê này cùng gây co mạch ở cả nồng độ thấp lẫn cao

- Hiệu quả khi phối hợp với thuốc tê có tác dụng ngắn (lidocain)

- Giúp phát hiện tiêm thuốc vào mạch máu

- Nồng độ: 1/200.000-1/400.000

1.1.4.3 Kiềm hóa

- Tăng tỉ lệ thuốc dạng base nên tăng tỉ lệ thuốc qua màng tế bào

- Giảm thời gian onset

- Kết quả nghiên cứu còn chưa rõ ràng

- Nhược điểm: gây kết tủa thuốc tê

1.1.4.4 Opioid

- Cơ chế: không rõ ràng

- Buprenorphin:

o opioid bán tổng hợp

o Tác dụng trên các receptor opioid

o Tác dụng giống thuốc tê nhờ gắn vào kênh Na+

o Nghiên cứu trên gây tê thần kinh hông to: buprenorphin kéo dài thời gian tác dụng, tăng hiệu quả giảm đau [28]

o Gây tê ĐRCT: thời gian giảm đau tăng 3 lần [27]

1.1.4.5 Phối hợp 2 thuốc tê

- Hiện nay, thuốc tê sử dụng trên lâm sàng chủ yếu thuộc nhóm aminoamids như: lidocain, levobupivacain, bupivacain, ropivacain Trong đó lidocain có tác dụng nhanh, độc tính ít nhưng thời gian tác dụng ngắn không đáp ứng được yêu cầu các ca phẫu thuật dài Ba thuốc còn lại tác dụng kéo dài nhưng thời gian onset lâu, độ mạnh gần tương đương nhau, trong đó ropivacain được biết đến ít độc cho tim và thần kinh hơn

- Một thuốc tê lý tưởng phải đáp ứng yêu cầu: Khởi tê nhanh, độ mạnh cao, tác dụng kéo dài, độc tính thấp Tuy hiện chưa có thuốc nào đáp ứng tất cả các yêu cầu đó

- Để giải quyết vấn đề trên đã có nhiều tác giả [13], [22], [48], [50] phối hợp các thuốc tê với nhau (thường lidocain và 1 trong 3 thuốc trên) thu được các kết quả: Giảm thời gian onset khi sử dụng đơn độc bupivacain, levobupivacain hay ropivacain Kéo dài thời gian tác dụng Giảm liều thuốc tê

Hình 1.6 Cấu trúc hóa học của bupivacain

Hình 1.7 Cấu trúc hóa học của ropivacain

1.1.5 Độc tính toàn thân của thuốc tê

- Triệu chứng thần kinh: Biểu hiện ngủ gà, chóng mặt, cảm giác đầu trống rỗng, choáng váng, rối loạn thị giác, ù tai, tiếng vo ve ở tai, vị đắng đầu lưỡi, buồn nôn, mất định hướng và tăng dị cảm

- Triệu chứng tim mạch: Giảm lưu lượng tim, giảm kích thích, chậm nhịp tim, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và giãn mạch ngoại vi Một số trường hợp ngộ độc nặng có thể gây ra ngừng tim mà hồi sức thường rất khó

1.1.5.3 Dự phòng

- Hút thử trước khi tiêm thuốc, tôn trọng liều test

- Không vượt quá liều tối đa cho phép

- Tiêm chậm, liều nhỏ nhắc lại ở các lần tiêm sau

- Ngừng thuốc gây tê ngay khi phát hiện tiêm nhầm thuốc vào khoang dưới nhện khi gây tê ngoài màng cứng, ĐRTKCT

- Lưu ý trường hợp phụ nữ có thai, dễ chọc vào đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng Tránh thiếu oxy, ưu thán và toan

- Không sử dụng bupivacain nếu có block nhĩ thất (BAV) và block nhánh

1.1.5.4 Điều trị

- Gọi Trợ giúp

- Ưu tiên tập trung

o Kiểm soát đường thở: thông khí với oxy 100%

o Chống co giật: ưu tiên benzodiazepin, tránh dùng propofol ở những bệnh nhân có dấu hiệu bất ổn tim mạch

o Báo tới nơi gần nhất có thiết bị tim phổi nhân tạo

- Kiểm soát loạn nhịp tim

o Hồi sức tim cơ bản và cao cấp ACLS (advanced cardiac life Support),

có thể kéo dài

o Tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, hay thuốc tê

o Giảm liều epinephrine đơn thuần <1 mcg/kg

- Liệu pháp nhũ tương lipid (20%)

o Bolus 1,5 ml/kg, truyền tĩnh mạch trong 1 phút

o Truyền liên tục 0,25 ml/kg/phút

o Lặp lại bolus một hoặc hai lần nếu trụy tim mạch tiếp tục

o Tăng gấp đôi tốc độ truyền đến 0,5 ml/kg/phút, nếu vẫn thấp

o Tiếp tục truyền ít nhất 10 phút sau khi đạt được sự ổn định tuần hoàn

o Khuyến cáo liều: ≤ 10 ml/kg nhũ tương lipid trong 30 phút đầu tiên

1.2 GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY [49]

Hình 1.8 Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay [42]

1.2.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay

- Năm rễ: Đám rối thần kinh cánh tay được tạo thành bởi nhánh trước các dây thần kinh gai sống từ C4 đến T1

- Ba thân: 5 rễ chia thành 3 thân

o C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên

o C7 tạo thành thân giữa

o C8 và T1 tạo thành thân dưới

- Sáu ngành: Mỗi thân này lại chia thành hai ngành (divisions): Ngành trước và ngành sau Như vậy sẽ có 6 ngành được tạo thành từ 3 thân

- Ba bó: Sáu ngành tạo thành 3 bó

o Bó ngoài: Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên

o Bó trong: Ngành trước thân dưới tạo nên

o Bó sau: Ba ngành sau của 3 thân tạo nên

1.2.2 Các ngành bên

- Phần trên đòn (pars supraclavicularis): có 4 ngành chính, tách ra chủ yếu

từ các rễ và thân trên của ĐRTKCT

o Thần kinh (TK) vai sau hay lưng vai (nervus dorsalis scapulae): tách ra từ dây cổ 5, chi phối 2 cơ trám lớn và trám bé

o Thần kinh ngực dài (nervus thoracicus longus): tách từ rễ C5, C6, C7 cho cơ răng trước

o Thần kinh dưới đòn (nervus subclavius): tách từ thân trên cho cơ dưới đòn

o Thần kinh trên vai (nervus suprascapularis): tách thừ thân trên cho

cơ trên vai, dưới vai

- Phần dưới đòn (pars infraclavicularis): có 5 ngành

o Thần kinh ngực trong (nervus pectolaris medialis): Tách từ bó trong, cho cơ ngực bé và một phần cơ ngực lớn

o Thần kinh ngực ngoài (nervus pectolaris lateralis): Tách từ bó ngoài cho cơ ngực lớn

o Thần kinh ngực trong: Nối với thần kinh ngực ngoài ở trước ĐM nách tạo thành quai ngực

o Các thần kinh dưới vai trên và dưới (nervus subscapularis superior / inferior): gồm 2 nhánh tách ra từ bó sau chi phối cho cơ trên vai

và dưới vai

o Thần kinh ngực lưng (nervus thoracodorsalis): tách ra từ bó sau,

đi cùng động mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng

1.2.3 Các ngành cùng

- Từ bó ngoài: tách ra 2 ngành cùng là:

o Thần kinh cơ bì (musculocutaneous nerve)

o Rễ ngoài thần kinh giữa (medial nerve)

- Bó trong: tách ra 4 nhánh

o Rễ trong thần kinh giữa

o Thần kinh trụ (ulnar nerve)

o Thần kinh bì cánh tay trong (medial cutaneous nerve of the arm)

o Thần kinh bì cẳng tay trong (medial cutaneous nerve of the forearm)

- Bó sau: tách ra hai nhánh

o Thần kinh nách (axillary nerve)

o Thần kinh quay (radial nerve)

1.2.4 Chi phối của các dây thần kinh chi trên

Hình 1.9 Chi phối của thần kinh chi trên [41]

1.2.4.1 Thần kinh quay (radial nerve)

- Chi phối vận động: Là một dây duỗi và ngửa, duỗi cẳng tay, duỗi các ngón tay, duỗi và ngửa bàn tay

- Chi phối cảm giác: chi phối cảm giác ở cánh tay sau và một khu rất hẹp

ở cánh tay ngoài của phần giữa cẳng tay và nửa ngoài mu tay, mu ngón cái, mu đốt nhất của ngón trỏ và nửa mu đốt nhất của ngón giữa

1.2.4.2 Thần kinh trụ (ulnar nerve)

- Chi phối vận động: Vận động cơ trụ trước, hai bó trong của cơ gấp chung sâu các khối cơ mô út Gấp bàn tay vào cẳng tay nghiêng về phía xương trụ, gấp sâu ngón út và ngón nhẫn

- Chi phối cảm giác ở gan tay phía trong đường vạch qua nửa ngón nhẫn ( cảm giác ngón 5 và nửa ngón 4) và nửa trong của mu tay ( gồm mu ngón

5 và mu đốt 1 ngón 4, nửa mu phía trong đốt 2,3 ngón 4 và nửa mu đốt

1 ngón 3)

1.2.4.3 Thần kinh giữa (median nerve)

- Chi phối vận động cho hầu hết các cơ ở cẳng tay trước, gấp bàn tay vào cẳng tay, sấp bàn tay, gấp sâu ngón 1,2,3

- Cảm giác mặt trong ngón 1,2,3 và nửa ngoài mu đốt 2,3 của ngón 4

1.2.4.4 Dây thần kinh cơ- bì (musculocutaneous nerve)

- Dây cơ bì cho các nhánh vận động các cơ vùng cánh tay trước (cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu và cơ cánh tay) Gấp cẳng tay vào cánh tay

- Cảm giác cho mặt ngoài cẳng tay

1.2.4.5 Dây thần kinh nách (mũ) (axillary nerve)

- Vận độn cơ Delta: dạng cánh tay

- Cảm giác vùng vai- cơ Delta

1.2.4.6 Dây thần kinh bì cánh tay trong (medial brachial cutaneous nerve):

Là dây cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác cho phần dưới mặt trong cánh tay

1.2.4.7 Dây thần kinh bì cẳng tay trong (medial antebrachial cutaneous

nerve): Là dây cảm giác chi phối cảm giác cho phần dưới mặt trong

cánh tay và phía trong cẳng tay

Hình 1.10 Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh [31]

1.2.5 Liên quan và ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT [8], [49]

1.2.5.1 Liên quan [7]

- Trước khi vào tới hõm nách, các dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh nách đã được tách ra khỏi đám rối và làm cho việc gây tê các dây thần kinh này rất khó khăn, thường phải tiêm thuốc tê thêm Tất cả các dây thần kinh

và mạch máu này kể từ chỗ xuất phát của chúng cho tới hõm nách đều nằm trong một bao bọc chung hay nói cách khác trong một khoang tế bào tương đối kín Ở phía trước là cân cổ giữa, phía sau là cân liên đốt sống, phía trong

là hai cột dọc, phía ngoài là cân cổ nông, trừ hai dây thần kinh cơ bì và dây thần kinh nách tách ra sớm, còn lại các thân thần kinh lớn đều nằm trong

bao cân này

- Liên quan quan trọng khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay đó là muốn gây tê toàn bộ các nhánh thần kinh cần sử dụng thể tích thuốc tê lớn vì thể tích khoang này rộng Do vậy, khi tiêm thuốc gây tê nếu càng ở phần trên xương đòn và gần cột sống thì khả năng làm tê toàn bộ các nhánh thần kinh càng dễ Thất bại trong tê ĐRTKCT thường gặp do thể tích thuốc tê không đủ lớn hoặc tiêm ra ngoài bao cân thần kinh và mạch máu

Hình 1.11 Liên quan đám rối thần kinh cánh tay[18]

1.2.5.2 Ứng dụng trong gây tê ĐRTKCT

- Phần trên của đám rối thần kinh cánh tay: ở phía trên và phía trong là các

lỗ chia sát với tuỷ sống nên chú ý đặc biệt khi gây tê theo đường giữa các cơ bậc thang có thể chọc vào tuỷ sống gây biến chứng gây tê tuỷ sống toàn bộ

- Ở bên dưới của đám rối thần kinh cánh tay: có đỉnh màng phổi nên có thể chọc vào màng phổi khi tiến hành kỹ thuật theo đường trên xương đòn

- Đường trên xương đòn: đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ

sự kết hợp của nhánh trước của các rễ C5 đến T1 và các nhánh từ C4 và T2 Ở mức thân, đám rối cánh tay hầu như tạo thành một khối Vì vậy phong bế ở vị trí này có khả năng gây tê tất cả các nhánh của đám rối cánh tay và thời gian đạt độ tê nhanh Tê trên xương đòn lý tưởng cho các phẫu thuật giữa cánh tay trở xuống

1.3 GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY [1], [8]

1.3.1 Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê ĐRTKCT

1.3.1.1 Trên thế giới[34], [47]

- Sử dụng máy kích thích thần kinh: 1912 Perthes phát triển và mô tả một máy kích thích thần kinh, sau đó năm 1955 Pearson giới thiệu các khái niệm về kim cách điện để tìm vị trí cho phối thần kinh Bảy năm sau (1962) Greenblatt và Denson giới thiệu một máy kích thích thần kinh cơ có thể điều chỉnh ouput và mô tả việc sử dụng nó để tìm vùng chi phối của thần kinh Cuối thập niên 90 của thế kỉ XX, máy KTTK đã được ứng dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng Ngày nay được sử dụng phổ biến Đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng máy KTTK trong gây tê vùng như Gianessello (2010) [36], Tomoki Nishiyama (2012) [22], Trabelsi W (2013) [52]

- Sử dụng siêu âm: năm 1978, La Grange và cộng sự đã báo cáo áp dụng máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn cho tỉ

lệ thành công là 98% Năm1994 Kapral và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu rộng rãi so sánh ứng dụng siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn và đường nách, sử dụng Bupivacain trộn lẫn với thuốc cản quang để theo dõi độ lan tỏa của thuốc tê Một vài nghiên cứu những năm 1990, đầu năm 2000 đã cho thấy tiềm năng phát triển của ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng nói chung và gây tê đám rối thần kinh cánh tay nói riêng Các nghiên cứu đều cho thấy dùng siêu âm đều cho tỉ lệ thành công cao và giảm biến chứng như nghiên cứu của: Dae Geun Jeon (2010) [30], Gamo K (2014) [39], Amany El- Sawy (2014) [33]

- Đã có một và nghiên cứu so sánh giữa dùng máy KTTK và máy siêu

âm để gây tê vùng như: Trabelsi W (2013) dùng máy KTTK và siêu âm gây

tê đường dưới đòn [52], năm 2015 Shweta S dùng siêu âm và máy KTTK gây tê đường trên đòn [21] cho thấy siêu âm có nhiều ưu điểm hơn

1.3.1.2 Tại Việt Nam

- Những năm về trước, việc gây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò (dựa vào mốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm cảm giác dị cảm), phương pháp này thường đem lại hiệu quả không cao, nhiều biến chứng và đem lại cảm giác khó chịu cho bệnh nhân

- Cuối thế kỉ XX, tại Việt Nam máy kích thích thần kinh cũng được áp dụng trong gây tê vùng [5], [45] Năm 1999 Phí Đức Vượng đã dùng máy KTTK để gây tê ĐRTKCT đường nách cho tỉ lệ thành công cao (98%) Năm 2006 Phạm Tiến Quân đã dùng máy KTTK để gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to đã rút ra kết luận sử dụng máy KTTK để gây

tê cho hiệu quả cao và an toàn

- Gần đây, với những ưu điểm vượt trội của mình, siêu âm ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức Năm 2013 Đỗ Thị Hải sử dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT đường trên đòn, năm 2014 Nguyễn Viết Quang [4] sử dụng siêu âm để gây tê đường liên cơ bậc thang Đều cho hiệu quả vô cảm cao

- Nhưng hiện nay ở nước ta chưa thấy nghiên cứu nào so sánh hiệu quả

vô cảm khi gây tê bằng máy KTTK và bằng siêu âm

1.3.2 Gây tê ĐRTKCT đường trên đòn

- Đau ở tay khi luyện tập

- Các trường hợp thiếu máu của chi gây đau, đặc biệt áp dụng kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục

- Các bệnh nhân có suy gan thì nên tránh dùng các thuốc tê nhóm ester

- Các bệnh nhân có tiền sử đái porphyric hoặc sốt cao ác tính nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid

- Nên tránh đường gây tê đường trên đòn trong các trường hợp bệnh nhân

đã có tiền sử hoặc đang bị tràn khí màng phổi, hoặc bị cắt phổi bên đối diện, hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nặng

- Các trường hợp bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc cũng không nên tiến hành gây tê đám rối thần kinh cánh tay

1.3.2.3 Biến chứng [26]

- Tổn thương thần kinh: có thể do tác động cơ học (chọc kim), ngộ độc (do thuốc tê hoặc adrenalin) hoặc do thiếu máu Để tránh các biến chứng này cần áp dụng các biện pháp sau: không cố gắng tìm nhiều lần cảm giác dị cảm, không cố bơm thuốc tê khi bệnh nhân kêu đau chói dọc dây thần kinh (gây xé rễ thần kinh dẫn đến liệt), không sử dụng các dung dịch thuốc tê quá đậm đặc

- Tác dụng gây tê lan toả:

o Gây tê hạch sao đặc biệt khi gây tê theo đường trên đòn gây ra hội chứng Claude - Bernard - Horner

o Gây tê dây thần kinh hoành dễ gặp khi gây tê theo đường giữa các

cơ bậc thang và đường trên xương đòn Biến chứng này có thể gây suy thở do liệt cơ hoành Do vậy, tránh gây tê đám rối thần kinh cánh tay cả hai bên và phải chuẩn bị sẵn phương tiện để cấp cứu suy hô hấp

o Gây tê dây thần kinh quặt ngược gây liệt thanh quản

- Lỗi kỹ thuật:

o Chọc vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện có thể gặp nếu kim dài và đâm ngang Để tránh biến chứng này nên dùng kim ngắn không quá 30mm, không được hướng kim nằm ngang

và phải luôn hút kiểm tra trước khi bơm thuốc tê

o Chọc và bơm thuốc tê vào mạch máu là biến chứng dễ gặp trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay nhưng lại rất dễ tránh bằng một động tác đơn giản là luôn hút kiểm tra trước khi bơm thuốc tê Nếu chọc phải động mạch cần ép vào chỗ chọc kim trong khoảng 5 phút để tránh gây máu tụ chèn ép các dây thần kinh

o Tràn khí màng phổi là biến chứng rất hay gặp khi sử dụng đường chọc trên xương đòn Để tránh biến chứng này cần tôn trọng các mốc chọc, hướng chọc kim và chiều dài của kim không quá 30mm

1.3.3 Ưu nhược điểm các phương pháp gây tê

Bảng 1.2 Ưu nhược điểm của các phương pháp gây tê

- Dụng cụ chuẩn bị đơn giản

- Không đòi hỏi phương tiện hiện đại

- Giá thành thường rẻ hơn

- Đòi hỏi người làm có kinh nghiệm

- Tỉ lệ thất bại cao hơn

- Khó thực hiện ở những người béo, biến đổi giải phẫu

- Tỉ lệ tai biến chứng nhiều hơn: chọc mạch máu, tổn thương thần kin, tê lan tỏa…

- Tỉ lệ thành công khá cao

- Đòi hỏi phương tiện, chi phí tiêu hao mỗi lần dùng kim

- Bản chất vẫn là tê mò nên

tỉ lệ thất bại và biến chứng còn cao

- Hạn chế ở những người béo, biến đổi giải phẫu dây

TK cảm giác hay bị tổn thương

- Sự co giật khi kích thích gây khó chịu cho bệnh nhân

- Cung cấp hình ảnh hướng dẫn theo thời gian thực trong quá trình đưa kim vào cơ thể giúp người thực hiện gây tê có các điều chỉnh chính xác, kịp thời về hướng cũng như độ sâu của cây kim

- Cho phép nhìn thấy sự lan tỏa của chất gây tê trong quá trình tiêm

- Nâng cao chất lượng gây tê, giảm thời gian thực hiện, nâng cao

tỉ lệ thành công so với phương pháp kích thích dây thần kinh

- Giảm số lần chọc kim để xác định vị trí dây thần kinh, nhờ đó làm giảm nguy cơ làm tổn thương dây thần kinh

- Tránh được việc chọc kim vào mạch máu có thể gây chảy máu

- Tránh được việc chọc kim và gây tổn thương dây thần kinh

- Vấn đề kinh tế: Chi phí đầu

tư thiết bị siêu âm khá cao

- Huấn luyện, đào tạo: Siêu

âm không phải là thiết bị phổ biến trong phòng mổ và bác

sĩ gây mê không phải là chuyên gia siêu âm Khi quyết định triển khai kỹ thuật siêu âm cho gây mê, các bệnh viện nên chọn các đối tác có chế độ huấn luyện, đào tạo

- Vấn đề pháp lý: Tại một số quốc gia, việc sử dụng máy siêu âm đòi hỏi các chứng chỉ

1.4 DÒNG ĐIỆN VÀ MÁY KÍCH THÍCH THẦN KINH CƠ

1.4.1 Khái niệm dòng điện

- Dòng điện xung là dòng điện do nhiều xung liên tiếp tạo ra

- Các xung điện là dòng điện không duy trì liên tục, mà chỉ tồn tại trong từng khoảng thời gian ngắn xen kẽ bởi các khoảng nghỉ không có dòng điện

1.4.2 Tác động của dòng điện trên cơ thể sống

Bảng 1.3 Tác động của dòng điện trên cơ thể [43]

Cường độ

dòng điện

(mA)

Dòng xoay chiều Dòng một chiều

0,6- 1,5 Bắt đầu thấy tê ngón tay

Không có cảm giác gì 2- 3 Ngón tay tê mạnh

3- 7 Bắp thịt co lại và rung Đau như kim châm, cảm

thấy nóng

8- 10 Tay khó rời khỏi vật có

điện, cảm giác đau Nóng tăng lên

20- 25 Tay không rời được khỏi

vật có điện, đau, khó hở

Nóng tăng lên Thịt co quắp lại nhưng chưa mạnh

50- 80 Cơ quan hô hấp bị tê liệt

Tim bắt đầu đập mạnh

Cảm giác nóng mạn Bắp thịt co rút, khó thở 90- 100 Cơ quan hô hấp ngừng

> 3s tim có thể ngừng Cơ quan hô hấp bị tê liệt

- Dòng điện có thể gây ra nhiều tác dụng khác nhau, tùy thuộc bản chất của môi trường có dòng điện chạy qua và cơ cấu của thiết bị

- Tác dụng đó có thể là tác dụng quang (phát sáng) Tác dụng cơ (sinh công), tác dụng nhiệt (tỏa nhiệt) hay tác dụng hóa (điện phân) Cơ thể sống là một môi trường có thành phần và cấu trúc rất phức tạp Trên cơ

sở của những tác dụng cơ bản kể trên, dòng điện có thể gây ra những tác động khác nhau trên cơ thể Mức độ tác động này phụ thuộc vào cường

độ và thời gian tác động của dòng điện

- Khi có một dòng điện xung qua cơ thể, rồi tăng dần cường độ dòng điện, lúc đầu ta không cảm thấy gì, phải tăng dòng điện tới một mức nào đó mới có cảm giác dòng điện chạy qua như châm kim nhè nhẹ Tại mức này người ta gọi là ngưỡng cảm giác

- Tiếp tục tăng dòng điện, tới khi cơ bắt đầu co rút theo nhịp xung và ta có cảm giác rung, ở mức này người ta gọi là ngưỡng co cơ

- Nếu tăng trên ngưỡng này, cơ co rút mạnh hơn và thấy đau Cường độ dòng điện ở mức này gọi là ngưỡng đau

- Tác dụng kích thích của dòng điện được xem là tác dụng có lợi, đã được ứng dụng từ lâu trong y sinh học

- Tác dụng có hại thể hiện ngay từ cường độ dòng điện cỡ 10mA và với dòng lớn hơn 25mA tác dụng đó phải xem là nguy hiểm

- Dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện một chiều

- Tóm lại tác dụng của dòng điện lên cơ thể sống nói chung và con người nói riêng rất đa dạng, nó phụ thuộc chủ yếu vào cường độ dòng điện và thời gian tác động của dòng điện trên cơ thể

1.4.3 Máy kích thích thần kinh cơ và kim gây tê

1.4.3.1 Máy kích thích thần kinh

- Máy kích thích thần kinh cơ

- Thực chất là máy phát xung điện

- Cấu tạo máy

o Một nguồn điện bằng pin, điện thế 9 volt

o Màn hình biểu hiện cường độ dòng điện từ 0 mA- 5mA, tần số, thời gian xung

o Nút điều chỉnh:

 Tần số xung điện: có thể thay đổi 1 hoặc 2 Hz

 Thời gian xung: 0,05- 1msec

 Cường độ kích thích 0-5 mA

- Đường dẫn điện ra có 2 cực:

o Cực dương (màu đỏ) thường áp trên da người bệnh còn gọi là điện

cực áp da (Rouge= Positif= Peau= Patient) [56]

o Cực âm (thường màu đen) có khớp nối với kim gây tê chuyên dụng

(Noire= Négatif= Nerf= Needle) [56]

1.4.3.2 Kim gây tê

- Thân kim bằng kim loại- bọc nhựa, có hai tác dụng:

o Dẫn điện từ máy vào dây thần kinh, nhờ có vỏ nhựa bao bọc toàn

bộ thân kim, xung điện truyền đúng vào dây thần kinh qua mũi kim, nhờ đó nó làm tăng độ chính xác của kỹ thuật

o Kim còn có tác dụng dẫn thuốc tê vào dây thần kinh

- Mũi kim có mặt vát ngắn: làm giảm nguy cơ gây tổn thương dây thần kinh trong khi làm kỹ thuật

- Đuôi kim: có gắn 2 đường

o Đường dẫn thuốc: là chất dẻo để nối với bơm tiêm

o Đường dẫn điện nối với cực âm của máy dò

- Kích thước kim gây tê thường dùng để gây tê ĐRTKCT là :

o Ở người lớn: G22 dài 5 cm hoặc 8cm tùy vị trí gây tê

o Ở trẻ em: G24 dài 3 cm

1.4.4 Nguyên lý máy kích thích thần kinh

- Tế bào thần kinh dễ bị kích thích bởi tác nhân điện hay hóa học, khi đó chúng đáp ứng bằng khử cực màng tế bào và khi đó có một điện thế hoạt động chạy dọc trục thần kinh Đáp ứng của dòng điện có thể đáp ứng tất

cả sợi thần kinh trong đó bó thần kinh là tốt nhất

- Máy phát ra xung điện, được dẫn ra 1 đầu dò (thực chất là kim gây tê) Khi đầu kim đến gần dây TK, xung điện tác động vào dây TK, gây khử cực tại điểm kích thích tạo ra 1 xung thần kinh, lan truyền dọc theo dây

TK vận động tới sợ cơ và gây ra co cơ Với cường độ dòng điện thấp, thời gian kích thích ngắn, ta có thể tìm được kích thích gây co cơ mà không gây đau cho bệnh nhân Cơ bị kích thích gây co rút liên tiếp (co giật) tương ứng với tần số xung điện Sự vận động cơ này (động tác cơ bắp) có tính chất đặc trưng cho mỗi dây thần kinh, nhờ đó, khi quan sát hoạt động của bắp cơ, ta có thể biết được nó đang bị kích thích bởi dây

TK nào và ngược lại

- Theo Riegler [46] cường độ kích thích sợi vận động trung bình 0,69 mA, thấp nhất là 0,2 mA, cao nhất là 1,5 mA Cường độ này có thể hạ thấp hơn nếu sợi đó là sợi vân động đơn thuần Sợi có vỏ bọc myelin dễ kích thích hơn sợi không có vỏ myelin Tăng cường độ kích thích gây ra các hiện tượng theo thứ tự tăng dần:

o Co giật các cơ do dây thần kinh chi phối

o Bệnh nhân bị dị cảm nhưng không có cảm giác đau

o Bệnh nhân có cảm giác đau

1.4.5 Cơ co khi gây tê ĐRTKCT

- Khi kích thích xung điện, cơ co giật đặc trưng cho mỗi dây thần kinh

- Dây TK cơ bì: Khi xung điện kích thích dây TK gây ra động tác gấp cẳng tay vào cánh tay

- Dây thần kinh quay: Duỗi cẳng tay, duỗi các ngón

- Thần kinh trụ: Gấp bàn tay vào cẳng tay nghiêng về phía xương trụ, gấp sâu ngón út và ngón nhẫn

- Thần kinh giữa: gấp bàn tay vào cẳng tay, sấp bàn tay, gấp các ngón 1,2,3

- Dây thần kinh nách (mũ): giật cơ Delta, dạng cánh tay

Hình 1.12 Động tác co cơ khi kích thích dây thần kinh [54]

1.5 SIÊU ÂM

1.5.1 Đại cương về siêu âm [44], [53]

1.5.1.1 Bản chất của Siêu âm

- Là sóng âm nhưng là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz - 20.000Hz nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi Siêu âm Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám

1.5.1.2 Cơ sở vật lý của siêu âm

- Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu

dò, có cấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric) Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung

- Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất của vật có độ rung khác nhau Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là

số chu kỳ dao động trong một giây

1.5.1.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm

- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free) Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement)

- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur)

- Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng

âm rất rõ, phía sau là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn Vùng này được gọi là “bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing)

- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau

- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty acoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá

1.5.2 Tác động sinh học của siêu âm

- Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian gần 3 thập kỷ, từ 1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ

và mèo, nghiên cứu trên tủy sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thống nhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người

- Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng đi sử dụng lại nhiều lần

1.5.3 Hi ̀nh ảnh siêu âm ĐRTKCT và cấu trúc liên quan[9]

Hình 1.13 ĐRTKCT và cấu trúc liêu quan dưới siêu âm [38]

- Mạch máu: Một mạch máu bình thường có cấu trúc hình ống, bờ đều nhẵn, trong lòng không có âm vang

o Động mạch biểu hiện bằng hình rỗng âm tròn, có bờ đều nhẵn

và đập theo nhịp đập của tim Ở mặt phẳng cắt dọc ĐM thường thẳng, ở mặt cắt ngang ĐM hình tròn Thành dày hơn tĩnh mạch, không bị xẹp khi ấn đầu dò

o Tĩnh mạch có kích thước lớn hơn, thành tĩnh mạch thường mỏng hơn so với động mạch, bị ấn xẹp khi ấn đầu dò

- ĐRTKCT:

o Trên mặt cắt vành chếch, đám rối gồm nhiều nốt giảm âm không đồng nhất bên ngoài tăng âm hơn (do tổ chức liên kết), hình tròn hay bầu dục kích thước khác nhau có dạng như tổ ong hay chùm nho